Sndrome

Coronario
Agudo
Integrantes
Carlos
Almonacid C.
Marcos Castillo
Fernando Treimun
Cristian
Tomckowiack

Docente Encargado
Dr. Rodrigo Araya

Introduccion

El trmino Sndrome Coronario Agudo (SCA) implica una

constelacin desntomas atribuibles a una isquemia aguda del
miocardio. Se incluyen bajo esta denominacin los infartos del miocardio
con supradesnivel del segmento ST, los infartos no Q y las anginas
inestables. Los SCA deben diferenciarse de otras causas de dolor
torcico en base a una correcta evaluacin clnica. Existen ciertos datos
de la historia, as como informacin del examen fsico y hallazgos del
laboratorio y ECG que aumentan la probabilidad de que un sujeto con
dolor torcico tenga como origen de ste un SCA. El ECG es esencial en
la evaluacin de pacientes con un SCA. Aquellos que se presentan sin
supradesnivel del segmento ST pueden corresponder a infartos no Q o
angina inestable. Ambas entidades tienen un sustrato fisiopatolgico
similar. Los pacientes con supradesnivel del segmento ST tienen
habitualmente una obstruccin de una arteria coronaria epicrdica lo
que determina una isquemia transmural y generalmente necrosis con
onda Q.
En cuanto al manejo odontolgico asociado a pacientes con este tipo de
patologas, es necesario realizar una interconsulta mdica para conocer
el estado actual de salud del tratado para identificar las complicaciones
secundarias del infarto, informarnos sobre la terapia farmacolgica que
se aplica en el paciente, para que podamos definir la resistencia frente
al estrs del paciente e informar ampliamente al cardilogo sobre la
terapia odontolgica a realizar. Por lo tanto, la extensin y complejidad
del tratamiento dental dependern de la resistencia del paciente al
estrs y de las complicaciones derivadas del infarto del miocardio.

Sndrome coronario agudo se clasifica en :

-

Infarto agudo de miocardio, con elevacin del segmento ST

Angina inestable e IAM sin elevacin del segmento ST

Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST

Definicin:
Se define infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST
como la evidencia de necrosis miocrdica, electrocardiogrfica y
enzimtica, la cual tiene diversas manifestaciones clnicas.
Generalmente se produce por una obstruccin en una arteria coronaria,
secundaria a trombosis oclusiva como consecuencia de accidente de
placa ateromatosa. Esto determina la ausencia de flujo sanguneo al
miocardio y desarrollo de isquemia grave, que progresa en el tiempo
hasta la necrosis transmural del msculo cardaco. Las consecuencias de
este dao progresivo y dependiente del tiempo, se traduce en arritmias,
insuficiencia cardaca, rotura del miocardio y muerte.
Infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento ST
Definicin:
Los pacientes definidos como SCA sin elevacin del segmento ST
comprenden un grupo con fisiopatologa homognea pero pronstico
heterogneo. Este grupo involucr pacientes con angina inestable de
diferente riesgo e infarto que una dcada atrs eran categorizados como
Subendocrdicos o tipo T. En la admisin no es posible diferenciarlos, ya
que nuevamente este ser un diagnstico temporalmente evolutivo y
depender de marcadores que determinarn el grado de necrosis
miocrdica. Tampoco es necesaria la categorizacin de estos en la
admisin ya que hoy entendemos a los SCA sin elevacin del segmento

ST como un solo grupo de diferente pronstico segn la presencia o

ausencia de variables que nos proveen esta informacin pronostica
Cuantificacin de riesgo de los IAM
Es importante la identificacin del riesgo de cada paciente ya que esto
nos llevara a determinar que conducta clnica debemos seguir. Solo se
utiliza en los pacientes que presenten angina inestable e infarto agudo
al miocardio sin elevacin del segmento ST.
Alto riesgo: se considerara como una paciente de alto riesgo si presenta
uno de los siguientes criterios.
- Crisis anginosas repetidas en las ltimas 48 horas
- Dolor coronario tpico prolongado en reposo, superior a los 20
minutos
- Edema pulmonar agudo relacionado con isquemia miocrdica
- Soplo de insuficiencia mitral
- Auscultacin de tercer tono o ritmo de galope
- Hipotensin arterial, bradicardia o taquicardia
- Edad superior a 75 aos
- Angina de reposo con cambios transitorios del segmento ST de
ms de 0.5mm (>0.5m V)
- Bloqueo de rama de reciente aparicin
- Taquicardia ventricular sustenida
- Elevacin marcada de enzimas cardiacas especificas (troponina I >
10 veces el limite normal)
Mediano riesgo: se consideran de mediano riesgo los pacientes que no
tienen ningn criterio de riesgo elevado, pero que presentan al menos
uno de los siguientes criterios.
- Enfermedad
arteriosclertica
perifrica,
ciruga
de
revascularizacin coronaria, IAM previo o uso previo de acido
acetilsaliclico
- Angina de reposo prolongada ya resuelta, con moderado o alto
riesgo de padecer enfermedad coronaria isqumica
- Angina de reposo de menos de 20 minutos de duracin, o resulta
con reposo o administracin de nitroglicerina sublingual
- Edad entre 70 y 75 aos
- Ondas T invertidas de ms de 2mm (>0.2m V)
- Ondas Q patolgicas
- Moderada elevacin de las enzimas cardiacas especificas
(troponina I entre el limite normal y 10 veces su valor)

Bajo riesgo: se considera un paciente de bajo riesgo aquel que no

presente ninguno de los criterios anteriores pero si al menos uno de los
siguientes:
- Angina de esfuerzo de reciente comienzo o progresiva, clase III o
IV de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, de inicio en las
ltimas dos semanas, sin episodios de dolor en reposo
prolongados (>20min) con intermedia o alta probabilidad de
padecer enfermedad coronaria
- ECG normal o sin cambios durante la crisis de dolor
- Enzimas cardiacas especificas normales
Sospecha diagnstico IAM:
El sntoma ms relevante en el IAM es el dolor torcico. Habitualmente el
tipo de dolor es opresivo y retroesternal, de ms de 20 minutos de
duracin, de intensidad variable, pudiendo irradiarse a cuello,
mandbulas, hombros, o extremidades superiores. Ocasionalmente el
dolor puede ubicarse en la regin epigstrica o interescapular. El infarto
en adultos mayores, diabticos o mujeres, puede tener presentacin
atpica con disnea, fatiga, mareos o sincope, o incluso ser silente. El
dolor puede estar asociado a manifestaciones de activacin del sistema
nervioso autnomo, como palidez, sudoracin, taquicardia, agitacin
psicomotora. El examen fsico no se caracteriza por hallazgos
especficos, pudiendo tener hipertensin o hipotensin arterial,
bradicardia o taquicardia, arritmia o manifestaciones de falla de bomba
(crepitaciones pulmonares, tercer ruido o soplo cardaco).
Claramente apoyan la sospecha clnica de IAM la presencia de uno o ms
factores de riesgo cardiovasculares: sexo masculino o mujer en etapa
postmenopusica, edad mayor
de 70 aos, hipertensin arterial,
diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo,
enfermedad vascular
arterial perifrica, historia de cardiopata coronaria previa.
En todo paciente en quien se sospeche un IAM, es fundamental realizar
la confirmacin diagnstica precoz, ya que la evolucin del dao es
rpidamente progresiva. La necrosis miocrdica se inicia a los 20 a 30
minutos de la oclusin de la arteria coronaria, desde la
regin
subendocrdica y se extiende en forma progresiva, en sentido externo,
hacia la zona subepicrdica. As, en un perodo de 3 horas, la necrosis

compromete al 75% de la pared del miocardio y se completa despus

de las primeras 6 horas de evolucin. En este contexto, el factor tiempo
es determinante para el pronstico del paciente, de manera que
mientras ms precoz se realice el diagnstico y se inicie el tratamiento,
permitir salvar mayor cantidad de miocardio viable.

Pruebas diagnsticas :
ECG: Este examen permite confirmar la sospecha de IAM con SDST y
clasificar el tipo de infarto, estableciendo adems algunos elementos de
pronstico.
Los cambios caractersticos que apoyan el diagnstico incluyen:
elevacin del segmento ST en 0.2 mv o ms en las derivaciones V2-V3,
0.1 mv o ms en las otras derivaciones, o aparicin de nuevo bloqueo
completo de rama izquierda (BCRI).

Sin embargo, el electrocardiograma por s solo es insuficiente para

diagnosticar el IAM, ya que en muchas ocasiones puede resultar
inicialmente normal, o presentar alteraciones del segmento ST que se
relacionan con entidades diferentes, como por ejemplo, sndrome de
Brugada, hipertrofia ventricular izquierda, pericarditis, patrones de
repolarizacin precoz. Enfrentados a la sospecha clnica de IAM con ECG
normal, se debe repetir los trazados en forma seriada, pudiendo
tambin en ocasiones variar las derivaciones (V4R, V7, V8).
Marcadores bioqumicos: La creatincinasa, la creatincinasa MB y las
troponinas son protenas liberadas en respuesta a una isquemia o a un
IAM. Al inicio de la presentacin de la patologa las troponinas pueden no
estar elevadas. Se recomienda realizar determinaciones enzimticas
cada 8 horas para conseguir una valoracin exacta de la lesin
miocrdica.
Ecocardiograma: es til para la monitorizacin de pacientes con dolor
torcico agudo, ya que las alteraciones de motilidad segmentaria son
detectables antes que la necrosis. Sin embargo, estas alteraciones
pueden no ser especficas de IAM. Su mayor aporte es para descartar
otras causas de dolor, como diseccin artica, tromboembolismo
pulmonar, derrame pericrdico.
La realizacin de ecocardiografa y otros exmenes de imgenes no
deben retardar la aplicacin de tratamiento.

Tratamiento de los pacientes con Infarto del Miocardio:

En una primera etapa los objetivos del tratamiento del infarto son limitar
la necrosis, prevenir las arritmias y tratar las complicaciones agudas. En
este sentido la iniciacin precoz de las medidas teraputicas es
fundamental, por lo que la conducta que se tome con el paciente en su
primera atencin es extraordinariamente importante.
Fase Pre-Hospitalaria:
Lo ms importante es que todo paciente que tenga sospecha de un
Infarto Agudo del Miocardio se derive a un centro hospitalario: Dolor
torcico sugerente, arritmia grave, sncope, insuficiencia cardaca aguda,
etc. Es discutible el uso preventivo de antiarrtmicos o de fibrinolticos en
este perodo.
Fase Hospitalaria:
El tratamiento se basa en:

Medidas generales que dependen del estado hemodinmico del

paciente.
El paciente debe ser observado en un rea hospitalaria que
disponga de monitorizacin ECG y tranquilidad. Durante este
perodo debe realizarse el diagnstico clnico, electrocardiogfico y
enzimtico
Tratamiento antiisqumico, que depende del riesgo y del tipo de
SCA
Tratamiento antitrombtico (antiagregantes y anticoagulantes)
Debe administrarse Oxgeno, sedantes y analgsicos, segn
necesidad (Morfina)
Fibrinlisis precoz, solo si hay indicacin
Tratamiento de las complicaciones del IAM

Disminucin de la masa miocrdica en riesgo de infarto

-

Antiagregantes plaquetarios: Aspirina (500 mg va oral)

Mejorar la condicin hemodinmica: tratamiento de hipovolemia e
hipertensin arterial, arritmias, etc.
Vasodilatadores coronarios: Trinitrina, especialmente si persiste
dolor isqumico.
Reperfusin: su utilidad es mayor en las primeras 6 horas de
iniciado el infarto. Se puede realizar mediante Fibrinolticos o por
reperfusin directa (Angioplasta o Ciruga). Los fibrinolticos de
uso ms frecuentes son la Estreptokinasa, el activador del

plasmingeno (tPA) y la Urokinasa. En Centros Hospitalarios

especializados se puede realizar la reperfusin precoz de la zona
infartada, mediante la angioplastia del vaso ocluido.
Anticoagulantes: Heparina.
Betabloqueadores: el uso de bajas dosis de Propanolol (5 mg c/12
hrs.) es de utilidad en pacientes con taquicardia, sin insuficiencia
cardaca o hipotensin

Prevencin y tratamiento de las arritmias precoces:

-

Bradicardia sinusal: Atropina, en bajas dosis

Extrasitola Ventricular: Lidocaina i.v.

Fase post-hospitalaria:
Los objetivos principales del control durante la fase alejada del Infarto
son:
-

Deteccin precoz de complicaciones: Isquemia residual, arritmias,

Insuficiencia Cardaca
Manejo de los factores de riesgo: Hipertensin arterial,
Tabaquismo,
Hipercolesterolemia,
Diabetes,
Obesidad,
Sedentarismo, etc.

Tratamiento, acciones frente a un sndrome coronario agudo

(durante la atencin dental)
Ante sospecha de un SCA se debe derivar al paciente urgentemente al
hospital en ambulancia acompaado de un medico con monitorizacin
continua de ECG, mientras se espera la ambulancia se aplicaran unas
medidas generales:
1. Tranquilizar al paciente y mantenerlo en reposo. Se pueden
usar benzodiacepinas (Diazepam 5mg o alprazolam 0,5 mg
via oral
2. Monitorizacion de constantes vitales
3. Monitorizacin de ECG y presencia de un desfibrilador cerca
del paciente, dada la alta incidencia de arritmias malignas.
4. Administracin de Oxigeno a 2-3 l/min solo si hay dificultad
respiratoria, datos de ICC o si la saturacin de 02 es <94%
5. Canalizar una via venosa (puede administrarse suero para
mantenerla permeable.)
Planificacion de atencin dental del paciente con angina o episodio de
SCA de menos de 6 meses
1. No realizar tratamientos de rutinas hasta 6 meses despus del
episodio, debido a mayor riesgo de un nuevo infarto o arritmias
2. Interconsulta con medico tratante para confirmar el estado de
salud actual y la necesidad de premedicacion ansioltica
3. Duracin del procedimiento: corto finalizar si el paciente se fatiga
o desarrolla cambios de pulso o en la respiracin
4. Utilizar anestecia con mxima dosis posible de adrenalina, aspirar
antes de anestesiar e inyectar lentamiente

Conclusion
El sindrome coronario agudo Es una isquemia aguda del miocardio. Este
sindrome lo clasificamos en angina inestable e infarto agudo de
miocardio. El enfoque de este trabajo fue las complicaciones que puede

presentar el paciente en la consulta odontologica y al mismo tiempo

como poder manejar estas complicadas situaciones que pueden ocurrir.
Ademas pudimos hacer una planificacion dental de un paciente con
angina o episodio de sindrome coronario agudo en menos de 6 meses.

Bibliografa
(1)Kelley. Medicina interna. Segunda edicin. Argentina: Editorial
Mdica Paramericana S.A., 1992. Pg. 150- 151

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Segunda edicin. Madrid, Espaa: Ediciones Norma 1998 Pg. 79
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(3)Little. J, Falace. D, Miller. C, Rhodus. N. Tratamiento odontolgico
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(5)Daz Rafael. Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento
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(6)Pamela Swearingen, Manual de enfermera mdico-quirrgica
Intervenciones enfermeras y tratamientos interdisciplinarios,
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(7)L. Jimenez Murillo, F.J Montero Perez, Compendio de medicina de
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(8)Guia clnica MINSAL, Infarto agudo del miocardio con supredesnivel
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(9)Dr. Maikel Rodulfo Garca y Dr. C. Jos Arturo de Dios Lorente,
Infarto agudo del miocardio sin elevacin del segmento T.
Consideraciones fisiopatolgicas y clnicas, disponible en
http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol_14_4_10