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Investigao
Evoluo da cincia
A cincia, tal como hoje conhecida, sofreu muitas modificaes
ao longo dos tempos. Podemos inclusive afirmar que as suas
razes assentam no perodo pr-civilizacional. As principais fontes
da cincia so basicamente duas: a tradio tcnica e a tradio
espiritual. A tradio tcnica resume-se a um conjunto de
aspectos e experincias prticas, as quais so transmitidas de
gerao em gerao. Por sua vez, a tradio espiritual identificase com as aspiraes humanas e as ideias transmitidas atravs da
cultura.
Se considerarmos a civilizao como sinnimo de organizao e
condutas estabelecidas, a cincia ou as suas duas principais
fontes (tradio prtica e tradio espiritual) tinham j efectuado
a sua entrada nos hbitos humanos. Basta verificar os utenslios,
pinturas e esculturas que traduzem manifestaes de carcter
tcnico e cultural, ou seja: a cincia precedeu a civilizao. No
entanto, as tradies tcnicas e espirituais comearam a
desenvolverem-se aps o aparecimento daquilo a que chamamos
civilizao.
A cincia, tal como j afirmmos, precede a civilizao e assenta
numa dicotomia (tradio prtica e tradio espiritual) a qual se
manteve durante muito tempo, at ao fim da Idade Mdia e
princpio da Era Moderna. Neste momento histrico, assistimos a
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medicina, enquanto os mesopotmicos se interessavam mais pela
astronomia e consequentemente com a astrologia.
O escolasticismo da Idade Mdia dificultou o desenvolvimento da
cincia. Mas este fenmeno to criticado, no era novo. Podemos
afirmar que no final do perodo do Bronze, o registo escrito dos
conhecimentos humanos, tornou as geraes dependentes da
escrita. Fenmeno curioso, porque limitou o aparecimento de
novas descobertas!
interessante verificar que os grandes avanos e descobertas se
deram em povos brbaros, desconhecedores da escrita e ainda
no catalogados como povos civilizados. Muitos povos fizeram a
sua entrada directamente na idade do Ferro. Esta entrada
fulminante, aliada ao uso de novos alfabetos, foi revolucionria.
A filosofia natural foi desenvolvida num canto particular do
mundo, a Grcia. A interpretao dos fenmenos e as suas causas
originaram a reflexo e anlise de vrios filsofos, comeando
com o primeiro: Tales de Mileto, passando por Anaximandro e
Anaximenes.
Apareceram vrias escolas, entre as quais se destaca a dos
pitagricos, para a qual o homem e o universo foram construdos
sob o mesmo plano. O homem como cpia microscpica do
macrocosmo constituiu a base do ensino pitagrico. A cosmologia
modificava-se constantemente, sempre com o objectivo de
explicar os fenmenos. Para algumas escolas, todas as coisas
eram pr-determinadas, constituindo a base do pensamento
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vivo movia-se numa rotao, porque o movimento circular era o
mais perfeito.
O primeiro animal a aparecer teria sido o homem. De todas as
partes humanas, a cabea foi a primeira, porque era a sede da
alma e era quase perfeita. As outras partes continham uma alma
inferior que governava os desejos animais do homem. Os outros
animais eram produtos de degenerao do homem, cuja alma se
transmigrava para formas corporais inferiores. As mulheres
estavam includas neste ltimo grupo!
De todos os filsofos, aquele que mais marcou a humanidade foi,
sem dvida, Aristteles.
No seu sistema complexo de esferas, a mais externa (a das
estrelas) era movida pelo Primum Movens, a qual governava
todas as outras e o universo como um todo. Os corpos celestes
eram puros, incorruptveis e eternos, pelo que os seus
movimentos eram circulares e uniformes. Na Terra, os
movimentos eram lineares, possuindo um incio e um fim, tal
como todos os fenmenos terrestres.
Para Aristteles, as causas podem ser classificados em quatro
grupos: causas materiais das coisas; causas formais; causas
eficientes e causas finas. As mais importantes correspondiam s
duas ltimas.
Estabeleceu igualmente uma escala de perfeio dos diferentes
animais, numa verdadeira hierarquia de criaturas.
Admitia a existncia de trs almas; a vegetativa (responsvel
pelo crescimento e reproduo) a sensitiva (a que governa as
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humano: o facto e o pensamento. A base da cincia resulta precisamente da unio do facto emprico e do pensamento racional.
Naturalmente que muito difcil datar precisamente o momento
da Revoluo Cientfica, j que decorreu durante um vasto
perodo. Historicamente no goza das propriedades de outros
tipos de revolues sociais e polticas. Mesmo assim, Whitehead
data a Revoluo Cientfica no momento em que Galileu e os seus
contemporneos entenderam que os dois mtodos, o emprico e o
lgico, so per si insignificantes e tm de ser conjugados.
O ano de 1590 considerado como o ano em que ocorreu a
famosa, mas pouco provvel, experincia da Torre de Pisa em
que Galileu lanou dois corpos com massas diferentes, os quais
atingiram simultaneamente o solo. Foi o fim dos princpios aristotlicos e aquinianos ento reinantes.
Tudo leva a crer que a experincia nunca tenha sido realizada.
Mas, pela sua simplicidade, constitui um mito a preservar para
marcar a nova transio. Desde h muito tempo que a Escola de
Paris vinha pondo em causa as asseres de Aristteles e a lgica
escolstica.
Durante anos, muitos filsofos e matemticos dedicaram o seu
tempo e esforo ao desenvolvimento da nova cincia. Descartes
com o seu mtodo lgico e Bacon com o seu mtodo experimental
mantinham a tradicional luta entre franceses e ingleses.
Um preferia o conforto da cama para parir novas ideias, o francs
Descartes, enquanto Bacon expunha-se a todas as condies
ambientais para demonstrar as vantagens do seu mtodo
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utilizados para rever a possibilidade de desenvolver novas
hipteses.
Sir Karl Popper cunhou a expresso falsificao para exprimir o
conceito de que as teorias cientficas no so provadas pela
repetio dos resultados. Conseguem sobreviver apenas enquanto
consigam aguentar qualquer refutao.
Utilizemos o exemplo do prprio autor: todos os cisnes so
brancos. Vrios cientistas observam 10.000 cisnes e s vem
brancos. Um outro colega chega mesma concluso, e assim
sucessivamente at que h um cientista que descobre um cisne
negro em 10.000. Assim que um cisne negro encontrado, este
facto falsifica a teoria. Deste modo a repetio sistemtica de
vrias experincias com os mesmos resultados no provam a
teoria. Basta que haja uma divergncia para anular a teoria.
Desta forma, de acordo com este filsofo, as afirmaes
cientficas tem de ser formuladas de forma a poder ser
submetidas possibilidade de falsificao. O critrio que demarca
a fronteira entre cincia e no cincia a formulao de
afirmaes de modo a permitir a falsificao.
Metodologia
Ningum pe em causa que a metodologia e a tecnologia desempenham um papel importante na cincia moderna. No entanto e
de acordo com Beveridge, s vezes quase que nos esquecemos
que o instrumento mais importante na investigao a mente
humana.
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Um dos erros mais frequentes do jovem cientista acreditar em
tudo o que l e no conseguir distinguir entre os resultados da
experincia descrita e a interpretao do autor.
Hipteses
Ser-se crtico e correlacionar o que se l com a prpria experincia uma das principais fontes para o aparecimento de hipteses.
Originalidade
A originalidade, por vezes to difcil de provar, no mais do que
o relacionamento de ideias, cujas conexes no tinham sido
previamente suspeitas.
Byron afirmava que para se ser original deveramos pensar muito
e ler pouco, o que impossvel, dado que temos de comear a ler
antes de aprendermos a pensar.
Criar um importante acto humano. O pensamento criativo resulta de vrios factores e o jovem investigador deve ter em
mente que mais importante ver a floresta do que as rvores. Da
noo do conjunto reala o particular. O inverso no verdadeiro.
Preparao prvia
Na formao de um cientista, os conhecimentos adquiridos na
juventude so muito importantes, porque a cincia necessita
dessa base.
Ler, processar bibliografia e fazer resumos muito importante.
Do mesmo modo, alguns autores afirmam que o domnio de
lnguas til. Nas primeiras dcadas do sculo XX a lngua da
cincia era o alemo. Depois o ingls tornou-se na lngua oficial.
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Investigao
Masson, um homem com queda notvel para a cincia e que tinha
feito uma conferncia sobre o progresso e a fsica atmica. O que
certo que Burnet j no se recordava do contedo da
conferncia, mas a forma como foi apresentada marcou-o
definitivamente, nomeadamente como um estmulo para a
cincia.
Identificao de um problema
Para fazer investigao temos de definir em primeiro lugar o problema. Aps a elaborao do tpico, o investigador deve
transform-lo, de forma a se tornar operacional. A partir do
momento, em que o tpico passa a ser operacional, adquire o
estatuto de objectivo.
Na escolha do problema, o jovem investigador dever seleccionar
um tema que seja susceptvel de ser realizado e que no
ultrapasse as suas capacidades tcnicas.
Fraude1
Todos sabemos que o sucesso um poderoso estmulo e que
pode levar alguns cientistas ou candidatos a terem atitudes muito
pouco ortodoxas. A histria da cincia descreve-nos muitos casos
de fraude e de manipulao de dados, com gravssimas
consequncias para o progresso da cincia. importante
determo-nos um pouco nesta rea, antes de avanarmos para a
preparao de uma investigao.
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Investigao
de vis: o vis de publicao3. Trata-se de uma tendncia para
serem publicados preferencialmente os trabalhos com resultados
positivos, em detrimento dos outros...
No incio do sculo XX, o nmero de publicaes cientficas
rondava os 7 000. Hoje, calcula-se que existam para cima de
400 000 publicaes regulares, publicando anualmente mais de
um milho de artigos. fcil de compreender as consequncias.
Se aliarmos intencionalidade na distoro dos factos e/ou sua
interpretao, os erros naturais decorrentes da investigao
fcil de compreender que muitas concluses no devero
corresponder realidade.
Obsesso cientfica
Por vezes ocorrem certos fenmenos os quais traduzem dificuldades na percepo da realidade, no obstante o elevado
grau intelectual e cientfico do indivduo. A este propsito do risco
de obsesso cientfica, podemos ilustr-la com a histria de
Noguchi e a febre-amarela.
Max Theiler ganhou em 1951 o prmio Nobel da Medicina pela
descoberta da vacina contra a febre-amarela. Hideyo Noguchi,
japons de nascena, trabalhava no Instituto Rockefeller de Nova
Iorque. Enquanto Theiler desenvolvia a sua investigao ao redor
da hiptese de um vrus, aplicando tcnicas adequadas na altura,
a qual terminou com a descoberta da vacina, Noguchi que tinha
desenvolvido trabalhos prvios de enorme importncia (estudos
sobre a espiroqueta responsvel pela sfilis, estudos sobre o
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Investigao
acessveis em qualquer livro da especialidade, devemos recordar
que o acaso desempenha um papel muito importante, assim
como a intuio.
Uma anlise exaustiva permite-nos concluir que foram, e so,
inmeros, os casos de descoberta onde o acaso e a intuio
estiveram presentes. Claro que o acaso pode ser entendido como
um eufemismo. Para o podermos utilizar preciso que a mente
esteja preparada para detectar os fenmenos e aproveit-los.
Nada melhor do que uma ou duas histrias para descrever este
captulo da investigao.
As pesquisas de Pasteur4 sobre a clera aviria foram interrompidas pelas frias. Quando regressou, quase todas as culturas tinham desaparecido. Conseguiu recuperar algumas e procedeu a inoculaes em novos meios e infectou as aves. Muitas das culturas
no se desenvolveram e as aves no foram afectadas. Deste
modo, reiniciou de novo as experincias com material fresco.
Quando teve a inspirao de inocular novamente as aves (que
tinham sido previamente inoculadas) com culturas frescas, ficou
surpreendido, porque aquelas no morreram aps o perodo
normal de incubao. Estava descoberto o princpio de imunizao
com agentes patognicos atenuados.
Em 1889 os professores von Mering e Minkowski de Estrasburgo,
estudavam as funes do pncreas. Removeram-no de um co.
Posteriormente um assistente do laboratrio verificou que as
moscas eram atradas pela urina do co operado. Chama a
ateno de Minkowski que analisou a urina, tendo encontrado
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Penicillium glaucum
Pasteur verificou que uma poro de cido paratartrico,
composta de solues em partes iguais de levgiro e de
dextrgiro (que no devia desviar a luz polarizada), desviava a
luz para o lado esquerdo.
Observou a soluo e verificou estar na presena de um fungo o
Penicillium glaucum, o qual se desenvolvera apenas nos cristais
com hemiedria direita.
Este fungo alimentava-se apenas dos cristais com hemiedria
direita.
Um ser vivo conseguia distinguir molculas! A passagem a cido
esquerdo tinha as caractersticas de uma fermentao. Deste
modo, as fermentaes deixaram de ser consideradas como
sinnimo de morte. Passaram a ser considerados como
fenmenos de vida.
Fermentao
Os estudos sobre fermentao surgiram na sequncia de
problemas no fabrico de lcool de beterraba.
Uma observao e interrogatrio minucioso sobre todo o processo
de fabrico, permitiu-lhe concluir estar na presena de um
fenmeno idntico ao do Penicillium.
Passo a passo, ia eliminando todas as hipteses que no se
revelavam compatveis com as experincias.
A transformao do acar em lcool era um fenmeno de
fermentao. Logo, procurou o responsvel pelo fenmeno.
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Febre puerperal
Ignaz Semmelweis Obstetra de Viena de ustria
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Ano
Primeira
Segunda
clnica %
clnica %
1841
7,7
3,5
1842
15,8
7,5
1843
8,9
5,9
1844
8,2
2,3
1845
6,8
2,03
1846
11,4
2,7
Mdia
9,92
3,38
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Ano
Primeira
Segunda
clnica %
clnica %
1841
6,2
4,04
1842
9,1
4,06
1843
6,8
5,05
1844
8,6
3,06
1845
8,1
3,02
1846
6,5
2,05
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30
1
Tal como hoje, os responsveis negam certas atitudes e factos. Muitas
comisses foram nomeadas para esclarecer a situao denunciada por
Semmelweis, facto que lhe valeu ser perseguido.
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Sarampo
Peter Ludwig Panum Jovem mdico dinamarqus
No ocorria qualquer caso de sarampo nas ilhas Feroe desde
1781.
Em 4 ou 5 de Abril de 1846, ocorreu o primeiro caso em
Thorshavn.
De acordo com Panum, dos 7.782 habitantes destas ilhas, 6.000
sofreram sarampo, tendo morrido nos primeiros 9 meses daquele
ano, 255 pessoas das quais 102 com sarampo.
Uma das preocupaes deste jovem mdico prendia-se com o
registo dos casos.
O seu estudo centrou-se em todas as freguesias das ilhas
excepo de Sudero, por falta de colaborao. Assim, o estudo
centrou-se sobre seis parquias, com 6.626 habitantes dos quais
adoeceram aproximadamente 5.000.
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Mortalidade
bitos nos
Pessoas
Pessoas
Nmero de
anual,
dois
segundo a
segundo a
vezes em
1835-1845
primeiros
idade que
idade em
que a
teros de
morreram
que
mortalidade
1846
anualmente,
morreram
dos dois
para 1835-
nos dois
primeiros
1845,
primeiros
teros de
calculado do
teros de
1846 foi
censo de
1846, de
superior do
1845 (%)
acordo com
que era
o censo de
normal num
1845 e das
ano vulgar
minhas
completo
notas
pessoais
(%)
<1 Ano
18-1/11
50
10-9/11
30
2-9/11
1-10 Anos
7-3/11
10 - 20 Anos
5-/11
6-6/11
6/11
5-5/11
4/11
20 - 30 Anos
6-6/11
11/12
15/22
30 - 40 Anos
6-2/11
13
17/22
2-1/11
2-1/2
40 - 50 Anos
7-7/11
18
1-1/11
2-8/11
50 - 60 Anos
5-5/11
28
10/11
4-4/9
3-3/4
60 - 70 Anos
8-2/11
31
7-8/11
70 - 80 Anos
14-10/11
30
6-5/10
13-11/11
1-1/2
80 - 100
16-9/11
26
16-9/11
26
1-4/11
Anos
Total
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Clica de Devonshire
George Baker Cidra e chumbo
Introduo
George Baker apercebeu-se que as causas das clicas de
Devonshire estariam eventualmente relacionadas com o consumo
de cidra.
A razo de ser desta hiptese era devida ao facto dos casos de
clicas serem mais frequentes nas zonas onde se produzia mais
cidra.
Verificou igualmente que atingia todos os nveis sociais, ao longo
do ano.
Inqurito
Verificou a entrada no hospital de Bath de 80 casos no decurso de
um ano. Destes, 40 foram considerados como curados e 36 como
melhorados.
A proporo de doentes de Devonshire era superior a oito vezes
mais do que os oriundos de outros condados prximos.
Um colega de Worcester escreveu-lhe a comunicar entre outras
coisas que um agricultor tinha tido uma boa produo de mas.
Tinha uma cisterna de chumbo com cidra. Todas as pessoas que
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Relativamente ao consumo de lcool, no deixa de ser interessante que os
portugueses eram considerados como o povo mais sbrio da Europa,
consumindo praticamente gua. Mesmo a nvel da realeza, no se consumia
praticamente bebidas alcolicas. O povo tinha tendncia a copiar os seus
hbitos. Os reis D. Joo I, D. Pedro II, D. Joo V e o D. Jos eram abstmios
(este ltimo at ao terramoto de 1755, a partir do qual passou a beber, por
indicao do seu mdico, para combater a melancolia decorrente do desastre de
Lisboa. Parece que se entregava em demasia ao vinho). As consideraes sobre
a frugalidade dos portugueses foram descritas pelos inmeros viajantes
estrangeiros, nomeadamente franceses e ingleses (A Alimentao em Portugal
no sculo XVIII nos relatos dos viajantes estrangeiros Carlos Veloso. Minerva
Histria. Coimbra, 1992).
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Histria da doena
Foi no ano de 1735 que este mdico comeou a compilar os dados
e as caractersticas desta afeco, interrogando os doentes com
perguntas oportunas e importunas.
Sintomas
Alm das manifestaes cutneas, Casal descreveu os seguintes:
Constante vacilao da cabea;
Dores intensas na boca, vesculas nos lbios e imundice
na lngua;
Debilidade digestiva;
Falta de foras no corpo;
Negligncia, aliada a uma estranha preguia;
Crostas dos metacarpos e metatarsos e espcie de colar na
parte superior do pescoo;
Pele fina e sensvel.
Evoluo
Ento, muitos dos que sofrem do mal rseo, caem numa
melancolia, e com tal mudana os miserveis doentes, impelidos
no tanto pelo furor, como pela angstia, tornam-se desonestos,
cometem burlas e, abandonando o seu domiclio, vagueiam pelos
montes e lugares solitrios, e at podem cair no desespero.
Casal teoriza que o calor dever ser o responsvel, j que estes
sintomas ocorrem especialmente durante o Vero.
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Epidemiologia
O que a epidemiologia?
O que a epidemiologia? Basicamente todos reconhecem de
imediato que a epidemiologia estuda as doenas em relao com
as populaes. Este conceito muito elementar e como iremos
ver, no fcil concentrar numa definio os objectivos e
mtodos de uma cincia.
O saber mdico distribui-se por trs grandes reas: cincias
bsicas, cincias clnicas e medicina das populaes. Cada uma
destas reas caracteriza-se por objecto, locus e mtodos prprios.
Assim, as cincias bsicas relacionadas com a sade centram as
suas actividades nos fenmenos elementares, utilizando os
mtodos ditos exactos (qumica e fsica) no seu locus apropriado
(laboratrio e institutos de investigao). As cincias clnicas
preocupam-se com o homem doente e utilizam mtodos clnicos e
empricos de observao. Enfermarias, servios de urgncia e
ambulatrio constituem os principais locais de aco. Por fim, a
medicina das populaes preocupa-se com grupos de indivduos
doentes e no doentes. A sua esfera de aco centra-se na
comunidade e os principais mtodos e tcnicas so a
epidemiologia clssica e as estatsticas de sade entre outros.
Podemos inferir que a principal rea de interveno da
epidemiologia diz respeito comunidade. No entanto, este
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Epidemiologia
Histria da epidemiologia
Hipcrates
Tal como seria de esperar, a histria de qualquer assunto
relacionado com a sade tem de obrigatoriamente de se reportar
a este marco.
A escola de Cs (500 anos a.C.) utilizou pela primeira vez as
designaes endmicas e epidmicas, como sinnimos de doena
existente na comunidade e de doena visitante da mesma.
Os escritos de Hipcrates revelam a utilizao emprica do mtodo
epidemiolgico, hoje considerado como absolutamente necessrio
prtica de qualquer actividade de sade, nomeadamente a
clnica.
Evoluo da epidemiologia
Apesar da designao ser relativamente moderna, os conceitos
epidemiolgicos estiveram sempre presentes, umas vezes
utilizados de uma forma mais correcta, outras no, traduzindo a
evoluo do prprio esprito humano e consequentemente a
prpria cincia.
Mesmo durante a epidemia da peste negra, ocorrida no sculo
XIV, podemos afirmar que alguns pensadores tinham a
conscincia da forma de propagao, preconizando mesmo
medidas preventivas que poderiam ter sido eficazes, mas que
infelizmente no tiveram receptividade devido forma inerente
de pensar e interpretar os fenmenos naquela poca.
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Epidemiologia
Os estudos conduzidos por John Snow, Semmelweis e muitos
outros, apontavam para as doenas infecciosas, cujos agentes,
apesar de serem desconhecidos, conseguiram serem controlados
com medidas adequadas para a poca.
A descoberta dos microrganismos veio legitimar os conhecimentos
j adquiridos, at chegar ao ponto de tudo se querer explicar
atravs da teoria dos germens.
Doenas que no eram de origem infecciosa, foram tratadas como
tal (exemplo do beribri)
Quando Casimiro Funk enunciou a teoria de doena por
deficincia, abriu-se um novo captulo para o estudo das doenas
no infecciosas.
Epidemiologia social
Antes da epidemiologia adquirir o seu estatuto, a epidemiologia
social constituiu um marco histrico, com uma actualidade
premente.
Quando Villerm em Frana estabeleceu a correlao entre a
mortalidade e a situao econmica, estavam lanadas a base
desta disciplina. Esta anlise foi efectuada em 1826.
Na Inglaterra, Farr estabeleceu uma relao entre a mortalidade e
as classes sociais. No entanto, discutvel o verdadeiro papel de
William Farr.
Farr estabelecia que as pessoas que viviam em altitudes
superiores sofriam menos de clera, do que aquelas que viviam
perto do Tamisa.
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Epidemiologia
Na Inglaterra a abolio da antiga Lei dos Pobres, permitiu que
estes se vissem forados a migrarem para as cidades e fim de
trabalharem nas fbricas. A nova lei determinava que a gente
pobre recebesse cuidados mdicos nas fbricas e no nas
parquias.
Chadwick
Chadwick foi o autor do Report on the Sanitary Conditions of the
Labouring Population of Great Britain.
Homem hbil, modificou certo tipo de assistncia aos pobres, de
modo a for-los a deslocarem-se para as grandes urbes, a fim de
ficarem ao alcance dos industriais da poca que necessitavam de
mo-de-obra.
Apesar de ser considerado como um dos responsveis pela sade
pblica moderna, Chadwick era fortemente odiado, precisamente
por colocar-se ao servio da classe dominante.
O predomnio das doenas infecciosas
As doenas infecciosas tornaram-se no principal motivo de
interesse por parte dos investigadores, relegando para um plano
secundarssimo as doenas devidas m-nutrio, s pssimas
condies de trabalho e a outros factores econmicos e sociais.
As razes de ser desta atitude prendem-se com as descobertas de
Pasteur e de Koch, os quais comearam a lidar com aspectos
concretos.
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Sade comunitria
Introduo
A medicina procura o conforto e o bem-estar das pessoas,
utilizando para o efeito os meios ao seu alcance, e que permitam
o retorno normalidade das funes ou minimizar as
consequncias de muitas e funestas doenas.
Assim, a medicina tem ao seu alcance quatro mtodos bsicos:
cortar, substituir, modificar e prevenir. Os dois primeiros so
mtodos um pouco grosseiros, mas mesmo assim
indispensveis. Os tumores, os quistos e diversas anomalias,
exigem uma actuao cirrgica, a fim de expurgar o mal. A
cirurgia nasce assim como um dos mtodos mais importantes,
radicais e eficazes.
Substituir geralmente sinnimo de transplantao, que constitui
motivo de admirao e respeito. No entanto, apesar da sua
recente apario, no deixa de constituir uma forma grosseira
de restituir sade, ao ter que utilizar rgos ou tecidos de
pessoas saudveis.
Os outros dois mtodos so considerados mais elegantes e subtis.
Assim, modificar o comportamento de algo normal, restituindo-a
normalidade, constitui uma manifestao superior de
inteligncia. Paralelamente a este, destacamos por ltimo a
preveno.
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Sade Comunitria
Todos estes aspectos, muitos deles bastante controversos,
reflectem as respostas comunitrias s tendncias histricas no
campo da sade e esforam-se por modificar a histria da sade
e do desenvolvimento comunitrio.
O nvel civilizacional est intimamente relacionado com a
qualidade de sade das populaes. Por um lado desenvolve esta
ltima, e por outro reflecte o nvel sanitrio atingido.
A histria da sade est cheia de exemplos que permitem
testemunhar tais relaes.
Verdadeiro barmetro das condies de vida, a sade das
comunidades representa igualmente uma empresa harmoniosa e
dinmica, capaz de modificar a histria.
Promoo de sade comunitria
As definies so sempre imprecisas e no reflectem a totalidade
dos factos que queremos estudar.
A noo de sade pblica uma noo vasta e incompleta e que
a nosso ver, traduz mais uma filosofia do que propriamente uma
cincia
No entanto h quem pretenda reduzir tudo a meia dzia de linhas
e neste caso Winslow at conseguiu alcanar o objectivo ao
definir a prtica de sade pblica como a cincia e a arte de
prevenir a doena, prolongar a vida e promover a sade e bemestar atravs do esforo combinado e organizado para a melhoria
das condies sanitrias do ambiente, o controlo das doenas
infecciosas, a organizao dos servios mdicos e de enfermagem
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Sade Comunitria
No difcil imaginar que o ltimo campo (organizao dos
cuidados de sade) o que tem recebido mais ateno e
dinheiro, quase como sinnimo de resoluo dos problemas de
sade.
No bem assim. A falta de mais ateno e cuidado
relativamente ao ambiente e ao comportamento, explica o
incremento de novas-velhas doenas que atormentam a
humanidade.
Felizmente comea-se a observar mais ateno para estas duas
importantes reas onde radicam mais de 80% da patologia
humana. Doenas transmissveis, cancro, doenas
cardiovasculares e acidentes ilustram alguns dos grandes grupos
nosolgicos eminentemente relacionados com o ambiente e o
comportamento humano.
A promoo da sade comunitria qualquer combinao de
aces educacionais, sociais e ambientais que conduzam sade
duma populao numa determinada rea geogrfica.
Podemos admitir trs grandes tipos de interveno: educacional,
social e ambiental. A primeira dirigida a indivduos de alto risco,
famlias, grupos, dirigentes e a toda a comunidade. A segunda
caracteriza-se por um conjunto de modificaes de natureza
econmica, poltica, legal e organizacional. A terceira inclui a
estrutura e a distribuio de recursos fsicos, qumicos e
biolgicos.
O esforo duma comunidade organizada define a sade
comunitria. Algumas coisas podem ser feitas pelo indivduo
61
62
Sade Comunitria
lcool... so alguns exemplos bem definidos de riscos com grande
impacto na sade dos indivduos e impacto social.
A organizao dos cuidados de sade sem sombra de dvida
aquela que recebe mais ateno e dinheiro, como se fosse capaz
de resolver os graves problemas de sade das comunidades.
No pondo de parte a sua importncia ( necessrio uma boa
prtica mdica e de enfermagem, bons hospitais, servios de
sade, cuidados peditricos, de sade mental...), podemos
afirmar que a comunidade est dependente desta quarta
categoria, enquanto menospreza os benefcios resultantes de
boas prticas ambientais e comportamentais.
No dispomos de elementos susceptveis de medir o peso e os
custos destas quatro grandes reas. No entanto, nos pases mais
desenvolvidos do mundo, 80% do oramento da sade aplicado
na organizao dos cuidados de sade, e os restantes 20% nas
outras reas. Mas tambm do conhecimento dos responsveis
que a organizao no contribui com mais de 20% da sade das
comunidades, enquanto os restantes campos de sade
contribuem com 80% da sade!!!
Histria da Sade Comunitria
Todas as doenas so devidas aos demnios (Santo Agostinho)
Se nos reportarmos Antiguidade podemos verificar que a
preocupao com a sade comunitria j existia e at em certa
medida contribuiu para o aparecimento de civilizaes e nalguns
casos (ausncia de cuidados de sade) para a sua queda.
63
64
Sade Comunitria
As relaes familiares e a conduta sexual eram dirigidas aos
melhores interesses de sade comunitria, pessoal e familiar.
Muito se tem falado sobre o facto de os hebreus no comerem
carne de porco. Naturalmente, tal atitude no tem rigorosamente
nada a ver com problemas de sade, j que tinham muito poucos
conceitos sobre a propagao da doena, mas mesmo assim
esforaram-se para impedir a propagao de algumas.
O terem reconhecido que a carne de porco era impura e a sua
subsequente proibio, deve ter mais relao com as
caractersticas alimentares e de produo agrcola, j que o porco
compete com o homem relativamente a vrias fontes
alimentares...
A primeira prtica de medicina preventiva foi a segregao dos
leprosos (Levtico).
A lei mosaica encerra o "necessrio" no que toca sade
materna, segregao dos leprosos, fumigao, descontaminao
dos edifcios, proteco das fontes hdricas, eliminao dos
excreta, proteco dos alimentos, etc.
Os gregos na sua poca urea exaltavam os aspectos fsicos da
sade pessoal, atravs de jogos, ginstica e outros exerccios,
destinados a alcanar o ideal de fora fsica, destreza e
graciosidade. A filosofia baseava-se no desenvolvimento
harmonioso de todas as faculdades.
Davam particular ateno higiene individual e diettica. O
individual sobrepunha-se ao colectivo, pelo que no foi dada
muita ateno ao ambiente em termos sanitrios. Tal atitude
65
66
Sade Comunitria
glorificao do esprito. Tal atitude teve repercusses na higiene
individual e colectiva.
O uso de roupas sujas, o no tomar banho (a viso de um corpo
desnudado era imoral), as ms condies de higiene colectiva e
de alimentao foram determinantes para a exploso de vrias
epidemias.
O aparecimento da nova religio Islamismo originou
mudanas com o aparecimento de epidemias com as
peregrinaes a Meca.
Entre o final do sculo XI e meados do sculo XIII, ocorreram as
cruzadas. Durante estes movimentos, a clera teve uma grande
expresso, alm de outras doenas infecciosas. Tambm de
realar a criao de edifcios ao longo das vias de comunicao e
que permitiram minimizar as consequncias para a sade.
O ano de 1348 um marco histrico na vida dos europeus e da
histria da medicina. o ano da peste negra, que causou grandes
convulses demogrficas, sociais e polticas, acabando por ser
indirectamente um dos percursores do Renascimento.
A histria deste perodo um dos mais ricos da histria da
humanidade. Apesar das atribuies causais a diferentes factores:
tempestades, cometas, fome, seca, envenenamento dos poos
por judeus, havia alguns conceitos sobre a sua transmisso e
propagao. No entanto no havia condies sociais e cientificas
para a relao da doena, com o superpovoamento, m higiene e
migraes. No entanto as primeiras medidas segregacionistas e
de preveno como a quarentena datam deste perodo.
67
68
Sade Comunitria
No incio do sculo XIX, devido rpida expanso industrial, as
actividades de sade pblica foram negligenciadas o que
determinou o aparecimento de muitas epidemias.
A Inglaterra foi o primeiro local em que a promoo de sade
comunitria teve lugar, assim como foi o primeiro pas a
reconhecer oficialmente a sade pblica.
Em 1842 Edwin Chadwick elaborou o relatrio onde se analisavam
as condies deplorveis de trabalho e as implicaes na sade,
sobretudo das crianas trabalhadoras (Report on the Inquiry into
the Sanitary Condition of the Laboring Population of Great
Britain).
John Simon foi reconhecido oficialmente como o primeiro mdico
de sade pblica em 1848.
A era moderna da sade "comeou" a partir de 1850 e representa
a forma organizada e disciplinada de analisar os problemas de
sade. Perodo rico e controverso habitualmente dividido em
cinco fases: a miasmtica (1850 - 1880), a bacteriolgica (1880 1920), a fase de recursos humanos (1920 - 1960), a fase de
envelhecimento social (1960 - 1975) e a fase de promoo da
sade (1975 -?)
69
72
Figura1. Hiperinflao
A culpa de quem empresta o dinheiro e de quem o pediu, ou
seja dos Governos desses estados.
Em 1973 a crise petrolfera foi o detonador seta situao. O
Mundo Ocidental tornou-se dependente dos fornecimentos do
petrleo dos pases rabes.
A OPEP decidiu atingir o Mundo Ocidental culpabilizado do apoio
poltico a Israel. O preo quadruplicou!
Em poucos anos os pases produtores de petrleo enriqueceram
de forma escandalosa. A maioria dessas dezenas de milhares de
milhes de dlares foi depositada nos principais bancos europeus.
73
Figura 2. Bancos
74
75
76
77
78
79
Introduo
No sculo passado e at meados do actual a febre tifide1 era
endmica, sendo responsvel por altas taxas de morbilidade e de
mortalidade.
A histria de Mary Mallon, conhecida mais tarde pelo apodo de
Mary Typhoid, ilustra a complexidade na transmisso de uma
afeco infecciosa.
Mary Mallon chegou aos E.U.A. em Janeiro de 1868 na companhia
de um anarquista. Irlandesa, dizia poucas palavras em ingls,
mas sabia dizer: "I can cook".
Em 1906, na localidade de Oyster Bay (Long Island) o Dr. George
Soper foi interpelado por um habitante a fim de investigar uma
epidemia de febre tifide que tinha atingido 6 das 11 pessoas que
viviam na sua casa. Uma menina tinha falecido.
Aps uma meticulosa investigao (da qual tinha eliminado um
conjunto de vectores responsveis pela propagao do bacilo,
nomeadamente a gua, o leite e outros vectores tradicionalmente
ligados pobreza e falta de condies de higiene - Oyster Bay era
uma estncia de gente rica) Soper que conhecia a teoria de
Robert Koch, segundo a qual a infeco podia ser propagada por
82
Maria Tifide
A polcia deteve-a (com dificuldade), transportando-a ao hospital.
No havia bacilos na urina, mas nas fezes abundavam como um
enxame de abelhas.
O Departamento de Sade isolou-a durante trs anos num
hospital para doenas infecciosas. Foi-lhe proposta a
colecistectomia, mas recusou com medo de lhe acontecer
qualquer coisa de mal...
Prometeu que nunca mais iria cozinhar, nem tocar nos alimentos
para as outras pessoas e aparecer de trs em trs meses perante
as autoridades de sade. Deixaram-na sair e desapareceu.
Cinco anos depois, uma senhora Mary Brown cozinhava numa
Maternidade de Nova Iorque, onde vinte e cinco enfermeiras
adoeceram com febre tifide, das quais algumas faleceram.
Detectada, foi transportada algemada ao hospital de doenas
infecciosas, onde permaneceu durante vinte e trs anos at sua
morte em 1938, devido a um AVC.
Oficialmente foi-lhe atribuda 51 casos e trs bitos, mas a
realidade dever ser totalmente diferente j que a epidemia de
Ithaca provocou mais de 1.000 vtimas.
83
Introduo
J tivemos oportunidade de efectuar vrias consideraes a
propsito da investigao. Basicamente, investigar um estado
de esprito que tem como objectivo colher informaes, as quais
constituem a base de qualquer aco.
Podemos classificar os estudos de investigao em trs grandes
grupos: estudos com interesse cientfico (referem-se a trabalhos
cuja esfera de aco abrange toda a humanidade, por exemplo, a
descoberta de uma vacina), estudos com interesse prtico (os
mais frequentes e que dizem respeito a realidades locais e ou de
grupo) e, por fim, os ditos auto-gratificantes, que apesar de no
terem consequncias prticas imediatas, constituem ponto de
partida de novos saberes, que mais tarde ou mais cedo acabaro
por contriburem para o esclarecimento de muitos problemas.
Planeamento de uma investigao
Para iniciarmos uma investigao torna-se necessrio identificar o
problema. A sua identificao frequentemente o resultado de
conhecimentos prticos (o nosso dia a dia), de uma curiosidade
intelectual, da intuio e de uma anlise lgica (com base em
experincias pessoais e de terceiros).
86
87
88
89
++
Total
Mdico A
60
28
12
100
Mdico B
60
28
12
100
Mdico
90
Mdico
++
Total
38
18
60
12
10
28
++
10
12
Total
60
28
12
100
Mdico
A
Total
n11
n12
n13
n1.
n21
n22
n23
n2.
n31
n32
n33
n3.
Total
n.1
n.2
n.3
n..
Positivo
Negativo
Total
Positivo
150
100
250
Negativo
50
700
750
Total
200
800
1000
91
Positivo
Positivo
50
Negativo
Total
200
Negativo
Total
250
600
750
800
1000
92
Positivo
Negativo
Total
Positivo
50
200
250
Negativo
150
600
750
Total
200
800
1000
93
94
95
96
97
Relatrio final
Introduo
Como facilmente compreensvel, houve desde sempre um
natural interesse em divulgar os conhecimentos. No entanto, foi
s h cerca de 300 anos que se iniciou o perodo da
comunicao cientfica moderna, momento coincidente com a
revoluo cientfica.
As primeiras revistas eram caracterizadas por um carcter
descritivo.
Foi s no sculo passado, graas aos trabalhos de cientistas
como Pasteur, que atravs dos seus estudos, concluram a
necessidade de garantir a reprodutibilidade das experincias,
dogma fundamental da cincia.
Sistema IMRD
O sistema IMRD (Introduo, Material e Mtodos, Resultados e
Discusso e Concluses) tem apenas 100 anos e constitui a
forma mais simples e lgica de comunicar os resultados.
Numa redaco cientfica temos que respeitar vrias regras. H
no entanto duas que so consideradas vitais: clareza na
exposio e utilizao de linguagem apropriada. Devemos evitar
estilos rebuscados, cultivados por muitos e optar pela
100
Relatrio Final
contedo do trabalho. Os ttulos devem ser especficos, e no
conterem abreviaturas nem serem utilizados sob a forma
interrogativa ou ttulos em srie.
Nome dos autores
A ordenao dos autores dos trabalhos merece algumas
consideraes: assim antes de iniciar a investigao, dever ser
combinado entre os diferentes participantes qual a ordenao e
as bases subjacentes mesma, a fim de evitar eventuais
conflitos que possam romper longas e slidas amizades,
aquando da publicao final. Deve-se evitar citar muitos autores
(de ano para ano vem aumentando o nmero mdio de autores
por artigo), para que no haja mais investigadores do que
investigados...
Quanto aos nomes deve-se citar o nome prprio e apelido. Nas
revistas cientficas, habitualmente no se indicam quais os
cargos ou os ttulos. Nas revistas mdicas existe a tradio de
em rodap citar os ttulos e os cargos que ocupam ( dever
haver cuidado com o nmero e extenso dos mesmos!...).
Resumo
O Resumo um captulo muito importante de qualquer trabalho
cientfico e deve oferecer um sumrio muito breve de cada uma
das seces. Dever ser bem preparado, sem quadros e figuras
e sem bibliografia, contendo um mximo de 250 palavras.
Dever ser escrito no pretrito. No dever conter nenhuma
informao ou concluso que no conste no artigo.
101
102
Relatrio Final
e a declarao de que os interessados deram o seu
consentimento (muitas revistas exigem esta documentao).
O captulo Material e Mtodos, tal como j afirmmos, a pedra
angular de qualquer estudo, pelo que todos os aspectos devem
ser exaustivamente descritos. Quanto anlise estatstica, esta
pode ser apenas citada, se tratar de anlises vulgares. No
entanto em caso de mtodos avanados ou pouco utilizados
dever ser citada bibliografia adequada.
Resultados
A seco dos Resultados envolve dois importantes
componentes: a ampla descrio das experincias (sem a
necessidade de repetir os detalhes da seco Material e
Mtodos) e a apresentao dos dados. Tal como na seco
anterior a redaco dever ser feita no pretrito. No caso de
haver poucos resultados, limitamo-nos sua descrio no texto.
Em caso de muitos resultados, podero ser apresentados em
quadros ou figuras (devemos ter o cuidado de no
sobrecarregar excessivamente um quadro, prefervel utilizar
vrios). Esta seco habitualmente um pouco rida, j que
uma das regras bsicas evitar repeties de conceitos ou
tcnicas pertencentes s outras seces.
Discusso e Concluses
ltima seco, Discusso e Concluses, compete apresentar
os princpios e relaes dos resultados. A formulao das
concluses dever ser feita da forma mais clara possvel. O
103
104
Relatrio Final
adicionar ou retirar). Para o leitor tem o inconveniente de
sobrecarregar e dificultar a leitura, quando existem muitas.
Os outros dois sistemas so frequentemente utilizados.
As referncias devem ser citadas no texto e no no fim de cada
frase.
105
Experincia de Tuskagee
Em 16 de Maio de 1997 o Presidente Clinton pediu desculpas a
oito negros norte-americanos, ltimas vtimas de uma experincia
eticamente condenvel e que constitui um paradigma para
explicar a estudantes o conceito de tica de investigao
cientfica.
Em 1932 iniciou-se uma experincia para conhecer a histria
natural da sfilis e as suas complicaes. No obstante a
descoberta de medicamentos para o tratamento desta situao a
experincia continuou, violando os direitos dos cidados da cidade
do Alabama.
O Servio de Sade Pblica dos E.U.A. iniciaram um estudo com
600 negros, dos quais 399 sofriam de sfilis. Os restantes no
padeciam da doena.
A experincia teve lugar em Tuskagee. No foi dado
conhecimento s pessoas envolvidas sobre o motivo da
experincia, nem to pouco lhes foi comunicado que sofriam de
sfilis.
O objectivo era conhecer qual a evoluo da doena sem
teraputica.
108
tica da Investigao
respeito e obedincia de normas que protejam e defendam a vida
e a integridade humana.3
A inexistncia de cdigos ou regras, aliadas a certo voluntarismo
permitiram a realizao de muitas experincias hoje impensveis
em realiz-las. Tambm certo que muitas vidas foram salvas,
em consequncia dessa praxis.
Os tempos mudam, a necessidade de elaborar normas e regras
aumentam tornando-se complexas.
No obstante a notvel evoluo verificada, no podemos deixar
de denunciar e informar a realizao de prticas que constituem
ataques vida e dignidade humana, mesmo nos tempos
actuais.
O perodo nazi foi frtil em exemplos de experincias
perfeitamente condenveis a todos os ttulos. Naturalmente que
no foi s na Alemanha fascista que houve experincias
condenveis. Mesmo em pases defensores da liberdade e
considerados democrticos no evitaram comportamentos
perfeitamente condenveis.
Pelo impacto e mediatismo decorrente do famoso julgamento de
Nuremberga, importante descrever ainda que sumariamente
algumas situaes que envergonham a classe mdica e que
nunca mais se deveriam repetir.
109
110
tica da Investigao
salgada. Havia um conluio ntido entre os interesses militares e as
prticas mdicas.
Himmler era um dos dirigentes mais enrgicos na concretizao
das possveis contribuies da medicina para o esforo de guerra
Nazi. Um jovem mdico das suas relaes pessoais Sigmund
Rascher, particularmente cruel, retalhava as suas vtimas ainda
vivas para estudar os seus pulmes, aps estarem expostas a
situaes de descompresso no Instituto de Aviao da Luftwaffe.
Muitas dezenas de pessoas foram mortas desta forma. A sua
interveno estendeu-se igualmente ao estudo de congelao e
s tcnicas de reaquecimento. Chegou a testar a hiptese do
"calor animal" (aquecimento das vtimas rodeadas de prisioneiras
nuas!)
A sua crueldade chegou a tal ponto que o prprio Himmler
mandou fuzil-lo por ter raptado bebs, no obstante ser o seu
benfeitor.
Em 26 e 27 de Outubro de 1942 realizou-se em Nuremberga uma
conferncia subordinada a "Problemas Mdicos Resultantes de
Perdas no Mar e Provaes no Inverno". Assistiram cerca de cem
mdicos e cientistas. Um dos mais activos participantes foi
Hubertus Strughold amigo e colega de um dos rus do
julgamento, Siegfried Ruff do Departamento de Medicina da
Aviao no Instituto Experimental Alemo de Aviao em Berlim,
o qual curiosamente foi absolvido. Strughold acabou por ser
acolhido pelo exrcito norte-americano, acabando por
desempenhar um papel primordial no projecto espacial.
111
112
tica da Investigao
Um dos condenados foi Karl Brandt, Comissrio do Reich para a
Sade e a Sanidade e mdico pessoal de Hitler e general de
diviso da Schutzstafell (SS). Responsvel pelo programa da
eutansia dos deficientes.
Karl Gebhardt, mdico pessoal de Himmler, presidente da Cruz
Vermelha Alem, mdico das SS, professor efectivo da Faculdade
de Medicina de Berlim. So tristemente clebres as suas
experincias com prisioneiros dos campos de concentrao para
testar as novas sulfamidas. Provocava deliberadamente leses ou
infeces idnticas s que ocorriam nos campos de batalha.
Siegmund Ruff, autoridade nacional na investigao de "factores
humanos" em acidentes de aviao, efectuou vrias experincias
em campos de concentrao sobre a baixa presso atmosfrica.
Absolvido, continuou uma carreira na Alemanha do ps-guerra.
Nuremberga foi apenas uma breve interrupo na carreira deste
mdico. Tornou-se director de um novo instituto de medicina
aeronutica.
O julgamento decorreu de 9 de Dezembro de 1946 a 20 de
Agosto de 1947.4
113
114
tica da Investigao
medical profession generally. The protagonists of the practice of
human experimentation justify their views on the basis that such
experiments yield results for the good of society that are
unprocurable by other methods or means of study. All agree,
however, that certain basic principles must be observed in order
to satisfy moral, ethical and legal concepts:
1.The voluntary consent of the human subject is absolutely
essential. This means that the person involved should have legal
capacity to give consent; should be so situated as to be able to
exercise free power of choice, without the intervention of any
element of force, fraud, deceit, duress, overreaching, or other
ulterior form of constraint or coercion; and should have sufficient
knowledge and comprehension of the elements of the subject
matter involved as to enable him to make an understanding and
enlightened decision. This latter element requires that before the
acceptance of an affirmative decision by the experimental subject
there should be made known to him the nature, duration, and
purpose of the experiment; the method and means by which it is
to be conducted; all inconveniences and hazards reasonably to be
expected; and the effects upon his health or person which may
possibly come from his participation in the experiment.
The duty and responsibility for ascertaining the quality of the
consent rests upon each individual who initiates, directs, or
engages in the experiment. It is a personal duty and
responsibility, which may not be delegated to another with
impunity.
115
116
tica da Investigao
the physical or mental state where continuation of the experiment
seems to him to be impossible.
10.During the course of the experiment the scientist in charge
must be prepared to terminate the experiment at any stage, if he
has probable cause to believe, in the exercise of the good faith,
superior skill and careful judgement required of him, that a
continuation of the experiment is likely to result in injury,
disability, or death to the experimental subject.
117
M Conduta Cientfica
Introduo
Todos os cientistas tm a noo de fraude cientfica e do seu
impacto. Fraude cientfica pode revestir-se de diferentes formas:
manipulao e falsificao dos dados a plgios. Neste ltimo caso
difcil detectar as situaes em determinados casos ditos
"bordline". Plgios grosseiros, falta de citao do original,
descrio dos "bons" resultados, omitindo deliberadamente os
"maus", constituem situaes de m conduta cientfica.
As penalizaes das situaes diferem de acordo com a gravidade
e na literatura cientfica no so raros os casos...
Nem sempre fcil provar ou demonstrar a m conduta cientfica.
At porque h situaes consideradas como potencialmente
dbias, se forem consideradas repreensveis ou eticamente
condenveis, se um nmero suficiente de cientistas decidir nesse
sentido...
Muitas situaes so consideradas fraudulentas, mas muito
poucas so definidas como fraude cientfica.
importante que os alunos e os cientistas se debrucem sobre
esta temtica, conheam e desenvolvam as tcnicas e os meios
destinados a avaliar e a detectar estas situaes que alm de no
prestigiarem a cincia, podem originar comportamentos ou
120
M conduta cientifica
William McBride1
...William McBride is one of Australia's best known scientists,
widely noted for his discovery of the link between thalidomide and
deformed babies. In 1987, Norman Swan of the Australian
Broadcasting Commission published allegations that McBride had
falsified data in a paper published in the Australian Journal of
Biological Sciences, namely changing figures for doses of
scopolamine administered to pregnant rabbits and manufacturing
data for two non-existent rabbits. This had occurred in the early
1980s. Two junior researchers under McBride, Phillip Vardy and
Jill French, had tried to raise the problems with directors of
Foundation 41 where the research was done, but got nowhere
and resigned. Seven other junior researchers wrote to Foundation
41's Research Advisory Committee about the allegations; they
were retrenched. The Australian Journal of Biological Sciences did
not publish a letter sent by Vardy and French. The case would
never have received public attention but due to the persistence of
journalist Norman Swan. Another persistent journalist, Bill Nichol,
had written a book about McBride, including this case and other
information, but for years was unable to obtain publication due to
the risk of defamation. Nichols book only appeared after Swan's
stories and with Swan's help.
After the public revelations about McBride, Foundation 41 set up
an inquiry which found that McBride had engaged in scientific
1
Scientific Fraud and the Power Structure of Science. Brian Martin. Published in
Prometheus, Vol. 10, No. 1, June 1992, pp. 83-98. )
121
Scientific Fraud and the Power Structure of Science. Brian Martin. Published in
Prometheus, Vol. 10, No. 1, June 1992, pp. 83-98. )
122
M conduta cientifica
Dr Jim Rossiter also had doubts about Briggs and he persisted in
raising them. Rossiter, a paediatrician and member of Deakin
University Council (representing the community), was also
chairperson of the university's Ethics Committee. Rossiter wrote a
letter to Briggs querying his method of recruiting women subjects
for contraceptive research and questioning his analysis of
specimens. Rossiter was not satisfied with Briggs' reply and, in
1984, filed a formal complaint with Jevons.
When Jevons set up a preliminary committee to decide whether
formal charges should be laid, Briggs opposed this and succeeded
in obtaining the intervention of the University 'Visitor' to halt the
preliminary inquiry. In this Briggs had the support of many
Deakin staff, the Federation of Australian University Staff
Associations and the Chancellor of the University. After Rossiter,
joined by Hudson and Burger, made new allegations, a new
inquiry was set up. This inquiry was promptly terminated when
Briggs resigned.
William Sumerlin3
Dr. Summerlin, a dermatologist who had been conducting
research on skin grafts since the late 1960s, moved to the SloanKettering Cancer Institute in 1973. A protg of Dr. Robert Good,
Director of the Institute, Summerlins research was highly
publicized as a breakthrough in immunology with important
implications for cancer research. In spite of a number of other
laboratories attempts to replicate Summerlins positive results,
123
3
Fake Data in Science: Implications for Detection and Prevention by Tina G.
Noonan, April 20, 1999 - http://www.hoosiers.iupui.edu/h546/tina.html
4
Ver 3
124
M conduta cientifica
publication which was subsequently rejected because some of the
measurements were smaller than expected given the theory with
which Long was working.
During his assistants vacation, Long supposedly repeated the
experiment and obtained an answer which more closely matched
his theory. He resubmitted the article, and it was accepted for
publication. When Quay returned from vacation, however, he was
immediately suspicious because the experiment should have
taken longer to complete. Quay requested the raw data from
Long several times, but was told it had been lost. A few months
later, Long "found" the data, and gave it to Quay. It appeared to
completely vindicate Long. However, on closer inspection, Quay
noticed that some of the data entries showed evidence of having
been changed, and he took the lab notebook to Longs superior.
Long, of course, denied all charges, and tried to prove his side by
pointing to the logbook of an instrument used in the experiment.
Unfortunately for Long, this was his undoing, since the logbook
proved just the opposite. After Long admitted the fraud, other
problems in his research were uncovered, including the fact that
some of the cell lines which were the basis of his fame were
fraudulently contaminated with primate cells. Notice that in this
case, as in the previous one, a whistleblower was the instrument
of disclosure. Neither the peer review of his grants, nor the
referee system for his manuscript, had detected the fraud.
125
NIH report finds fraud in MIT research. By Andrew L. Fish (ver nota
bibliogrfica na internet)
6
Fake Data in Science: Implications for Detection and Prevention by Tina G.
Noonan, April 20, 1999......
126
M conduta cientifica
The NIH investigators said that, based on statistical and forensic
analysis, some of the data produced by Imanishi-Kari for the
paper and a subsequent correction were fabricated. Based on
analysis by the Secret Service, the report charges that parts of
Imanishi-Kari's laboratory notebook were falsified. Also, the
report alleges that some supporting computer tapes were made
years before the MIT research began. ..
A Grande Mentira7
The Big Lie has been maintained by outright fraud and the
persecution of scientists attempting to speak the truth. In 1990,
Dr. William Marcus, a senior scientist at the U.S. Environmental
Protection Agency, was fired for exposing a cover-up in a
government study showing that fluoride causes cancer. In 1992,
EPA ignored the union representing all 1200 scientists, lawyers
and engineers at EPA's Headquarters, when the union provided
evidence of scientific fraud in the development of the fluoride in
drinking water standard.
How the truth is suppressed
The powers that be work overtime at maintaining the Big Lie with
some fairly simple, but effective techniques: outright fraud and
cover-up, and intimidation and persecution of scientists and other
professionals who dare to speak the truth. One of the best
7
Corruption and Fraud at the EPA by Robert J. Carton, Ph.D. July 28, 1995.
http://www.sonic.net/kryptox/fluoride.htm>
127
128
M conduta cientifica
drinking water standard. (reference) No follow up to verify these
accusations was ever made.
Six years earlier, Dr. Carton became aware of a cover-up, when
the person responsible for writing the justification for the fluoride
in drinking water regulation confided in him that he didn't believe
a thing he was writing. In other words, the regulation was a lie.
Then the regulation writer said: "well, that's the way they want
it." In other words, he had to follow orders. Rather than lose his
job, or his next promotion, he produced what his superiors
wanted.
Dr. Carton convinced the professional union to take fluoride on as
an ethics issue. The union attempted to join the National
Resources Defence Council in a lawsuit against EPA in September
of 1986 with a submission of a detailed brief to the U.S. District
Court in Washington, DC. The court refused to allow the union to
join the suit.
Atendendo natureza do assunto e das pessoas envolvidas e no
tendo acesso directo aos processos, optmos pela transcrio de
parte de alguns artigos na lngua original, de forma a no
comprometer o esprito dos autores.
Os casos descritos so paradigmticos e obrigam-nos a reflectir
sobre a m conduta de alguns cientistas, a qual no seu extremo
chega fraude cientfica, comprometendo o conhecimento e a
idoneidade da cincia8.
Nos ltimos tempos, dois casos abalaram a comunidade cientfica: a
falsificao de dados por parte de um fsico, Hendrik Schon, e a declarao de
desonestidade cientfica atribuda a Bjorn Lomborg, pela publicao da obra The
8
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136
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139
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141
Introduo
Podemos basicamente classificar os diferentes estudos
epidemiolgicos em estudos de observao1 e estudos
experimentais.
Os estudos de observao tm como objectivo a descrio e a
anlise dos diferentes fenmenos implicados na sade e na
doena. Enquanto os estudos descritivos analisam as
caractersticas e os fenmenos na perspectiva da trade
ecolgica, agente hospedeiro ambiente, contribuindo para a
quantificao e classificao, os estudos analticos procuram
determinar os factores causais subjacentes aos fenmenos
sade doena.
Os alvos dos diferentes estudos analticos podem ser indivduos
ou grupos populacionais.
Naturalmente que os estudos que tm como unidade de
investigao os grupos populacionais esto mais sujeitos a
crticas e dificilmente so susceptveis de serem reproduzidos,
alm de que, se no forem devidamente apresentados podero
induzir em erro os leitores ou estarem na base de opinies
gerais, fceis de serem adquiridas, mas difceis de serem
eliminadas, s quais se juntam um cortejo de atitudes e
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151
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154
155
Anies
HCO = 11,3mg / l
Cl = 9,8mg / l
SO = 2,0mg / l
2
4
F = 0,05mg / l
Caties
Ca 2+ = 1,6mg / l
Mg 2+ = 1,2mg / l
Na + = 7,2mg / l
K + = 0,9mg / l
Fe 2+ = 0,004mg / l
Anies
Caties
HCO3 = 397,7 mg / l
Ca 2 + = 137,6mg / l
Cl = 102,2mg / l
Mg 2 + = 15,6mg / l
SO42 = 2,0mg / l
Na + = 42,78mg / l
156
Grupo B
Nmero
17
17
20,3
19,9
(2,69)
(2,02)
23,11
22,19
Mdia (DP)
(2,05)
(1,80)
476
459
Mdia (DP)
(55,4)
(50,1)
116
111
(DP)
(9,4)
(7,71)
56,5
55,4
Mdia (DP)
(5,8)
(5,0)
59,4
57,3
Mdia (DP)
(5,2)
(5,5)
96,9
100,7
(11,6)
(13,9)
3240
3231
(386)
(322)
440,9
453,3
(DP)
(54,5)
(45,0)
Colesterol (mg/dia)/1.000
136
140
Kcal
157
gua Mole
Basal
140,5
50,3
13,2
37,1
77,9
0,35
60,5
166,4
83,9
73,3
9,2 (3,4)
82,0
6,5 (1,3)
23,1
Final
163,3
49,9
10,9
38,8
98,2
0,30
76,4
171,5
85,8
75,1
9,7 (6,5)
78,7
6,6 (1,4)
23,5
gua dura
Basal
149,4
51,8
11,2
40,1
82,4
0,28
61,5
170,5
85,9
74,1
10,5
78,2
6,3 (0,9)
22,2
158
Final
163,0
50,6
12,1
38,5
99,2
0,33
68,1
170,6
84,7
75,5
10,5 (4,0)
79,4 (5,9)
6,3 (0,9)
22,8)
159
160
161
162
163
164
165
Aminocidos e Colesterolemia
Introduo
As doenas cardiovasculares constituem a principal causa de
morbimortalidade nos pases ocidentais.
Os numerosos estudos epidemiolgicos j realizados,
sobretudo a partir do final da dcada de quarenta, possibilitounos a quantificao deste grave problema, assim como a
identificao de vrios factores de risco, dos quais se destacam
uma srie muito importante e que j no oferecem dvidas:
hiperlipidemias, hipertenso arterial, tabaco, diabetes mellitus,
obesidade, tipo de personalidade...
Naturalmente que as evidncias epidemiolgicas e a aplicao
de mtodos de estudo cada vez mais sofisticados, vem reforar a
importncia daqueles, mas tambm equacionar novos problemas.
De facto, os factores de risco existentes e contam-se em
mais de uma centena e meia! - no explicam totalmente as
doenas cardiovasculares. Muitos so factores precipitantes e
outros, eventuais esprias.
Os factores de risco major j enunciados, no explicam mais
do que 50% das doenas cardiovasculares, alm de que as suas
166
167
168
169
Material e mtodos
Foram realizadas 7 experincias com ratos Wistar (machos) da
mesma idade e durante um mesmo perodo de tempo (30 dias).
Cada grupo de 16 ratos foi aleatoriamente dividido em dois
grupos, cada um com oito elementos. Um dos grupos continuaria
com a rao normal, e o outro ficaria sujeito rao enriquecida
com o aminocido em estudo. Antes de se iniciar a experincia,
cada grupo de animais foi submetido durante um ms rao
normal (aps a constituio do grupo controlo e grupo de
experincia).
Efectuou-se colheita de sangue na cauda de cada animal por
corte na extremidade, no incio e fim da experincia. Cada animal
foi previamente anestesiado com ter.
As determinaes do colesterol foram efectuadas segundo as
tcnicas de rotina utilizadas no Instituto de Higiene e Medicina
Social.
170
171
Resultados
O quadro I revela os resultados do efeito da tirosina.
Colesterol inicial
Colesterol final
(mg%)
(mg%)
rao normal
82,2 (11,3)
94,6 (25,5)
rao c/ tirosina
79,8 (5,1)
83,4 (12,2)
a 4 2%
TWO WAY ANOVA: efeito da tirosina F=1,207; p=N.S.
O quadro II revela os resultados do efeito da lisina.
Quadro II. Lisina e colesterolemia em ratos
Tipo de rao
Colesterol inicial
Colesterol final
(mg%)
(mg%)
Mdia (D.P.)
Mdia (D.P.)
rao normal
60,1 (6,2)
90,2 (12,7)
rao c/ lisina a
67,7 (7,8)
93,5 (10,5)
3,4%
TWO WAY ANOVA: efeito da lisina, F=1,055; p=N.S.
172
Colesterol inicial
Colesterol final
(mg%)
(mg%)
Mdia (D.P.)
Mdia (D.P.)
rao normal
80,3 (12,1)
95,8 (11,2)
rao c/triptfano a
70,9 (5,2)
93,1 (6,7)
2,2%
TWO WAY ANOVA: efeito do triptfano, F=0,9; p=N.S.
Os quadros IV a VI revelam os efeitos da treonina.
Colesterol final
(mg%)
(mg%)
Mdia (D.P.)
Mdia (D.P.)
rao normal
91,3 (14,8)
104,3 (22,1)
rao c/ treonina a
99,1 (8,8)
91,6 (10,3)
Tipo de rao
3,2%
TWO WAY ANOVA: efeito da treonina, F=3,242; p=0,102
173
Colesterol final
(mg%)
(mg%)
Mdia (D.P.)
Mdia (D.P.)
rao normal
88,2 (19,5)
81,5 (12,1)
rao c/ treonina a
95,5 (19,7)
75,0 (8,7)
Tipo de rao
6,0%
TWO WAY ANOVA: efeito da treonina, F=4,460; p<0,05
Quadro VI. Treonina e colesterolemia em ratos
Tipo de rao
Colesterol inicial
Colesterol final
(mg%)
(mg%)
Mdia (D.P.)
Mdia (D.P.)
rao normal
96,6 (16,4)
98,0 (19,3)
rao c/ treonina a
101,4 (14,3)
88,4 (8,7)
10%
TWO WAY ANOVA: efeito da treonina, F=0,649; p=0,4301
174
175
176
177
Estudos transversais
As principais caractersticas destes tipos de estudo baseiam-se na
rapidez, na facilidade de execuo e tambm na economia.
Para fazer epidemiologia indispensvel ter dados provenientes
de registos sistemticos. Entre ns no h tradio nesta matria
178
179
180
Material e mtodos
Para a realizao do estudo efectumos trs trabalhos incidindo
em trs populaes distintas: uma populao de trabalhadores
activos, uma outra constituda por estudantes universitrios e
uma terceira por estudantes do ensino secundrio.
181
182
Homens
Mulheres
43,0%
30,2%
(n=892)
(n=579)
(n=312)
Estud.
28,7%
27,0%
30,8%
Universitrios
(n=687)
(n=364)
(n=317)
Estud.
34,0%
30,0%
39,0%
Secundrio
(n=813)
(n=403)
(n=403)
Total
100,0%
100,0%
100,0%
(n=2.392)
(n=1.346)
(n=1.032)
Trabalhadores 37,3%
Questionrio
Aplicmos o questionrio elaborado por P. Henry e col.3. O
questionrio apresenta uma sensibilidade de 95% e uma
especificidade de 78%. Comporta dez perguntas.
1. Costuma ter dores de cabea? No
Sim
(Em caso de
Sim
No sabe
3. Quanto tempo dura as dores de cabea sem tratamento?
Menos de 4 horas
Entre 4 e 72 horas
Mais de 72 horas
No sabe
183
No sabe
Sim
No
sabe
6. As dores de cabea impedem-no habitualmente de executar
as tarefas normais? No
Sim
No sabe
Sim
No sabe
Sim
No sabe
No sabe
No sabe
Sim
No sabe
184
185
Autorizaes
Os questionrios aplicados aos estudantes foram annimos.
Os Conselhos Directivos de todas as Faculdades deram
autorizao para a aplicao do questionrio no final das aulas.
Obtivemos autorizao junto das autoridades competentes para a
aplicao do questionrio aos estudantes do ensino secundrio.
No tocante ao questionrio aplicado aos trabalhadores activos, o
inqurito foi confidencial, tendo obtido a anuncia de cada
trabalhador por escrito. A Administrao da Portugal Telecom -
186
Resultados
O quadro II revela os resultados globais da prevalncia da
migraine, das cefaleias no migrainosas e da ausncia de
cefaleias no conjunto homens mais mulheres e separadamente.
Quadro II. Prevalncia da migraine, cefaleias no migrainosas e
ausncia de cefaleias por sexos.
Total
Mulheres
Homens
(n=2377)
(n=1.032)
(n=1.345)
7,1%
10,6%
4,5%
(6,18,2)
(8,912,6)
(3,5 5,7)
Cefaleias
21,5%
24,1%
19,8%
no
(19,923,2)
(21,626,8)
(17,8 22,0)
Ausncia de
45,6
29,4%
57,5%
cefaleias
(43,6 47,6)
(26,732,3)
(54,8 60,1)
Migraine
migrainosas
187
Cefaleias no
migrainosas
Ausncia de
cefaleias
Cefaleias
Mulheres
Home
ns
Prevalncia Ajustada
Migraine
Por idade (10 59 anos)
188
7,27% 12,66%
4,35%
14
12
10
%
8
6
4
2
0
Homens
Mulheres
Total
189
Mulheres
Homens
Odds ratio
Mulheres/Home
ns
(Int. Conf.
95%)
Impeditivas
45,8%
43,0%
1,12
de Tarefas
(n=722)
(n=561)
(0,90 1,40)
Agravamento
44,7%
40,6%
1,18
Act. Fsica
(n=721)
(n=559)
Cefaleias
7,1%
6,7%
todos os dias
(n=731)
(n=571)
Dores tipo
58,6%
47,9%
1,54
latejar
(n=722)
(n=557)
(1,23 1,92)
Nuseas e
20,0%
14,0
1,54
vmitos
(n=730)
(n=563)
Intol. Luz
42,0%
41,5%
1,02
(n=724)
(n=561)
(0,82 1,28)
56,8%
51,1%
1,26
(n=729)
(n=564)
(1,01 1,57)
71,5%
63,8%
1,42
(n=730)
(n=567)
(1,13 1,80)
Intol. Rudo
>4 crises
(0,95 1,48)
1,06
(0,69 1,64)
(1,14 2,07)
190
Mulheres
Homens
Odds ratio
Mulheres/Homens
(Int. Conf. 95%)
10 19
6,7 %
5,1%
anos
(n=462)
(n=469)
20 29
10,0%
4,9%
anos
(n=280)
(n=346)
30 39
15,8%
3,0%
anos
(n=95)
(n=168)
40 49
23,6%
3,6%
anos
(n=110)
(n=222)
50 59
7,4%
5,1%
anos
(n=68)
(n=118)
191
15
10
5
0
10 19 20 29 30 39 40 49 50 59
anos
anos
anos
anos
anos
M
192
Homens
Odds ratio
Mulheres/Ho
mens
(Int. Conf.
95%)
10 19
22,1 %
42,6%
0,38
anos
(n=462)
(n=469)
(0,29 0,51)
20 29
30,7%
63,6%
0,25
anos
(n=280)
(n=346)
(0,18 0,35)
30 39
41,1%
68,5%
0,32
anos
(n=95)
(n=168)
40 49
39,1%
70,3%
0,27
anos
(n=110)
(n=222)
(0,17 0,44)
50 59
42,6%
59,3%
0,51
anos
(n=68)
(n=118)
(0,28 0,93)
(0,19 0,54)
Discusso e Concluses
O presente estudo permite-nos, no obstante alguns pormenores
de representatividade, estabelecer a prevalncia da migraine na
regio Centro do Pas.
Com base nas trs amostras populacionais, cada uma delas com
potncia e preciso suficientes para o clculo da prevalncia da
193
194
195
196
Agradecimentos
Os autores agradecem a colaborao de todos os intervenientes,
nomeadamente ao Conselho de Administrao da PT-ACS pelas
facilidades concedidas, Exm Sr. Dr. Nomia Rolo responsvel
regional do Programa de Formao e Educao para a Sade e
coordenadora da Sade Escolar da DREC e a ao aluno do 4 ano
de Epidemiologia Francisco Jos de Oliveira Cabrita pelo apoio na
aplicao dos inquritos aos alunos do ensino secundrio e
universitrio respectivamente.
Bibliografia
1. Stewart WF; Shechter A; Rasmussen BK. Migraine Prevalence
a review of population-based studies. Neurology 1994;
44(suppl 4) S17-S23.
2. Stewart WF; Shechter A; Lipton R. Migraine heterogeneity
Disability, pain, intensity, and attack frequency and duration.
Neurology 1994; (suppl 4): S24-S39.
197
198
Epidemiologia clnica
Introduo
Tem havido muita controvrsia acerca da individualizao da
Epidemiologia Clnica. Independentemente da discusso gerada
no incio, podemos considerar a Epidemiologia Clnica como uma
disciplina aplicada da Epidemiologia Geral.
De acordo com Feinstein podemos afirmar que a grande diferena
existente entre as duas disciplinas, reside nos denominadores.
As disciplinas clnicas constituem hoje em dia um dos principais
componentes da faceta biolgica do epidemiologista.
Uma das principais estratgias da Epidemiologia consiste na
colaborao com o sector clnico de uma forma concisa e
permanente.
H muitas reas de investigao epidemiolgica que tropeam
num beco sem sada, por falta de hipteses viveis. As fronteiras
da Epidemiologia esto a alargar-se de ano para ano graas a um
conjunto de factores dos quais destacamos: o ressurgimento da
clera, o aumento das doenas sexualmente transmissveis, o
reaparecimento da tuberculose, o aparecimento de novas
doenas, a emergncia de epidemias no infecciosas (Chernobyl e
Bhopal), a necessidade de esclarecimento da etiologia de doenas
no infecciosas, o conhecimento da epidemiologia da sade e a
200
Epidemiologia clnica
Deciso clnica
Um dos principais problemas com que os mdicos se defrontam
no seu dia a dia, prende-se com falta de informao ou
informaes incompletas. As suas decises so tomadas de
acordo com aquilo que espera ser o resultado mais provvel. Este
comportamento intuitivo, mas nunca ao acaso. Trata-se de um
processo heurstico. O mdico actua de uma forma inconsciente
(processo cognoscitivo), o que lhe permite calcular uma
estimativa de probabilidade em que predomina uma experincia
prvia.
Um mdico ao tentar resolver um problema obrigado, por
vezes, a tomar decises importantes, de diagnstico ou
prognstico, mesmo quando a informao incompleta, ou os
resultados so ainda insuficientes.
Quando um mdico se encontra face a um doente com um
conjunto de sinais e sintomas, procede de imediato a uma
comparao com o padro tpico da afeco que reside na sua
memria. Se houver uma sobreposio da maioria dos sinais e
sintomas, pode concluir pelo diagnstico, caso contrrio ter de
proceder a nova hiptese. No entanto esta estratgia por vezes,
fonte de alguns erros. Como exemplos apontamos: o
desconhecimento da probabilidade de doena a priori, a utilizao
de sinais ou sintomas inadequados ou redundantes, fenmeno de
regresso para a mdia, etc..
A tcnica de anlise de deciso uma tcnica que foi inicialmente
utilizada pelos homens de negcios. A medicina acabou por se
201
202
Epidemiologia clnica
resultantes das actividades adoptadas, com base nesta tcnica,
vai de encontro ao que previamente foi enunciado.
Para efectuar uma anlise de deciso clnica devemos em
primeiro lugar, delimitar com preciso o problema. O tema dever
ser claro, explcito e incluir toda a informao necessria para ser
distinguido de outros semelhantes.
A rvore de deciso um mapa que associa todos os passos a
tomar e tambm as consequncias resultantes das seleces (
figura 1).
A representao grfica da rvore de deciso clnica, vai-nos
permitir visualizar o programa, as alternativas da aco e as
consequncias. Para isso utiliza-se uma srie de smbolos e linhas
de relao entre eles.
Assim os quadrados, designados ns de deciso, constituem as
alternativas de aco nos processos que esto sujeitos vontade
de quem efectua a anlise.
O primeiro n de uma rvore de deciso sempre um n de
deciso (quadrado). Os crculos so designados ns de
probabilidade e representam consequncias que vo decorrer com
uma determinada probabilidade (no esto sob o controlo directo
do decisor).
Na construo de uma rvore de deciso h necessidade de
calcular a probabilidade de ocorrncia de cada uma das
consequncias. O somatrio dever ser igual unidade.
Quanto ao valor das consequncias depende de vrios factores.
Assim, cura completa de uma situao ser atribudo um valor
203
204
Epidemiologia clnica
desempenho, enriquecimento do conhecimento mdico e
resoluo mais eficaz dos problemas de sade.
A seguinte rvore de deciso ilustra os passos a seguir para
efeitos de seleco de teraputica num determinado caso:
Perante uma situao A, o mdico decide ou no pelo tratamento.
No caso de decidir pelo tratamento, sabe que existe 90% de
probabilidade de sobreviver e 10% de morrer. No caso de
sobrevivncia a probabilidade de cura completa ocorre em 70%
dos casos, a melhoria em 20% e uma melhoria duvidosa em
10%.
A partir destes dados a probabilidade de ocorrncia de cada um
dos trs estados de sade fornecido pela multiplicao da
probabilidade de sobrevivncia vezes a probabilidade da
ocorrncia.
Assim no caso da cura completa a probabilidade ser (0,90*0,70
= 0,63) de 63%.
O mdico atribui uma utilidade mxima de 1,0 a este ltimo caso,
uma utilidade de 0,8 e de 0,5 respectivamente melhoria parcial
e melhoria respectivamente.
A utilidade esperada obtm-se multiplicando os valores da
utilidade observada pela probabilidade de ocorrncia do estado de
sade.
Para a cura completa a utilidade esperada ser de 0,144
(0,18*0,8) e para a melhoria duvidosa 0,045 (0,09*0,5).
205
Probabilidade
Cura
Completa
0,70
0,63
1,0
0,63
Melhoria
Parcial
0,20
0,18
0,8
0,144
Melhoria
Duvidosa
0,10
0,09
0,5
0,045
0,10
0,0
0,00
Vive
0,90
Com
Tratamento
Situao
A
Morre
0,10
Total: 0,819
Sem
Tratamento
Cura
Espontnea
0,55
0,55
1,0
0,55
Melhoria
Parcial
0,30
0,30
0,8
0,24
Melhoria
Duvidosa
0,10
0,10
0,5
0,05
Morre
0,05
0,05
0,0
0,00
Total: 0,840
206
Epidemiologia clnica
Utilizando os dados da seguinte rvore de deciso, o leitor poder
verificar que neste caso o mdico optar pela teraputica.
Utilidade
Esperada
Utilidade
Probabilidade
Cura
Completa
0,80
0,760
1,0
0,760
Melhoria
Parcial
0,15
0,1425
0,8
0,114
Melhoria
Duvidosa
0,05
0,0475
0,5
0,0238
0,05
0,0
0,00
Vive
0,95
Com
Tratamento
Situao
B
Morre
0,05
Total: 0,898
Sem
Tratamento
Cura
Espontnea
0,20
0,2
1,0
0,20
0,20
0,8
0,16
Melhoria
Duvidosa
0,30
0,30
0,5
0,15
Morre
0,30
0,30
0,0
0,00
Melhoria
Parcial
0,20
Total: 0,51
207
NNT = 1 / p A p B
Vejamos agora a relao entre trs medidas de eficcia: risco
relativo, aumento proporcional e odds ratio da aco de uma
determinada teraputica (grupo A) versus um grupo controlo B.
No final do estudo a proporo de bitos no grupo A foi 0,03 e no
grupo B foi 0,06.
Risco relativo = pA / pB = 0,03/0,06 = 0,5
Aumento proporcional = (pA - pB)/ pB = - 0,03/0,06 = -50%
208
Epidemiologia clnica
Odds ratio = (pA / pB)* (qB / qA) = (0,03/0,06)*(0,94/0,97) =
= 0,485
Podemos observar que as medidas de eficcia apresentadas
revelam uma reduo de 50% dos bitos no grupo sob
teraputica, um odds ratio de 0,485 e um risco relativo de 0,5;
cifras francamente avassaladoras1, traduzindo uma eficcia que
dificilmente se pode pr em causa.
Vamos analisar de seguida o NNT.
NNT = 1/|0,03 - 0,06| = 33,33
Esta cifra significa que apenas um em cada 33 indivduos tratados
beneficiam com a teraputica instituda, apesar da reduo de
50% no nmero de bitos verificado no grupo A.
Talvez seja mais realista e mais compreensvel esta forma de
apresentar os dados, do que as primeiras, sobretudo quando o
evento a estudar a morte.
Analisando o estudo 4S (Scandinavian Simvastatin Survival
Study), verificamos uma mortalidade por causas coronrias de
8,5% e de 5,0% nos grupos placebo (189/2223) e sob
teraputica (111/2221), respectivamente.
O risco relativo foi de 0,58 (int. conf. 0,46 - 0,79). O aumento
proporcional foi de - 41,17%.
1
Naturalmente que necessrio conhecer os respectivos intervalos de
confiana, para podermos fazer afirmaes desta natureza (ver respectivo
captulo).
209
210
Ver Social Epidemiology, editado por Lisa F. Berkman e Ichiro Kawachi. Oxford
University Press 2000
214
Epidemiologia Social
Esta poltica determina de facto a preveno de muitos acidentes
cardiovasculares, mas tambm provocou danos ao encorajar as
pessoas que no pertencendo ao grupo de alto risco, eram
consideradas normais e por isso, no deveriam preocuparem-se.
Conceito falso, porque h uma relao contnua entre as duas
variveis e os principais contribuintes da mortalidade e
morbilidade cardiovascular so precisamente os ditos normais.
Um dos principais problemas das nossas sociedades focar
excessivamente a ateno nas minorias. As minorias sejam quais
forem, tem direito a tudo! Os doentes so um grupo minoritrio e
por isso so efectuados esforos na sua reduo, o que implica
que a maioria da populao normal e portanto dever ser
deixada em paz.
Este conceito baseia-se no princpio tradicional de diagnstico
mdico. No que respeita doena, o mundo divide-se em dois
grupos, o que sofre e o que no sofre de doena. No fundo
depende do modelo de diagnstico que tem dominado o
pensamento mdico e que urge modificar. Pensar em termos
quantitativos diferente de pensar em termos categoriais.
A razo de ser desta introduo prende-se com a anlise que
habitualmente se faz do processo aterosclerose.
Como medir? Como quantificar? Como analisar? vital, no s
para a compreenso da dinmica do fenmeno, assim como para
a identificao e correco dos respectivos factores de risco.
Habitualmente a anlise feita atravs de epifenmenos tais
como a morte por doena coronria e AVC. Definir o caso atravs
215
216
Epidemiologia Social
Transio epidemiolgica
Idade da peste e da fome
Idade das pandemias
Idade das doenas degenerativas e de
origem humana
Transio epidemiolgica
4 estadio (Olshausky e Ault)
Idade das doenas degenerativas adiadas
(age delayed degenerative diseases)
217
Transio epidemiolgica
Fase
% bitos
DAC
Problemas Factores de
circulatrios
risco
I. da
peste e
da fome
5-10
Cardiomiopatias Infeces no
por deficincias e controladas;
d. infecciosas; d.
deficincias
cardiacas
reumticas
Transio epidemiolgica
Fase
I. das
pandemias
218
Cardiomiopatia
s por
deficincias e
d. infecciosas;
d. cardiacas
reumticas +
d. cardiacas
hipertensivas e
AVC`s
hemorrgicos
Infeces no
controladas;
deficincias
+
Dietas ricas em
sal e tabaco
Epidemiologia Social
Figura 4. Idade das pandemias
Transio epidemiolgica
Fase
% bitos
DAC
I. das d.
degenera
tivas e de
origem
humana
35-55
Problemas Factores de
circulatrios
risco
Todas as formas
de AVC; DIC
Aterosclerose;
alimentao,
sedentarismo,
tabagismo
Transio epidemiolgica
Fase
% bitos
DAC
I. das d.
degenerati
vas
"adiadas"
<50
Problemas
circulatrios
Factores de
risco
AVC e DIC
Educao e
(proporo mais
alteraes
pequena de
comportamentais
bitos em idades
que levam
avanadas)
reduo dos
factores de risco
219
Transio epidemiolgica
I. Peste
e fome
Idade das
pandemias
Idade das
doenas
degenerativas
3
Idade das
doenas
degenerativas
adiadas
AVC
DIC
4
DIC
D. Cardiacas
hipertensivas
AVCs hemor.
D. reuma.; cardiomio.
220
Epidemiologia Social
paradoxos: cada vez sabemos mais sobre a etiopatogenia e
preveno destas afeces e mesmo assim no conseguiremos
impedir a exploso das doenas cardiovasculares.
Mesmo nos pases desenvolvidos, caracterizados por diminuio
da mortalidade por doena coronria e acidentes vasculares
cerebrais, a mortalidade cardiovascular ir sofrer ligeira reduo
ou mesmo estabilizao.
A insuficincia cardaca no ir substituir a aterosclerose, mas
revelar-se como uma das suas principais consequncias.
As tcnicas actuais e os meios de preveno secundria permitem
uma maior sobrevivncia. No entanto, o aumento observado da
mortalidade e morbilidade por insuficincia cardaca congestiva
alarmante, sendo a doena isqumica actualmente responsvel
por 70% desta situao.
Aps esta abordagem genrica da epidemiologia e suas relaes
com as doenas cardiovasculares, importa focar a ateno na
epidemiologia social.
Consideramos este captulo da epidemiologia como sendo de
grande importncia, porque proporciona novas perspectivas na
investigao epidemiolgica, sobretudo na rea das doenas
cardiovasculares.
Salientamos duas perspectivas: focagem dos problemas na
famlia, vizinhana, comunidade e grupos sociais; e a forma mais
adequada para estudar os factores de risco e doenas, criando
novas abordagens nos conceitos da etiologia e da interveno.
221
222
Epidemiologia Social
Apesar do muito que se conhece a nvel da preveno
cardiovascular e dos meios para combater os factores de risco,
mesmo assim temos de aceitar que o sucesso est longe de ser
alcanado. As intervenes comunitrias focando os factores de
risco individual, no tem tido sucesso...
Uma das principais tarefas da epidemiologia identificar os
factores de risco das doenas. A insuficincia na prtica para
atingir este objectivo pode ser ilustrado atravs do que tem sido
feito a nvel da doena coronria.
Primeira causa de morte a nvel mundial. Estudadas desde o incio
dos anos cinquenta de uma forma intensa, agressiva e altamente
financiada. Durante estes cinquenta anos de um esforo notvel,
cientfico, tcnico e financeiro, muitos factores de risco foram
identificados. Trs deles so admitidos por todos: tabaco,
hipertenso arterial e hipercolesterolemia. Alm destes foram
propostos dzias e dzias de outros: obesidade, diabetes,
sedentarismo, outros lpidos, factores de coagulao, stress,
factores hormonais....
No entanto quando consideramos todos os factores conhecidos,
eles s podem explicar apenas 40% da doena coronria.
Como possvel ao fim de 50 anos de pesquisa, que todos os
factores de risco conhecidos contribuam com menos de metade
da doena identificada? possvel que ao longo deste tempo, no
se tenha detectado outro ou outros factores de risco?
admissvel, mas na realidade no fomos capazes de identificar
223
224
Epidemiologia Social
no controlo. O problema que se nos coloca como transpor este
conceito para o estudo das doenas no infecciosas, como as
doenas cerebrovasculares, cancro, acidentes e suicdios.
Podemos antever a construo social de novas entidades
susceptveis de preveno tais como doenas devidas ao tabaco?
Doenas sexualmente transmissveis? Doenas da pobreza?
Doenas por deficincia nutricional? Doenas da riqueza? Doenas
dos incultos/analfabetos? Doenas politicamente induzidas?
Doenas economicamente induzidas? Doenas ligadas ao status?
Doenas ligadas religio? Doenas ligadas ao sistema poltico?
Doenas devidas descriminao, migrao, desorganizao
social, ao desemprego?
Para compreender e lutar contra as doenas cardiovasculares
absolutamente necessrio conhecer o meio em que o indivduo
est inserido.
Saber quais as circunstncias em que os indivduos nascem e
crescem; o papel da cultura e nvel organizacional, o papel desde
o pequeno grupo ao grupo comunitrio mais vasto da nao
determinante para explicar o aparecimento das doenas
cardiovasculares.
A identificao de riscos a nvel individual, mesmos riscos
mltiplos no explica de uma forma satisfatria as interaces e
os mecanismos naquele nvel, nem incorpora as foras sociais que
influenciam riscos nos indivduos.
Para ilustrar alguns aspectos da nova epidemiologia social e o seu
impacto na aterosclerose, iremos de seguida analisar a associao
225
226
Epidemiologia Social
Rendimentos adequados providenciam recursos generalizados que
permitem acesso a uma maior variedade e melhor qualidade de
bens e condies neomateriais.
As reservas dos rendimentos constituem um tampo para muitos
stresssgenos dirios.
Muitas fontes de stress ambiental e social no esto distribudos
ao acaso nas populaes.
So precisamente os grupos com menor rendimentos, os que
esto mais sujeitos aos efeitos cumulativos do stress.
Quais os efeitos na sade de uma exposio contnua a baixos
rendimentos, ou a mudana de baixos para altos rendimentos e
vice-versa?
Nos E.U.A , ao longo da vida, 26 a 39% dos indivduos com idade
compreendidas entre os 45 e 65 anos, experimentam reduo dos
rendimentos na ordem dos 50% ou mais, pelo menos uma vez
em cada 11 anos. As descidas e subidas nos rendimentos so
mais pronunciadas nos que se encontram no nvel inferior da
distribuio dos rendimentos.
Num estudo canadiano, os homens cujos rendimentos tinham
aumentado progressivamente, mas que se mantinham ainda no
grupo economicamente inferior, tinham uma mortalidade muito
superior aos homens economicamente superiores.
As poupanas constituem um tampo social no stress econmico.
No estado actual das coisas, com a reduo das mesmas e o
apelo ao consumo, de prever o agravamento de determinadas
patologias, nomeadamente cardiovasculares.
227
Posio scio-ecmica
Condies intrauterinas
Educao e condies
ambientais
Condies de trabalho e
rendimento
Nascimento
Adolescncia
Adulto
Velhice
Baixo peso
Atraso no crescimento
Tabaco, dieta,
exerccio
Stress profissional
Cuidados de sade
inadequados
ATEROSCLEROSE
D. CARDIOVASCULARES
FUNO REDUZIDA
228
Epidemiologia Social
consumo do tabaco, stress, enquanto a discriminao sexual est
ligada hipertenso, o mesmo ocorre com a orientao sexual.
A presso arterial e os ataques cardacos em negros norteamericanos aumentam mais rapidamente quando sujeitos a
cenrios ou filmes envolvendo assuntos racistas, versus no
racistas.
O bem-estar mundial est concentrado em poucas mos. De
acordo com a United Nations Development Program (1996), os
358 indivduos mais ricos controlam o equivalente ao somatrio
dos rendimentos de pases onde vivem 45% da populao
mundial. Os 20% mais pobres da populao mundial viram
reduzidos os seus rendimentos de 3,3 para 1,4% nos ltimos 30
anos. Quanto fatia dos 20% mais ricos, viram aumentar os seus
rendimentos de 70 para 85%.
Os ratio da distribuio dos mais ricos/mais pobres passou de
30:1 para 61:1 no mesmo perodo. Mas dentro de cada pas a
polarizao dos mais ricos e menos ricos acentuou-se igualmente.
Nos E.U.A em 1967 os 20% mais pobres partilhavam 4% dos
rendimentos de todas as famlias. Os 20% mais ricos contribuam
com 43,8% dos rendimentos. Em 1996 os 20% mais pobres
viram diminuir os seus rendimentos para 3,7%, enquanto no
grupo dos 20% mais ricos houve uma subida para os 49%.
O que certo que actualmente 36,5 milhes de norteamericanos so oficialmente pobres. Quais as consequncias da
polarizao? No favorvel para a sade das populaes.
229
230
Epidemiologia Social
tem de ser enquadrada de um forma diferente com o objectivo de
a controlar e minimizar. certo que a preveno primria, aliada
preveno secundria (graas ao progresso da teraputica
mdica e cirrgica) tem dado algum contributo. Mas factores at
agora no muito considerados podero contribuir decisivamente
para inverter a situao.
A epidemiologia social explica muito do que at agora foi
considerado como inexplicvel.
Novas reas, novas perspectivas esto abertas investigao e
passaro por domnios que escapam interveno mdica, a qual
poder e dever explicar muitos factores, obrigando a uma nova
forma de estar e de ordem social que permitam controlar e
reduzir o maior flagelo da humanidade.
231
Comunicao e sade
Comunicao e sade1
Todos temos conhecimento do manancial de informao com que
somos diariamente bombardeados. Apesar da riqueza intrnseca,
a informao que constitui uma preciosa matria para o
conhecimento confundida com o prprio conhecimento. O
conhecimento diz respeito integrao, computao actual da
informao circulante no meio interno e externo do sujeito.
Um dos problemas da sociedade de informao no tanto j o
da ignorncia mas o da desinformao, da mentira, que passaram
a habitar tambm o mundo informacional. Estamos perante uma
situao sui generis que a da poluio informacional.
234
Comunicao e sade
Este filsofo afirmou que a "televiso adquiriu um poder
demasiado vasto no seio da democracia. Nenhuma democracia
pode sobreviver se no se puser cobro a esta omnipotncia". "O
poder da televiso colossal, pode-se mesmo dizer que
potencialmente, o mais importante de todos, como se tivesse
substitudo a voz de Deus".
A televiso difunde um grande nmero de mensagens favorveis
e desfavorveis ao consumo de diversos produtos e substncias.
As mensagens so enviadas quer de uma forma descarada,
despudorada e frequentemente encapotada No cmputo geral
por cada mensagem desfavorvel existe seis favorveis ao seu
consumo (tabaco, bebidas, drogas, alimentos, etc..).
Existe legislao contra a propaganda do tabaco (como resultado
de estudos que provam os seus efeitos adversos). Mas tal medida
no suficiente per si, para reduzir as doenas cardiovasculares e
as neoplasias.
Uma transmisso televisiva de corrida de frmula 1 subverte
todas as tentativas ao apelar de uma forma indirecta para o
consumo do tabaco.
O mesmo se passa com os filmes onde o nmero de cenas em
que os actores aparecem a fumar, a beber ou a consumirem
determinados produtos prejudiciais para a sade tem aumentado
de uma forma quase "exponencial" nos ltimos tempos.
Paralelamente surgem novas indstrias que exploram as
consequncias das mudanas de estilo de vida; combater a
obesidade pelos mais diversos meios, convite s pessoas a
235
236
Comunicao e sade
comunicar com o pblico acerca dos seus trabalhos. Nalguns
casos at so remunerados, alm da existncia de financiamentos
para a popularizao da cincia. Antes, o lugar do investigador
era o laboratrio e a cincia deveria ser comunicada entre a elite.
Agora, grande parte das novas geraes de cientistas aprendem
tcnicas de comunicao para tornar legveis os seus trabalhos
ao grande pblico.
Os governos e o establishement cientfico insistem que o pblico
deve compreender a cincia, sinnimo de cidados conscientes e
teis, capazes de actividades correctas quer como trabalhadores,
quer como consumidores e votantes no moderno mundo
tecnolgico.
Os media tem sido postos sob presso para comunicar mais e
cada vez mais cincia. O MCPC (Movimento para a Compreenso
Pblica da Cincia) j chegou, facto que exige muitas e novas
solicitaes aos cientistas, jornalistas e ao pblico. Esta
interaco abre novas possibilidades no campo do comrcio, da
cultura e da democracia.
Os mdicos preocupam-se com a qualidade das suas
comunicaes. Muitos jornalistas no esto preparados para
dialogar com eles, especialmente quando o assunto demasiado
tcnico.
Num inqurito (First Amendment Center) representativo de uma
populao mdica verificou-se que os jornalistas raramente
transmitiam com correco os detalhes tcnicos (da medicina).
Cerca de 50% dos delegados da Associao Mdica Americana
237
238
Comunicao e sade
Um dos grandes problemas a falta de formao nas reas da
sade por parte de muitos jornalistas. Vrios inquritos
efectuados revelam atitudes discrepantes consoante se interroga
os mdicos ou os jornalistas. bvio! Em virtude de os jornalistas
no estarem bem preparados nestas reas, justifica-se
plenamente uma diferenciao formativa em termos mdicos. A
grande maioria no tem treino formal em cincia.
Tal como acontece em medicina, as escolas de jornalismo formam
generalistas. Aps o curso devero enveredar por reas de
especializao temticas. Nalguns pases existem mesmo cursos
de ps graduao para os "escritores" de cincia e de medicina,
em escolas mdicas, de sade pblica, diferentes universidades e
associaes mdicas.
H dois tipos de jornalistas que colaboram na cincia: jornalistas
generalistas e jornalistas de cincia. Procuram as histrias em
muitos lugares. O ideal so as revistas de renome com revisores
cientficos como a Nature, a Science, BMJ, The Lancet, NEJM,
JAMA, etc..
Trata-se de uma ptima estratgia. No h risco de tocar numa
histria pouco credvel. H quem chame a esta tcnica "estratgia
preguiosa". Uma secretria, boas revistas e sa uma histria
Trata-se de uma forma expedita de popularizar a cincia. No
entanto tal prtica levou criao de uma nova regra: a regra de
Ingelfinger.
239
240
Comunicao e sade
Um dos objectivos falar sobre os relatos dos casos clnicos na
imprensa.
A tendncia dos media para personalizar histrias uma ferida na
cincia. A cincia feita habitualmente por algum. De acordo
com a tradio cientfica o que conta o "qu" e o "como" e no
o "quem".
As histrias mdicas transformam-se habitualmente em histrias
do doente do que propriamente acerca da medicina.
Os prmios Nobel so notcias no s pela sua dimenso, mas
tambm por causa das pessoas. Provavelmente muito poucos
conheciam as pessoas antes de os ganharem e na maioria dos
casos nunca mais os ouviro, mas numa perspectiva jornalista
so pelo menos pessoas Os media publicam de tempos a
tempos casos clnicos.
Quando os casos clnicos se referem a pessoas notveis, a
importncia da divulgao e do impacto na comunidade do
assunto em causa frequentemente relegado para um plano
secundrio, j que a histria se centra mais na personalidade em
questo.
Se um poltico ou actor sofrer ou morrer de enfarte do miocrdio,
no se perspectiva qualquer melhoria no controlo das condies
subjacentes a esta afeco. O mesmo se passa em relao ao
cancro ou a acidentes de viao. As causas do fenmeno so
ultrapassadas pela figura em si.
O que que acontece em Portugal na nossa imprensa escrita,
relativamente aos diferentes tipos de notcias sobre a sade? Com
241
ELLE
Exame
Exame
Informtico
Expresso
Famlia Crist
Finantial Times
J. Notcias
Le Figaro
Le Monde
Maria
Mulher Moderna
Nova
Nova Gente
Comrcio do Porto
Dia
Diabo
Independente
Primeiro de
Janeiro
Pblico
QUO
Sade e Bem Estar
Semanrio
Economia Pura
O quadro seguinte (quadro II) revela a distribuio dos
artigos/notcias por grandes temas.
242
Semanrio
Econmico
Tal e Qual
TV 7 Dias
TV Guia
Veja
Vida Econmica
VIP
Viso
Comunicao e sade
Quadro II. Distribuio de um conjunto de notcias sobre sade
27,2%
Patologias
27,1%
14,1%
11,5%
Teraputicas
10,5%
5,4%
3,7%
Casos Clnicos
0,5%
243
10).
244
Comunicao e sade
Figura
2.
Criana
sueca
submetida
transplante..
245
246
Comunicao e sade
247
Figura 7. Molly.
248
Comunicao e sade
Figura 9. Hope.
249
250
Indicadores de sade
Conceito de sade
A definio de sade da Organizao Mundial de Sade data de
1948 e podemos caracteriz-la como uma verdadeira definio
poltica, j que no suporta uma anlise crtica.
O conceito de bem-estar fsico depende de uma apreciao
subjectiva e objectiva. Quanto primeira, um indivduo pode ser
portador de uma situao grave e no apresentar quaisquer
sintomas e sinais (tumor, hipertenso arterial, etc.). Quanto
segunda, apesar dos meios disponveis ao nosso alcance (meios
de diagnstico sofisticados), no podemos ter a certeza de que o
indivduo esteja saudvel, porque h limites que no so
ultrapassveis, alm dos quais a doena pode estar j presente.
O conceito de bem-estar psquico criticvel, porque se prende
com conceitos de normalidade, os quais no so fceis de
definir. Alm disso, certo tipo de doenas mentais pode ser
acompanhadas de sensao de bem-estar!
O conceito de bem-estar social igualmente difcil de definir,
porque prende-se com valores sociais e culturais muito distintos.
A passagem de comunidades de zonas degradadas para zonas
modernas acompanha-se muitas vezes de mal-estar entre os
252
Indicadores de sade
estatstica1 relativa. Para justificar esta afirmao, basta
analisar o comportamento do colesterol srico em duas
comunidades distintas: nos povos nrdicos a distribuio normal
da curva da colesterolemia est bastante desviada para a direita
face curva de um povo do Sul da Europa, cujos hbitos
alimentares so perfeitamente distintos. Neste caso, como
classificar os indivduos de ambos os povos? Se for em funo da
curva de distribuio normal, muitos dos indivduos do Norte da
Europa ficam englobados dentro da normalidade. No entanto,
face s consequncias em termos cardiovasculares, esses
mesmos indivduos correm muito mais riscos. Neste caso a
normalidade estatstica tem de ser substituda por outro tipo de
normalidade, dita pragmtica e estabelecida em funo das
consequncias.
Outras vezes, a normalidade determinada em funo dos
benefcios. Assim uma alimentao normal e equilibrada
acompanha-se de efeitos positivos. Do mesmo modo, a
moderao de certos tipos de hbitos, nomeadamente desporto e
lcool pode ser benfica.
Quantificar a sade e a doena a base para prevenir as
doenas, promover a sade e planear correctamente os servios
de sade.
253
254
Indicadores de sade
A razo simples. Havendo necessidade de quantificar os
fenmenos, temos de os reduzir em funo da populao onde
ocorrem. De outro modo a utilizao de valores absolutos pode e
induz em erro os leitores. Seno vejamos, se um investigador
analisar a hora do dia em que ocorrem mais acidentes, conclui
que de manh e ao fim da tarde. Em termos absolutos
verdade. No entanto, se analisarmos a intensidade de trfico
nesses mesmos perodos, conclumos que muito mais intenso,
do que nos restantes. Se efectuarmos a anlise em funo da
intensidade do trfico, conclumos pela ausncia significativa de
diferenas.
No perodo do Natal e Ano Novo as estatsticas referentes aos
acidentes de trfico so alarmantes, a ponto de haver campanhas
especiais de preveno. Por outro lado fazem-se comparaes
com os anos anteriores. Esquecem-se os entendidos de
referenciar qual a populao em risco. Ou seja, de ano para ano,
vem aumentando o nmero de veculos automveis e a
intensidade do trfico. Logo se os dados fossem apresentados em
funo dos denominadores, poderamos eventualmente concluir
pela melhoria da situao, apesar do aumento absoluto
entretanto verificado.
Tcnicas usuais em epidemiologia
As tcnicas mais frequentemente utilizadas em epidemiologia
prendem-se com as taxas e razes. Atravs delas possvel
calcular a quantidade de doena existente na comunidade, quem
tem a doena, quais os factores que contribuem para a
255
Indicadores de sade
O numerador (X) exprime o nmero de acontecimentos que no
so necessariamente uma parte de Y. Por outro lado Y exprime
tambm um nmero de acontecimentos, no sendo
necessariamente uma populao ou pessoas expostas a um risco.
Propores
As propores so fceis de calcular, permitindo uma rpida
anlise com variaes entre 0 e 1.
Atravs destas tcnicas possvel medir a morbilidade, a
mortalidade, e muitos outros fenmenos.
Prevalncia
A prevalncia um dos indicadores que permitem medir a
morbilidade. Atravs dela podemos calcular qual a quantidade de
indivduos doentes (ou com qualquer outra caracterstica)
existente num determinado perodo e lugar, em funo de uma
populao especfica.
A prevalncia pode reportar-se a um perodo de um ano, de um
ms, de uma semana (prevalncia de perodo) ou num
determinado momento (prevalncia pontual).
Est naturalmente sujeita a efeitos muito importantes nos dois
sentidos. Assim pode aumentar quando analisamos doenas de
longa durao, quando existem fortes correntes migratrias
(emigrao com a sada de pessoas mais saudveis, diminui o
denominador e consequentemente aumenta a taxa), aumento
efectivo da incidncia e melhorias das capacidades tcnicas de
257
258
Indicadores de sade
Incidncia cumulativa
Paralelamente podemos calcular a incidncia cumulativa. Neste
caso o denominador corresponde ao nmero de pessoas na
populao sem a doena no incio do perodo em questo.
Taxas brutas
O clculo das taxas brutas normalmente no tem interesse na
medida em que podem induzir em erro o leitor devido a vrios
vises. A nica vantagem prende-se com a facilidade e rapidez de
execuo, podendo dar algumas orientaes. No entanto, o papel
desempenhado por muitas variveis, nomeadamente a idade e o
sexo, obriga a uma padronizao a fim de tornar comparveis as
taxas.
Taxas padronizadas
Como teremos oportunidade de calcular no captulo adequado, as
taxas padronizadas, apesar de no serem reais (cifras fictcias)
permitem comparar regies ou populaes cujas diferenas em
termos de idade, ocupao e outras variveis so notrias,
influenciando os resultados finais.
Denominadores
J tivemos a oportunidade de afirmar a importncia dos
denominadores, de tal forma que h quem afirme que a
Epidemiologia a cincia dos denominadores.
Basicamente podemos descrever dois grandes grupos de
denominadores: populao a meio do ano e tempo-indivduo. No
259
260
Indicadores de sade
So utilizados inmeros indicadores. No entanto, os mais comuns
e frequentemente utilizados so a esperana de vida, as taxas de
mortalidade infantil, as taxas especficas de mortalidade e de
morbilidade, a taxa de absentismo, etc..
Esperana de vida
Representa o nmero mdio de anos que um indivduo de certa
idade espera viver (se no houver grandes variaes nas taxas de
mortalidade especficas que foram utilizadas para o seu clculo).
Frequentemente utiliza-se a esperana de vida ao nascer. Para o
seu clculo utilizamos uma coorte de 100.000 recm-nascidos,
cujo nmero total de anos que esperam viver dividido pelo
nmero de elementos de coorte.
Como facilmente compreensvel, a influncia das taxas de
mortalidade infantil muito grande. Por isso os aumentos
verificados nos ltimos anos resultam fundamentalmente da
reduo da mortalidade infantil.
Taxa de mortalidade infantil
Embora no seja verdadeiramente uma taxa, mas sim um
coeficiente, a designao vulgarizou-se, tornando-se um dos
principais indicadores de sade.
Apesar de existirem frmulas que permitam calcular de forma
mais correcta o fenmeno de mortalidade infantil, utilizamos
frequentemente a seguinte:
261
262
Indicadores de sade
medida que um pas se vai desenvolvendo nos seus mltiplos
aspectos, a par de um decrscimo das taxas de mortalidade
especfica e infantil, observa-se uma reduo da taxa de
fecundidade.
Taxa de fecundidade geral = (n de nado vivos numa dada rea
durante um ano / populao feminina frtil (15-44 anos) da
mesma rea, estimada para o meio do ano) *1.000
Razo de fecundidade
Trata-se de uma medida que restringe o denominador apenas
populao feminina frtil, isto , s mulheres em idade de
procriar:
Razo de fecundidade =(n de mulheres <15 anos / n mulheres
15-44 anos) *1.000
Esta medida permite aos tcnicos demogrficos e de sade
avaliar o potencial de fecundidade de uma populao, sobretudo
quando ocorre um rpido envelhecimento de topo e de base, to
caracterstico das sociedades desenvolvidas.
Taxa bruta de natalidade
Tal como j acabmos de afirmar, muitos indicadores
demogrficos podem ser utilizados para a avaliao do estado de
sade.
Comunidade ou regies com baixas taxas de natalidade so
caractersticas dos povos mais desenvolvidos, e vice-versa.
263
264
Indicadores de sade
Escolhemos como idade limite superior os 70 anos, porque a
partir desta idade difcil, seno impossvel, concretizar
quaisquer medidas de carcter preventivo.
O mtodo de clculo dos AVPP, para uma determinada causa de
morte, ou para um grupo de causas, consiste em efectuar um
somatrio dos produtos do nmero de bitos em cada idade
(entre os 1 e os 70 anos) pelos anos de vida restantes at idade
dos 70 anos.
Deste modo, os AVPP calculam-se da seguinte maneira:
i =1
TaxaAVPP = ai * oi * 1000
.
/n
i =1
265
ME (1 70) = o / n * 105
o = nmero de bitos entre os 1 e os 70 anos
n = populao entre os 1 e os 70 anos
Indicadores
Por vezes podemos elaborar ndices sanitrios, com base num
conjunto de indicadores, cada um dos quais com um coeficiente
de ponderao. Por exemplo, foi utilizado durante bastante tempo
pelas autoridades sanitrias portuguesas um ndice sanitrio,
construdo de maneira emprica e que de facto permitia avaliar o
grau de desenvolvimento sanitrio de vrias regies do pas.
Na elaborao do ndice sanitrio entravam os seguintes
indicadores. taxa de mortalidade infantil (coeficiente de
ponderao 5), taxa de mortalidade materna (c.p. 5),
percentagem de partos sem assistncia mdica (c.p. 3), taxa de
mortalidade proporcional de 1-4 anos (c.p. 4), mortalidade
especfica por tuberculose (c.p. 4), mortalidade especfica por
doenas infecciosas e parasitrias (excepto tuberculose) (c.p. 5),
mortalidade especfica por pneumonia (c.p. 3), mortalidade
266
Indicadores de sade
especfica por gastrite, duodenite, enterite e colite (excepto
diarreia neonatal) (c.p. 2) e percentagem de bitos sem
certificao mdica (c.p. 2).
Para elaborar um ndice temos de utilizar uma frmula de modo a
congregar todos os indicadores numa escala que nos permita
classificar e relativizar as regies ou pocas a que se reportam.
A seguinte frmula permite-nos alcanar os objectivos:
V = [(X-A)/(B-A)]*coeficiente de ponderao
A = nmero inteiro imediatamente abaixo do valor mnimo
encontrado
B = nmero inteiro imediatamente acima do valor mximo
encontrado
X = valor a converter
V = nmero convencional a utilizar pelos indicadores e ndices
Exemplificando: se a taxa de mortalidade mais baixa no distrito A
fosse de 6,1 por 1.000 e a mais alta de 12,4 por 1.000 (distrito F)
teramos:
VA = (6-5)/(13-5)= 0,125
VF = (12,4-5)/(13-5) = 0,925
Procederamos da mesma maneira para as taxas de mortalidade
dos outros distritos.
267
268
Rastreios
Rastreios
Os rastreios constituem um dos quatro tipos de exames mdicos.
No exame mdico habitual, os responsveis so o mdico e o
doente. A populao a estudar so pessoas doentes, que
procuram o mdico para resolver um problema.
O segundo tipo de exame corresponde ao diagnstico precoce.
Continuam a ser responsveis o mdico e o doente, s que nesta
situao o doente procura o mdico por causa de um problema e
-lhe diagnosticado um outro desconhecido (caso da hipertenso
arterial desconhecida pelo doente). A populao a estudar, no
forosamente constituda por doentes, mas pelos utentes de
determinada consulta.
O terceiro tipo de exame corresponde aos exames obrigatrios.
Os responsveis so as autoridades administrativas e polticas. A
populao a estudar corresponde aqueles que pem em causa a
segurana do pblico (casos dos pilotos de avies). No fundo, o
exame obrigatrio um caso particular de rastreio, na medida em
que o seu objectivo no ser til ao grupo profissional em
questo, mas apenas verificar as suas aptides fsicas e mentais.
O quarto tipo de exame corresponde ao rastreio. Neste caso, as
autoridades responsveis so administrativas e polticas e a
populao a estudar geral (e previamente definida).
270
Rastreios
Doentes
testes
No
Total
doentes
Positivo
M0
Negativo
M1
Total
N1
N0
271
1 Teorema utilizado em epidemiologia para determinar a probabilidade de uma doena num grupo de indivduos com
uma dada caracterstica, com base na taxa geral dessa doena (a probabilidade prvia da doena) e da verosimilhana
daquela caracterstica em indivduos saudveis e em doentes
272
Rastreios
Doentes
testes
No
Total
doentes
Positivo
Negativo
Total
10.000
9.990.000
10.000.000
Doentes
testes
No
Total
doentes
Positivo
9.990
9.990
19.980
Negativo
10
9.980.010
9.980.020
Total
10.000
9.990.000
10.000.000
274
Padronizao1
Introduo
A padronizao2 uma tcnica que permite eliminar as
divergncias devido a um conjunto de variveis. O factor idade
constitui uma das variveis mais importantes que exige
naturalmente uma padronizao, atendendo s enormes
diferenas das estruturas demogrficas existentes entre pases e
regies.
No quadro seguinte, descrevemos dados fictcios sobre a
mortalidade em duas comunidades, designadas respectivamente
por Populao A e Populao B.
Quadro I. Taxas de mortalidade pela doena X, em duas
populaes (dados fictcios)
POPULAO A
Escalo
Habi.
piA
POPULAO B
Mortes Taxa de Hab.
Etrio
piB
Mortes Taxa de
Morta.
Morta.
(105)
(105 )
20 - 30
400 000
0,40 40
10,0
200 000
0,10
4,0
31 - 40
300 000
0,30 60
20,0
400 000
0,20
40
10,0
41 - 50
200 000
0,20 60
30,0
600 000
0,30
120
20,0
51 - 60
100 000
0,10 60
60,0
800 000
0,40
320
40,0
Totais
22,0
2 000 000
1,00
488
24,4
2 Padronizao: conjunto de tcnicas usadas para remover, tanto quanto possvel, os efeitos das diferenas de idade e
de outras variveis de confundimento, quando se comparam duas ou mais populaes.
3 Legenda do Quadro I: Habitantes - nmero absoluto de indivduos em risco, em cada estrato etrio; pi - frequncia
relativa do estrato i; Mortes - nmero absoluto de mortes pela doena X registado no perodo de tempo t; Taxa... Taxa de mortalidade por 105
indivduos em risco, no intervalo de tempo t.
276
Padronizao
Pop. B :
277
278
Padronizao
POPULAO B
POPULAO A + B
Habitantes i = pi Habitantes
A
i = pi Habitantes i = pi
B
A+B
20 - 30
400 000
0,40
200 000
0,10
600 000
0,20
31 - 40
300 000
0,30
400 000
0,20
700 000
0,23
41 - 50
200 000
0,20
600 000
0,30
800 000
0,27
51 - 60
100 000
0,10
800 000
0,40
900 000
0,30
Totais
1 000 000
1,00
2 000 000
1,00
3 000 000
1,00
Etrio
279
280
Padronizao
Escalo
Etrio
POPULAO B
Taxa
Taxa de
Taxa
(por 105
hab.)
(b)
(por 105
(a) (c)
20 - 30
0,40
10,0
4,0
4,0
1,6
31 - 40
0,30
20,0
6,0
10,0
3,0
41 - 50
0,20
30,0
6,0
20,0
4,0
51 - 60
0,10
60,0
6,0
40,0
4,0
22,0
12,6
281
Escalo
Etrio
POPULAO B
Taxa
Taxa de
Taxa
i = piB
(a)
(por 105
(por 105
hab.)
(a) (b)
hab.)
(b)
(a) * (c)
20 - 30
0,10
10,0
1,0
4,0
0,4
31 - 40
0,20
20,0
4,0
10,0
2,0
41 - 50
0,30
30,0
9,0
20,0
6,0
51 - 60
0,40
60,0
24,0
40,0
16,0
38,0
24,4
282
Padronizao
284
Padronizao
Taxa de
POPULAO B
Taxa
Taxa de
Taxa
i = pi
mortalidade Padroniza mortalidade Padronizad
A+B
da
a
(por 105
(por 105
(a)
(a) (b) hab.)
(a) (c)
hab.)
(b)
20 - 30 0,20
10,0
2,0
4,0
0,8
31 - 40 0,23
20,0
4,6
10,0
2,3
41 - 50 0,27
30,0
8,1
20,0
5,4
51 - 60 0,30
60,0
18,0
40,0
12,0
32,7
20,5
285
286
Padronizao
287
288
Testes de diagnstico
Introduo
No nosso dia a dia utilizamos inmeros testes com o objectivo de
confirmar ou infirmar as nossas hipteses de diagnstico. A
escolha de um teste obedece a um conjunto de regras de forma a
terem utilidade prtica. Naturalmente que muito difcil que um
teste tenha uma capacidade discriminante ou diagnstica
absoluta. No pretendemos efectuar a demonstrao deste
teorema.
Procuramos rapidamente transmitir alguns conceitos de
sensibilidade e de especificidade de um teste.
O quadro I descreve a estrutura geral atravs do qual iremos
calcular a sensibilidade e especificidade de um teste.
Quadro I. Testes
Resultados dos
Doentes
testes
No
Total
doentes
Positivo
M0
Negativo
M1
Total
N1
N0
Sensibilidade = a / N1
Especificidade = d / N0
Doentes
testes
No
Total
doentes
Positivo
85
15
100
Negativo
95
100
Total
90
110
200
290
Testes de Diagnstico
Testes em srie
Este mtodo utiliza-se sobretudo quando h possibilidade de fazer
um seguimento do doente ao longo do tempo, permitindo uma
avaliao passo-a-passo, sendo tambm muito til quando os
testes disponveis so, isoladamente, pouco especficos. Por outro
lado, permite um escalonamento da utilizao dos testes segundo
a sua agressividade intrnseca.
291
Sem a
Total
verdadeira doena
verdadeira
Diagnstico
a+b
c+d
a+c
b+d
a+b+c+d
clnico positivo
Diagnstico
clnico negativo
Total
292
Testes de Diagnstico
Hemorrgicos
clnico
Outros
Total
AVCs
Hemorrgicos
257
282
539
Outros AVCs
120
583
703
Total
377
865
1242
294
Riscos1
Risco relativo
O risco relativo pode ser considerado como uma medida de
associao que se obtm atravs da razo entre as incidncias no
grupo exposto e no grupo no exposto ao factor em anlise.
Quadro I. Mortalidade por cancro do pulmo em fumadores
1951
Fumadores
28.585
83%
No
5.855
17%
Taxa mortal.
Risco
padronizada
Relativo
Fumadores
1971
(105)
Fumadores
104
10,4
No
10
1,0
Fumadores
Fonte: Mortality in relation to smoking: 20 years observation on
male. British doctors.Richard Doll, Richard Peto - British Medical
Journal, 2,1525-1536,1976.
Negativo
Casos
N Pessoas em
N1
N0
Risco
296
Riscos
297
RR
RA
32,4
220
106
21,2
101
993
732
1,36
261
Fumadores
No
>25 cig./dia
Fumadores
Cancro do pulmo
227
Bronquite crnica
D. Cardiovasculares
298
Riscos
RR = 10,4
RA = p*(R1-R0)
RA = 0,83*(104-10)/100.000
RA = 78/100.000
Podemos concluir que no caso dos bitos por cancro do pulmo
nos fumadores, 78 dos 104 bitos por 100.000 fumadores so da
responsabilidade do tabaco. Ou seja, alguns casos de cancro do
pulmo nos fumadores no so da responsabilidade do tabaco.
Na avaliao do RA devido a um factor, no podemos ignorar a
prevalncia do mesmo, j que vai condicionar o resultado final,
conforme se pode verificar pela anlise dos dados do quadro I.
Podemos igualmente calcular a fraco etiolgica do risco
atribuvel (%RA)
%RA = (p*(RR - 1))/(1 + p* (RR -1))
%RA = (0,83*(10,4 -1))/(1 + 0,83*(10,4 -1) = 0,886 (88,6%)
No caso dos mdicos britnicos fumadores 88,6% dos cancros do
pulmo foram devidos ao tabaco.
O RR est relacionado com a prevalncia da doena. No caso de
um RR elevado e aliado a uma prevalncia baixa, podemos
afirmar que a associao forte. A associao igualmente forte
no caso de um RR pouco elevado associado a uma prevalncia
elevada (caso do consumo do tabaco e doena coronria). A
associao fraca no caso de um RR elevado mas com um RA
mdio ou baixo.
299
Negativo
Casos
M1
Controlos
M0
Legenda: M1 = a + b; M0 = c + d
Nos estudos caso-controlo no se podem medir correctamente os
riscos R1, R0, RR nem a DR (diferena de risco), tal como sucedia
para os estudos de coorte, a menos que se conhea o risco total
3 Tambm designado odds, razo de possibilidades, razo de produtos cruzados ou possibilidades relativas.
300
Riscos
302
Riscos
Cancro do
Fumadores
No fumadores
87 (a)
13 (c)
M1=100
30 (b)
70 (d)
M0=100
N1=117
N0=83
N=200
pulmo
Controlos
303
Riscos
lnRR = ((1/a)+(1/b))1/2
No caso de uma razo de propores:
RR = p1/p0, onde p1 = (a/N1) e p2 = (b/N0)
lnRR = ((c/a*N)+(d/b*N0))
No caso dos estudos caso-controlo:
lnRR = ((1/a)+(1/b)+(1/b)+(1/c))1/2
Vamos analisar o quadro VI, a fim de ilustrarmos o clculo do
intervalo de confiana de um RR.
Se numa populao de 157.000 habitantes, 36% forem
fumadores, teremos de acordo com o quadro VI, 100.480 no
fumadores e 56.520 fumadores.
Sabendo que a taxa de mortalidade por cancro do pulmo de
227 por 105 hab. no grupo dos fumadores, fcil de concluir que
em nmeros absolutos o nmero de bitos neste grupo de
indivduos da ordem dos 128 (56.520*227/100.000). Por outro
305
Fumadores
No
>25 cig./dia
Fumadores
(105 hab.)
RR
RA
(105 hab.)
Cancro do pulmo
227
32,4
220
Bronquite crnica
106
21,2
101
D. Cardiovasculares
993
732
1,36
261
Fumadores
No
Total
fumadores
Populao
56.520
100.484
157.000
128
135
pulmo
306
Riscos
lnRC = ((1/a)+(1/b)+(1/c)+(1/d))
Logo IC:
(RC*e-Z/2*
RC*e+Z/2*
((1/a)+(1/b)+(1/c)+(1/d))
((1/a)+(1/b)+(1/c)+(1/d))
307
Risco aceitvel
Introduo
Em termos epidemiolgicos utiliza-se com certa frequncia o
conceito de risco aceitvel como sinnimo de aceitao
exposio de um determinado factor. Em termos prticos, a
impossibilidade de o eliminar obriga definio de critrios
consensualmente aceites pela comunidade cientfica e tambm
pela comunidade em geral. Nem sempre fcil a sua definio.
No tocante ao cancro admite-se como aceitvel um risco da
ordem de um caso para 100.000 indivduos. Aparentemente tudo
bem, desde que o tal caso no seja nenhum de ns!!
A percepo do risco envolve diferentes variveis e mltiplas
percepes de acordo com as populaes envolvidas.
O facto de o mundo estar cada vez mais exposto a factores de
risco aliado a um melhor conhecimento e a uma rpida
informao, obriga-nos a reflectir sobre o pragmatismo do risco
aceitvel. No podem ser s os cientistas a defini-lo. Temos de
tomar em linha de conta as prprias populaes envolvidas. Por
isso a percepo do risco aceitvel por parte das populaes tem
de ser levada em conta, sendo vital para conhecer a dinmica
310
Risco aceitvel
311
312
Risco aceitvel
313
Intervalos de confiana
Intervalos de confiana
Para estimar a mdia da colesterolemia da populao de uma
regio, no vamos naturalmente proceder medio da presso
arterial em todas as pessoas. Procedemos obteno de uma ou
mais amostras representativas. Cada uma das amostras ir
fornecer um valor mdio ( X ) que diferir de amostra para
amostra, segundo uma curva de distribuio normal.
Se conhecssemos o valor mdio verdadeiro da presso arterial
sistlica da comunidade () e o seu desvio padro (),
poderamos afirmar que as mdias da presso arterial sistlica
das diferentes amostras ( X ) obtidas teriam 95% de
probabilidades de ficarem includas dentro do espao definido pela
mdia () e mais e menos dois desvios padres ().
Do mesmo modo, podemos afirmar que o valor mdio verdadeiro
da colesterolemia da populao se encontra dentro de
determinados limites, definidos com base no clculo da mdia da
amostra e do desvio padro.
Intervalo de confiana de uma mdia
Desconhecemos qual o valor mdio da colesterolemia dos
jovens com 20 anos de idade, no distrito de Coimbra. Com base
num estudo efectuado h algum tempo, com o objectivo de
MDIA
(DP)
20
66,0
(9,5)
Estatura (cm)
169,0
(6,4)
ndice de Massa
23,1
Corporal
(2,9)
Colesterol total
176,1
(37,2)
Colesterol das LDL 100.3
(33,5)
Colesterol das HDL 55,3
(13,4)
VARIVEL
Colesterol das
VLDL
Triglicerdeos
Apoliproteina A
Apolipoproteina
B
Apo A/Apo B
HDL/Colesterol
total
HDL/LDL
MDIA
(DP)
20,5
(12,9)
102,6
(64,3)
128,0
(27,2)
59,5
(20,3)
2,41
(1,15)
0,325
(0,09)
0,632
(0,33)
316
Intervalos de confiana
X (t1 / 2 * y )
em que:
X = 176,1 mg%
s = 37,2
n = 577
317
318
Intervalos de confiana
IC ( A B ) = ( X A X B ) t ( s( X A
em que
s( X A X B ) = sp 2 / N A + sp 2 / N B
sendo que
s 2p = ( N A 1) s 2A + ( N B 1) s B2 / ( N A + N B 2)
Intervalo de confiana de propores
Para as propores no difcil calcular o intervalo de confiana:
IC p = p$ 1,96
[ p$ (1 p$ ] /
Sp =
[ p (1 p ] /
5.
Queremos conhecer a proporo de alunos fumadores na
Faculdade de Medicina. A proporo de fumadores foi de 25%
(0,25) numa amostra obtida ao acaso (n=50). Qual o intervalo de
confiana da proporo de fumadores a 95%?
319
IC = 0 , 25 1, 96 0 , 25(1 0 , 25 ) / 50
IC = 0 , 231a 0 , 269
A proporo real de fumadores da populao estudantil da
Faculdade oscila entre 23,1% a 26,9% (intervalo de confiana a
95%).
320
322
324
Causalidade1
Causalidade
Causalidade
330
Causalidade
331
Vis
Tal como j afirmmos, podem ocorrer distores na seleco ou
no convite dos elementos a integrarem um estudo, ou nos
mtodos utilizados na exposio e na deteco das
consequncias. A diversidade decorrente da falta de
representatividade dos elementos que integram um grupo de
estudo, assim como diferenas na susceptibilidade e nas tcnicas
de medio, podem originar resultados que no correspondem
realidade com todas as consequncias que facilmente se podem
deduzir de tais factos.
Classificar os vieses no tarefa fcil, j que a forma de os
agrupar e de analisar difere muito de autor para autor a tal ponto
que alguns chegam a descrever cerca de seis dezenas! Mas no
preciso ir to longe.
Quando solicitamos a uma comunidade a sua participao num
determinado estudo, sabemos de antemo que vamos ter um
conjunto de indivduos que aceitam com naturalidade e at com
algum esprito de colaborao a sua incluso. A pergunta que
podemos desde j formular se os indivduos que respondem s
nossas solicitaes so ou no representativos da populao
donde so oriundos. Torna-se desde j evidente, que caso no
sejam representativos da comunidade, no podemos extrapolar
334
Outro tipo de vis diz respeito aos estudos feitos com base em
dados hospitalares. Naturalmente que o universo hospitalar no
representativo da realidade do fenmeno que est em causa, na
medida em que nem todos acabam por serem hospitalizados. Os
estudos sobre enfartes do miocrdio dizem respeito a parte do
universo do enfarte, j que uma parte substancial dos enfartes
no chegam ao hospital, em virtude de provocarem morte sbita.
Do mesmo modo, certo tipo de afeco pode ser estudada a nvel
hospitalar, correspondente a estadios de gravidade superiores, j
que grande parte da mesma afeco tratada em regime
ambulatrio. Assim, os resultados da investigao conduzida em
ambiente hospitalar no podero ser extrapolados para a
populao em geral.
Podemos estar perante duas situaes: a perda dos mais graves
antes de atingirem o hospital pode tornar a doena menos grave,
ou ento a no ida dos menos graves vai tornar a situao mais
grave. Este tipo de vis designado por vis de incidnciaprevalncia.
O vis de Berkson ou vis hospitalar caracterizado por uma
associao espria entre as caractersticas e a doena,
resultantes da admisso ao hospital. Como facilmente
compreensvel a admisso hospitalar diferente para as pessoas
com a doena em estudo, sem a doena e com as caractersticas
que queremos estudar.
Se for efectuado um estudo de base hospitalar numa comunidade
cujo grau de poluio muito elevado e se houver cuidados
especiais de ateno e vigilncia para pessoas com depresso ou
335
336
Informao
Apresentao
dados
Concepo
Interpretao
Estimativa
Desenho
Entrevistador
Observador
Deteco
Por antecipao
Publicao
diagnstico
Instrumento de
Casos de longa
Estimativa
medida
durao
Desistncia
Mensurao
Memria
Valores
Observador
Comunicao
Amostragem
Seleco
extremos
Resposta
Variveis de confundimento
Paralelamente aos vieses no podemos esquecer um outro
fenmeno que frequentemente pe em causa a associao entre
um factor e uma doena. Trata-se das variveis de
confundimento, as quais causam enormes dores de cabea aos
epidemiologistas. As variveis de confundimento caracterizam-se
por estarem associadas a um fenmeno, mas no fazem parte do
modelo causal. Vejamos o seguinte exemplo: um estudo permitiu
concluir a existncia de uma associao entre o consumo do caf
e as doenas cardiovasculares. Perante esta concluso os autores
adiantaram de imediato a hiptese das pessoas comearem a
deixar de tomar caf, devido ao risco que corriam. No entanto
337
338
a d
i i
/ ti ) / (
b c
i i
/ ti )
Doena
Doena -
Total
Factor +
a1
b1
a1+b1
Factor -
c1
d1
c1+d1
Total
a1+c1
b1+d1
t1
Estrato
Doena
Doena -
Total
+
Factor +
a2
b2
a2+b2
Factor -
c2
d2
c2+d2
Total
a2+c2
b2+d2
t2
339
Doena
etrio
Doena -
Total
25-34
anos
Factor +
30
50
80
Factor -
40
45
85
Total
70
95
165
Grupo
Doena
Doena -
Total
etrio
35-44
anos
Factor +
55
65
120
Factor -
35
45
80
Total
90
110
200
RRC = [( RR 1) * P2 + 1] / [( RR 1) P1 + 1]
RR = risco relativo associado com a exposio varivel de
confundimento
P1 = proporo (entre aqueles cujo estado de confundimento
conhecido) de controlos no expostos varivel de
confundimento
P2 = proporo (entre aqueles cujo estado de confundimento
conhecido) de controlos expostos ao factor em estudo que esto
expostos varivel de confundimento
341
342
Assim:
343
Amostragem
Amostragem
Como facilmente compreensvel, a grande maioria dos estudos
so realizados em amostras das populaes. S em casos muito
especficos, possvel efectuar estudos em populaes totais.
O objectivo de um estudo estimar o valor do parmetro a
partir da correspondente estatstica amostral.
De um conjunto populacional, possvel extrair n amostras.
Cada estatstica difere de uma para outra, respeitando uma
curva de distribuio normal.
O intervalo de confiana da estimativa do parmetro, toma em
linha de conta a variao de amostra para amostra.
Antes de abordarmos os diferentes tipos de amostragem e a
importncia do clculo do intervalo de confiana, torna-se
obrigatrio descrever alguns aspectos relacionados com a
estatstica elementar.
Vocabulrio
Designamos parmetros aos dados da populao ou universo.
Assim a presso arterial mdia e o respectivo desvio padro da
populao portuguesa constituem parmetros.
amostragem sistemtica
346
Amostragem
347
348
Amostragem
Tamanho da amostra
Uma das perguntas que se nos coloca na planificao de um
trabalho de investigao refere-se ao tamanho da amostra.
Existem vrios maneiras de procedermos ao clculo.
Iremos proceder analise de uma das formas, baseada na
estimativa da proporo do fenmeno a estudar e respectivo
erro padro.
Estimativa de uma proporo
Talvez seja pouco ortodoxo necessitarmos saber previamente
qual a proporo (p) do fenmeno que desejamos conhecer
para calcular o tamanho da amostra!
O tamanho da amostra depende do erro padro da varivel em
estudo.
O erro padro de p (d) igual a:
d=
[ p(1 p)] / n
[ p(1 p)] / n
= 0.02
[0.30(1 0.30)] / n
= 0.02
350
Amostragem
[0.30(1 0.30)] / n
= 0.04
n = 504
Assim 95% das propores da amostra oscilaro entre 0,26 a
0,34 numa amostra de 504 indivduos.
Se admitirmos que a estimativa da proporo for 0,10, com um
erro padro de 0,04, temos:
1.96 EP(p) = 1.96
[0.10(1 0.10)] / n
= 0.04
n = 216
De uma forma simplista podemos verificar que:
[ p(1 p)] / n = d
Logo:
n = [p(1-p)] / d2
Como j tivemos oportunidade de afirmar, o valor de n depende
de p que desconhecido. Se aceitarmos que p(1-p) < para
qualquer valor de p calcularemos
n = 1/4d2
351
352
Amostragem
Z 1 (1 + 1 / K )U (1 U ) +
2
n = 1 /[ p(1 RR)] *
+ Z 1 pRR(1 RR p ) + p(1 p ) / K
p - incidncia da doena nos no-expostos
RR - mnimo do risco relativo a ser detectado
354
Distribuio binomial
A distribuio binomial muito importante em certos tipos de
estudos, assim como para a compreenso da distribuio de
vrios tipos de probabilidade.
Para ilustrar o que a distribuio binomial vamos analisar o
seguinte: o nosso espao de actuao consiste em apenas dois
elementos, homens (H) e mulheres (M), sendo
p= P(H), a probabilidade de o indivduo pertencer ao sexo
masculino e
q=P(M), a probabilidade de o indivduo pertencer ao sexo
feminino,
Ento p = 1- q, dado que a proporo de homens e mulheres
numa comunidade forosamente igual a 1,0 (100%).
Perante estes elementos, podemos calcular o que pode acontecer
s amostras de dois indivduos retirados da comunidade: um
grupo de dois homens, um grupo de duas mulheres e dois grupos
de um homem e uma mulher.
(HH, HM, MM)
(p2, 2pq, q2)
Se quisermos obter amostras de trs indivduos teremos: um
grupo de trs homens, um grupo de trs mulheres e trs grupos
(p+q) = 1
358
4
5
1
1
2
3
4
5
1
3
6
10
1
4
10
1
5
n
.........................................................................
Com este tringulo fcil desenvolver o binmio, sabendo que o
primeiro e ltimo coeficiente 1 e que os restantes so a soma
dos valores da linha de cima imediatamente colocados direita e
esquerda.
Assim na linha n = 5, podemos observar que o 5 a soma de 1 +
4, da linha de cima e que o primeiro 10 a soma de 6 + 4 e o
ltimo 5 a soma de 4 + 1.
Perante este tringulo podemos desenvolver o binmio:
( p + q ) 6 = p 6 + 6 p 5 q + 15 p 4 q 2 + 20 p 3 q 3 + 15 p 2 q 4 + 6 pq 5 + q 2
relativamente s potncias recorde que
p6 ----------------- 6
p5 q-----------------5 +1= 6
p4 q2----------------4+2 =6
p3 q3----------------3+3 = 6
359
p = 1 q
Partimos do princpio de que 10% da populao est afectada.
Queremos estudar amostras de 5 indivduos retirados da
populao inicial.
De acordo com a distribuio binomial teramos:
( p + q ) 5 = p 5 + 5 p 4 q + 10 p 3 q 2 + 10 p 2 q 3 + 5 pq 4 + q 5
( 0, 9 + 0, 1) 5 = ( 0 , 9 ) 5 + 5( 0, 9 ) 4 ( 0, 1) + 10( 0, 9 ) 3 ( 0 , 1) 2 + 10( 0, 9 ) 2 ( 0, 1) 3 + 5( 0, 9 )( 0 , 1) 4 + ( 0, 1) 5
360
p = 0 ,9
q = 0,1
Coeficiente
Frequncia
Frequncia
Frequncia
binomial
esperada
esperada
observada
relativa
absoluta
(f)
(fr)
(fa)
(Y)
0,590490
1,0
0,590490
590.490
0,6561
0,1
0,32805
328.050
0,729
0,01
10
0,0729
72.900
0,810
0,001
10
0,0081
8.100
0,900
0,0001
0,00045
450
1,0
0,00001
0,00001
10
1,0
1.000.000
p = 0,5
q = 0,5
Coeficiente
Frequncia
Frequncia
Frequncia
binomial
esperada
esperada
observada
relativa
absoluta
(f)
(fr)
(fa)
0,03125
1,0
0,03125
31
100 (+)
0,0625
0,5
0,15625
156
200 (+)
0,125
0,25
10
0,3125
313
300
0,25
0,125
10
0,3125
313
300
0,5
0,0625
0,15625
156
80 (-)
1,0
0,03125
0,03125
31
20 (-)
1,0
1.000
1.000
1 A realidade ligeiramente diferente. Nascem mais rapazes do que raparigas. Para efeito de clculo admitimos a mesma proporo.
362
363
Frequncia
por trabalhador
observada
800
134
50
10
1
1.000
364
N de acidentes
Frequncia
Total de
por trabalhador
observada
acidentes
(1)
(2)
(1)*(2)
800
134
134
50
100
10
30
20
1.000
289
Frequncia
Frequncia
Desvio do
acidentes
observada
esperada
esperado
por
(Poisson)
trabalhador
r*1.000
800
749
134
216,5
50
31,279
10
3,0132
0,2177
0,0126
1.000
366
Probabilidades
Probabilidades
Variveis
Em epidemiologia, sobretudo em epidemiologia clnica, jogamos
frequentemente com probabilidades.
Quando se faz um diagnstico, se estabelece uma teraputica, ou
se prognostica sobre o futuro do doente, jogamos implicitamente
com estes conceitos.
A investigao mdica estuda e compara diferentes variveis, as
quais tem caractersticas e qualidades prprias. Quando se fala de
uma varivel, associamo-la imediatamente ao conceito de que
pode ser medida e que est sujeita a variaes.
As variveis so classificadas de acordo com certas escalas, as
quais permitem medi-las e ao mesmo tempo defini-las a fim de
serem passveis de correctos tratamentos estatsticos.
Podem ser classificadas em quantitativas e qualitativas. As
variveis quantitativas podem ser:
366
Probabilidades
Probabilidades
369
P ( A) = a / n
em que n corresponde ao tamanho da amostra.
No quadro I, descrevemos os resultados hipotticos da presso
arterial numa comunidade de 1.000 homens com idades
compreendidas entre 40-49 anos.
Quadro I. Presso arterial sistlica numa populao X.
Presso Arterial
Frequncia
Sistlica
370
Frequncia
Frequncia
relativa (%)
acumulada (%)
80-89
10
1,0
1,0
90-99
20
2,0
3,0
100-109
30
3,0
6,0
110-119
80
8,0
14,0
120-129
130
13,0
27,0
130-139
180
18,0
45,0
140-149
130
13,0
58,0
150-159
90
9,0
67,0
160-169
80
8,0
75,0
170-179
80
8,0
83,0
180-189
70
7,0
90,0
190-199
60
6,0
96,0
200-209
20
2,0
98,0
210-219
10
1,0
99,0
220-229
0,5
99,5
230-239
0,3
99,8
240-249
0,5
100,0
Total
1000
100
Probabilidades
Total
Ausncia de
doena
(-)
b
c+d
a+c
b+d
Totais marginais
a+b
a+b+c+d
Grande Total
371
P (T +) + P (T ) = 1,0
e do mesmo modo
P ( D + ) + P ( D ) = 1,0
Para ilustrar o que acabamos de afirmar utilizamos o quadro
seguinte (valores fictcios)
Quadro III. Resultados da aplicao de um teste de diagnstico
na doena X
Doena
(+)
Teste
positivo (+)
Teste
negativo (-)
Total
Total
17
Ausncia de
doena
(-)
3
77
80
20
80
Totais marginais
20
100
Grande Total
Probabilidades
P (T + ) = 20/100 = 0,20
P (T ) = 80/100 = 0,80
P ( D + ) = 20/100 = 0,20
P ( D ) = 80/100 = 0,80
Probabilidade conjunta
A probabilidade conjunta a probabilidade de dois ou mais
fenmenos ocorrerem simultaneamente. Descrevemos esta
probabilidade da seguinte maneira:
P(AeB)
Socorrendo do quadro III podemos calcular a probabilidade
conjunta de o teste ser positivo e, simultaneamente, de se estar
doente.
P(T+ e D+) = a / (a+b+c+d)
P(T+ e D+) = 17/100 = 0,17
Com base no axioma da probabilidade conjunta temos:
P(A e B) = P(A|B)*P(B)
A probabilidade conjunta de A e B igual ao produto da
probabilidade condicional p(A|B) pela probabilidade de B.
Assim:
P(T+ e D+) = P(T+|D+)*P(D+)
P(T+|D+) = a / (a+c)
P(D+) = (a+c) / (a+b+c+d)
373
Logo:
P(T+|D+)*P(D+) = a / (a+c)*(a+c) / (a+b+c+d)
P(T+|D+)*P(D+) = a/(a+b+c+d)
Daqui se pode provar que:
P(T+ e D+) = P(T+|D+)*P(D+)
Probabilidade condicional
A probabilidade condicional refere-se possibilidade de um
fenmeno ocorrer quando um outro j ocorreu.
Descrevemos esta probabilidade da seguinte maneira:
P(A|B)
O evento direita da barra vertical pode ser controlada pelo
mdico.
Com base no quadro I, podemos calcular a probabilidade de um
indivduo seleccionado ao acaso com uma presso arterial inferior
a 160 mmHg, ter uma presso arterial entre 120 e 129 mmHg.
Para o efeito temos de calcular A e B.
Assim B corresponde ao nmero de indivduos com presso
arterial inferior a 160 mmHg.
B = 670
A corresponde ao nmero de indivduos pertencentes ao grupo
120 e 129.
A = 130
374
Probabilidades
375
376
Probabilidades
P(AeB)=P(A)*P(B)=670/1.000*670/1.000=0,449
Qual seria a probabilidade de seleccionarmos duas pessoas ao
acaso de 1.000, em que A tivesse cifras inferior a 160 mmHg e B
inferior a 120 mmHg ( ou o contrrio em termos de ordem)?
P(A e B) = P(A)*P(B)
P(A e B) = 670/1.000*140/1.000 = 0,094
Qual ser a probabilidade dos trs primeiros filhos de um
casal serem do sexo masculino1?
P(A e B e C) = P(A)*P(B)*P(C)
P(A) = 0,5
P(B) = 0,5
P(C) = 0,5
P(A e B e C) = 0,5*0,5*0,5 = 0,125
Dados quaisquer dois fenmenos A e B, a probabilidade marginal
de A iguala a probabilidade conjunta de A e B mais a
probabilidade conjunta de A e no B.
P(A) = P(A e B) + P(A e no B)
P( A e no B) = P(A) - P(A e B)
Em primeiro lugar vamos utilizar os dados do quadro seguinte.
377
Total
34
Ausncia de
doena
(-)
6
154
160
40
160
Totais marginais
40
200
Grande Total
Total
0,17
Ausncia de
doena
(-)
0,03
0,03
0,77
0,80
0,20
0,80
1,00
Totais marginais
0,20
Grande Total
378
Probabilidades
379
Anlise de sobrevivncia
Curvas de sobrevivncia
As curvas de sobrevivncia so importantes para o estudo do
desenrolar de uma doena. Permitam calcular a sobrevivncia
aps o diagnstico ou devida aco de teraputicas.
Os critrios para o estabelecimento de uma curva de
sobrevivncia exigem a entrada de pessoas sujeitas ao estudo
num determinado perodo de tempo definido (respeito pelo tempo
secular), a existncia de uma manobra aplicada ao estado inicial
e o estado subsequente com um alvo a atingir (morte).
Tabelas de sobrevivncia
um mtodo que usa dados agrupados. As observaes so
agrupadas em perodos fixos (dias, semanas, meses ou anos).
O clculo da probabilidade de sobrevivncia num determinado
intervalo de tempo i dado pela seguinte frmula:
qi = (ni - oi - di/2) / (ni - di/2)
qi - probabilidade de sobrevivncia no intervalo de tempo i
ni - nmero de doentes vivos no incio do intervalo i
oi - nmero de bitos no intervalo de tempo i
di - nmero de desaparecidos no intervalo i
bito (ms)
Desaparecido
(ms)
10
13
14
15
19
21
23
10
26
11
27
12
32
13
32
14
15
38
16
40
17
44
18
384
32
46
Anlise de sobrevivncia
N de
N de
Probabilidade
Probabilidade
o diagnstico
doentes
bitos
desapar.
sobrevivncia
sobrevivncia
vivos no
durante
(di)
no intervalo
desde o
incio do
de tempo
incio do
intervalo
intervalo
(qi)
estudo
(ni)
(oi)
(Si)
< 12
12 - < 24
24 - < 36
36 - < 48
385
N de
N de
Probabilidade
Probabilidade
o diagnstico
doentes
bitos
desapa.
sobrevivncia
sobrevivncia
vivos no
durante
(di)
no intervalo
desde o
incio do
de tempo
incio do
intervalo
intervalo
(qi)
estudo
(ni)
(oi)
< 12
18
12 - < 24
15
24 - < 36
36 - < 48
(Si)
N de
Probabilidade
Probabilidade
o diagnstico
doentes
bitos
de
sobrevivncia
sobrevivncia
vivos no
durante
desa
no intervalo
desde o
incio do
pa.
de tempo
incio do
intervalo
intervalo
(di)
(qi)
estudo
(ni)
(oi)
< 12
18
0,83
12 - < 24
15
0,78
24 - < 36
0,63
36 - < 48
0,14
386
(Si)
Anlise de sobrevivncia
N de
Probabilidade
Probabilidade
o diagnstico
doentes
bitos
de
sobrevivncia
sobrevivncia
vivos no
durante
desa
no intervalo
desde o
incio do
pa.
de tempo
incio do
intervalo
intervalo
(di)
(qi)
estudo
(ni)
(oi)
< 12
18
0,83
0,83
12 - < 24
15
0,78
0,65
24 - < 36
0,63
0,41
36 - < 48
0,14
0,06
(Si)
Si = q1*q2*q3*q4
Mtodo Kaplan-Meier
Com este mtodo utilizamos o momento exacto do bito e dados
no agrupados
387
bito
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
7
9
10
13
Desapareci
do
Probabilidade de
sobrevivncia no
momento i
(qi)
0,944
0,941
0,938
0,933
Probabilidade de
sobrevivncia desde o
incio
(Si)
14
15
19
21
23
0,929
0,923
26
27
32
32
0,917
0,909
0,900
32
38
40
44
0,888
0,875
0,857
46
bito
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
7
9
10
13
Probabilidade de
sobrevivncia no
momento i
(qi)
0,944
0,941
0,938
0,933
Probabilidade de
sobrevivncia desde
o incio
(Si)
0,944
0,888
0,833
0,777
0,929
0,923
0,722
0,666
0,917
0,909
0,900
0,611
0,555
0,500
0,888
0,875
0,857
0,444
0,388
0,333
14
15
19
21
23
26
27
32
32
32
38
40
44
Si = q1*q2*...*qn
388
Desapareci
do
46
Anlise de sobrevivncia
oiA
oiB
oi
sobrevivente
s
niA- oiA
niB- oiB
ni- oi
total
niA
niB
ni
TA =
iA
389
EA =
E(o
varincia total
VA =
var( o
iA
iA
390
Meta-anlise
Meta-anlise
A meta-anlise uma reviso crtica e quantitativa baseada numa
srie de estudos.
O elevado nmero de trabalhos com as respectivas discrepncias,
a propsito do mesmo assunto, foi o principal factor para o
desenvolvimento de tcnicas capazes de fazer a sntese.
As principais reas onde pode ser aplicada esta metodologia so:
os ensaios clnicos, os estudos de coorte e caso-controlo e os
rastreios, entre outros.
possvel analisar as associaes do tipo causal, a importncia
dos factores de risco e avaliar a importncia de um determinado
fenmeno.
As principais diferenas entre os diversos estudos sobre a mesma
temtica, resultam dos desenhos dos mesmos, do factor acaso,
dos participantes e das circunstncias em que decorreram os
trabalhos.
A anlise dos ensaios clnicos permite-nos verificar a existncia de
vrios tipos de diferenas: critrios de incluso e de excluso,
tratamentos, controlos, tempo de execuo, alvos diferentes,
forma de aleatorizao, etc.
392
Meta-anlise
Tratamento B
Estudo
Casos
Curados
Casos
Curados
100
50
180
120
50
20
90
30
40
20
50
25
30
15
40
10
20
15
30
10
Total
240
120
390
195
393
d = pa pb
d p = 50 / 100 120 / 180 = 0 . 167
d = pa pb
-0,167
0,067
0,000
0,250
0,417
394
Meta-anlise
s 2 d = pa (1 pa ) / na + pb (1 pb ) / nb
No caso do estudo R, podemos calcular a varincia
s 2 d P = 0 , 5 (1 0 , 5 ) / 100 + 0 , 67 (1 0 , 67 ) / 180 = 0 , 003728
sd = s 2 = 0 , 003 = 0 , 055
Os limites de confiana a 95% sero d 1,96*0,055
(-0,059; -0,275)
Este resultado permite-nos verificar que o zero no est includo
no intervalo de confiana, pelo que as diferenas encontradas so
significativas. Neste caso o tratamento B mais favorvel.
Em seguida procedemos aos clculos dos restantes estudos
(quadro III).
395
d = pa pb
IC (95%)
-0,167
(-0,059; - 0,275)
0,067
(-0,021; 0,155)
0,000
(-0,206;0,206)
0,250
(-0,262;0,762)
0,417
(0,162;0,672)
d = ( da + db + ... dn ) / n
A varincia das diferenas:
s 2 d = ( s 2 a + s 2 b + ... + s 2 n ) / n 2
Logo
396
Meta-anlise
d = 0,113
Para calcularmos o intervalo de confiana, necessitamos conhecer
sd .
sd = sd 2 = 0,01 = 0,1
Em seguida aplicamos a seguinte frmula
d 1, 96 * 0 , 1
397
Estudo
Varincia
1/varincia
Pesos
(1)
s2
1 / s2
(2)
(3)
pi = 1 / si2 S diferenas
(4)
di
Peso das
diferenas
pi d i
(5)
(6)
0,003
333,3
0,473
-0,167
-0,079
0,007
142,9
0,203
0,067
0,0014
0,011
90,9
0,129
0,000
0,000
0,013
76,9
0,109
0,250
0,0273
0,017
58,8
0,084
0,417
0,0350
S=702,8
0,998
1/S = 0,0014229
dp =-0,01527
1/S = 0,03772
398
Meta-anlise
399
Agrupamentos espaciais
No decurso do nosso dia a dia profissional, seja como clnicos ou
epidemiologistas, temos necessidade de avaliar se determinado
acontecimento foge ou no ao normal em funo do tempo ou
do lugar.
Frequentemente observamos determinados casos que parecem
ocorrer com mais frequncia numa determinada poca, ou num
determinado local.
H naturalmente a necessidade de verificar se esses
agrupamentos so significativamente diferentes do habitual
(esperado), traduzindo um evento que possa ser muito
importante em termos clnicos, como por exemplo, estarmos
perante uma epidemia.
O perodo de observao dividido em vrios intervalos de tempo
iguais (t). Calculamos as taxas de incidncia em funo dos
intervalos de tempo considerados (dias, semanas, meses,
anos...).
Taxa de incidncia
p1
p2
p3
........
pn
Intervalo de
........
tempo t
p = n / t
Em seguida calculamos
2 = ( pi p) 2 / p
Esta estatstica permite-nos rejeitar a hiptese de ausncia de
agrupamentos, caso a cifra encontrada ultrapasse o valor
representado nas tabelas do qui-quadrado.
Vamos ilustrar os clculos com o seguinte exemplo: casos de
tentativas de suicdio verificadas num servio de urgncia,
durante um perodo de 12 semanas (Quadro I).
Quadro I. Distribuio semanal de casos de tentativas de suicdio
(Hospital X).
Semana
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
Total
N casos
2 1 0 3 4 5 1 2 3 0
24
402
(X
X)/ X
404
Caso
xi
yi
-1,500
di
Caso xi
yi
1,500
11
1,500
2,500
-1,000
1,800
12
4,500
2,500
4,300
1,000
13
-2,800
-1,300
-2,400
-1,100
14
-5,600
-3,400
-4,400
1,200
15
-4,000
-2,700
-3,400
2,500
16
3,500
2,900
-2,600
1,800
17
3,900
3,000
3,200
-1,500
18
4,500
-2,500
-4,500
-3,200
19
6,000
1,000
10
-3,600
1,500
20
5,000
-3,000
di
d .
i
...............................................................................
405
Caso xi
di
Cas xi
yi
di
o
1
-1,500 1,500
1,992
11
1,500
2,500
2,709
-1,000 1,800
1,882
12
4,500
2,500
5,016
4,300
4,340
13
14
-4,400 1,200
4,536
15
-3,400 2,500
4,116
16
3,500
2,900
4,381
-2,600 1,800
3,066
17
3,900
3,000
4,762
3,200
-1,500 3,609
18
4,500
-2,500 5,235
19
6,000
1,000
10
-3,600 1,500
20
5,000
-3,000 5,925
1,000
3,847
6,020
DE
p d / p
i i
i =1
i =1
Varincia ( DE )
i =1
406
pi ( d i DE ) 2 /
p
i =1
Espao
Prximo
Afastado
Total
Prximo
n11
n12
n1.
Afastado
n21
n22
n2.
Total
n.11
n.21
n..
> 1,65 .
408
Espao
Prximo
Afastado
Total
Prximo
25
50
75
Afastado
190
500
690
Total
215
550
765
<1Km
) temos:
Afastado
Total
Prximo
50
55
105
Espao
Afastad
200
460
670
<2Km
o
250
515
765
Total
= 34,31
= 5,8578
410
encontramos o valor
411
Introduo
A necessidade de saber se existe ou no uma tendncia para
certos fenmenos terem comportamentos semelhantes (ou no)
ao longo do tempo ou no espao vital para identificar ou
levantar hipteses quanto sua etiologia.
Em medicina a anlise de agregaes temporais, espaciais e
temporo-espaciais designada por anlises de clusters (anlises
de agrupamentos). A investigao dos clusters tem sido
efectuada ao longo do tempo com meios mais ou menos
sofisticados. A descoberta do vrus HIV, a relao de pesticidas
com certos tumores, o aparecimento do angiossarcoma na
exposio profissional ao cloreto de vinilo, constituem paradigmas
da aplicao de mtodos para identificar agrupamentos de casos.
Porque que surgem clusters ? Os verdadeiros clusters tem uma
causa ou exposio comum, de acordo com os casos, e explicam
pouco mais de 5% dos clusters descritos 1. Os outros clusters
ocorrem por diversas razes. Algumas so devidas ao acaso e a
416
Agrupamento espacial
417
Material e mtodos
Na anlise utilizmos dois mtodos: o mtodo de Grimson4 e o
ndice de Moran5. Socorremo-nos do programa STAT! (Space-time
analyst)6.
O mtodo de Grimson pode ser usado para detectar clusters, quer
no espao, quer no tempo, quer no espao-tempo. O teste
estatstico A corresponde ao nmero de pares adjacentes. Neste
caso a concelhos vizinhos.
Para o clculo, necessitamos dos seguintes parmetros: nmero
de concelhos (x=275) e nmero de concelhos com risco elevado
(n). Relativamente a este ltimo aspecto, temos que definir
arbitrariamente qual a cifra considerada. No nosso estudo
utilizmos para o enfarte do miocrdio ndices de mortalidade
padronizada igual ou superior a 118, a 115 e a 110,
respectivamente para homens, mulheres e para ambos (homens
e mulheres).
Calculmos o nmero mdio de fronteiras por concelhos
(y=5,207) e a respectiva varincia (var(y)=2,909). Por fim
calculmos o nmero de pares de concelhos vizinhos com risco
elevado.
Usmos a distribuio Normal, porque a razo VC/Var(A) foi
sempre superior a 0,20 nos trs testes efectuados (VC =
comportamento da variabilidade e Var(A) = varincia de A).
4
Grinsom, R.C. A versatile test for clustering and a proximity analysis of neurons.
Methods of Information in Medicine 30:299-303, 1991
418
Agrupamento espacial
1 1
Alberg.-A-Velha
Anadia
9 3 259
272
261
271
2 1 6 1 17 13 8 12
3 1 5 11 259 1 14
17
14
71
Ver
419
Resultados
As figuras 1 a 3 revelam a distribuio geogrfica, quando
estabelecemos como concelhos de risco, aqueles que apresentam
ndices de mortalidade padronizada, superiores s cifras descritas
no captulo anterior.
420
Agrupamento espacial
421
422
Agrupamento espacial
423
424
Agrupamento espacial
425
426
Agrupamento espacial
427
Anlise de clusters
IMP por Enfarte Agudo do Miocrdio (homens)
Teste de Grimson
Valor mnimo : IMP 118
n = 69
y = 5,2070
Var(y) = 2,9090
RC = 24,8726
VC = 9,2589
A = 61
E(A) = 44,5826
Var(A) = 34,1316
Valor de Z = 2,8101
Significncia Normal = 0, 00248
Significncia Poisson = 0,01120
VC/Var(A) = 0,27127
Indice de Moran
I de Moran = 0, 219807
E[I] = -0,003650
R
Varincia = 0, 001297
Valor de Z = 6,204216
Significncia = 0,0000000
Simulao
Significncia = 0,0200000
428
Agrupamento espacial
Anlise de clusters
IMP por Enfarte Agudo do Miocrdio (mulheres)
Teste de Grimson
Indice de Moran
I de Moran = 0,194450
E[I] = -0,003650
R
Varincia = 0, 001265
Valor de Z = 5,570639
Significncia = 0,0000000
Simulao
Significncia = 0,0200000
Anlise de clusters
IMP por Enfarte Agudo do Miocrdio
(homens e mulheres)
Teste de Grimson
Valor mnimo : IMP 110
n = 81
y = 5,2070
Var(y) = 2,9090
RC = 30,4563
VC = 14,1993
A = 74
E(A) = 61,5718
Var(A) = 44,6555
Valor de Z = 1,8598
Significncia Normal = 0, 03146
Significncia Poisson = 0,06742
VC/Var(A) = 0,31797
Indice de Moran
I de Moran = 0, 240636
E[I] = -0,003650
R
Varincia = 0, 001248
Valor de Z = 6,916176
Significncia = 0,0000000
Simulao
Significncia = 0,0200000
429
Discusso e concluses
J tivemos oportunidade de verificar que em Portugal existem
discrepncias regionais no tocante ao comportamento das
doenas cardiovasculares, com tendncia para um agravamento
das doenas cerebrovasculares no Centro e Norte do Pas em
430
Agrupamento espacial
431
432
Agrupamento espacial
433
414
Positivo
Negativo
Total
Positivo
150
100
250
Negativo
50
700
750
Total
200
800
1000
415
Positivo
Negativo
Total
Positivo
250
Negativo
750
Total
200
800
1000
(200*250)/1.000=50
Em seguida procedemos ao clculo do produto dos positivos
obtidas pelos dois mtodos (250 e 200), dividindo-o pelo nmero
total dos indivduos em estudo.
Neste caso concreto, o valor esperado de positivos para os
mtodos A e B de 50.
Colocmos este valor na clula vazia (Quadro III).
416
Positivo
Positivo
50
Negativo
250
Negativo
Total
Total
750
200
800
1000
Positivo
Negativo
Total
Positivo
250
Negativo
750
Total
200
800
1000
(750*800)/1000=600
Desta feita o valor encontrado de 600, o qual ir ser colocado
na clula respectiva (negativo A-negativo B) (quadro V).
417
Positivo
Negativo
Positivo
250
Negativo
Total
Total
200
600
750
800
1000
418
Mtodo B
Positivo
Negativo
Total
Positivo
50
200
250
Negativo
100
600
750
Total
200
800
1000
Co concordncia observada
419
Ce concordncia esperada
420
Kein HJ, Wallace JM, Thurston H et all. J Appl Physiol 1976; 41: 797-799
422
424
A-B
-27
-27
0
-19
-27
-29
2
52
-6
-8
-8
29
28
13
-92
38
-23
100
Mdia + 2s
A-B
50
Mdia
-50
Mdia -2s
-100
0
100
200
300
400
(A+B)/2
500
600
700
425
100
Mdia + 2s
A-B
50
Mdia
-50
Mdia -2s
-100
0
100
200
300
400
(A+B)/2
500
600
700
Metodo B
500
400
300
200
100
0
0
100
200
300
400
Metodo A
500
600
700
427
100
r = 0,95
Altman DG. Statistics and ethics in medical research. British Medical Journal
1980; 281: 1473-1475
Bland JM, Altman DG. Statistical Methods for Assessing agreement between two
methods of clinical measurement. The Lancet 1986; 307-310
428
Idade
/Sexo
69/f
2
3
69/f
50/m
67/m
5
6
71/f
70/f
7
8
9
58/f
59/m
47/m
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
67/f
69/m
77/m
80/f
73/f
80/f
54/m
60/m
68/f
47/f
62/m
63/f
Tipo
prtese
Starr-Edwards
14A
Starr-Edwards 9A
Starr-Edwards
12A
Starr-Edwards
11A
Starr-Edwards 9A
Starr-Edwards
10A
Starr-Edwards 9A
Starr-Edwards 8A
Starr-Edwards
11A
Bjork-Shiley
Bjork-Shiley
Bjork-Shiley
St. Jude
St. Jude
Braunwald-Cutter
Hald-Medtronic
Sorin
Hancock
Hancock
Hancock
Ionescu-Shiley
Mximo
Tamanho Cateteris(mm)
mo
31
22
Doppler
26
Mdia
Cateterismo
12
Dopple
r
13
23
27
27
33
27
33
14
15
14
16
26
36
36
22
21
23
24
39
48
46
61
20
27
22
33
23
21
26
54
58
62
56
62
74
28
38
36
32
37
42
21
23
23
21
21
22
23
23
23
27
23
25
38
70
47
33
30
38
13
27
24
37
50
34
36
66
12
23
31
40
15
20
22
32
58
31
20
40
24
16
14
19
6
13
13
25
30
22
17
36
21
12
15
19
9
10
12
19
33
18
Burstow DJ, Nishimura RA, Bailey KR et all. Circulation 1989; 80: 504-514
Doenas e seleco natural
6
Burstow DJ, Nishimura RA, Bailey KR et all. Circulation 1989; 80: 504514Doenas e seleco natural
7
429
Idade
/Sexo
69/f
2
3
69/f
50/m
67/m
5
6
71/f
70/f
7
8
9
58/f
59/m
47/m
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
67/f
69/m
77/m
80/f
73/f
80/f
54/m
60/m
68/f
47/f
62/m
63/f
Tipo
prtese
Starr-Edwards
14A
Starr-Edwards 9A
Starr-Edwards
12A
Starr-Edwards
11A
Starr-Edwards 9A
Starr-Edwards
10A
Starr-Edwards 9A
Starr-Edwards 8A
Starr-Edwards
11A
Bjork-Shiley
Bjork-Shiley
Bjork-Shiley
St. Jude
St. Jude
Braunwald-Cutter
Hald-Medtronic
Sorin
Hancock
Hancock
Hancock
Ionescu-Shiley
Mdia
Tamanho Cateteris(mm)
mo
31
12
Doppler
C-D
(C+D)
/2
13
23
27
14
15
14
16
26
22
21
23
24
20
27
22
33
23
21
26
28
38
36
32
37
42
21
23
23
21
21
22
23
23
23
27
23
25
20
40
24
16
14
19
6
13
13
25
30
22
17
36
21
12
15
19
9
10
12
19
33
18
Burstow DJ, Nishimura RA, Bailey KR et all. Circulation 1989; 80: 504-514
Doenas e seleco natural
430
431
Custo-efectividade
Custo-efectividade
O mtodo de anlise custo-efectividade permite-nos escolher
entre vrias alternativas, quando no dispomos de recursos
suficientes para abrang-las todas. O objectivo maximizar em
termos de impacto de sade, minimizando os custos. A tecnologia
nestes casos determinante para a interpretao dos fenmenos.
Efectividade diz respeito ao conceito que procuramos ao examinar
benefcios e prejuzos. a diferena entre aquele e este, ou seja
o saldo positivo. No entanto este conceito aplica-se no s a um
indivduo particular, mas tambm aos indivduos da sociedade em
geral.
Quando tivermos de escolher entre duas ou mais alternativas,
devemos calcular a razo custo-efectividade:
Razo custo-efectividade = Custo / Efectividade
Esta razo permite-nos calcular quanto temos de pagar em mdia
para obtermos uma unidade de efectividade, ou seja uma vida em
plena sade.
Quando lidamos com grupos de indivduos, calculamos a
efectividade da seguinte forma:
Efectividade = (N de casos de doena prevenvel) x (Mdia
da utilidade ganha na preveno da doena)
Em que:
N de casos de doena prevenvel = (probabilidade de
desenvolver a doena) x (N de indivduos existentes)
Donde:
Efectividade = (probabilidade de desenvolver a doena) x
(n de indivduos existentes) x (mdia de utilidade ganha)
Em seguida ilustramos ficticiamente o clculo de duas situaes
clnicas A e B.
Doena A:
Probabilidade de ocorrncia de doena = 0,001 (0,1%)
Populao = 9.500.000
Mdia de utilidade ganha:
Os que sofrerem da doena -lhes atribudo numa escala
de 0 a 1 um coeficiente de sade intermdio da ordem dos 0,5.
Se a recuperao fosse completa a utilidade seria igual a 1. Se
ocorresse a morte a utilidade seria igual a 0.
Assim, podemos atribuir numa escala de 0 a 1 a utilidade
observada para cada indivduo.
Se um indivduo atingido pela doena e fica com um utilidade de
0,5 a utilidade mdia ganha com a preveno ser: 1 0,5 = 0,5.
Se o indivduo ficasse apenas com uma utilidade de 0,2, a
preveno da doena originaria um ganho de 1 0,2 = 0,8.
Quanto mais baixa a utilidade na sequncia do processo, maior
ser naturalmente o ganho mdio da preveno da doena.
432
Custo-efectividade
434
Custo-efectividade
Doena B
Custo-efectividade(B) = 47.500.000 contos / 142.500 QALYs
= 333,33 contos por QALY
E agora?
Prevenimos a doena A ou a doena B?
A preveno da primeira apresenta um benefcio superior
segunda. natural, visvel. Evidentemente que um decisor
poltico no pode equacionar radicalmente as coisas deste modo:
ou seja optar integralmente por uma das alternativas.
Atravs desta anlise possvel avaliar os anos de vida ajustados
qualidade de vida (QALYs) para as diferentes situaes e
possibilitar aos decisores, de acordo com os oramentos e
gravidade das situaes, seleccionar prioridades e definir
estratgias.
Anlise de teraputicas
A anlise custo-efectividade pode ser igualmente utilizada na
escolha da teraputica.
Quando as teraputicas tm os mesmos custos ou a mesma
efectividade, a aplicao do clculo custo-efectividade pode ser
til.
A aplicao das teraputicas A e B caracterizam-se pelos mesmos
QALYS (1.000).
Comparativamente teraputica convencional a teraputica A
despende 50.000 contos para produzir 1.000 QALYs.
436
Custo-efectividade
437
Custos
70.000
Aumento Custos
Aumento Custos
10.000
-1.000
-200
200
1.000
QALYs
B
- 10.000
Diminuio Custos
Aumento Custos
- 70.000
Custo-efectividade
439
416
Positivo
Negativo
Total
Positivo
150
100
250
Negativo
50
700
750
Total
200
800
1000
417
Positivo
Negativo
Total
Positivo
250
Negativo
750
Total
200
800
1000
(200*250)/1.000=50
Em seguida procedemos ao clculo do produto dos positivos
obtidas pelos dois mtodos (250 e 200), dividindo-o pelo nmero
total dos indivduos em estudo.
Neste caso concreto, o valor esperado de positivos para os
mtodos A e B de 50.
Colocmos este valor na clula vazia (Quadro III).
418
Positivo
Positivo
50
Negativo
250
Negativo
Total
Total
750
200
800
1000
Positivo
Negativo
Total
Positivo
250
Negativo
750
Total
200
800
1000
(750*800)/1000=600
Desta feita o valor encontrado de 600, o qual ir ser colocado
na clula respectiva (negativo A-negativo B) (quadro V).
419
Positivo
Negativo
Positivo
250
Negativo
Total
Total
200
600
750
800
1000
420
Mtodo B
Positivo
Negativo
Total
Positivo
50
200
250
Negativo
100
600
750
Total
200
800
1000
Co concordncia observada
421
Ce concordncia esperada
422
Kein HJ, Wallace JM, Thurston H et all. J Appl Physiol 1976; 41: 797-799
424
426
A-B
-27
-27
0
-19
-27
-29
2
52
-6
-8
-8
29
28
13
-92
38
-23
100
Mdia + 2s
A-B
50
Mdia
-50
Mdia -2s
-100
0
100
200
300
400
(A+B)/2
500
600
700
427
100
Mdia + 2s
A-B
50
Mdia
-50
Mdia -2s
-100
0
100
200
300
400
(A+B)/2
500
600
700
Metodo B
500
400
300
200
100
0
0
100
200
300
400
Metodo A
500
600
700
429
100
r = 0,95
Altman DG. Statistics and ethics in medical research. British Medical Journal
1980; 281: 1473-1475
Bland JM, Altman DG. Statistical Methods for Assessing agreement between two
methods of clinical measurement. The Lancet 1986; 307-310
430
Idade
/Sexo
69/f
2
3
69/f
50/m
67/m
5
6
71/f
70/f
7
8
9
58/f
59/m
47/m
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
67/f
69/m
77/m
80/f
73/f
80/f
54/m
60/m
68/f
47/f
62/m
63/f
Tipo
prtese
Starr-Edwards
14A
Starr-Edwards 9A
Starr-Edwards
12A
Starr-Edwards
11A
Starr-Edwards 9A
Starr-Edwards
10A
Starr-Edwards 9A
Starr-Edwards 8A
Starr-Edwards
11A
Bjork-Shiley
Bjork-Shiley
Bjork-Shiley
St. Jude
St. Jude
Braunwald-Cutter
Hald-Medtronic
Sorin
Hancock
Hancock
Hancock
Ionescu-Shiley
Mximo
Tamanho Cateteris(mm)
mo
31
22
Doppler
26
Mdia
Cateterismo
12
Dopple
r
13
23
27
27
33
27
33
14
15
14
16
26
36
36
22
21
23
24
39
48
46
61
20
27
22
33
23
21
26
54
58
62
56
62
74
28
38
36
32
37
42
21
23
23
21
21
22
23
23
23
27
23
25
38
70
47
33
30
38
13
27
24
37
50
34
36
66
12
23
31
40
15
20
22
32
58
31
20
40
24
16
14
19
6
13
13
25
30
22
17
36
21
12
15
19
9
10
12
19
33
18
Burstow DJ, Nishimura RA, Bailey KR et all. Circulation 1989; 80: 504-514
Doenas e seleco natural
6
Burstow DJ, Nishimura RA, Bailey KR et all. Circulation 1989; 80: 504514Doenas e seleco natural
7
431
Idade
/Sexo
69/f
2
3
69/f
50/m
67/m
5
6
71/f
70/f
7
8
9
58/f
59/m
47/m
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
67/f
69/m
77/m
80/f
73/f
80/f
54/m
60/m
68/f
47/f
62/m
63/f
Tipo
prtese
Starr-Edwards
14A
Starr-Edwards 9A
Starr-Edwards
12A
Starr-Edwards
11A
Starr-Edwards 9A
Starr-Edwards
10A
Starr-Edwards 9A
Starr-Edwards 8A
Starr-Edwards
11A
Bjork-Shiley
Bjork-Shiley
Bjork-Shiley
St. Jude
St. Jude
Braunwald-Cutter
Hald-Medtronic
Sorin
Hancock
Hancock
Hancock
Ionescu-Shiley
Mdia
Tamanho Cateteris(mm)
mo
31
12
Doppler
C-D
(C+D)
/2
13
23
27
14
15
14
16
26
22
21
23
24
20
27
22
33
23
21
26
28
38
36
32
37
42
21
23
23
21
21
22
23
23
23
27
23
25
20
40
24
16
14
19
6
13
13
25
30
22
17
36
21
12
15
19
9
10
12
19
33
18
Burstow DJ, Nishimura RA, Bailey KR et all. Circulation 1989; 80: 504-514
Doenas e seleco natural
432
433
444
445
447
448
452
454
455
457
458
Presso arterial
A hipertenso arterial um importante factor de risco
cardiovascular.
A associao entre a hipertenso arterial e o consumo de sal
conhecido desde h muitos anos.
A presso arterial o resultado de influncias multignicas
(relao entre nature e nurture).
Na longa histria do homem que se arrasta por alguns milhes de
anos, podemos afirmar que os primeiros homens no estavam
expostos a adicionar sal nos alimentos, nem a beber lcool ou
dados a excessos calricos.
Tendo os primeiros homens surgido em frica, e sendo este
continente pobre em sal, determinou uma curiosa adaptao, que
permanece, consistindo numa conservao fisiolgica de
quantidades mnimas de sal e a sua reteno.
A indstria do sal muito recente. Tem apenas seis a oito mil
anos. O aparecimento muito tardio na evoluo humana, no
permitiu uma adaptao gentica por seleco natural: ou seja a
hipertenso que habitualmente surge aps o perodo reprodutivo
impossibilitou naturalmente a eliminao dos hipertensos por
seleco natural.
Desta forma, uma percentagem muito elevada da populao
sensvel aos efeitos hipertensivos do sal alimentar e por tal
motivo, esto mais sujeitos s complicaes.
A estratgia neste caso passaria por uma reduo da ingesto do
cloreto de sdio. De toda a populao?
459
460
462
463
Estratgias de preveno
A preveno exige estratgias correctas, baseadas em critrios
cientficos, respeitadores da cultura e dos direitos dos cidados e
dever insinuar-se de uma forma lenta e segura e no
imediatista, de modo a evitar histerismos colectivos, susceptveis
de causar mais prejuzos do que benefcios.
A verdadeira preveno dever ser feita a longo prazo, sem
grandes sobressaltos, acabando por identificar-se com os hbitos
e estilos de vida de uma comunidade, sabendo de antemo da
impossibilidade de todos aderirem, j que a principal
caracterstica das espcies a sua diversidade biolgica, que no
caso do homem complicada pela diversidade cultural. Assim,
temos que fatalmente aceitar determinados tipos
comportamentais, com as inevitveis consequncias.
Os prevenciologistas devero marcar certos limites como
objectivos a atingir e consider-los como aceitveis de forma a
evitar que se tornem sinnimo de fundamentalistas com todo o
descrdito e contra reaco que naturalmente desencadeiam.
464
Custo-efectividade
Custo-efectividade
O mtodo de anlise custo-efectividade permite-nos escolher
entre vrias alternativas, quando no dispomos de recursos
suficientes para abrang-las todas. O objectivo maximizar em
termos de impacto de sade, minimizando os custos. A tecnologia
nestes casos determinante para a interpretao dos fenmenos.
Efectividade diz respeito ao conceito que procuramos ao examinar
benefcios e prejuzos. a diferena entre aquele e este, ou seja
o saldo positivo. No entanto este conceito aplica-se no s a um
indivduo particular, mas tambm aos indivduos da sociedade em
geral.
Quando tivermos de escolher entre duas ou mais alternativas,
devemos calcular a razo custo-efectividade:
Razo custo-efectividade = Custo / Efectividade
Esta razo permite-nos calcular quanto temos de pagar em mdia
para obtermos uma unidade de efectividade, ou seja uma vida em
plena sade.
Quando lidamos com grupos de indivduos, calculamos a
efectividade da seguinte forma:
Efectividade = (N de casos de doena prevenvel) x (Mdia
da utilidade ganha na preveno da doena)
Em que:
N de casos de doena prevenvel = (probabilidade de
desenvolver a doena) x (N de indivduos existentes)
Donde:
Efectividade = (probabilidade de desenvolver a doena) x
(n de indivduos existentes) x (mdia de utilidade ganha)
Em seguida ilustramos ficticiamente o clculo de duas situaes
clnicas A e B.
Doena A:
Probabilidade de ocorrncia de doena = 0,001 (0,1%)
Populao = 9.500.000
Mdia de utilidade ganha:
Os que sofrerem da doena -lhes atribudo numa escala
de 0 a 1 um coeficiente de sade intermdio da ordem dos 0,5.
Se a recuperao fosse completa a utilidade seria igual a 1. Se
ocorresse a morte a utilidade seria igual a 0.
Assim, podemos atribuir numa escala de 0 a 1 a utilidade
observada para cada indivduo.
Se um indivduo atingido pela doena e fica com um utilidade de
0,5 a utilidade mdia ganha com a preveno ser: 1 0,5 = 0,5.
Se o indivduo ficasse apenas com uma utilidade de 0,2, a
preveno da doena originaria um ganho de 1 0,2 = 0,8.
Quanto mais baixa a utilidade na sequncia do processo, maior
ser naturalmente o ganho mdio da preveno da doena.
436
Custo-efectividade
438
Custo-efectividade
Doena B
Custo-efectividade(B) = 47.500.000 contos / 142.500 QALYs
= 333,33 contos por QALY
E agora?
Prevenimos a doena A ou a doena B?
A preveno da primeira apresenta um benefcio superior
segunda. natural, visvel. Evidentemente que um decisor
poltico no pode equacionar radicalmente as coisas deste modo:
ou seja optar integralmente por uma das alternativas.
Atravs desta anlise possvel avaliar os anos de vida ajustados
qualidade de vida (QALYs) para as diferentes situaes e
possibilitar aos decisores, de acordo com os oramentos e
gravidade das situaes, seleccionar prioridades e definir
estratgias.
Anlise de teraputicas
A anlise custo-efectividade pode ser igualmente utilizada na
escolha da teraputica.
Quando as teraputicas tm os mesmos custos ou a mesma
efectividade, a aplicao do clculo custo-efectividade pode ser
til.
A aplicao das teraputicas A e B caracterizam-se pelos mesmos
QALYS (1.000).
Comparativamente teraputica convencional a teraputica A
despende 50.000 contos para produzir 1.000 QALYs.
440
Custo-efectividade
441
Custos
70.000
Aumento Custos
Aumento Custos
10.000
-1.000
-200
200
1.000
QALYs
B
- 10.000
Diminuio Custos
Aumento Custos
- 70.000
Custo-efectividade
443
446
447
449
450
454
456
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460
Presso arterial
A hipertenso arterial um importante factor de risco
cardiovascular.
A associao entre a hipertenso arterial e o consumo de sal
conhecido desde h muitos anos.
A presso arterial o resultado de influncias multignicas
(relao entre nature e nurture).
Na longa histria do homem que se arrasta por alguns milhes de
anos, podemos afirmar que os primeiros homens no estavam
expostos a adicionar sal nos alimentos, nem a beber lcool ou
dados a excessos calricos.
Tendo os primeiros homens surgido em frica, e sendo este
continente pobre em sal, determinou uma curiosa adaptao, que
permanece, consistindo numa conservao fisiolgica de
quantidades mnimas de sal e a sua reteno.
A indstria do sal muito recente. Tem apenas seis a oito mil
anos. O aparecimento muito tardio na evoluo humana, no
permitiu uma adaptao gentica por seleco natural: ou seja a
hipertenso que habitualmente surge aps o perodo reprodutivo
impossibilitou naturalmente a eliminao dos hipertensos por
seleco natural.
Desta forma, uma percentagem muito elevada da populao
sensvel aos efeitos hipertensivos do sal alimentar e por tal
motivo, esto mais sujeitos s complicaes.
A estratgia neste caso passaria por uma reduo da ingesto do
cloreto de sdio. De toda a populao?
461
462
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465
Estratgias de preveno
A preveno exige estratgias correctas, baseadas em critrios
cientficos, respeitadores da cultura e dos direitos dos cidados e
dever insinuar-se de uma forma lenta e segura e no
imediatista, de modo a evitar histerismos colectivos, susceptveis
de causar mais prejuzos do que benefcios.
A verdadeira preveno dever ser feita a longo prazo, sem
grandes sobressaltos, acabando por identificar-se com os hbitos
e estilos de vida de uma comunidade, sabendo de antemo da
impossibilidade de todos aderirem, j que a principal
caracterstica das espcies a sua diversidade biolgica, que no
caso do homem complicada pela diversidade cultural. Assim,
temos que fatalmente aceitar determinados tipos
comportamentais, com as inevitveis consequncias.
Os prevenciologistas devero marcar certos limites como
objectivos a atingir e consider-los como aceitveis de forma a
evitar que se tornem sinnimo de fundamentalistas com todo o
descrdito e contra reaco que naturalmente desencadeiam.
466
Bibliografia
Abramson JH, Hopp C. The Control of Cardiovascular
Risks Factors in the Elderly. Preventive Medicine 5:32-47,
1976.
Abramson JH. Meta-Analisis: A Review of Pros and Cons.
Public Health Reviews 18:1-47, 1990/91.
Abramson JH. Survey Methods in Community Medicine:
Epidemiologic Studies, Programme Evaluation, Clinical
Trials. 4th ed. Edimburgh: Churchill Livingstone, 1990.
Armitage P: Statistical Methods in Medical Research.
Oxford: Blackwell, 1971.
Berkman L, Kawachi I. Social Epidemiology. Oxford
Uuniversity Press, 2000.
Bronowski J - Introduo atitude cientfica. Livros
Horizonte, Lisboa, 1983.
Buck ,Carol, Alvaro Liopis, Enrique Najera, and Milton
Terris, comps. The Challenge of Epidemiology: Issues and
Selected Readings. Scientific Publication N.505.
Washington DC: Pan American Health Organisation.
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International Journal of Epidemiology 4:159-168, 1975.
Chalmers TC, Levin H, Sacks HR, Reitman D, Berrier J,
Nagalingman R. Meta-Analisis of Clinical Trials as a
Scientific Discipline. Control of Bias and Comparison with
Large Cooperative Trials. Statistician Medicine 6: 315325, 1987b.
Ciba Foundation. The Value of Preventive Medicine. Ciba
Foundation Symposium 110.London: Pitman, 1985.
Cox DR, Hinkley DV: Theoretical Statistics. New York:
Chapman and Hall, 1974.
466
Bibliografia
467
468
Bibliografia
469
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Risks Factors in the Elderly. Preventive Medicine 5:32-47,
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Chapman and Hall, 1974.
468
Bibliografia
469
470
Bibliografia
471
ndice
Captulos
1.Investigao
19
3.Epidemiologia
49
4.Sade Comunitria
57
71
6.Maria Tifide
81
85
8.Relatrio final
99
107
10.Fraude cientfica
119
131
143
13.Epidemiologia clnica
199
233
16.Indicadores de sade
251
17.Rastreios
269
18.Padronizao
275
19.Testes de diagnstico
289
20.Riscos
295
21.Risco aceitvel
309
22.Intervalos de confiana
315
321
24.Causalidade
325
333
26.Amostragem
345
27.Distribuio binomial
357
28.Probabilidades
365
29.Anlise de sobrevivncia
383
30.Meta-anlise
391
431
443
35.Bibliografia
465
36.ndice
471
472