XVIII Frmacos Opioides

Esta clase contempla uno de los temas ms apasionantes de la

farmacologa, por su alto valor histrico. Todo comienza con la
Amapola (papaver somniferum), el opio corresponde a un ltex
exudado por esta planta. Una vez que en su etapa de
maduracin ha botado sus ptalos, antes de que la capsula est
madura con las semillas en su interior, se le hacen cortes
verticales a la capsula la cual exuda un ltex de color blanco
que debido al Oxigeno, al pasar la noche cambia de color, a una
tonalidad entre rojiza y caf. Hasta el da de hoy en medicina, la
fuente de la analgesia derivada de morfina es dependiente del
opio.
Histricamente los cultivos de opio han sido
un tema Geo- Poltico relevante, entre otros
antecedentes, hubo una guerra del opio,
entre lo que quedaba del imperio chino y el
imperio britnico entre 1836 y 1842, debido
a que China cort la exportacin que hacia
Europa (Durante la primera mitad del siglo
XIX en las cortes se fumaba opio) desde
entonces que Hong Kong perteneci al
imperio britnico, y no fue entregado hasta
1997.
Este Opio (Ltex) se conocen desde los
tiempos de la escritura Cuneiforme, antes de
los Egipcios, descubrieron que se poda fumar mezclado con tabaco y que se poda disolver en
alcohol, esto ltimo se denomin pintura de opio la que se usaba sistemticamente para el
tratamiento del dolor, tos, diarreas no infecciosas (ya que el impedir un diarrea infecciosa
genera que el tracto intestinal se transforme en un medio de cultivo que ya est a 37)
No fue hasta que aproximadamente en 1850 cientficos alemanes lograron aislar los
componentes activos del Opio. Actualmente la OMS y Naciones Unidad conservan el inters
por el control de las plantaciones de Opio.
Morfina (9-14%): Es una molcula compleja y muy difcil de producir en el
laboratorio aunque no imposible, es por eso que hasta el da de hoy se sigue
extrayendo del opio.
A pesar de poseer propiedades antitusivas, antidiarreicas y analgsicas, La morfina es
solo usada en clnica por la tercera de estas propiedades.

 Codena (1%): Posee propiedades Analgsicas (50-100mg)y Antitusivas (12-15mg) tambin es usada en clnica.
Tebana (3%): No es usada en clnica y sus propiedades son ser analgsica y
epileptognica.
Papaverina (4%): Es usada como Espasmoltico (relajante de la Musculatura lisa).
Existe una triada usada en clnica, la triada DAP (dipirona un AINE, atropina
antimuscarinico y papaverina opioide espasmolitico), para pacientes con clicos
intestinales.
Noscapina (4%): Es un poco controversial, posee efecto antitusivo cuyas dosis
tambin producen bronco constriccin, entonces se usa, a dosis donde no es ninguno
de los dos.

Derivados

Opioides

con

accin

Analgsica.

La imagen a la Izquierda, sin tomar en cuenta los radicales

encerrados con rojo, representa la estructura qumica de la
morfina, sin embargo aadiendo la doble acetilacin
enmarcada, transforman a la morfina en HERONA (derivado
semi-sintetico) la cual es obtenida simplemente calentando a
37 la morfina con Vinagre. Curiosamente la Herona fue
ideada bajo la idea de obtener un derivado menos adictivo, sin
embargo esta doble acetilacin convierte a la molcula en una
mas lipoflica capaz de alcanzar la barrera hematoencefalica
mas rpidamente.
Para prescribir morfina, se debe estar inscrito en un registro especial
(ultra vigilado) del ser servicio de salud metropolitano Norte. Es la Casa
moneda la que imprime los talonarios para las recetas en las que se
prescribe morfina (No cualquiera lo hace)
Consejo del Profe: Si usted se conoce y sabe que es tentado, no se meta a
reas como la oncologa.
La estadstica muestra que el porcentaje de pacientes que requieren
morfina o derivados y se vuelven adictos es baja. Pero en el equipo
mdico de cuidado paliativo u oncolgico es alta 5-10%. Existen casos de
enfermeras que les quitan a los pacientes los parches de fentanilo y se los
colocan, es por eso que hace un tiempo los implementos de terapia
opioide deben venir rotulados/numerados, inscritos y enviados a un
Control de Desecho, para evitar el mal uso de estos medicamentos.

En su bsqueda por compuestos de eficacia que no sean adictivos es que comenzaron a

producirse compuestos llamados Opioides Sintticos, dentro de los cuales se encuentran:

Meperdina
Pentazocina
Ciclazocina
D-propoxifeno
Etorfina
Fentanilo
Buprenorfina
Nalbufina
Metadona
Tramadol (analgsico semi-opioide ya que tambin tiene acciones antidepresivas ya
que inhibe la recaptacin de monoaminas NA, ser, DA). Curiosamente el tramadol es
vendido en Chile, con receta simple, por determinacin del ISP.

Se ha intentado en el laboratorio inducir modelos de dependencia a tramadol lo que ha

resultado ms o menos. Sin embargo en humanos es muy difcil ya que posee propiedades
disforicas como nauseas y vmitos, pero de que los puede haber, los puede haber.

Farmacodinamia de los Analgsicos Opioides

Es conocido que el cuerpo posee un sistema de pptidos opioides endgeno, que actan como
neurotransmisores o neuromoduladores

Beta-endorfinas
Encefalinas
Dinorfinas
Nociceptina

Fueron denominados con letras griegas (Mu-Delta-Kappa y Receptor Hurfano). Sin embargo
actualmente y desde el ao 2001- 2002 se denominan respectivamente: MOP- DOP- KOP y
tambin hay un NOP.
Estos receptores son asociados a protena G y pueden ser del tipo:

Gi: Disminucin de AMPc cclico por inhibicin de la Adenilato Ciclasa lo que genera
disminucin en la fosforilacin de protenas
Gi/o: Aumenta la conductancia a K+ generando hiperpolarizacin en la Neurona
postsinptica bloqueando la transduccin nociceptiva y disminuyendo la apertura de
CCDV en la neurona presinptica disminuyendo la liberacin de Neurotransmisores.

Los receptores opioides estn distribuidos en todo el organismo principalmente en el

encfalo, en el bulbo, en la formacin reticular bulbar, en la Medula espinal, en los terminales
perifricos, en el plexo mientrico.

Tejido
SNC

Efectos

Intestinal

Mastocitos

Analgesia (El dolor no cesa, sin

embargo hay una desconexin
emocional que hace que no importe)
Somnolencia.
Euforia (Paciente tipo A)/Disforia
(ansiedad, nauseas) (paciente tipo B)
Depresin del reflejo de tos
Depresin respiratoria a dosis altas y
bajas cuando existe un problema
respiratorio de base como una
neumona
(Importante
y
potencialmente severa en pacientes
aosos.)
Dependencia.
Disminucin de la Motilidad
Aumento
Tono
de
esfnteres
(Constipacin e Ileo espstico-> Ram
en el 100% de los pacientes
oncolgicos)
Contraccin V. Biliar (aumento de la
presin en el tracto biliar->
contraindicado en clico biliar)
Aumenta la Liberacin de Histamina
Urticaria/picazn
Bronco constriccin
Hipotensin

Sitios de Accin de los Analgsicos Opioides

Aun existen catedrticos que sostienen que los Opioides son
analgsicos centrales mientras que los AINES corresponden a
frmacos perifricos, lo cual no es cierto, ambos tipos de
frmacos actan a lo largo de todo el neuroeje del dolor.
Dentro de los sitios donde se manifiesta la accin opioide
encontramos.

Nociceptor
Asta dorsal medular
Ncleo reticular paragigantocelular
Sustancia Gris Periacueductal

Dentro de las acciones perifricas de los Opioides, est el actuar

en receptores asociados a protena Gi/o cuya cadena de
transduccin abre canales de K+ lo que hiperpolariza al
nociceptor evitando la transduccin y propagacin de la seal.

Clasificacin de analgsicos
actividad intrnseca
Agonistas

MOP

puros

Opioides

(Alfa=

alta afinidad y eficacia en MOP

Agonistas

Parciales

segn

su

1) MORFINA,
fentanilo,
meperidina,
herona, codena, metadona

(Alfa<1) BUPRENORFINA*

baja eficacia en MOP, antagonistas KOP

Agonistas-Antagonistas (Alfa<1)

NALORFINA*- NALBUFINA*

Antagonista en MOP, agonista en KOP

Antagonistas (Alfa=0)
De alta afinidad desplazan Morfina

NALOXONA- NALTREXONA, se utilizan

en riesgo de muerte por depresin
respiratoria, y para interrumpir el
circuito de recompensa en algunas
adicciones, volvindose anedonico

*AGONISTAS-ANTAGONISTAS y AGONISTAS PARCIALES NO PUEDEN ADMINISTRARSE

JUNTO O A CONTINUACION DE MORFINA, debido a que tras un tratamiento con morfina, el
agregar estos frmacos, genera que el dolor brote nuevamente (a menos de que haya
transcurrido un periodo de lavado de aprox un ao en el organismo del paciente), distinto
es, iniciar el tratamiento con estos frmacos y despus cambiar a morfina.

Farmacocintica de Morfina
Vas de administracin: Intravenosa, Intramuscular (ampollas de 10 mg), oral

(capsulas 30 mg), Transdermico para el fentanilo (2,5 ug/10cm2)

Absorcin por va oral: Lenta y variable (70% metabolismo primer paso)
Vida media de eliminacin: 4 horas
Distribucin: Atraviesa la BHE hacia el SNC, llega al feto fcilmente
Biotransformacin: Conjugacin Heptica (Morfina-6-Glucuronato ACTIVO)
Excrecin: Urinaria 6-10% como tal, Biliar (Ciclo Entero- Heptico)

RAM

Sedacin (No sueo, ya que al estimular el paciente reacciona)

Depresin Respiratoria
Constipacin y Estreimiento (100%)
Nauseas y Vmitos (Primera dosis)
Retencin Urinaria
Farmacodependencia (0,05-0,5%)

Indicaciones
Dolor nociceptivo severo
Contraindicaciones: Dolor por clico biliar (Dolor neural, responde mal)
Precaucin: Tolerancia tisular y metablica:
En analgesia, depresin respiratoria y euforia, por desacoplamiento del mecanismo de
transduccin de la protena G, un paciente puede llegar perfectamente a utilizar 80 mg ya que
las dosis necesarias para conseguir efectos analgsicos son cada vez mayores con el pasar del
tiempo, sin embargo 80 mg administrados a un paciente que no ha recibido tratamiento
opioide previo, esa dosis puede matarlo por depresin respiratoria. Este fenmeno de
tolerancia no se observa en miosis y efectos gastrointestinales.
Toxicidad aguda por sobredosis: Depresin respiratoria, coma, muerte.

Dependencia
Rpida aparicin en sujetos pro-adictivos
Estado de bienestar y ansiedad por la droga
Deprivacin o sndrome de abstinencia: Midriasis, nauseas, diarrea, insomnio,
irritabilidad, Sndrome de tipo Influenza: Fiebre, sudoracin y piloereccin.
Tratamiento: Cambiar adiccin a metadona (opioide de vida media ms larga), jams
a antagonistas, salvo en riesgo de muerte. Ojala el cambio no sea a una administracin
inyectable, ya que el mismo acto es reforzador.

Uso Clnico de la Morfina para el tratamiento del dolor.

Dosis Bajas: (< 10 mg), codena: 50-100 mg: Buena analgesia, corta duracin, no da
problemas de toxicidad, requiere de administraciones frecuentes cada 4 horas
Dosis Altas: (> 10 mg): Analgesia prolongada, administraciones cada 8-12 horas,
riesgo de intoxicacin, perdida de analgesia por tolerancia, la cual es ocurre ms
rpido con dosis mayores.

Recomendaciones de la OMS para el dolor causado por cncer

1.
2.
3.
4.

AINE (paracetamol 500 mg)

AINE (paracetamol 500 mg) + Opioide dbil (15/30/60) (Codeipar )
Morfina (oral 30 mg o parenteral 10 mg)
Morfina 10 ug directos al SNC

FENTANILOS
Fentanilo, alfentanilo, remifentanilo, sulfentanilo
Mecanismo de accin: Agonista de receptores
Opioides tipo MOP, su potencia es 100 veces mayor a
la de la morfina, por lo que sus dosis estn entre los
50-100 ug
Administracin: Parenteral, transdermica, PCA
(patient control analgesia), Ampollas (0,1-0,5 mg),
parches (0,012-0,1 mg/hora)
Farmacocintica:
o vida media de aproximadamente 1-2 horas, con efectos residuales por lipofilia
o Ampollas de administracin endovenosa/epidural, rpida induccin con
duracin del efecto de <90 minutos
o Parches de absorcin transdermica lenta (12h-15 das)
o Eliminacin: Biotransformacin Heptica, N-dealquilacion hidroxilacion,
conjugacin

Usos o indicaciones
1. Anestesia general en Ciruga: Debido a que para obtener anestesia solo un con
anestsico general la anestesia debe profundizarse hasta el 3 o 4 estadio, para
alcanzar la analgesia, muy cerca de riesgo vital. Esto se evita si es agregado el
fentanilo. Ginecologa (50ug/kg intravenoso.) rpida induccin, buena progresin
anestsica, rescate con naloxona.
2. Analgesia: Dolor agudo (100 ug), crnico (25ug/hora transdermico), excelente
eficacia analgsica para dolores severos resistentes a AINEs
3. Procedimientos mdicos ambularios: Reemplaza al midazolam en endoscopias y
colonoscopias

RAM
-

Depresin respiratoria: En sobredosis o en pacientes con patologa de base

Disforia
Euforia y Riesgo de abuso
Interacciones: potenciacin de efectos depresores en el SNC

TRAMADOL
Administracin: oral y parenteral
(gotas/capsulas/ampollas: 50-100 mg)
Absorcin Gastrointestinal: rpida y completa con
biodisponibilidad mayor o igual al 90%
Eliminacin: Metabolismo heptico- excrecin
renal, el metabolito desmetilado es ACTIVO
Vida media: 6-8 horas
Mec de accin: Agonista dbil en receptores
Opioides e inhibicin de receptacin de monoaminas
Indicaciones: Dolor moderado a severo
RAM: vmitos mareos y nauseas (95% de los casos)
Interacciones: Potencia el efecto de Depresores del SNC