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Botucatu
2012
Botucatu
2012
Comisso Examinadora
Dedicatria
Dedicatria
Aos meus pais, Benedito e Maria, que sempre apoiaram minhas escolhas.
Agradecimentos
Agradecimentos
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Marcelo Dalla Vecchia, que vem contribuindo com a minha formao desde a
graduao, mas, de maneira especial, pela disponibilidade em colaborar com este trabalho.
Aos Professores que participaram da Banca de Qualificao, pelas valiosas sugestes para a
concluso desse trabalho: Prof. Juliana Pasqualini, Prof Margareth Almeida e Prof. Maria
Dionsia.
Agradecimentos
Aos amigos, que acompanharam minha trajetria antes e durante o mestrado: Ana Paula,
Katiuska, Ellen, Heidi, Maria Vilela, Juliana Carla, Aline Danusa, Fernanda, Jean, Alan, Maila,
Flvia e Luciana. De maneira especial, ao grupo: Aninha, Alexandre, Marcos e Vinicius, que
tornaram esse perodo to especial, como jamais poderia imaginar.
Aos meus irmos, Mrcio e Silmara, e familiares, que sempre se orgulharam de toda a minha
trajetria.
Ao Irley, namorado, noivo, companheiro para todos os momentos, pelo carinho, apoio,
ajuda, e mesmo em alguns momentos ter incompreendido minha ausncia para elaborao
deste trabalho, me esperou e continua me apoiando nesse caminho.
Por fim, agradeo a todos e todas que passaram pelo meu caminho, contribuindo direta ou
indiretamente para a construo deste trabalho, pois cada pessoa que passa em nossa vida,
passa sozinha, porque cada pessoa nica e nenhuma substitui a outra; cada pessoa que
passa em nossa vida, passa sozinha, e no nos deixa s, porque deixa um pouco de si e leva
um pouquinho de ns; essa a mais bela responsabilidade da vida e a prova de que as
pessoas no se encontram por acaso1.
Autor desconhecido.
Epgrafe
Epgrafe
Richard Bach
Resumo
Resumo
MANOEL, R.A. Coordenar ou gerenciar equipes? o processo grupal como possibilidade para
o trabalho coletivo nas equipes de Sade da Famlia. 2012. 239f. Dissertao (Mestrado em
Sade Coletiva) Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Jlio
de Mesquita Filho, 2012.
RESUMO
A Estratgia Sade da Famlia (ESF) tem-se consolidado como o principal modelo assistencial
na Ateno Bsica. Seu processo de trabalho prev a atuao coletiva/interdisciplinar de
equipes multiprofissionais, a qual implica no compartilhar do planejamento, na diviso de
tarefas, na cooperao e na colaborao entre os membros. Dessa forma, a importncia do
papel do coordenador da equipe, como mediador das relaes de trabalho, em
compreender que o grupo/equipe no consiste apenas na reunio de pessoas que
compartilham normas e objetivos. A compreenso da equipe enquanto processo grupal
envolve a relao de interdependncia entre atividade e conscincia como categorias
essenciais. Assim, a pesquisa teve por objetivo descrever e analisar o processo da
coordenao de equipes na Sade da Famlia, sob a perspectiva dos profissionais que
desempenham essa atividade, tanto no nvel local (Unidade Bsica com Sade da Famlia UBSF), quanto no nvel central (Secretaria Municipal de Sade - SMS), tendo em vista
identificar os impactos de suas aes para constituio de um trabalho em equipe dentro de
uma perspectiva de trabalho coletivo. O referencial terico utilizado foi a abordagem ScioHistrica, pautada no Materialismo Histrico e Dialtico. A pesquisa foi realizada em um
municpio de mdio porte no interior do estado de So Paulo. Participaram da pesquisa
catorze profissionais, dos quais onze so coordenadores das UBSF locais e trs
coordenadores da ESF no nvel central. Os instrumentos utilizados na coleta de dados foram:
entrevistas semiestruturadas gravadas e observao participante das reunies de equipe. A
categoria profissional que desempenha o papel de coordenador da ESF no referido
municpio, tanto no nvel local quanto no central, da rea da Enfermagem. A maioria dos
profissionais que atua nas UBSF entende que essa funo faz parte das suas atribuies
enquanto enfermeiros na ESF. No entanto, na maioria dos relatos, as atividades referidas
como de coordenao restringem-se aos aspectos administrativos presentes na rotina das
unidades e esto sob uma perspectiva de controle. Em contrapartida, os profissionais no
tiveram nenhum trabalho de formao voltada para a atuao como coordenadores de
equipes, tendo em vista o desenvolvimento dessas para um trabalho
coletivo/interdisciplinar. A poltica da gesto municipal apresenta-se no discurso dos
coordenadores centrais como voltada para a gesto participativa. Todavia, o foco das
prticas de sade prioriza o cumprimento de metas e o atendimento curativo/individual em
detrimento da produo do cuidado integral, por isso a nfase da gesto voltar-se para o
controle. Assim, a perspectiva do trabalho dos coordenadores centrais, do mesmo modo que
dos coordenadores locais, dirige-se para o controle do processo de trabalho. Deste modo,
identificamos como isso prejudicial para a construo do trabalho em equipe em uma
perspectiva de trabalho coletivo e de como o processo grupal apresenta-se como um
importante referencial terico da Psicologia Social para a discusso dessa temtica.
Palavras-chave: Trabalho em equipe; Coordenao; Sade da Famlia; Processo Grupal;
Psicologia Scio-Histrica.
Abstract
Abstract
Sumrio
Sumrio
SUMRIO
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUO.............................................................................................................. 18
2. REVISO TERICA ........................................................................................................ 22
2.1 O processo de trabalho: trabalho coletivo e a cooperao ....................................... 23
2.2 O processo de trabalho na sade: Ateno Primria e trabalho em equipe .............. 41
2.3 Psicologia social: o processo grupal e a coordenao ............................................... 61
3. OBJETIVOS ................................................................................................................... 81
3.1 Objetivo Geral ........................................................................................................ 82
3.2 Objetivos Especficos .............................................................................................. 82
4. METODOLOGIA ........................................................................................................... 83
4.1 Referencial terico ................................................................................................. 84
4.2 Categorias de anlise: atividade, conscincia e processo grupal ............................... 92
4.3 Local da pesquisa .................................................................................................... 96
4.4 Coleta de dados ...................................................................................................... 98
4.5 Aspectos ticos ..................................................................................................... 100
4.6 Participantes ........................................................................................................ 101
5. APRESENTAO DOS RESULTADOS E ANLISE ........................................................... 102
5.1 Caracterizao dos participantes ........................................................................... 103
5.2 Caracterizao do processo de trabalho ................................................................ 108
5.2.1 Condies materiais para o desenvolvimento do trabalho das equipes SF .......... 110
5.2.2 Condies dos Agentes do Trabalho/Trabalhadores em Sade ............................ 117
5.2.3 A organizao do processo de trabalho nas equipes da ESF ................................. 129
Sumrio
Introduo
Introduo
19
1. INTRODUO
Introduo
20
Introduo
21
Reviso Terica
Reviso Terica
23
2. REVISO TERICA
No decorrer do texto, algumas referncias, assim como nessa, apresentam o ano de publicao da obra
original, seguido do ano de publicao da obra utilizada na elaborao desse trabalho, a fim de contextualizar
historicamente a bibliografia.
3
Sabemos que h diferentes interpretaes a respeito dessa temtica (a dialtica da natureza humana);
entretanto, no as abordaremos neste trabalho.
Reviso Terica
24
Reviso Terica
25
subjetivo do indivduo. Marx (1867/1982a) escreveu sobre essa relao dialtica entre o
homem e a natureza:
[O Homem] Atuando assim sobre a natureza externa e modificando-a,
mesmo tempo modifica sua prpria natureza. Desenvolve
potencialidades nela adormecidas e submete ao seu domnio o jogo
foras naturais. No se trata aqui das formas instintivas, animais,
trabalho (p. 202).
ao
as
de
de
As datas apresentadas entre parnteses e separadas por hfen so, respectivamente, a data do nascimento e
a data da morte do autor.
5
Optou-se por escrever o nome do autor na forma traduzida para a lngua portuguesa, exceto no caso de
citaes na ntegra.
Reviso Terica
26
articulada ou escrita como meio de comunicao. Como salientou Engels (1896/1990, p. 25),
o trabalho, primeiro, depois a palavra articulada, constituram-se nos dois principais fatores
que atuaram na transformao gradual do crebro do macaco em crebro humano [...].
Para tanto, a conscincia mediada, concretamente, pela formao do
pensamento e da linguagem, desenvolvidos no processo de reflexo generalizado da
realidade, elaborada socialmente.
Assim, a linguagem no desempenha apenas o papel de meio de
comunicao entre os homens, ela tambm um meio, uma forma da
conscincia e do pensamento humanos, no destacado ainda na produo
material. Torna-se a forma e o suporte da generalizao consciente da
realidade. Por isso, quando, posteriormente, a palavra e a linguagem se
separam da atividade prtica imediata, as significaes verbais so
abstradas do objeto real e s podem, portanto, existir como fato de
conscincia, isto , como pensamento (LEONTIEV, 1959/2004b, p. 93,94).
Reviso Terica
27
Reviso Terica
28
Por se tratar de um trabalho fundamentado no referencial marxista, convm nos adiantarmos para esclarecer
que o termo trabalho coletivo utilizado aqui no remete ao que Marx denominou de trabalhador coletivo,
definido especificamente na anlise do processo de trabalho no modo de produo capitalista. Mas, refere-se
particularmente, definio implcita que trouxe no captulo Cooperao (Captulo XI do livro O Capital), ao
dizer que a produtividade especfica da jornada de trabalho coletiva a fora produtiva social do trabalho ou a
fora produtiva do trabalho social. Ela tem sua origem na prpria cooperao. Ao cooperar com outros de
acordo com um plano, desfaz-se o trabalhador dos limites de sua individualidade e desenvolve a capacidade de
sua espcie (MARX, 1867/1982b, p. 378). Dessa forma, compreendemos que o trabalho coletivo teve sua
origem na cooperao, proporcionando assim o desenvolvimento das potencialidades da espcie.
Reviso Terica
29
Reviso Terica
30
Com base nisso, Fine (2001a) explica que no capitalismo que a cooperao
sistematicamente explorada, graas disponibilidade de trabalhadores assalariados que
podem ser reunidos em grande nmero (p. 81). Essa condio faz com que a cooperao
seja utilizada para os interesses do capital em detrimento do coletivo.
Por isso, a fora produtiva que o trabalhador desenvolve como trabalhador
social a produtividade do capital. A fora produtiva do trabalho coletivo
desenvolve-se gratuitamente quando os trabalhadores so colocados em
determinadas condies, e o capital coloca-os nessas condies (MARX,
1867/1982b, p. 382).
7
Chama-se cooperao a forma de trabalho em que muitos trabalham juntos, de acordo com um plano, no
mesmo processo de produo ou em processos de produo diferentes mas conexos (MARX, 1867/1982b, p.
374).
Reviso Terica
31
Dessa forma, a cooperao existiu nos modos anteriores de produo, salvo suas
peculiaridades em cada tipo de organizao social. Especificamente, com relao ao
capitalismo, a cooperao mediada pela mquina e no mais pela comunicao *...+
(LANE, 1981/1994, p. 61). Tendo em vista que o capitalismo o modo de produo vigente,
configurando-se assim, as condies objetivas atuais de trabalho, convm examinarmos
mais de perto as caractersticas do seu processo de trabalho.
Marx (1818-1883) representa o principal terico que analisou meticulosamente a
vida social no capitalismo. Ao estudar a estrutura da sociedade, referiu-se diviso de
classes como um modelo dicotmico em que, de um lado esto os proprietrios ou
possuidores dos meios de produo e, de outro, os que no os possuem. Dessa forma,
desprovido dos meios de produo, o trabalhador obrigado a vender sua fora de trabalho
queles que os detm, sendo essa a principal tendncia desse modo de produo, a de
expropriar os meios de produo do trabalhador (OLIVEIRA; QUINTANEIRO, 2002).
A formao de classes sociais vai determinar a diviso social do trabalho, que
teve origem na diviso natural das sociedades primitivas, mas se configurou de forma
totalmente diferente no capitalismo:
Essa diviso comea no trabalho sexual de procriao, prossegue na diviso
de tarefas no interior da famlia, continua como diviso entre pastoreio e
agricultura e entre estes e o comrcio, caminha separando proprietrios
das condies do trabalho e trabalhadores, avana como separao entre
cidade e campo e entre trabalho manual e intelectual (CHAU, 1984, p. 54).
Reviso Terica
32
equivalente. Ultrapassando esse ponto, o processo de produzir valor tornase processo de produzir mais valia (valor excedente) (p. 220).
Reviso Terica
33
A palavra trabalho se origina do latim tripalium, que se liga ao verbo vulgar triapliare, que significa torturar
(ALBORNOZ, 1995).
Reviso Terica
34
construo de uma ideologia que glorificasse o trabalho passou a ser imprescindvel para os
interesses do capital, o de aumentar a produtividade ou mais-valia (BORGES; YAMAMOTO,
2004).
Para isso o processo de trabalho no sistema capitalista assumiu diferentes
configuraes: da manufatura, ao taylorismo, fordismo e toyotismo. Diversas formas de
organizaes que no se substituram, mas se superaram dialeticamente, podendo,
portanto, coexistirem em uma mesma poca.
O parcelamento do trabalho marcou a primeira organizao do modo capitalista
- a manufatura. A execuo de apenas uma parte da produo exigiu do operrio
manufatureiro apenas uma parte das suas habilidades e quase nada de suas capacidades
intelectuais, pois a produo era determinada pelo capitalista (SOUZA; MARCHI; MACHADO,
2006).
Esse processo se intensificou a partir do final do sculo XVIII. Adam Smith (17231790) ilustrou bem isso ao descrever a fabricao de um alfinete em dezoito operaes,
apontando suas vantagens para a produtividade. Esse economista postula o aumento da
produtividade atravs da especializao do trabalhador em uma nica tarefa. Explica a
necessidade da especializao pela natureza das aptides individuais (BORGES;
YAMAMOTO, 2004, p. 29).
Mas a partir do sculo seguinte que ocorreu a separao radical do trabalho
manual e intelectual. Mediante um favorvel conjunto de condies polticas, sociais e
econmicas trazidas pelas ideias do Iluminismo, nasceu a chamada Administrao Cientfica.
Essa poca, marcada pelo surgimento das primeiras mquinas, exigiu uma adequao da
fora de trabalho aos novos meios de produo. Taylor (1856-1915), engenheiro norteamericano e um dos expoentes desse movimento, desenvolveu o mtodo conhecido por
taylorismo, o qual perseguiu o aumento da produtividade por meio da racionalizao do
tempo no processo de trabalho. Assim, houve o controle do tempo da produo e a
supresso de gestos desnecessrios e comportamentos tidos como suprfluos (BORGES;
YAMAMOTO, 2004; SOUZA; MARCHI; MACHADO, 2006).
Reviso Terica
35
empregado
em
cada
operao,
surgiu,
oficialmente,
funo
de
Em sua forma primitiva, a gerncia exercida nas oficinas assumiu formas rgidas
e despticas, visto que a criao de uma fora de trabalho livre exigia mtodos coercitivos
para habituar os empregados s suas tarefas e mant-los trabalhando durante dias e anos
(BRAVERMAN, 1974/2011b, p. 67).
A formulao da teoria da gerncia cientfica s ocorreu no final do sculo XIX e
incio do sculo XX. Apesar de alguns atriburem essa preocupao somente a Fayol,
Braverman (1974/2011c) aponta que os historiadores do movimento da gerncia cientfica
atribuem a Taylor a responsabilidade por culminar e, sobretudo, sistematizar essa tendncia
Reviso Terica
36
preexistente. A Fayol competiu formulao dos princpios, a fim de garantir o controle total
da empresa.
A funo da gerncia previa, portanto, a mxima extrao da fora de trabalho,
conferindo-lhe o direito de controlar o trabalho, tendo em vista a fixao de tarefas e a
menor interferncia possvel do trabalhador em sua execuo. No entanto, Taylor9
radicalizou essa prtica, impondo a ideia de que a gerncia s podia ser um
empreendimento limitado e frustrado se deixasse ao trabalhador qualquer deciso sobre o
trabalho. Seu sistema era to-somente um meio para que a gerncia efetuasse o controle
do modo concreto de execuo de toda atividade no trabalho *...+ (BRAVERMAN,
1974/2011c, p. 85). Desse modo, os gerentes sempre representaram os interesses dos
capitalistas e no dos trabalhadores10.
Independente das tendncias administrativas no modelo taylorista, porm na
mesma perspectiva, no sculo XX emergiu o fordismo, tambm nos Estados Unidos por
Henry Ford (1863-1947), conhecido por implementar na indstria automobilstica as famosas
linhas de montagem. As esteiras mveis representaram uma evoluo tecnolgica no
processo de trabalho da poca, fazendo com que o ritmo da produo passasse a ser
exercido pela mquina, e a superviso no ocorresse de maneira to direta como no
taylorismo (BORGES; YAMAMOTO, 2004).
Contudo, desde o surgimento do capitalismo sempre existiram os que lutavam
contra esse sistema. Souza e Carneiro (2006) relatam em sua sistematizao sobre as utopias
em torno do trabalho, que essas lutas representam um problemo para o capital, que
precisa sempre achar formas de escapar, de garantir que no vai precisar abrir mo da
acumulao, da busca infinita pela riqueza material (p.5, 6).
Taylor veio do cho de fbrica, foi maquinista diarista da Midvale Steel Works. Em pouco tempo tornou-se
chefe de uma turma do departamento de tornos mecnicos. Em sua constituio psquica Taylor era um
exemplo exagerado de personalidade obsessiva-compulsiva: desde a mocidade ele contava seus passos, media
o tempo de suas vrias atividades e analisava seus movimentos procura de eficincia. *...+ Esses traos
ajustam-se a ele perfeitamente por seu papel como profeta da moderna gerncia capitalista, visto que o que
neurtico no indivduo, no capitalismo normal e socialmente desejvel para o funcionamento da sociedade
(BRAVERMAN, 1974/2011c, p. 87).
10
Ver mais na passagem que Braverman (1974/2011c) cita as lutas travadas entre Taylor (como gerente) com
os operrios (antigos colegas de trabalho), por defender os interesses da empresa.
Reviso Terica
37
Reviso Terica
38
Como salientam Borges e Yamamoto (2004), foi durante essa poltica que muitos
trabalhadores conquistaram o reconhecimento do direito de organizao e de negociao
coletiva. Entretanto, esse modelo no foi aplicado homogeneamente em todo o mundo,
nem em todos os setores econmicos, principalmente no que diz respeito ao modo de
organizao do trabalho (taylorismo-fordismo) (p. 41).
O Japo um exemplo emblemtico da reestruturao que o capital pode
desenvolver diante de uma ameaa representada pela organizao coletiva. Os japoneses
aproveitaram-se do ambiente protegido das novas leis e se organizaram em sindicatos. Sua
economia rapidamente se reestruturou. Todavia, o fato da fragmentao no processo de
trabalho da Toyota japonesa ocorrer em outros pases, em busca de mo de obra barata e
menores encargos fiscais, fragilizou o movimento dos trabalhadores da forma como era
feita, ao mesmo tempo que se disseminou pelo mundo suas ideias, que afetaram toda vida
social (SOUZA; MARCHI; MACHADO, 2006).
A fim de entendermos como esse modo de organizao produtiva est
estruturado, Borges e Yamamoto (2004) sintetizam suas caractersticas:
[...] eliminao tendencial de postos de atividades repetitivas,
recomposio de atividades, nfase na polivalncia, revalorizao da
qualificao dos trabalhadores, foco nas relaes de mercado e
concorrncia, horizontalizao das relaes de poder, tendncias de adoo
de estratgias gerenciais que ampliam a participao no processo decisrio,
renovao tecnolgica baseada na informtica, automao e modernizao
da comunicao, diminuio dos quadros de pessoal e maior circulao do
seu pessoal entre cargos e filiais (p. 51).
Reviso Terica
39
11
Esse estudo (Trabalho em equipe como forma da subsuno real) compreende como o trabalho em equipe
pode apresentar-se como meio para aumentar o controle sobre o processo de trabalho e assim, reduzir os
custos associados s funes de superviso da fora de trabalho, com base em conceitos (antagonismo,
alienao e controle) implcitos na relao capital-trabalho (CIAPOLLA, 2005).
Reviso Terica
40
Antunes (1994a) tambm atenta para o fato de que a classe que vive do trabalho
sofreu com essas profundas transformaes no mundo do trabalho que atingiu no s a sua
materialidade, mas teve profundas repercusses na sua subjetividade e, no ntimo interrelacionamento destes nveis, afetou sua forma de ser (grifos do autor) (p. 23).
Diante disso, o prprio autor questiona: as inmeras e significativas mudanas
no mundo do trabalho acarretaram quais consequncias no universo da subjetividade, da
conscincia do ser social que trabalha? (ANTUNES, 1994b, p. 65, 66). Temos que ponderar
que embora o modo de produo capitalista seja hegemnico, existe o desenvolvimento de
outras formas de organizao que se posicionam no sentido oposto a esse sistema. Dentre
estes, podemos citar os movimentos da classe trabalhadora, seja por meio da organizao
coletiva como os sindicatos e/ou na busca por outras formas de organizao na produo do
trabalho como o cooperativismo e a economia solidria12 (BEZ; CARNEIRO, 2006; SOUZA e
CARNEIRO, 2006).
Pelo exposto, vimos como a cooperao e o trabalho coletivo se configuram, em
especial, no modo de produo capitalista; como esse sistema criou as condies para a
explorao mxima do potencial humano, bem como suas estratgias de controle, exercida
a priori pela funo de gerncia, desenvolveram-se, a fim de atender finalidade ltima do
capitalismo: acumular, acumular, acumular... capital!
com base nesse contexto que discutiremos no prximo captulo sobre o
trabalho na sade. Apesar de o processo de trabalho nessa rea ter uma atividade fim, que a
muitos possa parecer totalmente descolada da discutida at aqui, entendemos que esse
mbito de trabalho tanto se constituiu e constitui-se nessas relaes como est
direto/indiretamente permeado pelo modo de produo.
12
Ver mais em: BEZ, A. C.; CARNEIRO, G. Que mundo estamos construindo? Escola de Formao Bsica.
Multiplicadora da Economia Solidria. Curitiba: CEFURIA, 2006. (Caderno 5, Srie Histria Social do Trabalho).
Disponvel em: <http://www.cefuria.org.br/doc/cartilha5economiasolidaria.pdf>.
Reviso Terica
41
Tal exposio transcende o escopo proposto para este captulo. Desse modo,
circunscreveremos o processo de trabalho em sade j na sociedade capitalista.
Para caracterizar o trabalho em sade quanto sua natureza, de acordo com os
pressupostos da filosofia marxista, um primeiro questionamento seria: o trabalho em sade
pode ser reduzido mercadoria, ou seja, um trabalho produtivo ou improdutivo para o
capital? Para Marx14 o trabalho produtivo todo trabalho que se realiza na produo de um
produto, de uma mercadoria, consequentemente, produz mais valia. Sendo assim, exige
uma condio de valorizao do capital (RAMOS, 2007).
13
Ontolgica no sentido do trabalho ser inerente vida humana, ou seja, faz parte da constituio do ser
humano enquanto espcie; produz a vida humana, independente da forma como esta se manifesta. Alm
dessa dimenso, cabe explicitarmos que, relacionado a esse modo de manifestao da produo da vida, est a
dimenso histrica do trabalho, ou seja, as diferentes formas de organizao das relaes sociais de produo
da vida ao longo da histria, como vimos no primeiro captulo (RAMOS, 2007).
14
A definio que Marx prope para o trabalho produtivo parece bastante clara, e o conceito de trabalho
improdutivo dela decorre como trabalho assalariado que no produtivo. O trabalho produtivo contratado
pelo CAPITAL no processo de produo, com o objetivo de criar MAIS-VALIA. Como tal, o trabalho produtivo diz
respeito apenas s relaes sob as quais os trabalhadores so organizados, e no natureza do processo de
produo, nem natureza do produto. Cantores de pera, professores e pintores de parede, tanto quanto
mecnicos de automveis ou mineiros, podem ser empregados pelos capitalistas tendo em vista o lucro. isso
que determina se so trabalhadores produtivos ou improdutivos (FINE, B. Trabalho produtivo e improdutivo.
In: BOTTOMORE, 2001b, p. 386).
Reviso Terica
42
Assim, o trabalho que se encontra fora dessa condio tido como improdutivo
ou no diretamente produtivo. Para Ramos (2007), no caso dos servios que no geram
valorizao direta do capital, o trabalho no produtivo porque consumido por causa do
seu valor de uso e no como trabalho que gera valores de troca (p. 48).
No entanto, Carcanholo (2007) traz em sua leitura da obra marxista que os
servios tambm so considerados como trabalho produtivo por Marx. Assim, a diferena
entre a produo de mercadorias materiais e a de servios seria apenas uma, a que os
servios tm seu consumo simultneo sua produo.
Nesse sentido, o trabalho em sade se caracteriza nessa condio, pois em suas
relaes h simultaneidade entre a produo e o consumo.
Na anlise de Ramos (2007), com base nas situaes citadas por Marx, como a da
profissional de canto, a autora traz que a distino entre os servios serem ou no
produtivos para o capital envolve os trabalhos que s se desfrutam como servios no se
transformam em produtos separveis dos trabalhadores, embora possam ser explorados de
maneira diretamente capitalista (p. 49). Assim, se os trabalhadores de sade esto
inseridos numa instituio privada esse trabalho produtivo porque produz diretamente
capital para o proprietrio. J se essa insero for em instituio pblica, esse trabalho no
vai produzir capital, portanto, improdutivo. Mas a autora pondera:
Esta anlise demonstra que, por mais que a privatizao dos servios de
sade submeta o processo de trabalho mesma lgica capitalista, a
ateno e o cuidado em sade no podem se transformar em mercadorias
diretamente valorizveis para o capital, a no ser no estrito limite de que
esse trabalho atua tambm na reproduo da fora de trabalho e, portanto,
influencia no seu valor (p. 49).
Por ora encerraremos essa discusso por aqui, por consider-la um tanto
complexa, embora tenha sido exposta de maneira bem simplificada. Fiquemos com o
entendimento do trabalho em sade devido simultaneidade da sua produo e consumo,
bem como da sua condio de produtividade direta ou indireta a depender onde est
inserido, em instituio privada ou pblica, e neste ltimo caso a depender da poltica de
Estado.
Reviso Terica
43
15
Ver mais em: COSTA, N. R. Desenvolvimento das polticas de sade pblica. In:___. Lutas urbanas e controle
sanitrio: origens das polticas de sade no Brasil. 2. ed. Petrpolis: Vozes, 1986. Cap. 1, p. 19-32.
Reviso Terica
44
16
Assim, no esquema terico desenhado por Marx, o trabalho um ato tecnicamente orientado, que faz uso
de instrumentos e absorve materiais diversos. Mas, est em curso um processo de transformao, do qual
resulta um produto determinado e concreto, um bem, externo ao produtor e ao consumidor (NOGUEIRA,
1994, p. 76).
Reviso Terica
45
Embora idealizado, tal conceito significou mais uma afirmao de direito do que uma definio terica
(KAHHALE, 2003).
Reviso Terica
46
Reviso Terica
CONVENCIONAL
47
ATENO PRIMRIA
Enfoque
Doena
Sade
Cura
Tratamento
Promoo da sade
Ateno continuada
Problemas especficos
Ateno abrangente
Organizao
Especialistas
Clnicos gerais
Mdicos
Consultrio individual
Equipe
Responsabilidade
Colaborao intersetorial
Participao da comunidade
Recepo passiva
Auto-responsabilidade
Reviso Terica
48
18
Ver mais em: TEIXEIRA, C. F. A mudana do modelo de ateno sade no SUS: desatando ns, criando laos.
Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 27, n. 65, p. 257-277, 2003.
Reviso Terica
49
19
Em agosto de 2011, segundo o Departamento de Ateno Bsica (DAB), a cobertura da ESF atingiu 53,1% da
populao brasileira (BRASIL, 2011a), o que corresponde o acesso de cerca de 101,3 milhes de pessoas aos
servios da ateno bsica nesse modelo (BRASIL, 2011b).
Reviso Terica
50
20
A integralidade a ser referida a partir desse momento no aborda apenas o campo poltico (princpio do SUS),
mas condiz com as discusses tecidas por Mattos (2004), na qual representa uma imagem-objetivo, isto , uma
caracterstica desejvel, envolvendo mltiplos sentidos em vrios mbitos, que incluem alm do poltico e o
organizativo, o prtico, o qual ser a nfase dada.
Reviso Terica
51
Reviso Terica
52
apresentam caractersticas prprias nos planos do ensino, da formao, dos mtodos e das
matrias; esta explorao consiste em fazer surgir novos conhecimentos que se substituem
aos antigos (JAPIASSU, 1976, p. 72). Assim, na gradao terminolgica apresentada,
passemos s distines dos termos multi e pluri. Os dois termos envolvem um
agrupamento de disciplinas, sendo este intencional ou no. No caso do primeiro, o
multidisciplinar, no h nenhuma relao entre as disciplinas agrupadas, visando mltiplos
objetivos e sem meno a cooperao. J o pluridisciplinar, apesar da justaposio de
diversas disciplinas e tambm dos mltiplos objetivos, h relaes entre os mdulos
disciplinares, com margem ao estabelecimento de relaes de cooperao, mas sem
coordenao (JAPIASSU, 1976).
Diferente dos anteriores que ocorrem no sistema de um nvel, a
interdisciplinaridade ocorre no sistema de dois nveis, procedendo assim uma coordenao
superior. Para se chegar interdisciplinaridade, propriamente dita, antes se passa por graus
contnuos de cooperao e coordenao, fazendo com que haja uma integrao entre os
ncleos disciplinares. Entretanto, Japiassu (1976) atentou para o seguinte ponto: o
fundamento do espao interdisciplinar dever ser procurado na negao e na superao das
fronteiras disciplinares (p. 74, 75), de modo que no final da interao entre as disciplinas
cada uma saia enriquecida.
[...] podemos dizer que o papel especfico da atividade interdisciplinar
consiste, primordialmente, em lanar uma ponte para religar as fronteiras
que haviam sido estabelecidas anteriormente entre as disciplinas com o
objetivo preciso de assegurar a cada uma seu carter propriamente
positivo, segundo modos particulares e com resultados especficos
(JAPIASSU, 1976, p. 75).
Reviso Terica
53
Devemos considerar que a ESF, apesar dos seus dezessete anos de existncia,
consiste em um projeto de Ateno Primria ainda em andamento. Por isso, inserida dentro
de uma rede de sade e referenciada como base do sistema, tem sido proposta vrias
parcerias de trabalho com equipes de diferentes setores da sade e de intersetores,
considerando os limites da rea para atingir a resolubilidade das necessidades de sade.
Nesse sentido, uma das proposies consiste na elaborao de estratgias de trabalho que
visam a uma aproximao da Ateno Bsica com as diferentes especialidades. Um exemplo
disso a Portaria 154, de 24 de Janeiro de 2008 que cria os Ncleos de Apoio Sade da
Famlia (NASF), com o objetivo de ampliar a abrangncia e o alvo das aes da Ateno
Bsica. Esse servio de apoio constitudo por equipes compostas por profissionais de
diferentes reas de conhecimento (assistentes sociais, psiclogos, terapeutas ocupacionais,
profissionais de educao fsica, psiquiatras, nutricionistas, entre outros), atuando em
parceria com os profissionais da ESF (BRASIL, 2008a), sob a lgica do apoio matricial21.
Nesse movimento de empoderamento
22
Apoio matricial trata-se de uma metodologia de trabalho que pretende oferecer tanto retaguarda
assistencial quanto suporte tcnico-pedaggico s equipes de referncia. Depende da construo
compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre os componentes de uma equipe de referncia e os
especialistas que oferecem o apoio matricial. A proposta do apoio matricial consiste, portanto, numa
metodologia para a gesto do trabalho interdisciplinar em sade, medida que objetiva ampliar as
possibilidades de realizar-se clnica ampliada e integrao dialgica entre distintas especialidades e profisses
(CAMPOS; DOMITTI, 2007, p. 400).
22
O termo empoderamento derivado da palavra empowerment, o qual foi utilizado nesse contexto como o
aumento de aes no nvel de ateno primria, tendo em vista o seu fortalecimento para atingir uma maior
resolubilidade.
Reviso Terica
54
chamamos a ateno para o fato de que para realizao de um trabalho entre equipes
necessrio, primeiramente, garantir a integrao do trabalho da equipe de referncia, ou
seja, a equipe da ESF.
O simples aumento de categorias profissionais atuando na rede de Ateno
Bsica no assegura por si s um aumento na resolubilidade dos servios. Campos (1997)
problematiza esse tema, discutindo o trabalho da equipe de sade entre dois extremos: a
especializao e a polivalncia. Tendo j descrito anteriormente os prejuzos da
especializao, atentaremos para o outro extremo. O autor expe que um dos riscos da
polivalncia constitui na tendncia de perda da identidade profissional. A transformao dos
especialistas em tcnicos polivalentes, com atribuies similares, tambm pode no garantir
a resolubilidade almejada, alm de desqualificar o conhecimento especfico de cada
profisso.
A sada sugerida por Campos (1997) diante desse impasse a aplicao de
conceitos como Campos e Ncleos de Competncias e Responsabilidades e sua inter-relao
no trabalho em equipe. Os Campos referem-se aos saberes e responsabilidades comuns,
confluentes a vrias profisses ou especialidades, ao passo que os Ncleos correspondem ao
conjunto especfico de saberes e responsabilidades de cada profisso ou especialidade.
Dentro dessa proposta, o autor evidencia:
No entanto, defende-se, mesmo reconhecendo a superioridade do trabalho
em equipe, a definio precisa e inequvoca de responsabilidades
individuais diante de cada caso. fundamental identificar-se claramente
quem, dentro de cada equipe, encarregar-se-ia de administrar cada caso,
quer dizer, trabalhar-se com conceito de vnculo definido e adscrio
individual de clientela. Nesse sentido, o profissional responsvel pelo caso
deveria, inclusive, solicitar apoio de outros membros da equipe ou de
outros servios 23(p. 249).
23
Convm citar que essa proposta encontra-se inserida dentro do modelo denominado Mtodo Paidia,
liderado pelo prprio autor (Gasto Wagner de Sousa Campos). Esse modelo objetiva fazer clnica, sade
pblica e gesto em busca de uma sntese representada pelo respeito ao saber tcnico e ao popular, mas
considerando os interesses e o desejo dos agrupamentos, combinando lgicas distintas, colocando os objetivos
institucionais em questo, mas nunca paralisando a ao social em defesa da vida (ANDRADE; BARRETO;
BEZERRA, 2006, p. 815). Alm disso, cabe citar ainda um dispositivo desse mtodo que o Projeto Teraputico
Singular (PTS), o qual consiste em uma discusso de caso em equipe, um grupo que incorpore a noo
interdisciplinar e que recolha a contribuio de vrias especialidades e de distintas profisses [...]. A noo de
projeto indica a inteno de lanar-se no presente em direo ao futuro, depois de uma reflexo
sistematizada (CAMPOS; AMARAL, 2007, p. 853). Portanto, nesse contexto do PTS, que Campos (1997)
Reviso Terica
55
Por outro lado, a construo terica formulada por Peduzzi (2001) focaliza na
comunicao, tendo em vista compreender o tipo de integrao da equipe24. Embora sua
pesquisa emprica tenha sido realizada nos nveis de assistncia secundrio e tercirio, suas
reflexes podem ser discutidas seguramente no nvel primrio. Seus estudos retratam sobre
as diferentes configuraes que o trabalho em equipe podem assumir, dividindo-o em duas
tipologias: equipe agrupamento, em que ocorre a justaposio das aes e o agrupamento
dos agentes, e equipe integrao, em que ocorre a articulao das aes e a interao dos
agentes (p. 106). Para a atribuio dessas modalidades, a autora considerou alguns
critrios: 1) a comunicao entre os agentes de trabalho; 2) diferenas tcnicas e desigual
valorao social dos trabalhos especializados; 3) formulao de um projeto assistencial
comum; 4) especificidade de cada rea profissional; e 5) flexibilidade da diviso do trabalho
e autonomia tcnica.
Uma questo de fundamental importncia no mbito das especializaes,
assinalada por Peduzzi (2001), refere-se ao segundo critrio descrito acima, as desigualdades
da valorizao social dos diferentes tcnicos:
Isto significa que algumas profisses so superiores a outras, e que h
relaes hierrquicas de subordinao entre os profissionais. Portanto, as
diferenas tcnicas transmutam-se em desigualdades sociais entre os
agentes de trabalho, e a equipe multiprofissional expressa tanto as
diferenas quanto as desigualdades entre as reas e, concreta e
cotidianamente, entre os agentes-sujeitos do trabalho (p. 107).
define de maneira precisa e evidente a necessidade de delinear responsabilidades de cada profissional mesmo
se tratando de um trabalho em equipe.
24
Tal formulao funda-se teoricamente nos estudos sobre processos de trabalho em sade, bem como na
teoria do agir comunicativo de Jrgen Habermas (PEDUZZI, 2001).
Reviso Terica
56
Em parte, isso se deve diviso social do trabalho em sade ter sido centralizada
na prtica da Medicina (PEDUZZI, 2001; 2006), da qual derivou o modelo biomdico25.
A leitura sobre o trabalho em equipe na ESF feita por Gomes et al. (2010) toca
nesse ponto, o que de certo modo ainda tem corroborado para a prtica fragmentada:
[...] a insero de novos profissionais ainda no resultou de forma
significativa, na transformao do modelo assistencial preconizada pelo SUS
ressaltada pela posio estratgica que o PSF ocupou nas gestes
anteriores e mantm na atual. O que se percebe em grande parte das
unidades de sade e hospitais uma simples justaposio de diferentes
profissionais, a existncia de uma hierarquia bem sedimentada e
extremamente rgida, que manteve a fragmentao do trabalho e do olhar
em relao sade do usurio caracterstico do modelo biomdico que se
pretende superar. (p. 19, 20).
O modelo biomdico ainda representa uma poderosa influncia tanto na organizao do processo de
trabalho em sade como na formao profissional. Constitudo a partir dos aspectos biolgicos do processo
sade-doena, ou seja, desconsidera totalmente os aspectos sociais e psicolgicos, esse modelo foi proposto
aps o relatrio de Abrahan Flexner (por isso conhecido tambm como modelo flexneriano), no incio do sculo
XX sobre as escolas mdicas do E.U.A, resultando na elaborao de um relatrio que se tornou uma forte
referncia para o mundo (MERHY; FRANCO, sd).
Reviso Terica
57
26
Trecho traduzido de: Interprofessional education (IPE) in the field of the health sciences is now widely
perceived as a potentially effective method for enhancing collaborative practice. IPE occurs when professions
learn with, from and about one other to facilitate collaboration in practice (FARESJO, 2006, p. 602).
Reviso Terica
58
para obter mudanas, j que exige a parceria integrada entre duas grandes reas: Educao
e Sade.
Todavia, a falta de correspondncia entre a formao fragmentada e a exigncia
da atuao coletiva e cooperativa no representam um obstculo insupervel, tendo em
vista que as exigncias do trabalho em sade transformam os servios em espaos
privilegiados de formao de profissionais que atuem em direo mudana de modelo,
cujas prticas sejam pautadas na integralidade (BONALDI et al., 2007, p. 69).
Coerente com essa perspectiva, no que diz respeito educao em sade como
meio para alcanar a transformao das prticas, Ceccim (2008) faz uma proposio
denominada de entre-disciplinaridade27:
No lugar interdisciplinar podemos encontrar no o cruzamento ou
interseo sade, onde cada fronteira pode percutir na outra como
intercesso por sua mudana, resultando em alteridade e aprendizagem.
[...]. Proponho a entre-disciplinaridade, que deveria estar compreendida
sempre que afirmamos o trabalho multiprofissional de maneira
interdisciplinar, um lugar de sensibilidade e equilbrio metaestvel, em que
a prtica teraputica emergiria em clnica mestia ou clnica nmade; em
que todos os potenciais seguiriam se atualizando e o equilbrio no seria
outro que no a transformao permanente (grifo do autor) (p. 267).
Convm esclarecer que essa proposio apresentada pelo autor no se aprofunda na discusso em termos
da Epistemologia do Conhecimento; nesse sentido, no configurando um avano nessa rea.
Reviso Terica
59
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60
Reviso Terica
61
A Psicologia Social um dos ramos da cincia Psicologia, que possui uma forte
relao com a Sociologia, pois muitos atriburam sua fundao a Augusto Comte (17981857), no incio do sculo XIX (LANE, 1981/1994). Entretanto, sua sistematizao s emerge,
enquanto estudo cientfico na dcada de 1950, marcada pelo predomnio de duas
tendncias:
[...] uma, na tradio pragmtica dos Estados Unidos, visando alterar e/ou
criar atitudes, interferir nas relaes grupais para harmoniz-las e assim
garantir a produtividade do grupo uma atuao que se caracteriza pela
euforia de uma interveno que minimizaria conflitos, tornando os homens
felizes reconstrutores da humanidade que acabava de sair da destruio
de uma II Guerra Mundial. A outra tendncia, que tambm procura
conhecimentos que evitem novas catstrofes mundiais, segue a tradio
filosfica europia, com razes na fenomenologia, buscando modelos
cientficos totalizantes, como Lewin e sua teoria de Campo (LANE,
1984/2004a, p. 10).
Reviso Terica
62
poltico.
represso
vivida
pelas
ditaduras
militares
influenciou
na
28
Silvia Lane, filsofa pela Universidade de So Paulo em 1956, construiu toda a sua carreira profissional no
campo da Psicologia Social.
29
Livro A Psicologia Social de Aroldo Rodrigues. Representante no Brasil da Psicologia Social Cognitivista.
Reviso Terica
63
Tal constatao muda a posio que at ento a Psicologia Social ocupava dentro
da cincia Psicologia, passando de um mero ramo para assumir sua essncia na medida em
que o psiquismo humano, dentro da postura histrico-social, tomado como uma formao
dialeticamente determinada pelo processo de socializao (CARONE, 2007, p. 63), isto ,
no d para separar da vida social os processos psicolgicos.
A sistematizao dessa proposta ocorreu, em especial, por meio de duas
referncias que representaram a ruptura da hegemonia do ensino de base americana na
Psicologia Social. A primeira foi o livro O que Psicologia Social, em 1981, o qual podemos
dizer que abriu o caminho para um processo reflexivo na rea. E em 1984, o livro Psicologia
Reviso Terica
64
Social: o homem em movimento, organizado por S. Lane e W. Codo, que em pouco tempo
se tornou o best-seller da rea, ratificando a receptividade dos psiclogos sociais brasileiros
(CAMPOS; GUEDES, 2006).
Nessa trajetria de reviso crtica, na qual at ocorreu o dilogo com outras
psicologias sociais de pases da America Latina, passou-se pela leitura do conceito de
dinmica de grupo, propiciando o desenvolvimento da compreenso de grupo como
processo grupal.
[...] a reviso crtica nos permitiu constatar quanto os estudos reproduziam,
como cincia, a ideologia embutida nos papis sociais, principalmente o de
lder, e tambm em conceitos como o de coeso social e na procura atravs
das tcnicas de uma harmonia que tornasse o grupo mais produtivo.
Outra questo que a dinmica de grupo colocava era que por meio de
tcnicas o grupo atingiria um estgio timo e assim permaneceria, como se
o tempo parasse. Foi este aspecto no constatado nas observaes
sistemticas de grupos que nos levou a denominar toda esta rea do saber
de Processo Grupal, negando o grupo como algo estvel e reificado (LANE,
2006, p. 69-70).
Dessa forma, Lane (1984/2004c) realizou uma reviso das vrias teorias sobre
grupo. Nesse estudo a autora encontrou duas posies: 1) uma tradicional, na qual a funo
do grupo seria somente a de definir papis, a fim de garantir a produtividade pela
manuteno e harmonia das relaes apreendidas na convivncia; 2) na outra, o grupo
apresentava um carter de mediao entre o indivduo e a sociedade com nfase no
processo de produo do grupo, considerando as determinaes sociais mais amplas.
A partir disso, foi possvel levantar proposies importantes para o
conhecimento dos grupos, trazendo para o seu estudo o aspecto da historicidade:
1) o significado da existncia e da ao grupal s pode ser encontrado
dentro de uma perspectiva histrica que considere a sua insero na
sociedade, com suas determinaes econmicas, institucionais e
ideolgicas; 2) o prprio grupo s poder ser conhecido enquanto um
processo histrico, e neste sentido talvez fosse mais correto falarmos em
processo grupal em vez de grupo (LANE, 1984/2004c, p. 81).
Reviso Terica
65
Martn-Bar foi jesuta, telogo e psiclogo social; viveu em El Salvador e em seu trabalho esteve sempre
comprometido politicamente com a populao mais pobre (MARTINS, 2003).
Reviso Terica
66
Trecho traduzido de: Como aquella estructura de vnculos y relaciones entre personas que canaliza em cada
circunstancia SUS necesidades individuales ylo los interses colectivos (MARTN-BAR, 1989, p. 206).
Reviso Terica
67
assim, a pertena do indivduo supe que o grupo tornou-se referncia para sua prpria
identidade ou vida. Apesar da distino entre conscincia e identificao, elas esto
intrinsecamente relacionadas:
Um alto grau de conscincia e de identificao muitas vezes leva ao que se
chama de um profundo compromisso das pessoas com os grupos, enquanto
que uma conscincia fraca ou uma falta de identificao leva a que os
membros no se sintam comprometidos com o grupo. Conscincia e
Identificao constituem, portanto, um fator complexo, mas extremamente
importante para a mesma identidade grupal32 (MARTN-BAR, 1989, p.
214).
Portanto, o poder est presente nas relaes, e sendo assim, para identificar o
poder de um grupo devemos voltar para sua situao particular inserida numa determinada
sociedade. Martins (2003) escreveu sobre a questo do poder apresentada na obra de
Martn-Bar. Nesse estudo, a autora chama a ateno para o mito do poder como sinnimo
de algo negativo e violento, sobretudo, no senso comum e de como a Psicologia Social
esteve atrelada tarefa de ocultar e negar o poder enquanto tal, apresentando-o como uma
exigncia natural. Essa viso est dentro de uma perspectiva funcionalista, a qual tem por
objetivo a adaptao do indivduo ao meio.
[...] um aspecto importante o fato de que preferencialmente a
aprendizagem que deve ocorrer na socializao do indivduo seja sutil,
32
Trecho traduzido de: Un alto grado de conciencia y identificacin suele llevam a lo que se llama um
compromiso profundo de las personas com los grupos, mientras que una conciencia dbil o una falta de
identificacin llevan a que los miembros no se sientam comprometidos com el grupo. Conciencia e
identificacin constituyen, por tanto, un factor complejo pero sumamente importante para la misma identidad
grupal (MARTN-BAR, 1989, p. 214).
33
Trecho traduzido de: el poder no se concibe como um objeto, uma cosa que se posee em determinada
cantidad; el poder es ms bien um carter de las relaciones sociales que emerge por las diferencias entre los
diversos recursos de que disponen los actores, ya sean indivduos, grupos o poblaciones enteras. Por eso el
poder no es um dato abstrato sino que aparece em cada relacin concreta (MARTN-BAR, 1989, p. 215).
Reviso Terica
68
Martins (2003) lembra que dentre os distintos recursos definidos por esse autor
(capacidade tcnica, cientfica ou profissional; econmico; moral), o que se refere aos
recursos pessoais, Martn-Bar no ressaltou o aspecto da afetividade. Dessa forma, a
autora explica sua relevncia, bem como exemplifica como acontecem nas relaes grupais:
Partindo da ideia de que a organizao grupal envolve as atividades
produzidas e tambm as produes afetivo-emocionais, que dirigem formal
e informalmente o clima das relaes entre os membros e entre estes e a
atividade, no possvel desconsiderar a importncia da afetividade nas
relaes grupais, seja no sentido de ampliar a unio como para ameaar a
sua existncia. O vnculo de amizade entre membros de um grupo pode
facilitar algumas relaes e decises coletivas (em geral isso ocorre), como,
por exemplo, maior ateno ao que esta pessoa diz, defesa de suas
propostas etc. Por outro lado, essa relao de poder pode ser exercida pelo
sentimento negativo que um membro gera sobre outro(s). Uma relao
baseada no medo pode gerar a submisso de um e o domnio do outro (p.
215).
Trecho traduzido de: Qu sea un grupo, su carter y naturaleza, depende en buena medida del poder de
que dispone en sus relaciones con otros grupos sociales. La organizacin o estructura de un grupo persigue
aprovecharse del poder que le posibilitan sus recursos em orden a lograr unos objetivos, y ello tanto si se trata
de un grupo familiar como de un ejrcito (MARTIN-BAR, 1989, p. 216).
Reviso Terica
69
suas metas? Qual o produto do seu fazer? Essas so perguntas chaves para reconhecermos
esse parmetro de anlise, que expressa o quanto as aes do grupo so significativas numa
determinada circunstncia ou situao histrica, determinando a existncia e/ou
sobrevivncia do grupo (MARTN-BAR, 1989).
Ademais, a atividade grupal possui duas dimenses: externa e interna. A
dimenso externa relaciona-se com a sociedade ou com outros grupos. Cada grupo tem que
ser capaz de produzir um efeito real na vida social para afirmar sua identidade, ou seja,
direcionar a satisfao dos interesses que representa. J a dimenso interna est atrelada
aos membros do prprio grupo no que diz respeito correspondncia entre os objetivos da
atividade grupal e as aspiraes individuais ou comuns (MARTN-BAR, 1989).
Martins (2003) chama ainda a ateno para a importncia desse parmetro,
tendo em vista a Psicologia Social em base marxista:
A presena da categoria atividade traz uma explicao terica importante
para a psicologia social subsidiada por pressupostos marxianos, que o fato
de depender essencialmente do modo de vida que determinado pelas
relaes sociais existentes e pela posio social que o indivduo ocupa
nestas relaes (p. 205).
TIPOS DE
GRUPO
Caractersticas
Identidade
Poder
Atividade
PRIMRIO
Vnculos
interpessoais
Caractersticas
pessoais
Satisfao de necessidades
pessoais
FUNCIONAL
Papel social
Capacidade e posio
social
Satisfao de necessidades
sistemticas
ESTRUTURAL
Comunidade de
interesses objetivos
Satisfao de necessidades
de classes (luta de classes)
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70
Reviso Terica
71
Desse modo, um grupo nunca neutro em sua insero social: atua pela
reproduo ou pela transformao da ordem estabelecida (TOZONI-REIS, 2007, p. 96).
Sendo a atribuio dos papis sociais um dos instrumentos da reproduo social e
manuteno da ordem estabelecida na medida em que a reproduo de papis garante a
produtividade social (p. 96).
Nas observaes de grupos feitas por Lane (1984/2004c), a autora analisou a
participao dos membros do grupo em relao aos papis assumidos, e de que forma tais
funes apresentam um movimento contraditrio de reproduo e ocultao das relaes
de dominao. A autora atribuiu isso ao processo de naturalizao, explicando que:
Na medida em que os papis so desempenhados como naturais, os
indivduos tm pouca conscincia de sua participao no grupo: as coisas
acontecem como devem ser; seno, porque algum no cumpriu com o
seu papel... E pode-se, ento, observar a cristalizao de papis, que
significa evitar qualquer comportamento novo que possa levar a um
questionamento do grupo e sua possvel desestruturao o objetivo
sempre o de evitar conflitos. Neste sentido poder-se-ia dizer que a
participao se torna circular e o grupo se caracterizou pela preservao da
alienao de seus membros (p. 88).
Sem esquecer que a compreenso dos papis no processo grupal abrange duas
dimenses, tanto da realidade concreta quanto da vivncia subjetiva, cabe trazer como estes
se apresentam na segunda dimenso O nvel da vivncia subjetiva reproduz a ideologia do
capitalismo (o individualismo, o self-made-man) (grifo da autora) (LANE, 1984/2004c, p.
85). Sendo assim, a reproduo da ideologia dominante, ao destacar o individualismo, traz,
de maneira inerente, a noo de liberdade e de autodeterminao. Em outras palavras, a
condio das pessoas s depende do seu prprio esforo, descola-se o indivduo do seu
contexto social. Perde-se de vista que a realidade objetiva, na qual os grupos/indivduos se
inserem, foi produzida e construda pelo prprio homem, sendo isso caracterstico da sua
situao alienada (LANE, 1984/2004c).
Tozoni-Reis (2007) lembra que:
A alienao, presente nas relaes sociais, determina a ciso entre a
representao e a conscincia dos sujeitos sobre si prprios e sobre os
outros e suas determinaes concretas. Num primeiro momento do
processo grupal, frequentemente, os sujeitos assim se representam, de
Reviso Terica
72
35
Indita no sentido da indisponibilidade de publicaes dessa natureza *...+ Com exceo dos campos da
psicoterapia grupal (nas abordagens humanista, fenomenolgica e psicanaltica) e os famosos manuais ou
coletneas de tcnicas pedaggicas, de vivncia e sensibilizao em grupo, pode-se afirmar o ineditismo do que
a autora prope ser uma leitura histrico-cultural do processo grupal. Sua inequvoca e explcita relao com
o materialismo histrico e dialtico brinda nossa afirmao (DALLA VECCHIA, 2007, p. 109).
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74
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75
Deslocando essa discusso para a rea da sade, objetivo deste trabalho, Motta
et al. (2007) ressaltam a importncia de se pensar sobre essa questo nesse campo de
atuao, tendo em vista que:
[...] na rea da sade, onde o grupo uma constante tanto no convvio da
equipe de trabalho, como ferramenta teraputica ou de
capacitao/desenvolvimento de pessoas fundamental a formao de
profissionais mais aptos a lidar com os fenmenos grupais, de modo a ter
um manejo embasado em referencial terico-prtico consolidado (p. 240,
241).
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76
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77
Apesar das consideraes das autoras, observamos, pelos temas trazidos nas
Diretrizes Curriculares, que os mesmos se aproximam mais da rea de Administrao do que
da Psicologia Social, por exemplo.
Passando da formao prtica, com relao utilizao do processo grupal
para anlise do trabalho em equipe, Fortuna et al. (2005) e Grando e Dallagnol (2010)
fizeram essa anlise a luz do referencial de grupo operativo de Pichon-Rivire (1907-1977)37.
O estudo de Fortuna et al. (2005) trata de uma reviso terica sobre a prtica do trabalho
em equipe, com exemplificaes generalizadas, apreendidas pelo contato com diversas
equipes e trabalhadores (p. 263). Antes de prosseguir, os autores fazem uma importante
observao:
Falar de equipes e grupos no equivale a dizer que esses dois termos so
sinnimos, mas que, por meio da compreenso dos processos grupais
presentes nas relaes cotidianas das equipes, se pode construir a equipe,
sua capacidade de gerar crticas e significados distintos daqueles a que j
nos acostumamos e que apenas reproduzem o jeito conhecido de trabalhar
(p. 264).
Cabe aprofundar um pouco mais nessa questo, haja vista que at o momento
falou-se em grupos, e, a partir de agora, introduziu-se o processo grupal para o estudo do
trabalho em equipe. Assim, questionamos: a equipe tem as mesmas caractersticas que um
grupo? No que ambos, grupo e equipe, aproximam-se e se diferenciam?
37
Enrique Pichon-Rivire era mdico psiquiatra e psicanalista argentino, de origem sua, tambm foi um dos
precursores da Psicologia Social. Introduziu, na dcada de 1940, a tcnica de Grupo Operativo, a qual tem por
objetivo explicar os fenmenos grupais, demonstrando que um grupo pode ser mobilizado para trabalhar
operativamente (GRANDO e DALLAGNOL, 2010).
Reviso Terica
78
Ver mais em: SAIDON, O. I. O grupo operativo de Pichon-Rivire guia terminolgico para construo de
uma teoria crtica dos grupos operativos. In: BAREMBLITT, G. (Org.). Grupos: teoria e tcnica. 2. ed. Rio de
Janeiro: Edies Graal, 1986.
Reviso Terica
79
Como o processo grupal constitui-se por um constructo terico-tcnico, o termo metodologia nesse contexto
oferece subsdio tanto para a compreenso de uma organizao grupal (enquanto uma categoria psicossocial
de anlise), quanto como uma possibilidade de interveno (instrumento de trabalho).
40
Trata-se de um estudo terico, que sistematiza uma proposta (denominada de histrico-dialtica) de anlise
concreta dos processos grupais presentes no trabalho em equipe na APS. O processo grupal da equipe da APS
compreendido como componente ineliminvel do processo de trabalho.
Reviso Terica
80
Objetivos
Objetivos
82
3. OBJETIVOS
Metodologia
Metodologia
84
4. METODOLOGIA
41
Pode parecer estranho aos pesquisadores das cincias sociais, ou especificamente, que trabalham com o
referencial terico do Materialismo Histrico Dialtico a definio da pesquisa como qualitativa. Entretanto,
como esse trabalho situa-se no campo da Sade Coletiva, tal definio se faz necessria. Cabe ainda esclarecer,
que seu posicionamento crtico em relao realidade, mesmo com a finalidade de buscar superar os preceitos
positivistas, no se refere ao fato de se enquadrar em uma pesquisa qualitativa, mas sim, pelo seu referencial
terico. Ver mais em: MARTINS, L. M. As aparncias enganam: divergncias entre o Materialismo Histrico
Dialtico e as abordagens qualitativas de pesquisa. GT: Filosofia da Educao. Disponvel em:
<http://www.anped.org.br/reunioes/29ra/trabalhos/trabalho/GT17-2042--Int.pdf>.
Metodologia
85
Metodologia
86
O primeiro princpio caracteriza-se pela anlise do processo, que, por sua vez,
distinta da anlise do objeto, pois consiste na exposio dinmica dos principais pontos
constituintes da histria do objeto43. Dessa forma, a anlise versa no estudo tanto da
histria, como da formao e transformao dos processos. Para isso Vigotski lanou mo da
abordagem da Psicologia do Desenvolvimento, sendo considerada apropriada ao objetivo
bsico da anlise dinmica, j que busca reconstruir cada estgio do desenvolvimento do
processo. No segundo princpio o autor trata da questo aparncia versus essncia. A
descrio de um fenmeno remete apenas no nvel da aparncia, tambm podendo ser
comparado a uma anlise fenotpica. Apesar de importante tal descrio, o estudo sob a
perspectiva do desenvolvimento deve revelar a gnese do fenmeno e suas bases dinmicocausais, ou seja, atingir sua natureza genotpica, sua essncia. Essa tarefa no fcil, como o
42
Segundo Freitas (2007): Considerar a pessoa investigada como sujeito implica compreend-la como
possuidora de uma voz reveladora da capacidade de construir um conhecimento sobre a sua realidade que a
torna co-participante do processo de pesquisa (p. 29).
43
Os termos objeto e fenmeno esto sendo utilizados como sinnimos.
Metodologia
87
Metodologia
88
Convm
lembrar
que
todo
esse
processo
encontra-se
inserido
no
Metodologia
89
Metodologia
90
Marx (1859/1978a) explicitou sobre essa questo (concreto e abstrato) ao explicar o mtodo da economia
poltica. De acordo com o autor, O concreto concreto porque a sntese de muitas determinaes, isto ,
unidade do diverso. Por isso o concreto aparece no pensamento como o processo de sntese, com resultado,
no como ponto de partida, ainda que seja o ponto de partida efetivo e, portanto, o ponto de partida tambm
da intuio e da representao [...] as determinaes abstratas conduzem reproduo do concreto por meio
do pensamento (p. 116, 117). Assim, na categoria mais simples pode se expressar as relaes dominantes de
um todo mais simples ou mais desenvolvidos, pois so relaes que j existiam antes mesmo do
desenvolvimento do todo. Neste sentido, o movimento do pensamento abstrato consiste no prprio processo
histrico medida que se eleva do mais simples ao mais complexo.
Metodologia
91
e tudo mais, nessa etapa do concreto pensado, emanam do objeto e no ao contrrio (p.
359). Por isso, a definio das categorias analticas ou de anlise to importante quanto a
apreenso das categorias operacionais e empricas, e do mesmo modo que estas emergem
do prprio objeto/fenmeno. Sendo assim, dedicaremos um tpico para explicitar melhor as
categorias de anlise utilizadas.
Metodologia
92
Metodologia
93
interna. Assim, importante frisar que a atividade de cada indivduo determinada pela
forma como a sociedade se organiza para o trabalho (AGUIAR, 2001, p. 98, 99).
Sendo assim, h que se considerar a priori a condio alienada do homem (LANE,
1984/2004c). Nesse sentido, a anlise da conscincia transcorre pelo processo de alienao,
que descola o homem do seu contexto histrico-cultural, naturalizando os fatos sociais, at a
diviso do trabalho que une e separa (une porque separa, separa porque une) os homens
ao mesmo tempo (CODO, 1984/2004, p. 54). O autor defende que esta dialtica unioseparao fundamental para o processo de conscientizao45, assim como a relao
homem-homem, homem-natureza (p. 54).
Para esse tipo de anlise indispensvel envolver ainda pensamento e ao,
mediados pela linguagem. O homem age produzindo e transformando seu ambiente e para
tanto ele pensa, planeja sua ao e depois de executada, ela pensada, avaliada,
determinando aes subseqentes, e este pensar se d atravs dos significados transmitidos
pela linguagem aprendida (LANE, 1984/2004b, p. 42, 43).
O pensar uma ao no significa, necessariamente, que o homem esteja agindo
de maneira consciente. Ele pode estar reproduzindo a ideologia. Lane (1984/2004b)
exemplificou essa situao, a de quando o indivduo remete a explicaes do tipo assim
que deve ser, assim que se faz (p. 43).
Desta forma o pensar ao/no ao agir/no agir e repensar o feito/no
feito traz em si contradies que podem ser resolvidas atravs de uma
explicao, de uma justificativa que resolvidas atravs de uma explicao,
de uma justificativa que encerra o processo com uma elaborao
ideolgica. Porm se a contradio enfrentada, analisada criticamente e
questionada no confronto com a realidade, o processo tem continuidade,
onde cada ao renovada e repensada, ampliando o mbito de anlise e
da prpria ao, e tem como conseqncia a conscientizao do indivduo
(LANE, 1984/2004b, p. 43, 44).
Geralmente, o termo conscientizao utilizado no contexto da Educao, sobretudo, como uma categoria
freireana que evidencia o processo de formao de uma conscincia crtica, sendo, portanto, essa a sua
finalidade. Entretanto, na discusso aqui apresentada, esse termo no assume necessariamente tal conotao,
mas sim a do processo de conscincia, entendido tanto como possibilidade de produo como de
transformao da realidade social.
Metodologia
94
que da mesma forma sero objeto do pensar. desse movimento imperativo que comporta
a conscincia de si, do grupo social e de classe, entendidas como produtos histricos da
sociedade, e o sujeito como agente da histria pessoal e social. Convm lembrar que esse
processo de conscincia desenvolve-se sob a determinao das relaes histricas, no
cabendo apenas ao homem a deciso pela manuteno ou transformao da sociedade
(LANE, 1981/1994).
Como ratifica a clebre frase de Marx (1852/1978b), os homens fazem sua
prpria histria, mas no a fazem como querem; no a fazem sob circunstncias de sua
escolha e sim sob aquelas com que se defrontam diretamente, legadas e transmitidas pelo
passado (p. 329).
O movimento rumo ao desenvolvimento da conscincia s pode ocorrer em
coletivo. Pela luta, via ao, recompondo, recriando a atividade at o momento em que
pelo outro homem reencontra a si mesmo, at que o existir coletivo reencontre o sujeito
individual (CODO, 1984/2004, p. 56).
O processo de trabalho das equipes de sade, geralmente, encontra-se to
fragmentado que os profissionais perdem de vista o produto do trabalho coletivo. Alm do
fato de este estar, ideologicamente, arraigado pela representao de que trabalhar em
grupo/equipe consiste em cada profissional desempenhar sua funo tcnica isoladamente
da dos demais e, dessa forma, os profissionais apropriam-se dessa construo social sem
fazer nenhum tipo de questionamento.
nesse contexto que a anlise dos processos grupais advm como uma grande
possibilidade de desvelar as ideologias, repensar a atividade grupal, pois permite equipe
conhecer os processos grupais ocorridos nas relaes de trabalho e sendo assim, se pode
construir a equipe, sua capacidade de gerar crtica e significados distintos daqueles a que j
nos acostumamos e que apenas reproduzem o jeito conhecido de trabalhar (FORTUNA et
al., 2005, p. 264).
Dentro da vertente da Psicologia Social sob a perspectiva Scio-Histrica,
acreditamos ser fundamental para o movimento de superao do trabalho em equipe
fragmentado, a construo da sua identidade, o conhecimento das relaes da atividade
Metodologia
95
grupal, interna e externamente, bem como a explicitao das relaes de poder e sua forma
de utilizao.
Portanto, tendo em vista esses parmetros, a presente anlise est voltada para
a figura do coordenador da equipe, abrangendo sua atividade de coordenao e processo de
desenvolvimento de sua conscincia em relao a essa ao, inserida em um e para um
contexto maior: o trabalho em equipe.
Metodologia
96
46
Relatado pelas coordenadoras centrais e conforme o Plano Municipal de Sade (Gesto 2009). Aps o
trmino da coleta foi implementada nova UBSF, totalizando nove unidades.
47
As oito UBSF perfazem um total de doze equipes de Sade da Famlia, pois h UBSF com at trs equipes.
48
No incio do ano de 2012, a equipe de Sade Mental passou a integrar o NASF, formando uma equipe
multiprofissional composta por cinco assistentes sociais, cinco psiclogos, dois nutricionistas, dois educadores
fsicos, dois fisioterapeutas, dois terapeutas ocupacionais, um mdico geriatra, um mdico gineco-obstetra, um
mdico psiquiatra, um mdico pediatra, um mdico homeopata, cinco farmacuticos, dois acupunturistas e um
psiclogo (coordenador).
49
No perodo das entrevistas essa profissional no compunha a equipe.
Metodologia
97
Metodologia
98
Metodologia
99
Metodologia
100
Metodologia
101
4.6 Participantes
da
reunio
com
equipe
da
coordenadora
entrevistada.
Durante a banca de qualificao foi sugerido excluir a anlise do material desta entrevista, por no
apresentar tanta relevncia para o foco da nossa investigao.
103
Identificao
52
Sexo
Idade
Estado
Civil
Graduao
Curso
E1
36
Casada
Enfermagem
E2
33
Casada
Enfermagem
E3
40
Casada
Enfermagem
E4
40
Unio
Estvel
Enfermagem
E5
39
Casada
Enfermagem
E6
24
Casada
Enfermagem
E7
26
Solteira
Enfermagem
E8
29
Casada
Enfermagem
E9
34
Casada
Enfermagem
E10
28
Casada
Enfermagem
E11
29
Casada
Enfermagem
Instituio
PARTICULAR
1
PBLICA
1
PARTICULAR
2
PBLICA
1
PARTICULAR
3
PBLICA
2
PBLICA
1
PARTICULAR
2
PBLICA
1
PBLICA
1
PARTICULAR
3
Unidade
Tempo
08 anos
10 meses
08 anos
02 anos
16 anos
09 meses
16 anos
01 ano
03 anos
08 meses
02 anos
07 meses
03 anos
10 meses
04 anos
08 meses
07 anos
08 meses
05 anos
04 anos
02 anos e 04
meses
02 anos e
meio
Optou-se por identificar as entrevistadas pela letra E seguida de um nmero, atribudo de forma aleatria.
104
Em relao s coordenadoras centrais optou-se para sua identificao a letra C seguida de um nmero de
forma aleatria.
105
106
No que diz respeito ao tempo de atuao nas UBSF, os dados da pesquisa (de
quase um ano em mdia) encontram-se abaixo em comparao com alguns estudos, que
apresentam de dois a quatro anos (58,5%) (ROCHA et al., 2009).
De maneira geral, os municpios tm optado pelo profissional da Enfermagem
para assumir o papel de coordenador das equipes, como no caso do municpio estudado. De
certa forma, esse aspecto explica a totalidade da amostra ter sido do sexo feminino,
predomnio do gnero na profisso, explicado por duas fortes tendncias j constatadas na
literatura: a relao historicamente estabelecida entre a mulher e o cuidar, e ainda, a
extenso dos trabalhos domsticos (PIRES, 1989; BORSOI; CODO, 1995; PEREIRA; RAMOS,
2006), refletem na representao socialmente construda entre a mulher e a opo de
escolha pelos cursos de Enfermagem (TEIXEIRA et al., 2006).
Entretanto, segundo os dados do Exame Nacional de desempenho de Estudantes
(ENADE) de 2004, o contingente de estudantes do sexo masculino no curso de Enfermagem
vem crescendo, sendo 16% entre os ingressantes e 13% entre os concluintes, se comparados
a 94,1% do sexo feminino em 1985, segundo dados do Conselho Federal de Enfermagem
(COFEn) e da Associao Brasileira de Enfermagem (ABEn) (PADILHA, VAGHETTI,
BRODERSERN, 2006).
Considerando toda a populao da pesquisa, temos o seguinte cenrio quanto
formao: de oito profissionais formadas no ensino pblico (57%), seis so egressas da
mesma instituio (PBLICA 1), e de seis profissionais provenientes de instituies privadas
(43%), somente uma egressa da instituio PARTICULAR 1; entre as demais, trs so
egressas da instituio PARTICULAR 2 e duas da instituio PARTICULAR 3.
Convm contextualizar que as instituies formativas, exceto a PBLICA 3,
localizam-se na regio do municpio da pesquisa.
A Enfermagem foi uma das reas da sade que mais cresceu em termos de
cursos de graduao, chegando a 99,1% no perodo de 1995 a 2001, o que representou um
aumento de 108 para 215 no nmero de cursos (VIEIRA; GARCIA; AMNCIO FILHO, 2004).
Tomando apenas essa informao como referncia, os dados encontrados na pesquisa
incluem-se nesse movimento de expanso, pois das catorze participantes apenas duas
107
108
109
incluindo
tambm
as
condies
em
relao
aos
agentes
do
110
Eu tenho uma nica sala, onde se eu precisar atender um caso de urgncia, pode ser num
momento em que eu estou fazendo coleta de sangue e o medicamento pra um paciente, pra
aplicar uma medicao e um paciente pra fazer o curativo; se chegar tudo ao mesmo
tempo, eu tenho um nico espao [...] muito ruim voc acolher um paciente que traz uma
queixa, por exemplo, de problemas conjugais e tem uma pessoa fazendo inalao na mesma
sala, escutando a queixa [...] . Ento isso, alm de constrangedor pro paciente [...] uma
situao delicadaE8.
Essa situao traz um indicativo de que as limitaes da infraestrutura podem se
refletir na atuao dos profissionais, a qual tambm pode ser limitada em decorrncia
dessas condies. A fim de no expor o usurio, o profissional pode no acolher
adequadamente a sua queixa. A mesma coordenadora ainda relata sobre a dificuldade para
desenvolver trabalhos de educao com a equipe, diante de tais deficincias estruturais:
*...+ a gente no tem um espao adequado pra uma reunio; se a gente precisar fazer uma
aula de capacitao, eu no tenho um espao adequado pra passar um vdeo. Ento assim, a
111
A nossa unidade uma unidade que ela no tem um, um espao fsico adequado. Ento so
uma, uma sala, onde ela [auxiliar de enfermagem] faz pr-consulta, curativo, coleta de
exames, (pausa) isso, a [tem] a sala de espera, o consultrio mdico e de enfermagem e
uma sala de ps-consulta. Uma sala pra vacina muito pequena, onde fica a geladeira , e a
cmara fria, [...], mas s vezes fica impossibilitado de voc fazer vacina l porque se a
criana se debater muito, apertado, acaba sendo invivel. Ento ou a gente faz l na
primeira sala ou faz [...] [no] consultrio da enfermeira, se no tiver ningum sendo
atendido E5.
Esse relato mostra alm das inadequaes que dificultam o desenvolvimento do
trabalho do profissional, a imposio de condies para o atendimento, pois caso as outras
possibilidades de utilizao de salas estiverem ocupadas no momento, o usurio tem que
esperar.
Nas equipes em que a estrutura fsica considerada adequada, as observaes
dos coordenadores-locais so de outra ordem, mas no deixam de refletir no trabalho, como
na unidade com trs equipes (UBSF A). As trs coordenadoras colocam que, apesar da
estrutura da unidade ser adequada, insuficiente para atender trs equipes:
*...] aumentou-se muito [a] rea; ento a demanda aumentou pra uma unidade com trs
equipes, ento cresceu-se muito [...][Teria que ser] S duas equipes aqui, uma teria que ir pra
outra unidade, [...]eu acho que mudaria muito o perfil dessa unidade [quanto]a estrutura
fsica, no, eu acho que tima, no tem o que mudar E1.
*...+ ns estamos num espao muito pequeno, [ainda] mais, trs equipes so
muito grandes, talvez isso, talvez colocasse equipes at em outros lugares, repensasse numa
rediviso de equipes E3.
Esse processo ocorreu em funo da ampliao da rea de cobertura do
territrio e, consequentemente, da implantao de mais uma equipe. No entanto, esse
crescimento no foi acompanhado pelas adequaes na estrutura fsica, assim a unidade
112
que totalmente adequada para o trabalho de duas equipes, torna-se insuficiente para o de
trs equipes.
A necessidade de se ter uma sala para a execuo dos trabalhos administrativos
foi apontada por E7 como uma dificuldade da estrutura fsica, pois segundo a coordenadora,
para realizao desse tipo de trabalho necessrio um espao tranquilo com computador,
sendo invivel realiz-lo na recepo (nica sala na unidade que dispe deste equipamento),
porque o fluxo de pessoas grande. Assim, a profissional realiza esse tipo de trabalho em
sua casa:
*...+ Ento eu no tenho nem computador, eu no consigo fazer os ofcios aqui, no d pra
eu deixar um computador na mesma sala que eu atendo uma criana, que a acaba com as
coisas. Ento eu nem tenho espao pra fazer administrativo direito, se eu for fazer um ofcio,
eu tenho que sentar no computador da frente [recepo] e se eu sentar l (rs), vem um ou
outro pedir alguma coisa, uma ou outra auxiliar vem e conversa alguma coisa, difcil at
bolar alguma coisa sentada. Eu fao geralmente os ofcios em casa porque a eu tenho l o
meu computador, tudo, a eu fao as coisas l e venho e imprimo aqui e mando daqui, mas
eu no consigo *aqui+ E7.
Dentre outras adequaes apontadas para a infraestrutura fsica da unidade, E7
menciona a necessidade de uma sala grande para o desenvolvimento das atividades com
grupos. Essa foi uma situao observada em vrias unidades, que, geralmente, desenvolvem
esse tipo de atividade nos dispositivos intersetoriais do territrio, como no Centro de
Referncia em Assistncia Social CRAS e nas escolas.
Uma das coordenadoras centrais (C2) identifica as unidades com estruturas
precrias, bem como a possibilidade disso dificultar o trabalho:
113
Diante disso, C2 comenta que o plano da gesto municipal deixar duas equipes
por unidade, de acordo com o recomendado pelo Guia Prtico da Sade da Famlia (BRASIL,
2001)54:
Ento, at o critrio nosso, a partir de quando a gente conseguir construir novas
unidades de sade, novas estruturas fsicas de que no se tenha mais do que duas equipes
em nenhuma, em nenhum local, [...] nenhuma unidade com mais do que duas equipes. At
duas ainda consegue se trabalhar de uma forma boa, mais que duas no d C2.
Os recursos fsicos, [...] tem muita coisa pra melhorar, mas at pelo que eu conheo j de
vrios outros lugares no estado nos somos privilegiados, ns temos uma excelente
infraestrutura que tem algumas coisas pra melhorar, mais muita. O PSF no Brasil trabalha
com puxadinho, barraces, ns temos prdios excelentes que d conforto. Ento na parte de
infraestrutura a gente, ns estamos bem, todos os equipamentos necessrios para o
trabalho, todas as unidades tem, acesso a internet, internet vai ser institudo agora, mais
computadores C3.
Realmente, deve-se considerar que a rede de servios de Ateno Bsica no pas,
constitui-se de maneira bastante heterognea, mas C3 busca legitimar a realidade do
municpio. Apesar de relatar sobre a suficincia em todos os equipamentos, isso no foi
observado no relato de E8 e E5. Ambas expem a dificuldade de reposio e manuteno de
equipamentos e a inadequao de equipamentos bsicos, respectivamente:
54
Numa casa de caboclo, como dizem os caipiras, um pouco, dois bom, trs demais. No mesmo estilo
desatento gramtica, pode-se dizer que, na USF, uma Equipe de Sade da Famlia pode ser pouco, duas
bom, trs o mximo recomendvel. Uma equipe, apenas, tem vrios inconvenientes: faltam outros
profissionais com quem trocar idias e a quem pedir ajuda, e pode haver baixa utilizao da estrutura
montada. Com duas equipes, os profissionais se ajudam e se completam, possvel estabelecer um
revezamento de maneira que sempre haja pessoal suficiente para os casos que requerem atendimento
imediato e potencializa-se a utilizao da infraestrutura da USF. Ou seja: a mesma sala de vacina utilizada
pelas duas equipes, o mesmo acontecendo com a recepo, a sala de reunies e com alguns equipamentos. A
Unidade de Sade da Famlia pode funcionar bem com trs equipes, desde que exista espao adequado (grifos
nossos) (BRASIL, 2001, p. 66).
114
*...+ a gente tinha o aparelho de eletro timo, novinho, nunca tivemos problemas, mas eles
[coordenao central] mandaram o nosso aparelho pro hospital XX, que estava sem, ento a
gente ficou sem. Inicialmente eles falaram que era s por uma semana, por uns dias, j faz
dois meses [...] Os materiais de insumos que so: faixa, gaze, os prprios medicamentos,
isso no falta, mas equipamentos mais, mais difcil de conseguir, por exemplo, o
otoscpio, que aquela lanterninha, vai pra manuteno e a fica um tempo, mas eu acho
que isso, materiais permanentes, materiais, insumos no, materiais permanentes,
estrutura fsica a dificuldade E8.
*...+ olha essa maca, t com a perna quebrada E5.
A questo de insumos e medicamentos tambm foi citada por outras
coordenadoras locais como satisfatrios para o desenvolvimento do trabalho, at a prpria
E8, e igualmente E9, identificam essa questo como um fator que facilita o trabalho de
coordenadora:
*...+ outra coisa que facilita mesmo assim, no tem faltado, teve uma poca que faltou, mas
no tem faltado materiais, no tem faltado .. medicamentos, no tem faltado essas coisas
entende, porque isso dificulta. Se eu tenho que enfrentar o paciente toda vez porque no tem
medicao, isso um estresse medonho E9.
Ademais, todas as equipes dispem de um veculo de transporte para realizao
de atividades fora da unidade, em especial, para as visitas domiciliares. Porm no h
profissional responsvel pela conduo do veculo, sendo esta realizada pelos prprios
profissionais da ESF:
*...+ isso facilita a questo de visitas, toda unidade tem um carro, ento isso facilita muito,
inclusive as unidades bsicas, todas as unidades tem carro *...+ C2.
De maneira geral, as condies materiais das equipes encontram-se em
circunstncias regulares, pois se identificou uma disparidade entre a realidade das equipes.
Ao mesmo tempo em que algumas equipes tm condies adequadas de trabalho, tanto que
essa no foi uma dificuldade expressa por todas as profissionais entrevistadas, h equipes,
apesar de minoria, que trabalham em condies materiais totalmente precrias,
notadamente, no que se refere a estrutura fsica.
115
116
tipos de servios da Ateno Bsica (UBSF, UBS tradicional e UBS mistas UBS com PACS
ou UBS com ESF), haja vista que todos os tipos apresentaram inadequaes estruturais,
sendo essa, portanto, uma questo ideolgica, como apontada por Mendes (2005).
Contudo, o municpio pesquisado tem planos para a construo de novas UBSF,
prioritariamente, as que esto em condies precrias (UBSF C, D e F), bem como a inteno
de ampliar a cobertura assistencial da ESF. Esse assunto foi abordado em uma das reunies
entre as coordenadoras centrais com as locais, ocasio em que as primeiras informaram que
o municpio havia sido contemplado com a construo de cinco unidades de sade por meio
do Plano de Acelerao do Crescimento (PAC) em 2011. Assim, o recurso que o municpio
utilizaria para construir as unidades mais precrias (UBSF C, D e F), seria aplicado para
reformar as demais unidades existentes, j que a construo dessas unidades (C, D e F) seria
financiada pelo PAC.
Convm lembrar que o Ministrio da Sade lanou recentemente o Programa de
Requalificao das Unidades Bsicas de Sade, acessado por meio de um informe no site do
Departamento de Ateno Bsica a Sade (BRASIL, 2011e). Esse programa consiste em
qualificar estruturalmente todas as unidades bsicas de sade, por meio de reformas ou
ampliaes, a fim de melhorar o atendimento populao, medida que proporciona
condies estruturais necessrias para o trabalho dos profissionais de sade. Esse programa
institui um movimento necessrio para desconstruo de que a Ateno Bsica algo
simples e, sendo assim, no demanda de muitos investimentos para sua estruturao e
funcionamento, j que atende classe mais pobre. Contudo, esse processo de resignificao social tambm no simples. O programa j teve prorrogao nos prazos de
cadastro, devido baixa adeso na procura pelos municpios (BRASIL, 2011f).
117
55
UBSF
Equipes
(Coord)
E1
E2
E3
56
E4
E5
E6
Composio da equipe
01 Enfermeira
01 Mdico
04 ACS
03 Auxiliares de enfermagem
01 Dentista
01 ACD
01 Auxiliar administrativo
01 Auxiliar de servios gerais
01 Enfermeira
01 Mdico
04 ACS
03 Auxiliares de enfermagem
01 Enfermeira
01 Mdico
03 ACS
03 Auxiliares de enfermagem
01 Dentista
01 ACD
01 Auxiliar administrativo
01 Auxiliar de servios gerais
01 Enfermeira
02 Mdicos
08 ACS
05 Auxiliares de enfermagem
01 Dentista
01 ACD
01 Auxiliar administrativo
01 Auxiliar de servios gerais
01 Enfermeira
01 Mdico
01 ACS
02 Auxiliares de enfermagem
01 Dentista
01 ACD
01 Auxiliar administrativo
01 Auxiliar de servios gerais
01 Enfermeira
01 Mdico
05 ACS
05 Auxiliares de enfermagem
01 Atendente de enfermagem
01 Dentista
01 ACD
01 Auxiliar administrativo
01 Auxiliar de servios gerais
118
Profissionais
Ausentes
02 ACS
01 Dentista
01 ACD
ACS - indefinido56
04 ACS
01 Auxiliar administrativo
01 Auxiliar de servios gerais
02 ACS
02 ACS
Nmero indefinido, pois em processo de rediviso de rea. Nesse caso, a equipe ainda no teve esse
profissional inserido.
UBSF
Equipes
(Coord)
E7
E8
E9
G
E10
E11
Composio da equipe
01 Enfermeira
02 Mdicos
06 ACS
05 Auxiliares de enfermagem
01 Dentista
01 ACD
01 Auxiliar administrativo
02 Auxiliares de servios gerais
01 Enfermeira
01 Mdico
04 ACS
03 Auxiliares de enfermagem
01 Auxiliar administrativo
01 Auxiliar de servios gerais
01 Enfermeira
01 Mdico
05 ACS
04 Auxiliares de enfermagem
01 Auxiliar administrativo
01 Auxiliar de servios gerais
01 Enfermeira
01 Mdico
05 ACS
03 Auxiliares de enfermagem
01 Dentista
01 ACD
01 Auxiliar administrativo
01 Auxiliar de servios gerais
01 Enfermeira
01 Mdico
05 ACS
05 Auxiliares de enfermagem
01 Dentista
01 ACD
01 Auxiliar administrativo
01 Auxiliar de servios gerais
119
Profissionais
Ausentes
01 ACS
01 Dentista
01 ACD
02 ACS
01 Auxiliar de enfermagem
01 ACS
03 ACS
120
profissionais da sade bucal, geralmente, tem ocorrido na proporo de uma dupla para
duas equipes de Sade da Famlia.
Assim, a defasagem de profissionais nessa rea ocorre apenas na equipe de E8.
Mas tal situao tem sido amenizada com o apoio do residente de Odontologia, que
desenvolve as atividades da sade bucal na rea da UBSF, com exceo para os
atendimentos odontolgicos que tm sido realizados na UBSF mais prxima (UBSF B) porque
a unidade no dispe de espao para essa atividade (por a gente no ter consultrio
odontolgico, ento ele [dentista] atende os pacientes nosso em outra unidade, na UBSF B).
No que concerne aos profissionais de Medicina, dentro do preconizado pela
PNAB, seria um profissional para uma rea de no mximo quatro mil habitantes cadastrados.
Duas equipes apresentam em sua configurao dois profissionais de Medicina (UBSF B e
UBSF E). Na UBSF B, os dois profissionais de Medicina trabalham quarenta horas, j na UBSF
E um dos profissionais trabalha vinte horas. A justificativa para tal composio advm da
ampliao da rea de cobertura das unidades:
Aqui tem demanda pra dois, at pra trs *mdicos+ se tivesse (rs) E4.
Ento, que a gente est com uma populao com mais ou menos cinco mil, ento ns
somos uma equipe e meia de, de nmero de populao E7.
Quanto carga horria dos profissionais, alm do segundo mdico da UBSF E
que cumpre vinte horas semanais, o profissional de Medicina da UBSF C tambm trabalha na
mesma jornada de trabalho, bem como uma auxiliar de enfermagem da equipe de E2. O
restante dos profissionais cumpre a carga horria de quarenta horas estipuladas na PNAB.
Com relao situao dos mdicos, em 25 de agosto de 2011 foi publicada a
Portaria 2027, alterando a Portaria 648 da PNAB, no disposto sobre a carga horria dos
profissionais mdicos das equipes de SF, e na parte referente suspenso do Piso de
Ateno Bsica (PAB Varivel). As principais alteraes dizem respeito reduo da carga
121
122
acabam perdendo muito tempo da rotina delas atrs de entrega de cartinha, quer seja de
resultado de exame, de convocao mesmo pra algum exame ou consulta E10.
*...+ eu tenho trs reas descobertas, como que eu vou dar, prestar uma assistncia pra
essas reas. A quando eu preciso de alguma coisa, o outro agente tem que sair de uma rea
bem distante, l da outra rea [para] entregar; ento eles comeam a ficar desmotivados
E11.
Na pesquisa de Ribeiro (2006), a sobrecarga de trabalho a que os ACS esto
expostos, em parte decorrente do processo de precarizao do trabalho na sade 57, reflete
diretamente na intensificao do trabalho, tornando-se assim um dos fatores que
contribuem para o processo de adoecimento desse profissional.
Os vnculos de trabalho dos profissionais uma das questes que perpassam
tanto por esse processo de precarizao do trabalho, como pela questo de rotatividade
e/ou sada de profissionais, refletindo na estabilidade da composio da equipe.
No municpio pesquisado, a contratao de praticamente todos os profissionais
da sade da famlia realizada por intermdio de uma Organizao Social (OS). O vnculo
empregatcio dos profissionais celetista, ou seja, regido em conformidade com a
Consolidao das Leis do Trabalho CLT. Dos 153 profissionais, em mdia atuantes na sade
da famlia, apenas uma atendente de enfermagem (da UBSF D) e uma dentista (da UBSF G)
tm vnculo empregatcio com a Prefeitura Municipal. Se considerarmos as coordenadoras
centrais, das trs que participaram da pesquisa, s uma possui esse tipo de vnculo laboral
(C2). Somado aos outros, tem-se entre os profissionais que possuem vnculo empregatcio
com a Prefeitura Municipal, no total, um percentual de quase 2%. Esses dados mostram a
realidade vivenciada no que se refere participao do setor privado na gesto dos servios
pblicos de sade. A participao da iniciativa privada j prevista na lei do SUS em carter
complementar (BRASIL, 1990a).
57
Segundo Franco, Druck e Seligmann-Silva (2010) a precarizao passou a ser um atributo central do trabalho
contemporneo e das novas relaes de trabalho, apresentando mltiplas faces e dimenses (p. 230). Dessa
forma, a precarizao caracteriza-se por um processo multidimensional, em que os autores destacam quatro
dimenses: 1) vnculos de trabalho e s relaes contratuais; 2) organizao e s condies de trabalho; 3)
precarizao da sade dos trabalhadores; e 4) fragilizao do reconhecimento social, da valorizao simblica e
do processo de construo das identidades individual e coletiva. Podemos observar todas essas dimenses
perpassando a anlise acima, especialmente, no que se refere a organizao e condies de trabalho refletindo
diretamente na precarizao da sade dos ACS.
123
58
Como verificamos nessa passagem que a autora traz: Ao comparar as diretrizes apresentadas pelo
Ministrio da Sade e as propostas do Banco Mundial para a reforma do setor de sade brasileiro, explicitadas
no captulo anterior, encontram-se inmeras semelhanas, isto para no afirmar que se constitui em uma
resposta pragmtica s crticas e recomendaes daquela instituio. Contudo, no se pode afirmar que haja
um alinhamento e aceitao incondicional das propostas do Banco Mundial. Porm, evidente que quanto
mais o governo mostrar que as polticas nacionais se aproximam das diretrizes gerais que configuram o atual
quadro de desenvolvimento do capitalismo internacional, mais facilmente se conseguir respaldo poltico
internacional e aprovao dos emprstimos pleiteados (RIZZOTTO, 2000, p. 200).
124
125
polticas locais que refletem nos contratos com as OS, responsveis pela contratao dos
profissionais, propiciando assim um ambiente de tenso e insegurana quanto
permanncia dos profissionais no trabalho. E11 expe uma situao de muita insegurana
vivenciada pelos profissionais, durante o perodo de mudana de uma OS para outra:
*...+ a poca que ns iramos passar da OS *X+, da OS *Y+ pra OS *X+ que a no sabia se ia
passar direto, se no ia passar direto, ficou uma insegurana E11.
C3 falou dessa situao em sua entrevista, bem como da inteno da gesto em
implantar um plano de cargos, carreiras e salrios:
*...+ ns tnhamos muita dificuldade em relao estabilidade dos profissionais,
principalmente da Estratgia de Sade da Famlia, que ns tnhamos cento e cinquenta
funcionrios, que tinham perdido a estabilidade por conta de um termo de ajuste conduta.
Ento havia, no conseguamos contratar pessoas por conta disso, porque a OS [Y] no
podia. Ento a gente conseguiu fechar o contrato de gesto com a OS [X] e estabilizamos
isso, e na prefeitura ns tambm estamos participando do plano de cargos e carreiras C3.
No se pode afirmar se haver mudanas na permanncia dos profissionais
perante a implantao de um plano de cargos, carreiras e salrios, caso esse venha a se
efetivar para os profissionais contratados pela OS.
Com relao rotatividade dos profissionais, distintos motivos esto implicados
nessa questo. No caso dos ACS, como verificamos em passagens anteriores do texto, sua
sada, geralmente, ocorre por almejar melhores condies de trabalho, em especial, ao que
diz respeito remunerao. Mas parece que essa situao tende a melhorar aps a
transferncia dos ACS, da OS para a prefeitura. Comentou-se esse assunto em uma das
reunies na coordenao central, quando C3 falou rapidamente dessa possibilidade, e ao
mesmo tempo, pediu para as coordenadoras locais no comentarem sobre isso com os ACS
ainda. Uma das coordenadoras locais deu risada e disse: eles [ACS] sabem primeiro que
ns. Outras coordenadoras confirmaram, dizendo que viram os agentes com leis,
conversando entre si nas suas unidades.
Durante as entrevistas, algumas coordenadoras locais relataram que o grupo dos
agentes uma categoria muito unida, por causa disso conseguiram esse direito, o vnculo
empregatcio com a Prefeitura Municipal, representando melhora em alguns benefcios:
126
*...+ as agentes de sade uma categoria extremamente unida, ento elas se relacionam
com todas as agentes de todas as outras unidades e bem assimE4.
Agora os agente comunitrios ganharam uma causa porque eles tem uma, uma brecha l
na constituio, no sei te falar o que que , que eles poderiam ser passados para
prefeitura. Ento na verdade, agora em outubro eles conseguiram, entraram na justia, tudo
e conseguiram esse benefcio, vo estar todos sendo contratados pela prefeitura at julho de
2011. Que existe uma lei que eles seriam incorporados pela prefeitura, entendeu, a foram
atrs e conseguiram E2.
eles *ACS+ acreditam que *quando passarem para a Prefeitura+ vai aumentar *o
salrio], s o fato de ter aumentado o vale alimentao j foi, eles j ficaram super felizes.
Ns recebemos cento e vinte de vale alimentao, eles vo receber trezentos, trezentos e
cinquenta pela prefeitura. Ento isso j vai aumentar, ento j melhorou um pouquinho (...),
eles vo ser municipalizados E11.
Essa conquista representa uma luta nacional da categoria profissional. A
brecha, que E2 cita, refere-se Emenda Constitucional n 51, de 14 de fevereiro de 2006,
a qual acrescenta trs caputs ( 4, 5 e 6) ao primeiro pargrafo do artigo 198 da
Constituio Federal, instituindo que os profissionais Agentes Comunitrios de Sade e os
Agentes de Combate s Endemias podero ser contratados diretamente por meio de
processo seletivo pelos Estados, Distrito Federal e Municpios (BRASIL, 2006c).
Acredita-se que esse processo pode refletir na permanncia dos profissionais,
pois como E11 comenta, antes alguns ACS pediam para ser demitidos pela OS, porque no
queriam pedir demisso e perderem seus direitos. Mas aps a transio, conjectura-se que
essa situao tende a mudar:
*...+ hoje eu acho que nenhum mais quer ser mandado embora, funcionrio municipal.
Ento at esses dias atrs tinha gente que falava E11 me manda embora, me manda
embora, e ela uma agente comunitria boa, ela talvez eu no mandaria embora, mas
agora ela no quer mais ser mandada embora E11.
No caso dos ACS, no podemos afirmar que h uma rotatividade propriamente
dita, pois ao sair um profissional no entra outro logo em seguida, o processo de reposio,
quando acontece, muitas vezes perdura muito tempo. Como percebemos, os ACS so os
profissionais mais ausentes nas equipes. Diferente, do caso das auxiliares de enfermagem,
apontada como uma das categorias mais rotativa.
127
128
129
130
131
59
CONUS Conselhos de Unidades de Sade. Institudo no municpio mediante um decreto desde o ano de
1993.
132
aquele paciente pra agendar, eu sei se ele vai precisar passar daqui a, hoje por exemplo,
amanh ou uma semana ou quinze dias. Ento por esse, pensando na acessibilidade em
[...] no ter barreiras pro paciente, pensando nos princpios do SUS mesmo. Ento a gente
organizou dessa maneira, o agendamento toda segunda-feira semanal, com [...] demanda de
no mximo quinze dias E4.
A diviso do trabalho da equipe de E4, especificamente com relao atividade
de agendamento, de certa forma, destoa da diviso clssica do trabalho em sade, na qual
poupa esse tipo de fora de trabalho *do mdico+ (que, por regra geral, tem um preo mais
alto no mercado), levando-a a concentrar-se nas aes mais especializadas (NOGUEIRA,
1994, p. 78). Portanto, a diviso da atividade de agendamento diverge dessa configurao,
medida que o mdico realiza tarefas consideradas, do ponto de vista da racionalidade, como
complementares (triagem) dentro do processo de trabalho, geralmente, realizadas pelos
profissionais tcnicos ou auxiliares de enfermagem.
Durante outras atividades da pesquisa, alguns profissionais de outras equipes
(das UBSF E, F e G) falaram sobre a inteno da gesto em generalizar esse tipo de
agendamento para as demais equipes. Entretanto, a equipe de E7 j organizou seu
agendamento de consulta baseado nessa mesma lgica. A proposta foi apresentada equipe
pela coordenadora local, pois ela teve contato, durante a sua formao profissional, com
esse trabalho na UBSF B. Esse tipo de agendamento foi institudo h pouco tempo na UBSF
E, com uma nica diferena, ao invs de semanal quinzenal.
*...+ s que a gente faz *o agendamento+ quinzenal. Ento o paciente chega, ele tem que
trazer o carto, [...] a gente entrega um nmero, [...] por ordem de chegada, separa o
pronturio e todos os pacientes passam com ns trs [enfermeira e os dois mdicos]; a gente
faz uma sala de agendamento, a faz uma breve entrevista o que o senhor precisa? E7.
No entanto, em outras UBSF, o movimento nas equipes para a organizao do
processo de trabalho, a fim de tentar resolver a questo do agendamento, seguiu uma
direo diferente, a exemplo da equipe de E3 na UBSF A:
*...+ a gente *E3 e E1+ chegou aqui em fevereiro *2010+, as agendas estavam fechadas, a
agenda ia [at] em junho, pra comear o agendamento de julho a dezembro [...] E eu falei
que a gente ia tentar fazer de uma outra maneira, o que que a gente fez, a gente comeou a
trabalhar com os agentes comunitrios, e durante dois meses eles foram falando: oh, vocs
no precisam fazer na correria, o agendamento vai ficar aberto, papap, papap. A a gente
pegou todos aqueles pacientes hipertensos, diabticos, crianas que faziam muito tempo
133
que no passava, a gente primeiro agendou eles, mandou t aqui oh, no precisa ir no
posto, todo mundo agendado, aqueles que no passavam h algum tempo e a partir dessa
data, quem vem vai agendando pra, pra ter agenda no final do ano E3.
Alm disso, a alternativa encontrada pelas coordenadoras da UBSF A foi o
atendimento coletivo dos usurios programticos, uma maneira antiga de racionalizar o
tempo da agenda dos profissionais enfermeiro e mdico.
Eu acho que esse grupo *o de criana+ est sendo muito bom, porque nem sempre a gente
tem pernas pra atende todo mundo na agenda. Ento num grupo, eu chamo doze, quinze
[mes], e eu acho [que] a gente consegue [...] e se eu vejo assim, se h necessidade de passar
com mdico, eu agendo super rpido E1.
Comumente, o atendimento em grupo legitimado por juntar pessoas para
passar uma mesma informao, a fim de economizar o tempo profissional. Quando o grupo
tenta substituir o atendimento individual, em geral como consequncia, pode-se produzir
uma prtica clnica degradada (BRASIL, 2010, p. 108).
Quanto s visitas domiciliares, o profissional que menos realiza essa atividade o
dentista, salvo trs excees (os da equipe de E5, E7 e E9/E10). curioso notar que nas
equipes que tem dois mdicos (a de E4 e E7), os profissionais de Medicina no fazem visitas
com frequncia semanal como nas outras equipes. Mesmo na equipe de E7, essa atividade
realizada pelos internos de Medicina, e s mediante a identificao de uma necessidade por
eles, que o mdico da equipe faz a visita. Desse modo, podemos conjecturar que a
insero do segundo mdico na equipe no seja porque aumentou a populao adscrita na
unidade, mas, sobretudo, porque a nfase do trabalho est no atendimento individual sob o
enfoque curativo (MATUMOTO et al., 2005).
A mudana do modelo da UBS para UBSF envolve uma mudana na lgica do
atendimento. Profissionais habituados a trabalhar no modelo tradicional, em particular
mdicos, podem apresentar uma resistncia maior visita domiciliar, priorizada pela ESF. A
exemplo dessa situao, temos o relato de E1:
*...+ eu tenho alguns problemas em relao aceitao da estratgia sade da famlia com
o mdico (diminui a voz); porque a gente precisa fazer mais visitas entendeu, a gente precisa
ter a visita do mdico [...] pelo fato da pessoa vir de uma UBS; ento a UBS totalmente
diferente do PSF, UBS no sai pra fazer visita domiciliar, e isso eu acho que t faltando sim
E1.
134
Cabe fazer um esclarecimento sobre a atividade dos dentistas nas escolas. No se trata de uma iniciativa dos
profissionais, mas de uma poltica municipal da coordenao em Sade Bucal.
135
finalidade de ter profissionais da equipe envolvidos, e o grupo no acabar com a sada dos
residentes. Um exemplo disso o seguinte trecho da entrevista de E5:
*residentes+ enfermeira e a outra uma fisioterapeuta, elas fazem um grupo a cada quinze
dias, com os pacientes e as agentes comunitrias acompanham porque elas [residentes]
ficam por dois anos. Mais membros da equipe conforme vai dando, acompanha tambm o
grupo, no sempre porque s vezes tem visita, um monte de coisa e isso acaba ficando,
porque da pra d continuidade no grupo. Eles [residentes] ficam at acho que maio do ano
que vem, depois elas saem, e da fica por conta da equipe est dando continuidade a esses
grupos, o grupo um grupo de atividade fsica E5.
Apesar de toda nfase dada a esse tipo de atividade na ESF, percebemos que
essa no uma atividade priorizada pelos profissionais. Na maioria das vezes, a justificativa
que os profissionais, em especial mdico, enfermeiro e auxiliares de enfermagem, no
dispem de tempo em suas rotinas de trabalho para essas atividades:
assim, como *os grupos+ sempre acontece nos dias que eu tenho agenda, ento fica difcil
eu conseguir participar, sempre que por ventura, falta paciente ou d pra eu d uma ida e
acompanhar um pouquinho, eu tento ir, mas os grupos acontecem durante a rotina de
trabalho. Ento a gente, fica difcil pro mdico, pro enfermeiro parar o atendimento, a
agenda pra pode consegui participar dos gruposE8.
A falta de adeso dos profissionais aos dispositivos grupais est relacionada com
a representao de que a prtica grupal, na Ateno Bsica no Brasil, tende a ser uma
prtica complementar, seja quando sobra tempo, seja quando h muita demanda, e no um
componente importante da organizao das prticas e do projeto teraputico das pessoas
(BRASIL, 2010, p. 106).
Convm ressaltar que dos cinco grupos citados como de sade mental, um est
em stand by61, porque a coordenadora, residente, concluiu sua formao; portanto,
aguarda-se um novo coordenador (provavelmente outro residente) para dar continuidade
atividade. Nesse caso, as atividades do grupo contavam com a participao de um ACS. Mas,
mesmo tendo a participao de um profissional da equipe, nesse caso, por exemplo, as
atividades do grupo foram interrompidas.
61
Termo utilizado pela coordenadora para dizer que o grupo est a espera dos novos coordenadores.
136
137
pessoal que participa do Conus, eles que so mais engajados na rotina da unidade, eles
conseguem perceber a importncia de cada coisa, ento a eles participaram, buscaram e a
gente acabou conseguindo de volta o nosso espao de reunio; diferindo no fato de, por
exemplo, aqui que ns somos duas equipes, ento cada equipe tem o seu dia de reunio
separado, e uma vez no ms a gente faz uma reunio *...+ com as duas equipes juntas *...+
E10.
Quando comeou a coleta de dados fazia pouco tempo que o espao da reunio
de equipe tinha voltado a ser semanal, antes era quinzenal e nas condies explicadas
acima. Percebemos por trs das mudanas de posicionamento da gesto, um forte carter
poltico, a fim de se priorizar estritamente a opinio dos usurios em detrimento das dos
profissionais.
Castanheira et al. (2009) observaram diferenas significativas ao comparar a
frequncia da reunio de equipe entre os modelos de Ateno Bsica, UBS tradicional e
UBSF. Das UBSF que referiram realizar esse tipo de atividade (84,6%), a maioria relatou
periodicidade semanal ou quinzenal (86,3%). Com relao s UBS, as reunies de equipe so
frequentes (semanal ou quinzenal) para uma minoria (31,4%), e a maioria ocorre em
intervalos mensais.
No caso da nossa pesquisa, no h distines entre UBS tradicional e UBSF em
relao frequncia da reunio de equipe, tendo em vista que ambas seguem as mesmas
orientaes da coordenao central. A diferena encontra-se na participao dos mdicos
nessa atividade. Os mdicos das UBS participam da atividade parcialmente, ou seja, se a
reunio ocorre durante todo o perodo da tarde, por exemplo, o mdico participa at o
horrio que seria de seu atendimento de um dia normal e, segundo as enfermeiras gerentes
das UBS, eles no se envolvem muito com a atividade63. J nas UBSF, durante a coleta de
dados, no observamos esse tipo de comportamento por parte dos mdicos. Em algumas
reunies houve ausncia desse profissional, mas em decorrncia de sua participao em
cursos ou por estar em frias.
Em relao pesquisa de Castanheira et al. (2009), a ausncia dos mdicos nessa
atividade apareceu em todos os contextos (UBSF, UBS tradicional e UBS mista64), com
63
64
O acesso a essa informao ocorreu durante uma das reunies de equipe na coordenao central.
Unidade Bsica de Sade com Programa de Agentes Comunitrios de Sade PACS.
138
predomnio nos modelos de UBS tradicional; nas UBSF um pouco mais da metade dos
mdicos participaram da reunio de equipe (57%).
O processo de trabalho nas equipes da SF conta ainda com o apoio de outros
profissionais. Todas as equipes contam com o apoio de uma equipe de sade mental,
composta por um assistente social e um psiclogo, semanalmente por meio perodo. H
pouco tempo, iniciou-se o trabalho na rea de ginecologia, que tambm acontece em todas
as equipes e com o CEREST; na rea de sade do trabalhador, foi iniciado em algumas
equipes, especificamente quatro (as de E1, E2, E3 e E6).
Pelo fato de que o trabalho em ginecologia e sade do trabalhador ser muito
recentes, as participantes referiram mais sobre o de sade mental. Das onze coordenadoras
locais, apenas duas identificam falhas nessas atividades (E4 e E6). No caso de E4, a
coordenadora salienta o aspecto da competitividade entre a equipe de sade mental e o
mdico da unidade por antagonismos nos procedimentos envolvidos no cuidado. J para E6,
a dificuldade envolve a incompatibilidade de horrios para discusso de casos entre as duas
equipes. Nesse sentido, E7 tambm relatou dificuldade do mdico em participar das
atividades por causa do horrio.
Especificamente no caso de E4, a coordenadora relata a ausncia de uma diretriz
com relao ao apoio matricial da sade mental:
*...+ a gente comeou a ter agora [apoio de] ginecologia, agora de sade mental [...] o
entendimento do matriciamento varia de profissional pra profissional aqui [no municpio],
ento no tem uma diretriz. Ento, por exemplo, na ginecologia bem claro o matriciamento
dela entendeu [...] que com a ginecologia ela tem uma coisa mais focada, direcionada [...]
mais fcil acho. Mas agora com a sade mental, eu sinto uma certa competio, sabe
assim *...+ E4.
O ponto explicitado por E4, com relao articulao da ESF com a sade
mental, expressa um ponto muito discutido, que diz respeito necessidade de haver entre o
mdico da Ateno Bsica e os especialistas em sade mental uma maior legibilidade (DALLA
VECCHIA; MARTINS, 2009). A competio a que a coordenadora alude, refere-se ao
questionamento de uma profissional de Psicologia da equipe de sade mental quanto
prescrio medicamentosa do mdico, no no sentido da prescrio ter sido exagerada, mas
de ter sido, segundo a psicloga, uma subdose. Desse modo, percebemos uma forte
139
A situao relatada envolve outra questo complexa, a do poder mdico, mas que no foi possvel analisar
pelo relato.
140
Durante a reunio de equipe de E7, a coordenadora mostrou uma planilha encaminhada da SMS com o
nmero de vagas para o municpio no setor tercirio; constavam seis vagas para a especialidade endocrinologia
e quatro para a psiquiatria e no ms anterior a esse no, constava nenhuma vaga para especialidade.
141
142
Como j apontado em outro momento nesse trabalho, o termo fenmeno significa o objeto de investigao.
Portanto, a maneira de entender e analisar o fenmeno do nosso estudo independe da aproximao que tal
terminologia mantenha com outras correntes tericas (Fenomenologia, por exemplo).
143
Foi falado assim, olha, aqui o enfermeiro que faz isso, isso, isso, ento foi atribudo E4;
No foi atribuda, eu acho que a partir do momento que eu fui contratada, eu acho que eu
j tomei essa posio, ningum nunca me falou [...] Eu acho que o municpio j meio que
deixa claro para a enfermeira que contratada, oh, voc vai ser a responsvel tcnica pelo
posto, qualquer coisa voc responsvel E11.
Para uma enfermeira essa pergunta causou certo estranhamento: Ah, j .. j
funo, por exemplo, voc j vem como enfermeira gerente da equipe E9.
Quanto s atividades desempenhadas na funo de coordenadora local, as
principais foram: 1) realizar atividades administrativas (ver folha de ponto dos funcionrios;
controlar horrio entrada/sada dos funcionrios; escala de funcionrios; responder ofcios;
verificar relatrios dos ACS, programao de campanha); 2) coordenar reunio de equipe; 3)
supervisionar os vrios setores da unidade (farmcia, recepo, pr-consulta, entre outros.);
4) participar da reunio mensal com a coordenao central na SMS; 5) mediar conflitos; 6)
realizar avaliao funcional; 7) resolver problemas diversos.
Por outro lado, tiveram atividades citadas, apenas por uma ou duas profissionais,
tais como: 1) acolher funcionrios novos (E2; E8); 2) ver a equipe como um todo (E3);
entender o momento da equipe (E9); 3) realizar educao continuada com toda equipe (E8);
4) desenvolver atividades de dinmica de grupos (E8); 4) programar atividades que sero
executadas
(ex.
campanhas)(E9);
5)
estimular
profissionais
buscarem
144
Facilidades
Dificuldades
na
2) Sobrecarga;
3) Profissionais no colaborativos na
equipe; dificuldade na comunicao com a
gesto municipal;
5) Infraestrutura da unidade;
9) Planejamento
de
atividades
e
treinamento proposto pela gesto, no
serem de acordo com necessidades das
equipes;
10) Demanda;
11) Enfrentamento com funcionrios;
12) Mudanas de gesto;
13) No ter autonomia quanto demisso
do funcionrio;
14) No consegue ver o que todos esto
fazendo.
O apoio para o exerccio de tal funo foi citado apenas por cinco
coordenadoras, duas (E6 e E7) citaram a reunio mensal com a coordenao central na SMS,
tendo em vista que pode representar um apoio para a gesto, mas que no o efetivamente
para as coordenadoras locais. Contraditoriamente, E8 relatou que sempre que precisa tem o
apoio da coordenao central, sobretudo, no que se refere a resolver problemas diversos
145
146
Dentre as que relataram no desejar continuar encontra-se E7, a qual fala sobre
essa questo antes de ser perguntada (se eu for escolher entre coordenar e atender, eu
prefiro atender, mas como isso nem me foi proposto E7). Na pergunta, relata novamente a
preferncia pela assistncia, explicando que sua formao foi, praticamente, toda voltada
para essa rea. E4 defende a separao das funes, de ter um profissional para a
assistncia e um para gerncia e E11, coloca uma condio, s continuaria na funo se
tivesse um adicional no salrio, j que no recebem adicional por desenvolver tal funo.
*...] eu ia pra [funo de] assistncia. S assistncia [...] Porque eu tenho essa formao, eu
sou formada para assistncia tanto de faculdade quanto na ps-graduao E7.
*...+ se eu pudesse escolher eu ficaria na assistncia. Porque eu me identifico mais com a
assistncia, por pura identificao, se eu tivesse que ficar ou na gerncia ou na assistncia,
eu ficaria na assistncia. Agora se falasse voc fica por um, sei l, seis meses na gerncia,
depois voc volta, tudo bem, eu ficaria por um tempo na gerncia, mas s gerncia, sem
fazer assistncia junto, sem misturar as coisas entendeu, porque a voc faria melhor uma
coisa ou outra, agora eu me identifico mais com a assistncia mesmo E4.
*...+ se eu pudesse escolher, eu ficaria com a coordenao e com a assistncia, mas se o
salrio aumentasse. Se eu pudesse escolher uma [ou] outra, se melhorasse o salrio, acho
que seria vivel ficar com as duas E11.
E11 a nica profissional que questiona essa condio salarial, em outra
passagem, relata achar injusta essa situao. As outras profissionais ao falarem do no
adicional no salrio pelo desenvolvimento da funo, comparam sua condio com a
situao das enfermeiras das Unidades Bsicas de Sade, as quais recebem menos. Atribuem
essa diferena ao fato de no municpio haver a diviso entre enfermeira assistente e
enfermeira gerente nas UBS, bem como por terem vnculo de trabalho diretamente com a
prefeitura.
147
68
148
uma viso dinmica dos servios de sade, o que facilita a sua ao na coordenao de
grupos e equipes (p. 27).
O motivo pela escolha da Enfermagem para a coordenao no est explcito no
municpio da pesquisa. Provavelmente, essa opo foi realizada em gestes anteriores,
permanecendo at os dias atuais. C1 fala um pouco sobre isso:
*...+ eu j vi em algumas *Unidades de+ Sade da Famlia que a assistente social
coordenadora ou mesmo o mdico. Mas, esse municpio o perfil so enfermeiras. Ento eu
acho que foi designado pelo municpio mesmo, j histrico isso, no foi mudado C1.
De acordo com os pressupostos metodolgicos adotados por este trabalho, todo
fenmeno dinmico, embora em alguns casos possa parecer como algo esttico,
remetendo ideia de que sempre foi assim. Quando a sua origem longnqua, mais
difcil captar seu movimento de mudana, sendo necessrio apreender o seu processo
histrico.
Assim, voltando aos modelos de Ateno Primria, que antecederam o da SF,
antes mesmo da constituio do SUS, especificamente, s Aes Programticas de Sade,
encontraramos como coordenadores (institucionais ou gerentes) das unidades de sade, os
mdicos sanitaristas. Castanheira (1996), ao discutir a gerncia na prtica programtica,
explica, com base em Maria Ins Baptista Nemes, que os mdicos sanitaristas assumiram a
gerncia dos distritos de sade e das unidades locais. No exerccio da gerncia destes
postos-chaves, os sanitaristas deveriam garantir a unificao e integrao das aes de
sade sob a coordenao de um mesmo projeto tcnico (p. 229).
Esse resgate histrico nos permite levantar um questionamento: por que a
preferncia atual para exercer a gerncia ou coordenao das equipes e/ou unidades de
sade na ESF a Enfermagem e no a Medicina? Especialmente, tendo em vista que foi uma
rea da Medicina, a primeira a ser responsvel pela coordenao do processo de trabalho
nesse nvel de ateno sade.
A prpria Castanheira (1996) nos sinaliza para um importante aspecto que,
certamente, influenciou nessa questo:
Os mdicos sanitaristas transitaram de uma posio de prestgio
institucional, de agentes estratgicos de uma poltica de sade, para uma
149
claro que devemos contextualizar que nessa poca a configurao poltica era
bem distinta da atual, bem como o modelo assistencial. Neste perodo, final da dcada de
1980, as atribuies das aes em sade entre os diferentes nveis (federal, estadual e
municipal) ainda no contava com uma maior descentralizao e municipalizao, como se
observa atualmente. Somado a esse fato, existe o processo de mudana da formao do
profissional da Medicina.
Esse breve recorte histrico admite destacar dois determinantes de extrema
relevncia para a significao de que papel da Enfermagem a coordenao da equipe na
Sade da Famlia: as diretrizes polticas na sade, em especial na esfera municipal, e a
formao profissional.
No relato de E4 sobre sua experincia de trabalho anterior, possvel a
identificao de alguns pontos da organizao municipal da ESF, bem como o porqu da
coordenadora local no atribuir somente Enfermagem a possibilidade de atuar como
gerente/coordenador de equipe, defendendo assim a separao das atividades de gerncia e
assistncia:
Em *cidade XX+ bem diferente, [...] ou a gente [Enfermagem] est na gerncia ou a
gente est na assistncia. [...] L , l inclusive as unidades so formadas com vrias equipes
no mesmo prdio, ento so quatro, cinco, seis, sete equipes, dez equipes no mesmo prdio,
com uma gerente, que pode ser qualquer formao, desde que tenha perfil gerencial ou
formao gerencial. Ento pode ser mdico, j tive chefes mdicos, assistentes sociais,
enfermeiros [...] Aqui no, aqui a gente acumula a funo de gerente e de enfermeiro [...]
assistente, ento fica uma coisa meio conflituosa na minha opinio. E4
A diferena da significao de E4 relaciona-se a essa experincia de trabalho, na
qual a poltica de gesto do municpio prioriza como critrio (para o exerccio da atividade) o
perfil gerencial do profissional que ir desempenhar a funo e, em particular, a dedicao
integral para essa atividade, devido peculiar configurao da ESF, a de uma unidade alocar
at dez equipes.
150
Atribuies especficas que envolvem coordenao de profissionais: III - planejar, gerenciar, coordenar e
avaliar as aes desenvolvidas pelos ACS; IV - supervisionar, coordenar e realizar atividades de educao
permanente dos ACS e da equipe de enfermagem (BRASIL, 2006b, p. 45).
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Assim, verificamos que pelo processo de formao da profisso e da psgraduao de E10 (experincia da prtica social) estar inserido dentro de uma poltica de
gesto municipal, na qual a coordenao da equipe da UBSF est colocada para a
Enfermagem sem qualquer explicao, relacionou-se com a significao que a profissional
faz da atividade de coordenao na ESF.
Comparando com E7, essas mesmas
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Mesmas no significando que sejam iguais, pois cada uma vivenciou essas condies em momentos/pocas
diferentes dessa realidade, compreendida como algo dinmico e em constante mudana, mas pela semelhana
dessas condies (mesma instituio formadora e mesmo municpio durante a graduao e ps-graduao).
152
Deus, no agento mais, mas eu me, eu me sinto realizada dentro daquilo que eu fao, eu
acho que no faria outra coisa E10.
*...+ se eu for escolher entre coordenar e atender, eu prefiro atender, mas como isso nem
me foi proposto [...] Porque eu tenho essa formao, eu sou formada pra assistncia tanto de
faculdade quanto na ps-graduao e no que eu ache, que seja s ruim a parte
administrativa, mas eu acho que no d pra fazer bem as duas coisas, ou voc atende,
assume sua agenda [...] ou voc faz cem por cento a gerncia E7.
Enquanto E10 escolheria permanecer nas duas funes, compreendendo-as
como interdependentes para a sua atuao profissional, E7 incisiva na preferncia pela
assistncia, lamentando no ter recebido tal proposta.
Analisando mais atentamente o relato de E10, aparecem duas dimenses
fortemente presentes no trabalho da Enfermagem: a assistncia e a gerncia. A
coordenadora local justifica a permanncia nas duas atividades para no se distanciar das
habilidades demandadas por cada uma (perder mo), possivelmente, por se identificar
com as duas. Sendo assim, E10 encontrou na ESF a possibilidade de conciliao, por
compreender que o papel da Enfermagem nesse modelo de assistncia envolve,
necessariamente, as duas dimenses prticas, ao contrrio das UBS tradicional, onde E10
trabalhou s no gerenciamento.
Entretanto, interessa-nos saber, se as duas prticas so interdependentes para a
atuao da Enfermagem na ESF, ou seja, estar na assistncia contribui para a atividade de
gerenciamento da equipe e/ou unidade? Na justificativa apresentada por E6 para continuar
atuando nas duas funes, a coordenadora local entende essas prticas como
interdependentes para a atuao na ESF:
Eu acho que eu no consigo ser s coordenadora de uma unidade de sade se eu no fizer
a parte [de] assistncia; porque eu acho que as duas so totalmente focadas. Como que
eu vou coordenar uma unidade de sade se eu no sei os principais problemas dela, que eu
vou vivenciar na assistncia E6.
Ao contrrio de E10 que busca apenas conciliar as duas dimenses (assistncia e
gerncia), E6 visa articul-las. Como componentes do processo de trabalho da Enfermagem,
Hausmann e Peduzzi (2009) pressupem que sejam prticas complementares e
interdependentes, comprovando em seu estudo, ser possvel e necessria sua articulao
153
medida que propicia ao profissional uma maior visibilidade para a sua atuao71. No
entanto, as autoras observam em sua prtica docente na rea, que h enfermeiros com
bom desempenho na assistncia e frgeis na administrao de enfermagem ou o inverso, o
que expressa que h uma dificuldade de articulao entre as dimenses gerencial e
assistencial (p. 259).
Verificamos que muitas coordenadoras locais, mesmo referindo interesse em
continuar exercendo a assistncia e a gerncia, demonstram maior afinidade com a
dimenso assistencial, ntido no caso de E7, exposto anteriormente.
Segundo Silva, Gomes e Anselmi (1993), a dicotomia entre essas dimenses
advm dos meios acadmicos, que colocam a atividade de gerenciamento como um desvio
de funo, ao defender somente o cuidado como inerente prtica profissional. No entanto,
os autores alertam que tal concepo no tem se apoiado e nem se legitima na realidade
do trabalho de enfermagem e da sade como um todo (p. 60).
No houve nenhum relato que referisse funo de gerncia como desvio de
funo; E4 refere-se a acmulo de funo, mas no desconsidera o gerenciamento como
campo de atuao da profisso. Contudo, deve-se considerar que as discusses tericas
trazidas discutem a gerncia da Enfermagem, especificamente, na equipe de enfermagem.
Permanecendo no discurso de E6, esse nos apresenta outro aspecto oportuno
para reflexo: para fazer coordenao/gerenciar uma equipe e/ou unidade necessrio
estar vivenciando os problemas da assistncia na prtica?
Para essa discusso importante retomarmos que uma das dificuldades
elencadas pelas coordenadoras locais para a atividade de coordenao de equipe, encontrase na diviso gerncia e assistncia no cotidiano do trabalho. Vrias profissionais relataram
no conseguir organizar a rotina do trabalho para contemplar essas duas atividades de
maneira satisfatria, sobretudo, a gerncia, em virtude da grande demanda dos
atendimentos. Somente duas profissionais (E7 e E8) relataram dispor de meio perodo,
quinzenal e semanal, respectivamente, para realizar as atividades gerenciais. Mesmo assim,
avaliam ser insuficiente esse tempo, confirmando o papel secundrio da dimenso gerencial:
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As autoras reconhecem a limitao da pesquisa, que foi realizada em apenas um servio de sade no
contexto hospitalar.
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*...+ se eu fosse optar por s gerenciar, claro, eu iria ter mais tempo, eu acho que as coisas
iriam acontecer muito melhor, iria , ser mais planejado E8.
De certa forma, essa uma discusso que perpassada tanto pelas condies
objetivas para o trabalho quanto pela organizao do seu processo, pois envolve vrios
aspectos, por exemplo, desde a demanda (se o nmero de famlias adscrita ao territrio
excede ao preconizado), o foco da assistncia (se curativo ou preventivo/promoo) at o
modelo de gerncia (se participativa ou centralizadora). Assim, trata-se de uma questo a
ser avaliada de maneira contextualizada, a fim de no se enfatizar uma dimenso em
detrimento da outra.
Ao mesmo tempo em que se amparam na formao para legitimar a atribuio
da atividade de coordenao da equipe Enfermagem, as coordenadoras locais relatam
defasagens tericas e tcnicas durante esse processo. Em um primeiro momento, a
formao identificada como necessria para coordenao da equipe foi relacionada a uma
disciplina de administrao:
*...+ na graduao isso [formao para coordenao de equipe] muito vago pra gente,
tem a parte administrativa, mas uma coisa muito assim, vaga. E1.
Durante a graduao assim, a gente tem na grade curricular da Enfermagem, a gente tem a
disciplina de administrao. Mas assim, o que acontecia, a gente ia pras unidades ..quer
seja hospitalar, quer seja .. na rea da sade pblica, a gente no tinha oportunidade de
vivenciar o gerenciamento, a gente s acompanhava o trabalho da enfermeira. Ento, por
exemplo, no PSF, normalmente igual eu te falei, pra gente, como as coisas acontecem
assim ao mesmo tempo, voc tinha que t grudada na enfermeira pra poder .. pegar a
parte de gerenciamento E10.
Na minha graduao eu no tive nem administrao, eu no tive. Ento, foi uma coisa que
muito faz falta, voc no ter isso na grade curricular porque hoje o enfermeiro lgico, tem a
parte assistencial, mas faz muito o gerenciamento, e acaba ficando voc vai nadando
conforme... E5.
pertinente salientar a contradio: coordenao versus formao, ou melhor,
legitimao da funo, do espao que ocupa versus formao, observada no relato de E6:
*...+ sempre que voc for pensar a enfermeira sempre foi treinada j pra fazer isso, desde
graduao de tudo, a gente sempre foi treinada pra fazer coordenao de equipeE6;
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PBL Problem Basead Learning, em portugus significa Aprendizagem Baseada em Problemas. Trata-se de
uma metodologia de ensino bastante adotada na rea da Enfermagem, caracteriza-se enquanto proposta
curricular, os problemas de ensino so elaborados por uma equipe de especialistas para cobrir todos os
conhecimentos essenciais do currculo. Diferencia da Metodologia da Problematizao, na qual os problemas
so extrados da realidade pela observao realizada pelos alunos (BERBEL, 1998, p. 139). As duas
metodologias so baseadas a partir de problemas.
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que voc est, voc no d tamanha importncia pra aquilo que voc nem sabe se vai
chegar a usar aquiloE9.
Como bem observa E9, a vaga lembrana dessa formao durante a graduao
se explica, provavelmente, por ter sido ministrada num momento (no segundo ano), em que
a aluna possui pouco conhecimento sobre sua futura atividade, sendo difcil apropriar-se da
relao entre o motivo desse contedo com sua futura prtica profissional; isso quando
exposto para o aluno. Em virtude disso se explica a vaga memria de E9, pois naquele
momento a formao no fez sentido, esse ocorreu somente depois, quando a profissional
teve contato com a prtica, tomando conscincia da sua importncia:
Eu no lembro se foi no segundo ano, eu no lembro muito bem no, eu sei que foi, eu
acho que foi no segundo [...], mas eu no lembro muito bem, eu lembro da professora, no
lembro o nome, mas eu lembro bem dela, ela era baixinha assim, eu lembro dela, ela tentava
falar pra gente, mas muitas pessoas no estavam interessadas. E depois, na.. quando, a eu
j comecei a trabalhar direto, antes de fazer a ps, ento da se falava muito disso porque o
PSF pedia isso, tinha as reunies de equipe, que a gente fez estgios e a gente participava
das reunies na graduao, .. da equipe, ento voc j via que tinha que ter esse
envolvimento E9.
Vale lembrar que essa caracterstica fragmentada da formao, no uma
particularidade especfica da Enfermagem, mas do ensino de uma forma geral. Geralmente,
delimitam-se dois momentos pouco articulados, e que por esta razo so apreendidos como
totalmente distintos: a teoria e a prtica. Feuerwerker (2003) chama a ateno para a
formao dos profissionais da sade contemplar metodologias ativas, a fim de que haja a
integrao de contedos bsicos e profissionalizantes, a integrao entre teoria e prtica,
bem como produo de conhecimento integrada docncia e ateno (p. 26).
Considerando a formao em ps-graduao para a atividade de coordenao de
equipe, apareceram alguns relatos de experincia com trabalhos em grupos, coordenao de
reunio de equipe e maior compreenso sobre gesto.
E2, E4 e E6 que fizeram ps-graduao na modalidade de aprimoramento,
citaram o maior contato com a coordenao de grupos de usurios.
O aprimoramento foi bom, porque foi um ano inteiro de aprimoramento, eu pude aprender
muito l nos estgios que eu fiz, que da eu tive oportunidade de t coordenando grupo
com outras enfermeiras E2.
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estava em andamento quando entraram nos servios. Alm destes, E1 citou mais um curso e
E9 comentou de um sobre gerenciamento de conflitos que est em andamento, mas que
no se trata de uma iniciativa da gesto municipal.
Ns tivemos sim, duas vezes j um curso de gerncia, e que foi muito bom, foram oficinas,
de gerncia, o ano passado e foi um curso muito bom, eles oferecem, antes eles no
ofereciam tanto, agora eles oferecem muitas capacitaes, ultimamente, recentemente ns
tivemos de pr-natal, ..papanicolau, .. tuberculose, hansenase, hipertenso. Ento assim,
isso muito bom para o nosso crescimento E1.
*...+ foi um curso de gerenciamento de conflitos, que a gente tem at feito, eu tenho feito
at hoje, termina agora em dezembro, e.. mas no eram pra todos. Mas no foi uma
iniciativa .. da gesto, foi uma reivindicao nossa porque a gente acaba conversando
muito, a universidade meio que tinha um recurso que era pra usar mesmo com os
profissionais de investimento do profissional e acabou usando isso, [...] mas tambm nem
todo profissional se interessou porque as vezes, tem profissional que acha que parece, que
esse no um problema pra ele entendeu, bom, um problema pra mim, mas tem pessoas
que acham que no E9.
Diante desse cenrio, notamos como forte a construo de que a Enfermagem
a profisso responsvel pelo papel de coordenao, j que essa no uma realidade
exclusiva do municpio da pesquisa, mas de mais da metade dos municpios do pas que tem
essa atividade na ESF. Alm disso, observamos como isso vem sendo perpetuado,
notadamente, quando se v que a experincia de coordenar as equipes s
proporcionada para residentes de Enfermagem, como no relato E7 e E10, bem como do no
questionamento das condies geradas pelo desenvolvimento dessa atividade desde
sobrecarga at aspectos salariais.
Convm lembrar que o foco no propor a substituio da Enfermagem nesse
papel, mas tendo em vista que ela tem assumido tal funo, o de problematizar essa
atuao dentro da proposta da PNAB para o trabalho em equipe no enfoque
coletivo/interdisciplinar.
Sendo assim, pertinente apontar dois aspectos. Primeiro, a necessidade de
distinguir a coordenao da equipe e a da unidade. At entende-se que uma pode no
excluir a outra, no entanto, trata-se de atividades distintas. Em vrios momentos possvel
observar a confuso dessas atividades, o que leva, por exemplo, as coordenadoras locais
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O verbo to manage (administrar, gerenciar), vem de manus, do latim, que significa mo. Antigamente
significava adestrar um cavalo nas suas andaduras, para faz-lo praticar o mange. Como um cavaleiro que
utiliza rdeas, brido, esporas, cenoura, chicote e adestramento desde o nascimento para impor sua vontade
ao animal, o capitalista empenha-se, atravs da gerncia (management), em controlar. E o controle , de fato,
o conceito fundamental de todos os sistemas gerenciais, como foi reconhecido implcita ou explicitamente por
todos os tericos da gerncia (BRAVERMAN, 1974/2011b, p. 68).
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ano t a, vou avaliar voc de novo, no sei o que. Ento a pessoa vai vendo pra ela
identifica. E quando o funcionrio novo chega, eu tive uma reunio esses dias com todos os
funcionrios novos, e eu expus pra eles em que eles estariam sendo avaliados, ento, vocs
vo estar sendo avaliados nisso, nisso, nisso, nisso, um rol assim de coisas pra gente t
percebendo, falei lgico que no d pra ser tudo, mas pelo menos ter uma noo se a pessoa
tem perfil pra trabalhar E9.
A explicao de E9 apresenta momentos que confirmam estar se referindo aos
ACS e auxiliares de enfermagem, em especial, no momento que fala a gente faz o
planejamento, caracterstica tpica da diviso do trabalho em sade, em especial, entre a
Enfermagem e os profissionais tcnicos e auxiliares, cujos primeiros so responsveis pelo
planejamento e os segundos por sua execuo.
A avaliao funcional, alm de um dispositivo de cobrana para o
desenvolvimento do trabalho, tornou-se uma estratgia para as coordenadoras locais
conversarem diretamente sobre seus conflitos com os profissionais:
*Diante desses conflitos *entre as coordenadoras locais e a equipe] qual foi sua atitude
diretamente?] A nossa [E3 e E1] atitude foi fazer avaliao dos funcionrios e colocar pra
eles abertamente o que estava acontecendo. Ento diante disso, muitos mudaram, muitos
falaram opa, no bem assim, eu to vendo que a coisa no funciona assim. [...] Hoje em
dia isso melhorou acho que quase que cem por cento, e t muito bom E3.
Como E3, vrias coordenadoras locais relataram a efetividade desse tipo de
avaliao na mudana de comportamento dos funcionrios em relao ao trabalho. Todavia,
essa avaliao no realizada com as coordenadoras locais, segundo a coordenao central,
est em processo de construo.
O parmetro utilizado pela coordenao central para a avaliao das
coordenadoras locais, bem como das equipes da ESF o cumprimento das metas da
produo (cobertura vacinal, atendimento de programticos, dados do Programa Bolsa
Famlia, entre outras):
*...+ agora a gente est tentando objetiva essa avaliao, trabalhar com o processo de
trabalho, no s com o relacionamento interpessoal, mas trabalhar na prtica de produo,
o desempenho da equipe C3.
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Numa das reunies das coordenadoras centrais com as locais, observamos esse
tipo de cobrana em relao entrega de dados do Programa Bolsa Famlia. C2 passou uma
lista com o nome das unidades que estavam faltando mandar as informaes:
Vou passar a lista, no vou falar em alto e bom tom, vocs dem uma olhada C2.
A coordenao exercida no nvel central perpassa necessariamente pelo controle
das aes no nvel local, tendo em vista atingir as metas estabelecidas. Por trs disso est a
veemente normatividade das prprias diretrizes do Ministrio da Sade, o qual condiciona o
financiamento da ESF ao cumprimento do que preconizado para esses servios (FRANCO e
MERHY, 1999).
A transposio das teorias da administrao nos servios de sade, bem como as
polticas de gesto (municipal e federal), tudo isso permeado pela lgica do modo de
produo capitalista, refletem no gerenciar/coordenar em sade como sinnimo de
controlar.
Assim, a impossibilidade de supervisionar/controlar diretamente o trabalho dos
profissionais da equipe representa uma dificuldade para o trabalho de coordenao (central
e local):
*...+ eu no consigo estar presente [em] todas as unidades, at por isso, essa questo de
superviso direta da nossa gesto, que so as pessoas que esto indo pras unidades porque
a gente no consegue ser os olhos a todo momento, a mo ali ajudando, a mo
colaborando, orientando um tcnica, orientando uma dificuldade a todo momento, em todos
os locais C2.
*...+ o grupo de funcionrios mais difcil de voc coordenar porque ele meio que, eu no
consigo ver o que todo mundo est fazendo ao mesmo tempo, porque a equipe muito
grande. Eu no sei [se] o agente comunitrio est na rua e eu no consigo ver o que o ele
est fazendo, a dentista fica dentro do consultrio, eu tambm no sei se ela est atendendo
ou se a dentista est sentada, o auxiliar de enfermagem tambm, enquanto eu estou
atendendo, est acontecendo mil coisas l fora [...] Agora o [trabalho] de funcionrios eu
no consigo quantificar, Ser que est sendo efetivo isso? Ser que no est sendo efetivo?
Ser que eu estou fazendo certo? Ser que eu to fazendo errado? E11.
A noo de superviso referida a abrangida na concepo tradicional, isto , na
viso direta sobre o objeto de trabalho do outro, a fim de fiscalizar (REIS e HORTALE, 2004).
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*...+ eu acho que tem algumas coisas que eu preciso melhorar, s vezes eu acho que eu sou
um pouco, um pouco, como eu posso dizer, no rspida, mas assim, eu no gosto de muita
abertura sabe, eu gosto das coisas, eu gosto que tudo funcione bem, todo mundo chegue no
horrio, todo mundo sai no horrio volte no horrio, no d nada errado. Mas nem sempre
assim, ento tem algumas coisas que foge do meu controle e a realmente eu tenho que dar
uma respirada pra.. pra pensar e ver a melhor forma de resolver aquilo sabe Mas eu queria
que tudo fosse redondinho, que tudo funcionasse bem, mas eu sei que no (rs), que no ,
mas eu acho que eu to aprendendo, eu acho que eu j estou bem mais habituada assim,
tinha algumas coisas que eu realmente no gostava de fazer, eu no gosto de ficar, ficar
meio que controlando muito, mas eu tenho que d um gs, porque eu sei [que] se eu
descansar, elas descansam tambm, ento voc tem que t sempre, no que seja cobrando,
mas que seja lembrando. difcil E7.
Compete lembrar que E7 no se identifica com a funo de coordenao. Mas,
diante da imposio, e, notadamente, de como essa atividade representada, possvel
observar algumas passagens do movimento de mudanas provocadas durante o processo de
apropriao subjetiva da atividade (eu j estou bem mais habituada). Embora, almeje,
ainda que no plano das ideias, a possibilidade de que tudo funcionasse bem, a fim de evitar
os momentos de conflitos gerados no trabalho pela imprevisibilidade.
Alm disso, identifica-se nessa fala uma das principais caractersticas do gerente
no modo de produo capitalista, o de ditar o ritmo do trabalho (se eu descansar, elas
descansam tambm). Braverman (1974/2011b) explica que a funo do gerente extrair o
mximo da fora de trabalho.
Diferentemente da situao exposta acima, temos o relato de E11:
*Como o trabalho nessa equipe E11, como voc avalia o trabalho da sua equipe?+ Eu acho
assim, que dentro do possvel eu tento fazer o meu trabalho da melhor maneira possvel,
eu priorizo muito os usurios porque eu acho assim, que eles esto numa posio, que eles
tm que ser privilegiados, tem que atender eles bem entendeu. muito difcil assim,
reclamarem que foi mal tratado aqui dentro, porque eu acho que ns estamos aqui pra isso,
nem pra discuti. Reclamaes tm, porque tm coisas que fogem da minha alada [...] na
poca que eu fiquei sem mdico, isso estava muito, tinha muita reclamao na rdio no
tem mdico, veio at TV *XX+ aqui porque no tinha mdico, eu fiquei super nervosa, mas
meu Deus, como que eu vou trabalhar desse jeito? mas, no competia mais a mim, eu
cheguei a um momento que eu falei no, isso no meu mais, quem tem que tomar posse
disso a secretaria de sade e tentar resolver o problema E11.
173
E11, pelas circunstncias j vividas nessa funo, como ter que lidar diretamente
com a presso da populao, dos meios de comunicao, consegue fazer um movimento em
direo a conscientizao das suas condies objetivas para o desempenho da atividade de
coordenao, identificando suas limitaes.
Mas importante trazer o contexto que tal discurso encontra-se inserido, isto ,
numa pergunta sobre a avaliao do trabalho da equipe e no sobre o seu trabalho
enquanto coordenadora, o que implica entender que E11 compreende a coordenao como
responsvel direta do trabalho da equipe. Se retomar o trecho anterior exposto da mesma
coordenadora local, no qual expe que a dificuldade em coordenar a equipe exatamente
em no ter controle sobre o trabalho de cada profissional, isso fica ainda mais evidente.
Assim, ter conscincia de algumas determinaes concretas que limitam a atividade de
coordenao, pode no implicar em uma mudana qualitativa da mesma atividade,
permanecendo ainda no mbito do controlar, supervisionar.
Contudo, verificamos como o coordenar visto pela perspectiva do gerenciar e
mediado pelas particularidades apreendidas (em particular, formao e poltica de gesto
municipal) pode se assumir como controlar, supervisionar concebidos dentro da vertente
taylorista do modo de produo capitalista.
Assim, perguntamos: no que o gerenciar contribui para um trabalho em equipe
na modalidade de trabalho coletivo/interdisciplinar? Ser que a proposta de uma
terminologia diferente da compreendida pelas profissionais que desempenham a funo de
coordenao implicaria na mudana das prticas?
Acreditamos que a terminologia pode sim dizer muito sobre a ao,
especialmente, ao contextualizar sob que condies a gerncia se desenvolveu e, sobretudo,
a sua formao, mesmo na rea da sade, subsidiar-se, exclusivamente, nas bases tericas
da Administrao Cientfica, da qual se originou.
Todavia, importante destacar que h propostas para a gerncia em sade que
destoam das apreendidas pela nossa pesquisa.
Como j trouxemos em outros momentos da discusso, o trabalho de
Castanheira (1996) uma delas. Dentre os vrios apontamentos que a autora traz em seu
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texto, destacamos o que remete ao papel mediador do gerente em sade, responsvel pela
integrao das diferentes aes que compem o trabalho na sade, a fim de articul-las de
forma a promover o dilogo efetivo. Com isso, a intermediao, caracterstica substantiva e
histrica da gerncia, torna-se muito mais horizontal, implicando necessariamente maior
simetria nas formulaes e decises organizativas (p. 232).
Outra proposio relevante o mtodo de gesto colegiado e a co-gesto
discutida por Campos (1998). Essa proposta visa, como em uma via de mo dupla, garantir a
produo da sade, ao mesmo tempo, que se apia na participao dos sujeitos envolvidos,
dentre eles os trabalhadores, estimulando e ampliando sua capacidade de reflexo.
Matos e Pires (2006) reconhecem a limitao do ensino de administrao nos
cursos de Enfermagem, sendo este voltado s velhas teorias nessa rea, salientando a
necessidade de transformao. Defendem que o resgate das teorias administrativas em
seus aspectos positivos e negativos, contribui para a fundamentao de escolhas e para
experimentao de novos modelos (MATOS; PIRES, 2006, p. 513).
Sendo assim, h vrias discusses no mbito da organizao do trabalho em
sade, cujo gerenciar pressupe uma atuao diferente das anlises realizadas por este
estudo, mais participativa e menos controladora, consoante com um trabalho em equipe
coletivo/interdisciplinar.
Neste sentido, o trabalho de Peduzzi et al. (2011) corrobora diretamente para
essa discusso, pois refere-se contribuio da ao gerencial para a promoo da prtica
interprofissional. Os resultados mostrados por esse estudo trazem que o gerente deve lanar
mo de um conjunto de instrumentos, dentre os quais se destaca a comunicao, para a
construo do trabalho em equipe, enquanto ferramenta do processo de trabalho em sade.
Entretanto, como j destacado aqui, alm da formao do gerente/coordenador
(seja nos espaos institucionais ou no prprio servio), mas, em especial, a poltica da
gesto, deve priorizar esse papel na definio e no planejamento de suas diretrizes
propositivas.
Por isso, ao invs de gerncia dizer coordenao, terminologia sob a qual
estamos denominando a atividade, no significa necessariamente na superao da influncia
175
do modo de produo capitalista. Muitas vezes, essa funo se reveste dessa terminologia,
mas cumpre o mesmo papel que o gerente controlador/centralizador, reforando a relao
de dominador-dominado.
Desse modo, independente da terminologia, interessa saber o embasamento
terico-metodolgico, no qual respalda a atividade de coordenao. A nossa proposta de
anlise, situada no campo da Psicologia, funda-se em bases tericas e metodolgicas que
questionam a forma como esse papel construdo e posto na nossa sociedade e, sobretudo,
a sua finalidade. Tambm importante destacar que, o processo grupal se configura em
mais uma possibilidade de anlise para o trabalho em equipe, tendo por objetivo maior, o
resgate do trabalho coletivo baseado na cooperao e mediado pela comunicao, tendo em
vista contribuir para o desenvolvimento das potencialidades humanas, ou melhor, do
desenvolvimento da conscincia humana sobre sua atividade.
176
Mas por que o processo grupal? Alguns podem nos indagar sobre essa escolha,
em especial, os profissionais que no so da rea da Psicologia.
Partimos da compreenso de que um grupo constitudo por um conjunto
relativamente pequeno de pessoas, que mantm contatos face a face, ligadas por algum (ns)
objetivo (s) comum (ns) que as leva (m) a interagir e estabelecer relaes de reciprocidade
(ANDAL, 2006, p. 68). Assim, podemos apreender as equipes enquanto uma organizao
grupal. E enquanto tal implica dizermos que as equipes:
[...] so mediadores entre a particularidade, a singularidade dos sujeitos, e a
totalidade social (genericidade, nvel humano-genrico, abstrato ou
universal), pois realizam a mediao entre os indivduos e a formao social
de que participam. Neles, cada indivduo representante de si mesmo e da
histria da sociedade em que vive (ANDAL, 2006, p. 68-69).
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equipe, para assim problematizar o cotidiano do trabalho em busca das suas determinaes
concretas, reconhecendo limites e potencialidades da sua atividade. Deste modo,
possibilitar que seus membros se conscientizem tanto da sua atividade de trabalho,
articulando-a dentro de um contexto maior (a atividade grupal) que tem um objeto comum,
como da sua prpria identidade psicossocial.
Dessa forma, o processo grupal permite sairmos da concepo de grupo/equipe,
em que cada membro desempenha um papel, geralmente determinado socialmente,
pertencente a uma viso esttica, que traz consequncias para a prtica concreta do
trabalho em equipe, no sentido de pensar que eles sempre foram assim e,
consequentemente, sempre sero assim, muito forte. As possibilidades de ver que so
possveis mudanas ficam veladas, diminudas (GUARESCHI, 2007, p. 87).
Portanto, o processo grupal, inserido na rea da Psicologia Social e, essa dentro
de uma vertente crtica, foi o caminho escolhido para analisar as atividades de coordenao
em interface com as da equipe. Essa unidade de anlise se diferir das demais medida que
dividimo-la em tpicos, tendo em vista facilitar a leitura e a compreenso do material. Tratase somente de um recurso didtico, pois a diviso no anula a articulao entre as temticas.
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Temos como foco desse estudo a atividade de coordenao das equipes na ESF,
logo, desse lugar que empreenderemos as anlises tecidas nesse tpico. Mais uma vez,
vale lembrar que no se pretendeu realizar aqui uma anlise da equipe enquanto processo
grupal, pois esse no foi o objetivo proposto por essa pesquisa.
Apesar disso, por meio do pouco contato que tivemos nas observaes
participantes das reunies de equipe, foi possvel a observao de alguns aspectos desse
processo. Assim, o processo grupal ser utilizado enquanto metodologia para anlise da
atividade de coordenao inserida num trabalho em equipe. Em outras palavras,
buscaremos por meio da atividade de coordenao identificar aspectos do processo grupal
presentes nas relaes sociais na (da) equipe, tais como: poder, identidade e atividade, para
assim refletir sobre o papel da coordenao.
Cabe fazermos uma distino entre poder e dominao. Como j dissemos, o poder est presente em todo
tipo de relao e pode no ser algo s ruim, como o representado socialmente. Utilizaremos a distino feita
por Guareschi (2007): Pode-se definir poder como sendo a capacidade de uma pessoa, de um grupo, para
executar uma ao qualquer, ou para desempenhar qualquer prtica. Nesse sentido, todas as pessoas tm
algum poder, na medida em que podem fazer alguma coisa. J dominao definida como uma relao
entre pessoas, entre grupos, ou entre pessoas e grupos, atravs da qual uma das partes expropria, rouba, se
apodera do poder (capacidade) de outros. Por extenso, dominao uma relao onde algum, a pretexto de
o outro possuir determinadas qualidades ou caractersticas (como o fato de ser mulher, de fazer parte de
determinada etnia ou raa, de ser jovem etc.), se apropria de seus poderes (capacidades) e passa a trat-lo de
maneira desigual. Dominao, portanto, uma relao assimtrica, desigual, injusta, se quiser (p. 90). No caso
das anlises, as relaes de poder tendo em vista a dominao, medida que o poder de um se sobrepe ao do
outro, caracterizando uma relao assimtrica.
179
Mas com o tempo eu fui vendo que no, que necessrio, que a prpria equipe pede isso.
Ento aqui uma coisa que facilitou pra mim, acho que foi essa devolutiva da equipe, as vezes
que eu precisei cobrar um pouquinho mais, as vezes que eu precisei .. as vezes at corrigir
ou punir um funcionrio, lgico, ningum gosta de punir o funcionrio, as vezes por uma
coisa errada que ele fez, a gente tambm fica chateado. Mas a gente v que a prpria
equipe ela aceita isso, ela v e as vezes no momento ela at pensa ah, mas a E10 foi ruim
assim, mas depois ela v com bons olhos, que melhor que algum esteja vendo e
corrigindo do que ficar solto. E ento na minha equipe pelo menos isso foi uma coisa que me
ajudou a melhorar, no meu processo de coordenao, essa devolutiva deles, que no, que
bom que tenha isso, que tenha essa cobrana, as vezes a gente acha assim, que cobrar
enquanto chefia a gente t sendo chato, mas uma coisa que necessrio e as vezes,
principalmente, as agentes falam isso pra gente no, a gente sabe que a gente difcil, que
vocs tm que cobrar, as vezes a gente precisa de um empurro, essa a palavra, a frase
que elas usaram e a gente precisa de um empurro. E esse o nosso papel e a gente tem
que, foi contratado pra isso E10.
Nesse trecho de E10 fica explcita a naturalizao que a equipe faz do poder da
coordenao em cobrar, punir, decorrente da prpria representao ideolgica que esse
papel assume socialmente, o de que o ser humano precisa ser cobrado de maneira
constante para executar o seu trabalho. Essa uma das premissas do taylorismo, que se
assenta na concepo de que todo trabalhador faz cera no trabalho; portanto, baseado
nessa avaliao, que Taylor justificou sua proposta de organizao extremamente rgida e
controladora, a fim de evitar a vadiagem no trabalho (BORGES; YAMAMOTO, 2004).
Nessa representao identificam-se, ainda, dois aspectos decorrentes do modo
de produo capitalista: a necessidade do trabalhador em ter orientaes e diretrizes para a
realizao do trabalho, fruto do prprio processo histrico de alienao, bem como a
competitividade presente nas relaes de trabalho.
Nos destaques feitos na fala de E10, nota-se como as atribuies designadas a
esse papel representavam uma dificuldade da coordenadora lidar pelo seu jeito prprio, e
como as relaes nessa atividade, com a prpria equipe dando a devolutiva, de que ela
teria que cobrar mesmo, decorrente do processo de naturalizao dessa ao, culminou no
significado apropriado pela coordenadora de que foi contratada para isso.
No estudo de Delatorre (2011) sobre a compreenso que a equipe da Sade da
Famlia tem do processo gerencial do enfermeiro, a cobrana tambm foi apontada pela
180
equipe como necessria para a atividade de gerenciamento, porm, quando excessiva tornase uma atitude negativa.
O poder se manifesta no processo grupal pela diferena nos diversos recursos
dos quais dispem seus membros. Os recursos aos quais se refere Martn-Bar (1989) no se
restringem apenas aos recursos materiais, mas tambm aos recursos pessoais e culturais.
Martins (2003) ainda salienta a afetividade, compreendida como um recurso pessoal.
O principal recurso utilizado pela coordenao local das equipes o da
autoridade. Todavia, na fala de E10, a presena da dimenso afetiva inteligvel, sobretudo,
quando a coordenadora diz que no incio do trabalho tinha medo em magoar os
funcionrios, como se eles fossem deixar de gostar dela. A afetividade nas relaes grupais
pode apresentar dois sentidos, ampliar ou ameaar a existncia da unio entre os membros
e entre estes e a atividade (MARTINS, 2003).
No caso de E10, o medo dos funcionrios deixarem de gostar dela aps uma
punio/advertncia, reflete exatamente no risco de comprometer uma vinculao em
processo de construo, j que a coordenadora estava h pouco tempo no trabalho naquela
equipe.
Como o poder se encontra nas relaes, isso implica que quem domina em uma
relao pode ser dominado em outra (MARTINS, 2003, p. 215). Nas UBSF as coordenadoras
locais detm o poder enquanto autoridades imediatas. Entretanto, nas relaes com a
coordenao central, todos da equipe, at as coordenadoras locais, so subordinados.
Uma passagem na qual essas relaes aparecem explicitamente na rotatividade
das coordenadoras locais de unidades. Pelo visto, essa uma prtica recorrente se resgatar
o dado de ter coordenadoras locais que mudaram duas vezes de UBSF, sendo a atual
unidade a terceira e s um relato de que a mudana foi a pedido da coordenadora local.
Retomemos o discurso de C3 na ntegra:
A gente fez o rodzio das enfermeiras porque em algumas unidades foram feitas mudanas,
propostas pra mudar o processo de trabalho e a gente teve muita dificuldade e muitas
reclamaes na ouvidoria tambm. Ento a gente deu vrias vezes o feedback, no foi
possvel, e a gente [identificou] algumas dificuldades [das coordenadoras locais] de lidar com
alguns profissionais da equipe, muito a parte do conflito e depois interpessoal, no tinha
181
governabilidade pra promover mudanas e a gente fez [o rodzio]. No comeo elas odiaram
(rs). Mas j recebemos o feedback de todas, que foi um momento importante pra renovar,
pra rever as suas aes, pra olhar com outros olhos o trabalho, pra recomear o trabalho
de uma maneira diferente. Ento todas elas acabaram agradecendo e.. a gente fez uma
mudana de, acho que de cinco enfermeiras de unidade C3.
Chamamos ateno para o fato de que o coordenador das unidades tido como
o agente responsvel por promover as mudanas no processo de trabalho, ou seja, o que
tem a governabilidade. Nisso que se baseia a justificativa da mudana, mas que
apresentada s coordenadoras locais, na maioria das vezes, como uma oportunidade delas
reverem suas aes para recomearem seu trabalho.
Segue o relato de algumas coordenadoras locais que comentaram suas
mudanas de unidade:
.. na verdade tiveram alguns problemas nas unidades e da o gestor achou [melhor] mudar
pra poder organizar algumas coisas que estavam faltando, e eu fui a chave do tabuleiro (rs),
a pecinha do tabuleiro l pra organizar as coisas E3.
*Por que mudou de unidade?+ Foi a secretaria que mudou, eles no deram um motivo, foi
chamado pra uma reunio, falaram que precisavam ser feitas algumas mudanas e a
falaram quais seriam as mudanas [...]eles falaram que precisava mudar porque tinha
algumas enfermeiras que fazia muito tempo que estavam num lugar; ento eles queriam dar
uma cara nova para o servio, da eles resolveram mudar E11.
*...+ assim, eles estavam precisando de enfermeira, renovar as enfermeiras na verdade [...]
tinham duas enfermeiras aqui que precisavam cobrir outras unidades e.. da, eles acabaram
mudando mesmo, fizeram essa proposta que, quando a gente entra na [OS X], ns no
somos assim fixas numa unidade entendeu, pode ter essa rotatividade do funcionrio,
principalmente ns enfermeiras E1.
*...+ no tem um motivo assim, simplesmente foram mudados as, chefias de unidade e... pra
mim, particularmente, .. foi bom assim, eu gosto daqui, gostava tambm UBSF E , l
muito bom, at mesmo porque prximo da minha residncia, mas eu adoro UBSF F e s
saio daqui mesmo se tiver que sair, porque eu gosto muito daqui E8.
A metfora utilizada por E3 ilustra bem esse processo de mudana, de como as
coordenadoras locais so pecinhas no tabuleiro da gesto central. Essa deciso no contou
com a participao das profissionais envolvidas, muito menos das equipes. Somente E3
comentou ter conhecimento sobre a ordem de estar sendo designada para organizar os
servios. O discurso das demais se assemelha ao apresentado pela coordenao central, o de
182
ser um momento para renovar o trabalho, dar cara nova unidade, atribuem essa
situao ao vnculo de trabalho, ou ainda, das mudanas no terem qualquer motivo. Ao
contrrio do que C3 coloca, de que todas as coordenadoras locais remanejadas deram um
retorno positivo, no espao da pesquisa apareceu s o discurso de E8 enquanto satisfeita
com a mudana.
Outro aspecto implicado nesse processo a naturalidade com que essa prtica
percebida, pois, por estar inserida em uma relao de poder, a qual quem dispe do recurso
da autoridade a coordenao central, no h nenhum tipo de questionamento.
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aposentar em sete anos de servio. Tem muita coisa pra gente v, ns somos um beb ainda
em PSF e a a gente tentou resgatar desde o comeo esse histrico, [...] ns somos uma
unidade que j foi referncia, ns j fizemos tanta coisa significativa, importante,
precisamos retomar isso. E foi suscitando individualmente de cada um, muitas mudanas a
gente fez relacionadas a organizao do servio, pra melhorar tudo isso. Ento a as pessoas
foram comeando a entender, a foi acertando, foi tendo as contrataes foram acontecendo
e os profissionais foram ficando. Ento assim, foram vendo que ia melhorar mesmo, que ia
dar certo, o mdico conseguiu sair pra fazer visita, a enfermeira conseguiu sair pra fazer
visita, porque no ficava aqui o tempo todo atendendo. possvel *...+ E9.
A coordenadora local E9 faz uma leitura do momento vivenciado pela equipe,
identificando alguns aspectos determinantes na desmotivao da mesma, como a questo
salarial. Resgata a historicidade da equipe, a relevncia da sua atividade na sua dimenso
externa, ao lembrar que a unidade j foi referncia. Mas, somado a isso ocorreram
melhorias nas condies de trabalho, repercutindo em uma mobilizao individual da equipe
em direo a atividade.
Cabe relembrar que a dimenso externa da atividade da equipe muito
importante para a construo da sua identidade. No caso da equipe de E9, tratava de uma
equipe de referncia, ou seja, sua atividade era reconhecida como importante seja para a
populao ou por outras equipes.
Em relao a entender a equipe como um todo, a coordenadora local E3 passa
pela questo do objeto da atividade da equipe e da articulao das aes:
*...+ eu sempre coloco isso pra equipe, que a responsabilidade de cuidar do paciente, cuida
no geral, quando eu falo cuida, no s da enfermeira e do mdico, todo mundo acha que
quem tem [que] cuidar do paciente o mdico e a enfermeira, e no isso. Quem tem cuidar
do paciente a equipe, e esse paciente pertence a um bairro, tem um territrio, tem um
posto de sade, uma Estratgia Sade da Famlia que ele participa e que todos ns somos
responsveis por ele. [...] Ento eu acho que a gente tem que mostrar isso pra equipe, que
todo mundo responsvel por aquele, por aquele grupo de pessoas, seja ele quem for [...] Eu
falo em toda reunio de equipe, eu tenho que recordar isso, porque as vezes elas [ACS] [...]
querem meio, ah, no mas eu j passei o caso pra fulana, mas gente, se t cuidando na
sade mental, eu tenho que v o medicamento que essa pessoa toma, eu tenho que v se ele
t melhorando, eu fao visita na casa dele, voc vai perceber isso, se melhorou, se t
tomando o remdio certo. Porque quando eles vo na casa, eles podem fazer isso, eles tm
mais abertura, ento todo momento. A mesma coisa com a auxiliar, a auxiliar as vezes
conhece a pessoa, conhece at por nome e sobrenome, ento sabe que a fulana vem fazer
186
curativo, olha dona Maria veio fazer o curativo hoje, olha ela passou por uma dificuldade na
casa, a presso subiu, ela tem que ter essa viso, que ela tem que avisar tanto o mdico
como enfermeiro. a mesma coisa quando a gente faz um diagnstico, o mdico faz um
diagnstico de hipertenso e diabete e a no fala pro agente comunitrio, como que ele vai
saber que aquele paciente agora hipertenso, diabtico, ento o trabalho da equipe. Ento
tem que avisar a todo momento, eu acho que a equipe no t pronta, mas t comeando a
entender isso E3.
Nesse trecho a coordenadora local retoma para a equipe o objeto da sua
atividade, que exatamente o cuidado do paciente, inserido em um territrio que tem uma
ESF e da qual ele participa. Portanto, o cuidado deve ser de responsabilidade de toda a
equipe77.
A
coordenadora
ainda
faz
um
movimento
articulando
Entretanto, essa orientao muda quando a relao entre setores de nveis de ateno (Ateno Bsica e
setor tercirio) e federao (municipal e estadual) diferentes. Na reunio da equipe, a coordenadora local
comentou de um caso que faz o tratamento no setor tercirio (estadual), e que por isso a equipe da ESF
(municipal) no realizava o seu acompanhamento (s que ela j t sendo acompanhada na XX).
78
Se a compreenso do grupo/equipe perpassa necessariamente pelo estabelecimento de relaes, podemos
afirmar que a viso de grupo sempre relativa, isto , incompleta, em construo, em transformao. Isso
quer dizer que nunca posso fechar a compreenso de um grupo, saber tudo sobre um grupo. Se ele se
constitui a partir de relaes, estas relaes so dinmicas, sempre mutveis, podem mudar de um momento
para outro (GUARESCHI, 2007, p. 86).
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Ento a gente tem, que eu penso agora que d pra dizer o hiperdia79 porque o hiperdia,
geralmente, um profissional de referncia ou eu [enfermeira], a dentista ou o mdico ou a
mdica, uma residente que nem sempre agora a gente vai ter, mas sempre tem uma
residente, sempre tem uma auxiliar de enfermagem e um agente comunitrio, s ACD que
no entraE7.
Mesmo a atividade contando com grande parte dos profissionais da equipe ao
mesmo tempo, algumas aes so desarticuladas. Como observamos na reunio de equipe
de E1. Segue o registro do dirio de campo desse momento:
A enfermeira perguntou ao dentista quantos ele atendeu no ltimo Hiperdia; o dentista
respondeu que nove. A enfermeira disse que estavam agendados onze, portanto, s faltaram
dois, o que muito bom. Aproveitou para esclarecer como funcionar o Hiperdia durante
suas frias, pedir para uma auxiliar de enfermagem fazer sua parte nas orientaes (a
[mdica] v a parte dela, eu vejo a minha e o [dentista] v a dele, t sendo muito bom; foi
tranquilo X [dentista]?). O dentista respondeu que sim. A enfermeira pediu para as agentes
j irem separando novamente dois casos e irem j convidando para o prximo grupo.
Os grupos programticos, geralmente, so pontuais e possuem um carter
assistencial, pois os usurios passam por atendimento, e educativo, direcionado,
sobretudo, para orientaes. Entretanto, a desarticulao das aes torna-se evidente
quando a coordenadora fala em cada profissional fazer sua parte, no se identifica um
planejamento conjunto.
Na equipe de E9, essa atividade conta com a participao da coordenadora local
(enfermeira) e da mdica, e ambas planejam juntas as atividades:
*...+ o planejamento das atividades, como que a gente vai fazer pra atender esse Hiperdia,
isso da a gente faz em conjunto, por exemplo, hoje a gente decidiu, ns estamos com tantos
pacientes, como que a gente vai fazer, vamos chamar dez toda semana, voc me ajuda,
atendemos juntos, ento a gente faz junto *...+.
A questo do grupo de usurios programticos tambm foi elencada por E6
como uma atividade coletiva:
*...+ quando tm grupos, a gente procura todos participarem, esse grupo que eu fiz semana
passada de gestante teve participao mdica, de enfermeira e de dentista,
consequentemente, dos auxiliares e dos agentes que tem que fazer a busca, os auxiliares que
fazem toda a verificao das gestantes antes *...+ E6.
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das discusses para situar o que tinham decidido at o momento; trazia aspectos da
realidade concreta da equipe, como a falta de ACS, buscando adequar o planejamento
dentro das possibilidades da equipe.
A referida atividade destoou em relao s outras reunies de equipe.
Participamos de outra reunio que tambm estava realizando o planejamento das atividades
anuais (E2), mas era realizado de maneira solta, at havia a participao de alguns
profissionais, por exemplo, comentaram sobre a necessidade de fazer mais grupos, mas no
havia nenhum planejamento concreto de como essas atividades seriam realizadas. Da
mesma maneira que a discusso de casos, apresentava-se um caso para discusso, vrios
profissionais participavam, mas no havia uma sntese, bem como um fechamento.
Desse modo, observamos que as reunies de equipe tm uma nfase na prtica
protocolar centrada em aspectos administrativos e tcnicos da organizao do trabalho,
corroborando com as observaes do estudo de Grando e Dallagnol (2010). Com exceo da
reunio da equipe de E5, que diferenciou pelo fato de estarem construindo o planejamento,
as demais reunies, de certo modo, reproduzem as reunies que so desenvolvidas na
coordenao central, focada em informes, com pouco espao de discusso da prtica.
195
*...+foi cancelada *a reunio na coordenao central naquele ms+. *...+ Tem esse problema,
eles marcam, desmarcam [...] ligaram ontem a tardezinha cancelando a reunio de sextafeira [...] Acho que acabou os informes porque s informe E11.
O espao da reunio deveria representar um dos momentos imprescindveis
coordenao para a construo do planejamento, desenvolvimento e avaliao da atividade
da equipe. No entanto, por trs da prtica protocolar das reunies de equipe nas UBSF
encontra-se tambm uma normativa (protocolo) desenvolvida pela coordenao central
para esse momento da equipe. C3 explica o contexto que emergiu a necessidade de tal
protocolo:
*...+ A gente tinha uma situao bastante complicada [...] s vezes [o paciente] passava mal,
o paciente no entrava na unidade, ento a gente teve muita dificuldade em relao
comunidade, em relao ao poder pblico que questionou muito e a gente ficou at alguns
meses sem fazer essa reunio por presso e tambm por desorganizao de todas as
equipes. Essas reunies [...] eram mais informes, no tinha um trabalho de equipe ou era s
usada pra educao continuada. Ento esse trabalho de equipe, de planejamento no era
realizado [...] [o protocolo para] ajudar a organiza, ter pauta, a ter participao da
comunidade, que os conselheiros possam entender e valorizar esse momento, que as pessoas
tenham acesso no caso de urgncia e emergncia e alguns setores, como os servios de
dispensao de medicamentos. Ento que no seja visto pela comunidade tambm como
um momento de descanso e algumas unidades acabou tendo, exagerando um pouco nisso,
eu acho que sempre importante no final de uma reunio ter l um lanche, pelo menos uma
vez por ms valorizando os aniversariantes do ms, mas as coisas extrapolaram um
pouquinho e a a gente t balizando, pedindo pra encarar o profissionalismo dessa, a
importncia dessa atividade e que ela possa ser mesmo utilizada como um instrumento de
trabalho C3.
No protocolo consta uma definio da importncia da interao dos
profissionais da equipe, bem como as finalidades da reunio, dentre elas: garantir espaos
de discusses para a equipe, organizao do processo de trabalho, planejamento das aes
da unidade/equipe, gerenciamento de conflitos, capacitao de profissionais, abertura dos
servios para participao do CONUS, descentralizao da tomada de deciso, construo de
um projeto assistencial comum e autonomia profissional. Logo em seguida, vm algumas
normas sobre o horrio, a construo de pauta, a elaborao de ata, unidades abertas, no
realizao do apoio matricial nesse momento, participao da comunidade na primeira parte
da reunio, entre outros.
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*...+ eu acho que eu tenho mais autonomia do que minha funo, , do que minha funo
em outras reas teriam E9.
A profissional relaciona a autonomia rea de atuao e no funo de
coordenao que desempenha, em decorrncia da significao dessa funo ser inerente
atuao da Enfermagem na ESF.
Mas, atrelado a essa questo est significao que o papel do coordenador da
UBSF tem para a gesto, especialmente, a concepo do secretrio da sade. A fim de
ilustrar essa afirmao, em uma das reunies observadas entre a coordenao local e
central, no final houve a participao do secretrio de sade, que fez um discurso de
agradecimento s coordenadoras locais:
Queria agradecer vocs, essa nossa festinha de final de ano para agradecer a colaborao
durante o ano. Vocs so a representao da secretaria junto s unidades. A gesto do
secretario s se executa at as unidades por meio de vocs. Por isso fazer esse
agradecimento *...+.
O coordenador local compreendido como meios, no s num sentido de
mediao entre equipe e gesto, mas tambm numa mediao enquanto instrumento e
trabalho (mediao de primeira ordem). Como se a coordenao local servisse como um
instrumento para a gesto do secretrio80 ao executar a poltica municipal de sade.
Mencionado de outro modo, como se as coordenadoras locais no dispusessem de
qualquer autonomia em seu trabalho, apenas o necessrio para executar as normativas
estabelecidas pela gesto.
Ao revermos a metfora do tabuleiro e a compreenso de que o coordenador
local o agente de mudana do processo de trabalho ( o que tem governabilidade), essa
anlise fica mais evidente. E ainda, como os coordenadores locais apropriam-se dessa
significao, repondo tais expectativas:
*...+ Na verdade quando foi pedido pra gente *E1 e E3+ vir pra essa unidade foi pedido do
prefeito, por ter muitas reclamaes. Ento assim, a gente, ns viemos e ns mudamos,
80
202
ento algumas pessoas ficaram incomodadas com essa situao [e saram], e quem ficou
teve que se adequaE1.
Assim, as coordenadoras locais acabam por reproduzir a maneira verticalizada da
coordenao central na unidade. Como um efeito domin, a coordenao central exige que
a coordenao local promova as mudanas no processo de trabalho, e essa por sua vez,
exige dos funcionrios as prticas de mudana.
Por isso, deve-se considerar que a coordenao de equipe implica em algumas
condies, diferentes das de um coordenador de um grupo. Por exemplo, o coordenador
local possui um papel administrativo/burocrtico; tem uma posio institucional; lida com as
expectativas da gesto e da equipe ao mesmo tempo. Alm disso, tem a prpria
representao social dessa funo.
E9 expe indiretamente algumas implicaes dessas condies para o papel do
coordenador, em especial, no momento de compartilhar as aes com a equipe:
*...+ por mais que voc queira compartilhar assim, falar assim, olha vamos dividir as
atividades e tudo mais[...]o funcionrio de incio, ele no enxerga o gerente como algum
que esteja querendo contribuir [...] tem funcionrio que j enxerga desde o comeo que t
querendo se motivar, mas tem pessoas que enxergam o gerente s como algum que t
querendo mandar, execute e tal, mas tambm a postura de alguns profissionais tambm,
eu acho. Ento as pessoas tm contedos internos que, que, que trazem de outras
experincias, ento se o chefe que t falando vamos fazer, ento voc no sabe at que
ponto aquilo realmente porque o grupo t querendo ou porque voc t direcionando. Ento
isso leva um tempo pra gente perceber e suscitar pra que eles mesmos falem e no se
sintam coagidos ou inibidos de manifestarem a sua opinio, independente que seja contrria
a que o gerente esteja falando. Mas ao mesmo tempo o gerente tambm tem que t pronto
pra ouvir uma coisa dessa , no todo mundo que t pronto no, porque tambm se voc for
abrir pra que isso for um problema, que voc opinar, vai ser uma coisa que vai ser usada
contra voc, ento a as pessoas no vo opinar mais, eu acho que importante a gente
entender que, quem coordena no coordena sozinho *...+
A fala de E9 mostra os meandros da coordenao em tambm fazer parte da
equipe, e assim dispor de uma funo burocrtica e deter o poder como autoridade. Em
virtude da prpria representao que o coordenador tem como o chefe da equipe, a
coordenadora local salienta a dificuldade de reconhecer se a participao dos funcionrios
autntica.
203
*...+ Quando na minha adolescncia, tinha dezoito anos eu trabalhei num, eu trabalhei como secretria na XX
e l tem uma dinmica de trabalho em grupo, de se discutir o caso. Ento desde essa poca, antes de eu me
formar, antes de entrar at pra faculdade, eu j tinha essa noo de.. convivncia de outros profissionais pra
discuti uma coisa entendeu. Ento eu at estava refletindo sobre isso, h um tempo atrs que eu tive que
escrever algumas coisas sobre, a minha histria tal, a eu pensei, acho que talvez venha da porque eu pensei,
por que que outras pessoas as vezes no tem essa noo, no sabe nem como,e a eu acho que comeou dali,
de ver aquilo, de ver que ela sentava, eu escrevia as atas, elas sentavam, elas discutiam, elas falavam. Ento
assim, todos os profissionais se manifestavam, os professores, ento tinha toda uma dinmica e.. da eu
tento trazer isso pra c, onde as pessoas possam falar, possam se reportar, no precisa ficar tudo preso
somente a mimE9.
204
Consideraes Finais
Consideraes Finais
206
6. CONSIDERAES FINAIS
Consideraes Finais
207
Consideraes Finais
208
Consideraes Finais
209
Consideraes Finais
210
Consideraes Finais
211
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Referncias
226
Referncias
227
Apndices
Apndices
229
8. APNDICES
Apndice I Roteiro de entrevista com coordenadores na UBSF local
Nome (iniciais):
Data de nascimento:
Estado Civil:
Formao:
1) Quando e onde se formou?
2) Possui alguma ps-graduao? Em qu?
3) H quanto tempo trabalha na Sade da Famlia? E nesta unidade?
4) H quanto tempo est na mesma equipe? (verificar ndice de rotatividade,
afastamentos)83
5) Qual o vnculo de trabalho dos profissionais? (CLT, estatutrio ou outros)
6) Quais as atividades que voc desenvolve aqui na unidade? (rotina do trabalho, trabalhos
intersetoriais)
7) Como a rotina da unidade? (horrio de trabalho, atividades desenvolvidas, visitas
domiciliares, reunies da equipe, atividades de educao, entre outras).
8) Como est organizado o processo de trabalho da unidade? (responsabilidades de cada
profissional, bem como as atividades realizadas em comum)
9) Como ocorre o planejamento dessas atividades? (utilizam alguma metodologia especfica)
10) Existe algum tipo de avaliao das atividades desenvolvidas pela equipe? Como feita?
11) Em relao atividade de coordenao da equipe, como foi atribuda essa funo?
(quem atribuiu?, quando?, teve treinamento?). Recebe algum tipo de incentivo financeiro
para desempenh-la? (quanto?)
12) Quais so suas atividades/atitudes como coordenador da equipe? (delegao de tarefas;
coordenao nas reunies de equipe, estratgias utilizadas para promover a integrao da
equipe, mediao com outras equipes e servios de sade, entre outras)
13) Quais as facilidades e dificuldades desse trabalho? (ao que atribui esses aspectos
facilitadores e dificultadores?)
14) Em que momento da graduao voc teve essa formao?
83
Os contedos entre parnteses nas questes so aspectos a serem abordados pela resposta e/ou
desdobramentos a serem explorados, a fim de obter uma melhor compreenso.
Apndices
230
15) De que maneira sua graduao e/ou ps-graduao contribui para o trabalho de
coordenador da equipe?
16) O municpio oferece algum suporte, como superviso, educao permanente, para o
trabalho de coordenador da equipe? (se sim, como esse suporte, apoio? se no, voc acha
que deveria ter esse tipo de suporte, e em sua opinio, como deveria ser?)
17) Como o trabalho nessa equipe? ( uma equipe integrada ou no? existem conflitos? o
que influencia para que o trabalho seja assim? o que tem feito para promover o trabalho em
equipe diante dessas condies? existe algum protocolo utilizado para desenvolver esse tipo
de trabalho?)
18) Qual a sua opinio sobre o trabalho em equipe? (como deveria ser o trabalho em
equipe?)
19) Como a relao dessa equipe de Sade da Famlia com as outras equipes e servios de
sade (equipe de sade mental, CEREST, CAPS, entre outros)? (como ocorre o
matriciamento?; os trabalhos intersetoriais?)
20) Como voc avalia o seu trabalho de coordenador?
21) Como voc avalia sua relao com a equipe de maneira geral?(tem algum conflito?
refere-se a qu?)
22) Se voc pudesse escolher, voc continuaria exercendo essa funo? Por qu?
23) Se voc tivesse total autonomia na organizao do trabalho aqui na UBSF, o que
manteria e o que mudaria? (ressaltar aspectos positivos e negativos do processo de
trabalho).
Apndices
231
Apndices
232
Apndices
233
Apndices
234
_____de ______________________de____________.
_________________________________________
Assinatura do (a) participante
_________________________________________
Assinatura da responsvel pela pesquisa
Apndices
235
Identificao
E1
E2
Ps-Graduao
-Formao Pedaggica
-Gesto Pblica*
- Estratgia Sade da
Famlia*
- Especializao Cuidados
Pr-Natal
- Aprimoramento em Sade
Pblica
- Mestrado Profissional *
Identificao
E7
- Residncia
Multiprofissional em Sade
da Famlia
E8
- Enfermagem do Trabalho
- Gesto Pblica
- Sade Pblica com nfase
em Sade da Famlia
E3
- Pedagogia
- Estratgia de Sade da
Famlia
- Obstetrcia
- Gesto em Sade*
E9
E4
- Aprimoramento em Sade
Pblica
- Mestrado *
E10
E5
E11
E6
- Aprimoramento em Sade
Pblica
- Especializao em Urgncia
e Emergncia*
* Formao em andamento
Ps-Graduao
- Especializao Sade da
Famlia
- Especializao em Sade do
Trabalhador
- Especializao em Gesto*
- Mestrado Profissional*
- Gerenciamento em
Servios de Sade
- Residncia em Sade da
Famlia
- Gesto em Sade
- Formao Pedaggica para
docncia
Apndices
236
- atendimento
individual e/ou coletivo
(sobretudo, de grupos
programticos dos
quais destaca a sade
da mulher);
- superviso de toda a
unidade;
- visitas domiciliares;
ATIVIDADES
COMUNS
- coordenao das
reunies de equipe;
- participa das reunies
na SMS;
- atividades
administrativas (pedido
de materiais, insumos,
elaborao e respostas
de ofcios);
- participa de
campanhas;
- atividades com
grupos de usurios
(geralmente
programticos);
- entrega de
encaminhamentos,
convocao; solicitao
aos indivduos da sua
microrea e de
microreas
descobertas;
Dentista
- atendimento de
demanda eventual e
programada
(agendada);
- trabalho preventivo
de escovao nas
escolas e creches;
- participa junto com
outros profissionais de
grupos
(principalmente,
gestantes, crianas ou
bebs);
ACD
Apndices
Equipes
E1
- PET-Sade;
- superviso de todos
os profissionais da USF;
- planejamento anual;
E2
- responsvel junto
com as outras duas
enfermeiras pela
coordenao da USF;
E3
- verifica folha de
ponto dos
profissionais;
E4
- atividade do grupo de
sade mental
(artesanato);
E5
- participa do
planejamento das
atividades para 2011;
E6
- trabalhos de pesquisa
(perfil epidemiolgico);
- educao continuada
com profissionais;
-
E7
- hiperdia;
- grupo de bebs junto
com a dentista
(mensalmente)
ATIVIDADES DIFERENCIAIS
- coordenam grupo de
caminhada;
- participa dos
- discusso de caso
atendimentos coletivos
com enfermeira e
de crianas;
mdico;
- quando solicitados
- discusso dos
participam de
acolhimentos;
atividades junto com
sade bucal (teatro
campanha de poli);
- coordenam grupo de
caminhada;
- ACS novos
acompanham os outros
nas visitas (como
treinamento);
- coordenam grupo de
caminhada;
- orientaes gerais
(hipertenso, diabetes,
colesterol);
- agendamento de
consultas;
-
- participa de educao
continuada;
- fazem parte de
vigilncia
epidemiolgica;
notificao (envia
semanalmente);
237
- coordena o
planejamento das
atividades da equipe
(PES);
- faz avaliao de risco;
- coordena grupo de
adultos (viso integral);
- auxilia a enfermeira
na atividade de
educao continuada;
- gerncia em odonto
(equipe de odonto);
- no faz visita
domiciliar;
- participa junto com a
enfermeira nas
atividades mensais do
grupo de bebs;
- PET-Sade;
- avaliao de risco nas
escolas;
- proposta de
desenvolver trabalhos
de grupos (crianas e
adultos);
- na ausncia da
dentista participa do
grupo de bebs;
Apndices
E8
- atendimento junto
com o mdico de
demanda eventual;
E9
- PET-Sade;
- Atividades de
educao em sade,
com orientaes,
projetos do CRAS e
escola;
- Acompanham alunos
em atividades na USF;
- Dividi com mdico
planejamento do
Hiperdia;
E10
- PET-Sade;
- verifica falta de
funcionrios
(remanejamento);
- avaliao de
curativos;
- vacina
(exclusivamente BCG);
- articula com a equipe
atividades de educao
e promoo;
E11
- atendimento junto
com a mdica de
demanda eventual;
- grupo de resultados
de exames
(papanicolau);
- trabalha em conjunto
com enfermeira
(tambm atende junto
consultas eventuais);
- compartilha com a
enfermeira conversas
com funcionrios;
- j coordenou um
grupo de reduo de
peso (pretende
retomar);
Superviso alunos do
IUSC;
- busca ativa de
gestante;
- participam de
atividades de
promoo e preveno;
- participa de algumas
atividades de grupos;
- orientaes de
dengue, zoonoses;
- participa na
elaborao de
atividades junto a
comunidade;
- planeja atividades
referentes ao tema do
ms;
- preenchimento de
notificao;
- supervisionam alunos
(IUSC);
- PET-Sade;
- auxilia nas reunies
de equipe;
- participa de
campanhas;
- auxilia na parte
educativa, como
confeco de cartazes
para sala de espera;
-participam do
processo educativo dos
alunos;
- participa de
atividades educativas;
- campanhas;
- j desenvolveu com
enfermeira grupo de
bebs;
- no tem coordenado
nenhum grupo no
momento;
- coordenam projeto
recicla (coleta material
reciclvel);
238