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INTRODUCCIN
La distrofia de Fuchs es una enfermedad que afecta a las
clulas endoteliales corneales, siendo la patologa endotelial
corneal primaria ms frecuente.
La distrofia de Fuchs es una enfermedad primaria bilateral de la crnea caracterizada por una densidad endotelial
baja acompaada de un manifiesto pleomorfismo de dichas
clulas y donde la presencia de una membrana de Descemet
engrosada junto a la presencia de guttas sobre dicho endotelio es la norma1,2.
Es necesario diferenciar clnicamente la crnea guttata
central primaria, con cambios endoteliales pero sin cambios
estromales en general, de la distrofia endotelial de Fuchs,
donde existe descompensacin endotelial e hidratacin corneal secundaria.
La prdida de visin en la coexistencia de una catarata
con una crnea guttata plantea diferentes problemas: 1) Discernir el origen de la prdida de visin; 2) Diagnstico previo
a la ciruga de cataratas de la distrofia endotelial de Fuchs;
3) Conocimiento de las necesidades y exigencias visuales del
paciente; 4) Establecer la indicacin para ciruga de crnea,
de catarata o para practicar un procedimiento combinado; 5)
Conocer las precauciones a tomar en la ciruga de catarata en
un paciente con una distrofia endotelial para preservar al mximo el endotelio corneal; y 6) Conocer las tcnicas quirrgicas de trasplante de crnea que permitan una mejor rehabilitacin visual.
La ciruga de cataratas en pacientes con distrofia de
Fuchs puede verse comprometida, bien por problemas de visualizacin durante la intervencin quirrgica, circunstancia
poco probable, o por un agravamiento de la situacin de la crnea tras la misma. La mala visualizacin durante la ciruga es
debida al grado de evolucin de la distrofia corneal, que determinar un menor o mayor grado de edema epitelial y estromal
DISTROFIA DE FUCHS
La distrofia de Fuchs fue inicialmente descrita por
Fuchs3, en el ao 1902, bajo el nombre de dystrophia epithelialis corneae proponiendo un origen epitelial para dicha entidad clnica. Posteriormente present una serie de 13 pacientes con opacidades corneales centrales y bilaterales4. Es
justo reconocer que dichas descripciones fueron realizadas
sin el beneficio de la lmpara de hendidura. Aos ms tarde
se reconocieron cambios endoteliales, primero descritos
como dellen5 y posteriormente como guttae6, reconocindose el origen endotelial de la distrofia de Fuchs a partir de
19207,8. Aunque la disfuncin del endotelio corneal ha sido
considerada como causa de la descompensacin corneal observada en la distrofia corneal de Fuchs, los queratocitos estromales tambin han sido implicados en el desarrollo de la
enfermedad9.
Formas clnicas
Tanto de inters diagnstico como teraputico es establecer las diferencias entre la crnea guttata central primaria y
la distrofia endotelial de Fuchs (Tabla I):
Hallazgos clnicos:
Aspecto metal batido en lmpara de hendidura
Zonas oscuras en microscopia especular
Hallazgos clnicos:
Aspecto metal batido en lmpara de hendidura
Zonas oscuras en microscopia especular
Descompensacin endotelial
Hidratacin corneal secundaria
1081
Sntomas
Signos
Guttas
Pigmentacin endotelial
Engrosamiento de Descemet
Aspecto metal batido
Visin borrosa matutina
Aparece el edema epitelial
Visin borrosa persistente
Edema epitelial y estromal
persistente
Manifiesta prdida de visin Fibrosis subepitelial
4. Estadio IV. La prdida de visin es manifiesta; sin embargo, pueden disminuir los episodios dolorosos. En esta
fase el edema disminuye, pero los cambios cicatriciales
sobre el estroma corneal evolucionan hacia la irreversibilidad. No es raro observar una fibrosis subepitelial hipertrfica en forma de ndulos de Salzmann, cambios tipo
distrfico en gotas de gelatina o queloides as como la
presencia de neovascularizacin superficial.
Es necesario recordar que, en clnica, es cada vez menos
frecuente observar estadios evolucionados de la enfermedad;
es frecuente instaurar tratamientos de forma ms precoz que
en el pasado. Tambin mencionaremos que este tipo de clasificaciones clnico-sintomticas han sido y son de utilidad
prctica pero que tal vez estn siendo desplazadas a partir
del desarrollo de la microscopa especular13,14 primero y de
la microscopa confocal15 despus.
Manifestaciones clnicas
La distrofia endotelial de Fuchs no se asocia a enfermedades sistmicas16.
Hoy es una entidad clnica reconocida como una distrofia
corneal bilateral, aunque pudiendo ser asimtrica en su presentacin, y lentamente progresiva, que tpicamente se manifiesta en pacientes por encima del los 50 aos aunque puede ser diagnosticada ms precozmente.
Es una enfermedad asintomtica en sus primeros estados, de ah la importancia de establecer un diagnstico precoz
al plantearnos una ciruga de cataratas.
Aparecido el edema corneal, puede ser causa de prdida
visual en forma de visin borrosa, con claro predominio matinal, y deslumbramiento (Tabla III). La prdida de visin es debida, en parte, al incremento de la dispersin (scattering) de
la luz causada por la separacin de las fibrillas de colgeno
de la crnea17. El predominio matinal de la visin borrosa se
justifica por la situacin de hipoxia a nivel corneal y por la escasa evaporacin que se produce sobre la superficie ocular
durante el sueo nocturno. La hipoxia compromete el funcionamiento de la bomba endotelial y la menor evaporacin no
permite eliminar el edema epitelial; por tales motivos el edema corneal es mayor por la maana. Segn la funcin endotelial se deteriora, el espesor corneal aumenta y la agudeza
visual disminuye. Sin embargo, an no han sido establecidos
el nmero o la densidad de clulas endoteliales suficientes
como para mantener la transparencia corneal, reconocindose que puede ser variable.
Asintomtico
II
III
IV
1082
resolucin de este mtodo, basado en la mera observacin clnica, no es adecuada para detectar la progresin de la enfermedad en cortos periodos de tiempo y, por ello, se han sugerido otros mtodos. Uno de ellos se basa en la documentacin
y anlisis de imgenes obtenidas con lmpara de hendidura y
sistema de retroiluminacin, procesadas informticamente19.
Para seguir adecuadamente a estos pacientes sera necesario
registrar el nmero de guttas y el rea de guttas confluentes,
as como la adecuada localizacin corneal de las mismas. Sistemas como el mencionado hacen posible, lo que puede ser
ms importante, el registro de la evolucin de la enfermedad.
Entendemos que el registro de los hallazgos morfolgicos
y la constancia de los patrones de progresin sern medidas
de futuro que permitirn identificar subformas en lo que hoy
entendemos como distrofia endotelial de Fuchs. Tal esfuerzo
permitir el tipaje gentico de la enfermedad, conocer las presentaciones fenotpicas y las formas de progresin de cada
una de ellas, establecer pautas respecto al consejo gentico
y sentar las bases para establecer las normas de actuacin
teraputica en cada forma clnica.
Prevalencia
La prevalencia real de la enfermedad vara entre poblaciones segn la metodologa utilizada para su exploracin clnica y los criterios diagnsticos aceptados.
La presencia de guttas en pacientes mayores de 40 aos
es relativamente frecuente, pudiendo observarse tales cambios morfolgicos entre el 10%20 y el 70%21 de la poblacin
segn diferentes autores.
La prevalencia de crnea guttata central ha sido estudiada en asiticos, siendo en chinos del 4,4% en hombres y
8,5% en mujeres y del 1,5% y 5,5% respectivamente en japoneses, considerando en ambas poblaciones el estudio de personas mayores de 50 aos22. En estudios de prevalencia de
caractersticas similares, en Islandia se ha observado que la
distrofia de Fuchs puede afectar al 11% de la poblacin femenina y al 7% de la masculina23.
En cualquier caso, se acepta que afecta ms frecuentemente a mujeres, en una proporcin prxima a 4/122,24.
Herencia
Fig. 1. Hallazgos clnicos en la distrofia endotelial de Fuchs. En general son secundarios a la presencia de guttas o pigmento sobre el endotelio corneal. 1.1. Lmpara de hendidura. Una exploracin con lmpara de hendidura solamente detectar hallazgos en modo hendidura y
a gran aumento; tambin es necesario explorar la presencia de edema;
en estados iniciales la exploracin puede ser normal. 1.2. Exploracin
endotelial. Aspecto zonas oscuras, gotas de roco y metal batido
con gran aumento y en corte de hendidura.
Histricamente reconocida como una enfermedad heredada de forma autosmica dominante, siendo muchos casos
aparentemente espordicos, el complejo patrn hereditario
de la enfermedad est siendo investigado. Los supuestos casos espordicos y la preponderancia femenina se explicaron
primero por una penetrancia incompleta25, aunque pudiera
ser que la penetrancia fuera del 100% pero con expresividad
variable24,26. Las mutaciones observadas en algunos casos
en series largas de pacientes sugieren la marcada heterogeneidad de los mismos27.
1083
Etiologa
Han sido propuestas mltiples teoras y asociaciones (Tabla V).
Las alteraciones observadas en el endotelio pudieran estar asociadas con defectos en la diferenciacin final de las
clulas endoteliales durante el periodo perinatal2. Tambin ha
sido asociada a cambios hormonales propios del envejecimiento34, alteraciones en el metabolismo del fibringeno35,36,
Tabla IV. Mutaciones en distrofia endotelial de Fuchs
Formas
Formas de aparicin precoz
Formas de aparicin tarda
1084
Alteracin
cromosoma
Loci mutado
1
13
18
1p34.3-p32
13pTel-13q12.3
18q21.2-q21.32
Origen perinatal
Cambios hormonales propios del envejecimiento
Alteraciones metabolismo del fibringeno
Alteraciones del metabolismo mitocondrial
Inflamacin
Cambios cromosmicos adquiridos en los queratocitos
Desarrollo de mecanismos de apoptosis celular
clulas endoteliales corneales sera la causa de la descompensacin corneal de dicha enfermedad sino que tambin los
queratocitos estromales pudieran estar implicados en el origen de la enfermedad al haberse observado alteraciones bioqumicas en el colgeno estromal49 e incluso, para algunos autores9, seran ms reseables las diferencias observadas en
los queratocitos que en las propias clulas endoteliales de
crneas con distrofia de Fuchs. Los queratocitos son clulas
activas implicadas en el recambio de la matriz extracelular y
en el mantenimiento de la transparencia corneal, siendo tambin importantes en el normal funcionamiento de las clulas
endoteliales corneales a las que proporcionan soporte fsico y
para las que segregan factores de crecimiento. Incluso se ha
observado que el nmero de clulas endoteliales se incrementa en un 200% cuando se cultivan en presencia de queratocitos, sugiriendo que pudieran segregar factores que estimularan la proliferacin de las clulas endoteliales50. Por ello,
cuando los queratocitos padecen fenmenos de apoptosis en
exceso, como sucede en la distrofia de Fuchs, el recambio de
la matriz extracelular se altera y, de forma secundaria, el normal funcionamiento del endotelio corneal.
Li9 observ fragmentacin de DNA en el estroma y en el endotelio corneal y un incremento en la expresin de Bax mRNA
y protenas en el estroma, as como alteraciones en la expresin de Bcl-2 y Bax mRNA tras la exposicin de queratocitos
corneales de crneas de pacientes con distrofia de Fuchs a estmulos apoptticos. Sin embargo, el mecanismo que desencadena tales cambios no est an definido. Los mismos autores
especulan sobre el efecto que pudieran tener diferentes estmulos del ambiente (cambios hormonales relacionados con la
edad, inflamacin y toxinas externas) en el desencadenamiento de una apoptosis excesiva de los queratocitos9.
Patogenia
El anormal funcionamiento del endotelio corneal, manifestado por un aumento en la hidratacin estromal y epitelial
y por la deposicin de colgeno y matriz extracelular en la
membrana de Descemet, es evidente en la distrofia de Fuchs.
Numerosos estudios han avalado que algunos de tales
cambios guardan relacin con la prdida de funcin de la
bomba de Na+/K+ del endotelio corneal51-55. Se ha postulado
que la alteracin de la permeabilidad del endotelio pudiera
ser el defecto inicial observado en la distrofia de Fuchs51; sin
embargo, otros autores55 no han encontrado tales diferencias
entre controles y pacientes con moderada o alta presencia de
guttas, sugiriendo que los cambios en la permeabilidad endotelial no son hallazgos siempre presentes en tal distrofia,
aunque s reconocen su alteracin de funcionamiento como
bomba. En cualquier caso, la clnica demuestra el engrosamiento progresivo del espesor corneal, expresin de su incapacidad para mantener su nivel de hidratacin adecuado y
constatado por medidas paquimtricas, segn evoluciona la
enfermedad y la funcin visual se deteriora.
Diagnstico diferencial
Como hemos mencionado, la presencia aislada de guttas
no es patognomnico de la distrofia endotelial de Fuchs.
Ante un paciente con sospecha de padecer tal distrofia,
son elementos de relevancia clnica el establecer la edad de
inicio, la duracin de los sntomas y que stos sean mono o
bilaterales, con variaciones diurnas y en relacin con factores
ambientales, la historia familiar de enfermedades corneales,
el uso y abuso de medicaciones oculares y, por supuesto, la
existencia de enfermedades y/o cirugas oculares previas.
Para establecer un correcto diagnstico diferencial de la
enfermedad, recomendaramos en primer lugar un estudio
morfolgico de las guttas con lmpara de hendidura e intentar establecer la localizacin de las mismas en un paciente
concreto.
Tambin es posible observar pseudoguttas que presentando caractersticas de guttas no son verdaderas guttas y,
adems, suelen ser transitorias (Tabla VI). Tales pseudoguttas
son expresin de la presencia de edema en las clulas endoteliales y desaparecen cuando desaparece el cuadro clnico
que las provoca. Son visibles en el contexto de traumas, inflamaciones intraoculares, infecciones, exposicin a toxinas y
tras termoqueratoplastia57.
El diagnstico diferencial debe establecerse con las guttatas endoteliales observadas en las siguientes situaciones (Tabla VI): en relacin con la edad11,58 bajo la forma de corpsculos de Hassal-Henle y de predominio en crnea perifrica, tras
trauma11, en procesos inflamatorios11, en algunas formas de
glaucoma11,59,60, secundarias a la toxicidad por talidomida11,61 y en enfermedades neurodegenerativas11,62-64, entre
otras. Cuando la guttata endotelial es observada en ausencia
de estos factores, el cuadro clnico es conocido como distrofia endotelial corneal; cuando el edema estromal corneal es
evidente hablamos de distrofia endotelial corneal de Fuchs11.
1085
Guttas
Pseudoguttas
Distrofias endoteliales
Traumas
En relacin con la edad
Inflamaciones intraoculares
Tras trauma
Infecciones
Inflamaciones intraoculares
Exposicin a toxinas
En algunas formas de glaucoma Tras termoqueratoplastia
Secundarias a toxicidad por
Sndrome de Chandler
talidomida
En enfermedades neurodegenerativas
Microscopa especular
Pronstico ciruga
1086
Juventud
Autosmica dominante
Guttas
Vesculas
Bandas
Opacidades difusas
Vesculas
Bandas
Opacidades difusas
Clulas endoteliales alargadas
Bueno, en general
Distrofia de Fuchs
40-50 aos
Autosmica dominante
Guttas
Engrosamiento Descemet
Edema corneal
Polimorfismo
Polimegatismo
Menor densidad celular
No valorable
Bueno
Variable
emulsificacin, tcnica reconocida como avanzada en el tratamiento quirrgico de la catarata, puede provocar prdidas
del 2,71 al 16,7% de las clulas endoteliales67-70. Estas prdidas fueron consideradas como similares a las observadas
tras ciruga extracapsular67. Tales prdidas han sido relacionadas con el uso de energa; por tal motivo, parece lgico
pensar que las formas que ahorren el uso de energa durante la facoemulsificacin preservaran mejor el endotelio corneal y su funcin.
Respecto a las tcnicas quirrgicas, y nos referiremos exclusivamente a las tcnicas de facoemulsificacin, no parecen observarse grandes diferencias. S que est aceptado
que a menor uso de energa, menor riesgo de dao endotelial71. El uso excesivo de energa supone una mayor produccin de energa trmica72,73 y una mayor formacin de radicales libres74, factores relacionados con el dao endotelial.
Respecto a las tcnicas bimanuales o microcoaxiales, no parecen existir diferencias en cuanto a sufrimiento endotelial75,76. Las tcnicas de chop permiten un menor uso de
energa71, frente a las tcnicas de fractura, y deberan ser utilizadas de preferencia en situaciones con endotelios lmites.
Finalmente, la facoemulsificacin torsional parece ser ms
conservadora con el endotelio que la facoemulsificacin longitudinal convencional77.
Otro factor a considerar es la dureza del cristalino. La facoemulsificacin de cristalinos de pacientes de edad y especial dureza ha sido considerada como potencialmente traumtica para el endotelio corneal en base al mayor uso de
energa que requiere su destruccin y a los microtraumatismos que se pudieran producir directamente sobre el endotelio por la emisin de micropartculas del cristalino con gran
energa cintica78.
Todos aquellos avatares de la ciruga que obliguen a un
mayor nmero de entradas en cmara anterior, el uso de medicamentos, maniobras y dispositivos no habituales, las ciru-
gas prolongadas o complicadas y las maniobras intempestivas durante la implantacin de una lente intraocular no hacen
sino aumentar el riesgo de dao endotelial. La edad, la dureza de la catarata, la rotura de la cpsula posterior y la prdida de vtreo son algunos de los factores de riesgo reconocidos como responsables de una mayor prdida endotelial.
Especial consideracin merecen los medicamentos de
uso intraocular. Hay que comentar que tales medicamentos,
con los que se espera lograr un efecto beneficioso durante la
ciruga, tienen unas concentraciones de uso recomendadas
que es necesario respetar; a mayores concentraciones, cualquier medicamento puede provocar un dao endotelial de
consecuencias imprevisibles. Entre los medicamentos de uso
intraocular durante la ciruga de catarata, mencionaremos:
1. Anestsicos. La lidocana, en administracin intracamerular, a concentraciones superiores al 5% puede
ser txica para el endotelio79. Otros anestsicos,
como la bupivacana o la proparacana, en uso tambin intracamerular, son igualmente txicos80.
2. Midriticos. Su uso durante la ciruga, en la solucin
de infusin, es una prctica extendida; la adrenalina
utilizada para tal fin ha sido demostrada como una
medida til para mantener la midriasis y su toxicidad
a las concentraciones habituales de escasa relevancia clnica, aunque s se ha relacionado cierta toxicidad con el bisulfito sdico utilizado en algunos preparados como conservante81; sera conveniente utilizar
preparados de adrenalina sin conservantes. Ms recientemente, se ha recomendado el uso de midriticos al iniciar la ciruga82 como una medida para evitar
la instilacin de gotas de forma preoperatoria; es una
prctica que an debe demostrar su inocuidad sobre
el endotelio corneal.
3. Miticos. Profusamente utilizados en la ciruga de catarata en el pasado, su uso es excepcional en el momento actual. La acetilcolina pudiera ser txica83,84
sobre el endotelio y deberamos recomendar evitar su
uso en crneas con endotelio comprometido.
4. Antibiticos. Su uso ha sido preconizado tanto en la
solucin de irrigacin como en administracin intracamerular al finalizar la ciruga. La vancomicina, utilizada habitualmente en la solucin de irrigacin, es txica para el endotelio en concentraciones superiores a
1 mg/ml85. El uso de 1 mg de cefuroxima en 0,1 ml
de solucin salina, y no en agua estril, para lograr un
solucin para uso intraocular de aproximadamente
7,4 de pH y 310 mOsm/kg de osmolalidad, administrado intraocularmente al finalizar la ciruga, adems
de disminuir el riesgo de endoftalmitis parece no alterar significativamente al endotelio corneal86.
Tambin existen otros factores, menos visibles, que deberamos tener en cuenta. Evitar la formacin de burbujas de
aire durante la ciruga, que han demostrado ser muy txicas
para el endotelio87, o evitar su impacto directo sobre el mismo con la interposicin de viscoelsticos88 deberan ser me1087
1. Anamnesis
La agudeza visual es un criterio obsoleto para establecer
la indicacin quirrgica en ciruga de cataratas y an de menor
valor si coexiste una patologa endotelial corneal. Recomendamos establecer criterios basados en la historia clnica para determinar la visin funcional en relacin con actividades diarias
(higiene y labores domsticas, entre otras), aficiones (lectura
y escritura, televisin) y actividad propia (trabajo, por ejemplo),
tal y como ha sido establecido en diferentes guas de prctica
clnica94. Tal informacin obtenida de primera mano nos permitir establecer una primera aproximacin quirrgica.
Posteriormente, ser necesario evaluar el estado ocular y
descartar patologa concomitante (enfermedades retinianas,
glaucoma, patologa del nervio ptico) que pueda tambin estar implicada en la prdida visual95. Tambin prestamos especial atencin al estado del ojo contralateral.
Suponiendo hemos descartado otras patologas concomitantes, se hace necesario evaluar la implicacin que pueden tener
en la prdida visual la patologa corneal y el grado de catarata:
1. Si la catarata se encuentra lo suficientemente evolucionada, deberamos operarla extremando los cuidados intraoperatorios, tal y como comentaremos, observando posteriormente la evolucin de la crnea.
2. Si la catarata no es muy densa y la crnea presenta
cierto grado de descompensacin, deberamos pensar en abordar ambos problemas de forma combinada o secuencial.
3. Excepcionalmente abordamos la patologa corneal, en
la distrofia de Fuchs, de forma exclusiva sin considerar la ciruga de la catarata.
2. Endotelio corneal
La valoracin del endotelio corneal es de suma importancia de forma previa a establecer una indicacin quirrgica.
Existen diferentes mtodos de estudio que se complementan
y que es necesario conocer. Entre ellos, destacaremos:
Anamnesis
Estado endotelio corneal
Paquimetra central corneal
Presencia o no de edema corneal
3. Paquimetra ultrasnica
La paquimetra ultrasnica no valora el endotelio corneal
pero s permite extrapolar una estimacin indirecta de su funcin11,96-99. En general, se valorar la paquimetra medida en el
centro de la crnea. Dicha medida es til en el seguimiento de
los cambios corneales que se puedan presentar y se ha constitudo como un elemento de importancia al establecer una indicacin quirrgica en pacientes con distrofia de Fuchs. Aunque el valor de la paquimetra es uno de los elementos que
manejamos a la hora de establecer una indicacin quirrgica,
su valor debe ser tomado como orientativo; hay diferencias raciales en espesores corneales e incluso nictamerales por lo
que hay que ser prudentes en la interpretacin de un valor de
paquimetra. S que es un buen parmetro de seguimiento, por
su sencillez en la toma y en el registro, y s que creemos que
sera necesario registrar tambin la hora de la toma.
Toma de decisiones
Desde hace unos aos evitamos, salvo casos extremos,
practicar triples procedimientos (extraccin de catarata, im1089
Fig. 3. Relacin paquimetra ultrasnica y agudeza visual en pacientes con distrofia de Fuchs. Puede observarse que a mayor espesor corneal existe una menor posibilidad de conservar buena agudeza visual.
En pacientes con distrofia de Fuchs y catarata y paquimetras inferiores a 640 m, la primera recomendacin es la ciruga de catarata aislada advirtindoles del
riesgo de descompensacin por el propio acto quirrgico o por la propia evolucin de la enfermedad que se
considera como progresiva. Su riesgo de precisar queratoplastia en el primer ao tras la ciruga de catarata
es inferior al 5%99. En estos casos, recomendamos
siempre abordar primero la ciruga de catarata de forma aislada.
En pacientes con distrofia de Fuchs y catarata y paquimetras superiores a 640 m, existe riesgo fundado de
que la ciruga de catarata provoque edema corneal y
prdida de la calidad de visin. An extremndose los
cuidados intraoperatorios en la ciruga de catarata, tal
riesgo es real y se estima que el 22,2% de los pacientes pueden requerir queratoplastia99. En estos casos
podemos plantearnos una ciruga combinada (catarata
y DSAEK, en el momento actual) bien de forma simultnea o de forma secuencial (primero la catarata y en
un segundo tiempo, el DSAEK); tal decisin depender
de la urgencia del paciente para lograr la rehabilitacin
visual y del nivel de visin con el que entendamos pueda sentirse satisfecho. Si precisa con urgencia la rehabilitacin visual y su agudeza visual debiera ser superior a 0,50, el procedimiento combinado simultneo
ser la primera opcin. En caso contrario, cabe considerar la ciruga de catarata en un primer paso y diferir
la queratoplastia a la rehabilitacin visual lograda tras
la ciruga de catarata; en este caso, recomendamos
esperar tres meses tras la ciruga para poder estimar
con fiabilidad el potencial de recuperacin visual.
Consideracin especial necesitan los pacientes con
edema epitelial. En pacientes con distrofia de Fuchs y
edema epitelial, con independencia de sus lecturas paquimtricas, debe considerarse la prctica de un procedimiento combinado. Las opciones son dos: 1) Ciruga de catarata y DSAEK; o 2) Ciruga de catarata y
queratoplastia penetrante. Actualmente la combinacin con DSAEK es nuestra primera opcin siempre y
cuando los cambios cicatriciales en el estroma anterior no sean evidentes bien por exploracin en lmpara de hendidura o tras valoracin con microscopa confocal.
As, cabe sugerir un algoritmo en la toma de decisiones
en pacientes con distrofia de Fuchs y catarata (Fig. 4):
Recomendacin
Necesidad queratoplastia
Primero catarata
Combinada: catarata + DSAEK
Catarata y despus DSAEK
Combinada: catarata + DSAEK o catarata + penetrante
Los viscoelsticos han contribuido al desarrrollo de la ciruga de catarata en los ltimos 25 aos; sin embrago, desde
su introduccin, no hay consenso sobre cul es el viscoelstico ideal ni existe un viscoelstico de uso universal. Las diferentes propiedades de los diferentes viscoelsticos pueden
ser tiles en diferentes fases de la ciruga de la catarata.
Los viscoelsticos protegen el endotelio corneal del trauma quirrgico y ayudan a ampliar y conservar espacios durante la ciruga de catarata. Evitan, con ello, el dao endotelial
secundario a trauma mecnico, hidrodinmico, qumico, trmico y por exposicin a radicales libres que se puede producir en el contexto de una facoemulsificacin.
El uso adecuado de los viscoelsticos es fundamental
para disminuir el riesgo de dao endotelial en pacientes con
distrofia de Fuchs. A diferencia del epitelio corneal, se acepta que el endotelio carece de capacidad regenerativa al menos en humanos: preservarlo puede ser una de las claves del
xito de la ciruga de catarata en estos casos. Son conocidos, y han sido revisados, los diferentes factores de riesgo
para el dao endotelial durante la facoemulsificacin. Los viscoelsticos ayudarn a neutralizar el acceso directo de tales
factores a daar el endotelio.
Existen diferentes viscoelsticos con diferentes caractersticas qumicas y propiedades fsicas, pudiendo clasificarse
Fig. 5. Tcnica soft shell de Arshinoff. Contempla el uso de dos viscoelsticos, uno dispersivo y uno cohesivo. 5.1. Viscoelstico dispersivo.
Al inicio del procedimiento, antes de la capsulorrexis, se procede a inyectar un viscoelstico dispersivo sobre la cara anterior del cristalino.
5.2. Viscoelstico cohesivo. A continuacin, la inyeccin del viscoelstico cohesivo sobre la cara anterior del cristalino desplaza el dispersivo
hacia el endotelio, hecho que favorecer su proteccin. 5.3. Viscoelstico cohesivo. Tras la facoemulsificacin se invierte el orden de inyeccin de viscoelsticos; primero se introduce el viscoelstico cohesivo.
5.4. Viscoelstico dispersivo. Para facilitar la entrada de la lente, se inyecta el viscoelstico dispersivo en el centro del cohesivo. 5.5. Implantacin de la lente. Esta facilitada con este proceder y la proteccin endotelial es msxima. 5.6. Aspirado de viscoeltico. El dispersivo,
contenido en el cohesivo, es aspirado con menor dificultad que cuando
no existe un cohesivo.
Fig. 6. Retencin de fragmentos con viscoelsticos dispersivos. Puede observarse que, durante la facoemulsificacin, quedan retenidos algunos fragmentos en el viscoelstico dispersivo y prximos al endotelio
(en la imagen, por encima del tip); en ocasiones, es necesario ir a la captura directa de los mismos dado que las corrientes en la cmara anterior
son incapaces de movilizarlas.
Soluciones de irrigacin
Si siempre deben ser consideradas las soluciones de irrigacin utilizadas en la facoemulsificacin, en la distrofia de
Fuchs son cruciales. La composicin de la solucin de irrigacin, que debera ser similar a la del humor acuoso, es ms
importante que el volumen utilizado. La solucin Ringer presenta un menor pH y una menor osmolaridad que el humor
acuoso. Tanto dicha solucin como el BSS (Balanced Salt Solution) presentan menor concentracin de bicarbonato, la solucin tampn natural del ojo, y de glucosa, reconocida fuente de energa de las clulas.
La solucin de irrigacin BSS Plus (Alcon, USA) contiene
bicarbonato, glucosa y glutation a niveles similares a los del
humor acuoso y su pH y osmolaridad es tambin similar. El
espesor corneal tras la ciruga puede incrementarse en un
4,2% cuando se utiliza Ringer y slo un 1,9% si se utiliza
BSS Plus113. Tal diferencia pudiera estar en relacin con una
mejor conservacin de la funcin endotelial. Por dichos motivos, el BSS Plus debe ser la solucin de irrigacin de eleccin en estas situaciones.
Incisin
Tabla XI. Papel de los viscoelsticos en la proteccin endotelial
Tipo
Funcin
Efecto esperado
Cohesivos
Mantienen espacios
1094
instrumental114. Adems, el eje horizontal de la crnea es mayor que el vertical: la zona temporal se encuentra ms alejada del centro de la misma que la
zona superior115. Este mayor alejamiento de la crnea
hace que el deterioro del endotelio en la zona central
de la crnea sea menor y, por ello, ms rpida su posibilidad de recuperacin a partir de las clulas endoteliales adyacentes.
2. Menor influencia de cierta estructuras anatmicas (reborde y morfologa orbitaria, principalmente) que pueden dificultar la ciruga; entendemos que a mayor dificultad, mayor tiempo quirrgico, mayor gasto
endotelial.
3. Mayor exposicin del globo ocular, hecho que facilita
el acceso a cmara anterior durante las diferentes
maniobras quirrgicas.
4. Las incisiones de disposicin vertical, como las practicadas en crnea temporal, permiten una ms rpida
curacin y estabilizacin116.
El tamao de la incisin debe ser suficiente como para
permitir la entrada holgada del instrumental, evitando daos
sobre la membrana de Descemet, y su manipulacin de forma cmoda. En cualquier caso, la incisin debe ser del menor tamao posible en cuanto menor ser la inflamacin en
el postoperatorio inmediato117 y ms rpida la recuperacin
visual118,119. Si la incision fuera excesivamente grande tambin sera ms difcil mantener su estanqueidad y los riesgos
de colapso con los movimientos del instrumental (capsulorrexis, facoemulsificacin, irrigacin-aspiracin) seran mayores,
colapsos que sabemos ponen en contacto al endotelio con
las estructuras adyacentes y favorecen su deterioro.
Hidrodiseccin
Facoemulsificacin
La hidrodiseccin debe ser suficiente como para facilitar
la posterior manipulacin instrumental sobre el ncleo del
cristalino durante la facoemulsificacin. Si la hidrodiseccin
ha sido correcta no ser necesaria ninguna manipulacin instrumental secundaria para asegurar la liberacin del ncleo
cristaliniano, evitando as maniobras innecesarias.
Es necesario advertir sobre algunos cuidados especiales
durante esta maniobra. Dado que lo normal es que practiquemos la tcnica soft shell de Arshinoff103,108 y que tras la capsulorrexis persistan dos viscoelsticos en cmara anterior,
uno de ellos dispersivo y otro cohesivo, su retencin durante
esta maniobra y su resistencia a abandonar la cmara anterior
puede ser la norma, an sabiendo que la retencin del dispersivo sobre el endotelio es la ventaja que perseguimos en estos casos. Sin embargo, dicha retencin puede provocar una
hiperpresin en cmara anterior durante la hidrodiseccin que
puede poner en riesgo a la cpsula posterior; es necesario deprimir le labio incisional posterior con la cnula de hidrodiseccin mientras practicamos tal maniobra: as completamos la
hidrodiseccin, facilitamos la salida de solucin de irrigacin
Siempre hay que practicar las tcnicas que mejor dominemos. Siempre es necesario dominar las tcnicas que mayor
ahorro de energa permitan.
En facoemulsificacin, el mayor factor predictivo para obtener la mayor claridad corneal en el postoperatorio inmediato es la cantidad de ultrasonido utilizada. Por este motivo, la
mayor parte de los nuevos equipos de facoemulsificacin utilizan sistemas para modular la potencia de facoemulsificacin y reducir as el uso de energa: este ahorro se logra disminuyendo el periodo o tiempo til de facoemulsificacin
(duty cycle) y la energa de facoemulsificacin o recurriendo a
formas pulsadas de administracin de energa bien en modo
pulsado o en modo rfagas (burst).
Mencionaremos las diferencias de unos procedimientos
sobre otros respecto a su posible efecto sobre la densidad
endotelial de la crnea, ya de por s baja en pacientes con
distrofia de Fuchs. Los estudios que se mencionan para comparar tcnicas han sido realizados en ojos sanos; existe tendencia a extrapolar los resultados de dichos estudios a lo
1095
Irrigacin-aspiracin
Debe ser meticulosa, como al finalizar la ciruga de facoemulsificacin en cualquier otra circunstancia diferente a la
distrofia de Fuchs.
La irrigacin-aspiracin de masas debe ser practicada manteniendo el viscoelstico dispersivo en contacto con el endotelio; ello se logra evitando la excesiva manipulacin instrumental,
trabajando lo ms alejados del endotelio y preferiblemente en
cmara posterior y evitando, en cualquier circunstancia, el excesivo uso de fluidos. Son aplicables todos los principios elementales durante tal maniobra: buen ajuste de incisiones al instrumental de irrigacin-aspiracin, evitar prdidas incisionales
excesivas y flujos excesivos que pudieran favorecer el colapso y
el contacto endotelio e iris o endotelio y lente intraocular, contactos que acaban provocando una mayor prdida endotelial.
En estos casos, en los que existir una capa de viscoelstico dispersivo sobre el endotelio, hay un mayor riesgo de
retencin de fragmentos del cristalino que, de no eliminarse
adecuadamente, pueden daarlo en el postoperatorio. Es necesario prestar suficiente atencin para evitar las retenciones
de material cristaliniano en cualquier localizacin y especialmente en contacto con el endotelio.
Al finalizar la irrigacin-aspiracin de masas es necesario
reponer espacios con viscoelsticos para facilitar la implantacin de la lente intraocular.
Aspirado de viscoelstico
Arshinoff108 recomienda no eliminar el viscoelstico dispersivo (Viscoat) al finalizar la facoemulsificacin en la que
se ha practicado su tcnica soft shell103,108 en un intento de
proteger el endotelio al mximo. Reconoce que el no eliminarlo aumenta el riesgo de hipertensin postquirrgica pero
mantiene que puede ser controlada con agentes hipotensores, preferiblemente colinrgicos108,125.
Somos de la opinin de que una hipertensin ocular postoperatoria, incluso transitoria, no es una circunstancia deseable en ningn caso. Abogamos por eliminar al mximo el viscoelstico retenido intraocularmente, en cualquier
localizacin, especialmente si ste es dispersivo. Si se ha utilizado la tcnica soft shell103,108, tras implantar la lente intraocular el viscoelstico dispersivo estar contenido en el cohesivo y su aspiracin no debera plantear excesivos problemas.
Para eliminar los viscoelsticos, tanto el dispersivo como
el cohesivo, que pudieran quedar retenidos en cmara posterior, en nuestra experiencia es ms til la tcnica bicompartimental112, levantando la lente intraocular y aspirando en el
espacio entre la lente y el saco capsular. Dicha maniobra
debe ser practicada antes de aspirar el viscoelstico de la cmara anterior y evitando una elevacin excesiva de la lente
que posibilite el contacto de la misma con el endotelio. Posteriormente se aspira el viscoelstico de la cmara anterior
que, en su mayor parte, ser dispersivo y exige ir a la bsqueda de fragmentos del mismo, bsqueda que por otro lado es
sencilla en cuando que los viscoelsticos dispersivos son
ms visibles y puede controlarse su fragmentacin.
Seguimiento postoperatorio
Tras la ciruga es necesario controlar la inflamacin y la
posible presencia de hipertensiones oculares.
Tales complicaciones sern tratadas con las medidas habituales:
1. Si la inflamacin tiene su origen en la retencin de fragmentos en cmara anterior o posterior, circunstancia que
aunque poco probable pudiera darse con ms frecuencia
utilizando viscoelsticos dipersivos, pensamos que sera
ms oportuna la reintervencin para eliminar dichos fragmentos. Los antiinflamatorios pudieran ser otra alternativa eficaz en funcin de la entidad de los fragmentos
pero, en cualquier caso, ms lentos de accin.
La secuencia que se produce, en relacin con el endotelio, tras la ciruga de cataratas pudiera ser la siguiente135-137
(Fig. 7):
1. Postoperatorio inmediato: prdida de densidad endotelial, ms acusada en la zona prxima a la incisin, y
cambios morfolgicos, tambin ms acusados en la
zona prxima a la incisin. Tanto la densidad como la
morfologa del endotelio presentan un gradiente de
presentacin a partir de la incisin: mayor densidad y
menores cambios morfolgicos segn nos alejemos
de la incisin.
2. Postoperatorio tardo normal (Fig. 7, flecha verde): estabilizacin de la densidad endotelial y normalizacin
o recuperacin de un patrn morfolgico homogneo
en toda la extensin de la crnea.
3. Postoperatorio tardo patolgico (Fig. 7, flecha roja): el
endotelio no es competente; el patrn patolgico (polimorfismo) y el tamao de las clulas (polimegetismo) es evidente. No existir recuperacin funcional.
Antes de cualquier decisin tras la ciruga de catarata, se
recomienda esperar un tiempo prudencial para poder observar tales cambios. Si pasados tres meses tras la ciruga, el
endotelio corneal sigue presentando cambios morfolgicos
relevantes y de distribucin generalizada en toda la extensin
corneal, hecho coincidente con un bajo recuento endotelial y
una deficiente recuperacin visual, cabe valorar la necesidad
de practicar una queratoplastia. Es necesario aceptar que
nuestro proceder puede, en ocasiones, condicionar la evolucin postoperatoria (Fig. 8).
Entre las modalidades de queratoplastia es precisamente esta patologa donde la queratoplastia penetrante ha perdido vigencia en base a los satisfactorios resultados obtenidos con la queratoplastia lamelar posterior138-140 primero y
con DSAEK141-143 despus, tcnicas que ofrecen la posibilidad de una rpida recuperacin funcional como nunca antes
hubiramos podido imaginar.
CONCLUSIONES
Fig. 7. Reparacin del endotelio corneal tras ciruga de catarata. Pueden observarse, esquemticamente, los cambios morfolgicos endoteliales observables en el postoperatorio precoz y su evolucin esperada
en el postoperatorio tardo, tanto en situaciones normales como patolgicas. Estos procesos son descritos en el texto. Adaptado de: Liesegang136.
Ante una ciruga de catarata, es imprescindible establecer el diagnstico de distrofia endotelial de Fuchs de forma
previa a la ciruga; ello exige adecuado conocimiento de las
manifestaciones clnicas de la enfermedad, practicar una historia clnica meticulosa y una exploracin en la que se valore
Fig. 8. Ciruga de catarata en paciente con distrofia de Fuchs bilateral. El paciente nos fue remitido para la prctica de queratoplastia tras la ciruga
de ojo derecho practicada en otro centro; el contaje endotelial previo a la ciruga era similar en ambos ojos. 8.1. Descompensacin corneal ojo derecho. Estado en la valoracin en primera visita en nuestro centro; se recomienda la prctica de queratoplastia. 8.2. Postoperatorio de ciruga de catarata en ojo izquierdo. Este ojo fue intervenido aplicando todos los principios recomendados en la ciruga de catarata en el contexto de una distrofia
de Fuchs; el resultado fue satisfactorio y en 3 aos de seguimiento no ha requerido la prctica de queratoplastia.
1098
en detalle el endotelio corneal tanto con lmpara de hendidura, medio diagnstico que nos advierte sobre la presencia de
la enfermedad, como con microscopa endotelial, que no har
sino confirmar nuestras sospechas.
Establecido el diagnstico ser posible valorar la ciruga de
catarata en estos casos con criterios especficos, establecer indicaciones con otros estndares diferentes de los utilizados en
ausencia de tal distrofia, instaurar los medios para asegurar la
proteccin endotelial durante la ciruga, establecer pautas de
tratamiento postquirrgico adecuadas y estar en condiciones
de determinar si el trasplante es necesario en el mismo acto
quirrgico o si es posible retrasar tal decisin a los resultados
obtenidos tras la ciruga de catarata. En cualquier caso, todas
las mencionadas posibilidades deberan haber quedado registradas, discutidas con el paciente de forma preoperatoria y contempladas en el consentimiento informado.
Conocidas las necesidades visuales del paciente y valorada la repercusin de la catarata en la prdida visual, debe
abordarse la ciruga.
La ciruga debe practicarse con un correcto uso de viscoelsticos, evitando en cualquier circunstancia una ciruga prolongada y con excesiva manipulacin instrumental e intentando usar la menor energa de facoemulsificacin posible.
En el postoperatorio, si el resultado visual es satisfactorio o, sin serlo, cubre las necesidades del paciente, la prctica de tcnicas de queratoplastia puede ser evitada o diferida.
En caso contrario, la posibilidad de tener que practicar una
tcnica de trasplante corneal debera ser planteada y nunca
debe sorprender tal posibilidad al paciente que est previamente bien informado.
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