Manual Mutu Puskesmas Klangenan 2016 Say..

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan
BAB I
PENDAHULUAN
Arah pembanguanan kesehatan RPJMN III 2015-2019 adalah
akses pelayanan masyarakat yang berkualitas. Salah satu pokok
pembangunan
kesehatan
adalah
meningkatnya
akses
dan
mutu
pelayanan kesehatan dasar. Sistem kesehatan perlu disesuaikan dengan

kebutuhan masyarakat di masa yang akan datang baik dari sisi kuantiatas
maupun kualitas. Salah satu tujuan Rencana Strategis Pembangunan
Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun 2013-2018 adalah tercapainya
pelayanan Kesehatan yang berkualitas.
Pelaksanaan upaya kesehatan kuratif dan rehaboilitatif serta
upaya preventif dan promosi kesehatan dilaksanakan secara terpadu,
menyeluruh dan berkesinambungan menuju program Indonesia sehat.
Program Indonesia sehat merupakan penjewantahan dari semua rencana
kerja bidang kesehatan yang terdiri dari paradigma sehat, kesehatan
primer, jaminan kesehatan. Paradigma sehat dan penguatan pelayanan
kesehatan akan mendukung terlaksananya jaminan kesehatan nasional
yang ditandai dengan Kartu Indonesia Sehat (KIS). Dasar utama Progran
Indonesia Sehat adalah upaya preventif dan promotif .
Strategi penguatan pelayanan primer adalah peningkatan akses,
peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Dalam meningkatan mutu
pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur pencapaian standar dan
pencapaian mutu yang diharapkan yaitu dengan akreditasi FKTP.
Akreditasi merupakan pengakuan terhadap Puskesmas, klinik pratama,
klinik dokter, dan praktik dokter gigi yang diberikan oleh lembaga
independen penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh menteri
setelah dinilai bahwa FKTP tersebut telah memenuhi standar pelayanan
fasilitas
kesehatan
tingkat
pertama
yang
telah
ditetapkan
meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan.
untuk
Unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan

akreditasi FKTP adalah bagaimana mengatur sistem pendokumentasian
dokumen. Pengaturan sistem dokumentasi dalam proses akreditasi FKTP
dianggap penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti
pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan, serta
bagian dari salah satu persyaratan akreditasi FKTP. Dengan adanya
sistem dokumen yang baik dalam suatu institusi/organisasi diharapkan
fungsi-fungsi setiap personil maupun bagian-bagian dari organisasi dapat
berjalan sesuai perencanaan bersama dalam upaya mewujudkan kinerja
yang optimal.
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi
yang konsisten kedalam maupun keluar tentang sistem manajemen mutu.
Manual Mutu ini disusun untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu
yang diterapkan pada UPT Puskesmas Klangenan. Sistem Manajemen
Mutu UPT Puskesmas Klangenan yang dijelaskan akan mencakup
Kebijakan dan Sasaran Mutu, komitmen dan Manajemen , Organisasi
Puskesmas serta uraian singkat Proses-proses usaha yang dijalankan
organisasi.
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
enyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat (UKM) dan
upaya kesehatan perorangan (UKP) tingkat pertama, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan prefentif, untuk
mencapai derajat kesehatan diwilayah kerjanya (Permenkes
No. 75 Tahun 2014).
Operasional
administratif
dan
payung
Puskesmas Klangenan ini berdasarkan
Hukum
UPT
Peraturan Bupati
Cirebon Nomor 12 Tahun 2010 tentang perubahan kedua atas

perubahan Bupati Cirebon Nomor 36 Tahun 2009 tentang
2
organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana teknis

Pusat
Kesehatan
Masyarakat
pada
Dinas
Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan peraturan Bupati Cirebon

nomor 72 tahun 2009 tentang perubahan kedudukan dan
wilayah
kerja
unit
pelaksana
teknis
Masyarakat pada Dinas Kesehatan

Kepala
Dinas
kesehatan
Pusat
kesehatan
dan surat keputusan
Kabupaten
Cirebon
Nomor
050/507/TU tahun 2007 tentang penataan Wilayah Kerja

Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.
Kriteria Puskesmas Klangenan ini termasuk Puskesmas Non
Perawatan, sebagaimana aksebilitasnya dapat digambarkan
sebagai berikut : wilayah kerja UPT Puskesmas Klangenan
meliputi sebagian wilayah kecamatan Klangenan yang terdiri
dari 5 desa. Lokasi gedung Puskesmas berada di Desa
Klangenan yang terletak di Km 14 jalan raya CirebonBandung. Batas wilayah kerja Puskesmas Klangenan yaitu :
sebelah Utara berbatasan dengan desa Jemaras Lor wilayah
kerja Puskesmas Jemaras, sebelah Timur berbatasan dengan
desa Bojong Wetan wilayah kerja Puskesmas wangunharja
Kecamatan Jamblang, sebelah selatan berbatasan dengan
wilayah
kerja
Puskesmas
Palimanan,
sebelah
barat
berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Palimanan.
Gambar 1
Peta Posisi Wilayah Kerja Puskesmas Klangenan
Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
3
Gambaran posisi wilayah kerja

Puskesmas Klangenan
Gambar 2
Peta Wilayah kerja UPT Puskesmas Klangenan
Kabupaten Cirebon
Keberadaan
Puskesmas
Klangenan
saat
ini
melayani
penduduk kecamatan sebanyak 30.592 jiwa dengan proposi

penduduk Laki-laki sebanyak 14.632 jiwa dan perempuan
sebanyak 15.960 jiwa. Kepersetaan penduduk dalam Jaminan
Kesehatan Nasional sudah mencapai 20.667 Jiwa terdiri dari
Kepesertaan JKN Mandiri sebanyak 3.665 jiwa, PBI Pusat
sebanyak 15.700 dan PBI daerah sebanyak 1.376 Jiwa.
Adapun sebaran penduduk perdesa dapat dilihat sebagai

berikut :
Tabel 1
Distribusi Jumlah Penduduk Di Wilayah Kerja
UPT Puskesmas Klangenan
Tahun 2015
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
Desa
Serang
Klangenan
Danawinangun
Jemaras Kidul
Pekantingan
Jumlah
Luas
Jumlah
(Km)
80,3
136,1
282
1.86
167.3
880,5
Penduduk
4.491
7.070
10.011
3.928
5.092
30.592
KK
Kepadatan
1.748
1.363
2.727
1.280
1.040
8.138
Penduduk
0,08
0,05
0,04
0,03
0,02
0,22
Pemberdayaan masyarakat dalam program UKBM tentang

Desa Siaga sudah intensif dilaksanakan untuk 5 desa di
Kecamatan Klangenan dan kegiatan Posyandu dengan kader
aktif sebanyak 195 orang kader yang terdistribusi pada 39
Posyandu. Dengan strata posyandu Pratama tidak ada,
Madya 35 posyandu, Purnama 4 posyandu, Mandri 0
posyandu keberadaan Posbindu ada 5 unit, Pos UKK ada 2
unit yaitu desa Danawinangun dan desa Serang
Sumber Daya Manusia (ketenagaan) Puskesmas dalam
pelayanan kesehatan ditangani oleh pegawai yang berjumlah
47 Orang terdiri dari 21 PNS, 2 PTT Pusat,
5 PTT
Provinsi,dan 17 pegawai Honorer.

Distibusi ketenagaan pada table sebagai berikut :
Tabel 2
Distribusi Ketenagaan
UPT Puskesmas Klangenan
No.
Jenis Tenaga
Puskesmas
Wajib Ada
Jumlah
RT RW
21
24
16
14
20
95
8
7
8
8
4
33
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Dokter Umum
Dokter Gigi
Perawat
Bidan
Tenaga Kesehatan Masyarakat
Tenaga kesehatan lingkungan
Ahli teknologi Laboratorium Medik
Tenaga Gizi
Tenaga Kefarmasian
Tenaga Administrasi
Tenaga Pekarya
1
1
5
4
1
1
1
1
1
2
1
2
0
11
23
1
1
1
1
2
1
4
Jumlah
19
47
Sumber Daya Manusia atau Ketenagaan yang ada di

Puskesmas Klangenan yang berjumlah 47 orang yang terdiri
dari : 2 orang Dokter Umum (1 sebagai kepala Puskesmas,1
sebagai dokter pelaksana Puskesmas), tidak mempunyai
Dokter Gigi,tetapi pelayanan di Poli Gigi di laksanakan oleh
Perawat Gigi, puskesmas Klangenan mempunyai 10 orang
perawat, sebagai pemegang Program
kegiatan
Pengobatan, Bidan
di
dan Pelaksana
Puskesmas Klangenan
sejumlah 23 orang,1 orang Bidan Koordinator, 3 orang

sebagai Bidan Puskesmas, 10 orang sebagai Bidan Desa, 9
0rang sebagai bidan Poned, Tenaga Kesehatan Masyarakat 1
orang, Tenaga Kesehatan Lingkungan 1 orang, Tenaga
Teknologi Laboratorium 1 orang, Tenaga Gizi 1 orang,Tenaga
Kefarmasian 2 orang, Tenaga administrasi 1 orang, Tenaga
Pekarya yang bertugas di Pendaftaran 3 orang. Dan 1 orang
sopir pusling
Sarana dan Prasaran gedung Puskesmas Klangenan memiliki
2 lantai, lantai 1 dimanfaatkan untuk pelayanan kesehatan
klinis, konseling maupun promosi kesehatan,PONED dan
lantai 2 dimanfaatkan untuk kegiatan manajemen dan
administrasi perkantoran termasuk sekertariat manajemen
pengendalian mutu dan ruang pertemuan , dan kegiatan

lainnya.
Sarana kendaraan : sarana untuk menunjang kegiatan
Puskesmas Klangenan
di
lengkapi
kendaraan
roda
sebanyak 5 buah, dan kendaraan Puskesmas Keliling

sebanyak 1 buah.yang digunakan untuk kegiatan rujukan,
kegiatan Posbindu, dan kegiatan luar gedung lainnya.
Sarana sistem informatik : sarana penunjang manajemen
administrasi dan sistem informatika Puskesmas memiliki 9
buah computer (1 Laptop dan PC) dengan sistem jaringan 2
WiFi, 4 Modem dan 12 kabel. Software sistem informasi
puskesmas (SIMPULS) yang tersedia saat ini ada 3 : yaitu PCare khusus kegiatan kepersertaan BPJS dan e-Puskesmas
yang meliputi sistem online data pelayanan dalam gedung dan
sistem SP3 maupun laporan program lainnya ke tingkat
Kabupaten, saat ini sistem informatika yang digunakan adalah
pengembangan dari kedua sistem tersebut, yaitu bridging
antara P-care dan e-Puskesmas dengan status on progress.
b. Visi dan Misi Organisasi
a) Visi organisasi
UPT Puskesmas Klangenan mempunyai Visi :
Terwujudnya Puskesmas Klangenan yang berkualitas
dalam memberikan
pelayanan di dukung oleh sumber
daya manusia yang berkualitas dan profesional.

b) Misi organisasi
Untuk mencapai visi organisasi tersebut disusun misi
dalam 4 (empat) poin di UPT Puskesmas Klangenan
sebagai berikut :
1. Meningkatkan dan mengembangkan keterampilan
sumber daya
manusia yang berkualitas sebagai
profesional.
tenaga yang
2. Mengembangkan pelayanan kesehatan tingkat dasar

pada masyarakat dengan tersedianya
prasarana
pelayanan
kesehatan
sarana dan
yang
memadai
sesuai dengan kemajuan pengetahuan dan teknologi

yang terjangkau oleh masyarakat.
3. Meningkatkan jangkauan pelayanan
masyarakat
dengan tarif yang terjangkau serta adanya kepuasan

dalam pelayanan terhadap masyarakat dalam rangka
meningkatkan derajat kesehatan yang optimal
4. Meningkatkan partisipasi masyarakat dan keluarga
dalam rangka menuju kemandirian dalam bidang
pembangunan kesehatan.
c. Struktur Organisasi
Struktur organisasi UPT Puskesmas Klangenan didasarkan
kepada Keputusan Bupati Cirebon Nomor 36 Tahun 2009,
tentang pembentukan organisasi Dinas Daerah Kabupaten
Cirebon.(terlampir)
d. Motto
Motto kebijakan manajemen penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di UPT Puskesmas Klangenan adalah Masyarakat
Sehat, Harapan Kami
e. Tata Nilai
Dalam mencapai visi dan misinya UPT Puskesmas Klangenan
berkomitmen tata nilai SEHAT sebagai berikut :
Memberikan Senyum dengan hati yang tulus dalam
memberikan pelayanan terhadap masyarakat
Efektif dan efisien serta ekonomis dalam melaksanakan
tugas sesuai dengan standar operasional pelayanan
kesehatan dan profesionalisme kerja.
Harmonis dalam melaksanakan tugas dengan adanya
rasa kebersamaan dan kekeluargaan
Aktual dan akurat dalam memberikan data dan informasi
dalam rangka pelayanan masyarakat
Terampil, tepat dan cepat serta konsisten sesuai dengan

profesional dalam memberikan tindakan dan layanan
masyarakat
2. Kebijakan MUTU
Pimpinan manajemen
UPT
Puskesmas
Klangenan
telah
menetapkan suatu Kebijakan Mutu Pelayanan Puskesmas yang

diketahui dan di mengerti oleh seluruh jajaran pengelola dan
seluruh karyawan Puskesmas.
Kebijakan Mutu tersebut adalah :
a. Kami seluruh Pegawai Puskesmas Klangenan berkomitmen
Untuk Menyelenggarakan Pelayanan Yang Berfokus Pada
Pelanggan dan Memperhatikan Keselamatan Pelanggan.
dengan motto Masyarakat Sehat,Harapam Kami
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan
pasien ada pada lampiran manual mutu ini.
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
Sistem Manajemen manual Mutu dalam Dokumen Mutu ini
diuraikan
dengan
menjelaskan
proses
pelayanan
yang
berlangsung dan dijalankan oleh UPT Puskesmas Klangenan.

Penyelenggaraan upaya kesehatan di Puskesmas Klangenan ini
sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 75 tahun 2014 terdiri dari Upaya Kesehatan Masyarakat
dan
Upaya
Kesehatan
Perorangan
tingkat
pertama
serta
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan

dan
dalam
menyelenggarakan
upaya
kesehatan
diatas
dilaksanakan upaya penunjang.

Adapun uraian proses bisnis di UPT Puskesmas Klangenan ini
sebagai berikut :
a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Pelayanan Promosi Kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3. Pelayanan kesehatan ibu,Anak dan Keluarga Berencana
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan Pencegahan dan pengendalian Penyakit.
9
b. Penyelenggaraan upaya Kesehatan Klinik/Perorangan :

1. Pelayanan Klinik Umum Rawat Jalan
2. Pelayanan KIA/KB dan Imunisasi
3. Pelayanan Klinik Lansia dan Penyakit Tidak Menular
(PTM)
4. Pelayanan Klinik Gigi
5. Pelayanan Klinik Anak ( MTBS)
6. Pelayanan Klinik di Puskesmas Keliling (3 titik Pusling @
3 hari)
7. Pelayanan Klinik di Poskesdes (4 Unit)
8. Pelayanan Klinik di Polindes (2 Unit)
9. Pelayanan Tindakan
10. Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED
buka 24 jam)
c. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Pengembangan :
1. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
2. Kesehatan Kerja (2 unit Desa Danawinangun dan Desa
Serang)
3. Kesehatan Olah Raga
4. Kesehatan Indera
5. Kesehatan Gigi dan Mulut
6. Kesehatan Jiwa
7. Kesehatan Usia Lanjut
8. Pengobatan Tradisional
9. Program Perawatan Kesehatan Masyarakat
d. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Penunjang :
1. Pelayanan Laboratorium sederhana
2. Pelayanan Kefarmasian
3. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat (Home
Care)
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup manual mutu ini disusun berdasarkan persyaratan
ISO 9001:2008 dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi:
persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri
dari penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi
pelayanan promosi kesehatan,pelayanan kesehatan lingkungan ,
pelayanan kesehatan ibu,anak dan keluarga berencana, pelayanan
gizi dan pelayanan pengendalian penyakit menular. Pelayanan Klinis
10
Perseorangan, dan Upaya Kesehatan Pengembangan dan Penunjang

sebagaimana yang diuraikan pada proses bisnis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP ini memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen resiko.
C. Tujuan
Tujuan Manual Mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas
Klangenan dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk
penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan
klinis (UKP).
Dokumen terkait :
- Pedoman penyelengaraan Puskesmas Kemenkes No 75 tahun
-
2014
Pedomen Pengobatan Puskesmas 2007
SOP tiap Program
Peraturan bupati tentang stuktur organisasi puskesmas
Profil Puskesmas Klangenan
D. Landasan Hukum Dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini
adalah :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2009
Nomor
144, Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Nomor 5063);

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktik Kedokteran pasal 53
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3637);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan
Pemerintahan
Antara
Pemerintahan,
Pemerintahan
Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten atau Kota
11
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 8737);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 tentang Sistem
Informasi Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5542);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan
Lingkungan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 184, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5570);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Keshatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar
Pelayanan,
Minimal
Bidang
Kesehatan
di
Kabupaten/Kota);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 857
Tahun 2009 tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya
Manusia Kesehatan di Puskesmas);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1619
Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perseorangan (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 122);
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1118);
Kriteria
Fasilitas
Pelayanan
Kesehatan
Terpencil,
Sangat
Terpencil, dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Tidak Diminati

(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 153);
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 906);
12
16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun

2014
tentang
Standar
Tarif
Pelayanan
Kesehatan
Dalam
Penyelenggaran Program Jaminan Kesehatan ;

2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
19. Peraturan Daerah Kabupaten Cirebon Nomor 3 Tahun 2009
tentang Kesehatan Ibu, Bayi Baru Lahir, Bayi dan Anak Balita
(KIBBLA) (Lembaran Daerah Kabupaten Cirebon Tahun 2009
Nomor 3, seri E.3);
20. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 12 tahun 2010 tentang
perubahan kedua atas peraturan Bupati Cirebon nomor 36 Tahun
2009 tentang organisai tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana
teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada DInas Kesehatan
sebagaimana telah diubah dengan peraturan Bupati Cirebon
nomor 72 tahun 2009 tentang perubahan kedudukan dan wilayah
kerja unit pelaksana teknis Pusat Kesehatan Masyarakat pada
Dinas Kesehatan;
21. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor
050/507/TU
tahun
2007
tentang
Penataan
Wilayah
Kerja
Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.

Acuan yang di gunakan dalam menyusun Manual Mutu ini adalah
standar akreditasi puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.
E. Istilah Dan Definisi
1. Dokumen adalah segala benda yang berbentuk barang, gambar,
ataupun tulisan sebagai bukti dan dapat memberikan keterangan
yang penting dan absah.
13
2. Efektifas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh

target (kuantitas, kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin
besar presentase target yang di capai, makin tinggi efektifitasnya.
3. Efisiensi adalah sebagai kemampuan suatu unit pelayanan untuk
mencapai tujuan yang diinginkan, efisiensi selalu dikaitkan dengan
tujuan organisasi yang harus dicapai.
4. Kebijakan Mutu adalah maksud dan arahan menyeluruh dari suatu
organisasi tentang mutu yang dinyatakan secara resmi oleh
manajemen puncak. Point dalam kebijakan ini haruslah mencakup
komitmen untuk mengikutsertakan persyaratan dan meningkatan
keefektifan secara terus menerus dari suatu sistem manajemen
mutu
dan
harus
konsisten
dengan
kebijakan
organisasi
keseluruhan.
5. Kepuasan Pelanggan adalah perasaan senang seseorang yang
muncul
setelah
membandingkan
antara
persepsi/kesannya
terhadap pelayanan yang telah diterima.

6. Pasien adalah seorang individu yang mencari atau menerima
pelayanan/perawatan medis.
7. Pedoman Manual Mutu adalah kumpulan ketentuan dasar yang
member arah langkah-langkah yang harus dilakukan dan
merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan.
8. Pelanggan adalah orang atau pasien yang dating ke Puskesmas
dengan maksud dan tujuan serta harapan tertentu untuk
mendapatkan pelayanan yang mereka inginkan dengan baik dan
menyenangkan.
9. Perencanaan Mutu adalah suatu proses kegiatan secara urut yang
harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan dalam rangka
mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan
sumber daya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya
guna.
10. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang
utama terselenggarannya suatu proses (usaha, pembangunan,
proyek). Antara sarana dan prasarana tidak terlalu jauh berbeda,
karena keduanya saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan.
14
Untuk membedakannya,sarana lebih ditujukan kepada bendabenda yang bergerak, sedangkan prasarana lebih ditujukan untuk
benda-benda yang tidak bergerak.
11. Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang
jelas dan dapat ditempuh berulangkali,untuk mencapai hasil yang
diinginkan. Jika ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten
mengarah pada hasil yang diinginkan.
12. Rekaman adalah Keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
13. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
dalam
mencapai
maksud
atau
tujuan
pencapaian
proses
pelayanan yang bermutu.

14. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing layanan atau
program yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu.
15. Tindakan korektif adalah tindakan perbaikan penting yang
dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas dari
permasalahan dalam segi pelayanan media maupun program
dengan
cara
mengidentifikasi
masalah,
menganalisis
akar
masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan

melaporkannya kepada pihak manajemen.
16. Tindakan preventif adalah sebuah tindakan pencegahan penting
yang dilakukan untuk menjamin sistem manajemen mutu bebas
dari permasalahn dalam segi pelayanan medis maupun program
dengan
cara
mengidentifikasi
masalah,
menganalisis
akar
masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan

melaporkannya kepada pihak manajemen.
15
BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
Puskesmas Klangenan
memelihara
sistem
menetapkan,
manajemen
mutu
mendokumentasikan,
sesuai
dengan
standar
akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. SIstem ini di susun

untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian
terhadap
masyarakat
proses-proses
baik
penyelenggaraan
penyelenggara
upaya
pelayanan
kepada
puskesmas
maupun
pelayanan klinik, yang meliputi kejelasan penanggung jawab,

penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri
mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/
pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan
yang berkesinambungan.
B. Pengendalian Dokumen
Secara Umum dokumen-dokumen dalam system manajemen
mutu yang disusun meliputi :
a. Dokumen level 1 : Kebijakan dan uraian singkat sistem
manajemen mutu UPT Puskesmas Klangenan;
b. Dokumen level 2 : Pedoman/Manual;
c. Dokumen level 3 : Standar Oprasional Prosedur (SOP);
d. Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai
akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman dan prosedur.
16
Prosedur Pengendalian Dokumen di Puskesmas Klangenan

ditetapkan oleh Kepala UPT Puskesmas Klangenan yang dijadikan
acuan oleh seluruh unit di Puskesmas Klangenan.
Tujuan pengendalian Dokumen ini adalah
terkendalinya
kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penertiban, distribusi dan

sirkulasi dokumen.
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen
Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap self assesmen dalam
pendampingan akreditasi. Hasil self assesmen digunakan sebagai
acuan untuk mengidentifikasi dokumen sesuai standar Akreditasi
yang sudah ada di FTKP. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak
2. Penyususnan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha Puskesmas, Penanggung Jawab
Admen di Puskesmas Klangenan dan Penanggung Jawab UKM
dan UKP bertanggung jawab terhadap pelaksanaan identifikasi /
perubahan serta penyusunan dokumen. Penyusunan dokumen
secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu / tim akreditasi
dengan mekanisme sebagai berikut :
a) SOP yang telah disusun pelaksana
atau
unit
kerja
disampaikan ke Tim
b) Fungsi Tim Mutu di dalam penyusunan dokumen adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja baik segi bahasa maupun penulisan.
(2) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga
tidak terjadi duplikasi / tumpang tindih dokumen antar unit
(3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu
dilakukan sosialisasi dokumen, khusus bagi SOP yang rumit maka
perlu
melaksanakan
SOP
pelatihan.
17
tersebut
perlu
untuk
dilakukan
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen, Kepala

Puskesmas menunjuk salah satu anggota Tim Mutu /Tim
Akreditasi sebagai Petugas pengendali Dokumen. Petugas
tersebut bertanggungjawab atas :
a. Penomoran Dokumen
Tata cara Penomoran Dokumen diatur pada kebijakan
pengendalian dokumen, dengan ketentuan :
1) Semua dokumen harus diberi nomor
2) Kepala Puskesmas agar membuat kebijakan tentang
pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yang
dijadikan pedoman,
3) Pemberian nomor mengikuti tata naskah FTKP, atau
ketentuan penomoran (bisa menggunakan garis miring
atau dengan sistem digit)
4) Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat
b. Pencatatan dalam daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
c. Menyerahkan
dokumen
kepada
pengusul
untuk
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah di beri stempel
terkendali. Tata cara pendistribusian dokumen :
1) Distribusi adalah kegiatan / usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
Kegiatan ini dilakukan oleh Tim Mutu atau bagian Tata
Usaha Puskesmas sesuai dengan pedoman tata naskah.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau tanda terima.
3) Distribusi Dokumen bias hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bias juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
4) Bagi Puskesmas yang sudah menggunakan e-file maka
distribusi dokumen bias melalui jejaring area local, dan
diatur kewenangan otoritas disetiap unit kerja dapat
mengetahui
batas
dokumen.
18
kewenangan
dalam
membuka
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen

pengganti serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen
f. Mengarsipkan dokumwn induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel Kedaluwarsa dan kemudian
menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata cara penyimpanan dokumen
a. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan
sudah ditandatangani) agar disimpan disekretariat Tim Mutu
Puskesmas atau bagian Tata Usaha Puskesmas, sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di organisasi tersebut dengan
tatacara pengarsipan dokumen dalam pedoman / tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapih, sesuai metoda
pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya
Puskesmas, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila
tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja
wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku ke
sekertariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di Unit
kerja hanya ada dokumen yang berlaku saja. Sekertariat Tim
Mutu atau bagian Tata Usaha dapat memusnahkan fotocopy
dokumen yang tidak berlaku tersebut., namun untuk dokumen
yang asli agar tetp disimpan, dengan lama penyimpanan
sesuai ketentuanretensi dokumen yang berlaku di Puskesmas.
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di tempat
yang mudah terlihat dan mudah dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan pencarian Dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing BAB/kelompok Pelayanan/UKM
dengan diurutkan setiap urutan criteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan
8. Revisi atau perubahan dokumen
19
a. Dilakukan
setelah
proses
pengkajian
serta
mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang

b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan
c. Isi revisi perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan
Dokumen.
d. Tanggal terbit pada sudut kanan atas Cover merupakan
tanggal terbit Dokumen terkini (untuk dokumen selain
kebijakan dan SOP)
C. Pengendalian Rekaman Implementasi
Pengendalian Rekaman Implementasi di Puskesmas Klangenan :
1. Rekaman Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti
obyektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
didalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai
bukti
pelaksanaan
kegiatan juga harus dikendalikan. Organisasi harus menetapkan

SOP
terdokumentasi
perlindungan,
untuk
pengambilan,
identifikasi,
lama
penyimpanan,
penyimpanan,
dan
pemusnahan. Catatan/rekam implementasi harus dapat terbaca,

segera dapat teridentifikai dan dapat diakses kembali.
Dokumen terkait :
-
Prosedur Pengendalian Dokumen

Prosedur Pengendalian Rekaman
20
BAB III
TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. Komitmen Manajemen
Kepala Puskesmas,
penanggung
jawab
manajemen
mutu,
penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat, penanggung jawab

pelayanan klinis, dan seluruh karyawan Puskesmas bertanggung
jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual
mutu ini.
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
21
Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dilakukan dengan

berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi
kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan
upaya Puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan,
monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Seluruh karyawan berkomitmen unutk menyelenggarakan pelayanan
yang berfokus pada pelanggan dan memperhatikan keselamatan
pelanggan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala
Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM.
Dalam pemberi pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan
kompetensi kerja yang disesuaikan tingkat pendidikan, pelatihan,
kemampuan dan pengalaman serta menindaklanjuti kompetensi
tersebut melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau tugas, .disamping itu untuk meningkatkan keterlibatan
dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran mutu perlu
adanya suatu pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar
dapat dievaluasi terhadap efektifitas dan efisiensi petugas demi
tercapainya kepuasan pelanggan.
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran
Kinerja/Mutu
Sasaran mutu
ditetapkan
berdasarkan
standar
kinerja/standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis,

indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan
kewajiban pelanggan, serta upaya unutk mencapai sasaran kinerja
yang ditetapkan.
Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP
b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien
c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
22
d.
e.
f.
g.
h.
Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
Peningkatan mutu pelayanan obat
Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu
dan
keselamatan pasien
E. Tanggung jawab dan Wewenang
Tanggung jawab dan wewenang dari Kepala Puskesmas, wakil
manajemen Mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM
dan tanggung jawab pelayanan klinis dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu ada dalam lampiran pedoman ini.
Tanggung jawab dan wewenang Kepala Puskesmas adalah:

1. Bertanggung
jawab secara
menyeluruh terhadap
keputusan
strategis
pada
pelaksanaan program kerja
puskesmas
2. Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional
mutu,
3. Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran
Mutu kinerja,
4. Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
5. Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu.
6. Memastikan setiap peraturan yang
berkaitan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait

7. Menetapkan dan melaksanakan Manajemen
Puskesmas
8. Mengesahkan Struktur
mengangkat
dengan
Mutu
Organisasi manajemen mutu dan
Ketua Tim Mutu serta menyediakan sumber
daya manusia yang dibutuhkan dalam pengelolaannya.

9. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang
dikomunikasikan ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
10. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung
jawab dan wewenang
23
11. Menetapkan,
mengembangkan
dan
menganalsis
standar Kompetensi semua karyawan yang ada,

12. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,
13. Menetapkan
dan
memelihara
sistem
berkesinambungan
yang
berhubungan
perbaikan
dengan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas

Wakil Manajemen Mutu (Management Representative)
Wakil manajemen adalah seorang pegawai internal Puskesmas
Klangenan yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas dan bertanggung
jawab untuk
menjamin
kesesuaian dan efektivitas
implementasi
sistem manajemen mutu.

Wakil Manajemen mendapat otoritas yang cukup untuk menjalankan
tugas dan tanggung jawabnya sbb :
1.
Mengembangkan sistem manajemen mutu
sesuai
persyaratan standar.
2.
Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan

diperbaiki secara efektif dan efisiensi secara terus menerus sesuai
dengan fungsi .
3.
Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu

kepada Kepala Puskesmas
4. Mengupayakan
peningkatan
kesadaran
dan
pemahaman karyawan dalam sistem manajemen mutu.

5. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk halhal yang berkaitan dengan sistem manajemen mutu.
6. Menyelenggarakan
program
pendukung
untuk
membudayakan kesadaran mutu keseluruh karyawan.

7. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
8. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
9. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Pukesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh Karyawan
Puskesmas
24
10. Memastikan
efektifitas
pengendalian
system
manajemen mutu dalam rangka persyaratan akreditasi

puskesmas
11. Melaksanakan dan menerapkan serta memelihara
Standar Prosedur Operasional (SPO) pengendalian
Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
12. Melaksanakan
sosialisasi
tentang
kebijakan
mutu
Puskesmas
13. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam
masalah yang berkaitan dengan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas.
14. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan
Rapat Tinjauan Manajemen.
15. Melaksanakan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya
manusia pada seluruh pegawai Puskesmas.
16. Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem
Manajemen Mutu melalui Audit Mutu Internal.
17. Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses
pengukuran kepuasan pelanggan.
18. Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen
Mutu.
19. Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil
audit mutu internal, kinerja Puskesmas dan hasil
pengukuran kepuasan pelanggan.
20. Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan
analisis data serta melaporkan kepada kepala
Puskesmas.
21. Memastikan proses manajemen mutu dilaksanakan
sesuai dengan fungsi oleh
masing-masing unit kerja
sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
25
22. Melaporkan
kepada
kepala
puskesmas
tentang
efektifitas penerapan sistem manajemen mutu.

Tanggungjawab dan wewenang Penanggungjawab Upaya pelayanan
Klinis :
1. Bertanggung
jawab
dalam
penerapan
dan
pemeliharaan
sistem pelayanan klinis.

2. Menyusun rencana manajemen mutu sesuai dengan
sasaran Kinerja
3. Melaksanakan manajemen mutu sesuai dengan batas
waktu yang direncanakan
4. Memantau pelaksanaan Manajemen mutu diunit kerjanya
5. Memeriksa, meninjau dan memberi masukan mengenai
kebijakan mutu Puskesmas
6. Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis pada tenaga
klinis dan non klinis lainnya
7. Menyusun danmengendalikan SOP serta dokumen lain
yang
berkaitan dengan
tanggungjawab dan aktivitas
termasuk aktifitas perubahannya .

8. Melaporkan permasalahan di unit kerja masing masing
sesuai SOP dengan memperbaiki SOP yang sesuai dengan
perkembangan ilmu dan teknologi terkini
9. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan
serta melakukan perbaikan terus menerus.
10. Memastikan pelaksanaan aktivitas dan tanggung jawab sesuai
dengan kebijakan mutu Puskesmas,
11. Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen
Mutu dan kinerja di unit kerja masing-masing
12. Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Pelayanan
di Puskesmas
13. Menetapkan dan mamantau serta menganalisa proses dalam
pelayanan
Sistem
Manajemen
Mutu Puskesmas di masing-
masing unit pelayanan

14. Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen
26
Tanggungjawab dan wewenang Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Masyarakat,
1. menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu
2. Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang
berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu
Kinerja kepada lintas progam maupun lintas sektoral,
Tanggungjawab dan wewenang Seluruh Karyawan :
1. Melaksanakan seluruh kegiatan yang berhubungan dengan
manajemen mutu,
2. Menindaklanjuti seluruh kegiatan Puskesmas yang berhubungan
dengan peningkatan mutu terhadap pelanggan.
3. Melaksanakan seluruh kegiatan sesuai dengan SOP yang telah
ditetapkan.
F. Wakil Manajemen Mutu
Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di
Puskesmas :
a. Memastikan
bahwa
Sistem
Manajemen
Mutu
Puskesmas
Klangenan ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara.

b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen
mutu dan kinerja pelayanan.
c. Memastikan kesadaran kesadaran
seluruh karyawan terhadap
kebutuhan dan harapan pelanggan.

d. Membina dan melakukan hubungan dengan pihak luar dalam
hubungannya dengan Sistem Manajemen Mutu dan Standar.
G. Komunikasi Internal
Komunikasi antar fungsi yang ada dalam Puskesmas Klangenan telah
ditetapkan menjadi suatu bagian dalam Sistem Manajemen Mutu,
yang dijelaskan dalam dokumentasi yang ada, dengan tujuan untuk
menjembatani komunikasi antar fungsi dan meningkatkan efektifitas
pelaksanaan sistem manajemen mutu.
27
Komunikasi
internal
ini
dilakukan
dengan
cara
workshop
(minilokakarya), pertemuan, diskusi, email, sms, memo dan media lain

yang tepat untuk melakukan komunikasi.
Dokumen terkait :
- SK Penanggung Jawab Manajemen Mutu Puskesmas
- SK wakil manajemen
- Prosedur identifikasi persyaratan pelanggan
- Prosedur penanganan keluhan pelanggan
- Prosedur Komunikasi internal
BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN
A. Umum
Pertemuan tinjauan manajemen merupakan proses evaluasi terhadap
kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang
28
dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait

dengan
operasional
kegiatan
organisasi.
Pertemuan
tinjauan
manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun.

Karakteristik pertemuan tinjauan manajemen :
a. Dilaksanakan secara berkala dengan interval
waktu
yang
disesuaikan dengan tingkat kepentingan.

b. Direncanakan dengan baik kejelasan
agenda
dan
tujuan,
penjadwalan.
c. Didokumentasikan dengan baik
d. Mengevaluasi efektifitas penerapan sistem manajemen mutu dan
dampaknyapada mutu dan kinerja.
e. Hasil pertemuan ditindak lanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan
korektif, tindkan preventif
maupun perubahan pada sistem
manajemen mutu maupun sistem pelayanan

f. Tindak lanjut dipantau pelaksnaannya
g. Pihak manajemen dan pelaksana terkait di undang dalam
pertemuan
h. Pertemuan diawali dengan pembahasan hasil dan tindak lanjut
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi :
1. Hasil Audit
2. Umpan Balik Pelanggan
3. Kinerja Proses
4. Pencapaian sasaran Mutu
5. Status Tindakan Koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen
mutu atau sistem pelayanan.
C. Luaran Tinjauan
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan
efektifitas
sistem
manajemen
mutu,
dan
sistem
pelayanan.
peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, dan

identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem
manajemen maupun sistem pelayanan termasuk penyediaan sumber
29
daya yang perlu dilakukan agar sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan efektif.
Dokumen terkait : Prosedur tinjauan Manajemen
BAB V
MANAJEMEN SUMBER DAYA
A. Penyediaan Sumber Daya
Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan
untuk
penyelenggaraan
pelayanan
di
puskesmas.
Penyediaan sumber daya meliputi baik untuk penyelenggaraan

Administrasi manajemen, pelayanan UKM maupun pelayanan klinis.
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
Penyediaan Sumber Daya Manusia di Puskesmas Klangenan terlatih
dan kompeten yang meliputi proses rekrutmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi diatur dalam dokumen
sistem manajemen mutu.
a. Infrastuktur
Pengelolaan infrastruktur di Puskesmas Klangenan dijelaskan
dalam uraian sistem manajemen mutu, baik tempat dan bangunan
serta ditopang dengan fasilitas yang cukup memadai dan
terdapatnya sumber air.
30
b. Sarana kerja / infrastruktur untuk mendukung pekerjaan

mencapai
sasaran dan persyaratan produk maupun
dan
proses
dipastikan terpenuhi.
c. Melakukan pemeliharaan secara teratur terhadap alat alat
maupun fasilitas
pendukungnya agar senantiasa dalam kondisi
baik dan siap dioperasikan.

d. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan
ditindak lanjuti sesuai prosedur yang berlaku
e. Puskesmas menyediakan dan memelihara sarana dan prasarana
yang diperlukan untuk kepuasan pelanggan
f. Sarana dan prasaranan tersebut meliputi gedung,tempat kerja dan
peralatan kesehatan
g. Sarana dan prasarana tersebut agar dpelihara dan adanya
perbaikan secara berkesinambungan untuk menjaga mutu dan
kualitas sarana tersebut
h. Ka.bag.TU bertanggungjawab untuk memastikan kelengkapan dan
kelayakan sarana kerja dengan kondisi yang baik
C. Lingkungan Kerja Puskesmas
a. Lingkungan tempat kerja dilaksanakan dengan
rasa aman dan nyaman untuk kepuasan dalam
menjalankan pelayanan atau tugas dilingkungan
unit masing-masing
b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan
agar lingkungan kerja
senantiasa ditata ulang
agar lingkungan kerja terlihat rapih, bersih, aman

dan nyaman.
c. Karyawan
dan
pimpinan
berkewajiban
mengupayakan akan kebersihan, kerapihan dan

kenyamanan kondisi lingkungan kerja masingmasing.
d. Pengendalian terhadap lingkungan kerja dimaksudkan
untuk
mendukung komitmen mutu dan kepuasan pelanggan dan untuk
31
mencapai kesesuaian terhadap persyaratan

yang telah ditetapkan
Dokumen terkait :
-
Prosedur pengadaan sarana prasarana

Persyaratan kompetensi
Hasil analisa kompetensi tiap karyawan
Prosedur penialaian kinerja
Prosedur pelatihan
Uraian tugas karyawan
Data Karyawan
Prosedur pemeliharaan sarana prasarana
Daftar inventaris barang
32
proses pelayanan
BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Perencanaan Upaya Kesehatan
Masyarakat,
askes,
dan
pengukuran kinerja.
Perencanaan pada tingkat Puskesmas adalah suatu proses
kegiatan yang sistematis untuk menyusun atau mempersiapkan
kegiatan yang akan dilaksanakan kegiatan pada tahun berikutnya.
Langkah pertama dalam mekanisme perencanaan upaya
kesehatan masyarakat adalah menyusun RUK dengan tahapan :
a. Tahap persiapan
Memepersiapkan petugas dengan pembentukan tim
perencana tingkat Puskesmas agar memperoleh persamaan
pandangan dan pengetahuan dalam proses perencanaan.
b. Tahap analisa situasi
Diperlukan data dan informasi untuk mengetahui dan
memahami
keadaan
dan
permasalahan
operasinal
puskesmas yang perlu di tanggulangi berupa identifikasi

masalah, penamaan dan penetapan prioritas masalah dengan
melihat data
situasi umum dana data khusus serta data
pencapaian target program kemudian dilakukan analisis.

c. Tahap penyusunan rencana usulan kegiatan
Rencana usulan kegiatan kegiatan (RUK) pada dasarnya
melalui kegiatan perumeusan masalah pencapaian kegiatan
program,
perumusan
penyebab
33
trjadinya
masalah
dan
akhirnya menyusun RUK. RUK ini kemudian diajukan ke dinas

kesehatan Kabupaten yang sudah dirumuskan kedalam
format RUK yang mengandung jenis kegiatan lengkap dan
anggarannya.
d. Tahap penyusunan rencana pelaksanaan kegiatan
Tahap pelaksanaan kegiatan (RPK) yang disebut pula Plan of
action (POA). Penyusunan RPK dilaksanakan melalui suatu
pembahasan dalam mini lokakarya pada tahun yang sedang
berjalan setelah RAKERKESDA Kabupaten Cirebon. RPK
disusun setelah diterimanya alokasi dana yang diberikan oleh
pemerintah daerah ke Kabupaten. Puskesmas menelaah
ulang
tentang
ususlan
kegiatannya
dalam
rangka
memantapkan, pengecekan, pelaksanaan kegiatan dalam

tahun sedang berjalan.
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
Persyaratan sasaran adalah permintaan/harapan
yang
diinginkan oleh sasaran. Ini merupakan tanggung jawab wakil

manajemen mutu. Tim mutu
mengidentifikas
persyaratan
sasaran sasaran dari hasil Survai Mawas Diri,
manajemen
mutu, tim mutu puskesmas menerima hasil SMD
untuk
menentukan persyaratan sasaran sesuai denga prioritas dan

kemampuan Puskesmas. Kemudian ditindak lanjuti dan
diserahkan kepada kepala Puskesmas untuk disetujui.
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
Wakil
manajemen
mutu
mendistribusikan
dan
mendokumentasikan rencana tindak lanjut tersebut kemudian

di respon ke unit pelayanan
c. Komunikasi dengan sasaran
Untuk berkomunikasi dengan sasaran langkah awal TU
membuat surat undangan untuk melakukan pertemuan
dengan
masyarakat,
masyarakat
dilakukan
saat
proses
monitoring
34
pertemuan
dan
evaluasi
dengan
tentang
penyelenggaraan program kegiatan Puskesmas, masyarakat

memberikan umpan balik saat pertemuan tersebut.
3. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan
penyelenggaraan kesehatan
upaya
masyarakat, dalam keadaan
tekendali yang mencakup :

1. Ketersediaan informasi tentang
upaya penyelenggaraan
kesehatan masyarakat.
2. Ketersediaan instruksi kerja dari pimpinan puskesmas
3. Pemakaian peralatan dalam penyelenggaraan upaya
kesehatan Masyarakat
4. Ketersediaan dan pemakaian sarana dan pengukuran
untuk memantau hasil upaya kesehatan masyarakat
5. Implementasi pemantauan dan pengukuran hasil kegiatan
upaya kesehatan masyarakat.
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
1. Puskesmas menetapkan beberapa
indicator
yang
diverifikasi baik melalui pengukuran atau pemantauan

2. Untuk indikator tersebut maka Puskesmas akan
melakukan validasi dengan cara :
a) Menetapkan kriteria untuk pengesahan proses
b) Menetapkan alat dan kualifikasi personil
yang
melakukan proses
c) Menetapkan spesifik
d) Menetapkan rekaman yang dibutuhkan
e) Melakukan validasi ulang
c. Identifikasi dan mampu telusur
1. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan
harus diindentifikasi sehingga mampu ditelusuri
2. Umummnya proses identifikasi melalui laporan W2KPU,
Bimtek P2P, kohort ibu, bayi dan balita, sistem informasi
posyandu, F1, F2, kohort balita gizi buruk, kohort ASI,
daftar hadir kelas ibu hamil dan ibu balita.
d. Hak dan kewajiban sasaran
1. Hak sasaran
a) Hak atas kenyamanan, keamanan dan keselamatan
dalam memperoleh layanan UKM
35
b) Hak atas informasi yang benar, jelas dan jujur

mengenai pelayanan
c) Hak di dengar pendapat atau keluhannya
pelayanan yang didapatkan
d) Hak
untuk
mendapat
pembinaan
atas
dalam
penyelengaraan UKM
e) Hak untuk diperlakukan atau dilayani secara benar,
jujur, dan serta tidak diskriminatif.
2. Kewajiban sasaran
a) Membaca atau mengikuti informasi dan prosedur
pemanfaatan pelayanan UKM demi keamanan dan
keselamatan
b) Beritikad
baik
dalam
menunjang
program
penyelenggaraan UKM
(Undang-undang konsumen no.8 tahun 1999)
c) Berdasarkan UU no 29 tahun 2004 pasal 53 tentang
kewajiban sasaran adalah :
1) Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang
kesehatannya
2) Mematuhi nasehat dan petunjuk.
3) Mematuhi ketentuan yang berlaku
pelayanan kesehatan
4) Memberi imbalan jasa
atas
di
pelayanan
diterima.
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen resiko dan keselamatan pasien
1) Manajemen resiko
a) Definisi
Adalah
proses
untuk
menciptakan
sarana
yang
dan
mengimplementasikan strategi untuk meminimalkan

kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana fasilitas dan keuangan Puskesmas melalui
identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
b) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan
mencegah penyimpangan hasil melalui pendekatan
36
sistematis terkoordinasi dan berkesinambungan

-
untuk meningkatkan keselamatan pasien

Untuk melindungi orang, asset serta keuangan
Puskesmas
akibat
terjadinya
insiden,
manajemen yang tidak efektif

c) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
Berhubungan langsung dengan
pelayanan
pasien
Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak sesuai
dengan yang diharapkan

Kerahasian dan pemberian
sesuai
Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan
serangan
Pasien diberitahu tentang resiko
Pelayanan non diskriminatif
Perlindungan barang berharga
informasi
pasien
yang
dari
kerusakan, kerugian.
Resiko terkait staf medis
Kredensial terhadap staf medis
Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi
dan prosedur baku
Pasien dikelola dengan benar
Pelatihan staf medis
Resiko terkait pegawai
Menjaga lingkungan yang aman
Kebijakan kesehatan pegawai
Resiko terkait proferti
Melindungi asset kerugian akibat bencana
Catatan rekam medik non elektronik dan catatan
keuangan
dan
dilindungi
dari
kerusakan
dan
perusakan
Ikatan kerjasama dan asuransi untuk melindungi
fasilitas dari kerugian

Resiko lain-lain
37
Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan
kimia, bahan biologis menular.

Manajemen limbah
- Resiko terkait hukum dan peraturan
2) Keselamatan sasaran
Keselamatan
pasien
(patient
safety)
adalah
reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman

dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis
yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary,
October 2003). Keselamatan pasien menghindarkan
pasien dari cedera/cedera potensial dalam pelayanan
yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan
keselamatan
Patient
pasien
Safety
di
terciptanya
Puskesmas.,
budaya
meningkatnya
akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas terhadap

pasien dan masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak
diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
Assesment Resiko
Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan

dengan resiko pasien
Pelaporan dan analisa insiden
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya

resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan

suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
38
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang
tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak (ommission)
ketimbang daripada underlying dessease atau kondisi
pasien
(KPP-RS).
KTD
yang
tidak
dapat
dicegah
(unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat

komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan
yang mutakhir.
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang
seharusnya
diambil (ommission), yang
dapat
mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi

karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau
karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra
indikasi tetapi tdk timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi
diketahui staf lain dan membatalkannya sebelum obat
dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi
diketahui secara dini dan diberikan antidotum-nya
Tujuh standar keselamatan pasien
1.
Hak pasien:Pasien dan keluarga mempunyai hak

untuk mendapat informasi tentang rencana dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan KTD.
39
2.
Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus

mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien.
3.
Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan:

Puskesmas menjamin keseinambungan pelayanan
dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit
pelayanan.
4.
Penggunaan
metoda-metoda
peningkatan
kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan

keselamatan pasien: Puskesmas harus mendisain
proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor
dan
mengevaluasi
kinerja
melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif KTD,

dan
melakukan
perubahan
untuk
meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.

5.
Peran
kepemimpinan
keselamatan
pasien:
dalam
Pimpinan
meningkatkan
mendorong
dan
menjamin implementasi program keselamatan pasien

secara terintegrasi melalui penerapan tujuh langkah
menuju KPRS. Pimpinan menjamim berlangsungnya
program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan
pasien dan program menekan atau mengurangi
KTD. Pimpinan
mendorong
dan
menumbuhkan
komunikasi dan koordinasi antar unit dan individu

berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang
keselamatan
pasien. Pimpinan
mengalokasikan
sumber daya yang adekuat untuk mengukur, mengkaji

dan
meningkatkan
meningkatkan
kinerja
keselamatan
Puskesmas
serta
pasien. Pimpinan
mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya
40
dalam
meningkatkan
kinerja
Puskesmas
dan
keselamatan pasien.
6.
Mendidik staf tentang keselamatan pasien Puskesmas

memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan
dengan keselamatan pasien secara jelas Puskesmas
menyelenggarakan
pendidikan
dan
pelatihan
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara

kompetensi
staf
serta
mendukung
pendekatan
interdisiplin dalam pelayanan pasien.

7.
Komunikasi
merupakan
kunci
mencapai
keselamatan
bagi
pasien:
staf
untuk
Puskesmas
merencanakan dan mendesain proses manajemen

informasi
keselamatan
pasien
untuk
memenuhi
kebutuhan informasi internal dan eksternal Transmisi

data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
4. Pengukuran, analisa dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM :
a. Umum
Semua
unit
upaya
pelayanan
kesehatan
masyarakat
melakukan pengukuran terhadap kegiatannya.

1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
- Membuktikan kesesuaian pelayanan UKM
- Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
4) Metode pemantauan/ pengukuran /analisa /perbaikan
dipastikan sesuai dengan tujuan.
5) Metode pemantauan/ pengukuran
dipastikan sesuai dengan tujuan
b. Pemantauan dan pengukuran :
1. Kepuasan pelanggan
41
/analisa /perbaikan
a) Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan

rawat jalan yang diberikan puskesmas harus dipantau
secara berkala.
b) Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai dan
mengukur kinerja sistem manajemen mutu serta
mengetahui
apakah
persyaratan
pelanggan
telah
dipenuhi.
c) Metode untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan
informasi yang diperoleh dipastikan tertuang dalam
prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2. Audit Internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan system
manajemen mutu diimplementasikan secara efektif dan
hasilnya sesuai dengan yang telah direncanakan
b) Tim audit dibentuk oleh Manajemen Representatif dan
disahkan
oleh
Kepala
Puskesmas
dan
dibekali
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan audit.

c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit
dengan mempertimbangkan
tingkat kepentingan dan
kekritisan unit yang akan diaudit.

d) Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif,
terencana dan terdokumentasi serta mengedepankan
integritas dan independensi.
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit
yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode
yang akan digunakan dipastikan ditentukan dalam
prosedur audit internal.
h) Pelaksanaan audit
dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
42
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab

untuk menindak lanjuti temuan audit pada unitnya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap
tindakan tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor
kepada Manajemen Representatif
Dokumen Terkait :
- Prosedur Audit Internal
- Prosedur Tindakan Koreksi/Pencegahan
3. Pemantauan dan Pengukuran Proses
a. Metode pemantauan dan pengukuran
yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem

manajemen mutu dan program harus dipastikan
keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan
koreksi
dan
pencegahannya
harus
dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap

produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur
Program
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
a. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilakukan sesuai prosedur
b. Tujuan pemantauan dan
pengukuran
program
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan

program terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada
tahapan yang telah ditentukan.
d. Pemantauan dan pengukuran program Puskesmas
dilaksanakan
berdasarkan
43
kriteria
yang
telah
ditetapkan yang tertuang dalam rencana monitoring

pelayanan/program yang dibuat oleh MR.
e. Catatan hasil pemantauan dan pengukuran program
Puskesmas harus dicatat termasuk personil yang
melaksanakan.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
a) Hasil seluruh program yang tidak sesuai adalah
yang
kondisinya berada di luar batas persyaratan yang telah

ditetapkan pada rencana monitoring program.
b) Hasil program yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke proses
selanjutnya.
c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani yang
tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur.
d) Konsesi adalah kesepakatan untuk memberi persetujuan
terhadap program Puskesmas tidak sesuai. Di Puskesmas
dinamakan Persetujuan Hasil Pelayanan.
e) Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat
khusus dan setelah mendapat persetujuan, minimal dari
yang mewakili
f) Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak di-konsesi
maka harus ditangani secara tuntas dan efektif dengan
salah satu atau beberapa cara berikut ini:
Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
Mengubah kegunaan dan diproses ulang
Mengizinkan
penggunaan/pengiriman
atas
persetujuan
g) Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus dicatat.
h) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai diperbaiki
maka harus dilakukan verifikasi ulang.
i) Bilamana program Puskesmas tidak sesuai telah terlanjur
diterima pelanggan, maka puskesmas harus mengambil
44
langkah-langkah yang sesuai untuk menangani akibat /

potensi akibatnya.
Dokumen Terkait
Prosedur
Pengendalian
hasil
pelayanan Tidak Sesuai

d. Analisis Data
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen
mutu harus dikelola dengan baik.
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik yang
sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data dilakukan oleh setiap Koordinator Program,
kegiatannya
masing
untuk mengetahui tingkat kinerja masing-
proses/melihat kesenjangan-kesenjangan yang
ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.

d) Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi acuan
bagi semua fungsi lainnya.
e) Hasil
analisa
data
harus
mengarah
pada
pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan serta

tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
- Kepuasan pelanggan
- Kesesuaian
terhadap
persyaratan
Pelayanan
Puskesmas
Karakteristik dan kecenderungan proses,Pelayanan
Puskesmas
Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah
yang diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e. Peningkatan berkelanjutan
a) Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
peningkatan secara terus menerus terhadap efektivitas
sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung
jawab dan wewenangnya.
b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang
dalam kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa
data tindakan koreksi dan prevensi serta tinjauan
manajemen.
f. Tindakan korektif
45
a) Penyebab-penyebab
dipastikan
terjadinya
ketidak-sesuaian
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah
dari
terjadi lagi.
b) Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi
adalah mencegah terulangnya masalah yang sama dan
untuk
meningkatkan
kinerja
puskesmas
secara
keseluruhan.
c) Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan hasilnya
efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi disediakan
yang mencakup:
1. Meninjau
ketidak-sesuaian
termasuk
keluhan
pelanggan.
2. Menentukan penyebab-penyebab masalah
3. Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
4. Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
5. Meninjau efektivitas tindakan koreksi
d) Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari
masalah
e) Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g. Tindakan preventif
a) Tujuan dari tindakan tindakan preventif adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan
kinerja puskesmas secara keseluruhan
b) Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan skala
dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah tersebut
c) Koordinator Unit
bertanggung-jawab
memastikan
tindakan koreksi/ prevensi yang telah dilaksanakan efektif
d) Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Program
Prosedur tindakan korektief dan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
a. Perencanaan pelayanan Klinis
Puskesmas Klangenan menetapkan dan merencanakan agar
realisasi pelayanan konsisten dengan persyaratan-persyaratan
dari sistem manajemen mutu, serta telah didokumentasikan dalam
46
bentuk yang sesuai dengan metode-metode operasional yang

digunakan oleh puskesmas.
Menetapkan hal-hal berikut secara tepat dalam perencanaan
proses untuk realisasi pelayanan:
a. Sasaran mutu untuk pelayanan,
b. Kebutuhan menetapkan proses-proses dan dokumentasi serta
memberikan sumber-sumber daya dan fasilitas terhadap
pelayanan,
c. Aktivitas-aktivitas verifikasi dan validasi serta kriteria untuk
pelayanan,
d. Catatan-catatan
kesesuaian
yang
dari
diperlukan
proses-proses
dan
agar
memberikan
pelayanan
yang
dihasilkan.
Dokumen Terkait
1. Prosedur Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
1. Penetapan Persyaratan pelanggan
Kepala Puskesmas memastikan proses yang berhubungan
dengan pelanggan untuk memenuhi kepuasan pelanggan
sesuai Sistem Manajemen Mutu.
Wakil
Manajemen
mengidentifikasi
dan
memastikan
persyaratan pelanggan untuk dipenuhi sesuai dengan sistem

pelayanan mutu puskesmas dan menjamin pemenuhan
persyaratan pelanggan.
Penanggungjawab Unit Pelayanan Terkait melaksanakan
pelayanan sesuai dengan sasaran mutu untuk memenuhi
persyaratan pelanggan dan melakukan perbaikan untuk
memenuhi persyaratan pelanggan
2. Tinjauan terhadap persyaratan pelanggan
47
Menetapkan persyaratan sasaran/pelanggan yang terkait

dengan pelayanan, meliputi :
Persyaratan untuk menerima pelayanan dan proses
pelayanan.
Persyaratan
lain
yang
diperlukan
untuk
pelanggan
tertentu.
3. Komunikasi dengan pelanggan
Puskesmas menetapkan dan menerapkan proses komunikasi
yang efektif dengan pelanggan mengenai ;
a) Informasi pelayanan
b) Umpan balik pelanggan,
termasuk
keluhan-keluhan
pelanggan.
Dokumen Terkait :
1. Pengendalian Pelayanan Rawat Jalan
2. Pengendalian Pelayanan Penunjang
3. Inform concent
c. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
1. Proses pembeliaan
Puskesmas Klangenan menjamin bahwa setiap barang yang
dibeli
sesuai
dengan
persyaratan
persyaratan
yang
ditetapkan.
Kepala Puskesmas menetapkan prosedur pengadaan barang
di Puskesmas
Tim pengadaan dan pengelolaan Barang
Menerapkan,memelihara dan mengembangkan prosedur
pengadaan barang di semua unit pelayanan.
Menentukan pengadaan barang yang sesuai dan
memenuhi kebutuhan yang diperlukan Koordinator Unit
Pelayanan Terkait
Mengidentifikasi kebutuhan barang yang akan dibutuhkan
di unit pelayanan masing-masing
48
Puskesmas
Klangenan
dapat
memenuhi
kebutuhan
barang yang diperlukan oleh pelanggan dalam proses

pelayanan.
a) Menerangkan kalimat yang dimaksud dengan barang
adalah :
Alat Medis
Alat Non Medis
Obat-obatan
Bahan habis Pakai
Alat Tulis Kantor
b) Menetapkan
prosedur
pengadaan
barang
untuk
menetukan kebutuhan barang yang diperlukan dalam

proses palayanan.
c) Kegiatan pengadaan barang dilakukan oleh seksi
pengadaan dan pengelolaan barang.
d) Sebelum pengadaan barang dilaksanakan semua
persyaratan produk harus dibahas secara jelas.
e) Perencanaan
pengadaan
barang
harus
terlebih
dahulu dibuat sebelum dilaksanakan.

f) Bila kegiatan pengadaan barang melibatkan unit-unit
yang lain, maka harus dipastikan adanya kejelasan
pengaturan mengenai keterlibatan/wewenang unit-unit
terkait.
g) Komunikasi pada semua tahap kegiatan pengadaan
barang harus tercatat.
Dokumen Terkait :
Prosedur Pengadaan Barang
2. Verifikasi barang yang dibeli
49
Puskesmas
Klangenan
menetapkan
dan
melaksanakan
aktifitas verifikasi penerimaan untuk menjamin barang atau

material yang dibeli sesuai dengan persyaratannya.
3. Kontrak dengan pihak ketiga
Perjanjian kerjasama adalah sebuah bisnis yang melibatkan
dua orang atau lebih dalam kegiatan bisnis tersebut, rawan
memunculkan terjadinya perbedaan. Hal ini merupakan
sebuah kewajaran dalam proses kemajuan sebuah kegiatan
selama biasa disikapi dengan positif. Namun, bila disikapi
dengan negatif dan tidak dicari solusi atas perbedaan
tersebut, bisa menjadi sebuah ancaman atas kelangsungan
bisnis. Disinilah pentingnya dibuat perjanjian kerjasama antara
pihak-pihak yang terlibat dalam pelaksanaan bisnis. Perjanjian
kerjasama dalam sebuah bisnis bisa dilakukan secara formal
maupun informal. Hal ini disesuaikan dengan jenis.
4. Tujuan perjanjian Kerjasama
Tujuan perjanjian kerjasama adalah untuk menghindari
masalah atau untuk menyelesaikan permasalahan yang
muncul. Namun ada beberapa hal lain yang menjadi tujuan
dibuatnya sebuah perjanjian kerjasama pada berbagai macam
aktivitas manusia yang melibatkan hubungan dua belah pihak
atau lebih pada sebuah transaksi.
Beberapa tujuan pembuatan perjanjian kerjasama tersebut
diantaranya adalah:
a. Sebagai acuan dalam proses kegiatan.
Dengan demikian, semua aktivitas yang akan
dilakukan
oleh semua pihak yang terlibat dalam proses kerjasama,

harus mengacu pada ketentuan yang sudah diatur dalam
surat perjanjian kerjasama.
b. Kepastian transaksi.
Dengan adanya surat perjanjian
ketenangan semua
50
takan
memberikan
pihak dalam transaksi tersebut. Hal ini mengingat di dalam

surat perjanjian kerjasama biasanya tercantum mengenai
ketentuan bagi yang sudah disepakati dalam proses
kerjasama.
Puskesmas Klangenan melakukan kontrak dengan pihak
ketiga yaitu dengan PT JASA MEDIVEST,
d. Penyelenggaraan pelayanan Klinis :
1. Pengendalian proses pelayanan klinis
Puskesmas Klangenan menentukan pengendalian pelayanan
dan proses pelayanan ruang lingkup puskesmas melalui:
a) Ketersediaan informasi dari pelayanan.
b) Menetapkan prosedur kerja (SOP) yang dibutuhkan.
c) Penggunaan dan pemeliharaan peralatan yang sesuai
untuk proses pelayanan.
d) Menetapakan aktivitas pengukuran dan pemantauan.
2. Validasi proses pelayanan
Menetapkan peraturan untuk validasi proses apabila
diterapkan meliputi
a. Prosedur
peninjauan-ulang
dan
adanya
kriteria
persetujuan dari proses-proses.

b. Persetujuan peralatan dan kualifiksi karyawan.
c. Penggunaan prosedur dan metode yang dispesifikan
d. Kebutuhan untuk catatan-catatan
e. Validasi ulang
3. Identifikasi dan ketelusuran

a. Seluruh pelayanan puskesmas yang telah dilaksanakan
b.
harus diidentifikasi sehingga mampu ditelusuri

Secara garis besar, proses identifikasi melalui proses
rekam medik, buku registrasi, laporan kegiatan, laporan
program, dan sebagainya
51
4. Hak dan kewajiban pasien

a. Hak
1) Pasien memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
pperaturan yang berlaku di Puskesmas
2) Pasien memperoleh informasi hak dan kewajiban
pasien
3) Pasien memperoleh pelayanan yang manusiawi, adil,
jujur dan tanpa diskriminasi
4) Pasien memperoleh pelayanan
kesehatan
yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar

operasional profesi
5) Pasien memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6) Pasien mengajukan pengaduan
atas kualitas
pelayanan yang didapatkan
7) Pasien memilih konsultasi
mengenai
penyakit
dideritanya kepada dokter

8) Pasien mendapatkan privasi dan kerahasian penyakit
yang diderita termasuk data-data medisnya
9) Pasien memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya
10)Pasien mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan medi, tujuan tindakan medis,
alternate tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
serta perkiraan biaya pengobatan
11) Pasien di damping keluarganya dalam keadaan kritis
12)Pasien menjalankan ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
menganggu pengguna/pasien lainnya.
13)Pasien memperoleh keamanan dan
keselamatan
dirinya selama dalam perawatan di Puskesmas

14)Pasien mengajukan usul, saran, perbaikan
perlakuan puskesmas terhadap dirinya
52
atas
15)Pasien menolak pelayanan bimbingan rohani yang

tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya
16)Pasien mengunggat dan atau menuntut puskesmas
apabila puskesmas itu di duga memberikan pelayanan
yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
dan pidana
17)Pasien mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik
b. Kewajiban
1) Pasien memberikan informasi yang lengkap dan jujur
tentang masalah kesehatan
2) Pasien mamatuhi nasehat dan petunjuk dokter, dokter
gigi dan petugas Puskesmas
3) Pasien mematuhi ketentuan
yang
berlaku
di
Puskesmas
4) Pasien member imbalan jasa atas pelayanan yang
diterima
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam
medis,dsb)
a. Puskesmas merawat dan menjaga dari kerusakan dan
kehilangan barang milik pelanggan selama berada di
bawah kendali Puskesmas atau digunakan dalam proses
pemberian pelayanan kepada pelanggan ybs.
b. Bila barang milik pelanggan digunakan atau digabungkan
dalam pemberian pelayanan (seperti: Data Rekam medik
pasien, spesimen laboratorium, obat yang dibawa sendiri,
alat kesehatan milik sendiri), maka barang tersebut harus
diidentifikasi, diverifikasi, dilindungi dan dijaga.
c. Bila ada barang milik pelanggan yang hilang, rusak atau
tidak
sesuai
maka
53
hal
tersebut
harus
dilakukan
penanganan
sesuai
prosedur
pengendalian
ketidaksesuaian pelayanan.
6. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
a. Manajemen risiko
d) Depinisi
adalah
proses
untuk
menciptakan
dan
mengimplementasikan strategi untuk meminimalkan

kerugiaan akibat kecelakaan pada manusia, sarana
prasarana pfasilitas dan keuangan Puskesmas melalui
identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset
Puskesmas.
e) Tujuan
- Mengurangi mortality dan morbility
- Meningkatkan pelayanan kepada pasien dengan
mencegah penyimpangan hasil melalui pendekatan
sistematis terkoordinasi dan berkesinambungan
-
untuk meningkatkan keselamatan pasien

Untuk melindungi orang, asset serta keuangan
Puskesmas
akibat
terjadinya
insiden,
dan
manajemen yang tidak efektif

f) Ruang lingkup
- Resiko terkait pelayanan pasien :
Berhubungan langsung dengan pelayanan
pasien
Konsekuensi hasil pelayanan yang tidak
sesuai dengan yang diharapkan

Kerahasian dan pemberian informasi yang
sesuai
Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan
serangan
Pasien diberitahu tentang resiko
Pelayanan non diskriminatif
Perlindungan barang berharga pasien dari
kerusakan, kerugian.
54
Resiko terkait staf medis

Kredensial terhadap staf medis
Tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi
dan prosedur baku
Pasien dikelola dengan benar
Pelatihan staf medis
Resiko terkait pegawai
Menjaga lingkungan yang aman
Kebijakan kesehatan pegawai
Resiko terkait proferti
Melindungi asset kerugian akibat bencana
kebakaran, banjir dll

Catatan rekam medik non elektronik dan
catatan keuangan dilindungi dari kerusakan
dan perusakan
Ikatan kerjasama
dan
asuransi
untuk
melindungi fasilitas dari kerugian

Resiko lain-lain
Manajemen bahan berbahaya lainnya, bahan
kimia, bahan biologis menular.
Manajemen limbah
Resiko terkait hukum dan peraturan
b. Keselamatan pasien
Keselamatan
pasien
(patient
safety)
adalah
reduksi dan meminimalkan tindakan yang tidak aman

dalam sistem pelayanan kesehatan sebisa mungkin
melalui pratik yang terbaik untuk mencapai luaran klinis
yang optimum. (The Canadian Patient Safety Dictionary,
October 2003). Keselamatan pasien menghindarkan
pasien dari cedera/cedera potensial dalam pelayanan
yang bertujuan untuk membantu pasien.
Tujuan
keselamatan
Patient
pasien
Safety
di
terciptanya
Puskesmas.,
budaya
meningkatnya
akuntabilitas (tanggung jawab) Puskesmas terhadap
55
pasien dan masyarakat,menurunnya KTD (kejadian tidak

diharapkan) di Puskesmas, terlaksananya program program pencegahan, sehingga tidak terjadi pengulangan
KTD (kejadian tidak diharapkan).
Sistem Patient Safety
Assesment Resiko
Identifikasi dan Pengelolaan hal yang berhubungan

dengan resiko pasien
Pelaporan dan analisa insiden
Kemampuan
belajar
dari
insiden
dan
tindak
lanjutnya
Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya

resiko
Solusi: Mencegah terjadinya CEDERA akibat kesalahan

suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.
Adverse Event /KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak
diharapkan
pada
pasien
karena
suatu
tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak (ommission)

ketimbang daripada underlying dessease atau kondisi
pasien
(KPP-RS).
KTD
yang
tidak
dapat
dicegah
(unprevetable adverse event) yaitu suatu KTD akibat

komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan
yang mutakhir.
Near miss/ KNC (Kejadian Nyaris Cedera)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang
seharusnya
56
diambil (ommission), yang
dpt
mencederai pasien tetapi cedera serius tidak terjadi

karena keberuntungan*), karena pencegahan**), atau
karena peringanan***).
Misal :
*) Pasien menerima obat yang sebenarnya kontra
indikasi tetapi tdk timbul reakasi.
**) Obat dengan lethal overdosis akan diberikan tetapi
diketahui staf lain dan membatalkannya sebelum obat
dikonsumsi pasien.
***) Obat dengan lethal overdosis diberikan tetapi
diketahui secara dini dan diberikan antidotum-nya
Tujuh standar keselamatan pasien
1. Hak pasien:
Pasien
dan
keluarga
mempunyai
hak
untuk
mendapat informasi
Ttg
rencana
dan
hasil
pelayanan
termasuk
kemungkinan KTD,
2. Mendidik pasien dan keluarga:Puskesmas harus
mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tangung jawab pasien dalam asuhan pasien,
3. Keselamatan
pasien
dan
kesinambungan
pelayanan:Puskesmas menjamin keseinambungan

pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga
dan antar unit pelayanan,
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan
keselamatan pasien:Puskesmas harus mendisain
proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor
dan
mengevaluasi
kinerja
melalui
pengumpulan data, menganalisis secara intensif
57
KTD,
dan
melakukan
perubahan
untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien,

5. Peran
kepemimpinan
keselamatan
menjamin
dalam
pasien:Pimpinan
implementasi
meningkatkan
mendorong
program
dan
keselamatan
pasien secara terintegrasi melalui penerapan tujuh

langkah
menuju
KPRS. Pimpinan
menjamim
berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi

risiko keselatan pasien dan program menekan atau
mengurangi
KTD. Pimpinan
mendorong
dan
menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit

dan
individu
berkaitan
dengan
pengambilan
keputusan tentang keselamatan pasien. Pimpinan

mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja
Puskesmas
serta
meningkatkan
keselamatan
pasien. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas

kontribusinya
dalam
meningkatkan
kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien,

6. Mendidik
staf
tentang
keselamatan
pasien
Puskesmas memiliki proses pendidikan, pelatihan

dan orientasi untuk setiap jabatan mencakup
keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien
secara
pendidikan
jelasPuskesmas
dan
pelatihan
menyelenggarakan
berkelanjutan
untuk
meningkatkan dan ememlihara kompetensi staf

serta mendukung pendekatan interdisiplin dalam
pelayanan pasien,
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai
keselamatan
pasien:Puskesmas
merencanakan dan mendesain proses manajemen
58
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi

kebutuhan informasi
e. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan keselamatan Pasien
1. Penilaian indikator kinerja klinis
Indikator Kinerja Klinis adalah variable untuk mengukur
prestasi kegiatan perawat dan bidan dalam waktu tertentu.
IKK dirumuskan dalam bentuk kuantitas untuk mengukur
pelaksanaan SOP asuhan keperawatan / kebidanan.Variabel
untuk mengukur suatu perubahan baik langsung maupun tidak
langsung (WHO,1981)
Sistem klasifikasi indikator atas kerangka kerja yang logis
dimana kontinum antara input output :
a) Indikator input : merujuk pada sumber-sumber/fasilitas
untuk
melakukan
kegiatan
antara
lain
:personel,
alat/fasilitas, informasi, dana, peraturan/kebijakan

b) Indikator proses : memonitor yugas atau tindakan/kegiatan
yang dilaksanakan
c) Indikator out put : mengukur hasil kegiatan mencakup
pengetahuan, sikap, keterampilan/perubahan perilaku
yang dihasilkan dari tindakan (jangka Pendek)
d) Indikator outcome : mengukur/menilai perubahan atau
dampak sautu program dalam jangka panjang contoh
perubahan status masyarakat
Dokumen Terkait : Prosedur Indikator Kinerja Klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
Ada 6 indikator pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien :
a. Keamanan pelanggan yang datang baik berupa jiwa dan
b.
barang.
Kenyamanan, pelanggan dalam memperoleh pelayanan
meliputi : ruangan, bebas kebisingan, tersedianya sarana
sanitasi di wilayah pelayanan, dan menunggu proses
pelayanan.
59
c. Keselamatan,
pelayanan
tersedianya
standar
keselamatan
dalam hal institusi unit pelayanan , dalam
keadaan bencana ataupun tidak.

d. Ketepatan, pelanggan mendapatkan kepastiuan dan
ketepatan pelayanan baik berupa jasa pelayanan dan
obat.
e. Ketelitian, pelanggan mendapatankan pelayanan yang
sangat baik dan sangat teliti dari unit pelayanan
f. Ketertiban pelanggan mendapatkan pelayanan secara
tertib dan teratur
3. Pelaporan insiden dan keselamatan pasien
a. Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,
analisis dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan
insiden dilakukan secara internal di Puskesmas . mengacu
kepada Pasal 17 permenkes no 1691 tahun 2011 ayat (1)
menyatakan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit /
yang telah ada dan dibentuk oleh Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) masih tetap
melaksanakan tugas sepanjang Komite Nasional
Keselamatan Pasien Rumah Sakit belum terbentuk
b. Laporan Insiden keselamatan pasien Internal adalah
pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera
dan insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung,
maupun karyawan yang terjadi di Puskesamas. Laporan
insiden keselamatan pasien eksternal KKP-Puskesmas.
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-Puskesmas
setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan
Pasien yang terjadi pada pasien, dan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
60
c. Pelaporan insiden bertujuan untuk menurunkan insiden

dan mengoreksi sistem dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien dan tidak untuk menyalahkan orang
(non blaming). Setiap insiden harus dilaporkan secara
internal kepada TKP Puskesmas secara berjenjang dalam
waktu paling lambat 224 jam sesuai format laporan.
d. TKP Puskesmas melakukan analisis dan memberikan
rekomendasi serta solusi atas insiden yang dilaporkan dan
melaporkan hasil kegiatannya kepada kepala Puskesmas.
Tim TKP Puskesmas harus melaporkan insiden, analisis,
rekomendasi dan solusi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
secara tertulis kepada Tim Pengendali Mutu sesuai format
laporan
4. Analisis dan tindak lanjut

a. Analisa
a. Data-data proses atau implementasi sistem manajemen
mutu harus dikelola dengan baik
b) Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik
yang sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
c) Analisa data
pelyanan,
dilakukan oleh setiap Koordinator unit

kegiatannya
kinerja masing-masing
untuk mengetahui tingkat

proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan

tindakan perbaikan.
a) Prosedur analisa data dibuat oleh Wakil Manajemen
dan menjadi acuan bagi semua fungsi lainnya.
61
b) Hasil
analisa
data
pengidentifikasian
harus
mengarah
ketidak-sesuaian
pada
ketidak-efektifan
dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.

c) Data dianalisa antara lain untuk memantau :
-
Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap
Puskesmas
Puskesmas
persyaratan
Pelayanan
yang diperlukan.
b.Tindak lanjut
1. Membuat tempat parkir tempat kendaraan pasien
2. Membuat alur pelayanan pasien
3. Menyiapkan tempat tunggu pelayanan yang nyaman
dan tersedianya tempat sanitasi pelanggan
4. Membuat identifikasi pasien secara terukur
dan
terencana
5. Menginformasikan kepada pasien mengenai proses
pelayanan
6. Mengarahkan pelanggan agar tertib dalam proses
pelayanan dan menunjukkan unit pelayanan yang
dibutuhkan
7. Memberikan pelayanan sesuai dengan SOP kasus
klinis masing-masing
8. Memberikan obat sesuai dengan iidentifikasi pelanggan
dan ketepatan obat sesuai dengan SOP
9. Mengarahkan pelanggan untuk tertib keluar dari unit
pelayanan.
Dokumen Terkait :
Prosedur Analisis Data
5. Penerapan manajemen risiko

a. Resiko terkait pelayanan
1. Membuat alur pelayanan,
2. Memberikan nomer antrian pelanggan
3. Membuat identifiakasi pasien dalam medical record
pasien
62
4. Memberikan kartu kunjungan berobat sesuai dengan

identitas pelanggan
5. Memberikan hasil tertulis dari peeriksaan laboratorium
6. Menuliskan aturan minum obat
7. Memberikan KIE (Konseling, Informasi dan Edukasi )
di setiap unit pelayanan
b. Resiko terkait staff medis
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Memakai Alat Pelindung Diri
sesuai
dengan
kebutuhan
4. Tersedianya tempat cuci tangan dan dekontaminasi
alat serta tempat pembuangan limbah medis
5. Menjalankan SOP yang telah dibuat
c. Resiko terhadap karyawan
1. Mengetahui alur pelayanan
2. Membuat aturan kepegawaian
3. Mengedukasi karyawan tentang sanitasi
dan
kebersihan lingkungan
4. Memahami dan menjalankan tupoksi masing-masing
d. Resiko terhadap Proferti
1. Membuat daftar inventaris barang setiap unit/ruangan
2. Menjauhkan barang-barang dari hal yang dapat
merusak baik zat korusif maupun bukan
3. Adanya prosedur pemeliharaan dan kebersihan.
4. Adanya perlindungan keamanan
e. Resiko terhadap hukum dan peraturan
1. Menginformasikan kepada karyawan
mengenai
peraturan yang terkait

2. Mengikuti dan menjalankan proses pelayanan sesuai
peraturan yang berlaku
3. Menjalankan SOP
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
a) Umum
Semua unit upaya pelayanan kesehatan masyarakat
melakukan pengukuran terhadap kegiatannya.
1) Pengukuran direncanakan sebelum dilaksanakan
2) Data kegiatan dikumpulkan untuk dianalisa .
3) Hasil pengukuran/pemantauan/analisa dipakai untuk :
63
Membuktikan kesesuaian pelayanan UKP

Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu

dipastikan sesuai dengan tujuan.
dipastikan sesuai dengan tujuan
b) Pemantauan dan pengukuran :
1) Kepuasaan pelanggan
Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap
pelayanan rawat jalan yang diberikan puskesmas
harus dipantau secara berkala.

Pemantauan dimaksudkan untuk untuk menilai
dan mengukur kinerja sistem manajemen mutu
serta mengetahui apakah persyaratan pelanggan
telah dipenuhi.
Metode untuk
memperoleh
informasi
dan
pemanfaatan informasi yang diperoleh dipastikan

tertuang dalam prosedur.
Dokumen Terkait :
1. Prosedur Penanganan Keluhan Pelanggan
2. Prosedur Survei Kepuasan Pelanggan
2) Audit internal
a) Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem
manajemen
mutu diimplementasikan secara
efektif dan hasilnya sesuai dengan yang telah

direncanakan.
b) Tim audit dibentuk oleh Wakil Manajemen dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas dan dibekali
pelatihan yang cukup sebelum melaksanakan
audit.
c) Program audit direncanakan oleh ketua tim audit
dengan mempertimbangkan tingkat kepentingan
dan kekritisan unit yang akan diaudit.
d) terencana
dan
terdokumentasi
serta
mengedepankan integritas dan independensi.
64
e) Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur

audit yang telah ditetapkan.
f) Dalam setiap pelaksanaan audit , auditor harus
memperhatikan hasil audit yang terdahulu untuk
mengevaluasi efektivitasnya.
g) Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metodemetode
yang
akan
digunakan
dipastikan
ditentukan dalam prosedur audit internal.

h) Pelaksanaan audit dilakukan secara objektif dan
mengikuti ketentuan persyaratan audit.
i) Koordinator unit yang diperiksa bertanggung
jawab untuk menindak-lanjuti temuan audit pada
unit-nya.
j) Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk
mengeliminasi
ketidak-sesuaian
yang
telah
ditemukan.
k) Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi
terhadap tindakan tindakan yang telah diambil.
l) Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor
kepada Wakil Manajemen
Dokumen Terkait : Prosedur Audit Internal
3) Pemantaun dan pengukuran proses, kinerja
a. Metode pemantauan dan pengukuran
yang
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas sistem

manajemen mutu dan pelayanan harus dipastikan
keabsahannya.
b. Metode yang digunakan harus dapat dibuktikan
kemampuannya untuk mencapai hasil yang telah
direncanakan.
c. Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka
tindakan
koreksi
dan
pencegahannya
harus
dilakukan untuk memastikan kesesuaian terhadap

produk.
Dokumen terkait : Standar Operasional Prosedur
Pelayanan
65
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

a. Pemantauan
dan
pengukuran
program
Puskesmas dilakukan sesuai prosedur.

b. Tujuan pemantauan dan pengukuran pelayanan
Puskesmas untuk memastikan semua persyaratan
pelayanan terpenuhi.
c. Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada
tahapan yang telah ditentukan.
d. Pemantauan
dan
pengukuran
pelayanan
Puskesmas dilaksanakan berdasarkan kriteria

yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
rencana monitoring pelayanan yang dibuat oleh
Wakil Manajemen
e. Catatan hasil pemantauan
dan
pengukuran
pelayanan Puskesmas harus dicatat termasuk

personil yang melaksanakan.
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
1. Hasil seluruh pelayanan yang tidak sesuai adalah
yang kondisinya berada di luar batas persyaratan
yang telah ditetapkan
pada rencana monitoring
pelayanan.
2. Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta
dicegah agar tidak digunakan dan tidak dikirim ke
proses selanjutnya.
3. Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang
untuk menangani yang tidak sesuai harus ditetapkan
dalam prosedur.
4. Konsesi adalah
kesepakatan
untuk
memberi
persetujuan terhadap pelayanan Puskesmas tidak

sesuai. Di Puskesmas dinamakan Persetujuan Hasil
Pelayanan.
5. Konsesi hanya boleh dilakukan dalam kondisi sangat
khusus dan setelah mendapat persetujuan, minimal
dari yang mewakili.
66
6. Bila Pelayanan Puskesmas tidak sesuai tidak dikonsesi maka
harus ditangani secara tuntas dan
efektif dengan salah satu atau beberapa cara berikut

ini:
Diperbaiki untuk menghilangkan ketidak-sesuaian
Mengubah kegunaan
Mengizinkan
penggunaan/pengiriman
atas
persetujuan
Diproses ulang
7. Ketidak-sesuaian dan tindakan yang diambil harus

dicatat bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai
diperbaiki maka harus dilakukan verifikasi ulang.
8. Bilamana pelayanan Puskesmas tidak sesuai telah
terlanjur diterima pelanggan, maka puskesmas harus
mengambil
langkah-langkah
sesuai
untuk
menangani akibat /potensi akibatnya.

Dokumen Terkait : Prosedur Pengendalian
hasil
pelayanan Tidak Sesuai

d) Analisa data
1. Data-data
proses
atau
yang
implementasi
sistem
manajemen mutu harus dikelola dengan baik

2. Data dianalisa dengan menggunakan teknik-teknik
yang sesuai, misalkan menggunakan teknik statistik.
3. Analisa data
dilakukan oleh setiap Koordinator
Pelayanan,
kegiatannya
kinerja masing-masing
untuk mengetahui tingkat
proses/melihat kesenjangan-
kesenjangan yang ada sehingga dapat dilakukan

tindakan perbaikan.
4. Prosedur analisa data dibuat oleh WM dan menjadi
acuan bagi semua fungsi lainnya.
5. Hasil
analisa
data
harus
mengarah
pada
pengidentifikasian ketidak-sesuaian ketidak-efektifan

dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.
67
6. Data dianalisa antara lain untuk memantau :

-
Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap
Puskesmas
Puskesmas
persyaratan
Pelayanan
yang diperlukan.
Dokumen Terkait : Prosedur Analisis Data
e) Peningkatan berkelanjutan
a. Seluruh karyawan dan koordinator wajib melakukan
peningkatan
secara
terus
menerus
terhadap
efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan

tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
b. Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang
tertuang dalam kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil
audit, analisa data tindakan koreksi dan prevensi serta
tinjauan manajemen.
f) Tindakan korektif
1. Penyebab-penyebab
dipastikan
terjadinya
ketidak-sesuaian
dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah dari
terjadi lagi.
2. Tujuan dari tindakan koreksi dan tindakan prevensi
adalah mencegah terulangnya masalah yang sama
dan untuk meningkatkan kinerja puskesmas secara
keseluruhan.
3. Agar proses tindakan koreksi berjalan lancar dan
hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi
disediakan yang mencakup:
4. Meninjau
ketidak-sesuaian
5.
6.
7.
8.
termasuk
keluhan
pelanggan.
Menentukan penyebab-penyebab masalah
Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi
Menyimpan Rekaman Mutu tindakan koreksi
Meninjau efektivitas tindakan koreksi
68
9. Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari

masalah
10. Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
g) Tindakan preventif
1. Tujuan dari tindakan
tindakan preventif
adalah
mencegah terulangnya masalah yang sama dan untuk

meningkatkan kinerja puskesmas secara keseluruhan
2. Upaya tindakan preventif dipastikan sesuai dengan
skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah
tersebut.
3. Koordinator Unit
bertanggung-jawab
tindakan koreksi/ prevensi
memastikan
yang telah dilaksanakan
efektif
4. Prosedur tindakan preventif dipastikan dibuat
Dokumen terkait:
Prosedur Pengendalian Pelayanan rawat Jalan
Prosedur Pengendalian Pelayanan Penunjang
Prosedur Pengendalian Program
Inform Concent
Prosedur analisa data
Prosedur tindakan korektief dan preventif
BAB VII
69
PENUTUP
Manual mutu merupakan dokumen yang memberikan informasi
yang konsisten tentang sistem manajemen mutu. Sehingga Manual Mutu
ini disusun untuk menjelaskan sistem Manajemen Mutu yang diterapkan
pada UPT Puskesmas Klangenan yang mencakup Kebijakan, Sasaran
Mutu, komitmen dan Manajemen Puskesmas. Oleh karena itu dalam
penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Klangenan
kegiatan
yang
dilakukan
diantaranya
yaitu
peningkatan
akses,
peningkatan mutu dan regionalisasi rujukan. Sehingga untuk meningkatan

mutu pelayanan puskesmas perlu adanya alat ukur untuk pencapaian
standar pencapaian mutu yaitu dengan akreditasi Puskesmas (FKTP).
Akreditasi
ini
merupakan
pengakuan
terhadap
Puskesmas
yang
memenuhi standar pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama oleh

lembaga independen yang ditetapkan oleh menteri.
Penyelenggaraan Sistem Manajemen Mutu dilakukan melalui suatu
proses yaitu proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat yang
meliputi
kejelasan
penanggung
jawab,
penyediaan
sumber daya,
penyelenggaraan pelayanan dari mulai perencanaan yang berdasar

terhadap kebutuhan masyarakat / pelanggan secara berkesinambungan.
Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggara Upaya
Pelayanan Klinis harus melalui suatu Perencanaan anggaran maupun
Perencanaan Program kegiatan.
70

Manual Mutu Puskesmas Klangenan 2016 Say..

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Manual Mutu Puskesmas Klangenan 2016 Say..

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

pelayanan kesehatan dasar. Sistem kesehatan perlu disesuaikan dengan

meningkatkan mutu pelayanan secara berkesinambungan.

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

Unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan

Puskesmas Klangenan ini berdasarkan

Cirebon Nomor 12 Tahun 2010 tentang perubahan kedua atas

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

organisasi, tugas, fungsi dan tata kerja unit pelaksana teknis

sebagaimana telah diubah dengan peraturan Bupati Cirebon

Masyarakat pada Dinas Kesehatan

dan surat keputusan

050/507/TU tahun 2007 tentang penataan Wilayah Kerja

berbatasan dengan wilayah kerja Puskesmas Palimanan.

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

Gambaran posisi wilayah kerja

penduduk kecamatan sebanyak 30.592 jiwa dengan proposi

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

Adapun sebaran penduduk perdesa dapat dilihat sebagai

Pemberdayaan masyarakat dalam program UKBM tentang

Provinsi,dan 17 pegawai Honorer.

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

Sumber Daya Manusia atau Ketenagaan yang ada di

sejumlah 23 orang,1 orang Bidan Koordinator, 3 orang

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

pengendalian mutu dan ruang pertemuan , dan kegiatan

sebanyak 5 buah, dan kendaraan Puskesmas Keliling

pelayanan di dukung oleh sumber

daya manusia yang berkualitas dan profesional.

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

2. Mengembangkan pelayanan kesehatan tingkat dasar

sesuai dengan kemajuan pengetahuan dan teknologi

dengan tarif yang terjangkau serta adanya kepuasan

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

Terampil, tepat dan cepat serta konsisten sesuai dengan

menetapkan suatu Kebijakan Mutu Pelayanan Puskesmas yang

berlangsung dan dijalankan oleh UPT Puskesmas Klangenan.

menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat pengembangan

dilaksanakan upaya penunjang.

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

b. Penyelenggaraan upaya Kesehatan Klinik/Perorangan :

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

Perseorangan, dan Upaya Kesehatan Pengembangan dan Penunjang

D. Landasan Hukum Dan Acuan

Indonesia Nomor 5063);

Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten atau Kota

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,

Terpencil, dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang Tidak Diminati

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

16. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 59 Tahun

Penyelenggaran Program Jaminan Kesehatan ;

Puskesmas Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon.

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

2. Efektifas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh

terhadap pelayanan yang telah diterima.

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

pelayanan yang bermutu.

masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan

masalah, mencari bentuk perbaikan dan pencegahannya, dan

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan

akreditasi Puskesmas dan standar ISO 9001:2008. SIstem ini di susun

pelayanan klinik, yang meliputi kejelasan penanggung jawab,

Manual Mutu UPT Puskesmas Klangenan