Indicator

Description
Ekspresi wajah Tidak ada ketegangan otot

Pergerakan
tubuh

score
Rileks

Mengerutkan kening, alis turun/

mengangkat alis, tampak tegang, dan
kontraksi otot levator

Kaku

Semua gerakan wajah di atas ditambah

kelopak mata tertutup rapat, menggigit
selang ETT
Tidak bergerak sama sekali (tidak ada
gerakan melokalisasi nyeri)

Meringis

Tidak ada gerakan

abnormal

Gerakan hati-hati, menyentuh atau

menggesek lokasi nyeri, mencari perhatian
melalui gerakan

Lokalisasi nyeri

Mencabut ETT, mencoba untuk duduk,

anggota badan bergerak / meronta-ronta,
tidak mengikuti perintah, mengamuk,
mencoba untuk keluar dari tempat tidur
Ketegangan
Tidak ada perlawanan terhadap gerakan
otot: dievaluasi pasif (tidak ada ketegangan otot)
dengan
gerakan fleksi Perlawanan terhadap gerakan pasif
dan ekstensi
secara pasif
Perlawanan yang kuat terhadap gerakan
pada
pasif, tidak mampu untuk melawan
ekstremitas
gerakan tersebut
atas
Kesesuaian
Alarm tidak berbunyi,
dengan
ventilator
Alarm berhenti secara spontan

Tidak sinkron: alarm selalu berbunyi

Gelisah
2
Rileks

Tegang, kaku
1
Sangat tegang dan
kaku
2
Pasien tolernasi
terhadap kerja
ventilator

Saat batuk alarm

berbunyi, namun
berhenti secara
spontan

Alarm selalu
berbunyi
The Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)

Keterangan
Skor 0
Skor 1-2
Skor 3-4
Skor 5-6
Skor 7-8

: tidak nyeri
: nyeri ringan
: nyeri sedang
: nyeri berat
: nyeri sangat berat

Skala Sedasi (Ramsay Score)

1 : Cemas gelisah
2 : Kooperatif, tenang
3 : Hanya berespon terhadap perintah
4 : respon cepat terhadap ketukan didahi atau suara keras
5 : respon lambat terhadap ketukan didahi atau suara keras
6 : tidak ada respon