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LA HISTORIA CLNICA
IMPLICACIONES TICAS
08/12/2014
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Las caractersticas de la HCl para permitir una asistencia sanitaria de calidad, son
las sgtes: completa, ordenada y actualizada, con las rectificaciones y aclaraciones
que se precisen para completarla, inteligible, respetuosa y veraz. Finalmente, la
HCl debe ser nica para cada paciente y utilizar el soporte documental que
resulte ms adecuado para su gestin, conservacin y posterior valoracin.
a) Completa: la HCl debe reflejar todas las actuaciones realizadas con el pcte.
Esto constituye tanto un derecho del pcte como, por lo tanto, una obligacin para
los profesionales que le atienden, adems la HCl incorporar la informacin que
se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de
salud del pcte.
Disminuir la variabilidad del formato, los documentos y los contenidos mnimos
de las HCl, facilita su cumplimentacin sistematizada.
Por otro lado, hay que conjugar la necesidad de que la HCl sea completa con la
obligacin de solo recoger aquellos datos que sean adecuados, pertinentes y no
excesivos
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a) Por el pcte que, tiene derecho de acceso a la HCl con determinadas reservas.
b) Por los profesionales asistenciales que realizan el dx o el tto del pcte, en
cuanto constituye un instrumento fundamental para la adecuada asistencia.
c) Para fines judiciales, epidemiolgicos, de salud pblica, de investigacin
o de docencia, con dos matizaciones importantes: la primera que, siempre que sea
posible, se garantice el anonimato, salvo que el propio pcte d su consentimiento,
separando los datos de identificacin personal del mismo de los de carcter
clnico asistencial. Y la segunda, que el acceso a los datos y documentos de la
HCl quede limitado estrictamente a los fines especficos de cada caso.
Se excepta la garanta del anonimato en los casos de uso de la HCl para
investigacin de la autoridad judicial, en los que se considere imprescindible la
unificacin delos datos identificativos con los clnico asistenciales..
d) Por el personal de administracin y gestin de los centros sanitarios, si bien
slo pueden acceder a los datos de la HClrelacionados con sus propias funciones.
e) Por el personal que ejerza funciones de inspeccin, evaluacin, acreditacin y
planificacin, que tiene acceso a las HCl en el cumplimiento de sus funciones de
comprobacin de la calidad de la asistencia, y del respeto de los derechos del
paciente o de cualquier otra obligacin del CAS.
CONCLUSIONES