FOLLOW UP PASIEN

Tanggal
Keluhan
KU/KP/KG
Sensorium
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Temperature
BB
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Inspelsi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Atas
Bawah
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
Terapi

19 januari 2016 (Hari II)

Sesak napas (+), Batuk (+)
Sedang/Sedang/Baik
Compos mentis
90 x/i (Reguler)
35 x/i (Reguler)
36,50C
16,5 kg
Status Lokalisata
Kepala
RC ( +/+ ) , pupil isokor, conjungtiva palpebra
inferior pucat (-/-).
Dalam batas normal
Pernapasan cuping hidung (+) meurun
Dalam batas normal
Pembesaran KGB (-), Trakea letak medial
Thoraks
Simetris Fusiformis, retraksi (-)
Stem fremitus kanan = kiri
Sonor pada kedua lapangan paru
Sp : vesikuler
St : ronki (-)
HR : 90 x/menit, reg, desah (-)
RR : 35 x/menit, reg, wheezing (+)
Abdomen
Simetris
Soepel, H/L/R: Tidak teraba.
Tympani
Peristaltik (+) normal
Ekstremitas
Pulse 90 x/menit, reg, T/V cukup, CRT < 3 ,
akral hangat
CRT < 3 , akral hangat
(-)
Asma bronkial
- O2 1-2 L/menit
- IVFD D5% NaCl 0,45% 60 gtt/I mikro
- Inj. Aminofilin MD 30mg/ 8jam/IV
- Nebule ventolin + 2,5 cc NaCl 0,9%/ 8 jam
- Ambroxol Syr 3X1 Cth
- Diet MB

17

Usul
- Mantoux test

FOLLOW UP PASIEN
Tanggal
Keluhan
KU/KP/KG
Sensorium
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Temperature
BB
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Inspelsi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Atas
Bawah
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis
Terapi

20 januari 2016 (Hari III)

Sesak nafas menurun, Batuk (+)
Sedang/Sedang/Baik
Compos mentis
100 x/i (Reguler)
32 x/i (Reguler)
37,30C
17,5 kg
Status Lokalisata
Kepala
RC ( +/+ ) , pupil isokor, conjungtiva palpebra
inferior pucat (-/-).
Dalam batas normal
Pernapasan cuping hidung (-)
Dalam batas normal
Pembesaran KGB (-), Trakea letak medial
Thoraks
Simetris Fusiformis, retraksi (-)
Stem fremitus kanan = kiri
Sonor pada kedua lapangan paru
Sp : vesikuler
St : ronchi (-)
HR : 100 x/menit, reg, desah (-)
RR : 32x/menit, reg, wheezing (+) menurun
Abdomen
Simetris
Soepel, H/L/R: Tidak teraba
Tympani
Peristaltik (+) normal
Ekstremitas
Pulse 100 x/menit, reg, T/V cukup, CRT < 3 ,
akral hangat
CRT < 3 , akral hangat
Asma Bronkial
- O2 1-2 L/menit
- IVFD D5% NaCl 0,45% 60 gtt/I mikro

18

- Inj. Aminofilin MD 30mg/ 8jam/IV

- Nebule ventolin + 2,5 cc NaCl 0,9%/ 8 jam
- Ambroxol Syr 3X1 Cth
- Diet MB
Usul

- foto thorax

FOLLOW UP PASIEN
Tanggal
Keluhan
KU/KP/KG
Sensorium
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Temperature
BB
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Inspelsi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Atas
Bawah
Pemeriksaan penunjang

21 januari 2016 (Hari IV)

Sesak napas (-)
Sedang/Sedang/Baik
Compos mentis
100 x/i (Reguler)
24 x/i (Reguler)
37,20C
17,7 kg
Status Lokalisata
Kepala
RC ( +/+ ) , pupil isokor, conjungtiva palpebra
inferior pucat (-/-).
Dalam batas normal
Pernapasan cuping hidung (-)
Dalam batas normal
Pembesaran KGB (-), Trakea letak medial
Thoraks
Simetris Fusiformis, retraksi (-)
Stem fremitus kanan = kiri
Sonor pada kedua lapangan paru
Sp : vesikuler
St : ronkhi (+)
HR : 100 x/menit, reg, desah (-)
RR : 24 x/menit, reg, ronki (+/+)
Abdomen
Simetris
Soepel, H/L/R: Tidak teraba.
Tympani
Peristaltik (+) normal
Ekstremitas
Pulse 100 x/menit, reg, T/V cukup, CRT < 3 ,
akral hangat
CRT < 3 , akral hangat
(-)

19

Diagnosis
Terapi

Asma Bronkial
- IVFD D5% NaCl 0,45% 60 gtt/I mikro
- Inj. Aminofilin MD 30mg/ 8jam/IV
- Nebule ventolin + 2,5 cc NaCl 0,9%/ 8 jam
- Ambroxol Syr 3X1 Cth
- Diet MB

Usul
- PBJ
Pasien PBJ pada tanggal 21 januari 2016

20