5.2 Tratamiento Integral PDF

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 1
INNOVACIONES Y PERSPECTIVAS EN EL MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON SNDROME

CARDIOMETABLICO
DIRECTOR: DR. MELCHOR ALPZAR SALAZAR
(Parte 2 de 2: el archivo fue dividido por ser de gran tamao para evitar
posibles inconvenientes con la descarga)
Mdulo 5 Parte 2:
Tratamiento integral y Transdisciplinario del sndrome
cardiometablico
RECOMENDACIONES PARA REALIZAR ACTIVIDAD FSICA
Hoy por hoy casi nadie duda sobre los efectos benficos del ejercicio fsico, sin embargo,
en la prctica diaria constantemente nos preguntamos a qu pacientes les puedo
prescribir ejercicio fsico, sin exponerlos a un peligro?
Toda prescripcin de actividad fsica debe de tomar en cuenta las cinco caractersticas
que el ejercicio fsico debe tener:
-
Actividad fsica prescrita

Actividad fsica controlada.
Actividad fsica dosificada.
Actividad fsica regular.
Actividad fsica progresiva.
ACTIVIDAD FSICA PRESCRITA

El ejercicio fsico se prescribe como cualquier medicamento, por el mdico, que es el
nico profesional facultado para prescribir actividad fsica en personas sanas o enfermas.
.
La actividad fsica recomendada es la de tipo aerbico, que se caracteriza por ser de
intensidad leve a moderada, de naturaleza rtmica, se realiza en forma continua durante la
sesin de ejercicio, utiliza grandes grupos musculares y que pueda practicarse durante el
resto de su vida, como son la caminata o paso vigoroso, trote, carrera, bicicleta, natacin
gimnasia rtmica, baile y otros.
Para realizar el programa de actividad fsica es necesario:
Que el paciente con diabetes realice la actividad fsica en compaa de otra

persona o en grupos.
Use ropa o calzado adecuados.

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Evite la prctica del ejercicio en climas extremosos (calor o fro) o con otros
niveles de contaminacin.
Tome lquidos antes, durante cada 15 minutos 100 a 250 cc de agua y despus
de la actividad fsica.
Inspecciones sus pies ante y despus de cada sesin de ejercicio.
El ejercicio se prescribe conociendo las caractersticas fsicas propias del individuo, sus
antecedentes personales patolgicos y no patolgicos, aficiones, expectativas,
antecedentes de actividad fsica previa y de sus complicaciones, Padecimiento actual y
exploracin fsica completa con enfoque a los exmenes neurolgicos integrales y de la
flexibilidad, resistencia y fuerza muscular. Tambin se pueden incluir otro tipo de
pruebas como las evaluaciones de resistencia cardiorrespiratoria, composicin corporal o
pruebas de Neuroconduccin y Electromiografa.
La prescripcin de actividad fsica para pacientes con sndrome metablico, se realizar
tomando en cuenta el control metablico actual y no solamente el resultado de la
glucemia venosa, previa valoracin integral por parte del mdico encaminada a detectar
complicaciones propias de la diabetes, solicitando los exmenes de laboratorio y gabinete
necesarios, as como el envo de aquellos que requieran valoracin por el especialista para
determinar la factibilidad de iniciar un plan de actividad fsica que sea seguro y minimizar
los riesgos.
Un buen comienzo en el control metablico satisfactorio, es la prescripcin de un plan
alimenticio adecuado, y en aquellos que lo requieren, de un tratamiento farmacolgico
prescrito en forma razonable, ya sea a travs de hipoglucemiantes, antihiperglucemiantes,
sensibilizadores de la insulina o la insulina, as como su combinacin.
La piedra angular para que la actividad fsica sea segura y provechosa consiste en
establecer un programa de automonitorizacon por el propio paciente, que est
plenamente convencido de que el ejercicio y el plan alimentario lo llevarn sin lugar a
dudas a un mejor control metablico. La actividad fsica deber ser prescrita inicialmente
por el mdico en la fase de induccin, la cual ser personalizada, estableciendo el tipo,
intensidad, duracin y frecuencia, para que posteriormente de acuerdo a respuesta sea
establecida la progresin a otra fase.
En pacientes que se controlan con insulina es importante tomar en cuenta las siguientes
consideraciones:
Es imperativo monitorizar la glucemia antes, durante y despus de una

actividad prolongada en pacientes controlados con insulina exgena durante las
primeras sesiones de la actividad fsica, para valorar la respuesta metablica a la
misma durante los diferentes tipos de ejercicio. El mdico evaluar una

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disminucin en la dosis de insulina administrada que habitualmente es de 20 a

35 % de la cantidad que requera, dependiendo la frecuencia, intensidad y
duracin del ejercicio as como el apego o no a la dieta, y que sta sea adecuada
a su ritmo y estilo de vida.
Debe realizar la actividad fsica 1 a 3 horas despus de haber comido para
prevenir la hipoglucemia. Verificar la glucemia antes del ejercicio: Si es menor
de 100 mg/dl tomar alimentos antes de realizarlo (una colacin); si es de 100 a
250 mg/dl, lo puede realizar sin riesgos; si es de 250 mg o ms con cetonuria,
debe posponer la actividad fsica, administrar insulina de acuerdo a las
indicaciones de su mdico, y no realizar el ejercicio hasta que las cetonas sean
negativas, evitando con esto hiperglucemia grave, cetosis y deshidratacin.
Es importante y debe ser obligatorio que lleve siempre un distintivo que lo
identifique como persona con diabetes.
A pesar de los esfuerzos preventivos, el paciente con diabetes puede
presentar hipoglucemia; sta se presenta cuando la intensidad y la duracin del
ejercicio son imprevisibles o han sido mal planeadas. Los sntomas de una
hipoglucemia moderada con vertido, fatiga y cefalalgia aparecen cuando los
niveles de glucosa se entran entre 50 y 60 mg/dl. El tratamiento inmediato
consiste en administrar alimentos que contengan glucosa de disponibilidad y
absorcin rpida, como son jugos de frutas, pastillas de glucosa oral y
caramelos, posteriormente se dar una comida rica en carbohidratos y
protenas para obtener una elevacin sostenida de la glucemia. Si el paciente
est inconsciente o semiconsciente no debe utilizarse la va oral, sntomas ms
severos se presentan cuando los niveles de glucosa se encuentran por debajo
de 40 mg/dl, si es posible se debe realizar una determinacin de glucemia y
deber ser enviado de urgencia a la unidad de atencin mdica ms cercana
para el tratamiento especfico.
La hipoglucemia tambin debe sospecharse en una persona con diabetes
conocida que sufre una crisis convulsiva, y tambin deber trasladarse a la
unidad de atencin mdica ms cercana para recibir tratamiento mdico
especfico.
ACTIVIDADES CONTRAINDICADAS O DE ALTO RIESGO

Las actividades contraindicadas o de alto riesgo son aquellas en las que la hipoglucemia
poder ser una amenaza vital inmediata, sobre todo en los pacientes que se controlan con
insulina, como el buceo, paracaidismo, escalada en roca y montaismo o aquellas en que
se pueden incrementar las complicaciones crnicas como son: la cardiopata isqumica
silenciosa y las complicaciones vasculares, en las que no se deber realizar ejercicio de
resistencia. Las que produzcan trauma en los pies (carrera o trote), no se debern
prescribir en personas con neuropata perifrica y macroangiopata diabtica; los

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ejercicios de alta intensidad, contacto corporal, o combate en paciente con retinopata

proliferativa.
Si tiene una glucemia por arriba de 250 mg/dl y cetonas positivas en la orina, no debe
realizar la actividad fsica. Si existe enfermedad agregada, sta puede causar
hiperglucemia y cetosis, por lo que se deber posponer la actividad fsica hasta que su
mdico lo autorice.
PRESCRIPCIN DE ACTIVIDAD FSICA
La prescripcin de la actividad fsica es un proceso metodolgico y cientfico por medio del
cual se establece un programa de actividad fsica, que puede ser aplicado a la mayor parte
de los pacientes, siempre y cuando no existan contraindicaciones para su prctica. Debe
ser prescrita en forma individual por el mdico y, en su caso, con el apoyo de algn otro
especialista; de preferencia debe ser supervisada por personal capacitado.
Para la prescripcin de dicha actividad debemos considerar cinco componentes:
Intensidad
Refleja el vigor con el cual se realiza una actividad y se expresa en trminos de frecuencia
cardiaca o pulso. El trabajo aerbico recomendado en este tipo de personas deber ser
entre 50 y 80% de su frecuencia cardiaca terica mxima (FCTM). La forma como se
obtiene esta frecuencia es restando a 220 la edad actual y mediante un regla de tres se
obtienen los porcentajes de 50 a 80%; el resultado final correspondiente a la FCTM,
frecuencias cardiacas entre las cuales se podr realizar la actividad fsica siendo este rango
de seguridad; por arriba de estos porcentajes se considera una FC de riesgo. Se incluye
una tabla de valores de la frecuencia de pulsaciones para medir la intensidad del ejercicio
con base a la edad de las personas.
La intensidad tambin se puede obtener a travs de otras frmulas establecidas que slo
se mencionarn con el afn de ampliar el conocimiento y para aquellos interesados en
llevar a cabo proyectos de investigacin especficos.
La frmula de Karvonen se utiliza para el clculo de frecuencia cardiaca de entrenamiento
la cual se muestra a continuacin.
Ecuacin de Karvonen = Frecuencia cardiaca de entrenamiento (FCE)
FCE=FCTM-FCB (60 a 80%)* + FCB
* De acuerdo a la intensidad recomendada.
FCTM = Frecuencia cardiaca terica mxima = 220 edad.
FCB = frecuencia cardiaca basal la cual se toma por las maanas al
despertar.

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En sujetos con neuropata autonmica diabtica (previa valoracin por el cardilogo), la

medicin se realizar en base a su respuesta tensional al ejercicio, tomando en
consideracin la presin arterial sistlica (PAS) y no rebasando durante el ejercicio una
PAS mayor de 180 mmHg (frmula de Karvonen modificada).
Las personas con cifras por encima de 160/105, deben disminuirla mediante frmacos
antes de realizar un programa de EF. El Ejercicio en estos casos se recomienda ms
adelante, cuando las cifras estn controladas, permitiendo entonces disminuir la
medicacin y reducir el riesgo de mortalidad.
Escala de Borg
Una forma til de evaluacin y fcil medicin de la intensidad del ejercicio, seran la
medicin de Esfuerzo Percibido Relativo (EPR) desarrollado por Borg. Consiste en una
escala de 15 puntos que van de 6 a 20. Dicha escala presenta una correlacin directa con
parmetros fisiolgicos que incluyen frecuencia cardiaca y VO2 ms. Un nivel de EPR de 12
a 13 representa un esfuerzo algo intenso, corresponde aproximadamente a 60% de la
frecuencia cardiaca mxima (FCM) y es un lmite superior til de la intensidad del ejercicio
inicial en adultos previamente sedentarios. Niveles de 13 a 15 puntos, corresponde a 50 y
85% de la FCM y de 57 a 78% del VO2 ms y pueden prescribirse conforme la capacidad
funcional se incremente con su capacidad para evaluar los niveles de ejercicio, podr
llevar a cabo la actividad fsica escogida dentro de los lmites precisos.
Frecuencia cardiaca recomendable
Es importante saber, que cuando se realiza actividad fsica el pulso cambia, esto es, se
incrementa su frecuencia, pero este cambio debe ser dentro de ciertos lmites para que el
corazn se fortalezca sin que llegue al sobreesfuerzo, y evitar riesgos innecesarios. Estos
lmites constituyen la FC recomendable. Ya que sta indica el ritmo al que est trabajando
su corazn, mientras ms rpido sea, mayor ser la intensidad de trabajo que se est
efectuando; es por ello que deber siempre trabajar dentro de los parmetros indicados
de acuerdo a la etapa de actividad fsica en que se est.
Por ello es necesario que conozca la FC en reposo (frecuencia cardiaca basal) y que est al
tanto de cmo se va a modificar segn avanza en su actividad fsica.
Como una medida de mayor seguridad, se recomienda tomar el pulso en los
siguientes momentos:
Antes de iniciar los ejercicios de calentamiento.
Al cumplir 10 minutos de la fase aerbica, o en cualquier momento si siente que le

falta el aire.
Minutos despus de terminar la fase aerbica.

Duracin

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Guarda relacin inversa con la intensidad, a mayor intensidad menor duracin y viceversa.
Se prescribirn en este plan de ejercicios como mnimo 10 y como mximo 30 minutos de
sesin aerbica (trabajo continuado), lo cual depender tambin del tiempo libre del
sujeto y de su ocupacin.
Frecuencia
Es el nmero de sesiones por semana, para que haya una modificacin favorable en el
rendimiento, se debe realizar de 3 a 4 veces por semana, y si se quiere reducir de peso
hasta 5 o 6 veces a la semana.
En el plan de ejercicio bsico de resistencia, se puede realizar 6 veces a la semana (por 10
min), 5 (por 12 min), 4 (por 15 min), 3 (por 20 min) o hasta 2 (por 30 min). Sern 60
minutos por semana como mnimo, ya sea de caminata, trote, carrera, bicicleta, natacin
o baile, entre otros.
Modalidad
Es el tipo de actividad fsica que se va a realizar, recomendndose la de tipo aerbico en la
cual se utilizan grandes grupos musculares, de baja o mediana intensidad, con duracin
prolongada, como la caminata, el trote, la carrera, la bicicleta, la natacin y el baile,
dependiendo del gusto individual y de la facilidad y disponibilidad para poder realizar
cualquiera de estas modalidades. La actividad fsica habitual (la que realizamos para
nuestras actividades diarias) no se considera ejercicio.
Progresin del ejercicio
Denota la evolucin del proceso de entrenamiento y se divide en tres niveles.
Nivel 1 o de acondicionamiento inicial
Es para adoptar un hbito regular de ejercicio, dura aproximadamente de 4 a 6 semanas.
Nivel 2 o de mejora
Se caracteriza por un incremento gradual en la tolerancia al ejercicio, en la cual se ir
aumentando en 10% aproximadamente; la duracin de las sesiones o la frecuencia
semanal, las modificaciones en el trabajo se harn cada 3 a 4 semanas, su duracin es de 4
a 6 meses.
Nivel 3 de mantenimiento
Se alcanza despus de 6 meses de ejercicio regular; en este punto el sujeto ha llegado a un
nivel aceptable de salud, posteriormente seguir con la misma rutina o escoger otra
como es el plan ptimo de entrenamiento de la resistencia, con el cual aumentar an
ms su capacidad fsica.
ETAPAS DEL EJERCICIO

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La sesin de ejercicio se realizar en tres etapas

a.
Calentamiento
b.
Etapa aerbica o de ejercicio mximo y
c. Recuperacin o enfriamiento
Calentamiento
Antes de la fase aerbica se deber realizar calentamiento, ya que con esto se prepara al
sistema msculo esqueltico, al corazn y pulmones para el incremento progresivo en la
intensidad del ejercicio. Consiste en ejercicios estticos, calistnicos de flexibilidad y
estiramiento.
La intensidad del calentamiento debe ser suficiente para aumentar la frecuencia cardiaca
a un nivel de aproximadamente 20 latidos x minuto cercano a la frecuencia cardiaca de
entrenamiento deseada. Su duracin ser entre 5 a 10 minutos.
Etapa aerbica o de ejercicio mximo
Los sujetos que tengan ms de seis meses sin prctica de actividad fsica, iniciarn con una
sesin de impregnacin o introduccin a la prctica del ejercicio fsico, para que se
familiaricen con ste, indicando con 10 minutos de caminata a paso vigoroso por la
maana y 10 minutos por la tarde, previo calentamiento y enfriamiento posterior por dos
a cuatro semanas de duracin con una frecuencia de 3 a 5 das a la semana a una
intensidad de 50% de su FCTM.
En personas con un VO2mx entre 28 y 40 ml/kg/min (hombres) y entre 25 y 32 ml/kg/
min (mujeres) y que no han realizado actividad fsica en los ltimos seis meses se iniciar
el Plan de Ejercicio Bsico de resistencia, con los componentes de carga (trabajo fsico)
anteriormente expuestos.
Si el sujeto no tolera adecuadamente la frecuencia cardiaca indicada durante el tiempo
mnimo necesario de cinco minutos al principio de un entrenamiento, entonces se deber
iniciar con un programa complementario que se detalla ms adelante. El programa diario
de 10 minutos es til a nivel fisiolgico.
Etapa de recuperacin
Posterior a la fase aerbica o de ejercicio mximo, se deber realizar la etapa de
recuperacin o de enfriamiento, la cual es una etapa de transicin entre la etapa de
ejercicio mximo y la de reposo.
El perodo de enfriamiento debe durar de 5 a 10 minutos e incluir ejercicios de intensidad
ligera (caminar despacio) para obtener una recuperacin gradual y movimientos de
flexibilidad de duracin mayor que durante el calentamiento.
Los pacientes deben seleccionar un horario que les permita ejercitarse diariamente a una
hora fija, para evitar las variaciones entre la dieta, el ejercicio y la aplicacin de insulina.

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PLAN DE EJERCICIO BSICO DE RESISTENCIA

La resistencia es la capacidad fsica y psquica de soportar el cansancio ante esfuerzos
relativamente prolongados y/o la capacidad de recuperacin rpida despus de
finalizarlos. Existen dos tipos de resistencias la cardiorespiratoria y la resistencia muscular.
A continuacin se muestra un ejemplo de plan de ejercicio bsico de resistencia con un
calentamiento previo durante 5 a 10 minutos (Tabla 5.6).
Fases
Perodo
Intensidad
% FC
Duracin
Frecuencia
semanal
1Acondicionamient
o general
4 a 6 sem
50 a 70% de
la FC mx.
12 min o
20 min 0
30 min
5 veces
3 veces
2 veces
2 Mejoramiento
2-6
meses
60 a 80% de
la FC mx.
15 min o
25 min o
35 min
5 veces
3 veces
2 veces
3 Mantenimiento
+
6
meses
60 a 80% de
FC ms
20 min o
30 min
45 min
5 veces
3 veces
2 veces
Tabla 5.6. Ejemplo de plan de ejercicio bsico

Enfriamiento 5 10 minutos
El incremento de las cargas de trabajo se har inicialmente de 4 a 6 semanas (fase 1 de
acondicionamiento inicial), posteriormente cada 3 o 4 semanas (dependiendo de la
adaptacin de cada sujeto), situacin que corresponde a la duracin de cada etapa (fase 2
o de mejora) hasta alcanzar la fase 3 o de mantenimiento, que es despus de 6 meses.
Con lo anterior se llegar al programa preventivo ptimo, lo cual deber ser valorado por
el mdico responsable del tratamiento del paciente.
5.3 CIRUGA BARITRICA
Introduccin
Existen evidencias slidas que sugieren que la ciruga baritrica est asociada con un 60%
a 80% de remisin de la diabetes en pacientes con obesidad severa y que las
intervenciones tempranas proveen mayor probabilidad de remisin por lo que la ciruga

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debe ser considerada en forma temprana antes de que la funcin de las clulas beta est
severamente daada. A raz de estas evidencias, la Federacin Internacional de Diabetes
(IDF) public en el 2011 en sus recomendaciones para el tratamiento de la DM2, recurrir a
la ciruga baritrica en los pacientes con obesidad mrbida.
La indicacin de realizar ciruga baritrica ha sido internacionalmente determinada para
pacientes cuyo IMC es mayor de 40 Kg/m2 de 35 Kg/m2 o cuando existe comorbilidad
significativa, tanto por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos como por la
Federacin Internacional de Ciruga de la Obesidad (IFSO). Esta indicacin tambin ha sido
ratificada en nuestro medio por la Norma Oficial Mexicana para el tratamiento integral del
sobrepeso y la obesidad.
Existe una tendencia a presentar mejora en la funcin de la clula beta en pacientes con
menor duracin de su diabetes. La prdida de peso tambin modifica favorablemente
otros factores de riesgo cardiovasculares importantes en estos pacientes. La hipertensin
se controla mejor y estos cambios reducen el riesgo de enfermedad macro y
microvascular reduciendo la mortalidad. Tambin se han identificado cambios favorables
en los lpidos, con disminucin de los triglicridos, aumento en los niveles de c-HDL y
disminucin del colesterol de baja densidad.
La ciruga baritrica es actualmente el tratamiento de eleccin y ms efectivo para
pacientes obesos mrbidos que son incapaces de perder peso con dieta, ejercicio y
modificaciones del estilo de vida. El trmino de baritrico aplicado a estos procedimientos
deriva del griego baros que significa peso y define a este grupo de cirugas diseadas
para perder peso y corregir las enfermedades asociadas. En vista de estos beneficios y la
evidencia creciente que de los procedimientos baritricos proporcionan cambios
metablicos que no pueden ser explicados completamente slo a partir del efecto de
prdida de peso, algunos le han dado a estos procedimientos el nombre de ciruga
metablica.
Tipos de ciruga baritrica
Su objetivo es reducir el exceso de peso cuando menos al 50%, curar o prevenir la
patologa asociada y proporcionar una mejor calidad de vida. Las cirugas baritricas,
tratan de restringir la ingesta de alimentos, y/o modificar su absorcin. Tomando en
cuenta estos principios, existen tres categoras: las tcnicas malabsortivas que reducen el
rea del intestino que entra en contacto con la comida y con las secreciones intestinales,
reduciendo la absorcin de los nutrimentos en el tubo digestivo; las restrictivas que
reducen la capacidad de ingerirlos y las mixtas. Existe una gran variedad de ellas y de
acuerdo a su importancia describiremos brevemente las principales que son: la derivacin

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biliopancretica (DBP), el by pass gstrico (BPG), la banda gstrica ajustable (BGA) y la

gastrectoma vertical (GV) en manga ( SG por sus siglas en ingls).
1. Derivacin Biliopancretica (DBP)
La DBP consiste en extirpar parte del estmago (entre el 50 y 75%) ya sea en forma
vertical u horizontal unindolo al yeyuno (asa alimentaria) mediante una anastomosis
gastrointestinal en Y de Roux, derivando el contenido pancretico y biliar por medio de
otra asa intestinal (asa bilio-pancretica) y uniendo ambos tramos intestinales mediante
otra anastomosis. El tramo comn distal (asa comn) que conduce tanto el alimento como
el contenido bilio-pancretico, queda con una longitud de entre 50 y 75cm. hasta la
vlvula ileocecal. Esta tcnica tiene un pequeo efecto restrictivo, sin embargo su
componente malabsortivo es el mayor de todas las tcnicas que referimos en este
captulo. El riesgo quirrgico y grandes efectos secundarios a la malabsorcin hacen que
su uso no sea muy extendido.
2. By-pass gstrico (BPG)
El BPG es actualmente la ciruga baritrica ms extendida principalmente en los Estados
Unidos. Es una tcnica mixta que combina un efecto restrictivo al crear una pequea bolsa
gstrica de aproximadamente 15 a 30mililitros de volumen, dejando el resto del estmago
excluido del paso de los alimentos, y un efecto malabsortivo conectando esta bolsa
gstrica al yeyuno en Y de Roux, uniendo este intestino que recibe el contenido
alimentario (asa alimentaria), con el que conduce el contenido del estmago excluido, y
las secreciones biliopancreticas (asa bilio-pancretica) mediante una anastomosis situada
entre 50 y 150 cm de la anastomosis gastroyeyunal.
3. Banda gstrica ajustable (BGA)
La banda gstrica ajustable es una tcnica exclusivamente restrictiva que utiliza un
dispositivo protsico plstico en forma de anillo. Se coloca a la entrada del estmago y
tiene un elemento capaz de distenderse cerrando la luz del estmago por medio de un
tubo de longitud variable, en cuyo extremo tiene un puerto de inyeccin que se coloca en
el paciente en forma subcutnea. Introduciendo lquido a travs este acceso subcutneo
puede cerrarse o abrirse el anillo en el estmago para limitar ms o menos el alimento
que puede ser ingerido. Esta tcnica es la ms sencilla de todas pues no requiere de
resecciones o anastomosis intestinales. Esta tcnica por su facilidad y poco riesgo se hizo
muy popular desde la dcada de los 90s lo cual coincidi tambin con el advenimiento de
la ciruga laparoscpica, que populariz no slo esta tcnica sino toda la ciruga baritrica
en general, a partir de entonces todas las tcnicas baritricas se empezaron a realizar

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tambin por va laparoscpica proporcionando las ventajas de la ciruga de mnima

invasin, lo cual fue un gran beneficio para la recuperacin de estos pacientes.
5. Gastrectoma vertical (GV)
La gastrectoma vertical ha cobrado inters considerable en todo el mundo como un
procedimiento quirrgico baritrico con baja morbilidad, bajo porcentaje de
complicaciones que logra una efectiva prdida de peso y control de las comorbilidades. Es
tambin un procedimiento restrictivo que consiste en resecar aproximadamente el 75%
del estmago en forma vertical dejndolo como un tubo, por lo que no requiere de
anastomosis intestinales. Tampoco tiene el efecto malabsortivo de las dos primeras.
De acuerdo con la evidencia, los pacientes obesos mrbidos con DM2 sometidos a estos
procedimientos han mostrado remisin de la enfermedad (criterios de la American
Diabetes Association: Hemoglobina glucosilada de 6% o menos, glucosa en sangunea
menor de 100mg/dl y completa suspensin de medicacin de la enfermedad por lo menos
1 ao. En porcentajes variables algunos reportados hasta el 95% dependiendo del tipo de
procedimiento al que son sometidos, siendo mayor especialmente aquellos que tienen un
diagnstico reciente de esta comorbilidad. La remisin puede ser transitoria, pero hay
estudios que demuestran que puede ser duradera a ms de 10 aos despus de la ciruga.
Tambin hay que resaltar el hecho de que desde el primer ao de la ciruga hay una
disminucin de los cuadros de ansiedad y depresin, y mejor control de los desrdenes de
la alimentacin.
El baln intragstrico Obaln

El baln intragstrico surgi en 1985 de la observacin de los efectos de disminucin en el
peso y limitacin en la ingesta de alimentos en los pacientes que presentaban los
pacientes que tenan bezoar. Edward Garren ide un baln plstico que introducido en el
estmago, colocado mediante endoscopa en el fondo gstrico y distendido con lquido,
causaba una ocupacin parcial del estmago principalmente en el antro gstrico creando
una sensacin de saciedad precoz y disminucin del apetito, imitando los efectos de la
prdida de peso que provocaba esta enfermedad. A partir de este primer modelo, los
balones intragstricos se han utilizado como terapia para control y baja de peso en
pacientes seleccionados.
Este baln intragstrico, se considera un tratamiento conservador para facilitar la prdida
de peso en pacientes con obesidad mrbida que por alguna razn no pueden ser
sometidos a ciruga o en aquellos que an con la terapia convencional a base de dieta y

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ejercicio no han podido alcanzar su peso ideal y mantenerlo. En varios estudios

aleatorizados, los pacientes a los que se les coloc el baln y recibieron dietoterapia
tuvieron una considerable baja de peso.
Un nuevo dispositivo basado en esta idea de ocupar volumen en el estmago con un
diseo innovador es el baln intragstrico OBALON lanzado comercialmente en Europa en
2012. Consiste en un baln intragstrico hecho de una pelcula mltiple de polmero
contenido en una cpsula de azcar ingerible bajo control fluoroscpico, que una vez
disuelta en el estmago es expandido mediante un dispositivo manual de inflado con
nitrgeno que permite transferir gas al baln. Al ser un baln inflado con nitrgeno en
lugar de lquido como los anteriores, tiende a ocupar el fondo gstrico ms que el antro
gstrico, disminuyendo las molestias y los efectos secundarios.
En Mxico este dispositivo est aprobado incluso para pacientes con sobrepeso a partir de
un IMC de 27 kg/m2 que no hayan conseguido disminuir su peso con otros mtodos.
Adicionalmente podran considerarse algunas indicaciones como pacientes con obesidad
mrbida para bajar de peso antes de ciruga baritrica y disminuir el riesgo quirrgico,
pacientes con IMC entre 35 y 40 sin respuesta a la dieta, pacientes con IMC entre 30 y 35
con patologa asociada o pacientes con contraindicacin quirrgica. Se excluyen de esta
indicacin los pacientes con otros trastornos endocrinolgicos, o de personalidad, que no
les permitan seguir una dieta o con ciruga gstrica previa, hernia de hiato o trastornos
severos de la coagulacin.
Teoras del control de la diabetes con ciruga baritrica

Todas las tcnicas de ciruga baritrica inducen mejora o cierto grado de resolucin de la
DM2. Por supuesto la importante prdida de peso indiscutiblemente tiene un papel
importante en consolidar el efecto antidiabtico de las cirugas. La sensibilidad de la
insulina aumenta marcadamente despus de la ciruga, acompaada por niveles elevados
de adiponectina, mejora de las concentraciones de los receptores de insulina y los
marcadores de insulina en los tejidos blanco, cambios favorables en el metabolismo de la
glucosa y los cidos grasos mediados por enzimas y disminucin intramuscular e
intraheptica de los lpidos.
Entre las teoras que se han mencionado como posibles explicaciones para la resolucin
quirrgica de la DM2, se mencionan las siguientes:
1. Disminucin de peso con la consecuente disminucin del tejido adiposo y de la resistencia
perifrica a la insulina.

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2. Teora de la exclusin duodenal.

3. Malabsorcin: la derivacin biliopancretica con switch duodenal es uno de los
procedimientos ms efectivos en el tratamiento de la DM2 en pacientes obesos.
4. Estimulacin del intestino delgado distal. En esta hiptesis se considera que las dietas
modernas muy refinadas y predigeridas, pobres en fibra y residuos, producen un aumento
de la estimulacin del intestino proximal y una pobre estimulacin del intestino distal, con
la consiguiente prdida de la regulacin hormonal.
5. Adaptacin digestiva, trmino fue utilizado por Santoro que refiere que los primates
inferiores que consumen dietas crudas poco refinadas poseen tubos digestivos ms largos.
La ciruga baritrica an no cuenta con un procedimiento ideal, nico para todos los
pacientes. La eleccin para cada paciente debe hacerse individualizando el caso tomando
en cuenta diversos factores como su efectividad para el control del peso y las
comorbilidades, y en contraparte los riesgos operatorios y sus posibles complicaciones a
corto mediano y largo plazo. Tambin los efectos secundarios, las condiciones del
paciente, su preferencia, la experiencia del cirujano y los costos, entre otros. Por otra
parte, los procedimientos comunes que referimos anteriormente, tienen variantes del
modo como son realizados de un centro a otro y de cirujano a cirujano, por lo que sus
resultados tambin pueden variar ya que se trata de cirugas funcionales ms que
anatmicas, como es el caso de la apendicectoma o de la colecistectoma, cuyas tcnicas
en general no tienen variantes y una vez finalizadas su resultado es el mismo.
La ciruga baritrica como todos los procedimientos quirrgicos tiene riesgos y
complicaciones, sin embargo las tcnicas han evolucionado y la experiencia con ellas ha
disminuido las complicaciones y la morbimortalidad en centros especializados con
cirujanos entrenados. En un metanlisis de 361 estudios que incluy a 85,048 pacientes, la
mortalidad perioperatoria total fue de 0.2% que es menor que la de algunos
procedimientos quirrgicos abdominales que tienen una mortalidad entre 0.3-0.6%.
Igualmente las complicaciones reportadas en 652 hospitales del 2001 al 2002
comparativamente con las de 2005 a 2006 han disminuido de 24 a 15% a pesar de que en
la actualidad se operan pacientes ms severamente afectados y con ms edad.
A pesar de los impresionantes efectos antidiabticos de la ciruga baritrica han sido

mostrados en estudios de corto y mediano plazo, la durabilidad de estos efectos no se
conoce con exactitud. A pesar de los buenos resultados postquirrgicos se recomienda el
seguimiento de los pacientes con DM2 sometidos a la ciruga baritrica, monitoreando los
niveles de Hb1c cada 3 a 6 meses, evaluando la retinopata, neuropata y nefropata

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diabtica por lo menos 5 aos posteriores a la ciruga, ya que incluso con la remisin de la
DM2 la afeccin a la microvasculatura puede causar estos problemas.
Los mejores resultados se ven en la interrelacin de las diferentes teraputicas quirrgicas
con los cambios de hbitos nutricionales, actividad fsica y manejo de los componentes
psicolgicos como la ansiedad. De igual manera se debe entender que la obesidad es una
enfermedad crnica que debe tener estricto control y seguimiento para el resto de la vida
sin importar el procedimiento quirrgico baritrico, sus resultados a largo plazo
dependen mucho del control del paciente en sus hbitos alimenticios y de actividad fsica.
Aunque todos los procedimientos baritricos pueden inducir remisin, tambin puede
haber recadas despus de la remisin inicial. Un estudio de seguimiento de entre 5 y 9
aos mostr una recurrencia del 19% la cual estuvo asociada principalmente a la
reganancia de peso, DM2 de ms larga duracin y a la menor prdida del exceso de peso.
Las intervenciones quirrgicas que se efectuaron dentro de los 5 aos del diagnstico de
la DM2 fueron las que mostraron la mejor y ms larga remisin. Por lo cual en pacientes
obesos mrbidos y DM2 esperar para indicar la ciruga puede ser un factor que reduzca las
posibilidades de remisin.
Ciruga metablica
Cada vez resulta ms comn que a los procedimientos baritricos se les llame ciruga
metablica por sus efectos en la resolucin de las comorbilidades en especial de la DM2
independientes a la prdida de peso. Por otra parte, tomando en cuenta que en
ocasiones a pesar de las nuevas estrategias farmacolgicas y nutricionales para el control
de la glucemia, algunos pacientes no logran un control adecuado y debido a los evidentes
efectos positivos de la ciruga baritrica en el control de la diabetes independientes de la
prdida de peso, un campo promisorio de intensa investigacin es el uso de
procedimientos quirrgicos en el tracto gastrointestinal para el control de la DM2 en
pacientes no obesos, a lo cual tambin se le ha llamado ciruga metablica tratando de
diferenciarla de los procedimientos baritricos.
Aunque est comprobada la utilidad de la ciruga baritrica en el contexto de los pacientes
obesos mrbidos con diabetes mellitus, existen pocos estudios acerca de esta ciruga en
pacientes con ndice de masa corporal menores a 35 Kg/m2. Existen nuevos datos en
pacientes con obesidad leve o moderada GI (IMC 30-34.9 Kg./m2) y DM2 operados con la
BGA que han reportado eficacia de corto plazo, por ello la FDA aprob su uso para los
pacientes con estos rangos de obesidad y DM2, y tambin para obesidad con otras
comorbilidades.

CARDIOMETABLICO
Uno de los factores ms importantes para el xito de la ciruga es el comportamiento del

paciente, ya que como comentamos, aunque las 3 cirugas son efectivas en diferente
grado, todas ellas dependen de que el paciente entienda que debe cuidar su alimentacin
y aprovechar la enorme ayuda que le da la ciruga.
La mayora de los pacientes con diabetes y OM pueden ser controlados mediante la
ciruga baritrica con relativa efectividad. Por ello, nos emociona y alienta participar en
este esfuerzo multidisciplinario y brindar a estos pacientes una oportunidad y otra opcin
para lograr una vida mejor libre de obesidad mrbida y de diabetes.
5.4 MANEJO DE FACTORES PSICOSOCIALES
Se parte de la premisa de que el paciente es un individuo conformado por varias esferas

que incluyen aspectos psicosociales, culturales, econmicos, polticos, culturales y
espirituales que lo integran en la unidad. Las intervenciones psicolgicas pretenden
contrarrestar el estrs psicosocial y promover un estilo de vida y un comportamiento
saludables.
El carcter crnico de las enfermedades metablicas definen uno de los mayores impactos
sobre los procesos de identidad y de vida, pues los pacientes sienten que han dejado de
ser "sanos(as)" para convertirse en "enfermos(as)". Esta transicin deja huellas en las
reas de vida privilegiadas, especialmente en su definicin de s mismos. Las pacientes
sufren de un estrs psicolgico importante relacionado con el carcter crnico de la
enfermedad, las modificaciones que demanda en sus vidas, y la responsabilidad con el
cuidado de su salud en trminos de dieta, ejercicios y la toma de medicamentos.
Las dificultades para acceder a los medios necesarios para garantizar una dieta adecuada y
a una supervisin de la glucemia, presin arterial, y otros; as como la significacin
estigmatizante de los cuidados de salud en los contextos sociales en los que el sujeto est
inmerso, son tambin aspectos difciles dentro de los procesos de vida de nuestro
pacientes.
No olvidar que el El acto de integrar un diagnstico en un paciente puede
desencadenar en ste una crisis e incluso desestabilizar la dinmica familiar. Todo
paciente con un reciente diagnstico va a pasar por un proceso de duelo de la
enfermedad. El tratamiento y la "adaptacin" o "aceptacin" de la enfermedad puede
implicar un largo proceso de maduracin durante el cual se han reportado numerosas
reacciones psicolgicas, como, el shock inicial ante el diagnstico, la negacin, la irritacin,
el regateo, la tristeza y la aceptacin, que son las fases del duelo.

CARDIOMETABLICO
La presencia de temores respecto a la salud propia, la familiar, las preocupaciones por

convertirse en una carga para los seres queridos y para la sociedad, los sentimientos de
tristeza y desesperanza asociados con la prdida de la salud, las modificaciones a incluir en
sus vidas, el sentido de sujecin a procesos de atencin de salud, y los temores respecto a
los propios desempeos, pueden integrarse, de forma particular, en cada individuo, y
afectar la calidad de sus relaciones.
Se ha desarrollado un campo de estudios sobre DM y depresin. Se conoce que la
depresin es un factor de riesgo para la DM y viceversa. Pacientes con DM tienen el doble
de riesgo de depresin que la poblacin general, y la depresin en ellos puede empeorar
el estado de salud a partir de una ms baja adhesin a las diferentes actividades de
autocuidado, especficamente respecto al control de la dieta y el auto-monitoreo de la
glucosa. Algunos estudios muestran una prevalencia de depresin en personas con DM de
alrededor del 20 %, y es la proporcin de mujeres mayor que la de los hombres.
La identificacin temprana y el adecuado tratamiento de los aspectos psicolgicos que
pueden vulnerar el necesario equilibrio psicosociosanitario del paciente con sndrome
cardiometablico, deben ser considerados como parte integral de los procesos de
atencin.
Intervenciones especficas para reducir la depresin, la ansiedad y la angustia

Las intervenciones incluyen sesiones individuales o grupales de asesoramiento sobre los
factores psicosociales de riesgo y la forma de sobrellevar la enfermedad, terapia cognitivoconductual, programas de manejo del estrs, meditacin, psicoterapia autgena,
biofeedback, tcnicas de respiracin, yoga y relajacin muscular. Las intervenciones
psicosociales tienen efectos beneficiosos en los factores psicosociales de riesgo y la
ansiedad, adicionales a los asociados con la rehabilitacin convencional. En pacientes con
enfermedades crnico-degenerativas, el apoyo psicolgico permite lograr una mejor
adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico.
El estudio DAWN2TM se realiz en 17 pases y 4 continentes con un total de 15,438
participantes de los cuales 8,596 contaban con diagnstico de diabetes, 2,057 eran
familiares de estos pacientes y 4,785 profesionales de la salud. (Figura 5.1)

CARDIOMETABLICO
Figura 5.1. Modelo de necesidades del paciente (Tomado y adaptado de: Peyrot M, et al.
on behalf of the Global DAWN2 (Diabetes Attitudes Wishes and Needs) Study Group: A
multinational, multi-stakeholder study of psychosocial issues in diabetes and personcentred diabetes care. Diabetes Research and Clinical Practice, 2013;99:174-84).
Algunos de los resultados de este estudio fueron que 1 de cada 5 personas con diabetes se
sienten discriminados debido a su enfermedad, 22% de familiares creen que las personas
con diabetes experimentan discriminacin, sin embargo 1 de cada 3 profesionales de la
salud creen que la discriminacin es un problema social.
De la misma manera, 37% de los familiares se sienten frustrados por la incapacidad de
apoyo a familiar con diabetes. A su vez nicamente 52% de los profesionales de la salud
preguntan la manera en que la diabetes afecta la vida de los pacientes y los pacientes
respondieron que slo a 24% le preguntaron la manera en que la diabetes afecta su vida.
Es claro que el 73% de los pacientes reciben mediciones regulares de su hemoglobina
HbA1c pero slo el 32% fue preguntado por algn miembro del equipo de salud si se
encontraban ansiosos o deprimidos en los ltimos 12 meses.

CARDIOMETABLICO
Por lo tanto debemos construir comunidades de apoyo para abatir la discriminacin de los
pacientes puesto que es una responsabilidad compartida. Con un enfoque ntegro es
posible detener la discriminacin aumentando la conciencia pblica sobre la realidad de
vivir con diabetes.
De acuerdo a los resultados arrojados para Mxico, calculando que aproximadamente 11
millones de personas en Mxico tienen diabetes, pasando del 6,7% de 1993 al 15,6% de
2012. Segn los resultados del estudio DAWN2, tan slo el 20% de las personas con
diabetes de Mxico tiene acceso a informacin y educacin adecuadas sobre
diabetes.Este estudio sugiere que existen muchas barreras en Mxico que ejercen un
impacto negativo sobre la eficacia del control de la diabetes, entre los que se encuentra la
falta de acceso a educacin diabtica.
Las personas con diabetes y sus familiares necesitan acceder a la informacin porque les
capacita para realizar las elecciones adecuadas para llevar una vida sana y realizar la
cantidad apropiada de actividad fsica, alimentarse equilibradamente y evitar el alcohol y
el tabaco. Las polticas nacionales mexicanas no cubren las necesidades especiales de las
personas que viven con diabetes y los datos procedentes de las entrevistas del estudio
DAWN2 sugieren que menos del 20% de las personas con diabetes recibe informacin y
educacin adecuadas a sus necesidades.
Adems, el acceso a atencin especializada en diabetes es limitado en Mxico y
frecuentemente se ofrece tras muchos aos del diagnstico y despus de que ya hayan
surgido complicaciones. Podra ser necesario que las autoridades mexicanas reevalen las
infraestructuras sanitarias, utilicen un enfoque de equipo multidisciplinar integral y creen
polticas para garantizar el uso eficiente de los recursos para el tratamiento de la diabetes.
Mientras se esperan resultados concluyentes que demuestren que el tratamiento de la
depresin o la ansiedad pueden alterar el pronstico de la enfermedad cardiovascular,
una actitud prudente es ofrecer a los pacientes con depresin o ansiedad clnicamente
significativas tratamiento con psicoterapia y antidepresivos/ansiolticos. Los pacientes que
no acepten este tratamiento deben tener un seguimiento estrecho, y si los sntomas
persisten durante ms de 4-6 semanas, hay que ofrecerles nuevamente el tratamiento.
Aparte del tratamiento de los sntomas del estado de nimo, otras intervenciones
psicosociales han demostrado su utilidad. Los programas de manejo del estrs han
mostrado repetidas veces que mejoran no slo la percepcin subjetiva de bienestar, sino
tambin los niveles de riesgo y los resultados cardiovasculares. En pacientes hostiles, las
intervenciones grupales para el control de la hostilidad, adems de reducir el nivel de
hostilidad, pueden llevar a una disminucin de la depresin, el estrs mental y a un
aumento del apoyo social y la satisfaccin con la vida. Algunas terapias conductuales en

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grupo pueden ser tiles para reducir la angustia en las mujeres. Recientemente, los
resultados de un programa de terapia en grupo para la reduccin del estrs dirigido a
mujeres indicaron un efecto positivo en la longevidad, independientemente de otros
factores pronsticos.
La reorganizacin en el trabajo dirigida a aumentar la autonoma y el control puede
potenciar el apoyo social y disminuir las respuestas al estrs psicolgico. De ah que la
reduccin del estrs laboral de personas con puestos de responsabilidad (directivos y
supervisores) pueda tener efectos beneficiosos en su salud y mejorar el apoyo social
percibido que reciben de sus subordinados.
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Copyright 2016 Dr. Melchor Alpzar Salazar. Todos los derechos reservados.

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INNOVACIONES Y PERSPECTIVAS EN EL MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CON SNDROME

Actividad fsica prescrita

ACTIVIDAD FSICA PRESCRITA

Que el paciente con diabetes realice la actividad fsica en compaa de otra

Use ropa o calzado adecuados.

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 2

Inspecciones sus pies ante y despus de cada sesin de ejercicio.

Es imperativo monitorizar la glucemia antes, durante y despus de una

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disminucin en la dosis de insulina administrada que habitualmente es de 20 a

ACTIVIDADES CONTRAINDICADAS O DE ALTO RIESGO

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ejercicios de alta intensidad, contacto corporal, o combate en paciente con retinopata

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 5

En sujetos con neuropata autonmica diabtica (previa valoracin por el cardilogo), la

Antes de iniciar los ejercicios de calentamiento.

Al cumplir 10 minutos de la fase aerbica, o en cualquier momento si siente que le

Minutos despus de terminar la fase aerbica.

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 6

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 7

La sesin de ejercicio se realizar en tres etapas

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 8

PLAN DE EJERCICIO BSICO DE RESISTENCIA

Tabla 5.6. Ejemplo de plan de ejercicio bsico

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 9

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 10

biliopancretica (DBP), el by pass gstrico (BPG), la banda gstrica ajustable (BGA) y la

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tambin por va laparoscpica proporcionando las ventajas de la ciruga de mnima

El baln intragstrico Obaln

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 12

ejercicio no han podido alcanzar su peso ideal y mantenerlo. En varios estudios

Teoras del control de la diabetes con ciruga baritrica

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 13

2. Teora de la exclusin duodenal.

A pesar de los impresionantes efectos antidiabticos de la ciruga baritrica han sido

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 14

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Uno de los factores ms importantes para el xito de la ciruga es el comportamiento del

Se parte de la premisa de que el paciente es un individuo conformado por varias esferas

CAMPUS VIRTUAL INTRAMED | CURSO: 16

La presencia de temores respecto a la salud propia, la familiar, las preocupaciones por

Intervenciones especficas para reducir la depresin, la ansiedad y la angustia

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meta-analysis.. JAMA. 2011 ene; 305(1).

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evidence. Acta diabetol. 2010; 47.

Aldaco VD FAMLRMVH. Prescripcin de ejercicios con Plan teraputico en el Adulto

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39 Barakat R PMLC. Exercise during pregnancy and gestational diabetes-related adverse

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