Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
MINISTARSTVOPOMORSTVA,PROMETA
IINFRASTRUKTURE
Klasa:34201/1101/48
Ur.broj:53003112
Zagreb,15.veljae2012.
1.Dipl.ing.JokoVlai,predsjednikPovjerenstva,
2.Prof.dr.DamirZec,lan,
3.Mr.sc.MladenRusso,kap.,lan,
4.Kap.DavorVidan,lan
5.Dipl.ing.IvicaGrguri,lan.
IZVJEE
OPOMORSKOJNESREIROROPUTNIKOGBRODABARBAT
PREDGOVOR
Cilj pomorske sigurnosne istrage je utvrditi mogue uzroke i odluujue faktore koji su doprinijeli
pomorskojnesrei,akojisemorajuispravitiradiunapreenjairazvojasigurnostiplovidbe,tespreavanja
buduih nesrea, kao i predloiti sigurnosne preporuke, na temelju analiza i zakljuaka nakon istrage o
nesrei, koje se mogu odnositi na izmjene i dopune propisa, unapreenje radnih postupaka na brodu,
nainprovoenjainspekcijskognadzora,upravljanjebrodom,zdravljeizatitunaradu,nainodravanjai
popravke,uvjebavanjeposade,postupkepomoisobaleispremnostizanuduisl.
Sigurnosne preporuke namijenjene su onima koji su izravno ukljueni i imaju mogunost primjene
preporuka, i to ponajprije vlasnicima brodova, brodarskim kompanijama, priznatim organizacijama,
pomorskim vlastima, VTS slubi, jedinicama za djelovanje u izvanrednim okolnostima ili pruanje prve
pomoi, Meunarodnoj pomorskoj organizaciji (IMO) i/ili Europskoj komisiji, a sve u svrhu spreavanja
novihpomorskihnesrea.
Ovo izvjee pomorske sigurnosne istrage sastavljeno je u skladu s Dodatkom I. Pravilnika o istraivanju
pomorskihnesrea(daljeutekstuPravilnik).
Uskladusodredbamalanka8.stavak1.Pravilnikaprovoenjepomorskesigurnosneistragemorabiti
neovisnookriminalistikimilidrugimistragamakojeseprovodedabiseutvrdilaodgovornostilipripisala
krivnja.Stogaseuovomizvjeunenavodepretpostavkeomoguojkrivnji,nitionosmijebitikoritenou
svrhuutvrivanjabilokakvepravneodgovornosti.
U skladu s odredbama lanka 12. Pravilnika Povjerenstvo je pri provedbi sigurnosne istrage slijedilo
metodologijuzaistraivanjepomorskihnesreainezgodasukladnoKodeksuzaistragepomorskihnesreai
nezgoda, kojeg je usvojila Meunarodna pomorska organizacija Rezolucijom Skuptine A.849 od 27.
studenoga1997.godine,sasvimizmjenamaidopunama.
Uskladusodredbamalanka13.stavak2.PravilnikazapisiPovjerenstvakojiukljuujuiskazesvjedokai
druge izjave, miljenja i zabiljeke koje je Povjerenstvo sastavilo ili zaprimilo tijekom istrage pomorske
nesree,izvjeakojaotkrivajuidentitetosobakojesudaledokazeutijekuistraivanjapomorskenesree,
temedicinskeiliprivatnepodatkeoosobamakojesusudjelovaleunesrei,koristesesamozapomorsku
sigurnosnu istragu, osim kada sudske vlasti utvrde da korist od njihovog otkrivanja premauje negativan
domaiimeunarodniuinak,kojibitakvootkrivanjemogloimatinaistraguilinabudueistrage.
Uskladusodredbamalanka20.stavak1.Pravilnika,Ministarstvopomorstva,prometaiinfrastrukture
e osigurati da sigurnosne preporuke, koje je dalo Povjerenstvo, valjano uzmu u obzir oni kojima su
namijenjene i, gdje je primjereno, da se po njima postupa sukladno zakonima Republike Hrvatske i
meunarodnimpropisima.
Sigurnosnaistragausluajupredmetnenesreetemeljisenaodredbidaseistamoraprovestiusvim
sluajevima nakon ozbiljne ili vrlo ozbiljne nesree u kojoj je sudjelovao brod koji plovi pod hrvatskom
zastavom,aobziromdajeupredmetnojnesreidolodoudarainasukanjabrodaonasemoesvrstatiu
kategorijuozbiljnenesree.
U provoenju sigurnosne istrage koriteni su dostupni podaci i informacije s broda, intervjui s
lanovima posade, relevantni dokumenti i svjedodbe, te zapisi svih slubi koje su sudjelovale u
aktivnostimakojesuslijedilenakonnesree,aposebicezapisidobiveniizVTSslube.Podaciovremenu,
dobiveniodVTSRijekaiovlatenogserviseratvrtkeInmelaKostrena,iskazanisuusatima,minutama
i sekundama pa se isto tako i ovdje prenose .Zbog razlike mjerenja procesorske jedinice i preciznosti ,u
kronolokomdijelu,izvjeeseoslanjanapodatkeizVTSa.Svidrugipodaci,kojisuuznjihvezani,teksu
priblinotoni,odnosnoumjeripotrebnojzapravilnopraenjeslijedadogaanja.
SAETAKINJENINOGSTANJAPOMORSKENESREE
Dana17.kolovoza2011.godine,u17:57sati,roroputnikibrodBarbat,lukeupisaRijeka,BT873,duine
73 m,godine gradnje 2007., sa 120 putnika, pretpostavljenim brojem od 7 lanova posade , 44 ukrcana
osobna i 5 teretnih vozila,plovei na redovnoj dravnoj liniji br.337 Minjak (otok Rab) Jablanac ,pri
stanjumoramirno,uzslabvjetarpretenosjeveroistonogsmjera,odlinuvidljivost,prilikomuplovljavanja
u lukuJablanac,udario je i nasukao se pramanim dijelom na predio kupalita Banja,sjeverno od ulaza u
lukuJablanac.Prilikomnasukanjaiudaraozlijeenoje10kupaa.Sviputnicinabroduilanoviposadesu
prolibezozljeda,tebrodnijepretrpioznaajnijaoteenjaosimudijeludeformacijepropulzorabr.4.Kao
posljedicanasukanjanijedolodooneienjaokolia.
2INJENICE
U opisu injeninog stanja koriteni su zapisi i dokumentacija prikupljena od strane Luke kapetanije
Senj,Hrvatskogregistrabrodova,ovlatenetvrkeInmeld.o.o.,VTSRijeka,teDravnoghidrometeorolokog
zavoda Slube za motrenje vremena i klime Odsjeka za obradu podataka brodskih dnevnika i
temperaturemoraSplit.
2.1Podaciobrodu
Imebroda:Barbat,
Zastava:RepublikaHrvatska,
Lukaupisa:
Rijeka,
Pozivniznak:9AA6998,
IMObroj:
8741284,
Godinaimjestogradnje:2007.,R.PapilasBrosBoatyardPerama,Grka,
Vrstabroda:roroputnikibrod,
Podrujeplovidbe
:6nacionalnaobalnaplovidba,
Brodar/vlasnik:Rapskaplovidbad.d.Rab,
Materijalgradnjetrupa:elik,
Najmanjibrojlanovaposade:6,
Duljinaizmeuokomica(Lpp):58m,
Duljinaprekosvega(Loa):73m,
irina:15,02m,
Visina:3,30m,
Gaz:2,40m,
Nadvoe:0,91m,
TMC69brutotonaa,BT:837,
TMC69netotonaa,NT:263,
Brzina(v):14,
Vrstaporiva:motorsunutarnjimizgaranjem,
Vrstaibrojporivnihstrojeva:Diesel,4T14,
Proizvoastroja:DoosanInfracoreCo.Ltd,
Licencaitip:DoosanMD182TIE/V222TIH,
Mjestoigodinagradnje:Korea,2007.,
Ukupnasnaga(kW):1786(2x364+2x529)
Brojivrstavijaka:4,
Kapacitet
:400putnika(449uperioduod01.04.31.10.)i62vozila.
Slika1.BrodBarbatuplovidbi
2.2. Podacioputovanju
Lukaodlaska:Minjak(otokRab).
Vrstaputovanja:redovnaliniiabr.337JablanacMinjak(otokRab).
Podacioteretu:49vozila(44osobnihvozila,5teretnihvozila).
Podacioputnicima:120.
Posada:pretpostavljenibrojod7lanovaposade
2.3. Podaciopomorskojnesrei
Vrstapomorskenesree:udarinasukanje.
Datumivrijeme:17.kolovoza2011,u17:57sati.
Lokacijapomorskenesree:kupaliteBanja,sjevernoodlukeJablanac.
Vanjski i unutarnji okoli : vedro,slab vjetar sjeveroistonog smjera ,stanje mora mirno bez utjecaja
morskihstruja,vidljivostdobra.
Operacijabroda:nesreasedogodilaprilikommanevrapristajanjabrodaulukuJablanac.
Podacioljudskimpostupcima:brodomjezavrijemeuplovljenjaulukuJablanacmanevriralaosoba(drugi
asniknavodniciseovdjekoristebuduiosobakojasetakopredstavila,slubenonijebilalanposade)
kojanijebilapropisnoukrcananabrod,zapovjednikjenavodnobionamostu,upraviteljikormilarna
palubi.
Posljedice(zaljude,brod,okoli):udarbrodainasukanjenemaoteenjatrupanitiprodoramora,
deformiran propulzor br.4,lake ozlijeeno 10 osoba na obali kupalita Banja,nema ozlijeenih putnika i
lanovaposade,nemaoteenjaukrcanihvozila,nemaoneienjamoraiokolia.
2.4. Pomosaobaleispremnostzadjelovanjeunudi
Tkojesudjelovao:LukakapetanijaSenj,Rapskaplovidbad.d.,JPS,tvrtkaAquasub.
Koritenasredstva:tegljaLukas,ro/roputnikibrodSvetiMarin.
Brzinadjelovanja:nakonudara,obavjetenaMRCCRijeka,Centar112Gospi,LkSenj,
Ministarstvo, brodar, posade je poduzela radnje u najkraem moguem roku kao i slube pozvane od
stranebrodakojesuizvrilesvojezadae.
Poduzetemjere:uskladusaSUSompoduzeteradnje,obavjetenbrodarisvatijela,
pregledani brodski sustavi, pik broda,suhi prostori ispod strojarnice, sondirani tankovi goriva i
maziva,obavljenpodvodnipregledtrupabrodaodstraneronioca.
REKONSTRUKCIJAPOMORSKENESREE
Dana17.kolovoza2011.godine,roroputnikibrodBarbatjevrioredovnuplovidbuprevozeiputnikei
vozilanadravnojlinijibroj337.izmeuJablancaiMinjakanaotokuRabu,tejedonesreeobaviodevet
povratnihputovanja.PrvoputovanjaizMinjakabrodjezapoeou05:45sati,aposljednje(desetoprije
nesree)izMinjakau17.45sati.
U 17:46:51 brod isplovljava pri vedrom vremenu ,stanju mora mirno uz odlinu vidljivost ,iz luke
Minjak prema Jablancu sa 120 putnika,sa pretpostavljenim brojem od 7 lanova posade i 44 ukrcana
osobnavozilai5teretnihvozila.
Slika2.PodrujeplovidbebrodaBarbat
ANALIZA
4.1Opremabroda
4.1.1Brodskipropulzionisustav
Brodskipropulzionisustavsainjavajuazimutnipropulzoriipogonskidieselmotori.Azimutnipropulzorisu
etiri neovisna azimutna propulzora,tipa Veth,VZ550,max.ulaznog broja okretaja 1.800 o/min,nazivne
ulazne snage kod 1800 0/min 515 kW,prenosnog omjera reduktora 4,11:1,nazivnog broja okretaja
propelera 442 0/min sa 4 krila propelera (Z=4), po dva propulzora na pramcu i krmi (lijevo i desno).
Pogonskidieselmotori(4)su4taktnimotoriDoosan,tipaV222TIHx2itipaMD182TIEx2,saminimalnim
brojemokretaja7650/min,max.brojemokretaja1.8000/min,ukupnesnage1786kW(2x394kW+2x529
kW).Pogonskidieselmotoripropulzormeusobnosuspojenielastinomspojkomnazamanjakumotorai
kardanskomosovinom.(vidislika14.blokshemapropulzivnihmotora).
Sustavi nadzora, zatite, alarma i upravljanja propulzorima su neovisnijedni oddrugihi njihov nadzor i
upravljanje se vri iz kormilarnice sa lijevog i desnog upravljakim pulta. Iz lijevog upravljakog pulta se
nadzireiupravljaspramanimpropulzorima,asdesnogupravljakogpultasenadzireiupravljaskrmenim
propulzorima . Kod plovidbe ,izmeu manevara, otvorenim morem, brodom se upravlja (kormilari) s
krmenim propulzorima ,a kod vonje krmom se upravlja (kormilari) s pramanim propulzorima .Na isti
nain je izvedena i plovidba autopilotom. Budui da ovi brodovi nemaju pramac i krmu ve dva posve
identina kraja, u daljnjem tekstu emo koristiti izraze prednji i zadnji propulzori (vidi slika 15.smjetaj
opremepropulzionogureajanabroduBarbat).
4.2Manevarskeznaajkebroda
a)Osnovnenapomene
RoroputnikibrodBarbatimasimetrianobliktrupasarampamanaobakrajabroda.Zatomanevar
okretaupravilunijepotreban,takodajeimanevaruplovljenjaimanevarisplovljenjabrzijednostavan.
Ovajbrodimasamojedanzapovjednikimostisamojednoupravljakomjesto.Uobiajenojedamanji
roro putniki brodovi imaju samo jedan zapovjedniki most, ali sa dva upravljaka mjesta, koja se
naizmjenino koriste, ovisno o smjeru vonje .Ovakvo je rjeenje jeftinije ,ali ostavlja mogunost
zabune,toovanesreadokazuje.
Na Barbatu, zato to ima samo jedno upravljako mjesto, iste kontrolne ruke se koriste za oba
smjeravonje,izatosuumjestopoprenokontrolnipanelipostavljeniusmjeruuzdunicebroda.
Dabidenjacimabilolakekormilaritiuvijekjesdesnestranekontrolnarukastranjihpropulzora,jer
seoni,izpoznatihrazloga(veikrak,veimoment)koristeizarunoizaautomatskokormilarenje.Zato
se,uovomsluaju,naindikatorimastranjihpropulzoraoznakanuleipodudarasapramanicom,takoda
jelijevo(BB)zaistalijevo,adesno(SB)zaistadesno(V.slike3.i4.).Primontaijestogadesnipult,izinae
poprenog poloaja, zaokrenut u desno za 90, a indikator poloaja istih propulzora je zaokrenut 90 u
suprotnustranu,takodanulaoznaavanultipramanikut.Nalijevimasupakipultiindikatorzaokrenuti
za 90 u istu, lijevu stranu, pa tako indikatori prednjih propulzora lau za 180, tj. poriv u smjeru 180
oznaavavonjupremanaprijed,tomoedovestidozabuneprilikommanevra.
Prilagoenipoloajindikatora,moeseuoitiipotometosemarkaproizvoaanalaudesnomkutu
vertikalno poloena (v. slike kontrolnih ruki).Osobi koja upravlja brodom Barbat ,zbog uzduno
postavljenihpultova,nisuuvidokrugunitidohvatusvekomandeipokazivai,kaonisvialarmitododatno
oteavamanevariomoguavapogrekuilizabunu.
Slika3.i4.kontrolnekonzoleizmeukojihstojiosobakojaupravljabrodom
(Uovomsluajuprednjisubilipropulzori4i3podlijevomrukom),a2i1stranjipoddesnomrukom)
b)Manevarskesposobnosti
Brod ima etiri rotirajua (azimutalna) porivnika, po dva na svakom kraju broda, kojima ostvaruje i
poriviupravljivost.
Sva porivna sila moe se usmjeriti u bilo kojem smjeru (od 0 do 360). Porivnici se redovito koriste
tako da oba prednja odnosno oba stranja rade sinkrono.Zbog mogunosti da se sva porivna sila i na
pramcu i na krmimoe usmjeriti u bilo kojem smjeru ovi brodovi imaju izuzetno visoku okretljivost i
mogunost izvrsnog poprenog gibanja, tako da mogu ostvariti bezbroj kombinacija uzdunog, kosog i
poprenog kretanja, zadravajui pri tome isti kurs ili u kombinaciji sa istovremenim okretanjem. Pored
standardnogupravljanjapostojiiupravljanjeusluajunude,svakimodpropulzoranapose,kojeuovom
sluajunijenikoriteno.
Dakle,moesereidaovibrodoviimajunajviurazinumanevrabilnosti.
c)Kormilarenjeinainmanevriranja
Zakormilarenjesenaelnomogukoristitiiprednjiistranjipropulzori.Akomijenjamokursradom
prednjihtadaporivtrebausmjeritiuistustranuukojuelimomijenjatikurs,jerseporivnicinalazeispred
toke okretita. Stranji se pak nalaze iza toke okretita pa je za skretanje pramcem u eljenu stranu
potrebnokrmupotiskivatiusuprotnustranu.
Dokjebrodukontinuiranomgibanjunaprijedstranjipropulzoridjelujunamnogoveemkraku(krak
je duina okomice na smjer porivne sile koja prolazi tokom okretita) pa se za kormilarenje tijekom
plovidberedovitokoristestranjipropulzori.
Velika razina manevrabilnosti odnosno bezbroj moguih kombinacija kako izvesti jedan inae vrlo
jednostavan manevar, kod osoba bez iskustva sa ro propulzijom stvara konfuziju, pa je razumljiva
tendencijadaseistiilislinimanevriradepoustaljenojshemi.
ShemakojaseredovitoprakticiranabroduBarbatzaizvoenjemanevrapristajanjajedaseprednji
i stranji propulzori postavljaju u popreni poloaj, a brod se ne usmjerava prema vezu ve tako da
boksanjemoekoristitizausporavanje,imeseumanjujepotrebazavonjuunatrag.
Ove sheme vrsto se pridravaju tako da je ista praktiki postala ablona od koje nema odstupanja.
Slijepovezivanjeuzbilokojushemunijedobro.
Postojinekolikotipinihshema,aovakojaseprakticiranaBarbatunijedobraiznekolikorazloga:
Uprvojfazimanevra,nakonsmanjivanjaokretaja,zakormilarenjesenekoristestranjipropulzori,koji
su zbog velikog kraka najuinkovitije kormilo. Tako se zanemaruje vjetina kormilarenja i navika da se
kormilo tj. stranji propulzori uope koriste u tu svrhu. Ova injenica, koja e se kasnije obrazloiti,
znatnojedoprinijelanesrei.
Koristitiprednjepropulzorezapromjenukursazaistajenerazborito,jersezaodgovarajuiokretnimoment
moraznatnopoveatiporivnasila(bazatosvibrodoviiimajukormilonakrmi).
Prema drugim shemama prednji i zadnji rade u suprotnom pravcu (prednji naprijed, i lijevodesno, a
stranjinatragilijevodesno,iliobratno,toznaidabaremdvaradestalnounatragtoomoguavavrlo
uinkovitozaustavljanjebroda.
Poovojshemi,primjenivanojnaBarbatu,nitijedanparpropulzoraneradiunatrag.
4.3Manevaruplovljenjainasukanje
a) KRONOLOKISLIJEDDOGAANJA
Prema podacima dobivenim od VTSa Rijeka, dana 17. kolovoza 2011. oko 17h47m brod Barbat je
isplovioizMinjaka(otokRab)zalukuJablanac,udaljenutekpriblino1,8milja,gdjeploveiuobiajenom
brzinomod9,5vstienakondesetakminutaplovidbe.
U17h55m36sbrodjepriblino550metaraudaljenododredita(sredinabroda)ikreesebrzinomod
9,6 v. Pramac je usmjeren prema rtu Gradi (s lijeve strane ulaza u luku Jablanac), slijedei stazu koja
priblinoodgovarakursuprekodnaod81.
Sika5.Barbatuplovidbi(17:54)Slika6.Barbatuplovidbi(17:56:42)
(brzina9.6v)(brzina7v)
Slika7.Barbatuplovidbi(17:57:37)Slika8.Barbatudarauobalu(17:57:43)
(brzina9.3v)
Na raspolaganju je imala samo jedan propulzor, a brod je bio sve blie kupalitu punom kupaa. Ta
okolnost je vjerojatno utjecala na njezinu sposobnost dobrog prosuivanja. Sukladno njenoj izjavi oni
uvijekmanevrirajupoistojablonikojajeuovojsituacijibilaneupotrebljiva.Trebalojedakleodstupitiod
nauene ablone, stranjim propulzorima promijeniti kurs, a potom, po potrebi, usporiti ili zaustaviti
brod.
Kadsepramacnalaziojocca180do200metaraudaljenodobale,osobakojajemanevriralabrodom
uspijevaresetiratiGM3daklevienegodovoljnodalekodaseprikladnimmanevromizbjegnenasukanje.
KontrolnipanelzaresetiranjeGM3nalaziseoko1metaruzdunopremaprednjemdijelubroda,tesuse
za vrijeme resetiranja GM3 kontrolne ruke propulzora nalazile iza osobe koja je manevrirala brodom,
izvan njezina vidokruga u smjeru kretanja broda, i izvan dohvata, kako je pokazala za vrijeme istrage na
mostubroda.Neuvjebanostmanevriranjaunavedenojkritinojsituacijimoguejedajenavelaosobukoja
jemanevriralabrodomda,poustaljenojpraksi,preostalizaletprilikompristajanja,uklanjapostavljanjem
stranjih propulzora u 180, gledajui svo vrijeme na lijevi pult, te je vjerojatno prednje propulzore
postavilau180izavozilasvomsnagom,uvjerenadaihjeusmjerilapremanatrag.Meutimporivusmjeru
180nazadnjima(desnaruka)znaivonjuunatrag,anaprednjima(lijevaruka)znaivonjunaprijed,
tako da je umjesto usporavanja i zaustavljanja brod dobio novo ubrzanje (proraunom je potvreno da
brod moe u periodu od priblino 60 sekundi poveati brzinu s 7,0 vorova na 9,3 dobiveno prema
podacimaAISaitokoristeisamodvaporivnika,uzimajuiprepostavkudajebrodutrenutkunasukanja
imaomasuod900tonamaksimalnaistisninanagazu2.399mje1182T,prijenasukanjabrodimagazoko
1,90m,TPCMjeoko7tona,slijedidajepotrebanporastkinetikeenergijeujedinicivremenaodpriblino
75kW,apotrebnasila17kNnetovieodtoneipoliznadsilepotrebnezasvladavanjeotpora,sobzirom
dasumotori(4)ukupnesnage1786kW(2x364+2x529kW)takvopoveanjekinetikeenergijeodnosno
stvaranjesileporivajemogueitosasamodvaporivnika).
Slijedom navedenih okolnosti i nastupanjem novog ubrzanja osoba koja je manevrirala brodom nije
vjerojatnouspjelaprepoznatipogreku,tejejedinotojeudatomtrenutkuuspjelapoduzeti,zadravajui
dijelompribranost,bilokontinuiranosviranjebrodskomsirenomkojomseupozorilosveprisutnekupae
daseskloneispasuodnaletabroda.Kormilarjetakoer,viuisapramca,upozoravaoljudedabjee,to
jeipakdoprinjelodaseljudinakupalitu,iakouposljednjemtrenutku,zatiteodteihposljedica.
Brodseu17h57m43snasukaopribrziniod9,3v.
Zadnjipropulzorisuostaliupoprenompoloaju.Nisubilikoritenizakormilarenjeodnosnonuno
potrebnupromjenusmjerakretanja,anitizausporavanjeizaustavljanje.
Slika9.BarbatnasukannapredjelukupalitaBanja
10
4.4.Zakljuakmanevra(komentar)
Radi boljeg razumijevanja radnji i propusta tijekom manevra uplovljenja potrebno je iznijeti dodatna
objanjenja:
1.
Prilaznabrzina
Openito govorei putniki pa i roro putniki brodovi imaju vrlo povoljan odnos mase (deplasmana) i
porivnesnage,toimprivjetrovitomvremenu,tj.kadavremenskiuvjetitozahtijevaju,omoguujeveu
prilaznu brzinu. Ovaj put nije bilo vjetra, ali s obzirom na nain usporavanja, koji su i ovaj put kanili
primijeniti, moe se rei da prilazna brzina nije bila velika (u navedenom sluaju, po snimkama VTS,
smanjivanjejepoelooko500metaraodobalesa9.6v.do7.0v.naudaljenostiveojod300metarakad
je nastupilo gaenje motora ,a s prethodnim ciljem ,po zapovjednikovoj izjavi, postizanja uobiajene
prilaznebrzineodoko56v.).
Uzimajuiuobzirsveokolnostibrodsevjerojatnonijeusmjeravaoravnopremapristanituveprematoki
kojasenalazinastotinjakmetaraboneudaljenostiodprivezita,toznaidajebrodpriuplovljavanju
kombinirao koso i rotacijsko gibanje, ime se znaajno poveava otpor i tako efikasno smanjuje brzina.
Manevrirajui,odnosnoprilazeivezunaovajnainvonjapremanatraggotovodanijenipotrebna.
Sukladno navedenom, moe se zakljuiti da je brzina i ovaj put bila blagovremeno smanjivana, posebno
zato to se za usporavanje, iako to redovito ne prakticiraju, osim stranjih, mogu istovremeno koristiti i
prednjipropulzori,nosobziromnablizinukupalitauljetnomrazdoblju,kaoinaprethodnoupozorenjeo
potrebipridravanjaogranienjabrzinepripribliavanjulukama,upuenookomjesecdanaprijenesree
svim brodarima u pomorskom putnikom prijevozu od strane nadlenog Ministarstva, trebalo bi
primjenjivatiranijesmanjivanjebrzine.
2.
Gaenjemotoraizvanrednasituacija?
Dogaenjamotora(prednjegdesnogpropulzora)vjerojatnonebibilodolodasenijeurilosaokretanjem
propulzorauzrokovanogradikanjenjausmanjenjubrzinetj.daseokretanjeobavilonakondaljnjegpada
brzine.
Iunavedenomsluajusa gaenjemjednogodetirimotorapogotovosobziromdasusepropulzori
moglirotiratinemoemogovoritioizvanrednojsituacijislinokaoda,npr.naputnikombrodu,sadvavijka
idvapramanapotiskivaa,prilijepomvremenu,bezvjetra,otkaejedanoddvajubowthrustera.
3.
Ustaljenom(shamatiziranom)manevromdodramatinesituacije
Ovi brodovi imaju savrene manevarske mogunosti i manevriranje njima moe biti pravo zadovoljstvo.
Iskusni zapovjednici manevriraju njima spontano, bez ikakve ablone, ali treba priznati da bezbroj
mogunostimoezbuniti,pajerazumljivonastojanjedasemanevarpojednostaviishematizira.No,pri
tome je potrebno uvjebati barem dva naina, tako da ako, iz bilo kojeg razloga, jedan postane
neprikladan,moemoodmahnastavitialternativnimnainom.
Nepoznavanjealternativnognainaipridravanjejedinonauenogiustaljenogshematiziranog,uovom
sluaju i abloniziranog manevra vjerojatno je nepotrebno stvorilo dramatinu situaciju (potrebno je
navesti da posada nije bila upoznata niti uvjebana s mogunosti uporabe sustava za upravljanje
propulzorimaunudi).
Umjestogubitkavremenaikoncentracijenaviekratnimpokuajimaresetiranjapogaenogpropulzora,(uz
postavljanje pitanja opravdane nazonosti upravitelja stroja zbog nadzora rada strojeva i propulzora sa
mosta)trebalojesamomirnonastavitinajednostavnijimanevarusmjeravajuibroddirektnoprema
11
pristanitu, usporavajui ga stranjima, a drugi prednji propulzor koristiti kao bow thruster, pa
eventualnoizapripomopriusporavanjuizaustavljanju.
4.
Nenazonostupraviteljapoveavadramatinostsituacije
Upravitelj stroja je osoba koja bi tijekom manevra s obzirom na stupanj automatizacije i daljinsko
upravljanje trebala biti na mostu, i to po pravilima sigurnog rada, to je kompanija trebala propisati i
nadzirati,teprihvaatialarmeibrinutiopravilnomraduglavnihmotora.
Dajeupraviteljstrojabioporedosobekojajemanevriralabrodomonabisvusvojupanjumoglausmjeriti
naizvoenjemanevra,anegubitivrijemeikoncentracijupokuavajuipokrenutipogaeniGM3.
Utomsluajuzasigurnobibilapribranijaimoguedakobnugrekunebinipoinila.
Kompanija je propustila propisati dunost upravitelja da ili bude u strojarnici ili na mostu u vrijeme
manevra,premavlastitojizjaviupraviteljjepomagaonavezuprilikomuplovljenja.
4.5Posadabroda
4.5.1Brojisastavposade
Nabrodujenakonnesreeipriispitivanjuzateeno7lanovaposade(propisanminimalnibrojlanova
posadeje6)saupitnomnazonouzapovjednikanazapovjednikommostutijekomkritinograzdoblja
(kaoimogunoudazapovjednikuopenijebionabrodu)iosobomkojajemanevriralabrodomtijekom
nesree.
Osoba koja je izjavila da je obavljala dunost drugog asnika na Barbatu odnosno koja je vrila
manevriranje brodom u trenutku nesree bila je formalno ukrcana u svojstvu zapovjednika na drugom
brodu Sveti Kristofor kao i jo jedan lan posade (kormilar lan plovidbene strae) to ukazuje na
ozbiljan propust kompanije da osigura provedbu propisa o posadi brodu i nadzor posade, i ozbiljne
nedostatke sustava upravljanja sigurnou kompanije i broda ,kao i na injenicu da se posada brodova
kompanije premjetala s broda na brod ili na dopust u suprotnosti sa vaeim propisima Republike
Hrvatske.
SvilanoviposadenaroroputnikombroduBARBAT,ukljuujuiilanovekojinisubilipropisnoukrcani
nabrodBARBAT,putemPopisaposade(kaodrugogasnikapalubekojijepoknjiziPopisposadeuisto
vrijemezapovijedaodrugimbrodomistekompanije)iaplikacijeDolasciiodlascibrodova/Ukrcajiiskrcaj
pomoraca nadlenog Ministarstva ,posjedovali su valjane svjedodbe za odgovarajua svojstva ukrcaja,
osimjedneosobelanaplovidbenestrae,kojemjeisteklavaljanostsvjedodbaMjeresigurnostinaRO
ROputnikombrodu.
Nakon nesree,kljuni lanovi posade ( zapovjednik,osoba koja je manevrirala brodom i kormilar) su
testiraninaprisutnostalkoholaukrvi,tejeutvrenodanisubilipodutjecajemalkohola.
4.5.2Postupakzapovjednikailanovaposadetijekomplovidbe
Zapovjednik broda Barbat svoju dunost zapovjednika na navedenom brodu, prije same nesree, je
obavljaookojednegodine,tejeproaoobukuzaupravljanjeroroputnikombrodunambIlovikistih
karakteristikaiupravljakogpogonakaoBarbat.UpoznatjesasvimPostupcimausluajuopasnostiSUS
akompanijekojiukljuujuidijelove2.Sudar,udarilinasukanjei7.Kvarsustavaupravljanja.Zaduen
je, pored svih ostalih dunosti,za voenje Popisa posade i Brodskog dnevnika u kojeg na dan nesree
17.08.2011.godinenijeunionitijedanzapis,povlastitojizjavinijestigao.Zapovjednikusvojojdosadanjoj
12
karijeri nije imao nikakvih slinih nezgoda.Po vlastitoj izjavi,u prolosti se ve gasio motor br.3 uz
navoenjepretpostavkeuzrokazbogoptereenjavjetra(bura),teuputaizinstrukcijskihknjigapokojima
semotormoepogasitizbogpreoptereenjaakosepostaviubonipoloajpribrziniveojod7vorova.
Osoba koja je manevrirala brodom za vrijeme nesree, na Rapskoj plovidbid.d. obavljala je dunost
zapovjednikanaroroputnikimbrodovimatvrtkeposljednjih20godina,asamimbrodomBarbat(po
vlastitojizjavi)zapovijedalajeunekolikoprethodnihnavratatijekom2010.i2011.godine(po15dana).
Obuku upravljanja brodom Barbat proao je sa prvim zapovjednikom broda koji je proao trening u
Grkoj pri preuzimanju broda.Takoer je bio upoznat sa svim Postupcima u sluaju opasnosti SUS a
kompanije koji ukljuuju i dijelove 2.Sudar,udar ili nasukanje i 7.Kvar sustava upravljanja.Po vlastitoj
izjavi, naveo je prisutnost zapovjednika na zapovjednikom mostu , te je iznio da je ve doivio gaenje
motorauvonji,nobezposljedica,kaoidasuseusvakomdrugompogledubrodibrodskistrojeviponaali
normalno.
UpraviteljstrojanabroduBarbatusklopusvojihredovitihdnevnihdunosti,neposrednoprijenesree,
sudjelovaojeipomagaokodukrcaja broda,nakonegajeustrojarnici,tijekommanevraodlaskaizluke
Minjak ,obavio kontrolu rada motora 1 i 2.Tijekom plovidbe boravio je na gornjoj palubi ,te je
neposrednopredmanevaruplovljenjaulukuJablanac,prilikomsputanjapremaniojglavnojpalubiucilju
da pomae pri iskrcaju vozila,zauo brodsku sirenu nakon ega je namjeravao krenuti u strojarnicu da
provjeristanjemotora,neuspjeviinestigavisespustitinidoglavnepalubejersebrodumeuvremenu
venasukao.ProaojeposebnuobukuzaradnaupravljanjustrojemdvaputauGrkojprijepreuzimanja
broda.Upogledueventualnihprijanjihproblemasamotorombr.3igaenjazbogpreoptereenjanijeimao
nikakvih spoznaja,te je naveo da mu trenutno po vaeim ISM sustavom nije bilo definirano mjesto kao
upraviteljazavrijemepristajanjaiodvezivanjabroda.
Kormilar,povlastitojizjavi,nakonisplovljenjaizlukeMinjakzatekaojezapovjednikaidrugogasnikana
mostu ,te mu je bila dunost biti prisutan na mostu (u svojstvu osmatraa) iako nije imao (po vlastitoj
izjavi)nikakvihkonkretnihzadaa.Predpristajanjedoaojedopramanerampekojujemalospustio,teje
uoio da brod ide prema obali. Ubrzo se zaula sirenu, te je glasno vikao upuujui upozorenja
kupaima.Sputanjemrampedopolovineublaenajetetanabroduprilikomudaraodobalu.
lanoviposadenisuniimiskaziliusvojimizjavamaumornitibilokakvezaprekeuradutijekomnavedenog
dana.Posadakojajesudjelovalaunesreipreuzelajedunostu11.45satidana17.08.2011.godine,osim
drugogasnikaplovidbeikormilara,(formalnoukrcanihnadrugombrodu)kojisupreuzelidunostu
17:30 sati u luci Minjak.Navedenog dana je na brodu obavljena smjena posade ,te je posada koja je
sudjelovalaunesrei,radilaod11:45satidonezgodeuzodmorpd14:45satido16:00i16.45do17:45sati.
Zapovjednikjeduanosobnovoditibrodprisvakomuplovljenjuuluku,aliizvoenjemanevrauplovljenja
ili isplovljenja (samo uz njegovu nazonost) moe prepustiti asniku ili peljaru, ali treba naglasiti da pri
tomenijeprenioisvojuodgovornostnadotinuosobu,tejeduannadziratinjegovradiinterveniratipo
potrebiiosobnopreuzetikomandu.
13
Ako zapovjednik utke prati izvoenje manevra smatra se da sve radnje koje poduzima ta osoba ,on
odobrava,odnosnodaihprihvaakaosvoje.Zatoezapovjednikzasvaki,painajmanjipropust,skrenuti
panju asniku ,odnosno peljaru, a ukoliko ocijeni da je ugroena sigurnost broda, tada je duan
interveniratiiosobnopreuzetidaljnjevoenjebroda.
Poznatojedazapovjedniknijeintervenirao,iakojeosobakojajemanevriralabrodomizgubilakontrolui
zavozilaprednjimpropulzorimasvomsnagomnaprijed,premakupalitu.
Tainjenicaupuujenamogunostidazapovjedniknijeuopebionazapovjednikommostunaosnovu
egasenameezakljuakdajeBRODPLOVIOBEZZAPOVJEDNIKA.
Da bi se ponueni zakljuak uinili vjerodostojnim postavlja se pitanje smije li bilo koji zapovjednik
nezainteresiranoipasivnogledatikakoasnikvodibroduopasnost,adapritome:
1. Nitinepokuadohvatitikormilokakobibrodskrenuosapogibeljnogkursa(uovomsluajutosu
propulzoripoddesnomrukomonisluekaokormilo,auopenisubilikoriteni)
2. Zapovjednik mirno gleda kako u kritinom trenutku asnik postavlja telegraf za vonju svom
snagomnaprijed, umjestosvom snagomnatragida pritomenitanepoduzima.Naimeuovom
sluajurukaprednjihpropulzoragurnutajeupoloajsvomsnagompremanaprijed.
3. Izostala je ak i reakcija posljednjeg trenutka radi ublaavanja posljedica ve neizbjenog
nasukanja.Naime,zadnjipropulzorinisuuopekoriteni.
Sve navedeno upuuje na to da na mostu nije bilo NIKOGA tko bi pomogao potpuno zbunjenoj osobi
koja je manevrirala brodom. Da je zapovjednik bio na brodu barem bi na zvuk sirene bio dotrao na
most,tebibarembiostigaoublaitisilinuudarainasukanja.
Osobakojajemanevriralabrodombrodomdefactonjimejeizapovijedala,adaformalnonijenitibila
ukcana kao zapovjednik niti kao lan posade na brodu Barbat, nego kao zapovjednik na brodu Sveti
KristoforsasvjedodbomoosposobljenostiZapovjednikbrodado500BTumalojobalnojplovdbi.
Sobziromnacjelokupnidogaajnavedeneinjenicejasnoupuujudaonanijebiladovoljnoizvjebana
zasamostalnomanevriranjeovimbrodom,osobitousmisludanijenitipoduzelabilokakveradnjeucilju
spreavanjanesreebilopromjenomkursa,smanjenjembrzine,tepopotrebiizaustavljanjembroda.
14
Slijedom prethodno navedenih injenica , moe se rei da je brodom Barbat upravljala nedovoljno
uvjebanaosoba,odnosnoosobabezstvarnihiformalnihkvalifikacijabuduinijepopropisimaniukrcana
nabrod.
4.6.ISMprocedureiuvjebanostposade
Za roro putniki brod BARBAT ,od strane brodara Rapske plovidbe d.d. ,nije izraena propisana
procedura sukladno dokumentiranom sustavu upravljanja sigurnou (ISM) za obavljanje operacija
uplovljavanja i isplovljavanja, te nije izraen opis poslova za posadu kojoj je dodijeljena posebna
odgovornostilikojaredovnoobavljaposlovekojimoguutjecatinasigurnostizatituokoline,poredostalog
utvrene su i manjkavosti i nedostaci u djelovima ISMa ,dio Ovlatenja i odgovornosti
zapovjednika,Djelatnipostupci,Djelovanjeskupinezapotporubrodazasluajopasnosti.
Postupanje zapovjednika u smislu nepoduzimanja nikakvih radnji (ako je uopebio nazoanna brodu)u
kritinoj situaciji odnosno vrenja zapovijedanja brodom izdavanjem neophodnih komandi kao i osobe
kojajemanevriralabrodom(inaezapovjednikanamtSvetiKristofor)usmislupogrenogupravljanja
brodom,ukazujedaistinisunitiznalikakopostupitinitisubiliuvjebanibuduinedostajuprogramikoji
moraju obuhvatiti obuku i vjebe na kopnu i brodu, kojima bi se uvjebala posada za mogui nastup
navedenih kritinih situacija, slijedom ega nedostaju i zapisi o svim vjebama i obukama koje su glede
navedenihkritinihsituacijatrebalebitiobavljene,anisu.
Osobita je neusklaenost oko nedefiniranih pozicija lanova posade tijekom manevra pristajanja i
isplovljavanja(gdjesetkomoranalazitivezanozapozicijenamostu,ustroju,narampibroda),pogotovo
naglaeno,upogledupozicijeupravitelja,iakojerijeonenadziranompogonu,uvrijememanevranunoje
nadzirati rad stroja to bi se trebalo raditi sa mjesta daljinskog upravljanja i nadzora,odnosno u ovom
sluaju zapovjednikog mosta i zato je prisustvo upravitelja na navedenoj poziciji neophodno budui
osobakojaupravljabrodomtipaiveliineBarbata,uvaavajuisvenavedeneoklonosti,nemoeuisto
vrijemenadziratiiradstrojevanitijeovlatenaiosposobljenazaisto.
S obzirom na sporan ukrcaj osobe koja je manevrirala brodom (tzv.drugog asnika) ,jasno proizlaze i
neprimjereneprocedureuPrirunikuzadjelatnepostupkeudrutvudioukrcajiiskrcajposade.
4.7Znaajkelukogbazena
Luka Jablanac smjetena je najjunijem dijelu Velebitskog kanala (na poziciji 4442,6'N, 1454'E), te je
dobrozaticenaodsvihvjetrova,premdaseburamoedobroosjetiti.Koduplovljavanjauluku,kaoobalni
pomorskiznakovislueetverokutnakulascrvenimstupomicrvenimsvjetlomnartuGradi,zelenakula
sastupomigalerijom(zelenosvjetlo)najunomuglupristana,tejepotrebnoprilikomuplovljavanjapaziti
napliinu(dubina:3,2m)ujugozapadnomdijeluluke.Navanjskomkrajupristanavezjezatrajekt.Duina
operativneobalenatrajektnompristanujeoko45metara.
Zajedno sa lukom Minjak (otok Rab) predstavlja ishodinu luku na trajektnoj liniji br. 337 Jablanac
Minjaknakojojseunajprometnijemperiodusrpanjikolovoz,poslubenomreduplovidbe,dnevno
vre najmanje 23 vonje (46 pristanka i odlazaka iz luka tijekom sedmice sa tri broda),a vikendom zbog
pojaanogintenzitetaprometaiuvoenjavanrednihvonjivreido26vonjisa4roroputnikabroda.
15
Vonjanalinijiizmeudvajulukadugojoko1,8NMsamanovromtrajeoko15takminuta.
Naulazuusamulukusalijeve(sjeverne)stranenaudaljenostioko50takmetaraodtrajektnogpristanita
nalazisekupaliteBanja,tejesigurnostkupaapermanentougroenatijekompristajanjaiuplovljavanja
plovilakojasevresvakih15takminutatijekomljetnesezone.
Velikagustoaprometatijekomljetnihmjesecisauestalimpristajanjima,blizinakupalita,maleprometne
povrine,prostornaogranienjakopnenogimorskogbazena,neprikladnijednosmjernicestovniprilaziluci
,upuujuna neadekvatnopristaniteza odvijanjetrajektnih linijaosobitobrodova veihdimenzija poput
BarbatakojijeunaravinamjenskinabavljenzapruanjuprijevozaputnikaivozilaizmeunovelukeStinica
kojejeuumaritimnomdijelupotpunozavrenailukeMinjak.
Manjibrodovi(poputSvetogKristofora)zbogsvojeveliineiogranienostilukogbazena,pogodnijisu
zapristajanjeuluciJablanac.Potrebnojenapomenutiinjenicudasuprijakomvjetru(pogotovoburina
navedenompredjelu)roroputnikibrodovi,osobitoveihdimenzijainadvodnihpovrina,kaoirelativno
maloggaza,osjetljivijinautjecajvjetratoimoteavamanevriranje.
Slijedom iznijetog namee se zakljuak kako je neohodno to prije uspostaviti odvijanje linije na novom
pristanituluciStinicakojajezbogsvojihmaritimnihuvjetaipristupnihcestapunopogodnijazaveliinu
prometakojesejavljanalinijikaoizapristajanjebrodovatipaBarbat.
Slika10.LinijaizmeulukeJablanaciMinjakslika.11.lukaJablanac
4.7Vremenskiuvjeti
PodobivenomizvjeuDHMZSlubezamotrenjevremenaiklimeOdsjekazaobradupodatakabrodskih
dnevnika i temperature mora Split, od 14.rujna 2011.godine, opa vremenska situacija tijekom dana
17.kolovoza2011.godinejebilatakvadajegrebenanticiklonejaaosasjeverozapadapremaJadranu.
U takvim vremenskim uvjetima, a uzimajui u obzir izmjerene vrijednosti sa referentnih meteorolokih
postajaSenj,Rab,Prizna,opavremenskasituacijuipravilastrukemoesezakljuitidajedana17.kolovoza
2011.godine na podruju luke Jablanac prevladavalo vedro vrijeme.Puhao je slab do umjeren vjetar NE
smjerova.More je bilo 13 (srednja visina 1/3 najviih valova od 0.0 do 0.5 m po ljestvici stanja mora
Svjetskemeteorolokeorganizacije).Vidljivostjeiznosila1530km.Uvjetizaplovidbuimanevriranjebili
supovoljni.
16
5ZAKLJUAKUZROKNESREE
Istrano povjerenstvo je u postupku provoenja istranih radnji, izvrilo pregled broda nakon nesree i
tijekomboravkabrodanavezuuluciMinjakkaoiubrodogradilituMaliLoinj,kaoipregledopremesa
naglaskom na rad i ispravnost sustava upravljanja,navigacijskih ureaja koritenih tijekom plovidbe,te
postupanja kljunih lanova posade, pregledalo brodske svjedodbe i isprave, svjedodbe o
osposobljenosti posade, tehniku dokumentaciju broda ,voenje sustava odravanja , fotografiralo brod,
analiziralo VTS snimke plovidbe broda,obavilo sasluanje svih kljunih osoba u nesrei broda, kao i
preuzelosverelevantnedokazeuzsuglasnostvlasnikabroda,teprisustvovalotestiranjebrodskogsustava
uplovidbitijekomprobnevonjekojomjeizvrenimanevarpristajanjabrodaulukuJablanac.
Takoer, napravljen je alkotest kljunih lanova posade koji je bio uredan, te zaprimljena izvjea o
vremenskim prilikama od strane nadlene ustanove kao i uspostavljena suradnja sa ostalim dravnim
tijelimauzzaprimanjerelevantnihinformacija.
Tijekomudaradolojedolakegozlijeivanja10kupaakojisuboravilinakopnenomdijeluplaeBanja
,dok na samom brodu nije bilo ozljeenih putnika niti lanova posade. Nakon pristajanja svi putnici su
iskrcani,manjavozilaprekrcananaroroputnikibrodSvetiMarin,doksukamioninazavretkuiskrcani
u luku Minjak.Tijekom boravka u brodogradilitu u Malom Loinju,u suradnji sa priznatom
organizacijom,ovlatenim serviserima, podvodnim roniocima,pregledom nisu utvrena nikakva oteenja
brodaosimdeformacijepropulzorabr.4.
Opremaiureajikoriteninabroduprijeudarabilisuispravni.
Provoenjem navedenih radnji utvreno je da je brod bio opremljen i odravan sukladno Tehnikim
pravilimazastatutarnucertifikacijupomorskihobjekata,redovitonadziranipregledavanodstraneHRBai
inspekcijskihslubi,ispravnihsvjedodbibroda.Svjedodbioosposobljenostiposadesubileuredneosim
kodjednoglanaposadekojemjeisteklavaljanostdopunskesvjedodbe.
UpogledukontributivnihfaktoranesreepotrebnojenavestinedostatkeISMsustavakompanijeibroda,
postupanje zapovjednika, neuvjebanost za manevriranje na vie naina i u sluaju otkazivanja rada
strojeva,neadekvatnost luke Jablanac za brodove veliine Barbata, te glavni uzrok nesree nautiku
pogreku osobe koja je manevrirala brodom koja je uslijed nedovoljne strunosti i panje upravljala i
manevriralabrodombezpropisanogukrcajanabrodu.
Propustisustavazasigurnoupravljanjebrodovimakompanijeibrodaodnosnonepostojanjeproceduraza
obavljanje operacija uplovljavanja i isplovljavanja, te manjkavost procedura za izvanredne situacije,
ukljuujui potrebne vjebe, edukaciju i trening posade za manevriranje s propulzorima u redovnom i
sustavu upravljanja u nudi, bitno je utjecalo na ovu pomorsku nesreu to je iskljuivo propust ISMa i
kompanije.Urazraenomsustavuupravljanjausluajunudeiuzuvjebanuposaduidunupanju,brod
biisadvapropulzoramogaopristati.
Zapovjednik broda (ako je bio prisutan) nije nita poduzimao sukladno svojim ovlastima i dunostima u
trenutku nesree ,te se postavlja opravdano pitanje njegove nazonosti tijekom plovidbe i manevra
uplovljavanja, te uz kompaniju brodara, koja je morala biti upoznata sa navedenim radnjama posade
(ukrcajaiskrcaja ,upravljanja odnosno zapovijedanja brodom),a osobito sa sposobnostima i uvjebanosti
svihbitnihlanovaposade,predstavljakljuneiniocekojisudoprinijeliovojnesrei.
Brodom je manevrirala osoba (formalno ukrcana na drugom brodu kao zapovjednik) koja nije smjela
manevriratiistim,apraktinojeupravljalaizapovijedalaunavedenomsluaju,azaistonijeimalanikakve
ovlasti,tesunjezinepogrekeumanevriranjudirektnouzrokovaleudarinasukanje.
17
Upravljanje sloenim sustavima (u konkretnom sluaju s etiri porivnika razmjerno velike snage i s
mogunou usmjeravanja u svim smjerovima) zahtjeva dobru uvjebanost i usredotoenost osobe koja
upravljabrodom,posebiceusluajuizvanrednihokolnostikadatrebaizvoditiradnjekojenisuuobiajene;
posada mora biti svjesna da je mogunost zabune odnosno pogrenog upuivanja u izvanrednim
okolnostimapunoveanegouredovnimokolnostima.
Nabrodu(sobziromnaupitnunazonostzapovjednika)nijebiopropisaniminimalnibrojlanovaposade
sukladnoRjeenjunadlenekapetanijekaonitisastavposadekojinijeodgovaraoukrcanombrojulanova
posade po Popisu posade niti po aplikaciji nadlenog Ministarstva budui je osoba koja je manevrirala
brodom tzv. drugi asnik palube (kao i jo jedan lan plovidbene strae) bio formalno ukrcan kao
zapovjedniknadrugombroduSvetiKristoforkojitakoerodravalinijuJablanacMinjak.
U pogledu brodskog sustava upravljanja kojem je obraena posebna pozornost s obzirom na okolnosti
nesree,izpriloenetehnikedokumentacijekaoiizvrenihtestitanjanakonnesree,razvidnojedase
radi o 4 neovisna propulzora s redudantnim napajanjem sustava upravljanja ,te da je tehniki praktiki
nemogueizgubitinadzorpropulzijeakosepravilnoupravljabrodom.Projektiizvedbusustavaupravljanja
izvrilajeovlatenatvrtkapodnadzoromHRBa.
Testiranjem brodskog sustava upravljanja u pokusnoj plovidbi ,u uvjetima normalne navigacije ,te
dozvoljenih manevara broda,testiran je rad svih motora i propulzora,te sustavi upravljanja istim ,nisu
uoeni nedostaci osim alarma tlaka ulja glavnog motora broj III kod naglog okretaja propulzora za 180
stupnjeva pri brzinama veim od 67 v(vonja krmom),te gaenja istog motora kod naglog okretanja
propulzora za 180 stupnjeva pri brzinama broda veim od 9 v(vonja krmom),te je preporueno izvriti
servisvisokotlanepumpegorivairegulatoraokretajaglavnogmotorakojisuvjerovatnouzroknavedenih
pojava.
Luka Jablanac neadekvatna je za odvijanje trajektne linije velike gustoe prometa kao to je
navedena,osobito tijekom sezone u periodima srpanj kolovoz prvenstveno zbog prostornih
ogranienjima.BrodBarbatnamjenskijeikupljenzaodravanjebuduelinijeizlukeStinicakojajonijeu
uporabi.
Preestokoritenjebrodskesireneumanjujenjezinuuinkovitostkaosredstvaupozoravanjazaizvanredne
okolnosti.
Vremenskiuvjeti,stanjemora,uzodlinuvidljivosttijekomcijelogdana,nisuutjecalinanavigacijunitina
sposobnosturednogvoenjanavigacijeodstraneosobakojesuupravljalebrodom.
Temeljemnavedenog,analizomsvihprikupljenihpodatakaidokaza,Povjerenstvojeutvrdilodajeosnovni
uzrok nesree udara i nasukanja roro putnikog broda Barbat ,nautika pogreka osobe koja je
manevrirala brodom ,budui gaenjem jednog motora neposredno pred poetak manevra pristajanja u
izuzetnopovoljnimvremenskiminavigacijskimuvjetimanebidovelodonasukanjadasupreostaliporivnici
koriteni na ispravan nain,a nesrei je znaajno doprinijelo nepostupanje zapovjednika sukladno svojim
ovlastima i dunostima u poduzimanju svih potrebnih radnji u cilju spreavanja navedene pomorske
nesree ili njegova nenazonost,te postupci kompanije u smislu neuspostavljanja propisanih procedura
sukladno dokumentiranom sustavu upravljanja sigurnou (ISM) i neprovoenja istih u svakodnevnoj
praksi.
18
6SIGURNOSNEPREPORUKE
NaosnovuutvrenoginjeninogstanjaIstranopovjerenstvopredlaeslijedeepreporuke:
o BRODARURAPSKAPLOVIDBA
Osigurati da se potuju odredbe propisa o ukrcaju lanova posade na brodove i vriti nadzor
posade.
SUSompropisatiiuvrstiti:
o ZAPOVJEDNICIMABRODOVA
Usavravatirutinumanevriranjaposamojednoj,uvijekistojshemiopasnojeineprofesionalno,
toiovanesreanedvojbenodokazuje,tejepotrebnopripovoljnimvremenskimuvjetima
uvjebavatiidrugenainemanevriranjatakodasvakizapovjedniksteknerutinuumanevriranju
premabaremdvjemarazliitimshemama.
Automatsko kormilarenja se moe koristiti ali tek nakon to se dobro uvjeba runo
kormilarenje, jer samo osoba koja je dobro ovladala runim kormilarenjem moe pravilno
reagirati u kritinom trenutku (zadnji propulzori, kojima se inae kormilari, nisu u kritinom
trenutkuuopekoriteni).
o MINISTARSTVUPOMORSTVA,PROMETAIINFRASTRUKTURE
Izmijeniti propis Pravilnik o najmanjem broju lanova posade za sigurnu plovidbu koji moraju
imati pomorski brodovi, plutajui objekti i nepomini odobalni objekti (NN br. 63/07, 76/11), u
lanku22.,kojimsepropisujedaroroputnikibrodod200do1000BTukategorijiplovidbe6
nacionalna obalna plovidba (Barbat ima 863 GT i pripada kategoriji plovidbe 6) mora imati
zapovjednikasasvjedodbomoosposobljenostizazapovjednikabrodado500BTumalojobalnoj
plovidbi,nanaindaseuvjetujedanaroroputnikimbrodovimaveimod500BT,ukategoriji
plovidbe6,zapovjednikbrodaposjedujesvjedodbuoosposobljenostizazapovjednikabrodado
3000BT.Postojeomodredbomsedajuprevelikeovlastiposjednikuovlatenjazapovjednikbroda
do500BTumalojobalnojplovidbidoputajuimudazapovijedabrodomdo1000BT.
Periodinoobavljatiprosudbusustavaupravljanjasigurnouusmisluuestalijegijaegnadzora
radakompanija,brodovaipriznatihorganizacijakojecertificirajubrodikompaniju,teimajuobvezu
provjereISMa.
o GRADUSENJU
OgraniitiilidodatnoosiguratikupalinuzonunadijelukupalitaBanjaumjestuJablanac.
o LUKOJUPRAVISENJ
UsuradnjisanadlenimministarstvimaomoguitiiuspostavititoprijeuporabulukeStinica.
19
Dodaci
Slika12.Barbatnakonnesree
Slika13.Nasukanidiobrodaspramanimpropulzorimabr.3(lijevo)ibr.4oteen(desno)
20
Slika14.blokshemapropulzivnihmotora
Slika15.SmjetajopremepropulzionogureajanabroduBarbat
21
Slika16.Podrujenesreemjestoudarainasukanjabroda,
oteenjanaobalikupaliteBanja
Slika17.LukaJablanacstrajektnimpristanitem
22
Slika18.LukaJablanaculaz,manevar,trajektnopristanite
Slika19.lukaMinjakBarbatnavezu
23
UZagrebu,dana15.veljae2012.
lanovipovjerenstva,
________________________________________________
JokoVlai,predsjednik
________________________________________________
MladenRusso,lan
________________________________________________
DamirZec,lan
________________________________________________
DavorVidan,lan
_________________________________________________
IvicaGrguri,lan
24