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MEDICINA
Apuntes de Semiologa
Cmo se examina
Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad
presentes en el organismo.
Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que
podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el
olfato.
A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan
mediciones como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura.
Aunque es posible efectuar exmenes de laboratorio, endoscpicos, de imgenes o
bipsicos, lo que siempre debe estar disponible por sus resultados inmediatos y su
bajo costo, es la capacidad del mdico de efectuar un buen examen fsico. Esto
nunca
debe faltar.
Las
son las
1.
Inspeccin.
107. Inspeccin.
Cuadro: The Doctor (detalle).
Pintor: Luke Fildes (1844 -1927).
Tate Gallery, Londres.
El mdico mirando a su paciente y pensando
cmo ayudarla. En el original, en la parte de
atrs, se observan los padres angustiados.
comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio
la atencin se centra en su aspecto general, su actitud, cmo se desenvuelve, cmo
se comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego
mientras transcurre la conversacin. Posteriormente, cuando se efecta el examen
fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos.
En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el
paciente, se est captando una gran cantidad de informacin. Es
necesario entrenar el ojo para realmente "ver". Es muy posible que
distintas personas miren una situacin determinada y capten
diferentes aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al
paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un "examen
fsico" orientado a la anatoma, sino que se trata de captar al
enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de ser, si
tiene una expresin de estar preocupado, angustiado o deprimido,
etc. Indudablemente, as como la vista aporta informacin, la
conversacin la ampla y la enriquece.
No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin
captamos quin lo acompaa, y, si est en su casa, cmo es el
ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay sobre su velador,
etc.
Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena
iluminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal
proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a
un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una
ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.
Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas
condiciones, despejando la ropa en la medida que es necesario. Por
ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que est
ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin.
Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente
y la necesidad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se
examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva.
Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape,
por ejemplo, una hernia inguinal, un tumor testicular, un ndulo
mamario, o un melanoma de la planta del pie.
En das fros, tambin hay que velar porque el paciente no sienta
fro.
2. Palpacin.
Usando nuestras
manos, asiendo con
nuestros dedos,
palpando con
delicadeza, tenemos
la posibilidad de
captar una gran
cantidad de
informacin: la
suavidad de la piel,
su humedad y
untuosidad, la
temperatura, lo
blanda o dura que
pueda ser una
superficie, si se
908. Palpacin.
desencadena dolor
con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.
Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y
lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos
extrayendo informacin. Casi se confunde lo que obtenemos
palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se
efectan en muchos casos en forma conjunta.
Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate.
Para la temperatura, se podra usar el dorso o la palma de la mano;
para delimitar una masa, se usarn los dedos, o ambas manos; para
captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cubital
de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de
arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en
forma innecesaria.
Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su
dureza, si sus bordes estn bien delimitados, si se desplaza sobre
los planos profundos, si con la presin se produce dolor, si est
formada por una masa nica o resulta de la confluencia y
fusionamiento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin
con la inspeccin, se puede apreciar si la piel est enrojecida o con
un aspecto de "cscara de naranja", si existen trayectos fistulosos,
si la vasculatura est aumentada, etc.
El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su
lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y,
as, pueden usar su mano derecha. Tambin tiene ventajas para
examinar la punta del corazn y el bazo. De todas maneras, es
Tipos de sonidos
Formas de percutir
Hay
dos
tipo de
915. Puopercusin.
109. Estetoscopio.
11
Es muy importante tomar las precauciones que correspondan tanto para evitar un
contagio, como para evitar transmitir una infeccin a otras personas.
Como en muchas ocasiones se desconoce la presencia de una infeccin, se
recomienda tomar precauciones con todas las personas.
La medida ms importante es lavarse bien las manos, con agua y jabn o con una
solucin desinfectante, despus de examinar a cada paciente. De no hacerlo as, es
posible contagiarse (p.ej.: despus de examinar un enfermo con influenza) o
transmitir infecciones a otras personas (p.ej.: al examinar en un hospital a un
enfermo contaminado con estafilococo aureus y seguir al siguiente enfermo, sin
haberse lavado las manos).
Cuando se implementan medidas de aislamiento, el uso de guantes, delantal, o
mascarilla deben respetarse.
Aunque un paciente haya sido examinado con guantes, las manos se deben lavar
despus de sacrselos.
Las precauciones universales tambin implican una serie de cuidados para no
contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con agujas
que ya han sido usadas; no exponer la piel con erosiones o heridas a las
secreciones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.
Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo
para el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se
hace en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse
guantes, en la medida que no se tengan heridas en las manos. Al terminar, y como
con todas las personas, se deben lavar las manos.
Un poco de historia. En la poca de Hipcrates (500 aos A.C.) el examen fsico
se efectuaba con la inspeccin y la palpacin. En la segunda mitad del siglo
XVIII, Leopoldo Auerbrugger introdujo la percusin inmediata o directa,
reproduciendo lo que se haca en esa poca para reconocer la cantidad de lquido
contenido en toneles de vino. Esta tcnica fue popularizada en los comienzos del
siglo XIX por Corvisart, mdico de Napolen. En esos aos ya se efectuaba la
auscultacin directa, aplicando la oreja al cuerpo del enfermo. En 1816, Ren
Tefilo Jacinto Laennec, alumno de Corvisart, desarroll el primer estetoscopio
que permiti una auscultacin indirecta. Nueve aos despus, Piorry invent la
percusin indirecta usando un plexmetro, que era un instrumento de metal, y
posteriormente la tcnica se implement para ser efectuada slo con las manos.
Preguntas y sugerencias:
12
13
Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:
Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: Se nota rgido, inclinado
ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a
los flancos y con un temblor grueso.
Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su brazo se
encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semiflexin y
pronacin; la pierna, a su vez, permanece en extensin.
Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor.
Posicin genupectoral: Algunos pacientes con pericarditis se hincan de rodillas y se
inclinan hacia adelante hasta apoyarse en los codos o el pecho, semejando una plegaria
mahometana. Un equivalente a esta postura es la posicin de Bleechmann, en la que el
paciente est sentado en la cama, con las piernas flectadas, e inclina su tronco hacia
adelante, para apoyarse en una almohada sobre los muslos.
Posicin de Fowler: es cuando el paciente se encuentra acostado, y su cama se ha
levantado con unos tacos colocados en las patas del catre de modo que la cabeza queda
ms alta que los pies. Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda.
Posicin ginecolgica: es cuando una paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus
piernas en flexin y sus muslos en flexin y abduccin. Facilita el examen ginecolgico.
Posicin de Trendelenburg: es cuando el paciente se encuentra acostado, y el lado
correspondiente a las patas de su cama se ha levantado con unos tacos de modo que los
pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de
las extremidades inferiores.
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Marcha atxica o
tabtica: se
caracteriza porque
es inestable, con
base de sustentacin
amplia, con una
coordinacin
alterada de modo
que en cada paso la
extremidad inferior
es levantada con
ms fuerza que la
necesaria y luego el
pie cae bruscamente
golpeando el suelo
con toda la planta.
Se ve en pacientes
con sndrome
cerebeloso y tabes
dorsal.
Marcha cerebelosa:
113. Marcha del paciente con polineuritis
es un deambular
perifrica (marcha equina o "steppage"). Se
vacilante, con una
muestra el momento que el paciente apoya el
base de sustentacin
pie: primero la punta y luego el taln.
amplia, como lo que
se puede apreciar en una persona ebria. Se puede ver en pacientes con
sndrome cerebeloso.
Marcha de pacientes con polineutitis (marcha equina o "steppage").
Debido a una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por
parlisis de los msculos peroneos, la persona debe levantar ms la pierna
15
16
Posicin y decbito.
Marcha o deambulacin.
Facie y expresin de fisonoma.
17
9. Respiracin.
10. Temperatura.
11. Presin arterial.
Objetivos:
1. Aprender a evaluar el estado mental de una persona.
2. Conocer los parmetros que se deben evaluar en un examen mental.
En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin
respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son
parmetros que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario
saber identificarlos y analizarlos.
Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, el mdico va recogiendo
informacin sobre estos distintos parmetros: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo
conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Todo esto lleva a formarse
una imagen respecto al nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, la educacin de la
persona, el temperamento.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instruccin es muy
bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran
conocimientos que nunca adquiri.
Nivel de conciencia.
Este parmetro se refiere al grado de alerta y orientacin respecto al medio que lo
rodea. Cuando el paciente impresiona algo comprometido de conciencia, es
conveniente partir investigando lo siguiente.
Adems de las preguntas, para conocer el nivel de alerta de una persona se puede
recurrir a otros estmulos: ruidos, mover al paciente, tocarlo, aplicar un pellizco
suave en la regin infraclavicular, presionar con un dedo el lecho ungueal o en la
regin retroauricular, sobre el proceso mastoides. Se trata de evaluar el grado de
respuesta que se obtiene con estmulos de distinta intensidad, algunos de los cuales
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puede llegar a producir dolor, pero teniendo el cuidado de ser prudente, saber
dosificar el estmulo y no infligir un dao.
Segn las respuestas obtenidas y los estmulos aplicados se configura la siguiente
tabla.
Niveles de conciencia (despertar):
19
20
Otra forma de ensayar series invertidas es solicitando deletrear palabras. Por ejemplo,
deletrear NOMBRE al revs.
Este tipo de pruebas sirve bastante para evaluar compromisos fluctuantes de conciencia, como
ocurre en pacientes con encefalopatas metablicas (p.ej.: en cirrticos con encefalopata
heptica). En la medida que los enfermos van mejorando, estas capacidades tambin mejoran,
pudiendo llegar a normalizarse.
Estructuracin del pensamiento y percepciones.
La alteracin principal del examen mental en algunos paciente est en la
estructuracin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o
interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintas alteraciones de
tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios,
las psicosis.
21
Preguntas:
1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental?
2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado
de alerta?
3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la sensorial?
4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan?
5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional?
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La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones. Entre ellas
se distingue:
El peso ideal para la talla: existen tablas que han estudiado el peso que debe tener una
persona respecto a su talla, buscando la asociacin que se relaciona con la mejor
sobrevida.
Para usar una de estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla
(por ejemplo, si mide 170 cm y es hombre, debera pesar 77 kg). Luego se calcula la
relacin de este peso "ideal" con el peso "real" (por ejemplo, si la misma persona del
ejemplo anterior pesa 84 kg, tiene un sobrepeso de 9%). El rango aceptado como normal
es hasta 10% sobre el valor de referencia. Si la persona est ms de 10% bajo la
recomendacin, podra tener un compromiso nutricional (esto no es aplicable a gente
joven de contextura delgada). Sobre 20% se considera que la persona est obesa.
Es conveniente tener presente que estas tablas no son enteramente confiables, sino que
sirven de orientacin solamente ya que hay una serie de variables que tambin deben ser
consideradas: la contextura de la persona, su edad, la etnia de la cual procede, etc.
Otra forma de expresar la relacin del peso con la talla es mediante el ndice de masa
corporal. Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros) elevada al
cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso [kilos] / (Talla)2 [metros2]
Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos:
IMC
Estado
20 - 25
Normal
25 - 28
Sobrepeso
23
Sobre 28
Obeso
Sobre 40
Obeso mrbido
Bajo 20
Delgado
Un aspecto interesante de este clculo es estimar cunto debera pesar una persona para no
superar el ndice de masa corporal de 25 que se considera como el lmite de lo normal. Se mide la
talla, se eleva al cuadrado, y el resultado se multiplica por 25 (p.ej.: si la talla es 1,7 metros, al
cuadrado es 2,89, y al multiplicar por 25 se obtiene 72,2 que sera es el peso mximo en kilos
considerado normal para una talla de 1,7 m).
24
Lo que se examina en esta seccin son distintos territorios en dnde se pueden encontrar ganglios
linfticos. Estos son fundamentalmente, de arriba hacia abajo, las regiones occipital, mastodeas,
preauriculares, submandibulares, cervicales anterior, lateral o posterior, huecos supraclaviculares,
regiones epitrocleares (lado interno de los codos, sobre el cndilo interno), axilas, regiones
inguinales.
Posicin y decbito.
Marcha o deambulacin.
Facie y expresin de fisonoma.
Conciencia y estado psquico: Examen mental
25
En esta parte del examen fsico interesa fijarse cmo la persona respira. La frecuencia respiratoria
debe ser de 12 a 20 respiraciones por minuto. En adultos, se habla de taquipnea si la frecuencia
respiratoria es sostenidamente sobre 20 respiraciones por minuto y de bradipnea, si es menor de
12 respiraciones por minuto. Los recin nacidos tienen frecuencias respiratorias ms elevadas que
los adultos.
Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria,
conviene que la persona no se de cuenta. Para esto
se simula estar tomando el pulso, pero en realidad
se est observando la respiracin.
Normalmente la espiracin es un poco ms
prolongada que la inspiracin (relacin
inspiracin:espiracin = 5:6).
149.
26
Los pacientes que tienen una obstruccin bronquial difusa (p.ej.: crisis asmtica o limitacin
crnica del flujo areo) presentan una espiracin prolongada que se efecta con un esfuerzo
muscular para expeler el aire; a pesar de este esfuerzo activo, los pacientes atrapan aire en sus
pulmones y el trax se observa hiperinsuflado.
Cuando existe una obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea) la
inspiracin se efecta con dificultad. Esto da origen a una retraccin de los huecos
supraclaviculares y espacios intercostales durante la inspiracin (tiraje) y un ruido audible a
distancia debido a la dificultad del paso del aire (cornaje o estridor).
Adems de examinar la forma como la persona respira, conviene observar otros aspectos tales
como si tiene cianosis en los labios o en la lengua, si sus dedos presentan hipocratismo (dedos en
palillo de tambor), si se presenta aleteo nasal (p.ej.: en nios con insuficiencia respiratoria), si el
paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar la presin
intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (p.ej.: en enfisematosos).
Segn las caractersticas de la respiracin, se distinguen las siguientes formas:
148.
En las acidosis metablicas se puede observar una respiracin de mayor amplitud, que se
conoce como respiracin de Kussmaul.
150.
Respiracin peridica de Cheyne-Stokes: se caracteriza porque despus de apneas de 20 a
30 segundos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente
27
151.
Respiracin de Biot: es una respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero que es
interrumpida por perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema,
comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas
se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.
Preguntas:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Objetivos:
1. Conocer la importancia de registrar la temperatura.
2. Aprender cmo y dnde controlar la temperatura.
3. Aprender a reconocer algunas evoluciones febriles.
29
F:
F = (C x 9/5) + 32
Frmula para cambiar de F a
C:
C = (F - 32) x 5/9.
Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua), las axilas,
los pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen diferencias. As, con respecto a la
temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3C
a 0,5C). Diferencias mayores de 1C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear
la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (p.ej.: apendicitis, anexitis).
Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que secarla y que la punta del
termmetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas, con
la axila muy "ahuecada", la medicin no sea exacta. En la boca, la punta del termmetro debe
quedar bajo la lengua. El tiempo necesario para un registro confiable vara entre 3 y 8 minutos.
Se considera que una persona est subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de los 37,5C.
Una hipotermia es cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0C; una hipertermia es
cuando la temperatura es mayor de 41C.
Un sndrome febril es un conjuntos de sntomas y signos entre los que destacan malestar general,
dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea; al examen fsico destaca una temperatura
elevada, la piel ms caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia,
taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina ms oscura, ms
concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril; depende en
gran medida de la causa subyacente.
La causa ms frecuente de la fiebre son las infecciones, pero tambin existen muchas otras
condiciones que evolucionan con temperaturas elevadas como algunos cnceres (p.ej.: linfomas,
hipernefromas), enfermedades inmunolgicas o alrgicas (p.ej.: fiebre por drogas) y
enfermedades del mesnquima (p.ej.: lupus eritematoso, vasculitis).
152.
frecuentemente son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la temperatura baja,
especialmente si se han usado antipirticos, se produzca una gran sudoracin (diaforesis).
Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importante
durante ms de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante extenso, no se encuentra su
causa. Estas situaciones obligan a considerar ms posibilidades diagnsticas incorporando
algunas que caractersticamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a grmenes difciles
de aislar.
Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaa al mdico o su
familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin secundaria (p.ej., conseguir
una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El mdico debe saber cundo considerar esta
posibilidad, que afortunadamente se da con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar
personalmente el registro de la temperatura.
Preguntas.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
31
Objetivos:
1. Aprender lo que significa la presin arterial.
2. Aprender a tomar la presin arterial.
La presin arterial representa la presin de la sangre dentro de las arterias. Habitualmente se
registra con un esfigmomanmetro.
Caractersticas de los esfigmomanmetros.
Constan de un manguito con una bolsa de goma, de forma rectangular, que se
puede inflar y que est forrada por un gnero grueso, de mayor longitud, de modo
que sea posible rodear el permetro del brazo. Con un sistema de fijacin se evita
que el gnero se distienda al aumentar la presin dentro de la bolsa de goma, y de
esa forma el brazo se comprime. Las presiones se registran en una escala, que
puede ser de mercurio, un reloj, o una pantalla, segn el sistema usado.
El esfigmomanmetro:
El
esfigmomanmetro
consta de un sistema
para ejercer presin
alrededor de un
brazo (o pierna) y de
una escala que
permite conocer la
presin aplicada
desde el exterior.
Tiene una manguita
formada por una
bolsa de goma, de
forma rectangular,
que se comunica con
el sistema de
medicin de la
presin y que se
puede inflar con una
pera de goma o
sistemas
automticos. La
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bolsa de goma est rodeada por una funda de gnero grueso, que tiene un sistema
que permite fijar la manguita alrededor del brazo, evitando que se suelte o se
movilice y, tambin, hace posible que la presin aplicada externamente, se
transmita al brazo.
La manguita debe tener un tamao proporcional al largo y grosor del brazo. En
nios se usan manguitas ms pequeas; en adultos, son ms grandes y en personas
obesas, ms grandes an. La bolsa de goma de la manguita debe cubrir en los
adultos el 80% del permetro del brazo y el 100% en los nios.
Medicin de la presin arterial.
Al aplicar la manguita en el brazo, sta debe quedar en el tercio medio, y el borde
inferior, 2 a 3 cm por encima del pliegue antecubital. No debe quedar suelta, sino
que ajustada y segura. La mitad de la bolsa de goma debe ubicarse por donde est
pasando la arterial braquial (humeral). El brazo debe estar desnudo, sin ropa que
comprima o dificulte la colocacin de la manguita.
Se prefiere tomar la presin arterial en el brazo, estando el paciente sentado, y
teniendo el brazo apoyado sobre una mesa. La manguita debe quedar a la altura
del corazn, ni ms alto, ni ms bajo, ya que esto influye en la medicin. Conviene
que el paciente est cmodo, con su musculatura relajada. Las contracciones
musculares interfieren con la medicin. La manguita debe ser proporcional al
tamao de la extremidad. En personas obesas (y cuando se toma la presin en el
muslo), se deben usar manguitas ms grandes. Si esto no se cumple, se tienden a
registrar presiones ms elevadas.
La presin conviene medirla por lo menos unas dos veces, separadas entre ellas por 30 o ms
segundos. La presin que se registra en posicin sentado puede ser un poco ms alta que en
decbito supino. Las mediciones que se efecten en controles posteriores conviene hacerlas en la
misma posicin para facilitar la comparacin.
La presin sistlica normal oscila entre 100 y 140 mm de Hg y la distlica entre 60 y 90 mm de
Hg. La diferencia entre ambas se llama presin de pulso y habitualmente es de 30 a 40 mm de
Hg. Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o
mayor que 140/90 mm de Hg. Las preocupaciones y la agitacin con la que un paciente llega a su
control pueden determinar que la presin se le eleve. Para evitar esto, es conveniente hacer la
medicin hacia el final del examen fsico y tratar de ganar la confianza del paciente. Cuando
existe una arritmia acentuada, como ocurre en paciente en fibrilacin auricular, la determinacin
de la presin arterial es ms difcil.
Manguita aplicada en el
brazo.
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Se sube la presin dentro de la manguita, mientras se palpa el pulso radial o braquial. Cuando se
deja de palpar el pulso, se sigue subiendo unos 20 a 30 mm Hg ms arriba. Luego, se desinfla la
manguita lentamente. El momento de la reaparicin del pulso perifrico (braquial o radial)
determina la presin sistlica palpatoria. Determinado este valor, la manguita se puede desinflar
ms rpido.
Se esperan 30 segundo para inflar la manguita nuevamente, pero esta vez habiendo aplicado la
campana del estetoscopio sobre la arterial braquial. Se sube la presin 20 a 30 mm Hg sobre la
presin sistlica determinada con el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente, estando
atento a escuchar el momento en que aparece un ruido pulstil que determina la presin sistlica
auscultatoria. Ambos valores deben coincidir. De no se as, se toma como la presin sistlica la
ms elevada. Se sigue desinflando la manguita hasta que los ruidos pulstiles desaparecen. Esta
es la presin diastlica. Definidos estos dos valores, la presin arterial se expresa de la siguiente
forma: presin sistlica / presin diastlica (p.ej.: PA = 120/80 mm Hg, brazo derecho, paciente
sentado). La ubicacin de la medicin y la posicin del paciente se deben especificar.
El algunas oportunidades ocurre que despus de haber escuchado el primer ruido pulstil (presin
sistlica), viene una fase de silencio. Luego, los ruidos reaparecen, y finalmente disminuyen o
desaparecen definitivamente (presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero
auscultatorio de Korotkoff. Este fenmeno puede dar lugar a un error si la presin arterial se
determina slo con el mtodo auscultatorio y no se sube la presin a niveles suficientes. Puede
ocurrir que el momento en que los ruidos reaparecen despus del hueco auscultatorio, se
considere como la presin sistlica. Este error se evita al hacer primero la medicin con el
mtodo palpatorio.
En ocasiones ocurre que los ruidos disminuyen de intensidad, antes de desaparecer. En estos
casos la presin arterial se puede expresar incluyendo el valor en el cual ocurri la disminucin
de los sonidos, y cuando desaparecieron (p.ej.: PA = 120/80/70 mm Hg).
En el caso que los ruidos disminuyen de intensidad, y posteriormente nunca desaparecen, la
presin diastlica se considera aquella en que los ruidos disminuyen de intensidad.
Puede ocurrir una diferencia de la presin arterial entre un brazo y el otro cuando existen lesiones
estenosantes (p.ej.: en ateroesclerosis o arteritis de grandes arterias). La presin arterial en las
extremidades inferiores generalmente es mayor que en las superiores, salvo en enfermedades
como una coartacin de la aorta.
En pacientes con hipertensin arterial y en tratamiento con medicamentos, conviene medir la
presin arterial estando acostados y sentados o de pie. Tambin, es recomendable, por lo menos al
principio, medir la presin en ambos brazos.
Preguntas:
1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paciente.
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