DENGUE

El dengue/dengue hemorrgico es una enfermedad infecciosa emergente de gran

importancia en salud pblica a nivel mundial, principalmente en zonas tropicales y
subtropicales. En la actualidad, se estima que se encuentran en riesgo de adquirir la
infeccin dos quintas partes de la poblacin mundial, es endmica en ms de 100
pases y se contempla una proyeccin anual de unos 50 - 100 millones de casos
nuevos/ao (Murell, 2011, WHO, 2011). En Mxico, el aumento de casos de dengue ha
sido
importante
en
los
ltimos
14
aos.
El virus del dengue se encuentra dentro de la familia Flaviviridae. Se contempla como
un arbovirus (Arthropod-Borne-Virus - virus transmitidos por artrpodos), ya que el
mecanismo de transmisin es a travs de la picadura de un mosquito del gnero
Aedes, siendo el vector principal Aedes aegypti, aunque tambin ha sido encontrado
en otras especies, como Aedes albopictus, Aedes poliniensis y Aedes mediovitattus.
Debe considerarse que existe confirmacin de casos adquiridos por transfusin
sangunea.
(Custer.
2015).
Cabe mencionar que los arbovirus son un grupo taxonmicamente heterogneo, con
ms de 500 virus que tienen en comn el mecanismo mediante el cual se transmiten.

Distribucin global del dengue, 2010. Modificado de: WHO, International

Travel and Health http://www.who.int/ith/en
Clasificacin y estructura.
Existen 4 serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 and DEN-4. El virion cuenta con 10
protenas: Central (core), membranal (M), glucoprotena de envoltura (E) y 7 protenas
no estructurales (NS).
El virus tiene forma esfrica, con un dimetro aproximado de 50 nm. El genoma viral
consiste en una cadena sencilla de RNA de polaridad positiva.

La protena de la nucleocpside (V2/C, 14 kd) es un polipptido bsico, no glicosilado,

asociado con el RNA viral, que da lugar a la nucleocpside, la cual est rodeada por
una bicapa de lpidos con la que interacciona una protena glicosiladatransmembranal
denominada (V3/E, 53-59 kd), en la que residen las principales actividades biolgicas
del virus como son: hemaglutinacin, neutralizacin, unin a receptores celulares.

Interaccin hospedero-virus.
Las hembras del mosquito Aedes adquieren el virus del dengue al picar a un
hospedero vertebrado virmico. El virus infecta las clulas epiteliales del intestino
medio del mosquito, se disemina a travs de la lmina basal hacia la circulacin e
infecta las glndulas salivales; en este sitio se establece una infeccin persistente con
replicacin importante en estas clulas. Tras picar al hospedero, la hembra del
mosquito regurgita saliva llena de virus hacia la sangre de la vctima. El virus circula en
forma libre por el plasma y entra en contacto con clulas susceptibles, tales como
clulas endoteliales de capilares, macrfagos, monocitos y otras clulas del sistema
fagoctico mononuclear.

Vector: Aedes aegypti. Vector:

Aedes
Dengue
y
fiebre albopictus. Dengue y
Chikungunya.
fiebre Chikungunya.

El riesgo de dengue hemorrgico (DH) es mayor en el caso del serotipo DEN-2,

seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los individuos infectados con un serotipo
mantienen una memoria inmunolgica prolongada que evita que sean infectados por el
mismo serotipo y hay un corto periodo de proteccin cruzada contra los serotipos
heterlogos que oscila entre 2 - 3 meses, despus del cual son completamente
susceptibles a la infeccin con los otros 3 serotipos. Desde luego, manifestacin de la
enfermedad depender tambin de otros factores, tales como el serotipo que ha
infectado al paciente, la raza, la respuesta inmune, etctera.

Manifestaciones clnicas.
Fiebre elevada, de inicio agudo, con una duracin promedio de 6-7 das, cefalea
frontal, dolor retroorbital, mialgias y artralgias muy intensas ("fiebre quebrantahuesos"),
nusea, vmito, diarrea, exantema maculopapular, escarlatiniforme, con petequias de
color rojo brillante.

En los nios se caracteriza por cuadro febril, enrojecimiento de orofaringe, rinitis

moderada, tos, molestias gastrointestinales leves, y exantema. Es importante realizar
el diagnstico diferencial con sarampin y otras infecciones de vas respiratorias altas.
Un porcentaje elevado de casos de FDH ocurre en este grupo etario.
El dengue hemorrgico es una forma severa de la enfermedad. Se caracteriza por:
Fiebre elevada de instalacin sbita y que persiste aproximadamente por una semana,
trombocitopenia, trastornos hemorrgicos que traducen como petequias, prpura,
hematomas, equimosis, prueba del torniquete positiva, sangrado gingival, epistaxis,
hematemesis, melena, hematoquecia, hematoria, ascitis, derrame pleural, hematuria
microscpica.

Petequias.
Dengue

Imagen:

La extravasacin de plasma es la diferencia crtica entre el dengue hemorrgico y la

fiebre de dengue. Se debe a aumento de la permeabilidad vascular y se manifiesta por
hematocrito elevado (20% o ms por encima del promedio), disminucin plaquetaria
(<100 000/mm3 ), disminucin de la albmina, derrame pleural (u otro tipo de
derrame), insuficiencia circulatoria, que se aprecia con pulso rpido y dbil, tensin
diferencial
disminuida
o
hipotensin,
con
piel
fra
y
agitacin.
Las plaquetas son clulas anucleadas de 2 - 4 micras de dimetro; en condiciones
normales circulan 150 000 - 450 000/ mm3, tienen una vida media de 7 - 10 das, y su
funcin principal es la formacin del cogulo hemosttico.
Diagnstico de laboratorio de dengue.
La confirmacin de laboratorio se realiza mediante pruebas que para detectar la
presencia del virus, como es el aislamiento viral y pruebas moleculares o la
determinacin
de
anticuerpos
a
travs
de
pruebas
serolgicas.
Entre las pruebas serolgicas, se utilizan, con sus respectivas ventajas y desventajas:
Prueba de Neutralizacin en Placa (NT), ELISA IgM e IgG, Inmunocromatografia
Rpida .La determinacin de anticuerpos IgM e IgG son de utilidad para determinar si
se trata de una infeccin primaria o secundaria; adems, los estudios de IgG por
Panbio pueden determinar si a pesar de tratarse de una infeccin secundaria, tambin
hay una infeccin reciente.
Algunos de los mtodos moleculares que se emplean en algunos centros de
investigacin son: RT-PCR, electroforesis en gel de agarosa y secuenciacin
Automtica.

Procedimiento para la aplicacin del nuevo algortimo para

diagnstico de laboratorio de fiebre por dengue y fiebre hemorrgica
por dengue.
Tratamiento.
No existen medicamentos antivirales de accin efectiva contra este virus. Se ha
demostrado que el interferon alfa administrado durante el comienzo de la enfermedad
es capaz de evitar la evolucin hacia las complicaciones, pero este producto biolgico
no es aplicable (por razones de costo y disponibilidad) en forma masiva como
requerira una epidemia.
Nota: La vacuna tetravalente se encuentra en etapa de ensayo clnico II en
Latinoamrica (Laboratorios Sanofi Pasteur).
Durante la etapa febril se utilizan analgsicos (no aspirina por su accin antiagregante
plaquetaria)
e
ingestin
de
abundantes
lquidos.
Si hay sangrado discreto y las plaquetas > 100 000 mm3 se aplica tratamiento
compresivo local.
Si los sangrados son abundantes y las plaquetas estn francamente por debajo de
100 000 mm3, se debe considerar transfusin de plaquetas.
Pudiera utilizarse sangre fresca en el caso raro que las hemorragias hubieran sido tan
intensas como para hacer descender las cifras de hemoglobina y hematocrito.
Ante signos de alarma es necesario canalizar una vena e iniciar la administracin de
lquidos por va intravenosa; si se presenta choque hipovolmico se debe mantener la
diuresis en 30ml/m2/hora y una ventilacin adecuada.

CHIKUNGUNYA

Introduccin.
La fiebre chikungunya se ingresa en este apartado debido a la similitud del cuadro
clnico inicial de esta fiebre con el dengue, la presencia ubicua de los mosquitos
vectores en el pas, y al reporte de casos recientes en Mxico. No es una enfermedad
de las llamadas "hemorrgicas".
La fiebre chikungunya fue descrita a raz de un brote localizado en Tanzania en 1952.
El agente causal es un virus ARN del gnero Alfavirus, familia Togaviridae. Esta
constituido por una hebra positiva de ARN con 12.000 nucletidos que codifican
genes regulatorios y un gen estructural.
El trmino utilizado para describir la enfermedad, chikungunya, proviene del idioma
kimakonde, que significa doblarse, debido a que los pacientes se aprecian
encorvados a causa de los dolores articulares.

Partculas
del
virus Transmisores de la fiebre
Chikungunya. Microscopa de Chikungunya:
mosquitos
transmisin.
Imagen hembra del gnero Aedes.
coloreada. Cada virin, de Imagen
de
Aedes
unos 50 nm de dimetro, con albopictusalimentndose
de
un centro denso y envoltura. un hospedero humano.

Se considera de relevancia debido a que a finales del ao 2013 se detect el primer

caso autctono en Amrica, en la Isla de San Martn. En el transcurso de diciembre del
2013 y marzo del 2015, se han reportado ms de 1.2 millones de casos en 44 pases y
territorios en las Amricas.

Transmisin.
El virus se transmite a los humanosl humano por la picadura mosquitos hembra. Los
principales vectores son Aedes aegypti (domstico, peridomstico) o Aedes albopictus
(silvestre), infectados. Como sucede con el dengue, las personas infectadas
mantienen la viremia durante das.
Existe la transmisin vertical del virus. Cuando la infeccin se presenta durante el
periodo perinatal, la transmisin es de un 50%.
Asimismo, se considera la posibilidad de transmisin debida a transfusin sangunea.

Cuadro clnico.
El perodo de incubacin es de 3 - 7 das (rango: 1 - 12 das) con la posterior aparicin
de un cuadro febril de inicio similar al dengue, con fiebre elevada, exantema, cefalea,
asociado a un compromiso articular mltiple, que puede afectar a 70 - 100% de los
pacientes, principalmente en la forma de poliartralgias simtricas, con poliartritis (hasta
en un 30%), mialgias (45 - 70%), exantema fugaz presente en 30 -70%, maculopapular
o petequial, en tronco y, con menor frecuencia, en extremidades, con involucramiento
de plantas, palmas, rostro. Se ha reportado conjuntivitis en 3 - 56% de los casos.
El dolor articular tiende a ser ms severo por la maana. Los tobillos, las muecas y
las articulaciones de la mano sufren la mayor afectacin, aunque tambin puede
presentarse en articulaciones mayores. Se ha descrito artritis migratoria con efusiones
en cerca del 70% de los casos
En la mayor parte de los casos, los signos y sntomas desaparecen en el transcurso
de unos 10 das. Sin embargo, algunos pacientes pueden presentar un cuadro clnico
crnico, con una persistencia mayor a tres meses, con manifestaciones articulares poliartralgias, poliartritis distal y tenosinovitis distal, en tobillos y muecas, sndrome de
Raynaud, depresin, astenia). Se ha identificado, de manera rara, formas severas y
atpicas de la enfermedad, con miocarditis, meningoencefalitis, hemorragias leves,
sndrome de Guillain-Barr, uvetis, retinitis y problemas auditivos.
Diagnstico.
ELISA puede confirmar la presencia de anticuerpos IgM e IgG. Las mayores
concentraciones de anticuerpos no son demostrables antes de las primeras dos
semanas de la enfermedad.
Existen varios mtodos de la reaccin en cadena de la polimerasa con
retrotranscriptasa (RTPCR), de sensibilidad variable.
Diagnstico diferencial.
Dengue. Cuadro clnico muy similar a la fiebre chikungunya. Involucra, adems, a los

mismos vectores y zonas endmicas de dengue. Cabe mencionar que un paciente

puede llegar a padecer ambas infecciones.
Otras posibilidades diagnsticas son: leptospirosis, meningitis, paludismo, fiebre
reumtica.
Tratamiento.
No existe un frmaco antiviral especfico para tratar la fiebre chikungunya. El principal
tratamiento en la actualidad es sintomtico, con antipirticos, analgsicos e
hidratacin.
Bibliografa:
1. Dengue y dengue hemorrgico en las Amricas: Guas para su prevencin y control.
Publicacin Cientfica N 548. Organizacin Panamericana de la Salud. Washington
D.C., 1995.
2. http://www.paho.org ; Organizacin Panamericana de la Salud.
3. http://www.who.int/es/index.html ; Organizacin Mundial de la Salud.