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Nota: Los captulos indicados con (*) no han sidos actualizados desde el ao 2004 (estn en proceso de revisin).
Prlogo
Introduccin a la Semiologa
La historia clnica:
La entrevista mdica
La historia clnica
Ejemplo de una historia clnica
Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica
Algunos sndromes frecuentes de encontrar en la prctica clnica. (*)
La ficha clnica del hospital
Esquema de cmo ordenar la informacin clnica
El examen fsico:
Examen de la cabeza:
- Examen de los ojos
- Examen de la nariz
- Examen de la boca y faringe
- Examen de los odos
Exmenes especiales:
http://escuela.med.puc.cl/Publ/ManualSemiologia/Indice.html
Prlogo
El Manual de Semiologa se desarroll en el ao 2000 como material docente para los
alumnos del curso de Semiologa de la carrera de Medicina de la Pontificia Universidad
Catlica de Chile, para ser utilizado en el momento que comienzan su prctica clnica.
En esa oportunidad, se tuvo el apoyo de un proyecto del Fondo de Desarrollo de la
Docencia (FONDEDOC) de la Vicerrectora Acadmica.
Este Manual pretende ser una gua de los principales aspectos que los alumnos deben
conocer al momento de aproximarse a los pacientes. Deben aprender a relacionarse con
ellos, obtener sus historias clnicas, efectuar un examen fsico completo, ordenar la
informacin y, finalmente, plantear hiptesis diagnsticas, por lo menos a nivel de
sndromes. En el proceso de aprendizaje, es fundamental que los alumnos tengan acceso a
interactuar con pacientes y que sean guiados por docentes clnicos.
Desde diciembre del ao 2000, este material ha estado disponible en Internet a travs de la
pgina Web de la Escuela de Medicina. Durante los aos que han transcurrido, hemos
tenido la satisfaccin de enterarnos que han servido de referencia a numerosos cursos de
alumnos, tanto a nivel nacional como de otros pases.
En el afn de ir mejorndolos, hemos continuado revisando sus distintos captulos. En esta
oportunidad, se han actualizado varios temas y nuestra intencin es seguir
permanentemente revisando su contenido. Este es un proceso dinmico y esperamos ofrecer
un producto cada vez mejor.
Nuestros sinceros agradecimientos a todas las personas que han colaborado en el desarrollo
de este Manual y en forma muy especial, a todos nuestros numerosos lectores y alumnos.
Dr. Ricardo Gazita H.
Octubre, 2007.
Agradecimientos:
Colaboradores de la primera edicin (ao 2000):
En la edicin o revisin de captulos:
- Dra. Bernardita Garayar Pulgar (cardiloga)
- Jaime Court Lobo (neurlogo)
- Dr. Eugenio Mal de la Puente (oftalmlogo)
- Dra. Monserrat Molg Novell (dermatloga).
Una colaboracin fundamental fue la del Sr. Andrs Cambiaso Despouy, quien en forma
desinteresada y con un gran espritu de colaboracin, particip como modelo en muchas las
fotografas.
Introduccin a la semiologa
La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades.
Por sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad
(ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Porsignos se entienden las manifestaciones objetivas o
fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un aneurisma
abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugiere una
estenosis mitral).
Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas.
Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo.
Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfica. En
un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndrome sin
poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la base de exmenes
o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la enfermedad
propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden
presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia
subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo. Indudablemente es
necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas.
El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y
finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distintos grados de
precisin:
a) Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca
b) Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c) Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).
El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre la base
de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.
Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedades
que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al
diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes
complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas
planteadas.
Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la base
de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los
diagnsticos que le parecen ms probables.
En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la
informacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la
informacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms
probables.
Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga, y
su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo
hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente tal), donde
se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona la historia
clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar
con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al conocimiento
que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que aporta el
examen fsico.
Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la historia
clnica y el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuacin, partiendo
con la entrevista mdica.
La Historia Clinica
La entrevista mdica y la relacin con el paciente.
La forma cmo el mdico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante.
Para que esta relacin sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.
La entrevista mdica.
embargo, aportan poca informacin til para el diagnstico. Los primeros minutos deben
ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer el motivo de su
consulta. Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta respecto a los problemas,
toma ms control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efecta el
examen fsico, todava se pueden precisar aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante
para un paciente salir de la consulta pensado: Este doctor, no me escuch. La conduccin
de la entrevista mdica y la capacidad para ganarse la confianza del paciente, es una
habilidad que conviene tener.
Saber qu preguntar.
Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fcil que el alumno de medicina se vea
abrumado por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es
frecuente que no retenga algunas respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez
algo que ya se coment. No hay que desesperarse! Con el tiempo y ms conocimientos, las
cosas se van haciendo ms fciles.
Los clnicos con experiencia tienden a integrar los sntomas y los signos clnicos sobre la
base de sndromes. Adems, saben cmo se relacionan las distintas molestias. Esto los
lleva a distinguir sntomas o signos que consideran muy importantes. En cambio, otras
molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De esta forma van hilvanando
el interrogatorio, y tienen claro qu preguntar.
Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarn en una hepatitis, una obstruccin biliar,
una afeccin crnica del hgado descompensada o una hemlisis, y frente a cada una de
esas posibilidades harn algunas preguntas que vengan al caso. Si se trata de una mujer con
dolor al orinar, las preguntas estarn orientadas a precisar si existe una infeccin urinaria.
Si es un hombre joven que present una deposicin de color negro, el interrogatorio se
dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen ms
conocimientos y se conoce cmo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo ms
fciles.
problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podran tener acceso otras
personas.
Cmo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o
tener un papel borrador para anotar aspectos muy especficos que luego sern transcritos a
la ficha en otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se viste despus del examen).
Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de
la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para
enriquecer la relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente nota que
el mdico est distrado, desinteresado, impresiona apurado, es interrumpido con llamadas
telefnicas, etctera. Adems, es una falta de respeto.
La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que
tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construccin, y
as, distintos oficios y profesiones. Tambin las personas tienen una imagen del mdico.
Esto no significa que todos los mdicos deben vestir iguales, pero hay rangos deseables
dependiendo de las personalidad del profesional y las circunstancias en las que se
desenvuelve. Ir de cuello y corbata a realizar medicina rural no parece ser lo ms cmodo
ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un
consultorio que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada mdico debe aspirar, por lo
menos, irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes.
Los alumnos de medicina cuando estn
comenzando a ver pacientes.
Un aspecto que complica a los alumnos
cuando recin estn comenzando a ver
pacientes es la sensacin que no tienen nada
que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto
no debiera ser motivo para no tomar contacto
con ellos. Es frecuente que los pacientes
colaboren cuando se les trata con respeto, e
incluso, agradezcan el inters que se les
muestra y la compaa que se les entrega. Adems, los alumnos pueden ayudar a los
mdicos tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la
historia clnica todava desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como
conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las
fichas clnicas.
El examen fsico.
Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguientes
aspectos:
Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por una
enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el examen
ginecolgico en una mujer.
Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al
paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico y de
haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario explicarle al paciente, con
la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso significa, el pronstico asociado, y lo que
debe hacer. Las recetas deben ser claras, fciles de entender. Tambin es necesario
preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias mdicas.
La Historia Clnica
La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o
personas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a
alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares directos, testigos, etc.). La
informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Clnica.
El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cmo
surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar
lo que a la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y todo lo que pueda ser
pertinente.
Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquema
previamente establecido que viene a ser el siguiente.
Secciones que forman parte de la historia clnica.
1) Identificacin del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis prxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisin por sistemas.
En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se relacionan
entre ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona
est con tos, se investiga si adems se presenta fiebre, expectoracin, disnea, puntada de
costado, etc.
Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha
clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas manifestaciones que,
pudiendo haber estado presente, no estn.
El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La
informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien
hilvanado y sea fcil de entender.
Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes.
Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present anoche
una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo
otra deposicin de similares caractersticas. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No
ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antiinflamatorios. Es primera
vez que tiene este problema.
Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y comenz
tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas
cantidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la
fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38C.
Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:
Antecedentes ginecoobsttricos.
En las mujeres se debe precisar:
Respecto a sus menstruaciones:
A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta informacin:
Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de
gestaciones), 2 partos y 1 aborto.
Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros, abortos
espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2
corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno prematuro, un
aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La informacin sobre
abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario investigarlos o
mencionarlos).
Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:
Hbitos.
Entre los hbitos que se investigan destacan:
Medicamentos.
Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En
algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en los das o
semanas anteriores.
Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los
medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros
que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos).
Se debe precisar:
Ejemplos:
Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy
conocido; el nombre genrico es el cido acetilsaliclico).
Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que
contiene variasvitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin puede
consultar algn libro de medicamentos).
Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la
persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las
respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar:
1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitona,
carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se
pueden presentar son exantemas cutneos, edema, colapso circulatorio (shock),
broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alrgicas a
algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron se debi a otro
problema (por ejemplo, un dolor al estmago). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe
que una persona es alrgica a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario
destacar en un lugar visible esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la
ficha clnica.
2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo,
leche, algunos condimentos y aditivos.
3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos
cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos
qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos.
4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos
jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros.
5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo
mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda
podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus
relaciones interpersonales.
Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se puede traspasar a
esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive.
Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar, tipo
de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de animales domsticos, nivel
de educacin, actividad laboral o profesin, previsin o seguro de salud, etc.
Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con qu
recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familiar; su
situacin laboral, previsional y social.
Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su
religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su
enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin
mecnica).
La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual,
exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses
anteriores.
Antecedentes familiares.
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares
cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan:
hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre
(dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (ej.:
mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos (ej.:
depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, gota, hemofilia, etc.
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican
con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres generaciones,
precisando quin desciende de quin. Se identifica al paciente con una flecha y se usa
alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por la enfermedad.
Inmunizaciones.
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las
inmunizaciones que el paciente ha recibido.
Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B,
neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.
Preguntas:
1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica?
2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima?
3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma cmo se
agrupan?
4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos?
5. Cules son los hbitos que se investigan?
6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o familiar?
7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas?
8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente est
tomando?
9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
10. Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disuria,
menarquia, nicturia, pirosis?
Antecedentes:
a) Mrbidos:
-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e
hipoglicemiantes orales.
-Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.
b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los
cuales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni
mamografas en los ltimos aos.
(Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va
a influir en el anlisis de su problema ms reciente)
c) Hbitos:
-Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fumar
10 aos atrs.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.
d) Medicamentos:
Comentario:
La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.
Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero
se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los relaciona
(por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de una diabetes
descompensada). Aunque se ordene un poco la informacin, los hechos mismos no deben
ser alterados.
Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora
de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se controla mal y que ingresa
con una infeccin urinaria.
Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser fciles
de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas
correspondientes.
Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las
historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se
agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes.
qu es lo que siente.
en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy
vlido cuando se trata de un dolor).
cundo comenz el sntoma.
cmo ha evolucionado el sntoma.
con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando
su carcter).
con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia.
dnde duele.
cul es el carcter del dolor, o cmo duele.
qu intensidad alcanza y cmo vara.
hacia dnde se irradia.
Algunos ejemplo:
Expectoracin:
Dolor precordial:
dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor coronario y
muchas veces se piensa en l una vez que se ha descartado un problema coronario.
Dolor costal:
dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con
movimientos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede
ser capaz de producir una fractura de una costilla.
Dolor abdominal:
Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicacin.
En este sentido conviene tener presente:
dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica
el dolor ulcerosodebido a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica
aparece cuando el estmago est vaco y se calma con los alimentos). Tambin el
pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis
por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en forma popular
algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede irradiarse hacia
arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensacin de
acidez se denominan pirosis.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del
hipocondrio derecho): las afecciones biliares y del hgado tienden a manifestarse
en esta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se presentan despus de ingerir
comidas grasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos. Un hgado
congestivo o inflamado por una hepatitis dar un dolor sordo.
dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del
hipocrondrio izquierdo): en esta regin se pueden presentar afecciones del bazo
(ejemplo: infarto esplnico), dolores provenientes del colon (ngulo esplnico), y
tambin afecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el
hemiabdomen superior).
dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se manifiestan en
esta zona. Tambin afecciones de la aorta abdominal.
los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan
dolores que vienen de los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se
reflejan las vsceras de ese lado (rin, colon descendente).
por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se reflejan
los clicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen
inferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el tero (por ejemplo, durante
menstruaciones dolorosas).
hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica el
apndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho. A
izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo, diverticulitis),
ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter izquierdo.
hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada
lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De esta
forma, en un clico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que parte en
una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado, en
direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran
inquietud, y muchas veces de vmitos.
Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser
considerada como una orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por
ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen).
disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas
con crecimiento de la prstata a quienes les cuesta comenzar la miccin y el chorro
de orina es delgado, con menos potencia.
disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes
con cistitis.
poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguido de lo que es habitual.
Cambios en el volumen de orina en 24 horas:
-poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml.
-oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas.
-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del
paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata obstructiva,
como podra ser en el caso de un cncer de prstata que obstruye a nivel de la
uretra).
-nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un paciente
con insuficiencia cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de edemas
acumulado en el da).
clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega a
un mximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y
se irradia hacia la regin de los genitales externos. Habitualmente es de gran
intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una posicin que
lo alivie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos.
Cambios en el aspecto de la orina:
- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si se
va a simple vista), o microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio). En el
caso de una hematuria macroscpica, se distingue por presentar un color como
agua de carne y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los glbulos
rojos decantan en el fondo.
- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla
en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en
orinas oscuras por otras causas, que presentan una espuma de color blanco).
- otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el
curso de una hemlisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del
complejo B), o simplemente porque est ms concentrada (por ejemplo, en el curso de un
cuadro febril o asociado a una deshidratacin).
- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de protenas (por
ejemplo, un paciente con una nefropata que se manifiesta con proteinuria).
- una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran cantidad de sales
en disolucin. En el caso de infeccin, es frecuente que tambin se sienta un olor ms
fuerte, que le llama la atencin al paciente.
vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor. El
trmino mareo es ms inespecfico ya que puede tener distintos significados:
sentirse inestable, estar como flotando en el aire, sentir que el piso se mueve, etc.
tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los odos.
fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.
diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar hacia un
lado. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares
(estrabismo).
amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin
aparente. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o la
corteza visual.
parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en una zona del
cuerpo.
Sntomas generales:
Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como
una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite
conocerlos mejor.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea,
coluria, diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, esteatorrea,
expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis,
melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumotrax, ortopnea, parestesias, polidipsia,
polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome, sntoma, tenesmo.
Preguntas:
1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma?
2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?
3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna?
4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar?
5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?
6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja?
7. Qu tipos de disuria se describen?
8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?
9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca?
10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis?
una retraccin del prpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar hacia
abajo (signo de Graefe). La determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada.
Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga,
disminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza de
peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el
examen fsico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos
rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande
(macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema). El paciente se
nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas. El
pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendneos
presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse
galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona
tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.
Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por
vmitos en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se
presentan nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos
significara que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al
examen fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir al
paciente.
Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por distintas causas.
Es frecuente que el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia. Dependiendo de
la enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. En cuadros colestsicos es
frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante
superior derecho del abdomen. En el examen fsico se puede encontrar ictericia, asterixis,
palma heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del vello corporal, telangiectasias
aracneiformes ("araas vasculares"), ascitis, circulacin colateral aumentada en la pared
abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamao y consistencia del
hgado, esplenomegalia, ftor heptico, equmosis, ginecomastia, disminucin de las
masas musculares. La orina puede ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo
hipoalbuminuria es frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las
extremidades inferiores. Si se desarrolla encefalopata heptica puede haber compromiso
de conciencia. Los exmenes de laboratorio mostrarn las pruebas hepticas y de
coagulacin alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de glutamina en el lquido
cefaloraqudeo pueden estar elevados.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo
muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa.
Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas
y rdenes de examen que sean necesarias.
De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fecha de
ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy gruesa, podra convenir
revisarla de atrs hacia delante, detenindose especialmente en las epicrisis y principales
exmenes. En la historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la seccin antecedentes, deberan
aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (ser confiable segn el
esmero puesto en la confeccin de la historia).
Hgado.
Bazo.
Riones.
Genitales externos.
Columna y Extremidades.
Exmenes especficos:
Examen neurolgico.
1) Conciencia y examen mental.
2) Nervios craneales
I. Nervio olfativo.
II. Nervio ptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular comn.
IV. Nervio troclear o pattico.
V. Nervio trigmino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofarngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.
3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin).
4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto superficial,
discriminacin de distintos estmulos).
5) Signos de irritacin menngea.
Hiptesis diagnsticas.
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Septiembre 2007.
El Examen Fisico:
El Examen Fsico: tcnicas de exploracin.
Cmo se examina.
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes
en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos
lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan mediciones como
el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre,
endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valiosa, en
el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar.
Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes.
Inspeccin.
Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera
vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cmo
se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto
y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen
fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est captando una
gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es muy
posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes aspectos.
El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurre. Con la vista no se hace
solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al enfermo
como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si tiene una expresin de estar
preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, as como la vista aporta
informacin, la conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo
acompaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay
sobre su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena
iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la luz solar.
Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda
escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Palpacin.
Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la
posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la piel, su humedad y
untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena
dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista.
Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo que
obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que se efectan frecuentemente
en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatura, se
podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarn los dedos;
para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc.
La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco
desencadenar dolor en forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bordes estn
bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presin se produce
dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas.
Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est
enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la
vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la
mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene
ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es conveniente
lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.
A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es
muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y por lo tanto,
antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmenes de alta virulencia y
resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las
medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso
de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida ms importante, es el lavado de las manos.
Percusin.
Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que
son palpables.
Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La frecuencia
o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si un sonido es ms
agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la procedencia de un sonido.
Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frecuencias o la caja de resonancia.
Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn.
Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos.
La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente
no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requerirn golpes ms fuertes
para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se
percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las de menor sonoridad. Tambin es
importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, un lado del trax con el otro) y
hacerlo con una tcnica equivalente.
Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos
objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido
diferente. Los constructores usan este mtodo para distinguir entre muros slidos y tabiques.
En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que
est vaca, suena hueca y donde est el vino, el ruido es opaco)
Tipos de sonidos.
Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de
los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escucha un ruido ms opaco,
ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia de los tejidos en el
muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja el contenido del aire en
los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en un lbulo del pulmn, o se
desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate sobre esas zonas, y no el ruido
sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusin, un pulmn de sonoridad
normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido.
Entre los ruidos que se generan, destacan:
Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el trax sobre pulmn
normal.
Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Por ejemplo, se
escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotrax.
Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un
neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebida gaseosa.
Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al
percutir la base de un pulmn con una neumona, o al percutir sobre el muslo de una pierna. Una
variante del ruido mate es la matidez hdrica, que es un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha
sobre los derrames pleurales extensos.
Formas de percutir
Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta.
Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se
examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la
sonoridad pulmonar.
En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por
ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las fosas
lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puo).
Percusin indirecta: Es la ms usada. En
este caso se apoya un dedo habitualmente el
dedo medio de la mano izquierda en personas
diestras y de la mano derecha en los zurdos
sobre la superficie a examinar. Conviene
ejercer algo de presin con el dedo de modo
que quede bien apoyado, especialmente a
nivel de la articulacin interfalngica distal.
A este dedo se le llama el plexmetro. Con la
otra mano, y especficamente con la punta del
dedo medio (dedo percutor), se efectan
golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre
la articulacin interfalngica distal del dedo
plexmetro. Conviene lograr un adecuado
adiestramiento para que exista un libre juego a nivel de la mueca y los golpes se generen
por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy
importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en
forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de
90) y con la punta del dedo (conviene tener la ua corta).
Auscultacin.
Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden
ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama
de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar.
Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta.
Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se
quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar
la oreja sobre otras zonas puede resultar ms complicado).
Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este instrumento
es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente.
Zonas de auscultacin
Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos
producidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las vlvulas
aurculo-ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las vlvulas
(por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se escuchan
los ruidos normales debido a la entrada del aire a la trquea y bronquios durante la inspiracin
(por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible auscultar otros ruidos
producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).
En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos
intestinales o ruidos hidro-areos) .
Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden auscultar
soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de una arteria cartida).
Una fstula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de
pacientes en hemodilisis).
Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor
le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a reconocer, paso a paso,
distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn en conveniente concentrarse
primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los
agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo
cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su
disciplina y el alumno debe aprender a tener un mtodo, a concentrarse primero en un aspecto
y luego en el siguiente, y as sucesivamente.
En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos.
Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a cada enfermo, y por lo
tanto, siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabn o una solucin
desinfectante. Tambin puede ser un gel de alcohol diseado para este fin. Si el examinador
no se lava las manos despus de examinar, puede ocurrir que l mismo se contagie (por
ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que transmita infecciones a otros
enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococo aureus de un enfermo a otro).
Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla, segn est
indicado.
Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse
con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas a secreciones de los
enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo para el
paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se hace en las
mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida
que no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben
lavar las manos
Preguntas y sugerencias:
1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la conversacin con el
paciente.
2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la palpacin en forma
integrada.
3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin?
4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se deben tener al
efectuarla?
5. Cmo se efecta una percusin indirecta?
6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?
7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio?
8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de infecciones de un
paciente a otro?
1. Posicin y decbito.
La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o
acostada. Decbito dice relacin con la posicin acostada.
Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que puede
cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener
caractersticas especiales.
Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:
Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.
Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido, inclinado
ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a
los flancos y con un temblor grueso.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se
encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y
pronacin (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensin.
Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de
la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies. Se usa en
situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo
que lospies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o
tromboflebitis de las extremidades inferiores.
Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas
flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico.
2. Marcha o deambulacin
Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con
control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La persona se
desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que
presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involuntaria del trayecto que desea
seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centrado sobre su base de sustentacin o
ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta forma de deambular
se altera en distintas enfermedades.
Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:
dolor.
problemas articulares.
debilidad muscular.
falta de control del movimiento.
continuacin
se
presentan
algunos
ejemplos
de
marchas
alteradas:
Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como
una forma de compensar. La coordinacin est alterada de modo que en cada paso la
extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae
bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifestacin de una ataxia
sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes.
1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de
ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en
dnde est, reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu trabaja? con quin vive?...
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da de la semana es
hoy?...
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su casa? Qu hospital
es?...
Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presente un familiar: Quin
es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas que se pierden. En todo
caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda
estar el paciente.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo que es necesario aplicar y
la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o
ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor
(nociceptivos), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicular, presionar
con los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin sobre uno de los procesos
mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:
Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una
conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms fuerte
abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los
ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y est algo desorientado (confuso). No muestra inters
en el medio ambiente.
Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es
necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene
conciencia de s mismo ni del ambiente.
Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible
obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar,
son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen.
2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :
entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
entender textos escritos
escribir un idea.
nombrar objetos que se le muestran.
afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra emitir las
palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera
circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente
tiene adems una hemipleja derecha.
afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es capaz de
emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias(sustitucin de una
palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo
una jerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no
presenta hemipleja.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin de las palabras, ni con
unadisfona, que se relaciona con cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para
escribir.
3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retener nueva informacin.
Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales
memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las personas que estn desarrollando
una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos que
los recientes.
Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal que puedan ser
ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera inventar hechos para compensar defectos de la
memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas
con las que haya estado ese da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres objetos (por
ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros
temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.
Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y se le pide que
haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador
previamente dibuj, como dos rombos o crculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la evolucin de encefalopatas
metablicas como ocurre en cirrticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos
tambin son de ms calidad.
Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta
desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran ser
familiares, no se concentra y su memoria falla.
Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios
agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su estado basal y dificultades para concentrarse
o seguir una conversacin. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y
algn grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).
Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos reales (por ejemplo,
un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos
sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no
existen).
Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una persona mayor que se
desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin.
Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de su relacin con la realidad.
Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y
alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noches el compromiso tiende a
ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el da). El nivel
de atencin y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada,
y puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El pensamiento se altera y la
persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y alucinaciones.
Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no disfruta de actividades
que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta trastornos del
sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est
pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensible,
pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est autorreferente, y en casos
graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido, come menos, baja de peso,
desarrolla ms constipacin.
Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron
descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las fobias sociales, los
trastornos obsesivos compulsivo, etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que existe
alternancia entre estados manacos y depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).
Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de
Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la funcin cognitiva y
para hacer seguimiento en etapas posteriores.
Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata, Concentracin y
Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once pruebas.
Puntuacin
Orientacin en el tiempo:
Qu fecha es hoy?
En qu mes estamos?
En qu ao estamos?
En qu pas estamos?
En qu ciudad estamos?
En qu piso estamos?
Orientacin de lugar:
B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle
que los repita:
Lpiz
Auto
Reloj
C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternativas:
Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:
100 - 7 = 93
93 -7 = 86
86 - 7 = 79
79 - 7 = 72
72 - 7 = 65
Auto
Reloj
Lpiz
Reloj
Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)
Tome el papel con la mano derecha
En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y est bien estructurada) (1 punto)
El paciente escribe la frase
Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos que se entrecruzan (el
examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)
El paciente copia el dibujo en forma aceptable
Puntaje mximo:
Orientacin
10 puntos
Fijacin
Concentracin y clculo
Memoria
Comprensin de lenguaje
Total 30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra
interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los
valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los
resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin se bajan los lmites para
considerar demencia).
Puntaje
Rigidez de decorticacin
Rigidez de descerebracin
Sin respuesta
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa
Desorientado y conversa
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
Apertura de ojos:
Apertura espontnea
Al comando verbal
Al dolor
Sin respuesta
Puntaje Mximo:
15
Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin, psicosis, sopor.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial,
se distinguen tres grandes grupos:
Constitucin mesomorfa o atltica: desarrollo armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media y
complexin vigorosa.
Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un crecimiento en altura, contextura delgada y
extremidades largas.
Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y sobrepeso.
El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el desarrollo del panculo
adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo,
queilitis, glositis, cambios pelagrodeos en los antebrazos, etc.).
Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. De la relacin entre
ambas se puede derivar la siguiente informacin:
Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona
respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios poblacionales, en gran medida desarrollados por
compaas de seguros, que mostraron cul era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor
sobrevida.
Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se compara con su peso
real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento,
respecto al peso ideal. Cuando este valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene
sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteico-calrica (pero esto no se aplica
necesariamente a personas jvenes que por contextura y hbitos deportivos, son delgadas). Los obesos
mrbidos tienen ms del doble del peso ideal. El peso debe medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa.
Un aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibracin del instrumento usado
para pesar (balanza) y medir (escalmetro).
Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al
cuadrado:
Estado Nutricional
20 - 25
Normal
25 - 28
Sobrepeso
> 28
Obeso
> 40
Obeso Mrbido
< 20
Delgado
Una aplicacin interesante de la frmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea aproximada de
cunto debera ser el peso mximo normal de una persona. Despejando la frmula para el peso, queda: Peso
[Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25
(IMC mximo de normalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso mximo normal). Ahora si se usa la Tabla
Peso Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.
Apndice:
Tabla Peso - Talla.
A) En Mujeres (peso en kg):
Talla
Contextura
(cm)
Pequea
Mediana
Grande
148
46,4 - 50,5
49,6 - 55,1
53,7 - 59,8
149
46,6 - 51,0
50,0 - 55,5
54,1 - 60,3
150
46,7 - 51,3
50,3 - 55,9
54,4 - 60,9
151
46,9 - 51,7
50,7 - 56,4
54,6 - 61,4
152
47,1 - 52,1
51,1 - 57,0
55,2 - 61,9
153
47,4 - 52,5
51,5 - 57,5
55,6 - 62,4
154
47,8 - 53,0
51,9 - 58,0
56,2 - 63,0
155
48,1 - 53,6
52,2 - 58,6
56,8 - 63,6
156
48,5 - 54,1
52,7 - 59,1
57,3 - 64,1
157
48,8 - 54,6
53,2 - 59,6
57,8 - 64,6
158
49,3 - 55,2
53,8 - 60,2
58,4 - 65,3
159
49,8 - 55,7
54,3 - 60,7
58,9 - 66,0
160
50,3 - 56,2
54,9 - 61,2
59,4 - 66,7
161
50,8 - 56,7
55,4 - 61,7
59,9 - 67,4
162
51,4 - 57,3
55,9 - 62,3
60,5 - 68,1
163
51,9 - 57,8
56,4 - 62,8
61,0 - 68,8
164
52,5 - 58,4
57,0 - 63,4
61,5 - 69,5
165
53,0 - 58,9
57,5 - 63,9
62,0 - 70,2
166
53,6 - 59,5
58,1 - 64,5
62,6 - 70,9
167
54,1 - 60,0
58,7 - 65,0
63,2 - 71,7
168
54,6 - 60,5
59,2 - 65,5
63,7 - 72,4
169
55,2 - 61,1
59,7 - 66,1
64,3 - 73,1
170
55,7 - 61,6
60,2 - 66,6
64,8 - 73,8
171
56,2 - 62,1
60,7 - 67,1
65,3 - 74,5
172
56,8 - 62,6
61,3 - 67,6
65,8 - 75,2
173
57,3 - 63,2
61,8 - 68,2
66,4 - 75,9
174
57,8 - 63,7
62,3 - 68,7
66,9 - 76,4
175
58,3 - 64,2
62,8 - 69,2
67,4 - 76,9
176
58,9 - 64,8
63,4 - 69,8
68,0 - 77,5
177
59,5 - 65,4
64,0 - 70,4
68,5 - 78,1
178
60,0 - 65,9
64,5 - 70,9
69,0 - 78,6
179
60,5 - 66,4
65,1 - 71,4
69,6 - 79,1
180
61,0 - 66,9
65,6 - 71,9
70,1 - 79,6
181
61,6 - 67,5
66,1 - 72,5
70,7 - 80,2
182
62,1 - 68,0
66,6 - 73,0
71,2 - 80,7
183
62,6 - 68,5
67,1 - 73,5
71,7 - 81,2
Contextura
Pequea
Mediana
Grande
158
58,3 - 61,0
59,6 - 64,2
62,8 - 68,3
159
58,6 - 61,3
59,9 - 64,5
63,1 - 68,8
160
59,0 - 61,7
60,3 - 64,9
63,5 - 69,4
161
59,3 - 62,0
60,6 - 65,2
63,8 - 69,9
162
59,7 - 62,4
61,0 - 65,6
64,2 - 70,5
163
60,0 - 62,7
61,3 - 66,0
64,5 - 71,1
164
60,4 - 63,1
61,7 - 66,5
64,9 - 71,8
165
60,8 - 63,5
62,1 - 67,0
65,3 - 72,5
166
61,1 - 63,8
62,4 - 67,6
65,6 - 73,2
167
61,5 - 64,2
62,8 - 68,2
66,0 - 74,0
168
61,8 - 64,6
63,2 - 68,7
66,4 - 74,7
169
62,2 - 65,2
63,8 - 69,3
67,0 - 75,4
170
62,5 - 65,7
64,3 - 69,8
67,5 - 76,1
171
62,9 - 66,2
64,8 - 70,3
68,0 - 76,8
172
63,2 - 66,7
65,4 - 70,8
68,5 - 77,5
173
63,6 - 67,3
65,9 - 71,4
69,1 - 78,2
174
63,9 - 67,8
66,4 - 71,9
69,6 - 78,9
175
64,3 - 68,3
66,9 - 72,4
70,1 - 79,6
176
64,7 - 68,9
67,5 - 73,0
70,7 - 80,3
177
65,0 - 69,5
68,1 - 73,5
71,3 - 81,0
178
65,4 - 70,0
68,6 - 74,0
71,8 - 81,8
179
65,7 - 70,5
69,2 - 74,6
72,3 - 82,5
180
66,1 - 71,0
69,7 - 75,1
72,8 - 83,3
181
66,6 - 71,6
70,2 - 75,8
73,4 - 84,0
182
67,1 - 72,1
70,7 - 76,5
73,9 - 84,7
183
67,7 - 72,7
71,3 - 77,2
74,5 - 85,4
184
68,2 - 73,4
71,8 - 77,9
75,2 - 86,1
185
68,7 - 74,1
72,4 - 78,6
75,9 - 86,8
186
69,2 - 74,8
73,0 - 79,3
76,6 - 87,6
187
69,8 - 75,5
73,7 - 80,0
77,3 - 88,5
188
70,3 - 76,2
74,4 - 80,7
78,0 - 89,4
189
70,9 - 76,9
74,9 - 81,5
78,7 - 90,3
190
71,4 - 77,6
75,4 - 82,2
79,4 - 91,2
191
72,1 - 78,4
76,1 - 83,0
80,3 - 92,1
192
72,8 - 79,1
76,8 - 83,9
81,2 - 93,0
193
73,5 - 79,8
77,6 - 84,8
82,1 - 93,9
Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, segn contextura y edades entre 25 y 59 aos. El
peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en promedio pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg
en mujeres). La talla se obtuvo estando las personas con zapatos (lo que contribua en 2,5 cm, a nivel del
taln). Build Study, 1979. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of
America, 1980. (http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm).
Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso ideal sera necesario ubicar el
punto medio del rango que se expresa en cada categora. Por ejemplo, en un hombre de contextura mediana,
que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, segn la tabla el rango aceptable de peso es entre 69,7 75,1 kg, siendo el
punto medio 72,4 kg. Por lo tanto, tendra 10,5% ms de peso y estara comenzando a tener sobrepeso. Si la
contextura no se precisa, convendra usar como referencia la mediana.
Como se ve, todo esto tiene aproximaciones que conviene tener en cuenta: el rango de edad de las
personas que fueron estudiadas, que se trata de una poblacin norteamericana, que se midieron con ropa y
zapatos, que frecuentemente no se precisa la contextura, etc. En todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar
los que uno aprecia con la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. En qu magnitud?
Las tablas lo precisan mejor.
Glosario: constitucin atltica, astnica o pcnica, tabla peso/talla, ndice de masa corporal
Preguntas:
1) Cmo se aplican las tablas de peso/talla en adultos?
2) Cmo se calcula el ndice de masa corporal?
3) Cmo se calcula el peso mximo normal respecto a la altura (talla) de una persona, basndose en el
ndice de masa corporal?
4) Qu caractersticas tiene la constitucin o hbito astnico?
Color.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Lesiones (primarias y secundarias).
Anexos de la piel: pelos y uas.
Color.
La coloracin de la piel depende de varias caractersticas.
Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o
vasoconstriccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxgeno),
rubicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian
mejor en personas caucsicas (de raza blanca).
La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las
mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.
La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantidad de
hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a
hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.
Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a ambiente
fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las orejas y las
manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de
-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar
ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo
con luz natural (las luces amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin).
-carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se observa en
bebs que reciben mucho jugo de zanahoria.
depsitos
aumentados
(enfermedad
de
de
fierro).
Addison).
heptica.
Humedad y untuosidad.
Turgor y elasticidad.
Temperatura.
Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector
determinado:
fiebre:
aumento
sistmico
de
la
temperatura,
sobre
37
C.
- hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de normalidad
(habitualmente
bajo
36
C
o
35
C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin.
- disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemplo, mala
circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada).
Lesiones cutneas.
Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los
siguientes:
1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas, etc.).
2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:
nicas
o
mltiples
- simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo el
cuerpo,
como
la
varicela
o
peste
cristal).
- de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampin) o
centrfuga
(predominan
en
las
extremidades)
- ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como
ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un aspecto cartogrfico,
como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampin).
2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn, como en el
herpes zoster).
3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad que aparece mientras
se est tomando tetraciclina).
4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para
el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie de atleta), uso de hojas de afeitar de otras
personas (ej.: infeccin de la barba por estafilococos), hbitos sexuales (ej.: riesgo de
lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutnea migrans), contacto con
animales (ej.: tia), trabajo (ej.: contacto con productos qumicos), etc.
Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente
a una ppula, pero mayor de 1 cm.
Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o maligna.
Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm,
con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o
hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y quedan erosiones.
Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1
cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico.
Pstula. Es una vescula con material purulento.
Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesin en
s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.
Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas
Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar,
no deja cicatriz
Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la
dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se llama fisura. Si
la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta.
Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o serosos).
Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la piel. Puede
ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica.
Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy
pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias.
Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como
consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado
Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse
tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas, pero, a
veces, adquieren una ordenacin circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central
y entonces se denominantelangiectasias aracneiformes o araas vasculares. Si se
presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presin se vuelven a llenar de sangre desde
el centro hacia la periferia.
Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfiler.
Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones
fronto-parietales.
Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensin. Puede
ser difusa o ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en la que se encuentran
reas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicgenos,
quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia, etc.
Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la regin del
labio superior, barba, pecho y espalda).
Uas.
Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos
signos son importantes en clnica.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
Sistema Linftico
En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epitrocleares
en el codo).
Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios
anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermedad sistmica o a
procesos de vecindad (infecciosos o tumorales).
A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas:
en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa)
retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros.
occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubola tiene
alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales y tambin occipitales.
submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de tumores
del piso de la boca.
infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, infeccin por
citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatas en cadenas
cervicales, pero tambin pueden afectar otros territorios ganglionares.
enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios cervicales y
supraclaviculares.
escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.
cncer de mama con metstasis axilares.
melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est en el pie) o en la axila
(si est en el brazo), pero tambin puede darlas a distancia. Adems de estos ejemplos, se
pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones: enfermedades inmunolgicas
y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc.
5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma
de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios ganglios).
6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos
profundos.
7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infecciosos)
8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una infeccin.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
Pulso Poplteo
Pulso Pedio
Arritmia Completa
(-)
Se palpan disminuidos
(+)
Se palpan normales
(++)
Se palpan aumentados
(+++)
(++++)
++
Pulso
Braquial
++
Pulso
Radial
++
Pulso
Femoral
++
Pulso
Poplteo
++
++
Izquierda
++
++
++
++
(-)
(-)
Con un dibujo:
Otras imgenes:
Pulso Paradjico
Pulso Bigeminado
Arritmia Respiratoria
9. RESPIRACIN.
En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respira.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para
esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin : espiracin = 5 : 6).
Frecuencia respiratoria:
Alteraciones de la respiracin:
tiende a atrapar aire en el trax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis
asmticas o limitacin crnica del flujo areo presentan esta condicin.
obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea). La inspiracin se
efecta con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presin
intratorcica negativa aumentada y esto lleva a una retraccin de los espacios
supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este fenmeno se conoce como tiraje.
Tambin se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se
conoce como cornaje o estridor.
Tipos de respiracin:
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
10. TEMPERATURA.
El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho,
independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor
en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La
temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2C y 37C.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues
inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a la temperatura axilar, los registros
en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C a 0,5C).
Lugar del registro
Lmite de lo normal
Boca
hasta 37,3 C
Axila
hasta 37,0 C
Ingle
hasta 37 C
Recto
hasta 37,6 C
Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la temperatura
elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen fsico
se detecta una temperatura elevada, piel ms caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas),
taquicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura,
ms concentrada.
No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que algunas temperaturas sean
mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la causa por la cual la temperatura est elevada.
Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser bastante
diferente. En lo fundamental, destacan:
infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios del sndrome
febril.
enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales, etc.
enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por drogas, etc.
Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la temperatura durante el
da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estn interferidas por accin de antipirticos y
tratamientos.
Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende a niveles normales.
Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza niveles normales. Si las
variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre continua.
Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la temperatura se normaliza para
volver a elevarse unos das despus.
Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona con fiebre importante
durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un estudio bastante extenso. Estas
situaciones obligan a considerar diagnsticos que puede evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o
considerar infecciones por grmenes difciles de aislar.
Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o su familia.
Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (ej., conseguir una licencia mdica)
o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar l
mismo la temperatura o delegar en personal de confianza.
Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia, hipertermia,
hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.
Preguntas.
Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?
Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril?
Qu es una fiebre hctica?
Qu es una fiebre facticia?
Qu se considera una fiebre de origen desconocido?
Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas?
Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?
Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin mxima que se alcanza
en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y
las grandes arterias. La presin diastlica es la mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre
durante el distole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica.
La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica.
La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las
emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimulantes como el caf, tabaco, algunas drogas, etc.
Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los ms usados con
los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presin alrededor del brazo y una
escala que permite conocer la presin.
Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides, que registran la
presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar, pero con el tiempo se pueden
descalibrar.
La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cmodo y relajado.
Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido caf o haber fumado en los 30 minutos
anteriores. Habitualmente la medicin se efecta al final del examen fsico, momento en que el paciente
debiera estar ms relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medicin de uno y otro lado,
conviene efectuar la medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente
a la posibilidad de ortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la persona de pie), la medicin se debe
efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es
til medir la presin tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presin en
las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis
muy avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde
inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto
ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la
colocacin del manguito. Conviene que el brazo est apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado
del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella est sobre la arteria
braquial. Adems, el manguito debe quedar a la altura del corazn. Si se ubica ms abajo, se registran
presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms frecuencia cuando se usan manmetros
digitales que comprimen la mueca y no se tiene el cuidado que el manguito est a la altura del corazn
durante la medicin).
Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial.
Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desinfla el manguito lentamente. La presin en que
nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presin sistlica (por mtodo palpatorio).
Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que inflar el manguito ms
de los necesario.
Registro de la Presin Arterial:
Colacin del manguito
Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en esta
ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el
pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco ms arriba de la presin sistlica obtenida por el mtodo
palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presin en que se comienza es escuchar un ruido relacionado
con los latidos del corazn corresponde a la presin sistlica obtenida por el mtodo auscultatorio.
Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos. De no ser
as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado.
Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito
hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presin diastlica. En ocasiones, primero
los ruidos se atenan y luego desaparecen. En general se considera como la presin diastlica el momento en
que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso con
el manguito desinflado, la presin diastlica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En
ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenan los ruidos y cuando desaparecen.
La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, una presin de 120/80 mm
de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastlica de 80 mm Hg. Adems del registro
numrico, se debe especificar en qu parte del cuerpo se tom la presin y en qu posicin estaba el
paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significara que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a
los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica.
que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente
que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el
colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de mala perfusin tisular (compromiso de
conciencia, extremidades fras, diuresis escasa).
Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determinacin de la presin
arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario,
repetir la medicin para ver cun consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilacin auricular, los
manmetros digitales automticos pueden registrar valores errados.
Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria, agujero auscultatorio
de Korotkoff.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente?
Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica?
Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el mtodo auscultatorio?
Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa?
OJOS
Aspectos anatmicos:
Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.
Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regulan la
cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del
msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (III par craneano)
Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraos
Conjuntiva:
- bulbar: membrana que cubre la esclera.
- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado.
Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos
sanguneos.
Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva,
transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigmino (V
par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va
aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).
Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea.
Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la parte
ms alta y hacia lateral).
Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el
ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagrimal y
luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).
Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo ciliar y
que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata
las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis).
impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen
ntida, es necesario, adems, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o
detrs de ella (en esto el cristalino es muy importante).
En los prpados:
Pupilas.
Se debe examinar:
el tamao
la forma
los reflejos (fotomotor y de acomodacin).
isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de 0,5 mm)
anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao
miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas)
midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas)
discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.: despus de algunas
cirugas oculares)
Reflejos oculares.
reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando se iluminan. Es
conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo
tiene una va aferente que viaja por el nervio ptico y se desva hacia el mesencfalo, y una va
eferente, que viaja por los nervios oculomotores, hasta los msculos constrictores del iris. Se
distingue un reflejo fotomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y
un reflejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el otro ojo.
reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre cuando la persona
enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y
que luego enfoque su vista hacia algn objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del mdico).
Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La va
eferente de este reflejo tambin est mediado por los nervios oculomotores (III par craneal).
- miosis de la pupila
- ptosis del prpado superior
- enoftalmo (globo ocular ms hundido)
- anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce por una lesin del
simptico cervical (ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin
simptica del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de
acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosfilis).
Algunas alteraciones:
Cristalino.
Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opacidades
(cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar
las imgenes en la retina.
exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita (ej.: en
un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves).
enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej: en deshidrataciones
intensas; en el lado comprometido del sndrome de Horner).
signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al
paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo, el
prpado superior se va quedando atrs y se alcanza a ver la esclera entre el lmite superior
del iris y el borde del prpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de
hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva, que no es un signo de Graefe
propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del prpado superior a
estar discretamente retrado.
Agudeza visual
Se evala:
Alteraciones de la visin
astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada asimtricamente,
ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son
equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que
compensan las diferencias de curvatura.
hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la retina.
El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes
(positivos).
miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina.
El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes.
Se compensa con lentes divergentes (negativos).
presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por
menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el paciente tiende
a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes.
amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del
nervio ptico o en la corteza visual del cerebro).
Campo visual.
El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a partir de la
lnea media de los ojos:
hacia arriba: 50
hacia abajo: 70
en sentido nasal: 60
en sentido temporal: 90
Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hacia las
regiones ms laterales, la visin es monocular.
La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un poco
lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compromete.
Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastornos
neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias.
Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En
este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.:
el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe recorrer
el campo visual en toda la periferia.
Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra.
recto interno
recto externo
recto superior
recto inferior
oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el globo
ocular hacia abajo en direccin nasal). Este msculo facilita mirar al bajar una escalera o
leer enfocando hacia abajo.
oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el
globo ocular hacia arriba en direccin nasal)
III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los msculos:
- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior
El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o motor ocular
externo (6 par)
El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par)
El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio troclear (4 par).
El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio oculomotor (3er. par)
Estrabismos.
Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la
imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto
puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopia.
Estrabismos paralticos.
por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra
incursionar ms all de la lnea media cuando el paciente trata de mirar hacia el lado. Si se
trata slo de una paresia, la diferencia ser menos acentuada.
por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien
cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial.
por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosis
palpebral (debido a que tambin se compromete el nervio elevador del prpado), algo de
midriasis (por el compromiso del simptico-parasimptico que viaja junto al III par) y el
globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral (por el
predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). Cuando se le pide al
paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra hacerlo (por la parlisis de
III par, propiamente tal).
Estrabismos no paralticos.
Se deben a un desbalance o defecto de insercin de
los msculos extraoculares de los ojos. En
condiciones basales los ejes de cada ojo no
coinciden: un ojo mira, en mayor o menor medida,
en otra direccin. El paciente puede enfocar
indistintamente con uno u otro ojo, pero no con
ambos en forma simultnea. A veces, a lo largo del
tiempo ha usado predominantemente uno de los
ojos, y cuando quiere enfocar con el otro, no
distingue tan claramente.
Este estrabismo no paraltico puede ser:
- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado
nasal
- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal
Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta
distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones normales deberan ser
puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada ojo en forma alternante,
fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.
Nistagmo.
Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpida, en la
direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. Puede ser hacia
los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema
vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nuseas y vmitos. En el examen se
tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo
por paresia muscular.
los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre ellos
la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica)
las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias)
la mcula ltea
Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un
juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la retina.
El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pupilas con
un colirio midritico.
Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma
altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata
primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la retina e indica que los medios
refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la retina y se van identificando las distintas
estructuras:
disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico y se ve como una
formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes ntidos (especialmente en el lado
temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algn grado de pigmentacin en el borde.
En cuadros de hipertensin endocraneana los bordes tienden a perderse (disco de bordes
difuminados).
arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos se dirigen desde la papila
ptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso
y algo ms delgadas que las venas (que son ms gruesas y ms oscuras por la sangre
desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir cada vaso por transparencia,
sin estrecheces. En cuadros de hipertensin arterial importante las arterias se ven ms
delgadas (y cambia la relacin de grosor entre arterias y venas) y los cruces arteriovenosos se estrechan.
retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragias. En
enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteraciones como
microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos de neoformacin.
mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico (cuesta ver ya que el
paciente se encandila con la luz).
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NARIZ
Conceptos de anatoma y fisiologa:
La nariz cumple varias funciones:
Aspectos anatmicos:
En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran los vestbulos y en la parte
ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio de la nariz est
eltabique o septo nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones
sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son
loscornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo meato. En el
meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos
paranasales. En la regin ms alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida
como el plexo de Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).
Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada
lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los
frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos).
Examen de la nariz.
Se debe observar:
Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visin si
se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las caractersticas de las secreciones,
si existen plipos, la alineacin del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior.
Personas de inhalan cocana pueden llegar a desarrollar lceras que perforan el tabique.
rinitis alrgicas: los pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos, estornudos, obstruccin de las
fosas nasales por congestin y secreciones. En el examen fsico la mucosa se aprecia plida o enrojecida y
puede haber descarga acuosa (rinorrea).
fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme y dar un signo clnico que
consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente
se encuentran equmosis en las rbitas oculares dando una facie caracterstica (ojos de mapache).
epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.
sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere muchas
veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia de secreciones mucopurulentas que elimina por la
nariz y, tambin, una sensacin de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como
descarga posterior).
aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se observa con mayor
frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria.
Preguntas:
1) Qu se debe examinar en la nariz?
2) Qu manifestaciones presentan las rinitis alrgicas?
3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas?
BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatoma y fisiologa
La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la
faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestbulo. El
techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del
paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa
en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y deteccin de
temperatura).
Las glndulas salivales son:
partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna de las
mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior.
submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a
cada lado del frenillo de la lengua.
sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.
Labios
Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan:
cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, por poliglobulia
o hipoxemia)
lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis)
si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
fisuras (ej.: labio leporino)
lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)
Mucosa bucal
Dientes
Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus
dientes.
La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene
directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones
tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente
sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El
movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la
mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones tmporomandibulares.
Encas
Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los
dientes. La gingivitises una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la
fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se ven hemorragias
o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deberse a una
intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas operiodontitis se
encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista parte de la raz de los
dientes.
Lengua.
Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye
fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie
(saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante.
Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:
Paladar
Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:
Faringe
Se le pide al paciente que abra la boca y se
ilumina la cavidad oral con una linterna. Con
frecuencia es necesario usar un bajalenguas
(conviene apoyarlo entre el tercio medio y
posterior de la lengua, y se le pide al
paciente que relaje la lengua y no la saque
fuera de la boca). Algunas personas son muy
sensibles a estas maniobras y reaccionan con
arcadas.
Al mirar la faringe, se aprovecha de
examinar las amgdalas. Entre las
alteraciones que se encuentran, destacan:
Glndulas salivales
Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las
alteraciones, destacan:
Preguntas:
1) Qu nombre reciben las boqueras?
2) Qu es la xerostoma?
3) A qu corresponden las aftas orales recurrentes?
4) Qu son las melanoplaquias?
5) Qu es una gingivitis?
6) Qu es una glositis?
7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado
derecho?
8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio craneal
del lado derecho y se le pide al paciente que diga AAAHH...?
9) Qu es un tonsilolito?
10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?
Odos.
Algunos aspectos de anatoma.
El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno.
Odo externo
Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el cual, en
su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms
interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al
momento de examinar.
Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque yestribo, que transmiten el sonido desde la membrana
timpnica hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la
nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz
(maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio con la
del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin oblicua y una
forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto
entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medio tambin se
comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.
Odo interno
Est esculpido en el interior del peasco del
hueso temporal. Est formado por:
Audicin.
Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la
cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti.
En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del
lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por
transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms adelante al examinar
la audicin con un diapasn).
Equilibrio.
El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de la cabeza.
Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas
correspondientes) e inestabilidad.
Odo externo
Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se verifica
trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio:
el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en algunos
trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auriculares es ms baja).
presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo), formados por
cristales de cido rico en pacientes con gota
condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roja e
inflamada
por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el sitio de la
perforacin (posible alergia a metales); tambin se pueden presentar infecciones.
inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de insectos,
etc.
Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en cambio, si el
dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis
media.
Otoscopa.
Es un examen para examinar el conducto
auditivo externo y el tmpano. De acuerdo al
aspecto que pueda tener la membrana
timpnica, se puede obtener informacin
respecto al odo medio (ej.: en una otitis
media, el tmpano se ve eritematoso y
abombado).
Para efectuar el examen, se usa un
otoscopio, que es un instrumento con una
fuente de luz y un juego de conos (o espculos) de distinto dimetro. Antes del cono, se
ubica una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor
dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve
inclinacin hacia adelante y abajo.
Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endereza
el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del
paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.
En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad
de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerumen).
Evaluacin de la audicin.
Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que pensar
que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le hace
escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una informacin ms
completa, habra que recurrir a una audiometra.
La audicin podra estar afectada por:
Test de Weber:
Si se apoya el diapasn vibrando el la mitad de la frente (o
en la lnea media del crneo) en una persona con audicin
normal, sta va a sentir la vibracin de igual intensidad en
ambos odos. Si en ese momento, se tapa un odo con un
dedo (o sea, altera la transmisin area), va a notar que la
vibracin se hace ms intensa en el odo que se tap. De
esto podemos concluir, que la vibracin se lateraliza hacia el
lado en el que existe un trastorno de la transmisin area
(trastorno de conduccin). En personas con compromiso
simtrico de la audicin, debidos a una misma causa, la
vibracin no se lateralizar.
Si la persona escucha menos por un odo debido a una
enfermedad del rgano de Corti o del nervio auditivo, al
efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al
odo sano (trastorno sensorial).
Test de Rinne:
Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar
el diapasn y se apoya sobre el proceso
mastoides del odo que se est evaluando: el
sonido se va a escuchar durante un tiempo
(transmisin sea). A continuacin, mientras
el diapasn todava sigue vibrando (aunque
ya vibra ms suave), se evala cunto
tiempo la persona es capaz de seguir
escuchando el sonido al poner el diapasn
frente al odo. Lo normal es que por
transmisin area se escuche un tiempo
adicional, ms all de lo que dur la
transmisin sea.
Si existe un defecto de la transmisin area (conducto auditivo externo tapado, dao del
odo medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial
(dao del rgano de Corti o del nervio auditivo), la relacin se mantiene (aunque la persona
escucha menos y los tiempos son ms cortos).
Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis media
Preguntas:
1) Cmo es la anatoma del odo?
2) Cmo se efecta una otoscopa?
3) Cmo se evala la audicin?
4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve?
Cuello
Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos (ej.: trapecio,
esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cricoides), trquea, ganglios linfticos,
glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), venas (ej.: yugulares).
forma y movimientos.
ganglios linfticos.
glndula tiroides.
pulsos carotdeos.
pulso venoso yugular.
Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y gruesos.
Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo,
lados) y efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o de lesiones musculares,
es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos.
Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nmero, consistencia,
ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La
descripcin misma de ellos puede quedar en la seccin del examen fsico general (cuando el compromiso es
generalizado), o en el examen del cuello (si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese
necesario repetir lo mismo en las dos partes.
Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides.
Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa primero el
cartlago tiroides (donde se ubica la llamada manzana de Adn), ms abajo se palpa el cartlago cricoides y
un poco ms abajo se palpa el istmo de la glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los
lbulos laterales de la glndula, que en condiciones normales, pueden ser del tamao de una almendra
grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos lbulos laterales ascienden, y esto ayuda para
reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente
firme.
Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterales, su superficie, su
consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan ndulos. La presencia de ndulos preocupa
por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un cncer.
La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:
con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y la palpacin, aumentos localizados
de volumen en la regin supraesternal y hacia ambos lados de la trquea.
-el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspeccin y la palpacin. Con una mano se
desplaza ligeramente la glndula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lbulo del lado que
queda ms prominente.
- el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos ndice y medio, palpa la
glndula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamao y la consistencia, busca si existen ndulos, etc.
Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a veces, en la
enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glndula un soplo suave (debido a una mayor
vascularizacin y flujo sanguneo).
Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo interno de las clavculas
(por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngulo de la mandbula, quedando
inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del msculo esternocleidomastodeo, a ambos
lados.
A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra forma de
examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe efectuar con ms delicadeza para evitar
lesionar placas de ateroma y generar pequeas embolas de colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente
auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden
corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artica o en estados hiperdinmicos).
Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una
estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.
Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del cuello, el
grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las
venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido
por la presin negativa intratorcica que se genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ingurgitan. En
pacientes deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo
derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con
ms facilidad; las internas, que se ubican por debajo del msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no
se distinguen.
Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngulo de 45 respecto al
plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la
vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso
yugular). Para lograr una mejor visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada hacia el lado
opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente
que estas ondas sean difciles de notar o sencillamente, no se vean.
Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa central, o sea, la
presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, la vena se ve ms ingurgitada; si existe
hipovolemia, est colapsada.
Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha
llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula tricspide, despus que se ha terminado de contraer la
aurcula derecha y est comenzando el sstole, pero no es posible de ver a simple vista.
En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:
la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular).
y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso pasivo o
contraccinventricular).
Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el sstole,
conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a" antecede al pulso
arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".
En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:
onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar, estenosis de la
vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula derecha para vaciarse al ventrculo).
onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre durante el sstole).
ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono).
Glosario: bocio.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras del mediastino: corazn,
esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior.
Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la columna vertebral)
por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas escapulares (derecha e izquierda): pasa por
la punta de las escpulas
por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea axilar media pasa por la mitad de la
axila. -lnea axilar posterior: pasa por detrs de la axila.
por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn. -lnea medioclavicular (derecha e
izquierda): pasa por la mitad de las
clavculas.
Lneas Axilares
La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se nota
especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente ms abajo corresponde a la primera vrtebra
dorsal (T1) y as sucesivamente hacia abajo. Conviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se
ubica, por su anatoma, un poco ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que est en
la espalda sirve de ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y hacer la relacin con la lnea que
corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 con la lnea escapular de un determinado lado).
La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega
como al sptimo u octavo espacio intercostal.
Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya se describi.
Pulmones.
Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn, y la parietal cubre
la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural)
que contiene una fina capa de lquido seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y
un dimetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se
llamacarina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta
vrtebra dorsal (T4), por atrs.
El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin
de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y despus de sucesivas diviciones se
llega a los bronquolos y los alvolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso
(se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en
la sangre venosa).
Proyeccin de lospulmones por delante
El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene dos lbulos:
superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros. Adems, en el pulmn derecho,
una fisura horizontal separa el lbulo superior del medio.
Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo superior se proyecta,
por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del
trax. En el lado derecho, el lbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un
poco por el costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda (desde la
tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).
Proyeccin Pulmn Derecho - Proyeccin Pulmn Izquierdo
inspiracin: etapa de expancin del trax por accin de los msculos respiratorios (diafragma e intercostales)
y entrada de aire a los pulmones (se crea una presin negativa intratorcica). Los
msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios
como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el
diafragma se contrae, empuja las vsceras abdominales y el abdomen protruye.
espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja
torcica hace salir el aire. Esta fase tambin puede ser facilitada por accin muscular (intercostales y
musculatura abdominal).
Examen de trax.
Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna
vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden
encontrar, son:
Percusin.
La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea, usando el dedo
medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otra mano como percutor (para revisar
cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de Exploracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los
dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax
hiperinsuflados).
Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si
desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el rea ventiladas de los pulmones en
direccin al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene
aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin
del hgado).
El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira
normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un
desplazamiento de 4 a 6 cm.
Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona
comprometida.
Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pi),
puede ocurrir:
si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha
llamado la curva de Damoiseau. Adems, muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha llamado
matidez hdrica (es una caracterstica difcil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se
trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debera desplazar el
lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas que antes se percutan mate, ahora se percuten sonoras
(esto es vlido siempre que el derrame no est tabicado).
si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.: neumona o atelectasia extensa): se
encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau.
si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque
est paralizado): tambin se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del
diafragma con la respiracin.
si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio
pleural est a tensin, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo.
"si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una
crisis asmtica: se encuentra un ruido sonoro a la percusin. Adems las bases pulmonares tienden a estar
descendidas.
Palpacin.
Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto
se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente
se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica
especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya
abierta en toda su extensin o se ahueca (como formando una concha acstica), apoyando el borde externo
o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se
usa, de uno y otro lado.
La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos:
el tono de la voz
la fuerza con que la persona habla
Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de un tubo pleural), filtra
aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palpan unas crepitaciones. Esto se llama enfisema
subcutneo(tenga presente que no tiene relacin con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los
pulmones; y respeco a las crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonares que
llevan el mismo nombre y que se describen ms adelante).
Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la percusin y la palpacin:
en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusin (eventualmente con curva de
Damoiseau) con disminucin de las vibraciones vocales a la palpacin.
en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusin con aumento de la
transmisin de las vibraciones vocales en la palpacin.
en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero no se da una curva de
Damoiseau)
en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazamiento con la respiracin,
ausencia de transmisin de vibraciones vocales en esa zona.
Auscultacin.
Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones:
con la respiracin
al emitir palabras
Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la medida que se generen
flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifurcacin de bronquios grandes y medianos. A medida
que los bronquios se dividen, el rea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo
disminuye. Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos.
De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie de la pared torcica se generan
en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de
baja frecuencia, ya que el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia.
Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Tal
como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin tambin se deben comparar los
hallazgos de un lado con los del otro lado.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al paciente que respire por la
boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos en forma ms ntida. En todo caso, es necesario saber
adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales
comprometidas que no colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la
garganta cuando respiran, etc.
Ruidos pulmonares:
Ruidos normales que ocurren durante la respiracin:
ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la
trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espiracin.
ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los
grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del trax, y en la regin interescapular,
en la espalda.
murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y
corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica despus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y
se ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y
en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial).
Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o simplemente no se escuche.
Algunas de estas condiciones son:
Transmisin de la voz:
Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello,
sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la
auscultacin se efecta ms alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que
ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifricas, se logra distinguir
en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia.
crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un
mechn de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante
la inspiracin. Distintas situaciones patolgicas que afecten el pulmn pueden dar estos ruidos crepitantes o
crepitaciones. Entre ellas se distinguen:
-reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones
ocurren hacia el final de la inspiracin, en el momento que el pulmn se expande al mximo y entra aire a
pequeas vas areas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crpitos muchas
veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones
(estos crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos).
-reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones tambin ocurren de
preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est recin comenzando, se escucha como un
estallido al final de la inspiracin.
-pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a
escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y son de una tonalidad ms gruesa y seca.
Antiguamente se les llamaba crujidos pulmonares. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar
las clasificaciones cada cierto tiempo).
-procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y pequeas: tambin es posible
escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiracin como en espiracin. Es posible
en en algunos casos den la impresin de ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos.
Antiguamente se llamaban estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en descrdito.
Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas
afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera fundamentalmente la dificultad de distinguir entre
una afeccin y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms
factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo.
En obstrucciones bronquiales:
sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstruccin
de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados, tanto en la
inspiracin como en la espiracin (son verdadesros pitos). Tambin en personas con enfermedades
bronquiales crnicas de tipo obstructivas, que presentan una espiracin prolongada y en ese momento se
escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los
escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms factible escucharlas al acostarlos y auscultar
sobre la pared anterior del trax.
roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como
ronquidos. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar
vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos).
respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumona extenso.
La condensacin sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torcica. El murmullo
pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la
auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario.
En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente:
-broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la voz tambin est facilitada por lo que
al aplicar el estetoscopio en la pared torcica se distingue muy ntidamente cada slaba de las palabras que el
paciente emite.
-pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras
sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada.
frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando estn
inflamadas. El sonido sera parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras
estn en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separndose.
En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parnquima pulmonar vecino): a veces,
especialmente en la zona ms superior del derrame, podra ocurrir:
soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante, habitualmente ms suave (seguramente el
lquido comprime parnquima pulmonar y esto facilita la generacin del soplo).
egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisin de la voz al pronunciar
palabras, pero con una alteracin de modo que se transmiten slo algunos tonos (de preferencia los ms
altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la prctica
es poco frecuente de escuchar)
cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstruccin a nivel de la laringe
(especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la
trquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al
soplar un cuerno.
estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes
bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son
capaces de toser y despejar esas secreciones.
Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos cuadros
clnicos:
lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo
pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implcitamente se describe lo
que se capt mediante la inspeccin, percusin, palpacin y auscultacin, sin tener que decirlo).
neumona extensa, condensante: podra observarse alguna alteracin de la respiracin, habr matidez en la
zona de la neumona, aumento de la transmisin de las vibraciones vocales, abolicin del murmullo
pulmonar, auscultacin de crepitaciones (especialmente en la inspiracin), respiracin soplante o soplo
tubario y broncofona.
derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal o presentar alguna alteracin, habr
matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hdrica y un ascenso
hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminucin o abolicin de las vibraciones vocales, disminucin o
abolicin del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podra no haberlos, o escuchar unos pocos
crpitos, y en unos pocos pacientes se podra llegar a escuchar en la parte ms alta del derrame un soplo
pleurtico y, quizs, una egofona. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame
sera cambiar al paciente de posicin y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).
crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente
respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal
y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiracin ruidosa (trmino
que se usa cuando la respiracin se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos
crnicos con mucha obstruccin bronquial, la espiracin est muy prolongada por la dificultad que tienen
para exhalar el aire. El trax se aprecia hiperinsuflado; la percusin es sonora o hipersonora; la transmisin
de las vibraciones vocales est disminuida; el murmullo pulmonar tambin se aprecia disminuido, pero
presente. Como ruidos agregados lo que ms destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser
inspiratorios y/o espiratorios; podran haber algunas crepitaciones.
pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no notarse mucho, pero en la percusin podra
haber ms sonoridad en el lado comprometido y lo que ms va a llamar la atencin es que en ese lado las
transmisin de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos.
enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del parnquima pulmonar y la hiperinsuflacin de los
pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente est disneico, respira con dificultad, podra estar ciantico;
tienen un trax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy
disminuido, casi ausente. La espiracin tiende a estar prolongada. Podran haber algunos roncus y sibilancias
y, quizs, algunas crepitaciones.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula tricspide, ventrculo y vlvula
pulmonar.
las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula mitral, ventrculo, vlvula
artica.
las hojas que cubren el corazn (pericardio)
el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, luego al circuito
pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cavidades izquierdas, la aorta y la
circulacin sistmica.
dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto; depende de:
- el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada contraccin
- la frecuencia cardiaca
precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la presin venosa central)
poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos (por ejemplo, hipertensin
arterial)
conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo normalmente se genera en el ndulo
sinusal (en la parte ms alta de la aurcula derecha), se propaga por las aurculas y llega al ndulo
aurculo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique interauricular), luego pasa al has de
His,ramas derechas e izquierdas, fibras de Purkinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La
rama izquierda del haz de His tiene una divisin anterior y otra posterior. Este sistema de conduccin
(desde el has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso elctrico ms rpido que las
mismas fibras del miocardio.
conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las arterias coronarias derecha e
izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula artica. La arteria coronaria izquierda
se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas
arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su recorrido.
Ciclo cardaco:
sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre a la arteria correspondiente
(aorta y pulmonar). Visto este proceso en ms detalle, destaca:
- se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su interior
- se cierran las vlvulas aurculo
- ventriculares: mitral y tricspide
- se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro del ventrculo supera la presin de
la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente
- sale la sangre (dbito sistlico)
- durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando sangre gracias al retorno venoso
(en preparacin del distole)
el distole: etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse nuevamente de sangre proveniente de
las aurculas.
Visto este proceso en ms detalle:
- terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su interior
- se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro de los ventrculos cae por
debajo de la presin de la aorta y la arteria pulmonar)
- se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro de los ventrculos cae por debajo
de la presin en las aurculas, que en ese momento estn llenas de sangre)
- entra sangre a los ventrculos (al principio es slo por el gradiente de presin, pero al final del
distole se contraen las aurculas con lo que se efecta un "relleno").
Examen cardiaco:
El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que adems de efectuar el examen
del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto,
constatar el resultado de la funcin principal del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada
perfusin de los tejidos.
De este examen ser posible sacar conclusiones tales como:
Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa forma, no se escaparn
aspectos importantes.
observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o la persona est disneica),
cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si est rosado,
ciantico o plido), el estado nutritivo (cardiopatas avanzadas pueden comprometerlo)
mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y el choque de la punta del
corazn (que habitualmente corresponde al ventrculo izquierdo). No siempre se distinguen estos
latidos, especialmente en personas obesas.
Palpacin:
Mediante la palpacin se trata de identificar:
palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que se ubique en el quinto
espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio clavicular. Cuando existe una cardiomegalia,
se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite
plantear que existe una cardiomegalia.
palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe una hipertrofia,
el latido es ms prominente. Se pone la mano sobre el esternn. A veces, este latido se nota mejor en
la parte alta del epigastrio. ocasionalmente se palpan frmitos (es la palpacin de un soplo intenso).
Percusin:
la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en alguna medida, se
interpone pulmn.
Auscultacin:
Cmo auscultar:
Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o acostado. Poner al paciente en
un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar ruidos del ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto
con la pared torcica. Otra posicin que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el
paciente se siente y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y sostiene la respiracin un rato.
La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; la campana se usa para
buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la
membrana o la campana queden bien aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos
externos.
Al auscultar, conviene:
tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco:
- reconocer el ritmo
- reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuchan mejor, etc)
- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos de regurgitacin,
dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer ruidos que pueden escucharse en el
distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el soplo que se ausculta, de qu intensidad es, etc).
al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a
continuacin.
Focos de auscultacin:
Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes:
Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo presente, en qu etapa del
ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan estos ruidos y en qu foco se escuchan ms
ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo siguiente:
Ruidos cardiacos.
Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan especialmente el primer y
segundo ruido:
primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas mitral y tricspide.
El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero ocasionalmente se puede escuchar este ruido
desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo completo de rama derecha). El primer ruido se escucha
mejor hacia el pex, aunque, por su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial.
Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteria ya que
el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole).
segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las vlvulas artica y
pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la respiracin: al final de la espiracin
tienden a escucharse al unsono, pero en una inspiracin profunda, en relacin al mayor retorno
venoso al trax, el cierre de la vlvula pulmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo
ruido). El segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y
artico). La intensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar. En cambio
disminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia valvular).
Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en condiciones que no son
necesariamente normales, son:
tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la fase de llenado
rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con vibraciones del msculo
ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas insuficiencia cardiacas, aunque se puede
encontrar en condiciones fisiolgicas en muchos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de
un embarazo.. Ocasionalmente, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una
cadencia parecida al galope de un caballo: se conoce como galope ventricular, y se presenta en
algunas insuficiencias cardiacas.
cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momento de la
contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el aparato valvular
durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la contraccin auricular. Se puede escuchar en
pacientes con hipertensin arterial o insuficiencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en
condiciones normales en atletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede
haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cuarto y
segundo ruido (galope auricular).
Otros ruidos:
chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el momento que se abre la
vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que primero se ausculta el segundo ruido (cierre
de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vendra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una
vlvula mitral estenosada y engrosada).
existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: clic de apertura
artico (momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica habitualmente estenosada y con
velos gruesos); clic mesosistlico (puede corresponder a un prolapso de la mitral: en algn momento
del sstole los velos de la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo
de regurgitacin)
en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es posible escuchar un ruido
que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el sstole, o el distole, o en ambas fases.
Para escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante.
Soplos:
Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habitualmente ocurren porque
una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que
refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden
encontrarse en el sstole o en el distole y la forma que adquieran va a depender del mecanismo por el cual
ocurren.
Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguientes:
grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los
examinadores lo escuchen).
grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan.
grado III: es claramente audible.
grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona donde se ausculta el soplo
una "vibracin" que se conoce como frmito.
grado V: es muy fuerte y se palpa frmito.
grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membrana del estetoscopio
en la superficie del trax; se acompaa de frmit
Soplos sistlicos:
soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de
la vlvula artica o pulmonar, o una estrechez del tracto de
salida, o un flujo aumentado (como ocurre en estados
hiperdinmicos). Estos soplos aumentan y disminuyen,
presentando la mxima intensidad como en la mitad del sstole.
Se habla de soplos "mesosistlicos". No siempre implican un
dao valvular y entonces se habla de soplos funcionales o
"inocentes" (por ejemplo, a veces en nios estn presentes y con
los aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relacin a una
anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con alguna frecuencia, los soplos articos se irradian a la base del cuello.
soplos de regurgitacin (mitral o tricspide): en estos casos
los velos de la vlvula no cierran bien y permiten que refluya
sangre. Se habla de una insuficiencia mitral o tricspide. Estos
soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el
sstole, extendindose, incluso, hasta el segundo ruido. Se
habla de soplos holosistlicos o pansistlicos.
Soplos diastlicos:
soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar:
son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al examinador
se les escapen. Muchas veces se habla de soplos "aspirativos",
ya que en algo se parece al ruido que se produce cuando uno
aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan intensos en
relacin al mayor gradiente de presin que existe al comenzar el
distole entre al arteria y la cavidad ventricular y van
disminuyendo su intensidad hasta desaparecer una vez que las
presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescendo"). Se va a escuchar ms claramente en la base del
corazn sobre el foco artico o pulmonar, segn corresponda, y se puede seguir su irradiacin hacia el
mesocardio o el borde izquierdo del esternn.
en este caso
el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo est dificultado
por la estrechez valvular. Como ya se mencion, es frecuente
que despus del segundo ruido, al abrirse la vlvula, se escuche
un ruido, que se llama chasquido de apertura. Inmediatamente a
continuacin, y debido al gradiente de presiones entre la aurcula
y el ventrculo se escucha un soplo "en decrescendo". Un poco
antes de terminar el distole, en pacientes que estn en ritmo
sinusal, ocurre la contraccin de la aurcula que impulsa una cantidad adicional del sangre al ventrculo y es
capaz de producir un nuevo soplo, pero que esta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el
primer ruido. Por supuesto, esto no va a ocurrir si la persona est en fibrilacin auricular.
ductus arterial persistente: es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmonar. Se escucha un
soplo continuo, que abarca todo el sstole y gran parte del distole (soplo en maquinaria). Es ms
intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2 espacio intercostal
izquierdo, debajo de la clavcula y puede acompaarse de frmito.
comunicacin interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de izquierda a derecha
(salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensin pulmonar podra revertirse). En el
sstole se puede auscultar un soplo sistlico de eyeccin pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo
en el borde esternal) y en el distole, una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula
tricspide (3 4 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podra
escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no vara con la respiracin). El paso de sangre por la
comunicacin interauricular en general no produce ruidos.
comunicacin interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamao de la comunicacin.
Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un soplo holosistlico, de alta
intensidad, asociado a frmito. Se ausculta mejor en el 3, 4 y 5 espacio intercostal en el borde
esternal, pero tiene una amplia irradiacin. En el distole, se puede escuchar un tercer ruido o un
soploen decrescendo.
prolapso de un velo de la vlvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algn momento del sstole y
por lo tanto se podra llegar a escuchar:
- un clic mesosistlico (en el momento del prolapso), seguido por,
- un soplo telesistlico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sstole). Todo esto es difcil de
auscultar.
manifestaciones de una hipertensin pulmonar: una de las cosas ms caractersticas es la acentuacin
del segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar (auscultar en el segundo espacio
intercostal izquierdo, en el borde esternal). Tambin podra haber un desdoblamiento del segundo
ruido. Si se escucha un soplo sistlico originado en la vlvula pulmonar, en general, no se irradia al
cuello. Tambin podra haber un soplo diastlico aspirativo por dilatacin de la vlvula
pulmonar. El ventrculo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del esternn). A nivel de las
venas yugulares podra haber una onda "v" gigante si por dilatacin del ventrculo derecho se ha dilatado la
vlvula tricspide.
Recopilacin de los hallazgos al examen fsico de algunas valvulopatas:
estenosis mitral:
Los hallazgos se concentran en el distole:
- despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la vlvula
mitral)
- luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase de llenado rpido
- a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo presistlico, que es un
soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del primer ruido (se debe a la contraccin
de las aurculas).
- el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera que cuando se comienzan a
contraer los ventrculos al comienzo del sstole, los velos de la vlvula mitral se encuentran en su
mxima separacin ya que la aurcula estaba recin contrayndose, y esto, unido a las caractersticas
de los velos, hara que el primer ruido sea ms intenso; sera equivalente a un "portazo").
Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms ntida si se pone a la
persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar.
Convendra auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio.
Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre de la vlvula pulmonar (P2) es
ms intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado porque se retrasa el cierre de la vlvula pulmonar.
Tambin puede ocurrir que el ventrculo derecho se hipertrofie y sea palpable.
Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por una enfermedad reumtica
activa recibe la denominacin de soplo de Carey-Coombs.
insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en el corazn, pero tambin a nivel
perifrico. En la auscultacin cardiaca, destaca:
- el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien los velos)
- luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces se habla de un soplos
de carcter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir auscultando a nivel del foco artico y luego
ir bajando por el lado izquierdo del esternn.
- con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se asocia a esta condicin, se ausculta
un soplo mesosistlico de tipo eyectivo.
Otras manifestaciones son:
- el pulso arterial es amplio (pulso cler)
- al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido aumenta de intensidad
(pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que poner los dedos cruzando la cara anterior del
antebrazo
- a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presin sobre la ua, se nota un latido en la base
- en el cuello, el latido de las arterias cartidas es amplio (danza arterial).
- la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso.
- la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre la presin sistlica y la
diastlica): por aumento de la presin sistlica y disminucin de la diastlica
- en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sistodiastlico)
Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un ascenso de uno de los velos de
la vlvula mitral, a tal punto que llega a generar una estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada
mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el pex y hacia la axila, estando la persona en decbito
semilateral izquierdo. En estos casos, no habr chasquido de apertura y el primer ruido podra estar
disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos ms cerrados.
estenosis artica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferencia mesosistlico) en
el foco artico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es tan raro que tambin se ausculte irradiado
hacia la punta del corazn. En algunos casos (audible slo para personas con odo muy agudo) se
puede escuchar la apertura de la vlvula artica (clic artico).
insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sstole:
-el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos)
- durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral de tipo holosistlico o
pansistlico, que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruido. Se ausculta mejor en el
pex y se irradia hacia la axila. En decbito lateral izquierdo se podra escuchar mejor. No aumenta
con la inspiracin (a diferencia del soplo de insuficiencia tricspide).
- con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole.
insuficiencia tricspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitral, pero conviene
tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especialmente cuando ambas estn presentes.
En la insuficiencia tricspide:
- se ausculta un soplo holosistlico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo,
queaumenta con la inspiracin profunda (por el mayor retorno venoso)
- en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el
ventrculo derecho)
En resumen, en qu fijarse:
el ritmo cardiaco
los tonos cardacos (primer y segundo ruido)
la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una hipertensin arterial o pulmonar el cierre
del segundo ruido puede estar acentuado)
la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chasquido de apertura
mitral, etc.
el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos.
en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el distole se
ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral, de intensidad III/VI, con un
refuerzo presistlico.
en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido disminuido de intensidad;
soplo diastlico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta en el foco artico y borde paraesternal
izquierdo. Soplo mesosistlico grado II/VI en el foco artico que se irradia a la base del cuello. (Esto
ltimo no siempre est presente. Recuerde tambin de mencionar los otros hallazgos donde
corresponda: pulso cler, etc.).
Inspeccin
En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras, abultamientos,
deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la paciente acostada,
sentada o de pi (hay que recordar que es una parte ms del examen fsico). Para distinguir
asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la persona que se siente y
que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empuje con sus manos contra las
caderas. Despus, se examina solicitndole que levante los brazos hacia arriba.
En las arolas mamarias es posible distinguir unas
prominencias pequeas que corresponden a glndulas
sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos
pilosos.
Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas,
siguiendo la direccin de una supuesta lnea mamaria
embrionaria, unas formaciones solevantadas que
corresponden a pezones, y eventualmente, mamas
supernumerarias (recordar que esta condicin es normal en
animales mamferos).
Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido en el
ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que haya
retrado el pezn. Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una condicin de
cuidado como la anterior.
Palpacin
La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide
que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza.
Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrantes, el tejido bajo del
pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las axilas.
El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrido
puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o
por cuadrantes.
Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar:
la ubicacin
el tamao
la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)
la consistencia
si es sensible
si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos.
si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de naranja)
Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con las
dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin.
Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea posible
palpar algunos ndulos.
En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstruacin las
mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numerosos
nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado.
Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar mejor
la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible detectar.
Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se va
recogiendo informacin.
Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al mes).
Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena
oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostumbradas a examinarse,
notarn precozmente una lesin que est apareciendo.
Algunas alteraciones:
Entre las lesiones palpables destacan:
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
Referencias anatmicas:
Algunos puntos de referencia, son:
superior derecho
superior izquierdo
inferior derecho
inferior izquierdo
- hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho,
glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon).
- epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo
superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal)
en el tercio medio:
en el tercio inferior:
- fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura
del urter, canal inguinal)
Inspeccin.
Conviene fijarse en lo siguiente:
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el
peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y
de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el
intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en
decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cncavo). Si se aprecia
abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decbito supino el
abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de
pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volumen
por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el
hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una
gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una
hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
Hernias:
La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi.
Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la
hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto es
diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a
nivel de la lnea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos
profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre totalmente y se
logran ver las vsceras.
Cicatrices:
Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la introduccin
de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber
reconocer:
cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una incisin subcostal
derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones tambin se usa una
incisin paramediana derecha supraumbilical.
incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y otras estructuras
del hemiabdomen superior.
cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas (es una incisin
arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs, era frecuente que estas
operaciones se hiciera a travs de una incisin mediana infraumbulical
cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se
ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios ms de la
pared abdominal)
de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se
observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la que la sangre busca camino por
otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un
curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.
Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndices
de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias
colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se separan de modo
de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se levanta uno de los dedos y
se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la
sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar
seguro de la direccin de la sangre.
Auscultacin.
Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles
soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden
alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin debe ser metdica y
cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los ruidos
intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuidos. Por
ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido
de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el
intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico), los ruidos intestinales tienden a
ser ms frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabrselo"
en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn ausentes. En estos
casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se acumula
mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Esto puede
ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en parlisis u
obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente teniendo la membrana
del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se
producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Esta caracterstica se
llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal,
cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los mdicos generalizan
y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la
persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. Tambin se podran
escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las
implicancias de una obstruccin intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las
arterias:
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16
a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y
matronas o mediante dispositivos con amplificacin.
Percusin.
Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido
de aire en el tubo digestivo.
vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (donde
todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al estar la
persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y en el de
arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invierte la situacin. Si se
tuvo la precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmite sonoro-mate, se ver
un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como matidez desplazable. Si la
diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera significativo
como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de leo paraltico, en que se acumula
lquido en las asas intestinales, tambin se puede encontrar matidez desplazable. En este
caso, se deben considerar otros aspectos clnicos para hacer el diagnstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
Palpacin.
Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos
dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia
muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensin
nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y
solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posicin
horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presin suave y uniforme. Se
recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qu se puede llegar a palpar
en cada sector de acuerdo a la anatoma normal.
localizacin
tamao
forma
consistencia
si es sensible a la palpacin
si tiene latido
si se desplaza al palparla o con la respiracin
si forma parte de una vscera
Puntos dolorosos:
Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son:
apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina
ilaca ntero-superior
colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del msculo
recto abdominal
diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el flanco izquierdo
Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la
perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendicitis o por
perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser
contenido o no.
Hgado:
El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbulo
izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:
su lmite superior
el borde inferior
la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde inferior, lo que
da una idea de su tamao)
Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta fundamentalmente mediante
percusin. Se percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los pulmones (rea
sonora) hacia el hgado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el
lmite superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el estacio intercostal
correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que est a la altura del
ngulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal
derecho, en la lnea medio clavicular.
De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da una
matidez. Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el
hgado y la pared. Tambin se pierde la matidez heptica en cuadros
de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una
perforacin gstrica o intestinal).
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar otras
caractersticas:
una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que consiste en una
lengeta del lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca.
Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmite
superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la proyeccin
heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepatomegalia. Una
consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se
determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin,
artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado.
Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el
signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murphy positivo). En
estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin local de los tejidos
vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal,
dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede ser difcil de diferencia de un
tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico
o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una
palpacin parecida podra ocurrir si existe una obstruccin a nivel de la ampolla de Vater
por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente
est ictrico.
Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea
esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en
la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la lnea
axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el
borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegalia que la percusin.
Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en
decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared
abdominal). En esa posicin (conocida como posicin de Shuster), y ubicndose por detrs
del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo durante una inspiracin
profunda.
Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde
especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con
la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamacin aguda
del uno de los riones se desencadena dolor.
Palpacin de la aorta.
Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo que es
ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro normal de la aorta
no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa primero la
aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un
borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en personas mayores de 50 aos ya que con
los aos aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de
este tipo, conviene solicitar una ecotomografa para definir mejor las caractersticas de la
aorta.
hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el
canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino.
hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared posterior del canal
inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores.
Tacto rectal.
El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede
aportar informacin valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede
ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estructuras?
Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra?
Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis?
Cmo se determina la proyeccin heptica?
Cmo palpa el bazo?
Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda?
Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural
Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar?
el vello pubiano
el pene
el glande
el meato uretral
el escroto
los testculos
los epiddimos
los cordones espermticos.
Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no circuncidados,
frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos
(Candida).
Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato uretral
desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral.
Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan el glande y
el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o redonda, de bordes
indurados, fondo liso, y aparece dos semanas despus de una exposicin a la enfermedad.
Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deben a
infecciones virales.
Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe
estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, segn las causas
probables (ej.: infeccin por gonococo)
El escroto y su contenido.
En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que
corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy edematoso y
esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocurre en la
insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica.
En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el
derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se
toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y
pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar
usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los
testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en
forma adecuada.
Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pueda
indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementar el
examen con una ecotomografa.
Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando
buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la ducha,
puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede manifestar desde
lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia.
Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn
espermtico. Losepiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de
los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando
son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los cordones
espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se
aprecia abultado.
Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:
Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy
localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece
con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos.
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones
urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se relacionan con
infecciones como la tuberculosis.
Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y
puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la
palpacin es extremadamente dolorosa.
Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del
cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente
de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad.
Prstata.
La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre examen
de abdomen).
La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia
elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los
dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en
la parte de ms arriba.
Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del
recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos
duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.
Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen
anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en
familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el tacto rectal y
la determinacin del antgeno prosttico especfico.
La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y,
eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la
glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin.
Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis,
balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, molluscum
contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidrocele, orquitis,
epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un patrn
de compromiso basado en los siguientes elementos:
1. Nmero de articulaciones comprometidas
Hombro
Puntos anatmicos de referencia:
Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hacia
lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro
Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo desde la
punta del acromio.
Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por donde
corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar una rotacin
externa del brazo
Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructuras:
Movimientos
Evaluar rangos de movilidad articular:
Codo
Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano
hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo
que vara entre 0 y 15.
Puntos anatmicos de referencia:
epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo externo y a la
extensin de la mueca contra resistencia
epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpar ese
epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia..
bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon
Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los
brazos colgando al lado del cuerpo:
flexin: 145
extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin
pronacin y supinacin
Mueca
Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo.
Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo
palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del
tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar,
ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente
en la noche.
Examen de la mueca
Manos
En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP),
interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)
Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una flexin fija de
algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas
diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol
Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un
material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales)
Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una
mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe
derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido
transversal, y viceversa.
Movimientos:
Cadera
Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis.
Punto anatmico de referencia:
Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera
En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas:
Examen de cadera
Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra
Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la
sensibilidad en las bursas (presencia de bursitis).
Movimientos. Rangos normales de movimiento:
o
o
o
o
o
flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada. Rango
disminuye con la edad
abduccin: hasta 45, antes que comience a bascular la pelvis
aduccin: hasta 40
rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 (pie
hacia lateral)
rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie hacia
medial)
Rodilla
Examen de rodilla
Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del
cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin
de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como
los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las
rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.
Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis)
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la articulacin
femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera "flotando"
Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la
rodilla, y se observa abombamiento contralateral.
Movimientos
Paciente en decbito supino:
1. Evaluar rangos de movimiento normales:
o
o
Flexin: 135
Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10
signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca
poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado
contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la
rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la
direccin opuesta.
signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar
angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la
rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la
rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal.
Pie y Tobillo
Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso
Flexin: 15
Extensin: 55
Inversin subtalar: 35
Eversin subtalar: 20
Columna Vertebral
La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 1
hueso sacro y 1 hueso coxgeo.
Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar),
y dos convexidades o xifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se
deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms notorias con la flexin de la
columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas
ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms prominentes son C7 y eventualmente
D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas debe pasar por la apfisis espinosa de L4.
La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin
ocurre principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre
predominantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son
dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son
ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, lo que
ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera.
La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier patologa
que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del nivel de
la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar un examen neurolgico
que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremid
Examen de Columna
Paciente de pie, con el mnimo de ropa
Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:
Movilidad
Examen neurolgico
El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay
compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercusiones
son:
C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis)
Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano
Reflejo radial***.
C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin dedos
(extensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital
Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores
siguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicular). La
causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5-S1 que
comprime la raz.Signos de lumbocitica:
1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extremidad
comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Esto
contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produce el dolor
debido a que no se tracciona la raz nerviosa.
2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el pie el
elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico
3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la rodilla. Si
aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L3-L4
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Examen Fsico
Sistema arterial
Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en
donde se palpan.
Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se sienten dbiles
en los sectores comprometidos o no se palpan.
Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermitente,
que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una
mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superiores o en las inferiores.
Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar una cantidad determinada de cuadras y
se alivia con el reposo.
En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y
fro, y se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los
movimientos y la sensibilidad (parestesias).
En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, frialdad distal
y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de los ortejos y del pie,
uas gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o desarrollarse una
gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evolucionan a una
momificacin). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est
acostado y se le levantan las piernas (unos 60), los pies se ponen plidos, en cambio,
cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se observa lentitud en
recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto
eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confiables si existe aumento de la
circulacin colateral o insuficiencia venosa con incompetencia valvular.
Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son:
(1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado,
esclerodermia, etc.);
(2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas,
trombos auriculares, etc.
(3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger.
Sistema Venoso
Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente
procedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres
son ms proclives a presentarlas.
En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas
traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el
uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema
en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordn correspondiente a la vena inflamada. En el
interior del vaso frecuentemente se produce un cogulo, pero el riesgo de una embola es
bajo, salvo cuando el cogulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (ej:
cuando est cerca del cayado de la safena larga).
En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una
embola pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son
evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento
de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegue el compromiso
trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual adems se
nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de
las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn
aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la
Preguntas:
1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores?
2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica?
3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (tromboflebitis o
flebotrombosis)?
4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico?
5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin?
6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies?
7. Qu factores participan en la formacin de edema?
Examenes Especiales
Del Examen Fsico Segmentario
Examen ginecolgico
Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico en
sus aspectos ms esenciales.
Examen Ginecolgico
Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de cada
paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es primera
vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante tranquilizar a la
paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lograr que se relaje y sienta
confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores
hombres conviene que estn acompaados por una asistente femenina.
Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginales
de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contaminadas,
implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos.
Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalmente
por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden
separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar muestras. Antes de
intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y dominar cmo abrir y
cerrar sus hojas.
Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa
interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litotoma).
Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva
(regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin externa. Las nalgas
deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los
muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de
mantener contacto visual cara a cara con la paciente. Se debe contar con una buena
iluminacin. Los instrumentos y las manos deben estar templadas.
Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas,
especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna
de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el examen.
Se debe observar:
Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del vestbulo.
Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hayan
tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubricantes. Esta
maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de modo de poder
elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En general, la posibilidad
de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia
la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos
se efecta ejerciendo ms presin sobre la pared posterior de la vagina.
El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrumento
se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la
otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presin hacia los lados y hacia
atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared posterior y en el interior de
la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al plano horizontal. Se debe tener cuidado de
no pellizcar los labios menores ni traccionar pelos. El instrumento debe seguir la
inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espculo.
ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces,
es necesario retirarlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez
que el crvix est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena
iluminacin, se observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se
inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan.
En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epitelio columnar
en el os externo y escamoso alrededor.
Interesa fijarse en:
Color
Suavidad de las superficies
Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales
Cambios de coloracin localizados
Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio.
Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria
gonorrhoeae o Herpes simplex.
Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido
citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significativamente la
incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar menstruando ni haber tenido
relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores.
Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un
extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se observa son las
caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en forma anual.
Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las paredes de
la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con
delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas que estaban ocultas por las
hojas del instrumento.
Examen bimanual
Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvico. Los
dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar
abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un lubricante soluble en
agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lubricante viene en un tubo,
conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante.
Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los labios
menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared posterior
que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los fondos de saco que lo
rodean.
En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino:
Posicin
Tamao
Consistencia
Movilidad y sensibilidad a los movimientos
(Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor)
Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagina, se pone
la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y se presiona
tratando de enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las dos manos la plvica y la
abdominal y se precisa:
Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor
benigno mioma- o un cncer)
Forma
Consistencia
Inclinacin
Movilidad y dolor que se pueda generar
Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la vagina
en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en
el frnix posterior.
A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su musculatura
abdominal o el tero est en retroversin.
La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados
para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos,
especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lado que se
examina.
Ante una masa palpable se debe precisar:
Tamao
Forma
Consistencia
Movilidad y sensibilidad
Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se
van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4
aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o
un tumor.
La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo
tubario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cuello
uterino es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una inflamacin pelviana
aguda (ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias).
Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la
mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas
con una vagina atrofiada).
Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para enviarlas
al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa ginecolgica y procede a
vestirse.
Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introito vaginal,
himen, frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo de saco de
Douglas, os cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de Papanicolaou,
examen bimanual.
Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estructuras de
sostn).
Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga.
Introito vaginal: entrada de la vagina.
Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastra al recto.
Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menores.
Preguntas:
1. Qu estructuras se observan en los genitales externos?
2. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman?
3. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos?
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazita, Agosto 2004.
Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vocales se palpan
normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados.
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro
normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hacia los vasos ilacos; ruidos intestinales
normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.
Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicular; borde inferior se palpa
a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde romo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10
cm.
Bazo: no se encuentra aumentado de tamao.
Examen neurolgico:
Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. Anmicamente impresiona
algo deprimida.
Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin normal. (El fondo de ojo ya
se relat en el examen de la cabeza).
(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado).
Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. No se observan
movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse
estando en decbito dorsal. Las masas musculares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta
ponerse de pie desde una silla, sin ayudarse con los brazos.
Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioceptiva normal. Alteracin de la
sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina bien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma
correcta estando con los ojos cerrados.
Sin signos menngeos.
estos casos ser necesario efectuar algunos exmenes de laboratorio complementarios para
ampliar la informacin.
En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene tos, es
decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explicar lo que realmente
est pasando. Ms que un diagnstico, son problemas.
Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder
identificar cules son losproblemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear cul o
cules sndromes son los ms probables. La precisin ser mayor una vez que se logre
identificar las enfermedades que afectan al paciente.
Preguntas:
1. Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas", sndromes o
enfermedades?
2. En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada para llegar a
conocer lo que el paciente tiene?
Glosario de trminos.
Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo.
Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido de
pigmento biliar (estercobilingeno).
Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solamente
por el sujeto.
Adenopata: ganglio linftico alterado.
Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.:
tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palma hacia arriba
en forma alternada, o mover las manos como "atornillando" una ampolleta).
Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la
abduccin).
Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inhabitual.
Afaquia: ausencia del cristalino.
Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente puede tener
una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensorial) o para
expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora).
Afona: es una prdida o disminucin de la voz.
Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ovalada y
rodeadas por eritema; son muy dolorosas.
Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difcil o
muy embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que se
presentaran sntomas sbitos.
Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas.
Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objeto o
estmulo real.
Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por
enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro.
Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo.
Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das.
Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodinia.
Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnicas.
Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino
para referirse al dolor torcico de origen coronario).
ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la
articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para
ubicar la segunda costilla.
Anhidrosis: falta de transpiracin.
Anisocoria: pupilas de diferente tamao.
Anorexia: falta de apetito.
Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas.
Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruccin
de la va area central.
Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias partes
del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifiesta por
sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible (p. ej.,
enfermedad reumtica).
Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la rbita.
Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas
irritan la crnea y la conjuntiva.
Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad.
Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas razas
asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo).
Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo.
Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica
entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.
Epfora: lagrimeo constante de un ojo.
Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales.
Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa, que se
debe a vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que desaparece momentneamente
al ejercer presin.
Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea de lesiones
(ej., mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las mucosas.
Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden espontneamente
de la piel.
Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardusca y
que alcanza hasta planos profundos de la dermis.
Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual.
Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco
balanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectan un buen aseo.
Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado
nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante.
Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides.
Esplenomegalia: bazo de gran tamao.
Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de aspecto
brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa.
Estenosis: estrechez patolgica de un conducto.
Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniendo los ojos
cerrados (ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello").
Cuando esta habilidad se pierde se habla de astereognosis (o astereognosia).
Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con
secreciones en la va respiratoria alta.
Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con
formacin de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera".
Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca.
Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden
dirigirse simultneamente a un mismo punto.