INTRODUCCIN Y RESEA HISTRICA.

(LAMBERT Garfield Bergin)

Antecedentes histricos
Desde fines del siglo 19, los conceptos tradicionales del pensamiento freudiano eran: importancia de
las experiencias tempranas de vida, el conflicto reprimido, la motivacin inconsciente, las defensas y
otros similares.
Hacia 1942 Roger desarrolla la terapia centrada en el cliente, que implic un alejamiento significativo
del punto de vista freudiano en el que el terapeuta era considerado el experto a expensas del
paciente. Roger enfatiz el potencial de autoayuda del paciente a travs de una actitud positiva hacia
l mismo y la necesidad que el terapeuta ofrezca un ambiente adecuado basado en el respeto y la
calidez as como una conexin emptica. Roger cambia el paradigma y comienza a hablar de cliente
y no de paciente, aparece la psicoterapias basada en el cliente enfatiz el potencial de crecimiento
del paciente y la habilidad del terapeuta de ser empticamente sensible para con sus sentimientos. El
principal aporte de la terapia comportamental fue el nfasis de la conducta y el desempeo as
como un rol ms directivo del terapeuta, es decir la eficacia del tratamiento, no era lo habitual para la
poca, otra caractersticas es la duracin que eran ms breves que otros tratamientos.
A posteriori el surgimiento de la terapia cognitiva fue un desarrollo que devino de las limitaciones de
los mtodos basados en el aprendizaje con su nfasis sobre la conducta. La terapia cognitiva era
particularmente apoyada por Ellis y Beck, basada en la terapia cognitiva y los trastornos emocionales.
Un tiempo despus Eysenck public una resea de 24 artculos concluyendo que no haba evidencia
en las investigaciones realizadas que apoyara la efectividad de la psicoterapia si se la comparaba con
grupos que no reciban psicoterapia y que el psicoanlisis era menos efectivo que la ausencia de
tratamiento. Esta afirmacin fue muy provocativa y recibi muchsimas crticas. Desde la revisin de
Eysenck la mayora de las revisiones que evalan la eficacia de la psicoterapia han sido mucho ms
positivas.
INTEGRACION DE LA INVESTIGACION Y LA PRACTICA PROFESIONAL
La importancia de la investigacin para guiar la prctica clnica ha sido limitada histricamente. El
surgimiento de los tratamiento cognitivos-conductuales y la creciente especificidad del DSM han
llevado a aumentar el inters por el desarrollo de tratamientos especficos para trastornos especficos.
La investigacin y la clnica pasaron de considerar a los sntomas como manifestaciones superficiales
a considerar la remocin de los sntomas como una meta central del tratamiento. El resultado ha

mostrado clara evidencia de la eficacia de algunos tratamientos que se pueden trasladar del contexto
de investigacin al ambiente de la clnica.
De las psicoterapias validadas al surgimiento de la prctica clnica basada en la evidencia. Un
tratamiento con apoyo emprico o basado en la evidencia se refiere a intervenciones o tcnicas
especficas que produjeron cambios teraputicos en ensayos controlados. La prctica basada en la
evidencia es un trmino ms amplio y que se refiere a la prctica clnica que se nutre de la evidencia
acerca de intervenciones, acerca de la pericia clnica y acerca de las necesidades, valores y
preferencias de los pacientes y de su integracin con el fin de tomar decisiones sobre la asistencia
psicolgica individual.
Proliferacin, eclecticismo e integracin El eclectisismo representa el uso de procedimientos de
diferentes sistemas tericos y el integracionismo representa la unin terica de dos o ms posturas
en un enfoque consistente, han reemplazado al predominio de las teoras principales en la prctica
teraputica.
LIMITACIN: El eclecticismo no representa un punto de vista sistemtico y por lo tanto la
investigacin en este enfoque ha sido mnima y no es realmente posible.
Movimiento Integrativista: El movimiento integrativo tiene la meta de ser ms sistemtico que el
eclectisismo. Implica la adhesin a un marco terico particular con utilizacin de otras tcnicas. La
integracin ha sido un intento ms sistemtico de combinar elementos de 2 o ms formas de
psicoterapia. La mayor parte de los intentos de integracin se centran principalmente en combinar
aspectos de la teora psicodinmica y la teora comportamental. Toma diferentes modelos y elabora
una estrategia especfica. Ms all de la adhesin a uno u otro movimiento, existen variables y
factores teraputicos: 1.- Comunes: la relacin teraputica, las expectativas, la oportunidad de
liberarse emocionalmente, las explicaciones e interpretaciones de los problemas personales, el
apoyo, el consejo, el probar nuevas formas de comportarse y la modificacin de las cogniciones. 2.Especficos: por ejemplo la asociacin libre en el psicoanlisis.
OBJETIVOS DE LA PSICOTERAPIAS: Los objetivos se pueden distinguir en: Promover y
restablecer el bienestar anmico de la persona. En funcin de los objetivos que busca se puede hablar
de tres tipos de psicoterapias: 1.- Como tratamiento de los trastornos mentales. 2.- Como recurso
para el manejo de las crisis vitales. 3.- Como herramientas
La INTERPRETACIN es un estndar tico que no cuenta con una adhesin lo suficientemente
estricta: hay demasiados casos en los que se utilizaron 2 varas para la interpretacin de hallazgos:
una muy severa para evaluar la validez de los datos que contradicen la posicin de uno y una muy
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flexible para evaluar los resultados que apoyan el punto de vista propio. Una forma de resolver esta
tendencia fue el desarrollo de los meta-anlisis cuyos procedimientos son pblicos y
exigentes y permiten la identificacin de sesgos.
El monitoreo de resultados basados en la evidencia: Dos paradigma de investigacin: 1.- La
investigacin focalizada en el paciente. 2.- La investigacin basada en la prctica.
1.- La investigacin focalizada en el paciente: ha recibido varios nombres: gestin de calidad, gestin
de resultados, etc. usa mtodos actuarios para modelar la respuesta esperable al tratamiento por
parte del paciente, en relacin a la respuesta real al tratamiento y devuelve esta informacin a los
terapeutas, supervisores y al paciente. La investigacin focalizada en el paciente usa criterios de
cambio clnicamente significativos.
2.- La investigacin basada en la prctica: la evidencia basada en la prctica es el uso a conciencia,
explcito y responsable de la evidencia corriente que se obtiene en los distintos mbitos de prctica.
La evidencia basada en la prctica integra tanto la pericia mdica como los parmetros de calidad de
servicio, que con la mejor evidencia disponible sacada de la investigacin rigurosa que se realiza en
ambientes clnicos de rutina.
La tica en la investigacin: La tica en la investigacin resulta fundamental para realizar estudios
de psicoterapias, la objetividad y honestidad en el registro de datos, la tabulacin, el anlisis e
informes acerca de los resultados son soporte de toda investigacin cientfica.
Keegan dir que es importante que el tratamiento sea formalizado y manualizado convenientemente
con una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.
TEXTO: EDUARDO KEEGAN Las aplicaciones de la psicoterapia:
La psicoterapia es una prctica originada a fines del siglo 19 por un grupo de mdicos, en su mayora
neurlogos, que buscaban algn tratamiento para ciertas enfermedades que consideraban propias de
su campo. La diferencia entre la psicoterapia cientfica y las dems prcticas es que la primera:

Intenta explicar los efectos logrados apelando a disear teoras y tcnicas que cumplan con

ciertas condiciones bsicas del conocimiento cientfico.

Deben ser comunicables.
Deben ser replicables. Deben someterse al veredicto de la investigacin emprica.
Las hiptesis deben mostrar solidez en la contrastacin emprica, sean o no plausibles.

Los objetivos de la psicoterapia: El objetivo genrico de la psicoterapia es promover y restablecer

el bienestar anmico de la persona. El bienestar de una persona depende no slo de la ausencia de
enfermedad sino de su relacin con sus ideales y sus sistema de valores.
Podemos hablar de 3 tipos psicoterapia en virtud de los diferentes objetivos que persigue:

Como tratamiento de los trastornos mentales

Como recurso para el manejo de las crisis vitales
Como herramienta para el desarrollo personal

Como tratamiento de los trastornos mentales: El paradigma en el que se sustenta la psicoterapia

contempornea anglosajona supone que los trastornos mentales existen, que pueden ser tratados e
identificados esencialmente pero no necesariamente-a partir del malestar que generan en el sujeto
que los padece.
Definicin de Trastorno Mental: Keegan define a los trastornos mentales como Estado distinto de la
salud o normalidad que produce sufrimiento, que no es voluntario, sino padecido, que debe ser
cambiado para beneficio del paciente y su comunidad. Para los trastornos mentales existen
tratamientos validados y el paciente tiene derecho a recibir aquel que sea ms eficaz para el
tratamiento mental que presenta. Objetivos: Remisin de trastornos mentales, prevencin de
recadas. Duracin: Son terapias breves, 1 sesin semanal y promedio 20 sesiones. Trastornos de
personalidad aproximadamente dos aos. Requisitos del terapeuta: Entrenamiento especficos en
terapias bien definidas. Caractersticas especficas: Tiene sentido estimar una duracin, hablar de
tratamientos, de pacientes, de eficacia. Debe basarse en la investigacin emprica en lo referido a
demostrar eficacia, eficiencia y utilidad clnica. El tratamiento debe ser formalizado y manualizado con
una buena dosis de replicabilidad y confiabilidad.
Como tratamiento de las crisis vitales: Keggan define a las crisis vitales como periodos cortos en
los que hay cambios profundos. Son sucesos esperables en tanto son inseparables de la condicin
humana; son momentos en lo que las creencias de todo ser humano est particularmente expuestas
a revisin por lo cual aumenta la vulnerabilidad a padecer un trastorno mental. Objetivos: Prevencin
de aparicin de trastornos mentales. Es un trabajo especialmente profilctico y de prevencin
primaria. Duracin: Promedio 10 sesiones. Caractersticas especficas: La relacin teraputica gira
en torno del eje malestar-bienestar donde no hay un ideal prefijado y universal.
Cmo Desarrollo Personal: Keegan como definicin alude a la dimensin espiritual de la terapia,
como un encuentro entre dos seres humanos que buscan generar una nueva significacin para una
serie de hechos que preocupan a uno de ellos. Debe haber una demanda explcita del solicitante que
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quiera incursionar en esta rea. Objetivos: Subjetivos y difusos. Duracin: Indefinida aunque
siempre conviene estimar un tiempo de trabajo al cabo del cual se evaluar los resultados
alcanzados. Requisitos del terapeuta: Las dimensiones personales del terapeuta como la empata,
experiencia, su inteligencia, su intuicin son cruciales y ms importante que su entrenamiento tcnico.
La neutralidad es muy importante aunque existe una inevitable implicacin valorativa y tica.
Caractersticas especficas: No es un proceso correctivo ni biolgico sino espiritual. No es lcito
hablar de paciente no tratamiento ni de eficacia, as como tampoco se puede estimar su duracin.
TRABAJO PRACTICO 2 El diagnstico como construccin. El diagnstico como hiptesis de
trabajo en el manejo psicoteraputico del trastorno mental. Diagnstico multiaxial. Los sistemas de
clasificacin diagnstica y la investigacin en psicoterapia. Comunicacin cientfica y diagnstico.
Trastornos mentales accesibles para la psicoterapia.
CONCEPTO DE DIAGNOSTICO
El diagnstico se define como un proceso de asignacin de determinados atributos clnicos o de
pacientes que manifiestan dichos atributos a una categora del sistema. Criterios diagnsticos es el
conjunto de sntomas que deben estar presentes para que pueda establecerse un diagnstico.
Por qu diagnosticar?: Para aportar un lenguaje comn, para evaluar la historia de un trastorno
mental determinado, para comprender las causas de los trastornos mentales.
Categoras clnicas: Sndrome: conjunto o agrupaciones de sgnos y sntomas que se presentan
simultneamente de una forma repetitiva. Trastorno: Sndromes clnicamente significativos
asociados a un deterioro en una o ms reas de funcionamiento. Enfermedad: Trastorno de etiologa
conocida y proceso de patofisiolgico subyacente identificable. Sntomas: atributos referidos
subjetivamente, indicativos de comportamientos desviados y derivados de cuatro fuentes
conceptuales

metodolgicamente

diferentes:

biofsicas,

intrapsquicas,

fenomenolgica

conductual.
Diagnostico principal/motivo de la consulta: Cuando en una hospitalizacin se establece ms de
un diagnstico a un individuo, el principal ser aquel que tras estudiar el caso se considere
responsable principal del ingreso. En la asistencia ambulatoria, cuando a un sujeto se le aplica ms
de un diagnstico, el motivo de la consulta es el que justifica en primer lugar la asistencia mdica
ambulatoria. Los diagnsticos mltiples pueden formularse en forma multiaxial o no axial. Cuando el
diagnstico principal corresponde a un trastorno del Eje 1, esto se indica situndolo en primer lugar.
Los restantes trastornos se ordenan segn el objetivo asistencial y teraputico.
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Diagnstico provisional: El clnico puede indicar la incertidumbre diagnstica anotando provisional

despus del diagnstico. Tambin se utiliza

cuando el diagnstico

diferencial depende

exclusivamente de la duracin de la enfermedad.

Sistema multiaxial de clasificacin: Resalta el valor diagnstico de elementos mdicos y
psicolgicos condicionantes o concurrentes con el sndrome. Presupone una etiologa desconocida.
Incrementa la fiabilidad diagnstica. Resultados generalizables. Orienta el pronstico y tratamiento.
Utilizacin de categoras no especificadas: Son 4 las situaciones en que puede estar indicado
formular un diagnstico no especificado. 1.-La presentacin del cuadro coincide con las directrices
generales especficas de un trastorno mental en la clase diagnstica correspondiente, pero la
sintomatologa no cumple los criterios de alguno de los trastornos especficos. 2.-La presentacin del
cuadro constituye un patrn sintomtico que no ha sido incluido en el DSM 4, pero da lugar a
deterioro o malestar clnicamente significativo. 3.- La etiologa es incierta. 4.- No hay oportunidad para
una recogida completa de datos (casos de urgencias), o la informacin es incoherente o
contradictoria, pero existe suficiente informacin para incluirla dentro de una clase diagnstica
concreta.
Clasificacin en psiquiatra. Nosologa y nomenclatura psiquitrica oficial. (Texto de Spitzer y
Wilson)
Nosologa y principios de clasificacin: Clasificacin es el proceso por el cual el hombre reduce
la complejidad de los fenmenos agrupndolos en categoras y siguiendo unos criterios establecidos
con uno o ms propsitos. En medicina se llama: Nosologa (del griego nosos = enfermedad;
logia = estudio) a la clasificacin de las entidades de enfermedad. Es la ciencia que se dedica a
clasificar los trastornos o patologas mentales. Una nosologa es confiable cuando las reglas de
categorizacin estn tan claras que quienes utilizan el sistema diagnostican a los pacientes de la
misma manera. Una nosologa es vlida en la medida en que es til para cumplir los 3
requisitos de todos los sistemas de clasificacin: Comunicacin: implica el utilizar nombres que
funcionen como smbolos eficientes para resumir grupos de datos que tienen lugar de forma natural y
que de otra forma requeriran mayor nmero de trminos descriptivos. Control: una forma limitada de
control es la capacidad de predecir el curso y resultado de un trastorno incluso si uno no es capaz de
tratarlo. Un control mayor implica la capacidad para modificar el trastorno por medio de un
tratamiento. Comprensin: implica entender la causa y el proceso patolgico del trastorno. En
psiquiatra y en el resto de la medicina, hay muchos trastornos que se pueden tratar de forma efectiva
an sin entender la causa ni el proceso patolgico.
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Nomenclatura a los trminos especficos utilizados para identificar las categoras. Incluye los
nombres de los trastornos y cualquier otro trmino tcnico para describir pacientes. El sistema de
clasificacin indica cmo se relacionan los diversos trastornos entre ellos, la nomenclatura es
una coleccin arbitraria de los trminos tcnicos, independientemente de las caractersticas
fundamentales.
Consecuencias: 1.- Del enfoque ms amplio: con frecuencia las personas que no se sienten
angustiadas o enfermas, se dice que tienen un trastorno mental, ya que muchas personas del
segundo grupo estn bastante satisfechas consigo mismas y no desean tratamiento. 2.- Del enfoque
ms estricto: cmo diagnosticar a aquellas personas con alteraciones del segundo grupo que desean
tratamiento, ya que estas condiciones por s mismas, segn este enfoque no justifican la designacin
de una enfermedad.
Definicin de trastorno mental: Criterios para la definicin: Las manifestaciones de la alteracin son
principalmente psicolgicas e incluyen alteraciones de la conducta. Sin embargo, comprende
alteraciones manifestadas a travs de cambios somticos.
1) La alteracin en su estado de plenitud va acompaadas de forma regular e intrnseca de
angustia subjetiva, deterioro generalizado de la efectividad o funcionamiento social o de la
conducta voluntaria que el sujeto deseara detener porque va acompaada generalmente de
incapacidad o enfermedad fsica.
Estos criterios sirven para definir las alteraciones que son trastornos mentales, pero no para
definir personas que estn abiertamente enfermas.
Si se puede demostrar que una condiciones est provocada o va acompaada de una incidencia
superior a la normal de alguna forma de trastorno familiar conocido, conflicto intra-psquicas o temor
irracional, esto prueba que la alteracin es inherentemente patolgica de alguna forma. Todas las
condiciones de la nomenclatura tradicional satisfacen el primer criterio, aunque siguen estando poco
claros el papel exacto de los factores psi en el desarrollo y el curso de los trastornos psicosomticos.
El segundo criterio se aplica a todas las condiciones de la nomenclatura tradicional con la excepcin
de la homosexualidad y algunas preferencias sexuales en su forma leve. La mayor discrepancia est
en el tercer criterio: la demostracin de que el trastorno es distinto de otro en trminos del cuadro
clnico, el seguimiento, los estudios familiares y la respuesta al tratamiento.
Problemas de definicin de trastorno mental: Los trastornos mdicos (no psiquitricas) son
condiciones asociadas con dolor fsico, incapacidad o muerte. Los trastornos mentales se manifiestas
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a travs de desviaciones en la conducta a partir de algn concepto normativo. El trmino conducta

incluye ideacin y afecto.
Niveles de diagnstico psiquitricos: En psiquiatra es til conceptualizar vario niveles de
comprensin de los fenmenos patolgicos: En el nivel ms simple se habla de sntoma o signo
que representa una anormalidad especfica discernible. Al nivel siguiente, los sndromes, son
agrupamientos o patrones recurrentes de sntomas. El concepto de sndrome es el que incluye el
que muchos procesos especficos y deferentes pueden estar implicados en la produccin del
trastorno. Cuando se dispone de una prueba importante de un proceso claramente patolgico, se
puede hablar de entidad nosolgica o de un trastorno mental en psiquitricos. Si a una
alteracin se la ha de considerar como sndrome o como una entidad nosolgica clara, est en
funcin del estado actual de conocimientos. Los conocimientos futuros pueden conducir a que una
entidad distinta sea re categorizada como sndrome a medida que se descubran nuevas entidades
distintas.
TEXTO GELDER M. - CLASIFICACION DIAGNOSTICA
Las clasificaciones ayudan a conseguir ordenar la gran diversidad de fenmenos que se encuentran
en la prctica clnica. Su propsito es identificar las caractersticas clnicas que aparecen juntas de
forma habitual y as predecir la evolucin y la respuesta al tratamiento. Los pacientes deben ser
considerados de forma individual.
El mtodo diagnstico ha sido criticado por: 1.- no reconocer la individualidad del paciente. 2.estigmatizar a los pacientes, si se usa de modo apropiado se debera acompaar por la comprensin
del paciente enfermo y reducir el estigma a travs de un mejor entendimiento por parte del pblico de
los trastornos mentales. Concepto de enfermedad: Significa la presencia de una patologa fsica. El
padecimiento es un estado de angustia subjetiva. Concepto de trastorno: el trmino trastorno indica
que los sntomas estn causados por una alteracin aunque esta no sea necesariamente la patologa
orgnica implicada en el trmino enfermedad.
Tipos de clasificacin: Clasificaciones categricas y dimensionales: Las clasificaciones mdicas
utilizan categoras, pero la clasificacin categrica es menos apropiada cuando existe un continuo
entre lo normal y anormal, ej. hipertensin esencial, ya que no hay una lnea divisoria que separe los
casos. Se debera usar una clasificacin dimensional pue describen los casos por sus posiciones en
una dimensin mejor que categorizarlos como normales o anormales. Muchos trastornos psiquitricos
son un continuo por ejemplo entre trastorno de ansiedad y la ansiedad normal. Jerarquas y comorbilidad: Algunos pacientes tienen ms de un trastorno, cuando esto sucede se pueden realizar
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dos mtodos: el primero usar jerarquas en la que algunos diagnsticos prevalecen sobre otros.
Clasificacin multiaxial: En una clasificacin multiaxial, en cada caso se consideran varios tipos de
trastornos y se registran en ejes. Los ejes usuales son: sndrome clnico, trastorno de personalidad,
enfermedad fsica, severidad de los estresantes e incapacidad.
Clasificacin bsica en psiquiatra: 1.- Trastornos mentales alteraciones de comportamiento o de la
experiencia psicolgica con un comienzo claro tras un periodo de funcionamiento normal. 2.Trastornos de adaptacin y reacciones frente al estrs: son fenmenos menos graves que los
trastornos mentales y que aparecen en relacin con hechos estresantes o cambios en las
circunstancias

del paciente. 3.- Trastornos de personalidad: tendencia a comportarse de forma

anormal desde una fase temprana de la vida. 4.- Otros trastornos: alteraciones que no se ajustan a
los grupos previos. 5.- Trastornos de inicio en la infancia. 6.- Retraso mental: deterioro de la funcin
intelectual presente de forma contnua desde la infancia.
Clasificacin de los trastornos mentales: Los trastornos mentales se dividen en categoras
principales: Delirium, demencia y trastornos relacionados. Trastornos por uso de sustancias.
Trastornos de ansiedad y obsesivo. Trastornos afectivos (del humor). Trastornos disociativos.
Trastornos del inicio de la infancia. Trastornos de conducta. Trastornos del desarrollo.
Fiabilidad de un diagnstico: Para que un diagnstico sea fiable depender de: La tcnica de la
entrevista y del criterio diagnstico. La tcnica de la entrevista: se obtiene informacin del mismo
paciente y puede ser interpretada esa informacin de forma diferente, estas variaciones se reducen si
se utiliza entrevistas estandarizadas en las que se hacen preguntas establecidas de antemano y se
utilizan normas para decidir si determinados sntomas estn presentes o no. Criterios Diagnstico: Se
puede aumentar la fiabilidad mediante una definicin clara de cada diagnstico, especificando
sntomas discriminatorios. Los sntomas discriminatorios aparecen con frecuencia en los sndromes
definidos y rara vez en otros sndromes. Son importantes en el diagnstico pero no tanto al hacer un
plan de tratamiento. Los criterios diagnsticos pueden ser criterios descriptivos generales o criterios
ms precisos de inclusin y exclusin llamados criterios operacionales. Los criterios
operacionales permiten un diagnstico ms fiable, pero pueden dejar muchos pacientes sin
diagnosticar porque no renen los criterios necesarios. Los sistemas de clasificacin son:
Clasificacin internacional de Enfermedades CIE, desarrollado por la Organizacin mundial de
la salud, actualmente est en su dcima edicin el CIE10. El otro sistema es el DSM o Manual
Diagnstico y Estadstico que fue desarrollada por la APA Asociacin de Psiquiatra Americana
y actualmente est en su cuarta edicin DSM 4.

El diagnstico requiere algo ms que la consideracin del estado actual del paciente (valoracin
transversal), es importante tener en cuenta la evolucin del trastorno (valoracin longitudinal).
DSM 4 Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
Introduccin: El DSM 4 debe poder usarse en diferentes situaciones: pacientes ingresados,
pacientes ambulatorios, hospitales de da, psiquiatra, consulta privada y asistencia primaria. Se trata
de un instrumento necesario para poder llevar a cabo y dar a conocer estudios estadsticos sobre
salud pblica. Posee la ms amplia gama de informacin y puede aplicarse y usarse en todo el
mundo. El DSM 4 est basado en la observacin emprica.
CIE-10 Consiste en un sistema oficial de cdigos y en una serie de documentos e instrumentos
relacionados con la clnica y la investigacin, los cdigos y trminos del DSM4 son compatibles con
los del CIE 9 y CIE10, apndice G.
Juicio Clnico: El DSM4 es una clasificacin de los trastornos mentales confeccionada para uso
clnico, educacional y de investigacin. Las categoras y criterios diagnsticos como las definiciones
del texto deben ser utilizadas por personas con experiencia clnica. Los criterios diagnsticos
especficos deben servir como guas y usarse con juicio clnico.
EVALUACIN MULTIAXIAL: Un sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada uno
de los cuales concierne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al planeamiento del
tratamiento y en la prediccin de resultados. El uso del sistema multiaxial: a.- Facilita una evaluacin
completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y enfermedades mdicas, de los
problemas psicosociales y ambientales y del nivel de actividad que podran pasar desapercibidos si el
objetivo de la evaluacin se centrara en el simple problema objeto de consulta. b.- Adems
proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar informacin clnica, para captar la
complejidad de las situaciones clnicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que
presentan el mismo diagnstico. c.- Promueve la aplicacin del modelo biopsicosocial en clnica,
enseanza e investigacin.
LOS CINCO EJES DE LA CLASIFICACIN MULTIAXIAL: En la clasificacin multiaxial del DSM 4 se
incluyen 5 ejes: EJE 1: Trastornos clnicos y Otros problemas que pueden ser objeto de
atencin clnica: Otros problemas hace referencia a una clase de padecimiento que no representa
un trastorno mental, por ejemplo una crisis vital. Este eje describe todos los trastornos, incluidos en la
clasificacin, excepto los de la personalidad y el retraso mental (que estn incluidos en el Eje 2).
Cuando un individuo: a.-sufre ms de un trastorno del Eje 1, deben registrarse todos, indicndose en
primer lugar el diagnstico principal o el motivo de consulta. b.-presenta un trastorno del Eje 1 y otro
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del 2, se supondr que el diagnstico del Eje 1 ser el principal, excepto que el diagnstico del Eje 2
vaya seguido de la frase diagnstico principal o motivo de consulta. c.- no sufre ningn trastorno
del Eje 1, debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. d.- Si hay que aplazar un diagnstico del Eje 1 hasta
recoger ms informacin, se codificar como R69[799.9].
Algunos de los trastornos del Eje 1 son: los relacionados con sustancias, con una enfermedad
mdica, la esquizofrenia, psicosis, ansiedad, sexuales, de la conducta alimentaria, etc.
Eje 2: Trastornos de la personalidad. Retraso mental: Hablamos de trastorno en tanto que se
convierte en algo rgido, que no se flexibiliza dependiendo de las circunstancias. Este eje tambin
puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa, caractersticas des adaptativas de la
personalidad. Contar con un eje separado asegura que se considerar la presencia de trastornos de
la personalidad y el retraso mental que podran pasar desapercibidas cuando se presta atencin
directa a trastornos del Eje 1. Cuando un individuo: a.- tiene ms de un trastorno del Eje 2, debe
hacerse constar en todos los diagnstico. b.- presenta simultneamente un trastorno del Eje 1 y otro
del 2, el diagnstico del Eje 2 es el principal o el motivo de consulta y as debe constar. c.- no
presenta ningn trastorno del Eje 2, debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. d.- Si hay que aplazar un
diagnstico del Eje 1 hasta recoger ms informacin, se codificar como R46.8[799.9]. Algunos de
los trastornos del Eje 2 son: paranoide de la personalidad, esquizoide de la personalidad,
esquizotpico de la personalidad, antisocial de la personalidad, etc.
EJE 3 Enfermedades mdicas: Es necesario indagar para no confundir un trastorno mental con una
enfermedad clnica. Incluye enfermedades mdicas actuales que son potencialmente relevantes para
la comprensin o abordaje del trastorno mental del sujeto. La razn para distinguir enfermedades
mdicas es la de arribar a una evaluacin minuciosa y mejorar la comunicacin entre los
profesionales de la salud mental. En algunos casos, la enfermedad mdica es un factor causal directo
para el desarrollo o empeoramiento de sntomas mentales y que los mecanismos implicados en este
efecto son fisiolgicos. Es importante tener en cuenta que hay casos en los que hay que registrar las
enfermedades mdicas en el Eje 3 a causa de su importancia para mejorar la comprensin general o
el tratamiento de sujeto afecto. Algunas enfermedades pueden no estar relacionadas directamente
con el trastorno mental, pero pueden tener implicaciones importantes para su pronstico o
tratamiento.
EJE 4 Problemas psicosociales y ambientales: Se trata de acontecimientos vitales negativos, o
una dificultad o deficiencia ambiental, estrs familiar o interpersonal, insuficiencia en el apoyo social o
los recursos personales u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado
alteraciones experimentadas por una persona. Los estresantes positivos (como una promocional
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laboral) slo deben constar si constituyen un problema o conducen a l. Los problemas psicosociales
pueden aparecer como consecuencia de la psicopatologa, o pueden constituir problemas que deben
tomarse en consideracin en el planeamiento de la intervencin teraputica general.
EJE 5 Evaluacin de la actitud global: Incluye la opinin del clnico sobre las actividades del sujeto.
Esta informacin es til para planear el tratamiento. El registro de la actividad general en el Eje 5
puede hacerse utilizando la escala de evaluacin de la actividad global (EEAG).
Uso del DSM 4: El DSM4 es una clasificacin categorial que divide los trastornos mentales en
diversos tipos basndose en series de criterios con rasgos definitorios. En el DSM 4 no se asume que
cada categora de trastorno mental sea una entidad separada con lmites que la diferencian de otros
trastornos mentales y no mentales. El clnico debe considerar que las personas con el mismo
diagnostico sean heterogneas y que los casos lmites son a veces difciles de diagnosticar.
Cdigos de diagnstico: La utilizacin de cdigos diagnstico es fundamental para la recopilacin
de informacin mdica, facilita la recogida de datos y la recuperacin y compilacin de informacin
estadstica. Las especificaciones permiten definir subgrupos ms homogneos de individuos afectos
por un trastorno y que compartes ciertas caractersticas. Ejemplo: Trastorno Delirante

Tipos:

erotomana, grandeza, celotipia, persecutorio, etc especificar si generalizada

Especificaciones de la gravedad y el curso: El diagnstico DSM 4 se aplica a las manifestaciones
actuales del sujeto. Una vez establecido el diagnstico se pueden aplicar las especificaciones
indicadoras de gravedad y curso evolutivo: Leve: Pocos o ninguno de los sntomas que exceden los
requeridos para formular el dg. Implica un ligero deterioro de la actividad social o laboral. Moderado:
Existen sntomas o deterioro funcional situados entre leve y moderado. Grave: Se detectan varios
sntomas que exceden los requeridos para formular el diagnstico, o distintos sntomas que son
particularmente graves, o los sntomas dan lugar a un notable deterioro de la actividad social o
laboral. En remisin parcial: Con anterioridad se cumplan todos los criterios del trastorno, pero en
la actualidad slo permanecen algunos de sus sntomas o signos. En remisin total: Ya no existe
ningn sntoma o signo del trastorno, pero todava es relevante tener en cuenta dicho trastorno. Este
tipo requiere la consideracin de distintos factores, incluyendo el curso caracterstico del trastorno, el
lapso de tiempo transcurrido desde el ltimo perodo patolgico, la duracin total del trastorno y la
necesidad de evaluacin persistente o de tratamiento profilctico. Historia anterior: A veces puede
ser til hacer una reconstruccin de la historia de los criterios cumplidos por el trastorno.

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Leves, moderados y graves: Retrasos mentales, trastorno disocial, episodio manaco y episodio
depresivo mayor. Remisin parcial, total: episodio manaco, episodio depresivo mayor y
dependencia de sustancias.
Concepto de Recidiva: a.- Si se cree que los sntomas constituyen un nuevo episodio de un
trastorno recurrente, dicho trastorno puede diagnosticarse como actual, an antes de haber cumplido
con todos los criterios. b.- Si se considera que los sntomas son clnicamente significativos pero no
est claro que constituyan una recidiva del trastorno original, puede usarse la categora no
especificado. c.- Si se opina que los sntomas no son clnicamente significativos, no hay que aadir
ningn dg actual o provisional, pero puede anotarse historia anterior.
Modos de indicar la incertidumbre diagnstica. Criterios de uso frecuente - Criterios utilizados
para excluir otros diagnsticos y sugerir diagnsticos diferenciales Los criterios de exclusin
son necesarios para establecer lmites entre distintos trastornos y para clarificar diagnsticos
diferenciales. Nunca ha cumplido criterios para : Se utiliza este criterio de exclusin para
definir una jerarqua entre distintos trastornos a lo largo de la vida. No cumple criterios para: Se
utiliza para establecer una jerarqua entre trastornos (o subtipos) definidos transversalmente. No
aparece exclusivamente en el transcurso de: Este criterio evita que un trastorno sea
diagnosticado cuando su presentacin sintomtica slo se produce durante el curso de otro trastorno.
No se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una enfermedad mdica:
Se usa para indicar que debe considerarse y descartarse una etiologa mdica general o inducida por
sustancias antes de diagnosticar el trastorno. No se explica mejor por : Se utiliza este criterio
para indicar que los trastornos mencionados en el criterio deben tenerse en cuenta en el dg
diferencial de la psicopatologa en cuestin y que, en casos limtrofes, ser necesario el juicio clnico
para determinar qu trastorno da lugar al diagostico ms adecuado.
En el conjunto de criterios del trastorno menos generalizado aparece uno de los 3 siguientes
criterios de exclusin: Nunca ha cumplido criterios para No cumple criterios para No
aparece exclusivamente en el transcurso de Cuando existen lmites diagnsticos diferenciales
particularmente difciles, se incluye la frase no se explica mejor por para indicar que se precisa del
juicio clnico para determinar qu diagnstico es ms apropiado.
Criterios para los trastornos por consumo de sustancias. Con frecuencia es difcil determinar si la
sintomatologa observada est inducida por una sustancia. Los siguientes criterios proporcionan
directrices generales y permiten que el juicio clnico intervenga en la determinacin de si los sntomas
presentes estn mejor explicados o no por los efectos fisiolgicos directos de la sustancia en
cuestin: 1.- Partiendo de los antecedentes, de la exploracin fsica o de los hallazgos de laboratorio,
13

existen pruebas de: Los sntomas aparecen en el transcurso de una intoxicacin o abstinencia de
sustancias durante 1 mes despus, La medicacin utilizada est relacionada etiolgicamente con el
trastorno. 2.- El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno que no est inducido
por sustancias. Las pruebas de que los sntomas se explican mejor por un trastorno no inducido por
sustancias puede ser las siguientes: los sntomas preceden el inicio del consumo de sustancias, los
sntomas persisten durante un perodo sustancial de tiempo tras el cese de la abstinencia aguda o la
intoxicacin grave, o bien resultan excesivos en relacin con lo esperable dado el tipo, la duracin o
el volumen de la sustancia utilizada, o hay otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno
independiente no inducido por sustancias.
Criterios para un trastorno mental debido a una enfermedad mdica: Los antecedentes, la
exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio demuestran que el trastorno es la consecuencia
fisiolgica directa de una enfermedad mdica.
Tipos de informacin que aparecen en el texto del DSM 4: 1.- Caractersticas diagnsticas:
Clarifica los criterios diagnsticos y suele aportar ejemplos. 2.- Subtipos y/o especificaciones: Da
definiciones y anlisis breves referentes a los subtipos y/o especificaciones aplicables. 3.Procedimiento de tipificacin: Aporta directrices para registrar el nombre del trastorno y seleccionar y
registrar los cdigos diagnsticos CIE 9 MC y CIE 10 adecuados. Tambin incluye instrucciones para
aplicar cualesquiera subtipos y/o especificaciones apropiados. Sntomas y trastornos asociados:
Se divide en 3 partes: 1.-Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados: Incluye
ciertas caractersticas clnicas que se asocian frecuentemente al trastorno, pero que no se consideran
esenciales para formular el dg. Tambin hay informacin sobre factores predisponentes y
complicaciones. 2.- Hallazgos de laboratorio: Informacin acerca de los 3 tipos de hallazgos de
laboratorio: a) Asociados que se consideran diagnsticos. b) Asociados que no se consideran
diagnsticos pero que han sido considerados anormales en comparacin con los grupos control. c)
Asociados a las complicaciones de un trastorno. 3.- Hallazgos de exploracin fsica y
enfermedades mdicas asociadas: Informacin acerca de sntomas recogidos en la historia, o
hallazgos observados durante la exploracin fsica, que pueden tener significacin diagnstica pero
que no son esenciales para el diagnstico. 4.- Sntomas dependientes de la cultura, la edad y el
sexo: Da directrices sobre distintas variantes en la presentacin del trastorno que pueden atribuirse a
la situacin cultural, el estadio de desarrollo, o el sexo del sujeto. 5.- Prevalencia: Da los datos
disponibles sobre prevalencia actual y a lo largo de la vida, incidencia y riesgo a lo largo de la vida. 6.Curso: Describe los patrones tpicos de presentacin y evolucin del trastorno a lo largo del tiempo.
Contiene informacin sobre la edad y el modo de inicio tpicos del trastorno; curso episdico versus
continuo; episodio nico versus recurrente; duracin que caracteriza la longitud tpica de la
14

enfermedad y sus episodios; progresin que describe la tendencia general del trastorno a lo largo del
tiempo. 7.- Patrn familiar: Describe datos acerca de la frecuencia del trastorno entre parientes
biolgicos de primer grado comparndola con la frecuencia en la poblacin general. 8.- Diagnstico
diferencial: Analiza cmo diferenciar este trastorno de otros que cuentan con algunas caractersticas
de presentacin similares.
Formato no axial: Los clnicos que no deseen utilizar el formato multiaxial pueden simplemente
enumerar los diagnsticos apropiados, debiendo registrar todos los trastornos mentales coexistentes,
las enfermedades mdicas y otros factores en la medida en que sean relevantes para la asistencia y
el tratamiento del sujeto. El diagnstico principal o el motivo de consulta deber registrarse en primer
lugar.
CIE 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnicas y pautas para el
diagnstico:
Prlogo: El proceso de perfeccionamiento de la CIE 10 ha sido de gran ayuda para la evaluacin de
los instrumentos diagnsticos, de manera que el resultado final ha sido un conjunto claro y
homogneo de normas e instrumentos de evaluacin para obtener los daros necesarios para la
clasificacin de trastornos. Una clasificacin es una gua para ver el mundo en un momento
determinado. Presentacin: Cada trastorno se acompaa de la descripcin de sus caractersticas
clnicas principales, as como de las caractersticas secundarias. Las pautas para el diagnstico, en la
mayora de los casos indican el nmero y los sntomas especficos que suelen requerirse para un
diagnstico fiable. En la redaccin de los sntomas de ha mantenido cierto grado de flexibilidad para
que la clasificacin pueda ser usada en variadas y complejas situaciones clnicas en las que deben
tomarse decisiones diagnsticas antes de que el cuadro clnico haya podido ser totalmente aclarado
o cuando la informacin es incompleta. Para evitar repeticiones hay una descripcin clnica y pautas
para el diagnstico de ciertos grupos de trastornos, adems de aquellas especficas de cada trastorno
aislado dentro del grupo. Las definiciones sobre la duracin de los sntomas estn pensadas ms
como pautas generales que como requisitos estrictos, con lo cual el clnico debe utilizar su propio
criterio. Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones tericas y tampoco pretenden
abarcar la amplitud de los conocimientos actuales sobre los trastornos mentales y del
comportamiento. Son slo un conjunto de sntomas y descripciones consensuadas por un gran
nmero de asesores clnicos e investigadores de diferentes pases que sirve de base para la
definicin de las diferentes categoras de la clasificacin de los trastornos mentales.
TEXTO: Psicologa anormal: Un enfoque integral. (Texto Barlow Durand)
15

Los trastornos de la personalidad: De acuerdo con el DSM 4, los trastornos de personalidad son
patrones de percepcin, de relacin y de pensamiento duraderos acerca del medio y de uno mismo
que se manifiestan en una amplia fama de importantes contextos sociales y personales y que son
inflexibles y des adaptativos y ocasionan ya sea un impedimento funcional significativo o una
angustia subjetiva. Son crnicos, no vienen y se van sino que se originan en la infancia y continan
en la edad adulta. Dominan cada aspecto de la vida de la persona. Quienes sufren trastornos de
personalidad quizs no sientan angustia subjetiva alguna, en vez de ello, los dems son los que
perciben plenamente el desorden por las acciones de la persona afectada. Se incluyen en el eje 2 del
DSM4.
Tener los trastornos de personalidad en un eje por separado exige del clnico que considere en cada
evaluacin si la persona tiene un trastorno de personalidad, un diagnstico en ambos ejes (1 y 2)
indica que la persona tiene tanto un trastorno comn (eje 1) y un problema ms crnico (un trastorno
de personalidad)
MODELO CATEGORICO Y DIMENSIONAL: Quienes tienen trastornos de personalidad, manifiestan
caractersticas problemticas por perodos amplios o en muchas situaciones, lo que puede generar un
fuerte dolor emocional para ellos mismos y/o los dems. Su dificultad puede verse como de grado en
lugar de considerarse como de clase: La distincin entre problemas de grado y de clase se describe
en trminos de dimensiones en lugar de categoras. Categoras: ubicacin en categoras generales,
permite el establecimiento de grupos homogneos, pierden especificidad pero agregan ms
informacin, reduce la posibilidad de abordar los trastornos en su cualidad. Enfoque dimensional:
Es ms especfico se podra clasificar a las personas en una serie de dimensiones de personalidad y
la combinacin de los cinco componentes explicara porque las personas son tan distintas. Los cinco
factores o dimensiones son: extroversin, agradabilidad, escrupulosidad, estabilidad emocional,
abierto a la experiencia. En cada dimensin se clasifica a la gente en la parte superior, inferior o
sector intermedio.
Grupos de trastornos de personalidad: Se considera que los trastornos de personalidad se
originan en la infancia y continan en la edad adulta y que estn tan arraigados que resulta difcil
precisar el comienzo. Las caractersticas de personalidad des adaptativas se convierten con el tiempo
en los patrones de comportamiento des adaptativos que generan angustia en la persona afectada y
llama la atencin de los dems. Muchos individuos no buscan tratamiento en las fases de desarrollo
tempranas de su trastorno, sino slo hasta despus de aos de angustia. El DSM4 divide los
trastornos de personalidad en grupos o conjuntos. Grupo A: raros o excntricos y consiste en los
trastornos de personalidad antisocial, limtrofe, histrinica y narcisista. El Grupo C es el de ansiedad
16

o temor que comprende los trastornos de personalidad por evitacin, dependientes y obsesivos
compulsivos.
Concepto de Comorbilidad en los trastornos de personalidad: El trmino comorbilidad
describe la condicin en la que una persona tiene varias enfermedades. Una preocupacin
importante con los trastornos de personalidad es que cerca de la mitad de la gente que los tiene,
suele diagnosticrsele ms de uno.
Texto GELDER MAYOU GEDDES CLASIFICACION DIAGNOSTICA OXFORD
PSIQUIATRIA
Clasificacin diagnstica: Las clasificaciones ayudan a conseguir ordenar la gran diversidad de
fenmenos que se encuentran en la prctica clnica. El propsito es identificar las caractersticas
clnicas que aparecen juntas de forma habitual y ayudar a predecir la evolucin y la respuesta al
tratamiento. El mtodo diagnstico ha sido criticado por: No reconocer la individualidad del paciente. y
estigmatizar a los pacientes. Sin embargo si se usa de forma apropiada el diagnostico se debe
acompaar por la comprensin del paciente enfermo, reduciendo as el estigma por un mejor
entendimiento de los trastornos mentales. La clasificacin bsica en psiquiatra se ha organizado en 2
sistemas diagnstico: Clasificacin Internacional de Enfermedades (ICD) de la OMS y el Manual
Diagnstico y Estadstico (DSM) de la Asociacin Americana de Psiquiatra. Trminos ms usados:
Padecimiento, enfermedad y trastorno: Enfermedad: presencia de una patologa fsica. Se debe
diferenciar de padecimiento (estado de angustia subjetiva). Algunos pacientes tienen una enfermedad
pero no padecen, otros padecen pero no tienen ninguna enfermedad, tienen sntomas sin explicacin
mdica. En psiquiatra las entidades que aparecen en las clasificaciones son conocidas como
trastornos ms que como enfermedades. Se utiliza este trmino porque solo en una pequea parte de
los problemas psiquitrico se logra identificar una patologa fsica. Trastorno: implica que los
sntomas estn causados por una alteracin aunque esta no sea necesariamente la patologa
orgnica implicada en el trmino enfermedad. Padecimiento: en psiquitricas y en el resto de la
medicina, se usa para designar el estado de angustia del paciente.
Orgnico y funcional: Trastornos orgnicos: son los trastornos con una patologa estructural
definida. Trastornos funcionales: son los trastornos sin una patologa estructural definida.
Psicosis: trmino colectivo que se usa para las formas ms graves de trastornos psiquitricas en los
que pueden aparecer alucinaciones y delirios y se pierde la capacidad de introspeccin. (Ejemplo.
Esquizofrenia, trastorno manaco-depresivo y demencias). Neurosis: trmino colectivo para los
trastornos psiquitricos en los que independientemente de su gravedad o existen alucinaciones ni
17

delirios y no se pierde la capacidad de introspeccin. Las desventajas que se plantean para ambos
trminos es que incluyen trastornos que no tienen nada en comn.
Crticas al mtodo diagnstico. Clasificacin de los trastornos y comprensin de los
pacientes. La funcin del mdico no slo es diagnosticar el trastorno sino tambin comprender a la
persona que est enferma. Los factores individuales determinan cmo lucha el paciente con el
trastorno y cmo cumple el tratamiento y ello influye en el pronstico.
Diagnstico y estigma: Se ha dicho que el diagnstico estigmatiza, sin embargo esta no es razn
para evitar hacerlo sino que es una razn para informar a la gente de la naturaleza del trastorno
psiquitrico para que las actitudes desfavorables puedan cambiar. No diagnosticar cuando existe
conlleva dejar a los pacientes sin tratamiento y sin otras ayudas que puedan necesitar.
Clasificacin bsica en psiquiatra Las categoras son: 1.- Trastornos mentales: alteraciones de
comportamiento o de la experiencia psicolgica con un comienzo claro tras un perodo de
funcionamiento normal. 2.- Trastornos de adaptacin y reacciones frente al estrs: son fenmenos
menos graves que los trastornos mentales que aparecen en relacin con hechos estresantes o con
cambio en las circunstancias del paciente. 3.- Trastornos de personalidad: tendencia a comportarse
de forma anormal desde una fase temprana de la vida. 4.- Trastornos de inicio en la infancia. 5.Retraso mental: deterioro de la funcin intelectual presente de forma continua desde la infancia.
Fiabilidad del diagnstico: El diagnstico es de poco valor a menos que los mdicos se pongan de
acuerdo sobre el mismo paciente. Un buen acuerdo depende de: a.- La tcnica de la entrevista:
Distintos mdicos obtienen distinta informacin del mismo paciente y pueden interpretar de manera
diferente. Estas variaciones se pueden reducir usando entrevistas estandarizadas. b.- Criterios
diagnsticos: Se puede aumentar la fiabilidad mediante una definicin clara de cada diagnstico,
especificando sntomas discriminatorios. Los sntomas discriminatorios aparecen con frecuencia en
los sndromes definidos y rara vez en otros sndromes. Son importantes en el diagnstico, pero no
tanto a la hora de hacer un plan de tratamiento. Los sntomas caractersticos aparecen con
frecuencia en los sndromes definidos y pueden tambin aparecer en otros sndromes. Estos
sntomas no son de ayuda en el diagnstico, pero pueden ser importantes para el paciente y a la hora
de hacer un plan de tratamiento. c.- Los criterios diagnsticos pueden ser criterios descriptivos
generales o criterios ms precisos de inclusin y exclusin llamados criterios operacionales. Los
criterios operacionales permiten un diagnstico ms fiable, pero dejan muchos pacientes sin
diagnosticar porque no renen los criterios necesarios.

18

Sistemas de clasificacin - Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE): Fue desarrollado

por la OMS. Actualmente est en su 10 edicin (CIE 10). Contiene una clasificacin de todo tipo de
enfermedades (mentales y mdicas). El captulo F es el que refiere a trastornos mentales.
La seccin de psiquiatra est disponibles en 3 formas: a) para la prctica clnica; b) para
investigacin; c) para la atencin primaria.
TRABAJO PRACTICO 3: Eficacia. Efectividad y eficiencia en psicoterapia. Validacin emprica de la
psicoterapia. El consentimiento informado.
TEXTO: ENRIQUE ECHEBURA - EFICACIA DE LAS TERAPIAS PSICOLOGICAS: DE LA
INVESTIGACIN A LA PRCTICA CLINICALa psicologa clnica basada en la evidencia implica la integracin de la experiencia clnica con los
resultados de la investigacin. No siempre un tratamiento eficaz en un ensayo clnico resulta efectivo
en la prctica clnica habitual. Por eso los ensayos clnicos deben complementarse con estudios
sobre la aplicabilidad de los mismos en la prctica clnica.
Los tratamientos deben demostrar eficacia para un trastorno mental, determinando que es mejor que
otras alternativas y que se lleva a cabo en mejores condiciones. El tratamiento da resultado y se ve
por la remisin sintomtica. Reacciones del paciente al tratamiento: a.- Respuesta: reduccin de
sntomas en al menos, el 50% de los presentados al inicio del tratamiento. b.- Remisin: disminucin
significativa de los sntomas, con retorno a un nivel de funcionamiento normal. Ya no se cumplen los
criterios diagnsticos del cuadro clnico. c.- Recuperacin: remisin mantenida durante un perodo
de 6 12 meses. d.- Recaida: aparicin de sintomatologa durante la remisin o durante la
recuperacin. f.- Recurrencia: aparicin de sintomatologa despus de la recuperacin (sucede
frecuentemente en enfermedades crnicas).
Slo se puede hablar de mejora teraputica, referida a la eficacia de una terapia en un paciente,
cuando ste se encuentra en la fase de recuperacin. Componentes de la eficacia: Especificidad:
Qu sntomas mejoran? Intensidad: Cunto mejoran los sntomas? Plazo: Cuanto tarda en
comenzar la mejora Duracin a corto plazo: dura el efecto teraputico mientras el tratamiento se
mantiene? Costos: Rechazos, efectos secundarios y abandonos. Interacciones: Cmo
interacta con otros tratamientos? Balance: Cuales son las ventajas e inconvenientes en relacin
con otros tratamientos disponibles.
Por qu hay que evaluar la eficacia de las terapias?: 1.- Porque el progreso cientfico de la
psicologa clnica requiere la delimitacin de las terapias eficaces, as como los componentes activos
19

de las mismas. 2.- Por la mayor complejidad de la disciplina. 3.- Porque las terapias psicolgicas
estn ya incorporadas en los Centros de Salud Mental Pblicos, es decir acorta el sufrimiento del
paciente y ahorrar gastos y tiempo a los centros como objetivos prioritarios. 4.- La evaluacin de las
terapias es til para disminuir la variabilidad de la prctica clnica, que es responsable en buena parte
de los fracasos teraputicos obtenidos y mejorar la calidad de las prestaciones as como hacerlas
extensibles a la mayor parte de la poblacin necesitada.
La determinacin de la eficacia de un tratamiento viene avalada por la presencia de tres
criterios: 1.- estar respaldada por la existencia de dos o ms estudios rigurosos de investigadores
diferentes con diseos experimentales intergrupales. 2.- Contar con manual de tratamiento
claramente descrito. 3.- Haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes inequvocamente
identificado.
En un diseo de investigacin no debe haber un protocolo de actuacin sino guas de prcticas
clnicas, las guas marcan criterios flexibles de actuacin en tanto que los protocolos son ms rgidos
y la modificacin de un protocolo debe de justificarse adecuadamente. Las guas de prcticas clnicas
proceden del consenso profesional; no son exclusivas ni excluyentes; basadas en las pruebas
disponibles; no son normas de atencin obligada; abiertas a modificaciones. En los grupos
experimentales los tratamientos deben equipararse en dimensiones tales como la duracin de las
sesiones, el intervalo entre las consultas y la credibilidad de la terapia. La utilizacin del placebo en
un ensayo clnico slo est justificado cuando no existe ningn tratamiento de eficacia probada.
CHAMBLES Y HOLLON Se han referido a la existencia de tres tipos de eficacias: 1.- Tratamiento
eficaz es aquel que es mejor que la ausencia de terapia, con al menos dos estudios independientes.
2.- Tratamiento probablemente eficaz: aquel que no ha sido replicado todava. 3.- Tratamiento eficaz y
especfico: aquel que es mejor que un tratamiento alternativo o placebo. Solo se puede hablar en
sentido estricto, de mejora teraputica, referida a la eficacia de una terapia en un paciente, cuando
este se encuentra en la fase de recuperacin.
Conceptos fundamentales - Definicin
Eficacia: tiene que ver con la validez interna. Significa que el tratamiento da resultados esto se ve:
por la remisin sintomtica y la prevencin de recadas. Resultados favorables en un contexto de
investigacin.
Efectividad: lo que confiere validez externa o ecolgica a un programa de intervencin (validez
externa o ecolgica es igual a eficacia de campo igual a utilidad clnica). Significa asegurar que
cuando se traslada la investigacin del laboratorio al mbito clnico tenga los mismos efectos.
Resultados favorables en la prctica clnica habitual.
20

Eficiencia: hace referencia al logro de los objetivos teraputicos con el menor coste posible. Relacin
costo-beneficio. Con la menor cantidad de recursos (tiempo, plata, recursos emocionales del
paciente) lograr mayores y mejores beneficios. Hay diferencia entre eficiencia y reduccin de gastos,
ya que sta ltima trata simplemente de abaratar los servicios ofrecidos con una preocupacin
mxima en el ahorro y mnima en calidad. Buenos resultados al menor costo posible.
Un tratamiento deja de ser eficaz para convertirse en efectivo cuando se pueden generalizar
los resultados obtenidos en las investigaciones a las situaciones clnicas reales.
La difusin de los tratamientos psicolgicos eficaces: La difusin est ligada a tres factores
importantes: Innovacin canales de comunicacin transcurso del tiempo. Innovacin: La
aportacin real de la nueva propuesta. Canales de comunicacin: el conocimiento de la nueva
tcnica por parte de los profesionales implicados. Transcurso del tiempo: necesario para romper
con la resistencia al cambio en los profesionales.
PSICOLOGA CLNICA basada en la EVIDENCIA: Ya no se trata solamente de determinar la validez
de las psicoterapias en su conjunto o como aplicacin a problemas especficos, sino de evaluar
tratamientos eficaces para trastornos concretos

en muestras clnicas claramente

especificadas. APA la eficacia de un tratamiento viene determinada por la presencia de tres

criterios: 1.- estar respaldado por la existencia de dos o ms estudios rigurosos de investigadores
distintos

con diseos experimentales intergrupales, 2.- contar con un manual de tratamiento

claramente descrito. 3.- haber sido puesto a prueba en una muestra de pacientes identificados
Requisitos convenientes en los ensayos clnicos para evaluar la eficacia: 1. Asignacin aleatoria
de pacientes a las condiciones experimentales y de control. Mnimo 30 sujetos por cada modalidad
teraputica. 2.- Evaluacin detallada con arreglo a criterios del DSM 4. 3.-Entrevistadores ciegos
respecto del grupo asignado al paciente evaluado. 5.- Ensayo clnico concurrente (los tratamientos en
las distintas condiciones se aplican al mismo

tiempo) y prospectivo (proyectado de ahora en

adelante). 6.- Exclusin de pacientes con trastornos mltiples. 7.- Tratamientos claramente descritos y
estandarizados (no protocolizados) Guas de prctica clnica que marcan criterios flexibles de
actuacin (los protocolos son rgidos). 8.- Fijacin de un nmero de sesiones. 9.- Seguimiento de los
pacientes a largo plazo (al menos 12 meses).
Las terapias no validadas se utilizan con ms frecuencia que los tratamientos basados en la
evidencia, y por lo tanto hay un desfasaje ente lo que se sabe y lo que se hace. Lo que parece hoy
efectivo dista de estar disponible para la mayora de la poblacin.

21

TEXTO: Prctica basada en la evidencia en Psicologa American Psychological Association

(APA)
Prctica basada en la evidencia en Psicologa (PBEP): La APA define a la prctica basada en la
evidencia como la integracin de la mejor investigacin disponible con la calificacin clnica en el
contexto de las caractersticas del paciente, su cultura y preferencias. Promueve la prctica
psicolgica efectiva y mejora la salud pblica mediante la aplicacin de los principios con apoyo
emprico en la evaluacin psicolgica, la formulacin del caso, la relacin teraputica y la
intervencin. Una propuesta para implementar la prctica basada en la evidencia en los sistemas de
salud se ha llevado a cabo mediante el desarrollo de Guas o Criterios de excelencia de la prctica
clnica. Relacin entre Practica Basada en la Evidencia en Psicologa y los Tratamientos Apoyados
Empricamente (TsAE), la APA propone que cualquier gua para la prctica clnica que se creara deba
basarse en la evaluacin sistemtica y cuidadosa de los datos provenientes de la investigacin y de
la clasificacin clnica. As los beneficios generales de la psicoterapia han sido establecidos por
revisiones meta-analticas durante los aos 70, la APA public los criterios para identificar los
tratamientos

validados

empricamente

(posteriormente

llamados

tratamientos

apoyados

empricamente) para trastornos especficos. Estos criterios haban sido evaluados en ensayos
aleatorios controlados con una poblacin especfica y habindose implementado la utilizacin de un
manual de tratamiento. La prctica psicolgica implica muchos tipos de intervenciones en contextos
mltiples y para una variedad de pacientes, as Intervencin se refiere a todos los servicios directos
brindados por los psiclogos en atencin de salud, incluyendo la evaluacin, el diagnstico, la
prevencin, el tratamiento, la psicoterapia y la consulta entre especialistas.
Tratamientos Apoyados Empricamente: Parten de un tratamiento y se preguntan si funcionan para
determinado trastorno o problema de un paciente en particular. Son tratamientos psicolgicos
especficos que han demostrado ser eficaces en ensayos clnicos controlados. APA definicin de
Prctica Basada en la Evidencia Psicolgica: es la integracin de la mejor investigacin
disponible con la calificacin clnica en el contexto de las caractersticas del paciente, su
cultura y preferencias. El propsito es promover la prctica psicolgica efectiva y mejorar la salud
pblica mediante la aplicacin de los principios apoyados empricamente en la evaluacin psicolgica,
la formulacin del caso, la relacin teraputica y las intervenciones.
Tres

componentes

principales

de la definicin:

1.-

La

MEJOR

EVIDENCIA de la

INVESTIGACIN DISPONIBLE: Se refiere a los resultados cientficos relacionados con las

estrategias de intervencin, evaluacin, problemas clnicos y las poblaciones de pacientes en
contextos de campo, as como a los resultados relevantes de la investigacin bsica en psicologa y
22

campos afines. Los diferentes diseos de investigacin se ajustan para abordar diferentes tipos de
cuestiones: a.- La observacin clnica y la ciencia psicolgica bsica son fuentes valiosas de
innovaciones e hiptesis. b.- La investigacin cualitativa se puede utilizar para describir las
experiencias vividas y subjetivas. c.- Los estudios sistemticos de casos para comparar los distintos
pacientes con otros que presentan caractersticas semejantes. d.- Los diseos experimentales de
caso nico son tiles para establecer relaciones causales en el contexto de un individuo.
La APA para evaluar la investigacin sobre intervenciones especficas identifica dos dimensiones: 1)
Eficacia del tratamiento (evaluacin sistemtica y cientfica para determinar si un tratamiento
funciona), y 2) Utilidad Clnica (Aplicabilidad, factibilidad y utilidad de las intervenciones en el
contexto local o especfico, y tambin incluye la determinacin de la generalidad de una intervencin
cuya eficacia ha sido establecida.
Los tipos de evidencia de investigacin incluyen la opinin clnica, la observacin y el consenso
general entre expertos reconocidos que representan la gama de empleo en el campo. La prctica
basada en la evidencia requiere que los psiclogos reconozcan las fortalezas y limitaciones de la
evidencia obtenida de los diferentes tipos de investigaciones. Calificacin clnica: La calificacin
clnica se refiere a la competencia lograda por los psiclogos mediante la educacin, entrenamiento y
la experiencia que produce la prctica efectiva, esta calificacin es esencial para identificar e integrar
la mejor evidencia de investigacin con los datos clnicos en el contexto de las caractersticas y
preferencia de cada paciente con el fin de prestarle servicios que tengan mayor probabilidad de
alcanzar los objetivos teraputicos. La calificacin clnica abarca varias competencias: 1.-

la

evaluacin, el juicio diagnstico, la formulacin sistemtica del caso y la planificacin del tratamiento.
2.- la toma de decisiones clnicas, implementacin del tratamiento. 3.- La calificacin interpersonal o
habilidad interpersonal para establecer un vnculo teraputico.
Qu implica la planificacin del tratamiento?: Implica establecer objetivos y tareas de tratamiento
que tomen en consideracin la singularidad de cada paciente, la naturaleza de sus problemas, el
pronstico probable y los beneficios que se espera obtener. Las conceptualizaciones del caso se
pueden modificar durante el tratamiento?: Si, los psiclogos calificados modifican si es necesario
sus conceptualizaciones del caso a lo largo del tratamiento, buscan tanto la evidencia que la confirme
o no. La calificacin clnica implica tambin identificar y ayudar a los pacientes a reconocer los
procesos psicolgicos que contribuyen al malestar o la disfuncin.
EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS: La APA identific los tratamientos efectivos
para trastornos particulares, basados en la evidencia actual. Clasific los tratamientos en categoras:
23

1.- Tratamientos bien establecidos: Experimentales (conducidos por diferentes investigadores que
demostrasen la eficacia del tratamiento) 2.- Eficaces: estos estudios deban haber usado un
adecuado diseo experimental y deban haber comparado esa intervencin con otros tratamientos. 3.Tratamientos probablemente eficaces. 4.-Tratamiento experimental.

TEXTO: KICHIK INTRODUCCIN A LAS INTERVENCIONES PSICOLOGICAS BASADAS EN

EVIDENCIA
Psicologa basada en la evidencia Psicologa Basada en la Evidencia, define a las terapias
psicolgicas basadas en evidencia como aquellas que han mostrado ser eficaces en investigaciones
controladas con una poblacin especfica. Se focalizan en los ejes propuestos por APA: eficacia y
utilidad clnica para evaluar las guas para la prctica clnica. Los tratamientos basados en la
evidencia aparecen en Gran Bretaa en 1997 en el campo de la medicina. Actualmente se define a
las Terapias Psicolgicas Basadas en Evidencia como aquella que han mostrado ser eficaces
en investigaciones controladas con una poblacin especfica. Cundo consideramos un
tratamiento eficaz? Esta pregunta llevo a la formulacin de criterios para determinar el grado de
apoyatura emprica que un tratamiento psicolgico necesita tener para ser difundido. La APA clasifica
los tratamientos en: 1.- Tratamiento bien establecidos: era ubicado en esta categora si cumpla con
algunos de los criterios: al menos dos ensayos clnicos experimentales, conducidos por diferentes
investigadores que demostraban la eficacia del tratamiento. Un gran nmero de caso clnico que
demostraba la eficacia del tratamiento. 2.- Tratamientos probablemente eficaces: aquel que
todava no ha sido replicado. 3.- Tratamientos experimentales: aquellos tratamientos que no
alcancen a ser considerados como tratamientos probablemente eficaces.
APA

Guas de excelencia para la prctica clnica: incluyen los tratamientos probados como

eficaces hasta la fecha. Tienen por objetivo aumentar la calidad del servicio que se brinda. El
contenido de estas guas es evaluado en 2 ejes: Eje 1: Eficacia o validez interna: Se pone el acento
en los estudios de resultados y no en las investigaciones de procesos.

Se busca establecer

relaciones de causa-efecto entre una variable independiente (tratamiento) y una variable dependiente
(por ejemplo ansiedad). Es decir, poder demostrar con certeza que los cambios observados fueron
producidos por el tratamiento y no por factores que pueden actuar como amenazas a la validez
interna (por ej paso del tiempo, maduracin de las personas, etc.) Los diseos ms adecuados son
los estudios controlados aleatorizados y los diseos de caso nico controlado. - Estudios controlados:
Se determina la muestra de sujetos que deben cumplir con los criterios establecidos por el
investigador, y se los asigna al azar a los distintos grupos que se quieren comparar. Se dice que el
24

tratamiento tiene validez interna cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca ambigedad
a los efectos de la variable independiente. Un tratamiento es eficaz cuando es superior a la ausencia
de tratamiento, es decir a otras variables (paso del tiempo, etc.). La eficacia de un tratamiento
siempre se afirma siempre en comparacin con un grupo placebo, un tratamiento distinto o con la lista
de espera (que funciona como grupo control). EFICACIA (Validez Interna): Para determinar la
eficacia de un tratamiento, el investigador deber emplear un diseo de investigacin que le permita
descartar explicaciones alternativas respecto de los resultados obtenidos o de las diferencias
observadas entre los grupos, es decir, el inters principal de los estudios de eficacias es demostrar
con el mayor grado de certeza que los cambios observados fueron producidos por el tratamientos.
Para determinar si un tratamiento es ms eficaz que otro, se deber tomar en cuenta en el diseo de
la investigacin los distintos factores que pueden actuar como amenazas a la validez interna de sta.
Estudios controlados: En los estudios controlados una vez que se determina que los sujetos
cumplen con los criterios establecidos por el grupo de investigadores, se los asigna al azar a los
distintos grupos que se quiere comparar. Mediante esta forma de asignacin se logra que cada sujeto
tenga la misma probabilidad de ser asignado a cualquiera de los grupos que quiere compararse, de
modo que stos sean comparables respecto de posibles factores de confusin conocidos y
desconocidos por el investigador. La asignacin al azar permite que los distintos grupos no difieran
sistemticamente respecto de alguna variable. Cuando los resultados pueden ser atribuidos con poca
ambigedad a los efectos de la variable independiente (por ejemplo tratamiento psicolgico) se dice
que la investigacin tiene validez interna. Los estudios adecuadamente controlados permiten inferir
que los resultados obtenidos se deben al tratamiento aplicado y no al azar.
Uso del grupo placebo: El uso del grupo placebo como grupo control permite controlar los factores
comunes de la psicoterapia y favorecer el estudio de los factores especficos de la misma. Esta clase
de estudios controla no solamente las amenazas a la validez interna, sino tambin las amenazas a la
validez de constructo. Emplear esta clase de grupo control permite saber si es posible que el
tratamiento nuevo produzca efectos ms all del slo hecho de ser tratado o de tener expectativas y
posibilita el aislamiento de factores causales responsables del cambio obtenido. Cuando un
tratamiento demuestra ser ms eficaz que un tratamiento no especfico, la evidencia emprica sobre
su eficacia es ms robusta. Un tratamiento eficaz consiste en aquel que es superior a la ausencia de
tratamiento, es decir, al paso del tiempo, la maduracin, la evaluacin repetida.
Diseo de caso nico: Otro de los diseos considerados para el establecimiento de la eficacia de un
tratamiento, es el diseo de caso nico, en el cual el sujeto es su propio control. Estos diseos
permiten estudiar la variabilidad en un mismo sujeto, a diferencia de los estudios en donde se
comparan grupos, en base a medidas de tendencia central de cada grupo. Los diseos de casos
25

nicos permiten estudiar posibles fuentes de variabilidad y sugerir hiptesis de por qu algunos
mejoran ms que otros. Si estos diseo son replicados varias veces con pacientes con caractersticas
muy similares y bien operacionalizadas, entonces el clnico podr inferir que pacientes con
caractersticas similares se beneficiaran con el tratamiento testeado. La replicacin requiere que sea
con un nmero mnimo de nueve sujetos.
Utilidad clnica de los tratamientos: Uno de los ejes propuesto por la APA para el valuar el
contenido de las guas de excelencia para la prctica clnica es: la utilidad clnica de un
tratamiento. La utilidad clnica puede dividirse en tres componentes principales: factibilidad
generalizacin costo/efectividad. Factibilidad: Hace referencia al grado en que el tratamiento
puede ser administrado a pacientes que consultan en hospitales, instituciones o consultorios. Ante la
disponibilidad de dos tratamientos igualmente eficaces, que los pacientes prefieran uno en lugar del
otro resulta una caracterstica importante a la hora de recomendar una intervencin. Las razones por
las cuales un paciente se puede negar a recibir un tratamiento eficaz pueden ser su duracin,
frecuencia, etc. Otra forma de obtener eficacia es cuando un tratamiento es aplicado en distintos tipos
de pacientes, en distintos contextos y por distintos psiclogos clnicos. Generalizacin: Cuando se
habla de generalizar los resultados de un tratamiento a distintos pacientes, se habla de determinar su
eficacia con pacientes que presenten comorbilidad, que pertenezcan a distintos grupos etarios, a
distintos grupos tnicos. Por ltimo un tratamiento eficaz deber ser evaluado respecto de la
posibilidad de ser aplicados por psiclogos clnicos que difieran respecto al grado de entrenamiento,
experiencia, supervisin recibida, gnero. Costo efectividad: Hace referencia no slo a la eficacia
de un tratamiento sino tambin a que ste logre un buen equilibrio entre costos y resultados. Si dos
tratamientos son igualmente eficaces y generalizables ser elegido aquel que cueste menos en
trminos de tiempo, dinero y sufrimiento del paciente.
Un tratamiento es eficaz cuando ha mostrado ser superior a la ausencia de tratamiento en al
menos dos estudios rigurosamente controlados, con diseos experimentales intergrupales,
realizados por grupos de investigadores diferentes.
TEXTO: Lievendag, L. La conceptualizacin de casos.
En las entrevistas diagnsticas hay dos tareas esenciales: 1.- La alianza teraputica. 2.- Recoger
datos relevantes para arribar a un diagnstico, desarrollar la conceptualizacin o formulacin del
caso. Para Lievendag la conceptualizacin del caso describe los problemas que presenta el
consultante e intenta explicar en base a determinadas teoras, cmo ha llegado a padecer esos
sntomas o problemas y por otro lado es una teora ideogrfica acerca de un paciente determinado,
que se basa en una teora general o nomettica. Ira Turkat introdujo el trmino formulacin del
26

caso que incluye: 1.- hiptesis acerca de la relacin entre los problemas. 2.- Hiptesis acerca del
origen de los problemas. 3.- Hipotesis que predicen el futuro desarrollo. Las hiptesis que:
establecen la relacin entre los distintos problemas que aquejan a un paciente. b.- sugieren
mecanismos

que

podran

haber

intervenido

en

la

predisposicin,

desencadenamiento

mantenimiento de dichos problemas.

Es crucial ser abierto, pensar interpretaciones alternativas y aceptar datos que ractifican o rectifican la
hiptesis. Los que se busca es que la conceptualizacin del caso tenga utilidad clnica. El tratamiento
basado en la conceptualizacin se complementa al tratamiento manualizado y validado.

Un

tratamiento manualizado estructura los pasos a seguir. La conceptualizacin del caso es til cuando
hay comorbilidad, se presentan sntomas o problemas para los cuales no contamos con tratamientos
validados. El tratamiento no responde al tratamiento en curso. Hay tres niveles: 1.- Formulacin del
caso. 2.- Formulacin de la situacin. 3.- Formulacin del problema. Componentes de una
conceptualizacin del caso: a.- Lista de problemas b.- diagnstico c.- datos relevantes de la historia
familiar y personal d.- aspectos cognitivos e.- antecedentes y consecuencias f.- hiptesis de trabajo
g.- fortalezas y ventajas h.- plan de tratamiento.
El terapeuta debe ir seleccionando y ordenando los datos y paralelamente genera hiptesis que a su
vez conducen a formular nuevas preguntas con el objetivo de recabar la informacin que considera
necesaria para arribar a un diagnstico y a una conceptualizacin del caso, en base a los cuales
sugerir una propuesta de tratamiento. Todo este proceso se lleva a cabo durante las primeras
entrevistas de evaluacin que resultan muy importantes para poder arribar a una comprensin de lo
que le ocurre al paciente y para proponer un determinado tratamiento.
Entrevista de evaluacin: consiste en recabar informacin relevante en pos de arribar a una
formulacin diagnstica y paralelamente a una conceptualizacin o formulacin del caso. El terapeuta
deber ofrecer un mbito adecuado y una escucha atenta ya que la persona que consulta es siempre
alguien que est padeciendo. Debe ser emptico para que la persona se anime a revelar sus ntimas
preocupaciones debe ser activo y directivo, tambin se propicia que el consultante tome un rol activo
y exprese todo aquello que piensa que se relaciona con la problemtica por la que consulta, que
manifieste sus dudas y expectativas acerca de la terapia y del terapeuta. Respecto del contenido de
la informacin hay que comenzar por recabar los datos de filiacin y el motivo de la consulta; indagar
acerca de las diferentes reas de la vida del sujeto, con el fin de tener un panorama ms amplio de
cmo es la vida de este individuo; indagar sobre aspectos y experiencias que suelen ser evitado
sobre problemticas que por el momento vital y por el contexto socio-cultural de la persona; pedir
precisiones sobre quejas y problemas que se enuncian de forma vaga o general ej. me siento vacio.
Siempre resulta enriquecedor recoger informacin de distintas fuentes que varan segn la edad del
27

sujeto y la disponibilidad del entorno; las preguntas que se formulen deben apuntar a recoger datos
que aclaren y complementen la informacin necesaria para ratificar, rectificar, desechar o enriquecer
las hiptesis que han de incluirse en la formulacin diagnstica y en la conceptualizacin del caso.
Formulacin de la hiptesis: Para arribar a un diagnstico y a una conceptualizacin del caso el
terapeuta debe trasladar la informacin de base emprica a su aplicacin ideogrfica en la prctica
clnica, implica la formulacin de hiptesis que expliquen la presencia de los sntomas por los que el
paciente ha consultado y que postulen que ciertas intervenciones podran conducir a generar cambios
que beneficien al paciente y a su entorno. Las hiptesis se construyen siempre de un modo subjetivo
an cuando nos propongamos conservar una actitud ms cientfica y objetiva. Algunos aspectos
pueden afectar el proceso de razonamiento: 1.- Juicio de disponibilidad: Se considera que algo es
frecuente o probable si ese elemento aparece con facilidad en nuestra mente. 2.- Juicio de
representatividad: se considera que dos eventos estn relacionados entre s cuando se los percibe
como similares 3.- Anclaje: Las decisiones finales se basan ms en las impresiones iniciales que en
la informacin que posteriormente se va recogiendo. 4.- Atencin selectiva hacia ciertos tipos de
datos.: la teora que manejamos y nuestra experiencia nos pueden llevar a priorizar una informacin
por sobre otra y no siempre la seleccin estar basada en una comprensin ms profunda del
paciente. 5.- Sesgo confirmatorio de hiptesis: casi siempre se atienden o destacan aquella
informacin que coincide con la hiptesis creencias o predicciones, dejando de lado datos que la
contradicen. 6.- Excesiva confianza en las propias habilidades y decisiones: Cuando el terapeuta
considera que su punto de vista es objetivo y correcto en lugar de tomar sus explicaciones y
observaciones como hiptesis que deben ser puestas a prueba. Se sealan 4 principios que
podran contrarrestar los posibles sesgos y errores: Cantidad Aplazamiento del juicio
Principio de estrategias-tcticas Perspectiva holstica. Por tanto ser importante ir evaluando
sistemticamente la evolucin del paciente a lo largo del tratamiento.
El diagnstico: Con la finalidad de recoger informacin relevante para formular una hiptesis
diagnstica se debe interrogar acerca de la sintomatologa y particularmente sobre la presencia de
sntomas que pueden asociarse o acompaar a aquellos que la persona revela estar padeciendo. Es
importante explorar sobre sntomas cuya presencia o ausencia permiten hacer un diagnstico
diferencia. Tambin debe indagarse sobre antecedentes familiares porque tambin puede guiarnos en
el diagnstico diferencial respecto de la vulnerabilidad ante ciertos trastornos. Tambin la presencia
de trastornos comorbidas hace que vare la presentacin sintomtica y la respuesta al tratamiento. Si
bien formular el diagnstico es muy importante este no da cuenta de muchos aspectos personales
que son imprescindibles para comprender y mensurar la problemtica del paciente.

28

Conceptualizacin o formulacin del caso: Consiste en una explicacin basada en determinada

teora acerca de los problemas que aquejan a un paciente en particular; es una teora ideogrfica
acerca de un paciente determinado. Dos supuestos subyacen a la formulacin del caso: 1.- la teora
cognitivo-conductual nos ofrece una herramienta apta para la explicacin de los diversos problemas.
2.- Cada ser humano tiene caractersticas propias y peculiares respecto de cmo se manifiestan sus
sntomas y problemas, an cuando puedan compartir un mismo diagnstico. Ira Turkat fue quien
seal el trmino formulacin del caso y consider que deban incluirse en ella 3 tipos de hiptesis:
1.- acerca de la relacin entre los problemas que presenta un sujeto. 2.- acerca de los posibles
factores etiolgicos (de vulnerabilidad y desencadenante) de esos problemas. 3.- acerca de la posible
evolucin futura de los comportamientos del individuo de sus problemas y respuestas al tratamiento.
Se define la conceptualizacin del caso como un conjunto de hiptesis delineadas por una teora de
la personalidad u orientacin de psicoterapias particulares, respecto de las variables que operan
como causas, detonadores o factores que mantienen los problemas emocionales. La formulacin
del caso tiene tres objetivos: 1.- Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente. 2.Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas dificultades. 3.- Disear
objetivos y metas de tratamientos. Estos objetivos del tratamiento pueden corresponder a Metas
finales: que seran aquellos logros a conseguir al final del tratamiento. Metas instrumentales: que
seran objetivos que de lograrse incidirn sobre otros factores para el logro de las metas finales. La
formulacin del caso debe servir como gua para sugerir determinado plan de tratamiento, lo que se
busca entonces con la formulacin del caso es que tenga utilidad clnica. Los tratamientos que se
basan en la conceptualizacin del caso buscan adaptar las intervenciones a los problemas, las
necesidades y los recursos que presenta cada paciente en particular. Frente a la comorbilidad, la
formulacin del caso representa un modelo valioso para guiar la planificacin del tratamiento. La
formulacin del caso suele reforzar la concrecin de las tareas entre sesiones.
El modo en que se conducen las entrevistas de evaluacin, la manera como se recoge y se organiza
la informacin recabada en dichas entrevistas, resulta importante para determinar el diagnstico, la
compresin de la problemtica del individuo y el tratamiento que se sugiere a cada paciente. Es
importante destacar el carcter dinmico de las hiptesis incluidas tanto el en diagnstico como en la
conceptualizacin

y que se deben revisar a medida que progresa la terapia y se evalan los

resultados de las intervenciones.

TEXTO DE KEEGAN : El consentimiento informado en psicoterapias

29

Consentimiento informado: Acto por el cual el paciente autoriza la realizacin de un tratamiento

teniendo en cuenta los potenciales beneficios y riesgos en funcin de lo informado por el profesional
tratante. Un paciente que consulta por un trastorno mental debera ser informado del diagnstico, de
la severidad del cuadro, de las alternativas teraputicas disponibles y de su curso probable, con y sin
tratamiento. El consentimiento informado en psicoterapia reconoce el derecho del paciente adulto,
como un ser autnomo y libre, a decidir sobre su propia vida con excepcin de las situaciones de
urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad fsica del
paciente o de terceros. Cuando se trata de un trastorno, la informacin es particularmente
importante. Los pasos del Consentimiento informado son: En primer lugar l paciente debe ser
informado del diagnstico, es decir, debe conocer el nombre del trastorno que presenta as como los
signos y sntomas, con un modo sencillo puede ser mostrarle al paciente la definicin que ofrece el
manual que el profesional haya utilizado para realizar el diagnstico (es frecuente que los paciente se
reconozcan en esta descripcin). Luego, el profesional debera explicar en lenguaje claro, la
severidad del cuadro y su curso probable con o sin tratamiento es muy importante en cuadros
crnicos o recidivantes de curso trpido como el trastorno bipolar. Los pacientes tambin deben ser
informados sobre las alternativas teraputicas disponibles. Los tratamientos para los trastornos
mentales, deben haber demostrado su eficacia en estudios empricos controlados. En caso de no
existir tratamientos validados, deber usarse tratamientos que hayan sido considerados
probablemente eficaces en virtud de haber mostrado ser superiores a la ausencia de tratamiento en
ms de un estudio controlado independiente.
Beneficios del consentimiento informado: 1.- Se impone como mandamiento tico, por lo que
correspondera lograrlo ms all del beneficio teraputico que pudiese generar. 2.- Produce un
aumento de adhesin al tratamiento, lo que aumenta la efectividad teraputica a la vez que reduce la
tasa de abandono. 3.- Incrementa la participacin del paciente e la terapia, lo hace agente del
tratamiento, lo compromete con l y hace ms simtrica la relacin con su terapeuta. Contar con
informacin por parte del paciente hace que pueda controlar mejor el desempeo del profesional que
lo trata, sin verse obligado a actos de fe. 4.- La psico-educacin de los pacientes y de sus familiares y
cnyuges demuestra ser muy til en el plano sintomatolgico y en el de relacin. Los problemas de
relacin se aminoran cuando se entienden mejor los sntomas de la enfermedad por parte de crculo
del paciente. 5.- Permite ayudar al paciente a representarse los resultados probable de la
intervencin, estimado lo ms posible los costos y beneficios implicados, aumentando la motivacin
sin alentar optimismo infundados.
TRABAJO PRCTICO 4: El surgimiento de la terapia cognitiva de Aaron T. Beck y su rpida
expansin. Hiptesis bsicas de la teora y de la terapia cognitiva. La relacin entre pensamiento,
30

emocin y conducta. Fundamentos tericos de la terapia cognitiva. Los conceptos de esquemas,

creencias y pensamientos automticos.

TEXTO: TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. TEORA Y PRCTICA Eduardo Keegan,

El surgimiento de la Terapia Comportamental: La terapia cognitivo-comportamental se desarroll a
partir de la terapia comportamental tradicional, que fue considerada como la primera generacin de
psicoterapia validada cientficamente. Era un abordaje innovador, basado en (pero diferente de) la
perspectiva ms radical de tericos comportamentales, como Skinner y Watson.
La evolucin de la Terapia Cognitiva Comportamental se puede dividir en tres o cuatro etapas:
1.- El surgimiento de la terapia comportamental de manera independiente en los Estados Unidos. 2.El comienzo de la terapia cognitiva que tuvo lugar en los Estados Unidos alrededor de los 60 y 70 lo
que se llam la segunda ola. 3.- Su posterior desarrollo y fusin con la terapia comportamental en
terapia cognitivo comportamental que alcanza un gran auge en los aos 80. 4.- El desarrollo de la
llamada tercera ola del terapia cognitivo comportamental durante los ltimos 10-15 aos con su
nfasis principal en la modificacin de la funcin de las cogniciones en lugar de la modificacin de su
contenido. Desarrollo de la Terapia Cognitivo-Comportamental: Las dos corrientes de terapia,
cognitiva y comportamental, se fusionaron particularmente bien mediante el desarrollo de un modelo
terico de intervenciones teraputicas especficas para el trastorno de pnico, considerado por
muchos como el tratamiento psicolgico ms efectivo desarrollado hasta el momento. Uno de los
objetivos de la terapia es reorientar al paciente ayudndolo a dejar de intentar modificar sus
pensamientos y sentimientos, y conducindolo hacia un cambio comportamental positivo -animndolo
a comprometerse significativamente en la vida, de acuerdo a sus propios valores y objetivos, a pesar
de la presencia de sufrimiento.
La distincin principal entre las terapias cognitivas y las comportamentales consiste en que las
terapias cognitivas incorporan una perspectiva mediacional en la comprensin de las perturbaciones
emocionales, proceso que tuvo lugar a finales de los aos 60 y comienzo de los 70, basado en el
trabajo de Aaron Beck sobre la depresin. El modelo comportamental se bas en el modelo de
comportamiento estmulo-respuesta no era lo suficientemente amplio para explicar todo el
comportamiento humano y que algunos problemas clnicos como la depresin o el pensamiento
obsesivo, no se pueden tratar de manera efectiva sin utilizar algunas intervenciones cognitivas.
El Surgimiento de la Terapia Cognitiva: La terapia cognitiva se desarroll a partir de la
investigacin sobre depresin realizada por Aaron T. Beck, un psiquiatra norteamericano que
trabajaba en la Universidad de Pensilvania (Beck, 1963, 1964). Beck recibi entrenamiento en
psicoanlisis e intent validar el concepto psicoanaltico de hostilidad vuelta contra s mismo como
causa de la depresin. Al examinar el contenido de los pensamientos y de los sueos de los
pacientes deprimidos Beck descubri que su tema principal no es la hostilidad sino el fracaso y la
31

prdida. La cognicin incluye el proceso que identifica y predice las relaciones entre una persona y
los objetos y acontecimientos, siendo de este modo necesaria para la adaptacin ante las demandas
ambientales. El concepto principal en la Terapia Comportamental beckiana es el concepto de
esquema, que es una estructura cognitiva de asignacin de significados, formada por suposiciones
implcitas, que construye las interpretaciones acerca de uno mismo y del mundo, organiza las
experiencias y gua la conducta. . Los esquemas intervienen en la exploracin, la codificacin y la
evaluacin de la informacin (Beck, 1964) y normalmente se consolidan en la infancia temprana.
Pueden incluir reglas acerca de las actividades personales, ocupacionales, familiares o culturales de
uno

mismo

tienen

sub

esquemas

cognitivos,

afectivos,

motivacionales

de

accin

correspondientes. Los pensamientos automticos organizan las reacciones emocionales y

comportamentales

de

una

persona

ante

situaciones

especficas

generalmente

pasan

desapercibidos, a menos que se le ensee a la persona a registrarlos. Las tcnicas que apuntan a
modificar las cogniciones desarrolladas por Beck incluyen desde prestar atencin a los pensamientos
automticos, identificarlos y monitorearlos hasta su cuestionamiento y la distincin entre cogniciones
funcionales y des adaptativas. Estas son las tcnicas principales y las ms comnmente utilizadas en
terapia cognitiva.
DEFINICIN DE LA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL. Clark dir que en el corazn
mismo del modelo de la terapia cognitiva est la idea de que la mente humana no es un recipiente
pasivo de influencias ambientales, biolgicas y de sensaciones, sino que son las personas quienes se
involucran activamente en la interpretacin de su realidad. La teora y la terapia cognitivas
consideran a las cogniciones como la clave de los trastornos psicolgicos. La cognicin se define
como una funcin que involucra inferencias acerca de las propias experiencias y acerca de la
aparicin y el control de acontecimientos futuros. La naturaleza de la relacin paciente-terapeuta y la
estructura tpica del proceso teraputico son tambin atributos comunes compartidos entre las
diferentes terapias cognitivo-comportamentales. Beck defini la Terapias Cognitivo Comportamental
como: un abordaje activo, directivo, de tiempo limitado y estructurado, utilizado para tratar distintos
trastornos psiquitricos.
CONCEPTUALIZACIN DE UN CASO CLINICO: define la conceptualizacin del caso como una
serie de hiptesis que establece una relacin entre los diferentes problemas que afligen a un paciente
determinado, postulando los mecanismos psicolgicos que pueden haber participado en la
predisposicin desencadenamiento y mantenimiento de estos problemas. Una conceptualizacin se
realiza a partir de una teora psicopatolgica determinada. Debe proveer una respuesta a la siguiente
pregunta: Cules fueron las creencias activadas y cules fueron los factores desencadenantes de
las mismas, y qu pensamientos disfuncionales, estados de nimo y conductas disfuncionales han
generado? La hiptesis de trabajo es lo esencial de la conceptualizacin del caso. Esta hiptesis
32

debe identificar las estructuras cognitivas (creencias nucleares,

creencias intermedias y

pensamientos automticos), los acontecimientos y las situaciones que desencadenan estas creencias
y una teora clnica de sus posibles orgenes. En suma, debe generar las hiptesis que vinculen los
problemas enumerados con las creencias, los factores precipitantes y los orgenes. Los pensamientos
automticos son generalmente identificados a travs de pedirle al paciente que se focalice en los
pensamientos que aparecen cuando experimenta las emociones desagradables que motivaron la
consulta. Las creencias intermedias son reglas y actitudes derivadas de las creencias nucleares y
representan los modos de afrontar a estas ltimas. Las creencias nucleares y las creencias
intermedias pueden ser detectados por distintos medios, tales como el considerar la primera parte de
una suposicin (si, entonces ), u observar los temas comunes en los pensamientos automticos
del paciente, o bien utilizar un cuestionario de creencias como la Escala de Actitudes Disfuncionales.
Relacin Teraputica Empirismo colaborativo: En la terapia cognitiva de Beck, la relacin estaba
caracterizada por el empirismo colaborativo. El paciente y el terapeuta aceptan que los pensamientos
son slo sucesos mentales, simples representaciones de la realidad. Los pacientes aceptan tratar a
sus pensamientos y a sus creencias como hiptesis, no como verdades evidentes (distanciamiento).
Estas hiptesis deben ser evaluadas contrastndolas con los datos proporcionados por el ambiente
(cuestionamiento del contenido cognitivo).
TEXTO: BECK J. Y SACCO Teora y Terapia Cognitiva
La teora cognitiva de la depresin y las estrategias teraputicas creadas a partir de ellas datan de 30
aos de teoras e investigaciones. Beck en sus primero trabajos evalu la visin psicoanaltica de la
depresin segn la cual sta es el resultado de la hostilidad del paciente vuelta contra s mismo. Esta
hiptesis no fue corroborada, Beck describi las asociaciones libres y comunicaciones verbales de los
pacientes depresivos. El contenido cognitivo idiosincrtico y las distorsiones cognitivas observados lo
llevaron a postular la teora basada en la prctica clnica, de que las personas deprimidas tienen una
visin negativa de s misma, del mundo y del futuro y las distorsiones cognitivas estn impregnadas
por un tema de prdida. Ms adelante postul que estas tendencias cognitivas juegan un papel
central en el desarrollo y mantenimiento de la depresin. A partir de ah desarroll la investigacin
emprica de la teora cognitiva en el desarrollo de un programa teraputico para pacientes deprimidos.
Para su implementacin en la prctica clnica se ha confeccionado un manual de tratamiento para
que, con adecuado tratamiento y supervisin la teora cognitiva pueda ser replicada por muchos otros
terapeutas.
TEORA COGNITIVA DE LA DEPRESIN Postula que el componente esencial del trastorno
depresivo consiste en una disposicin cognitiva negativa, esto es una tendencia a: verse a s mismo
negativamente; ver al mundo en forma negativa, ver al futuro en forma negativa. Se llam a estas
tendencias: triada cognitiva. Sus pensamientos son pensamientos automticos negativos,
33

automticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables. La persona deprimida siente que esos

pensamientos son correctos, se hallan dominados por estos pensamientos negativos. El pensamiento
est sistemticamente sesgado en una direccin negativa, mantienen el sesgo negativo an frente a
evidencias que podran contradecirlos. Sus pensamientos son automticos, repetitivos, involuntarios,
incontrolables de all que se los denomine pensamiento automticos negativos. La persona deprimida
siente que esos pensamientos son correctos y la conciencia de las personas severamente deprimida
se halla dominada por estos pensamientos automticos. En todo los trastornos depresivos,
independientemente del subtipo, se pone de manifiesto la triada cognitiva y los principales sntomas
de la depresin (afectivos, conductuales, motivacionales y somticos) son visto como la consecuencia
directa de esta configuracin negativa del pensamiento. Un rasgo central de la teora es la
consideracin de que el pensamiento negativo est sistemticamente sesgados en una direccin
negativa. Los esquemas idiosincrticos negativos son vistos como estructuras hipotticas que
mantienen el sesgo negativo an frente a evidencias que podran contradecirlos. Los esquemas
seran estructuras cognitivas a travs de las cuales se procesan los hechos, varan de persona a
persona respecto del contenido, valencia y permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Funcionan
como patrones organizativos (templates), los esquemas activamente escenifican, codifican,
categorizan y evalan los estmulos. En la depresin estos esquemas o categoras de respuestas en
particular los referidos al concepto de s mismo y a las expectativas personales, suelen ser globales,
rgidos y teidos de un matiz negativo. Algunos de esos errores lgicos son: Inferencia arbitraria,
Abstraccin selectiva, generalizacin excesiva, Maximizacin o minimizacin, personalizacin,
pensamiento todo o nada. Los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias
nucleares o supuestos implcitos. La teora cognitiva de la depresin propone un modelo ditesisstress para las depresiones reactivas, se ha postulado la hiptesis de que una predisposicin
psicolgica a la tendencia a deprimirse se adquiere a partir de las experiencias. Los esquemas
disfuncionales permanecen latentes hasta que se activan frente a alguna situacin estresante para
ese individuo, o sea, el factor desencadenante. En trabajos recientes se habla de vulnerabilidad
especfica, esta nocin postula que hay dos tipos de sistemas de creencias, segn el contenido
de los esquemas, dando como resultado una reaccin depresiva. Sociotrpica se refiere a la
tendencia a valorar la cercana, aceptacin, dependencia, el compartir; las personas cuyo esquema
cognitivo se desarrolla a partir de temas sociotrpicos son ms propensas a deprimirse cuando se
ven enfrentado a dificultades como desprecio o rechazo social. Autonoma se refiere a la tendencia a
valorar la independencia, movilidad, cambios y logros, los individuos cuyos esquemas cognitivos se
han desarrollado sobre todo en temas de autonoma sern ms propensos a caer en estados
depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o paralizacin. La teora cognitiva de la
34

depresin se centra en mecanismos intra-psquicos para describir el desarrollo y mantenimiento de la

depresin, se reconoce el rol de los factores interpersonales en ese proceso.

TEXTO: RUTSZTEIN G. Teora y Terapia cognitivo conductual de los trastornos alimentarios.

Cuando se habla de Trastornos alimentarios se hace referencia a la presencia de alteraciones graves
de la conducta relacionadas con la ingesta de alimentos, acompaados de un gran temor a engordar
y una excesiva preocupacin por la imagen corporal, la comida y el peso. Se trata de enfermedades
multi determinada en la que factores psicolgicos, biolgicos y socio-culturales se entrecruzan. La
incidencia y prevalencia de los trastornos alimentarios varan segn la poblacin y los instrumentos
de evaluacin estudiados. Los trastornos alimentarios suelen presentarse en la pubertad, la
adolescencia o en el inicio de la edad adulta y estudios indican que suelen afectar principalmente a la
poblacin femenina. El DSM 4 seala la existencia de dos trastornos especficos: anorexia
nerviosa y la bulimia nerviosa.
La teora y terapia Cognitivo conductual de Aaron Beck abordan la temtica de los trastornos
alimentarios y es el que cuenta con la ms slida fundamentacin emprica. La teora cognitiva
sostiene que el pensamiento, emocin y conducta son tres sistemas interdependientes y el cambio en
uno de ellos influir en el cambio de los otros dos. La terapia cognitiva conductual es un tratamiento
que se centra sobre la cognicin para producir cambios en la emocin y en la conducta. Incorpora
dentro de sus tratamientos intervenciones conductuales provenientes de la terapia conductual.
Fairburn desarroll un protocolo de tratamiento validado empricamente para la bulimia nerviosa que
alcanza una eficacia del 50%. En este tipo de patologas el tratamiento no se aplica por si slo sino
que debe incluir supervisin nutricional y otras intervenciones teraputicas.
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL PARA LA BULIMIA NERVIOSA: Fue descripta por primera
vez por Fairburn, diferentes estudios controlados han demostrado su eficacia, teniendo un efecto
beneficioso en todos los aspectos de la psicopatologa de la bulimia nerviosa. La bulimia nerviosa ha
sido descripta como entidad clnica independiente en el ao 1979. La anorexia nerviosa y la bulimia
nerviosa son entidades excluyentes, la bulimia nerviosa es caracterizada como una entidad clnica
separada de la anorexia nerviosa desde la publicacin del DSM III. Si bien la terapia cognitiva fue
originalmente desarrollada por Beck para tratar la depresin, Fairburn la adapt para el tratamiento de
la bulimia nerviosa, los aspectos sobre los que se centra el tratamiento cognitivo conductual para la
bulimia nerviosa son diferentes que para la depresin y tambin los procedimientos, y result
igualmente eficaz para producir cambios cognitivos. El tratamiento desarrollado por Fairburn se basa
en la perspectiva cognitiva de los procesos involucrados en el mantenimiento de la bulimia nerviosa
como las distorsiones cognitivas respecto de la imagen corporal y el peso, ambas son caractersticas
propias tanto de la anorexia nerviosa como de la bulimia nerviosa, se requiere la presencia de estas
caractersticas para determinar el diagnstico, van a constituir el ncleo psicopatolgico de los
35

trastornos alimentarios. Los pacientes con anorexia o bulimia nerviosa tienen a valorarse ellos
mismos en funcin de la imagen corporal y el peso, es por ello que el trastorno persiste
largamente debido a la presencia de estas distorsiones cognitivas como caractersticas
especficas.
La terapia cognitivo conductual para la bulimia nerviosa descripta por Fairburn se basa en un modelo
que enfatiza el rol de los aspectos cognitivos y tambin conductuales en el mantenimiento del
trastorno. Se trata de un tratamiento ambulatorio, de tiempo limitado, estructurado orientado hacia el
problema y centrado principalmente en el presente y en el futuro. Principal objetivo del tratamiento
cognitivo conductual se centra en lograr un patrn alimentario regular y reducir los atracones y las
purgas. Otro de los objetivos es encarar las excesivas preocupaciones sobre la imagen corporal y el
peso que llevan a los desarreglos alimentarios.
Respecto de la eficacia ha sido demostrada en numerosos estudios, se observ que en pacientes
tratados con psicoterapia cognitivo conductual haba una menor preocupacin por la imagen corporal
y el peso y una marcada mejora en el funcionamiento psicosocial.
Comparado el tratamiento cognitivo conductual con la terapia interpersonal, como tratamiento
focalizado y diseado por Klerman, es una adaptacin sugerida para el tratamiento de la bulimia
nerviosa se centra en la identificacin y modificacin de los problemas interpersonales actuales y no
en el trastorno alimentario en s mismo. La terapia cognitivo conductual se la considera como el
tratamiento psicoteraputico de eleccin para el tratamiento de la bulimia nerviosa debido a su ms
rpido efecto para producir cambios clnicos en los pacientes. La experiencia clnica sugiere que la
terapia interpersonal opera mejorando el funcionamiento interpersonal y por lo tanto la valoracin de
s mismo. La mayora de los pacientes pueden ser tratados de forma ambulatoria y es la modalidad
ms aconsejada. El tratamiento consta de tres etapas y en cada una de ellas se detalla claramente
los objetivos y los procedimientos correspondientes. Este tratamiento ha sido diseado para superar
la bulimia nerviosa en forma progresiva. Se trata de un tratamiento aditivo y cada procedimiento se
agrega al anterior con un orden establecido.
El primer objetivo del tratamiento es restablecer el patrn alimentario regular y reducir la
insatisfaccin con la imagen corporal utilizando una combinacin de tcnicas cognitivas y
conductuales. Luego ms adelante ocuparse de las actitudes hacia la imagen y el peso y poder
intervenir sobre distorsiones cognitivas tales como el pensamiento dicotmico, el perfeccionismo y la
baja autoestima. Para obtener un buen resultado es tambin necesaria la existencia de una buena
relacin entre terapeuta y paciente. En la primera etapa se presenta la perspectiva cognitiva del
mantenimiento de la bulimia nerviosa y se usan tcnicas conductuales y psico-eduacionales con el fin
de romper el ciclo: dieta-atracn-purga y remplazarlo progresivamente por un patrn alimentario
regular. Los factores de mantenimiento de la bulimia nerviosa son: baja autoestima, preocupacin
excesiva por la figura y el peso, dieta estricta, atracn, vmito auto-inducido. En una segunda etapa el
36

modelo enfatiza an ms los intentos para establecer hbitos alimentarios regulares, el tratamiento se
va centrando en la restructuracin cognitiva al ocuparse de los pensamientos y las creencias que
estos pacientes presentan con respecto a la comida, la dieta y el peso que actan como elementos
perturbadores. El paciente debe poder entender estos pensamientos como hiptesis que deben ser
testeadas a la luz de la evidencia disponible. El terapeuta debe centrarse en la identificacin de
aquellos pensamientos que estn determinados por creencias disfuncionales.
A diferencia de pacientes con bulimia nerviosa, el paciente con anorexia nerviosa no presenta
conciencia de enfermedad, presenta un intenso temor a engordar a pesar de esta con un muy bajo
peso, acompaado de una distorsin de la imagen corporal.
En la actualidad se distinguen dos tipos especficos de trastornos de la conducta alimentaria: anorexia
nerviosa y bulimia nerviosa junto a una categora diagnstica residual llamada trastornos alimentarios
no especficos.
PRACTICO 5 La alteracin del pensamiento en la informacin: su papel en la psicopatologa. Teora
cognitiva de la depresin y de los trastornos de ansiedad. La conceptualizacin del caso en la
prctica clnica.
Teora cognitiva de la depresin: Beck en la teora cognitiva de la depresin postula que el
componente esencial del trastorno depresivo consiste en una disposicin cognitiva negativa, esto es
una tendencia a verse a s mismo, al mundo y al futuro de una manera negativa y disfuncional. Esta
visin disfuncional de si, del mundo y del futuro generalmente refleja un tema de prdida subyacente,
y se denomina trada cognitiva. El depresivo se percibe a s mismo como un ser poco valioso,
incapaz, indeseable, espera el fracaso, el rechazo y la insatisfaccin y percibe la mayora de sus
experiencias como una confirmacin de sus expectativas negativas. Sus pensamientos son
automticos, repetitivos, involuntarios e incontrolables, de all que se los denomine pensamientos
automticos negativos. En todos los trastornos depresivos, independientemente del subtipo, se pone
de manifiesto la trada cognitiva y los principales sntomas de la depresin (afectivos, conductuales,
motivacionales y somticos) son vistos como la consecuencia directa de esta configuracin negativa
del pensamiento.
Un rasgo central de la teora es la consideracin de que el pensamiento negativo est
sistemticamente sesgado en una direccin negativa, los esquemas idiosincrtivos negativos son
vistos como estructuras hipotticas que mantienen el sesgo negativo an frente a evidencias que
podran contradecirlos. Se define a los esquemas como estructuras cognitivas a travs de las cuales
se procesan los hechos, van a variar de persona en persona respecto del contenido, valencia,
permeabilidad, densidad y grado de flexibilidad. Al funcionar como patrones organizativos los
esquemas activan, escenifican, codifican, categorizan y evalan los estmulos. En la depresin estos
esquemas o categoras de respuestas suelen ser globales, rgidos, teidos de un matiz negativo, una
37

vez activados esos esquemas depresivos influyen en la interpretacin de los estmulos externos
dando como resultados las distorsiones cognitivas que se observan en los pensamientos de los
individuos deprimidos.
Beck dir que los esquemas cognitivos disfuncionales toman la forma de creencias nucleares o
supuestos implcitos. En recientes trabajos se ha incluido la nocin de vulnerabilidad especfica, y se
postulan dos sistemas de creencias: Sociotrpica se refiere a la tendencia a valorar la cercana, la
aceptacin, la dependencia y el compartir, las personas cuyos esquemas cognitivos se desarrollan
fuertemente a partir de temas sociotropicos son ms propensas a deprimirse cuando se ven
enfrentados a situaciones de tipo sociotropicos como desprecio o rechazo social. El otro sistema es
Autonoma: se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el cambio, los logros,
los individuos cuyos esquemas cognitivos se ha desarrollado sobre temas de autonoma sern ms
propensos a caer en estados depresivos cuando deban enfrentar situaciones de fracaso o
paralizacin. La nocin de vulnerabilidad especfica explica porque la relacin entre situaciones
estresantes y depresin no es tan estrecha como algunos esperaban, una persona con predisposicin
a la depresin podra no padecerla en el caso de que las situaciones a las que es ms sensible no se
produjeran en su entorno en cuyo casos los esquemas negativos permaneceran latentes e inactivos
y por tanto apareceran menos pensamientos negativos.
En todas las terapias cognitivas que derivan del modelo de Beck, el tratamiento se basa en la
formulacin cognitiva de un trastorno especfico y su aplicacin a la conceptualizacin o comprensin
de cada paciente. El terapeuta, mediante diversos recursos, intenta producir un cambio cognitivo
-un cambio en el pensamiento y el sistema de creencias del paciente- para conseguir, a partir de all,
una transformacin duradera de sus emociones y comportamientos. La terapia cognitiva se
fundamenta en una formulacin dinmica del paciente y sus problemas planteada en trminos
cognitivos. El terapeuta intenta conceptualizar las dificultades del paciente. Desde el comienzo,
identifica su pensamiento presente y sus comportamientos problemticos, los cuales surgen del
pensamiento disfuncional. El paciente aprende a identificar aquellos pensamientos asociados con
los sentimientos que le perturban y a evaluar y formular respuestas ms adaptadas.
Terapia cognitiva de la depresin: Estrategias bsicas del tratamiento: La terapia cognitiva de la
depresin consiste en un abordaje: Directivo Estructurado - Psico educacional - Basado en la teora
cognitiva de la depresin de Beck. Diseo: Tratamiento breve. Tiempo limitado: 15 y 25 sesiones de
50 minutos con una frecuencia de una sesin semanal
Tres supuestos tericos respecto de las intervenciones teraputicas: 1.- El afecto y la conducta de la
persona deprimida se ven determinadas por su modo de percibir el mundo. 2.- Las cogniciones
(pensamientos, creencias, fantasas, imgenes, etc.) pueden ser auto monitoreadas y comunicadas
38

por el paciente. 3.-La modificacin de las cogniciones conducir a cambios en el afecto y en el

comportamiento. El terapeuta cognitivo utiliza una variedad de tcnicas cognitivas comportamentales
para lograr cambios en el estilo disfuncional del pensamiento. Se recomienda que todos los
pacientes reciban una exhaustiva evaluacin diagnstica y una formulacin del caso. Es de suma
importancia evaluar si el paciente es apto para una terapia cognitiva. La mayora de los pacientes
depresivos son aptos para una terapia cognitiva, excepcin si padecen trastornos bipolares o
psicticos. La terapia cognitiva est diseada para ser un tratamiento breve y de tiempo limitado, las
pautas estandarizadas para la prctica sugieren entre 15 y 25 sesiones de 50 minutos.
Supuestos tcnicos: 1.- Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, segn la cual ambos
trabajan en equipo. 2.- Dilogo Socrtico: guiando a partir de preguntas, con el objetivo de generar
una visin crtica de los pensamientos disfuncionales y la toma de distancia respecto de ellos. Es un
dialogo para cuestionar los pensamientos del paciente, para que flexibilice sus creencias, sus
pensamientos. 3.- Descubrimiento guiado: se implementan tcnicas comportamentales para
identificar los pensamientos disfuncionales y ponerlos a prueba, para luego reemplazarlos por otros
ms adaptativos.
Formulacin o conceptualizacin del caso: Tiene como objetivo promover un enfoque flexible y
coherente en el manejo de las dificultades propias de cada paciente. Se realiza durante la evaluacin
o las primeras entrevistas. Sirve como marco organizativo que gua el proceso teraputico. Se recaba
informacin acerca de los Pensamientos Automticos, creencias y sntomas del paciente para
formular un plan teraputico adecuado a sus necesidades. Sirve como marco organizativo que gua el
proceso teraputico.
Pasos del tratamiento: 1.- Identificacin y monitoreo de los pensamientos automticos
disfuncionales. Se han diseado distintas intervenciones con el fin de ensear a identificar y
monitorear los pensamientos disfuncionales. El terapeuta solo alienta al paciente a que identifique y
monitoree sus pensamientos automticos negativos. Beck considera que la aplicacin del empirismo
colaborativo es esencial para que la terapia de pacientes deprimidos sea efectiva. Se asignan tareas
para la casa con la finalidad de promover el reconocimiento de los pensamientos automticos entre
las sesiones.
2- Reconocimiento de la conexin entre pensamientos, emociones y conductas El terapeuta ensea
al paciente a reconocer la conexin entre pensamientos, emociones y conductas a partir de aprender
a identificar sus pensamientos automticos. El terapeuta debe preguntar Cmo se sinti o qu hizo
usted cuando tuvo esos pensamientos?. La mayora de los pacientes logra captar esa relacin entre
sus pensamientos, emociones y conductas. En este punto, puede decirse al paciente que la mayora
de la gente que tuviera esos mismos pensamientos se sentira y actuara de modo similar.
39

3.- Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automticos: Terapeuta y paciente testean la

hiptesis de que los pensamientos automticos son: ilgicos - Inconsistentes con los hechos
Autodestructivos: puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al paciente. Se ensea al
paciente a hacerse cuatro preguntas: 1.- Primera: Cul es la evidencia que apoya mi
pensamiento? 2.- Segunda: Existen formas alternativas de interpretar este evento? 3.- Tercera: Mi
explicacin de las causas de este evento es completamente exacta?. 4.- Cuarta: Qu pasara si mi
peor temor fuese verdad? Por qu ese resultado sera tan terrible?. Este tercer paso constituye la
esencia de la terapia cognitiva de Beck, se busca el logro de este objetivo psicoeducacional.
4.- Sustituir las inferencias automticas disfuncionales por interpretaciones ms razonables: Aprender
a sustituir las conclusiones automticas disfuncionales por interpretaciones ms razonables es el
resultado directo del trabajo del paso 3, al comienzo se recomienda al paciente que escriba sus
pensamientos automticos y los razonamientos que los contrarresten, el anlisis por escrito de las
situaciones que producen cierto estado emocional puede ser esencial en las primeras etapas del
proceso de aprendizaje, luego l paciente podr aprender a contrarrestar sus pensamientos
automticos sin necesidad de escribirlos. Es importante que l paciente crea en los razonamientos
que contrarresten y el terapeuta debe estar atento a ello.
5.- Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implcitos: Los depresivos se basan en
premisas o supuestos implcitos que les originan un sesgo en su interpretacin de los sucesos de la
vida. Los pensamientos automticos de un individuo se centran, normalmente, en derredor a uno o
dos temas que reflejan las premisas disfuncionales. Ej. Una creencia comn consiste en que uno
debe ser amado o la vida pierde sentido. Esta creencia puede provocar una hiper dependencia con
hipervigilancia. La identificacin de estas creencias subyacentes suele ser el resultado de examinar
los pensamientos automticos. La escala de actitudes disfuncionales de Weissman y Beck fue
diseada para medir estos supuestos implcitos.
Teora de los trastornos de ansiedad: En la mayora de los casos la ansiedad se desarrolla en el
contexto de presiones, demandas y estreses fluctuantes de la vida cotidiana, los trastornos de
ansiedad son el principal problema de salud mental. el miedo tambin puede ser mal adaptativo
cuando se produce en una situacin neutral o no amenazante que sea malinterpretada como
representativa de un peligro o amenaza potencial.
En consecuencia, dos son las cuestiones fundamentales para trastornos de ansiedad: cmo distinguir
la ansiedad del miedo y cmo determinar cul es la reaccin normal frente a la anormal. Se debe
distinguir claramente el miedo de la ansiedad. Barlow (2002), en su sobre los trastornos de
ansiedad, afirmaba que el miedo es una alarma primitiva en respuesta
a un peligro presente, caracterizado por una intensa activacin y por las tendencias a la accin La
ansiedad, por el contrario, se defina como una emocin orientada hacia el futuro, caracterizada por
40

las percepciones de incontrolabilidad e impredictibilidad con respecto a sucesos potencialmente

aversivos y con un cambio rpido en la atencin hacia el foco de acontecimientos potencialmente
peligrosos o hacia la propia respuesta afectiva ante tales sucesos.
Trastornos de ansiedad generalizada se caracteriza por la presencia de ansiedad y preocupaciones
de carcter excesivo y persistente durante al menos 6 meses. Pero tambin puede haber trastornos
de ansiedad debido a una enfermedad mdica y se caracteriza por sntomas permanentes de
ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad
subyacente. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias se caracteriza por sntomas prominentes
de ansiedad que se consideran secundarios a los efectos fisiolgicos directos de una droga, frmaco
o txico. Trastornos de ansiedad no especificado se refiere a aquellos trastornos que se caracteriza
por ansiedad o evitacin fbica prominentes que no renen los criterios diagnsticos de los trastornos
de ansiedad especficos.
PRACTICO 6: Caractersticas de la terapia cognitiva. El empirismo colaborativo y el descubrimiento
guiado. Terapia cognitiva de la depresin y de los trastornos de ansiedad. Pasos del tratamiento
cognitivo estndar. Validacin emprica de la terapia cognitiva.
Caractersticas de la terapia cognitiva: 1.- Se destaca de otras terapias por su brevedad. 2.- Est
centrado en el presente (aqu y ahora) en el problema y en su solucin. 3.- Su carcter preventivo de
futuros trastornos. 4.- Va directamente a la resolucin del problema, a la forma de lograr los
resultados deseados.
Los principios que subyacen a la terapia cognitiva: a.- Se fundamenta en una formulacin dinmica
del paciente y sus problemas planteados en trminos cognitivos. b.- Requiere de una slida alianza
teraputica. C.- Enfatiza la colaboracin y la participacin activa. D.- Se orienta hacia objetivos y
centrada en problemas determinados. E.- inicialmente destaca el presente. f.- es educativa. G.- es
limitada en el tiempo. G.- las sesiones son estructuradas. H. ayuda a los pacientes a identificar y
evaluar sus pensamientos y comportamientos disfuncionales y a actuar en consecuencia. i.- se sirve
de una variedad de tcnicas para cambiar el pensamiento, el estado de nimo y una conducta.
Empirismo colaborativo y el descubrimiento guiado: Es as que encontramos el mtodo
teraputico de terapia cognitiva empleado por Beck denominado "Empirismo Colaborativo". Durante
el proceso teraputico el clnico se vale de diversas estrategias que tienen por objeto la flexibilizacin
y modificacin de los esquemas disfuncionales y los pensamientos automticos que se desprenden
de stos. Dicho proceso est guiado por tres principios tcnicos bsicos: el empirismo colaborativo, el
descubrimiento guiado y el dilogo socrtico.
Texto: Clark D.A. y Beck A. T. Intervenciones cognitivas para la ansiedad

41

Las estrategias cognitiva tienen como finalidad dar cuenta de cules son los pensamientos,
apreciaciones y creencias importantes a tener en cuenta al momento de la conceptualizacin del
caso. Segn Clark y Beck hay objetivos principales: 1.- Cambiar el enfoque de la amenaza. 2.Enfoque en las apreciaciones y creencias. 3.- Modificar parcial de la amenaza. 4.Normalizacin de la ansiedad.
Las intervenciones cognitivas pueden ser: 1.- Psicoeducar al paciente. Psicoeducar al paciente:
componente didctico, mejora el cumplimiento del tratamiento y contribuye a corregir creencias
errores sobre el miedo y la ansiedad. 2.- Automonitoreo e identificacin de pensamientos de
ansiedad: es una de las primeras habilidades que se ensea, identificar y registrar pensamientos
automticos, imgenes y apreciaciones que se caracterizan con episodios ansiosos, y sntomas
fsicos. 3.- Restructuracin cognitiva. Re estructurar las creencias ansiosas sobre la amenaza. Es
el ncleo del tratamiento. 6 estrategias: 1.- Bsqueda de evidencia emprica. 2.- Anlisis de la relacin
costo beneficio. 3.- Decastastrofizacion. 4.- Identificacin de errores cognitivos. 5.- Estrategias
alternativas. 6.- Comprobacin emprica de hiptesis.
Es requisito para la reestructuracin cognitiva: Dos formas: 1.- Pedirle que enumere las situaciones
que le provocan ansiedad, estimando el nivel de ansiedad que cada una le genera, detallando
cualquier sntoma fsico y/o respuesta comportamental asociada. 2.- Es importante que el primer
acercamiento se haga en sesin, con ejercicio de baja intensidad haciendo que aparezcan
pensamientos ansiosos a travs ejercicios de respiracin. Que verbalice lo que le pasa. 3.- Una vez
que ha demostrado habilidades para identificar sus pensamientos automticos durante la sesin se le
asigna tarea para el hogar de auto monitoreo. PLANILLA DE AUTOMONITORIEO DE
PENSAMIENTOS AUTOMATICOS.
Trastornos de ansiedad: Dentro del trastorno de ansiedad se puede ubicar a: trastornos de angustia
sin agorafobia, trastorno de angustia con agorafobia, fobia especfica, fobia social, trastorno obsesivo
compulsivo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de ansiedad por enfermedad mdica.
Keegan Trastornos de ansiedad: La perspectiva cognitiva: Teora Cognitiva de la ansiedad.
Concepto de ansiedad: Se entiende como la interpretacin de la situacin o estmulo como signo de
la amenaza personal con irrelevancia de que la amenaza est objetivamente presente o no. Es una
respuesta normal esencial para la supervivencia, pero se torna patolgica cuando se da ante hechos
donde no existe una real amenaza para la integridad de la persona.
Factores que activan o incrementan los niveles de ansiedad: 1.- Probabilidad percibida de amenaza.
2.- Significacin asignada al peligro en cuestin (costo percibido o grado de espanto).
La ansiedad aumenta la probabilidad de que suceda un hecho amenazante. Tambin aumenta el nivel
de impacto y consecuencia. El ansioso minimiza la idea de la capacidad de afrontamiento que tiene,
lo cual influye negativamente en los factores de rescate.
Factores de Mantenimiento de niveles de ansiedad: son aquellos factores que hacen que la ansiedad
se perpete. 1.- atencin selectiva (hipervigilancia) quienes se creen en peligro tienen una mayor
42

sensibilidad a percibir estmulos peligrosos. 2.- Cambio fisiolgico: Activacin fisiolgica el considerar
que uno se encuentra en peligro lleva a una descarga de adrenalina, la cual genera una serie de
sensaciones. 3.- Cambios en el comportamiento: (evitacin) aparicin de conductas evitativas del
peligro percibido. Por ello la estrategia teraputica ha sido la exposicin gradual y sistemtica
del estmulo, a los efectos de lograr una desensibilizacin progresiva.
PRACTICO 8 Fundamentos tericos de la terapia interpersonal. La dimensin interpersonal en la
enfermedad mental. Caractersticas de la terapia interpersonal. Validacin emprica de la terapia
interpersonal (TIP).
Texto: Psicoterapia Interpersonal en visin de conjunto (Schramm)
La Terapia interpersonal no puede ser incluida en ninguna de las escuelas existentes. Se sustrae a
los intentos de clasificacin y encasillamiento. Tampoco se ve a s misma como una nueva terapia en
el sentido de las escuelas ya existentes. Todo su planteamiento se caracteriza por el pragmatismo.
Su objetivo era crear un procedimiento de psicoterapia cuya eficiencia se pudiese probar
cientficamente en comparacin con procedimientos psicofrmacos. Es un procedimiento que tiene
su eficacia muy evaluada para el tratamiento de la depresin.
La Terapia Inter Personal es concebida segn el modelo mdico de enfermedad. La interaccin
entre los sntomas depresivos y la problemtica interpersonal es de importancia. Los
acontecimientos estresantes en el contexto interpersonal ejercen una marcada influencia en la
aparicin de sntomas depresivos. La depresin no slo afecta a los pacientes, sino tambin a sus
personas de referencia, pudiendo desencadenar o empeorar problemas interpersonales.
La Terapia Inter Personal considera decisiva la relacin social e interpersonal con vistas a
tratar o prevenir un episodio depresivo. La interaccin entre los sntomas depresivos y la
problemtica interpersonal es de especial importancia, la depresin no slo afecta a los pacientes,
sino tambin a sus personas de referencia, pudiendo desencadenar o empeorar problemas
interpersonales. La Terapia Inter Personal no puede adscribirse a una de las dos tendencias
psicoteraputicas principales, la terapia psicodinmica por un lado y la terapia cognitivo conductual
por el otro. La Terapia Inter Personal como psicoterapia breve se desarroll con fines de
investigacin. Las estrategias y procedimientos fueron operacionalizados en un manual.
1. Fundamentos empricos
a. La importancia de los vnculos emocionales en el desarrollo del individuo.

43

b. La importancia de una relacin interpersonal confiable como proteccin eficaz contra la

depresin.
c. La interrelacin entre acontecimientos estresantes y la aparicin y el curso de una depresin.
d. La influencia de estresantes sociales o interpersonales crnicos en la aparicin de una
depresin, sobre todo de los problemas de pareja.
e. La interrelacin entre la aparicin de una depresin y el deterioro de la competencia social.
La Terapia Inter Personal pone en el centro del tratamiento el mejorar las pautas actuales de
interaccin y de comunicacin del paciente con sus personas de referencia.
2. Prctica: Originariamente la Terapia Inter Personal se concibi como un procedimiento breve (1220 sesiones), de duracin limitada, para el tratamiento ambulatorio de pacientes depresivos
unipolares. El centro de gravedad del tratamiento se sita en el aqu y ahora, es decir, en el
tratamiento de problemas actuales.
3. Indicaciones y Contraindicaciones: La Terapia Inter Personal est indicada en pacientes
depresivos unipolares, no psicticos, ambulatorios. Sin medicacin est indicada para pacientes
depresivos leve a moderado, sin melancola.
4. Eficacia de la Terapia InterPersonal en diferentes sndromes. En base a los resultados
empricos, se comprueba que la Terapia Inter Personal como tratamiento agudo, de mantenimiento y
prevencin, incluso de trastornos depresivos graves sin sntomas psicticos, constituye una
alternativa til o un complemento sensato a la farmacoterapia. La Terapia Inter Personal se puede
contar dentro de los tratamientos ms eficaces de la depresin.
Los fundadores de la Terapia Inter Personal, si bien consideran que las causas de la depresin es
multidimensional, sostienen que siempre tiene lugar en un contexto psicosocial e
interpersonal. El concepto psicosocial se refiere al rol del paciente como Madre, trabajador, o
marido. La expresin interpersonal se refiere en cambio, al modelo de interaccin interpersonal y al
tipo de comunicacin y de conducta, que puede ser el rehuir de conflictos, la direccin, el control. Lo
importante es la interaccin entre los sntomas depresivos y las dificultades interpersonales, ya que
estos se condicionan recprocamente. La Terapia Inter Personal constituye un ejemplo convincente de
que la aparicin y la persistencia de un trastorno psquico se pueden entender de forma
multidimensional.
Segn el concepto de la Terapia InterPersonal en el inicio de la depresin participan tres
procesos: 1. La aparicin de sntomas, 2. La constelacin interpersonal y social, 3. factores de
personalidad. La Terapia Inter Personal slo intenta intervenir en el nivel de los sntomas y de las
disfunciones interpersonales y no en el plano de la personalidad que trasciende la situacin.
44

Practico IX: Focalizacin y definicin de reas problemas. Los pasos objetivos y estrategias en el
tratamiento interpersonal para la depresin. Otras aplicaciones de la Terapia Interpersonal.
La terapia interpersonal es una terapia validada empricamente, no se puede clasificar en ninguna
corriente porque toma distintas teorizaciones, Klerman y Weisman toman de Meyer el estrs
psicosocial, de Sullivan la depresin y de Bowlby el funcionamiento interpersonal desde la teora del
apego. Las situaciones psicosociales, las relaciones interpersonales puede generar depresin, las
depresiones general problemas a su vez en las relaciones interpersonales, por ello sostiene que hay
una relacin estrecha entre la depresin y las relaciones interpersonales. Comparte con la terapia
cognitiva la corta duracin, se trabaja sobre presente y futuro.
ESTRUCTURA DE LA TERAPIA INTERPERSONAL Focalizacin y definicin de reas de
problemas. La Terapia Interpersonal puede ser dividida en tres fases:
a. Fase inicial, que por lo general dura entre una y tres sesiones, permite realizar una anamnesis y
un diagnstico, e introduce al paciente dentro de su rol en la terapia.
b. Fase media: ocupa la mayor parte del trabajo teraputico, el terapeuta y el paciente ponen su
atencin en una de las cuatro reas de problemas interpersonales: duelo, disputa de rol, transicin de
rol o dficit interpersonales.
c. Fase Final: el terapeuta ayuda al paciente a rever y consolidar los logros, preparndolo para la
finalizacin de la terapia.
La Primera sesin: Se marca el tono y la estructura del tratamiento. El terapeuta tiene que ir
evaluando, educando y preparando al paciente para su rol en la terapia. Diagnstico de la
depresin: El tratamiento interpersonal sigue un modelo mdico diagnosticando de acuerdo a un
criterio formal til: inventario de depresin de Beck u otras pruebas validadas. Elaboracin del
inventario profesional: El terapeuta explora las relaciones interpersonales del pasado o del presente
en la vida del paciente, construyendo un inventario interpersonal: La profundidad e intimidad que el
paciente ha sido capaz de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los esquemas
disfuncionales que surgen dentro de las relaciones, las expectativas recprocas que generan las
relaciones y el grado en que ellas han sido satisfechas. Establecimiento del rea problema
interpersonal: Sobre la base de la historia de la enfermedad presente y el inventario interpersonal, el
terapeuta decide cul de las cuatro reas (duelo, disputa de rol, transicin de rol o dficit
interpersonales) se ajusta a la situacin del paciente. Rol del enfermo: El rol de enfermo excusa a
los pacientes de cumplir los roles sociales y obligaciones usuales, pero los sustituye requiriendo el
trabajo del paciente para recuperar su salud. Elaboracin de la formulacin interpersonal:
Combinar la informacin recogida y los instrumentos diagnsticos y del inventario interpersonal para
45

realizar una muy breve explicacin narrativa que vincule el estado depresivo del paciente con el rea
problema interpersonal. El paciente debe aceptar esta formulacin antes de continuar con el trabajo
hacia la fase media del tratamiento. Otros aspectos: Establecimiento de una alianza teraputica con
el terapeuta como figura positiva y de apoyo, comenzando con la psicoeducacin sobre la depresin y
transmitiendo esperanza. Se le explica cmo ser un paciente para la Terapia interpersonal. El
enfoque siempre es aqu y ahora relacin entre el estado de nimo y los eventos interpersonales. El
terapeuta explica al paciente que realizar alguna actividad lo va a hacer sentir mejor que la inactividad
y que le va a dar sentido de haber logrado algo y al mismo tiempo va a tener menos tiempo para
preocuparse.
Objetivos de la primera sesin: 1- Lidiar con la depresin: 2.- Relacin de la depresin con el
contexto interpersonal.. 3.- Identificar el rea de problemas ms importantes:

4.- Explique los

conceptos del tratamiento interpersonal y el contrato.

En la Sesin intermedia: Identificar el rea de problema ms importante: Comienza con un
acuerdo en la formulacin interpersonal como contrato de tratamiento. Terapeuta y paciente se
centrarn en uno o ms de las cuatro reas problema de Tratamiento interpersonal. Mantener el
enfoque en el aqu y ahora e insistir en la relacin entre el estado de nimo y los eventos
interpersonales. Si el paciente se siente mejor o peor, indagar sobre qu ocurri para que se haya
dado ese cambio, situacin interpersonal-respuesta emocional. AREAS DE PROBLEMAS: Duelo: La
reaccin a la muerte de otro significativo. Tambin, si el paciente no presenta reaccin ante la
prdida, el terapeuta puede tomarlo como duelo no elaborado en relacin a la depresin actual. Para
la Terapia interpersonal, el duelo es definido como la muerte de otro significativo, otras prdidas como
la prdida del trabajo, de los ideales, y divorcios son categorizadas como transicin de rol. Si el
paciente no ha sido capaz de sentir la prdida, el terapeuta puede suponer que un duelo no
elaborado o reprimido puede ser relacionado con la actual depresin. A pesar de que los reemplazos
no pueden sustituir completamente una prdida, el paciente en duelo puede tratar de empezar a
encontrar intereses, desarrollar otras relaciones y reestablecer una vida satisfactoria en reemplazo de
la prdida. Disputa de rol: Las personas depresivas suelen tener disputas interpersonales. Las
disfunciones en las relaciones sociales en cualquier mbito pueden haber contribuido al desarrollo del
sndrome depresivo. Los terapeutas ayudan a estos pacientes a entender su rol de disputa, as como
la relacin que existe entre la tensin que genera este tipo de relacin y los sntomas depresivos del
paciente. Los temas centrales son establecer que es lo que el paciente quiere y cmo puede llegar a
la mejor eleccin. A veces clarificar los patrones de comunicacin o el simple compromiso son
suficientes para reestablecer una relacin generalmente positiva. A partir de esto se movilizan hacia
un rol interpersonal ms constructivo, dando fin al dao en sus disputas de rol, y reforzando su
46

autoestima. Transicin de rol: Esta categora engloba cualquier cambio de rol interpersonal. Este
cambio puede ser el inicio o la finalizacin de cualquier situacin de vida (casamiento, divorcio,
matriculacin o graduacin, ser empleado o despedido, etc.) Cada situacin representa un cambio
desconcertante en la identidad del paciente. Una vez deprimido, el paciente enfatiza los aspectos
negativos del cambio. El paso inicial es reconocer que el paciente est en una transicin de rol, y
relacionarla con los sntomas emocionales Los objetivos de terapeuta son de ayudar al paciente a
entender la transicin de rol y sus ramificaciones (tanto positivas como negativas) as como facilitarle
una mejor adaptacin a la nueva relacin interpersonal. Deficits interpersonales: Los pacientes
entran en esta categora lo hacen por omisin, ya que no encajan en las otras reas problemas, todas
las cuales proveen conexiones intuitivamente razonables entre la depresin y las situaciones
interpersonales. Estos pacientes tienen problemas caracterolgicos significativos y una carencia de
intimidad para llevar adelante sus relaciones interpersonales.
Sesiones finales: En las sesiones finales de la Terapia interpersonal, los sntomas depresivos
deberan haber sido

resueltos. Ahora, paciente y terapeuta revisan cules fueron los cambios,

enfatizando el rol activo del paciente en haberlos logrado. Si los duelos, las disputas de rol o los
dficits interpersonales pueden persistir ms all de la terapia misma. El mensaje es: la terapia
interpersonal ha permitido por lo menos un entendimiento. El terapeuta debe dar por finalizada la
terapia con un tono de logro y tarea cumplida.
Sesiones de refuerzo: Valor preventivo de mantener sesiones de Terapia interpersonal an en forma
mensual, a los fines de evitar la recurrencia en pacientes que hubiera tenido tres o ms episodios de
depresin mayor. Esto es importante por el carcter recurrente de este trastorno. Es un perodo de
terapia menos intensivo, en el cual los pacientes pueden continuar trabajando sus problemas
interpersonales remanentes. Pacientes y terapeuta se ponen de acuerdo con la duracin y la
frecuencia de las sesiones de mantenimiento antes de la terminacin del perodo agudo de Terapia
interpersonal.
Estudios por la eficacia: Desarrollo y adaptacin de la Terapia Interpersonal para varios grupos
diagnsticos y poblaciones de pacientes. Eficacia en Depresin Mayor aguda: El tratamiento dado
con psicofarmacologa y psicoterapia fueron ms efectivos que el de control, y la combinacin de la
psicoterapia y psicofarmacologa fue superior a cada uno de ellos por separado. Eficacia
subpoblaciones deprimidas: Pacientes geritricos deprimidos: estos pacientes tienen alto riesgo
suicida; tambin en pacientes deprimidos que se enteraron recientemente de su HIV; adolescentes
deprimidos: tambin con alto riesgo suicida; pacientes distmicos: igual eficacia que la medicacin. La
terapia interpersonal incluye la distimia como una transicin de rol. Eficacia en el tratamiento de
47

mantenimiento de la depresin mayor: La psicoterapia combinada con la farmacoterapia produjo

mejor resultado. Eficacia en los diagnsticos ms efectivos: Abusos de sustancias: menos
efectivas en los anlisis que estratifican a los pacientes con severidad o por el inicio del abuso de
sustancias. Bulimia: efectiva en los tratamientos grupales. Eficacia en otros formatos: Tratamiento
conjunto: tratamiento de pacientes deprimidos con disputas maritales, estos pacientes mostraron
mejor adaptacin marital, mayor demostracin de afecto marital. Orientacin interpersonal para
pacientes en cuidados mdicos primarios: como han mostrado tener altos niveles de ansiedad,
depresin y quejas somticas se recomienda una intervencin psicosocial breve basada en
tratamientos interpersonales.
1.- En que consiste la "formulacin interpersonal" y que abarca segn Klerman: consiste en una
serie de hiptesis acerca de la relacin entre las dificultades interpersonales en ese paciente en
particular y la depresin que produce. Sera la conceptualizacin del caso. Se combina la informacin
recogida y los instrumentos diagnsticos y del inventario interpersonal para realizar una muy breve
explicacin narrativa que vincule el estado depresivo del paciente con el rea problema interpersonal.
El paciente debe aceptar esta formulacin antes de continuar con el trabajo hacia la fase media del
tratamiento. 2.- En qu consiste el inventario interpersonal? Cul es su utilidad?: El terapeuta
explora las relaciones interpersonales del pasado o del presente en la vida del paciente,
construyendo un inventario interpersonal: La profundidad e intimidad que el paciente ha sido capaz
de adquirir en sus relaciones, la presencia de confidentes, los esquemas disfuncionales que surgen
dentro de las relaciones, las expectativas recprocas que generan las relaciones y el grado en que
ellas han sido satisfechas. Sobre la base de la historia de la enfermedad presente y el inventario
interpersonal, el terapeuta decide cul de las cuatro reas se ajusta a la situacin del paciente. 3.Qu es el duelo para la Terapia Interpersonal: La reaccin a la muerte de otro significativo.
Tambin, si el paciente no presenta reaccin ante la prdida, el terapeuta puede tomarlo como duelo
no elaborado en relacin a la depresin actual. Slo una minora de las situaciones de duelo se
complica por un estado depresivo. Sin embargo la prdida de una persona importante constituye un
stress interpersonal severo que puede precipitar una depresin. Para la TIP el duelo es definido como
la muerte de otro significativo. El terapeuta de Terapia Interpersonal para facilitar el proceso de duelo
alienta a la catarsis, explorando al mismo tiempo el significado de la prdida para el paciente, los
aspectos positivos y negativos de la relacin y el vaco que la muerte ha dejado en la vida del
paciente. Una vez que los pacientes han reconocido la afliccin como una conexin adecuada con su
estado depresivo, frecuentemente pueden elaborar el duelo con una gentil ayuda del terapeuta.
Sin embargo el tratamiento del duelo no es slo un estimulante para la catarsis, mientras el proceso
de duelo contina, el terapeuta puede ayudar al paciente a encontrar apoyos y relaciones alternativas
48

para cubrir las necesidades de la relacin prdida. A pesar de que los reemplazos no pueden sustituir
completamente una prdida, el paciente en duelo puede tratar de empezar a encontrar intereses,
desarrollar otras relaciones y reestablecer una vida satisfactoria en reemplazo de la prdida.
Objetivos: Facilitar el proceso. Ayudar al paciente a restablecer intereses y relaciones para sustituir
la que se ha perdido. Relacionar la exacerbacin de los sntomas referidos con la muerte del otro
significativo. Que reconstruya la relacin del paciente con la persona fallecida. Describa la secuencia
y consecuencia de los eventos que sucedieron antes, durante y despus de la muerte. Que explore
los sentimientos asociados. Que considere caminos posibles para que el paciente pueda volver a
relacionarse con otros. 4.- Qu es la disputa de rol para la Terapia interpersonal: Las personas
depresivas suelen tener disputas interpersonales. El aislamiento social de la depresin puede hacer
que el paciente se asle de confidentes importantes, la disminucin de la libido puede exacerbar
tensiones dentro del matrimonio. Las disfunciones en las relaciones sociales en cualquier mbito
pueden haber contribuido al desarrollo del sndrome depresivo. Los terapeutas ayudan a estos
pacientes a entender su rol de disputa, as como la relacin que existe entre la tensin que genera
este tipo de relacin y los sntomas depresivos del paciente. Indique las tres fases diferentes por
los que puede pasar una disputa de rol: 1.- Renegociacin: incrementar la inarmona para abrir
negociacin. Impasse: incrementar inarmona para abrir negociacin. Disolucin: ayude al duelo.
Identificar los objetivos y metas del area disputa de rol: Identificar la disputa. Elegir un plan de
accin. Modific expectativas y comunicaciones fallidas para lograr una resolucin satisfactoria.
5.- -A qu refiere dar el rol del enfermo en la Terapia Interpersonal? Se da en la fase inicial de la
terapia interpersonal. Es una manera de comprometer al paciente al tratamiento. Se le explica el
estado por el que est pasando para que no se critique ni sancione por dems. Se lo releva de roles
para los que no est preparado. El rol de enfermo excusa a los pacientes de cumplir los roles sociales
y obligaciones usuales, pero los sustituye requiriendo el trabajo del paciente para recuperar su salud.
Prctico 10- Psicoterapia y farmacoterapia, como monoterapia y en tratamientos combinados.
Efectos posibles en la combinacin de tratamientos. Diseos de investigacin de tratamientos
combinados. Creencias de los profesionales y de los pacientes acerca de la medicacin. Criterios a
tener en cuenta para la indicacin de tratamiento.
Texto: Combinacin de tratamientos y complementariedad teraputica en el abordaje de los
trastornos depresivos Garay, Korman, Etchevers.
El tratamiento combinado TC en salud mental hace referencia a la aplicacin conjunta de dos
modalidades teraputicas diferentes. Se refiere al empleo conjunto de algn tipo de psicoterapia y un
49

tratamiento psicofarmacolgico. Hay un importante incremento de estudios sobre el tratamiento

combinado en especial en los trastornos del estado de nimo. En los trastornos depresivos los
diferentes formatos de combinacin establecidos as como la importancia de los estudios llevados a
cabo con mayor rigor metodolgico y con seguimientos a largo plazo permiten afirmar que la
combinacin simultnea de medicacin y psicoterapia es especialmente importante en los pacientes
con depresin crnica.
Combinacin de tratamientos y complementariedad teraputica en los trastornos de ansiedad:
Las modalidades de combinacin de tratamientos son: combinacin simultnea, secuencial y
alternada. En la combinacin simultnea los tratamientos se aplican conjuntamente desde el inicio del
abordaje y con idnticos objetivos: alcanzar la remisin del trastorno. La combinacin secuencial:
designa la implementacin planificada de dos tratamientos en diferentes fases del tratamiento en
funcin de los resultados: cuando el paciente mostr respuesta al tratamiento 1; se implementa el
tratamiento 2 para lograr la remisin completa del trastorno. La combinacin alternada: muy similar a
la anterior, planifica el Tratamiento Combinado del siguiente modo: cuando se alcanz la remisin con
el tratamiento 1, se implementa el tratamiento 2 con el objetivo de prevenir recurrencias.

Medicacin y psicoterapia (Klerman)

Usar medicacin para aliviar la angustia y la depresin se ha transformado rpidamente en parte de
la cultura moderna.
1. Modelo mdico (mejor denominado modelo de enfermedad). Premisas implcitas en la
investigacin psicofarmacolgicas: No hay una enfermedad mental nica, sino trastornos mentales y
estados sintomticos mltiples que requieren evaluacin diagnstica mltiple para su diferenciacin.
El principal modo de evaluacin para pacientes asignados en grupos de investigacin es el abordaje
categorial (esto es hacer diagnsticos con el DSM). Los tratamientos, incluyendo la medicacin y la
psicoterapia, son diseados para sntomas, estados, sndromes o trastornos especficos. La
medicacin y la psicoterapia son consideradas como modalidades de tratamiento en el contexto de
una enfermedad. Se exige eficacia y seguridad para cualquier tratamiento individual, tanto respecto
de la medicacin como de la psicoterapia.

Funcin de la ideologa las relaciones

interprofesionales e intra profesionales: Los profesionales de la salud mental involucrados en la

psicoterapia y en la farmacologa son comnmente rivales en el mercado por los pacientes, al igual
que en el mercado cientfico e intelectual. Las tensiones intra profesionales se manifiestan en la
prctica clnica, donde muchos pacientes consultan con expectativas a un tipo particular de
50

tratamiento. Las decisiones teraputicas tomadas con los pacientes en forma individual, son
fuertemente influidas por las lealtades profesionales y las posiciones ideolgicas de los terapeutas.
Sin embargo, en el campo en investigacin cientfica existen cada vez ms evidencia, que permite
valorar en forma ms equilibrada el valor tanto de la medicacin, como de la psicoterapia los distintos
trastornos, ya sea utilizando una modalidad o ambas.
2. Problemas Generales - El campo de la psicofarmacologa. La psicofarmacologa ha crecido y
evolucionado desde su comienzo en los aos 50. El espectro de trastornos mentales para los cuales
los frmacos han demostrado ser efectivos ha crecido, incluye: la esquizofrenia, los trastornos
afectivos, cuadros de ansiedad, fobias, trastornos obsesivos compulsivos y trastornos de la
personalidad.
Terminologa: Agente: puede ser qumico o no qumico. Compuesto: es una droga con una
estructura qumica conocida. Sustancia: es un compuesto orgnico como el t, caf o el opio, o
sinttico como el LSD o la cocana. Droga: hace referencia a alguna sustancia natural o sinttica,
que altera las funciones corporales, incluyendo los procesos mentales y la conducta.
Medicacin o Frmaco: Drogas con un uso teraputico especfico.

Drogas recreativas o

sociales: Drogas que no tienen un uso teraputico.

Psicofarmacologa: Disciplina cientfica que estudia las drogas psicoactivas y sus efectos en la
conducta, en los procesos psicolgicos y cerebrales. Neurofarmacologa: rama de la farmacologa
que estudia la accin de las drogas sobre el sistema nervioso particularmente sobre el cerebro.
3. Clases de medicacin es usadas en el tratamiento de los trastornos mentales. Para clasificar
los medicamentos en el tratamiento de trastornos mentales no existe un criterio nico. A veces son
clasificadas por su estructura, por su modo de accin neuroqumica o por el modo de accin
psicolgico. En el texto las clasifican segn su funcin de uso clnico. Los principales grupos de
psicofrmacos son antipsicticos (tranquilizantes mayores o neurolpticos), antidepresivos,
antirrecurrenciales

antimanacos,

ansiolticos

(tranquilizantes

menores),

sedativos-

hipnticos, los menos principales son estimulantes psicomotores, antipnico y antiobsesivos.

4. Metodologa y diseos de investigacin. En el ideal de la medicina cientfica, los conocimientos
sobre la etiologa y la patognesis proveen la explicacin de la enfermedad y una gua racional para
el tratamiento. Diseos de investigacin. Pruebas clnicas controladas. La ms poderosa
evidencia sobre la eficacia y la seguridad de cualquier intervencin en salud provienen de las pruebas
controladas a travs de mtodos aleatorios de asignacin. Este mtodo ha sido ampliamente usado
para evaluar drogas, pero tambin es utilizado por la psicoterapia. Estrategias: Comparativas
Constructivas.

51

Estrategias Comparativas: Diseo de Dos grupos: Una psicoterapia es comparada con una
medicacin. Este diseo es cientficamente inadecuado, porque sin un grupo control no se puede
concluir que los resultados con los dos tratamientos sean mejores que los que se podran haber
obtenido si a los sujetos se les hubiera dado simplemente tiempo. Pueden existir razones ticas para
evitar que un grupo control permanezca sin tratamiento, sin embargo, cientficamente es necesario
que haya un grupo control. Diseo de tres grupos: La psicoterapia es comparada con un frmaco y
con un grupo control. Este es el diseo mnimo adecuado para evaluar estudios comparativos.
Diseo de cuatro grupos: Se seleccionan dos psicoterapias de tiempo limitado: terapia cognitivo
conductual, Terapias interpersonales para comprobar su eficacia en la depresin, comparndola con
un tratamiento psicofarmacolgico estndar y con un grupo control que recibi orientacin psicolgica
y placebo. Los datos de estudio permiten evaluar la eficacia de dos tratamientos psicolgicos, uno
contra el otro, comparndolos con un estndar farmacolgico y relacionarlos con una condicin
mnima de tratamiento.
Estrategias Constructivas: Se emplean varios diseos y son usadas para estudiar tratamientos
combinados y para ver posibles interacciones. Para establecer el valor de los tratamientos
combinados se hace necesaria alguna forma de estrategia constructiva. a.- Diseo factorial de
cuatro grupos: Para evaluar un tratamiento combinado, como la combinacin de dos medicaciones,
o de una medicacin ms psicoterapia, el diseo mnimo adecuado es el diseo factorial de cuatro
grupos. Ambos tratamientos son evaluados por s solos, el uno contra el otro contra un grupo control
y contra su combinacin. b.- Diseo de seis grupos para la evaluacin del efecto placebo en
tratamientos combinados: Hasta hace poco la naturaleza del grupo control no era especificada. En
las mayoras de las investigaciones psicofarmacolgicas el grupo control en general reciba placebo.
En investigacin en psicoterapia no hay acuerdo de que constituye un grupo control. Este es el mejor
diseo para evaluar tratamientos combinados, empleando un grupo control que no recibe medicacin.
Con este grupo placebo el diseo de seis grupos evala si el efecto placeo produce un incremento
por encima o por debajo de las condiciones no especficas, en escalas de rango y de enfermedad en
s misma. Muchas publicaciones consideran que el efecto placebo es positivo en todas las situaciones
y circunstancias. c.- La terapia estndar como control, con psicoterapia o medicacin como
tratamiento adicional. Aunque los diseo factoriales son el ideal cientfico, existen algunas razones
para impedir su puesta en prctica. Ante la presencia de una abrumadora evidencia de eficacia de un
tratamiento, sera antitico no brindarla a los pacientes que son asignados al grupo que no recibe
tratamiento. En estos diseos, que permiten variantes en la construccin de estrategias, el
tratamiento estndar se da a todos los pacientes y algunos reciben, adems, el tratamiento
experimental. La asignacin a un grupo u otro debe ser determinada de forma aleatoria. El diseo
52

ms complejo es el diseo de tres grupos, donde se puede evaluar por ejemplo dos formas
experimentales de psicoterapias.

La seleccin de los sujetos y la funcin del diagnstico por el DSM: Las investigaciones
psicofarmacolgicas seleccionan a los pacientes basndose en un nivel diagnstico. Los niveles
diagnsticos son tres: sntoma, sndrome y trastorno. La principal caracterstica de las
investigaciones en psicoterapia es la creciente aceptacin del concepto de trastorno mental como
objetivo teraputico, con especial atencin al diagnstico de los pacientes seccionados. Esta
tendencia se hace evidente en el desarrollo de psicoterapias para trastornos especficos
Posibles resultados de las investigaciones en tratamientos psicoteraputicos comparativos y
combinados: La mayor parte de la discusin se basa en los resultados de los diseos de cuatro
grupos. La mayor ventaja del diseo factorial es que permite una comparacin simultnea de la
farmacoterapia contra la psicoterapia y contra un grupo control, as como una estrategia constructiva
permite evaluar las posibles ventajas de combinar medicacin y psicoterapia. Los resultados en
depresin son iguales para los grupos tratados con psicoterapia y farmacoterapia; ello refleja un
intento de igualar la eficacia de las dos formas de tratamiento. Estos resultados cuestionan la visin
tradicional del campo de la depresin, en el que se crea que la medicacin tena ms eficacia que
cualquier psicoterapia.
Resultados de diseos constructivos para la evaluacin de tratamientos combinados:
frmacos y psicoterapia: Sin efectos teraputicos en los tratamientos combinados: los efectos
de los tratamientos combinados no ofrece mayores beneficios que los obtenidos por los tratamientos
solos, cada uno de los cuales muestra mejores resultados que el grupo control. Efectos positivos de
los tratamientos combinados (sinrgicos y aditivos, interaccin facilitadora): En el diseo de
tratamientos combinados, las investigaciones esperan efectos aditivos, en donde la suma es ms
que las partes, entonces los tratamientos combinados habrn de producir mayores efectos positivos
que los tratamientos aplicados en forma individual. Los efectos ideales deberan ser sinrgicos, con
un efecto mayor en el caso del tratamiento combinado por sobre la suma de efectos de los
tratamientos individuales.

Este efecto tambin se puede llamar cocktail o efecto Martni, la

suposicin es que la combinacin de gin ms vermouth produce una bebida que provoca efectos
psico famarcolgicos ms fuertes que los que provocaran iguales cantidades de gin y vermouth
tomados en forma separada. Vemos efectos ms complejos cuando un tratamiento solamente resulta
efectivo en combinacin con otro, en este caso hablaramos de interaccin facilitadota. La
psicoterapia puede no ser efectiva sola, pero si en combinacin con medicacin.
Efectos negativos de los tratamientos combinados: no se han reportado.
53

Preguntas de parcial: 1.-Explicar "interaccin facilitadora". Vemos efectos ms complejos cuando

un tratamiento solamente resulta efectivo en combinacin con otro. La psicoterapia puede no ser
efectiva sola, pero si en combinacin con medicacin. Por ej. Una psicoterapia efectiva nicamente
en presencia de una medicacin (pacientes bipolares).
2.- Seale las diferencias entre Efecto Aditivo y Efecto Sinrgico al utilizar tratamientos
combinados. En el diseo de tratamientos combinados, las investigaciones esperan efectos
aditivos, en donde la suma es ms que las partes, entonces los tratamientos combinados habrn de
producir mayores efectos positivos que los tratamientos aplicados en forma individual. Los efectos
ideales deberan ser sinrgicos, con un efecto mayor en el caso del tratamiento combinado por
sobre la suma de efectos de los tratamientos individuales. Este efecto tambin se puede llamar
cocktail o efecto Martn, la suposicin es que la combinacin de gin ms vermouth produce una
bebida que provoca efectos psico famarcolgicos ms fuertes que los que provocaran iguales
cantidades de gin y vermouth tomados en forma separada.
3.- Qu significa que un tratamiento combinado sea sin efectos? Significa que los efectos de los
tratamientos combinados no ofrecen mayores beneficios que los obtenidos por los tratamientos solos,
cada uno de los cuales muestra mejores resultados que el grupo control. 4.- Qu funcin cumple el
grupo placebo en psicoterapias?. En la mayora de las investigaciones, el grupo control
generalmente recibe placebo. Estos grupos placebo permiten controlar varios factores. Factores no
especficos: La tendencia a mejorar de cada trastorno. La atencin que los sujetos reciben como
partes de un proyecto de investigacin. Los posibles beneficios de la evaluacin rpida. La
expectativa socio-psicolgica de recibir un frmaco por prescripcin mdica. El acto mismo de tomar
una pastilla. 5.- Cmo afecta la medicacin a la psicoterapia.: La medicacin facilita la
accesibilidad a la terapia: La accin farmacolgica mejora la disfuncin del Sistema Nervioso Central
que subyace a la formacin sintomtica. De esta manera, el paciente est mejor predispuesto para la
comunicacin, permitiendo as obtener ms beneficios de la psicoterapia. La medicacin influye en
las funciones psicolgicas requeridas para la participacin en la psicoterapia: Le medicacin
contribuye a un mejor funcionamiento psicolgico que favorece la accin psicoteraputica. Efectos
positivos de la psicoterapia sobre las expectativas y actitudes de los pacientes: Adems de alivio
sintomtico que en poco tiempo producen los psicofrmacos, se agrega el efecto placebo positivo que
a menudo contribuye a aumentar el optimismo y la confianza del paciente. La psicoterapia facilita la
adherencia y el cumplimiento de la medicacin: En psicofarmacoterapia se utilizan tcnicas como la
psico educacin, la relajacin, y el esclarecimiento para mejorar la actitud y lograr colaboracin por
parte del paciente y la familia. Orientacin como los aspectos generales de la relacin paciente
54

terapeuta. La psicoterapia se refiere a los esfuerzos por disminuir los sntomas y mejorar el
funcionamiento psicolgico general a travs de tcnicas verbales y conductuales. La medicacin al
favorecer la reduccin sintomtica puede motivar la interrupcin del tratamiento: Puede que la
reduccin sintomtica de los frmacos, en combinacin con la ansiedad y el malestar, podran bajar la
motivacin para la psicoterapia. Los pacientes estaran satisfechos con la reduccin sintomtica. 6.Qu tipo de estudio se usa para investigar interaccin terapia-farmacos?. Las estrategias
combinadas emplean varios diseos y son usadas para estudiar tratamientos combinados y para ver
posibles interacciones. Para establecer el valor de los tratamientos combinados, es necesario alguna
forma de estrategia. 7.- Si tuviera que comprobar la eficacia de un tratamiento combinado que
tcnica utilizara? La mejor tcnica para evaluar tratamientos combinados no es el grupo placebo
sino el diseo de 6 grupos con un grupo control que no recibe medicacin. As se evala si el efecto
placebo produce un incremento por encima o por debajo de las condiciones no especificadas, en
escalas de rango y de le enfermedad en s misma.
Prctico 11 Emergencia y urgencia en psicologa clnica. Concepto de crisis. Reacciones frente a
las crisis. Posibles secuelas. Intervenciones en crisis y catstrofes. Intentos de validacin de la
intervencin en crisis.

TEXTO: Intervenciones psicolgicas en situaciones de emergencia(Kosovsky- LencioniPereyra)

Concepto de Emergencia: incidentes o eventos cotidianos frente a los cuales los recursos mdicos
y de asistencia seran suficientes para dar una rpida respuesta a dicha situacin. Concepto de
Urgencia: Se define desde el punto de vista de los asistidos y tendr ms que ver con la necesidad
de recibir una pronta atencin o intervencin. Concepto de Desastre: son aquellos eventos
traumticos que requieren para su resolucin de una mayor infraestructura ya sea por a falta de
servicios locales o por la excesiva magnitud del suceso. Se habla de desastre cuando el nmero de
heridos, damnificados, o las prdidas materiales suponen una alarma en la poblacin. Este tipo de
sucesos implica la prdida o la amenaza de la vida o de le propiedad, perturban el sentido de la
comunidad y a menudo provocan consecuencias adversas para los sobrevivientes.
Concepto de Catstrofe: Seran desastres masivos, en donde las consecuencias destructivas estn
ms extendidas, afectan a un mayor nmero de personas y a bienes materiales y por lo tanto
suponen un gran esfuerzo y coordinacin por parte de las instituciones pblicas y/o privadas que se
dedican al auxilio y proteccin de los sujetos afectados de todo el territorio nacional es el
acontecimiento de mayor magnitud y repercusin en todos los niveles.
55

Ms all de que sea una catstrofe, desastre o un accidente en la va pblica, ms all de la

magnitud, comparten ciertas caractersticas:
o

Precisan de una intervencin sin demoras

Producen reacciones psicolgicas similares en funcin de la magnitud del evento y de

las repercusiones en el individuo.

Sueles ser imprevisibles, inesperadas, sorpresivas y por lo tanto causan indefensin y

desestabilizacin.

Pueden constituir una situacin de peligro inmediato para la vida o la integridad fsica.

Crisis: es un estado temporal de trastorno y desorganizacin que se caracteriza por la incapacidad

de la persona para abordar situaciones particulares utilizando los mtodos acostumbrados para la
solucin de problemas. Estas situaciones provocan estrs y dan lugar al desequilibrio. Puede ser un
evento muy intenso y abrumador o la suma de varios estresares menos intensos.
Traumatismo tipo I son sbitos, intensos y amenazantes.
Traumatismo tipo II

son previsibles, de baja intensidad y suceden en forma repetida (estrs

acumulativo)
Crisis circunstanciales inesperadas, accidentales
Crisis de desarrollo son ms predecibles y sobrevienen a medida que la persona va cumpliendo
etapas en su vida.
Ante un evento traumtico pueden producirse tres tipos de reacciones:
1. Adaptadas: capacidad de mantener la calma, la adopcin de medidas de proteccin y auxiliar a
los compaeros. Suelen ser personas informadas o preparadas, con experiencia de mando y elevado
sentido de la responsabilidad cvica y moral.
2. Inadaptadas: Pueden presentar reacciones emocionales intensas (pnico) a comportamientos de
agitacin, inhibicin o estupor o marcadamente de oposicin y negativismo.
3. Altamente influenciables: se muestran inseguros e indecisos y actan bajo la presin de las
circunstancias ambientales. Pueden dirigirse hacia un sentido positivo (conductas de cooperacin y
socorro) o hacia un sentido negativo (inhibicin, pnico, fuga).
Si bien la mayora de los sujetos presenta conductas adaptativas en algunos casos pueden aparecer
alteraciones psicolgicas severas, tales como:

56

- Hiperactividad: a veces frentica, desordena. Puede poner en peligro la propia vida, se dirige hacia
el peligro.
- Apata: desplazamientos sin sentido, sin iniciativa.
- Distanciamiento: llegan hasta el estupor psicgeno, ausencia de la movilidad voluntaria.
- Violencia: se puede desencadenar por los sentimientos de frustracin ante la magnitud de la
catstrofe.
Las conductas que pueden observarse como respuestas a un acontecimiento catastrfico deben
comprenderse como un proceso dinmico que evoluciona en el tiempo conforme se va modificando
las condiciones ambientales.
Desde un punto de vista clnico y evolutivo conviene distinguir tres etapas o momentos evolutivos
distintos:
a) Reacciones inmediatas a la catstrofe. Se producen a los pocos minutos del
acontecimiento, son de breve duracin en su mayor parte remiten sin secuelas. Se caracterizan por
una respuesta ansiedad. Ser patolgica cuando pierde valor adaptativo o alcance una intensidad o
duracin desproporcionada, que superen los recursos del sujeto.
b) Secuelas post traumticas agudas. Se trata de alteraciones de conducta que se observan
una vez que ha cesado el acontecimiento catastrfico. Estas alteraciones duran un mnimo de dos
das y un mximo de cuatros semanas y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento
traumtico. Se corresponde con el trastorno por stress postraumtico agudo.
c) Secuelas post traumticas crnicas y/o retardadas. Corresponde con el trastorno estrs
postraumtico caracterizado por evocaciones o representaciones intrusivas del trauma, un desapego
emocional claro, embotamiento afectivo y conductas evitativas, con alteraciones vegetativas y del
estado de nimo. Si los sntomas perduran menos de tres meses, estamos en presencia de un
trastorno por stress postraumtico agudo, si los sntomas persisten por tres meses o ms estamos en
presencia de un trastorno por stress postraumtico crnico. Este trastorno puede evolucionar las una
transformacin persistente de personalidad caracterizada por una serie de alteraciones conductuales
que permanecer indefinidamente y que conduce un deterioro progresivo de las relaciones
interpersonales y de la actividad socio laboral. Las personas que padecen de trastorno por stress
postraumtico requieren de tratamientos especficos. La eficacia de tratamientos psicoteraputicos
para este trastorno recomiendan la utilizacin de alguna forma de exposicin (no recomendado para
pacientes con elevado sentimientos de culpa), las tcnicas de inoculacin del estrs y la terapia de
procesamiento cognitivo (con eficacia probada en mujeres vctimas de violacin). Las tcnicas de
reestructuracin cognitiva probaron ser eficaces para reducir los sntomas post traumticos en dos

57

estudios controlados. En la utilizacin de tcnicas combinadas no muestra mayor eficacia que por
separado.
CRISIS: Las crisis pueden ser: Crisis circunstanciales: Tienen poca relacin con la edad del
individuo ya que pueden sobrevenir en cualquier momento de la vida y tienen las siguientes
caractersticas: 1.- Son repentinas, aparecen de golpe. 2.- Son inesperadas no pueden ser
anticipadas. 3.- Son urgentes, amenazan el bienestar fsico o psicolgico. 4.- Son masivas, afectan a
muchas personas al mismo tiempo. 5.- Pueden desembocar en un mejoramiento o empeoramiento de
la situacin de la persona. Crisis de desarrollo: Cundo una transicin deviene en crisis? Cuando
un individuo no acepta o no est preparado para ciertos sucesos determinantes o si el individuo se
percibe a s mismo como fuera de fase segn las expectativas que posee la sociedad para esa etapa.
Intervencin en Crisis: se define como un procedimiento dirigido a ayudar a una persona o familia a
sobrellevar un suceso traumtico, debilitando y aminorando sus efectos (estigmas emocionales, dao
fsico) e incrementando nuevas habilidades, perspectivas y opciones vitales.
Desde el punto de vista de la prevencin la intervencin en crisis puede entenderse como una
estrategia de prevencin que puede ser: primaria secundara terciaria. La prevencin primaria:
son intervenciones antes de que ocurra la crisis. Prevencin secundaria: la intervencin se realiza
inmediatamente despus de la crisis y sus estrategias son la ayuda psicolgica y la terapia en crisis.
Esta intervencin es preventiva respecto de las secuelas psicolgicas que podran aparecer
posteriormente. Prevencin terciaria: psicoterapia a largo plazo, medicacin, rehabilitacin utilizada
para tratar los sntomas que quedaron como secuelas de la crisis.
Segn Green la meta mnima de la intervencin en crisis seria la resolucin de la crisis inmediata y
re establecimiento del nivel de funcionamiento inmediatamente anterior a la situacin de crisis. Una
meta mxima sera mejorar el nivel de funcionamiento anterior, capitalizando la experiencia para el
desarrollo y aprendizaje de nuevas capacidades para afrontar y resolver problemas, as como para
generar proyectos.
La intervencin en crisis es un proceso que abarca dos fases: Intervencin de primer orden o
primera ayuda psicolgica, por lo general dura minutos a horas y lo pueden proporcionar asistentes
comunitarios como padres, maestros, asistentes sociales, enfermeros. Sus objetivos son el re
establecimiento inmediato, dar apoyo, reducir la mortalidad, vincular a recursos de ayuda.
Intervencin de segundo orden es el principio primordial de la terapia en crisis, pudiendo durar
semanas o meses, siendo proporcionada por psiclogos, psiquiatras, asistentes sociales, enfermeros
psiquitricos, etc. El objetivo es la resolucin de la crisis: enfrentar el suceso crtico, integrar el suceso
a la estructura de vida, establecer decisin para enfrentar el futuro, etc.
58

Este tipo de intervencin busca tomar al individuo desorganizado, para ayudarlo a reorganizarse
hacia la salud y el crecimiento, teniendo en cuenta sus conductas, sus vnculos interpersonales, su
cognicin y sus afectos, en funcin de evitar una reorganizacin patolgica.
Dos modelos de intervencin: Modelo de Green y Tcnica del Debriefing colectivo
Modelo de Green: Este modelo propone dos enfoques que pueden ser complementarios, el enfoque
genrico y el enfoque individual. El enfoque genrico se disea en base a las necesidades de un
grupo que sufre un evento especfico. Los objetivos son:
a. clarificar las situaciones de crisis
b. estimular comportamientos adaptativos
c. desarrollar medidas de apoyo
d. hacer una orientacin anticipatorio Qu suceder despus?
El enfoque individual se realiza cuando las personas no responden al enfoque genrico. Entonces
se efecta una evaluacin personal que delimita sus necesidades especficas y se busca su
resolucin. Los pasos de esta intervencin individual son:
1. Evaluacin del sujeto y su problema: que comprende definir el problema, definir la percepcin
subjetiva del problema, investigar los apoyos con los que cuenta, investigar mecanismos de
afrontamiento de problemas, definir si hay riesgo para s o para otros.
2. Plan de intervencin. Hay que tomar en cuenta para elaborar el plan: el tiempo transcurrido
desde el comienzo de la crisis. El grado en que la crisis ha afectado la vida del sujeto y su
entorno. Los mecanismos de afrontamiento anteriores a la crisis y los apoyos con los que
cuenta.
3. Intervencin: Ayudar a la comprensin de la crisis. Facilitar el conocimiento y la expresin de
sus sentimientos. Estimular la exploracin de formas alternativas de enfrentar la situacin.
Estimular la bsqueda de apoyo social y afectivo.
4. Planeacin anticipada: Examen de las situaciones que se han puesto en prctica. Hacer
planes para el futuro. Capitalizar la experiencia analizando cmo lo ayudar a enfrentar
futuras crisis.
Tcnica del Debriefing Colectivo El Debriefing del Estrs en Incidentes Crticos (DEIC) refiere a
una forma de intervencin en crisis. Es una forma estructurada de intervencin grupal en crisis e
implica una discusin de los eventos crticos o traumticos. La intencin del Debriefing del Estrs en
Incidentes Crticos es la de facilitar el proceso psicolgico de cierre luego del evento traumtico o
crtico. Tratando de reducir en primer lugar las manifestaciones y las consecuencias del estrs post
traumtico y acumulativo, para tratar de revenir la emergencia del trastorno de estrs post traumtico,
59

esto se logra haciendo que los participantes expresen progresivamente sus emociones ligadas al
acontecimiento, reconstituyendo primero el relato de los hechos, obteniendo luego el enunciado de
los pensamientos y sentimientos de cada uno, para acercarse progresivamente a la vivencia
emocional.
La Debriefing del Estrs en Incidentes Crticos trata de transmitir a los participantes que.
o Cuando se produce una herida psquica la expresin de las emociones no es peligrosa, sino
que alivia.
o El grupo es un entorno contenedor y protector.
Cuando el incidente afecta colectivamente, el debriefing de grupo es una de las intervenciones que se
proponen de manera prioritaria.
El Manejo del Estrs en Incidentes Crticos refiere a un sistema multi componente integrado de
intervenciones en crisis, en contraposicin a las formulaciones de intervenciones en crisis singulares
del pasado. Este sistema de tcnicas de intervencin en crisis abarca el aspecto de la crisis desde la
fase pre - crisis hasta la fase aguda de la crisis y la fase post crisis.
Los componentes centrales del programa son: 1.- Preparacin pre-incidente que puede ser pensado
como una suerte de inmunizacin psicolgica. 2.- En desastres o intervenciones en crisis de grandes
escalas. 3.- Defusing es una discusin para pequeos grupos y la finalidad es armar el relato del
hecho con el propsito de priorizacin y mitigacin de sntomas agudos. 4.- Debriefing del Estrs en
Incidentes Crticos refiere a una discusin de grupo estructuradas en 7 fases y el objetivo es mitigar
los sntomas agudos, evaluar la necesidad de un seguimiento y proveer un cierre psicolgico. 5.Intervencin en crisis: uno a uno o couseling o soporte psicolgico a lo largo del amplio espectro de la
intervencin en crisis. 6.- Intervencin pastoral: representa la integracin de las intervenciones
tradicionales pastorales. 7.- Intervencin familiar o consultas organizacionales. 8.- Seguimientos y
derivaciones a mecanismos de evaluacin y tratamiento de ser necesario.
Validacin emprica de las intervenciones: Ni Debriefing del Estrs en Incidentes Crticos, ni el
individual serviran para prevenir el desarrollo del Trastorno por estrs post traumtico, sin embargo
puede ser beneficioso para el manejo del estrs.
Prctico 12 - La interconsulta profesional con el psiclogo clnico. La interconsulta en el mbito de la
internacin y en los centros de atencin primaria. La psicologa clnica en el hospital pblico. La
psicoterapia en el contexto de la cobertura de salud contratada a terceros.

60

Texto:

Psiquiatra de enlace e interconsulta en la arena de los sistemas gerenciados de

salud (Gonzales- Randel)

Interconsulta psiquitrica y la psiquiatra de enlace.
El interconsultor es requerido para tratar conductas anormales manifiestas y para identificar y tratar
trastornos psiquitricos, incluyendo el determinar si los sntomas fsicos podran ser consecuencia del
trastorno psiquitrico en cuestin. El inter consultor ha sido definido como un profesional que estudia,
evala y trata la enfermedad mental en aquellos que sufren enfermedades fsicas los factores
psicolgicos que afectan las condiciones fsicas y as interacciones psicosomticas.
El trabajo de enlace fue descrito como una atencin sin contacto directo con el paciente, es un
trabajo colaborativo con mdicos y cirujanos ilustrndolos sobre cuestiones y problemas psiquitricos.
El trabajo de enlace se aboc a la tarea de acercar dos disciplinas separadas con el objetivo de
incrementar el conocimiento de cuestiones del rea de la salud mental.
Desde el nacimiento del sistema de gestin de salud mental, la salud mental ha sido incluida en la
atencin prepaga de diversos modos. El tipo de cobertura ms habitual era a travs de servicios
prepagos limitados y claramente definidos, centrados en la intervencin en crisis, la derivacin a sub
especialistas y la Inter Consulta especializada. En virtud de estos cambios es importante que los
profesionales de la interconsulta psiquitrica de enlace tengan conocimiento cabal de los planes de
sistema de gestin de la salud mental y qu problemas plantean a fin de que puedan gestionar la
atencin de personas con necesidades en salud mental y resistir la tentacin de gestionar slo el
riesgo financiero .
Texto: Trastornos fsicos y psicologa de la salud (Barlow- Durand)
Las pruebas actuales no sustentan la divisin de causas de trastornos mentales y trastornos fsicos.
En las causas el mantenimiento de cada trastorno tiene participacin factores biolgicos psicolgicos
y sociales. Factores psicolgicos y sociales que influyen en la biologa. Los factores psicolgicos
y sociales desempean una funcin importante en el desarrollo o mantenimiento una la gran cantidad
de trastornos fsicos. Como resultado del creciente inters por los factores psicolgicos que
contribuyen a las enfermedades han surgido dos campos de estudio. La medicina conductual
comprende la aplicacin de tcnicas de las ciencias de la conducta para prevenir, diagnosticar y tratar
problemas mdicos. La psicologa de la salud es un sub-campo que se concentra en los factores
psicolgicos asociados con la promocin de la salud y el bienestar.

61

El sndrome de fatiga crnica es un trastorno relativamente nuevo que se atribuye, al menos en parte,
a la tensin pero quiz tambin posee un componente viral o de disfuncin del sistema inmunolgico.
Tratamiento psicosocial de los trastornos fsicos. Se ha desarrollado una gran diversidad de
tratamientos psicosociales con el objeto de tratar o prevenir los trastornos fsicos. Entre estos, se
hallan la biorretroalimentacin y la respuesta de relajacin.
Programa completo de reduccin de la tensin y del dolor. Los programas de reduccin de
tensin y dolor comprende no slo la relajacin y tcnicas relacionadas, sino tambin nuevos
mtodos para motivar un afrontamiento eficaz, incluido el manejo de la tensin, valoraciones realistas
y mejoramiento de actitudes por medio de la terapia cognoscitiva. Los programas completos son por
lo general ms eficaces que los componentes individuales suministrados por separado.
Modificacin de conductas y estilos de vida para promover la salud. Otras intervenciones tienen
por objeto la modificacin de comportamientos como las prcticas sexuales no seguras, el
tabaquismo y los hbitos alimentarios poco saludables.
PREGUNTAS DE PARCIAL: En qu consiste y cules son los objetivos del consentimiento
informado? El consentimiento informado, consiste en la autorizacin autnoma del usuario para que
se realice cualquier intervencin o para participar en un proyecto de investigacin. El consentimiento
informado es un proceso de intercambio de informacin con los pacientes que resulta esencial para
que realicen una eleccin racional entre varias opciones de acuerdo a su propio inters.
por qu informar el diagnstico es ticamente correcto?: Implica reconocer al paciente como un
sujeto de derechos. El profesional debe evaluar qu tratamiento es adecuado, pero eso

no lo

autoriza a decidir por el paciente y privarlo de su derecho a rechazar lo supuestamente til. El hecho
de que los pacientes soliciten un tratamiento y lo continen, sin saber la lgica subyacente ni los
tratamientos alternativos, no implica que estn de acuerdo. Informar an paciente de las opciones
para que l tome la decisin requiere un esfuerzo por parte del terapeuta. El consentimiento
informado en la Terapias cognitivas conductuales y en la Terapia Interpersonal implica que el paciente
conozca el diagnstico, de qu se trata el tratamiento, cul es su duracin estimada y cules son las
probabilidades de xito.
-Qu se hace en interconsulta? Diferenciar con psiquiatra de enlace: El inter consultor es
requerido para tratar conductas anormales manifiestas y para identificar y tratar trastornos
psiquitricos, incluyendo el determinar si los sntomas fsicos podran ser consecuencia del trastorno
psiquitrico en cuestin. El inter consultor ha sido definido como un profesional que estudia, evala y
trata la enfermedad mental en aquellos que sufren enfermedades fsicas: los factores psicolgicos
62

que afectan las condiciones fsicas y las interacciones psicosomticas. El trabajo de enlace fue
descrito como una atencin sin contacto directo con el paciente, es un trabajo colaborativo con
mdicos y cirujanos ilustrndolos sobre cuestiones y problemas psiquitricos. El trabajo de enlace se
aboc a la tarea de acercar dos disciplinas separadas con el objetivo de incrementar el conocimiento
de cuestiones del rea de la salud mental.
Psiquiatra de enlace es cuando alguien de otro servicio consulta al servicio de psiquiatra sobre cmo
ellos mismos pueden resolver la situacin de un paciente, qu pueden hacer ellos (los del servicio
que pide la consulta) para lidiar con esa situacin. Es como que los del servicio de psiquiatra les dice
qu tienen que hacer. En cambio Interconsulta Psiquitrica es cuando a partir de una situacin un
servicio del hospital le pide al servicio de psiquiatra que evale a un paciente, pueden incluso
empezar un tratamiento. En este caso el departamento de psiquiatra tiene contacto directo con el
paciente, se lo evala y se trabaja con l.
MEDICACION "En ansiedad siempre se suele utilizar monoterapia Terapia Cognitivo Conductual. La
Farmacoterapia puede funcionar cuando hay comorbilidad, cuando hay riesgo suicida y cuando hay
resistencia al tratamiento. En Trastornos del Anmo el tratamiento combinado se utiliza cuando el
trastorno es grave, cuando hay comorbilidad, cuando hay riesgo suicida. Tambin est el criterio de
cronicidad para combinar tratamientos. Por ltimo, cuando hay sntomas ms somticos o psicticos
uno pensara en algo de ndole mas biolgico por lo que recomendara farmacoterapia tambin."
BUSCAR CON INTEREPISDICO: 2- Cuando hubo recuperacin inter episdica parcial o cuando
fue total pero con menos de tres aos entre el episodio anterior y el actual: se indica el tratamiento
combinado. -En conclusin, clsicamente se ha privilegiado el tratamiento biolgico para este sub tipo
de la depresin. Sin embargo, se ha aplicado psicoterapia en

este grupo de paciente y se ha

observado buena respuesta. El tratamiento combinado cuenta con estudios que apoyan su aplicacin
en estos casos. Cul es la diferencia entre medicina conductual y psicologa de la salud?: Los
factores psicolgicos y sociales desempean una funcin importante en el desarrollo o mantenimiento
una la gran cantidad de trastornos fsicos. Como resultado del creciente inters por los factores
psicolgicos que contribuyen a las enfermedades han surgido dos campos de estudio. La medicina
conductual comprende la aplicacin de tcnicas de las ciencias de la conducta para prevenir,
diagnosticar y tratar problemas mdicos. La psicologa de la salud es un sub campo que se concentra
en los factores psicolgicos asociados con la promocin de la salud y el bienestar. Explicar
"interaccin facilitadora". Vemos efectos ms complejos cuando un tratamiento solamente resulta
efectivo en combinacin con otro. La psicoterapia puede no ser efectiva sola, pero si en combinacin

63

con medicacin. Por ejemplo Una psicoterapia efectiva nicamente en presencia de una medicacin
(pacientes bipolares).
TEORICOS:
Texto: Gua de tica profesional en psicologa clnica (Del Ro Snchez)
Normas o reglas ticas y/o deontolgicas que deben regir en la prctica adecuada de la
psicologa clnica.
1. Competencia profesional. Un requisito bsico para una actuacin profesional tica es la
competencia profesional, una conducta profesional en sintona con la consideracin del cliente como
sujeto de derechos. Un psiclogo competente necesita poseer una adecuada y actualizada formacin
en cuanto los aspectos cientficos y tcnicos, tanto como legales y ticos:
- La prctica profesional debe situarse dentro un marco terico refrendado por la comunidad
-

cientfica.
El psiclogo debe reconocer sus propios lmites, y trabajara sobre aquellos mbitos para los

que ha recibido la formacin y el entrenamiento adecuados.

El psiclogo debe reconocer los lmites de las tcnicas y procedimientos que adopta en su
trabajo, utilizndolos adecuadamente y no yendo ms all de las propiedades que estn bien
establecidas, ni utilizar tcnicas cuya eficacia no se haya demostrado en la investigacin

emprica.
Dos aspectos de ndole ms personal, son los problemas de salud mental de los psiclogos y,
los problemas de salud mental que se producen cuando el profesional trasgrede los lmites,
sobre todo los que implican el establecimiento de relaciones duales o mltiples con los

clientes o pacientes.
2. Respecto a la intimidad y la confidencialidad. Derecho de los clientes a que se respete su
intimidad y se guarde la debida confidencialidad de lo tratado en la relacin profesional. El trmino
privacidad puede tomarse como sinnimo de intimidad, como derecho de los ciudadanos a la
intimidad, a limitar el acceso de otros a ciertos aspectos. La confidencialidad hace referencia tanto el
derecho del paciente a que no sean reveladas las informaciones confiadas a otras personas, como el
deber de sigilo que compromete a quien o quienes reciben la confidencia.
3. Respeto a la autodeterminacin, informacin y libertad de

consentimiento:

El

consentimiento informado. Derecho de autodeterminacin y libertad de consentimiento para

cualquier intervencin psicolgica. El consentimiento informado, consiste en la autorizacin autnoma
del usuario para que se realice cualquier intervencin o para participar en un proyecto de
investigacin. Para que pueda producirse el consentimiento informado previsto en las normas legales
y en los cdigos ticos, es necesario que concurran los siguientes requisitos:
64

Elementos iniciales (condiciones previas): 1. Competencia (para entender y decidir), 2.

Voluntariedad (al decidir)

Elementos informativos. 3. Exposicin (de la informacin material), 4. Reconocimiento (de un
plan), 5. Comprensin (de 3 y 4)
Elementos de consentimiento. 6. Decisin (a favor de un plan), 7.Autorizacin (del plan
elegido).
Aspectos ticos de las intervenciones psicoteraputicas.
Problemas ticos. Competencia profesional. Adems de tener una adecuada formacin sobre los
aspectos cientficos y tcnicos de los procedimientos teraputicos que adopte en su trabajo, deber
poseer ciertas habilidades y destrezas para aplicarlos correctamente, para poder favorecer una
adecuada relacin con el cliente y para poder manejarse en todas las fases del proceso de
intervencin de forma adecuada. Debe reconocer los lmites de su competencia y los lmites de sus
tcnicas, y debe ser capaz de enjuiciar su trabajo y derivar a los clientes a otros profesionales si no
obtiene resultados satisfactorios, no utilizar medios o procedimientos que no se hallen
suficientemente contrastados, dentro de los lmites del conocimiento cientfico vigente, y no mezclar el
ejercicio de la psicologa, y en la prctica ni en su presentacin pblica, con otros procedimientos y
prcticas ajenos el fundamento cientfico de la misma. Los clientes necesitan informacin sobre la
capacitacin el terapeuta para poder hacer una eleccin informada sobre s iniciaron un tratamiento
con dicho profesional, alza que pueden tener dudas sobre su formacin y especializacin.
- Confidencialidad. No puede revelarse a terceros ninguna informacin obtenida en el curso de la
terapia sin autorizacin del cliente. Existen algunas circunstancias en las que romper la
confidencialidad no es contrario a la tica, la primera hace referencia la necesidad cientfica de los
terapeutas de comunicarse con sus colegas para mejorar el conocimiento y las tcnicas, quiz en
beneficio de futuros pacientes, y la segunda, cuando el mantenimiento de la confidencialidad podra
comprometer al bienestar de una persona, o incluso su vida.
- La historia clnica. tica y legalmente, los pacientes tienen derecho a conocer su historia clnica
- Terapia con clientes mltiples. En las terapias de pareja, de familia o de grupo, el psiclogo tiene
ms de un cliente. No siempre es posible que los intereses de uno de los clientes en tratamiento
coincidan completamente con lo de los otros.
- Terapia on-line. Es obligado advertir al paciente de los riesgos del tratamiento on-line y de la
dificultad para establecer una verdadera relacin profesional. Establecer el formato de la relacin y
su conclusin.
- Terapia con clientes multiculturales. Se debe hacer una adaptacin cultural de las tcnicas,
respetar la preferencia lingstica del cliente multicultural y asegurar que las traducciones de
65

documentos sea exacta en el idioma en el que la terapia, le evaluacin o cualquier otro procedimiento
valla a realizarse.
- Tratamientos involuntarios. Ingreso involuntario, el paciente dice expresamente que no quiere el
ingreso y no est en condiciones de decidir. La consideracin de la incapacidad para decidir, depende
del profesional, no obstante se debern fijar nuevos criterios operativos para justificar ante la
autoridad judicial las razones por las que se ha tomado tal decisin y sustanciar claramente las
situaciones que han obligado a proceder al internamiento forzoso
- Situaciones de riesgo de prcticas poco ticas del terapeuta. Problemas con la terminacin la
interrupcin de la terapia, conflicto entre los valores del cliente y el terapeuta, relaciones duales y
conflictos de inters, utilizacin de tcnicas no contrastada cientficamente, asuntos financieros,
derivacin de pacientes desde instituciones pblicas a la actividad privada propia, intromisin en
tratamientos prescritos por otros profesionales, desacreditacin de otros profesionales, publicidad, y
participacin de los terapeutas en los medios de comunicacin.
Texto: Consentimiento informado en Psicoterapia (Beahrs y Gutheil)
Beneficios del consentimiento informado: Promocin de una respuesta positiva tratamiento a
travs del incremento de la autonoma, responsabilidad y autocuidado del paciente. Esto disminuira
los efectos regresivos y aliviara la responsabilidad el terapeuta. Contribuye a que la prctica
psicoteraputica se extienda ms all de sesgos particulares proporcionando control y equilibrio a los
juicios teraputicos.
Peligros del consentimiento informado: Impredictibilidad de los efectos interactivos. Ninguna de
las partes saben que direccin en que podra evolucionar la terapia, que comprensin mutua podra
surgir inesperadamente, qu cosas tendr que superar la terapia, o cul ser el resultado final.
El consentimiento informado es un proceso de intercambio de informacin con los pacientes
que resulta esencial para que realicen una eleccin racional entre varias opciones de acuerdo
a su propio inters. La puesta en prctica el consentimiento informado en psicoterapia debe
equilibrar las tensiones al servicio de un tratamiento ptimo. Se recomienda que los psicoterapeutas
den informacin prospectiva a los pacientes que sirva estos para su decisin particular. El nivel de
detalle necesario en los debates acerca de consentimiento informado vara en relacin directa con el
coste y los riesgos del tratamiento propuesto, la presencia de alternativas viables y su apoyatura
relativa entre la aceptacin profesional y los datos cientficos, la presencia de importantes
controversias.
PREGUNTAS DE FINAL:
Para que sirven los diseos constructivos? Para estudiar efectos de tratamiento combinado.
Cul es el diseo constructivo mnimo? Diseo factorial de cuatro grupos
Cules son los factores mantenedores de la ansiedad? Conducta evitativa, atencin selectiva,
activacin fisiolgica.
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De que modo la conducta evitativa acta como factor mantenedor? No permite desconfirmar
distorsiones cognitivas
Que es la efectividad? Validez externa o ecolgica, factibilidad, generalizacin, costo-beneficio.
Un tratamiento efectivo es necesariamente eficaz? S, primero se demuestra la eficacia y luego la
efectividad.
Nombrar una diferencia entre diagnstico y conceptualizacin del caso: el diagnstico se centra
en lo genera del paciente, nivel nomottico y la conceptualizacin del caso en las particularidades del
mismo nivel ideogrfico.
Que significa dar rol de enfermo en las Terapias interpersonales: responsabilizarlo en el proceso
teraputico y que tome conciencia de que debido a su enfermedad ciertas cosas no podr hacer.

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