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C
ANESTESIOLOGA PARA CIRUGA
CARDIOVASCULAR Y DE TRAX
Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011
pp S64-S67

Manejo de la hipoxia durante la ventilacin

de un solo pulmn
Dr. Francisco Javier Molina-Mndez,* Dra. Ma. del Carmen Lesprn-Robles**
* Jefe del Departamento de Anestesiologa Cardiovascular. ** Mdico adscrito de Anestesiologa Cardiovascular.
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez.

La hipoxemia durante la anestesia de un slo pulmn, es de

gran trascendencia para el anestesilogo que maneja casos
quirrgicos torcicos.
El desarrollo de los tubos endobronquiales de doble lumen
en 1949 permiti a los anestesilogos instituir fcilmente la
anestesia con ventilacin selectiva de un pulmn en la gran
mayora de los casos de ciruga torcica. A mediados de los
aos 60 fue reconocido que un porcentaje de estos pacientes
con este tipo de ventilacin iniciaban hipoxemia. Desde
entonces, muchos anestesilogos han omitido el uso de la
ventilacin de un slo pulmn como una tcnica de rutina
para ciruga torcica por el riesgo de hipoxemia.
INCIDENCIA
La incidencia de hipoxemia durante la ventilacin de un
pulmn con una concentracin de oxgeno inspirado (FiO2)
de 1.0 ha disminuido de un 20-25% en los aos 70 a menos
del 10% en la actualidad.
Una idea de la incidencia de hipoxemia de algunos de los
muchos estudios que involucran la ventilacin de un pulmn.
Tarhan y Lundborg usando ventilacin de un pulmn con una
FiO2 de 1.0, report que un 25% de los pacientes desarrollaron
una PaO2 < de 70 mmHg. Thompson y Campbell usando una
FiO2 de 0.5 report que el 40% de pacientes presentaron PaO2
< a 70 mmHg. Kerr usando una FiO2 de 1.0 reporta un 24%
de pacientes con PaO2 < a 80 mmHg. Read usando FiO2 de
1.0 reporta 2 pacientes que tuvieron PaO2 < de 50 mmHg.
Otros estudios de pacientes estudiados estandarizando la
anestesia con fentanyl/isofluorano/oxgeno para toracotoma
con un tubo de doble lumen el 8% desarroll una PaO2 < de
70 mmHg durante la ventilacin de un slo pulmn. Basado
en las decisiones previas de abandono de la tcnica slo por

una saturacin de oxgeno < de 85%, en slo 5 casos la tcnica

de ventilacin fue interrumpida. Esto, ha llevado a puntualizar
4 puntos de inters en la incidencia de hipoxemia durante la
ventilacin de un pulmn.
1. La incidencia depende de la definicin de hipoxemia. No
existe consenso del nivel de PaO2 que defina la hipoxemia
intraoperatoria. La definicin ms importante es el nivel
de saturacin que el anestesilogo sienta que no es segura
o pueda ser tratada en vista de la situacin clnica.
2. La incidencia es inversamente correlacionada con la FiO2
usada durante la ventilacin de un pulmn.
3. La incidencia depende de la poblacin de pacientes. Los
pacientes que tienen ciruga torcica no pulmonar (artica
o esofgica) a excepcin de aqullos con pulmones sanos
tienden a tener ms hipoxemia.
4. La incidencia de hipoxemia puede estar disminuyendo
como consecuencia de los cambios en el manejo anestsico,
tcnica quirrgica o la poblacin de pacientes estudiados.
VARIABLES FISIOLGICAS DURANTE LA
ANESTESIA CON VENTILACIN DE UN SOLO
PULMN
a) Efecto de la posicin
El tamao y funcin de la unidad alveolar son influenciados
por la gravedad. Con el trax cerrado la presin pleural
progresivamente aumenta desde el pex a la base. La distensibilidad del alvolo puede ser descrita por una curva
de presin-volumen sigmoidea. Los alvolos de las bases
son ms distensibles y llevan a un cambio mayor relativo
de volumen por cambio de unidad en presin, comparado
con los alvolos largos primarios del pex.

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Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/rma

S64

Revista Mexicana de Anestesiologa

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Los gradientes hidrostticos normales del flujo sanguneo

estn complicados por la redistribucin del mismo causado
por la enfermedad pulmonar del paciente. Los pulmones
enfermos solamente tienen reducida la perfusin, secundario a oclusin vascular o vasoconstriccin.
b) Gasto cardaco y presiones vasculares
Un aumento en el gasto cardaco tiende a oponerse a la
vasoconstriccin pulmonar hipxica (VPH) mientras incrementa la PvO2. El efecto neto en la oxigenacin arterial
es difcil de predecir su aparicin.
c) Tono vascular (Vasoconstriccin pulmonar hipxica)
(VPH)
La VPH es un aumento en la resistencia vascular pulmonar
en respuesta a una disminucin de la PAO2 teniendo un
umbral de PAO2 = por alrededor de 60 mmHg; la PvO2
tambin juega un papel importante. La hipoxia causa
relajacin de los vasos sistmicos. La VPH minimiza la
hipoxia al derivar sangre del alvolo no ventilado.
d) Sitio de vasoconstriccin
Es ms comn en la pequeas arterias (30-50 mm) con
contribucin del lecho capilar y sistema venoso.
e) Mediadores
1. Factor relajante derivado del endotelio/xido ntrico.
2. Endotelinas. sta es necesaria para la contraccin
inducida por la hipoxia de los vasos pulmonares, no
necesaria para la contraccin de los vasos cerebrales.
3. Calcio. Un aumento en la concentracin del in calcio
citoplasmtico es necesario para la contraccin del
msculo liso vascular.
f) Alteraciones clnicas de la VPH. sta puede verse afectada por dao pulmonar agudo, hipoxia crnica, inflacin
pulmonar, presin vascular pulmonar aumentada, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cirrosis, neumona,
atelectasias.
g) Alteraciones farmacolgicas de la VPH. stas pueden ser
debidas a:
1. xido ntrico, nitratos, nitroprusiato de sodio, bloqueadores de canales de calcio, b2 agonistas, anestsicos
inhalatorios y broncodilatadores.
2. Inhibidores de ciclo-oxigenasa, propranolol, y almitrine
Las Normas Oficiales de Anestesia dictan que la oximetra
de pulso (SpO2) ha mejorado la habilidad del anestesilogo
para diagnosticar hipoxemia. Sin embargo, la tecnologa en el
monitoreo de la SpO2 no lleva a la eliminacin de monitoreo
de gases en sangre. El punto clave en la disminucin de los
niveles de PaO2 generalmente ocurre entre los 15-30 minutos
despus de iniciada la ventilacin de un pulmn. Despus
de esto, la PaO2 podra incrementar ligeramente. El tiempo
ptimo para determinar la PaO2 es de 10-15 min despus de
haberse iniciado la ventilacin de un pulmn. La monitori-

zacin de la saturacin venosa mezclada de oxgeno (SvO2)

apoya poco en el diagnstico y tratamiento de hipoxemia en
esta situacin. La disminucin en la SvO2 es secundaria en
gran parte a una disminucin en PaO2, la cual es causada por
un incremento en el cortocircuito del pulmn no dependiente.
Sin embargo, un cambio en el gasto cardaco solamente ocurre
durante el inicio de la ventilacin de un pulmn, complicando
la interpretacin de los datos de la SvO2.
ETIOLOGA
La causa mayor de hipoxemia es el cortocircuito de sangre no
oxigenada a travs del pulmn no ventilado. Los factores que
pueden influir en este cortocircuito son: la vasoconstriccin
pulmonar hipxica (VPH), gravedad, la presin diferencial
entre los trax y el colapso pulmonar fsico. La VPH es
inhibida esencialmente por todos anestsicos voltiles. El
isofluorano parece ser menos inhibitorio que el enfluorano y
halotano y es equivalente al sevofluorano o desfluorano. Las
tcnicas anestsicas intravenosas no muestran mejor oxigenacin que los nuevos anestsicos voltiles en concentraciones
< 1 CAM. La manipulacin de las presiones ventilatorias y
volmenes tidales durante la anestesia de un pulmn puede
mejorar la oxigenacin en ciertos pacientes. El uso de 10 mL/
kg de volumen tidal mientras se limita la presin de la va
area plateu a 25 cm H2O al final de la inspiracin son parmetros iniciales satisfactorios para la ventilacin en un slo
pulmn en la mayora de los pacientes. En algunos pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, mostraron
mejor oxigenacin durante esta tcnica de ventilacin de un
pulmn con la tcnica de ventilacin controlada por presin
versus controlada por volumen. Un tercio del 35-40% de los
cortocircuitos durante la ventilacin de un pulmn es dado por
el mismatch ventilacin-perfusin en el pulmn ventilado dependiente. Algunos factores bajo el control del anestesilogo
pueden influenciar este cortocircuito pulmonar dependiente.
Un exceso de cristaloides intravenosos puede rpidamente
causar desaturacin de la sangre venosa pulmonar drenando al
pulmn dependiente. Tambin el uso de xido nitroso puede
llevar a aumentos de atelectasias del pulmn dependiente,
desde luego causando mayor inestabilidad de las regiones
pulmonares ventiladas pobremente.
PREDICCIN DE LA PaO2 DURANTE LA ANESTESIA
CON VENTILACIN DE UN PULMN

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Volumen 34, Suplemento 1, abril-junio 2011

Es posible identificar algunos pacientes que generalmente se

van a desaturar durante la anestesia con un solo pulmn usando los datos clnicos disponibles. Existen tres significativas
covariables independientes con PaO2 durante la ventilacin de
un pulmn. 1. Lado de la operacin, 2. Tasas de flujos preoperatorios, y 3. PaO2 intraoperatoria durante la ventilacin con

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Molina-Mndez FJ y col. Manejo de la hipoxia durante la ventilacin de un solo pulmn

dos pulmones. Estas variables fueron usadas a construir una

regresin lineal mltiple, una ecuacin predictiva para PaO2
durante la tcnica de ventilacin. Despus de diez minutos de
iniciada la anestesia con ventilacin de un pulmn.
PaO2 = 10072 (LADO*) - 1.86 (FEV1 %)+ 0.75 (PaO2
dos pulmones).
1 Para toracotoma derecha, 0 para toracotoma izquierda
La PaO2 de los dos pulmones fue medida durante la
ventilacin con FiO2 al 1.0 en posicin lateral con el trax
no-dependiente abierto antes de la iniciacin de la anestesia
con ventilacin de un pulmn.
Ejemplo:
Paciente: Masculino de 70 aos de edad
Operacin: Lobectoma media y superior derecha
FEV1 preoperatoria: 2.75 L (84% de lo predicho)
PaO2 durante la ventilacin de dos pulmones (FiO2 =
1.0) = 427 mmHg
PaO2 predicho (10 min de iniciado la ventilacin de un
pulmn) =100-72(1)
-1.86 (84) + 075 (427) = 191
PaO2 observado (10 min de ventilacin de un pulmn) = 145
El valor r de lo predicho versus los niveles de PaO2 observados fue 0.73 con una P < 0.1. La prediccin llev a la
divisin de pacientes en grupos de riesgos para el desarrollo
de hipoxemia durante esta tcnica:
PaO2 predicho a los 10 minutos < 150 mmHg = Alto riesgo
PaO2 predicho a los 10 minutos 150-300 mmHg = Bajo riesgo
PaO2 predicho a los 10 minutos > 300 mmHg = Muy bajo riesgo
En los pacientes de riesgo alto debe usarse presin positiva
continua de la va area (PPCA) en el pulmn no dependiente.
MANEJO DE LA HIPOXIA DURANTE LA ANESTESIA
CON VENTILACIN DE UN PULMN
Este manejo debe enfocarse primeramente a una buena ventilacin y a la prevencin del barotrauma.
Estudios en animales, demuestran que la ventilacin mecnica con volmenes altos produce dao pulmonar agudo
similar al sndrome de Distrs Respiratorio del Adulto. Este
dao es asociado a sobre distensin local del alvolo.
La presin transpulmonar pico (presin plateau al final de
la inspiracin) parece ser que es la variable de presin ms
asociada con dao pulmonar
En humanos, el dao pulmonar es generalmente un dao
heterogneo (sobre distensin local de reas distensibles
del pulmn) y severa enfermedad obstructiva (sobre distensin global).

En pacientes con enfermedad obstructiva severa (o un

tubo endotraqueal obstruido parcialmente) la tasa de flujo
espiratorio puede ser muy prolongada. Dando como resultado, que la inhalacin inicie antes de que la exhalacin
previa sea completa; quedando este gas atrapado en los
pulmones. Una hiperinflacin dinmica puede producir
una disminucin severa del retorno venoso y bajo gasto
cardaco. En casos extremos se puede llevar a una disociacin electromecnica, que puede llevar a la muerte.
Una sobre distensin puede ser reducida al limitar los volmenes tidales o la frecuencia respiratoria. Una presin
alveolar pico mxima (asumiendo que es la presin plateau
al final de la inspiracin, no la presin rea pico) de 35 cm
H2O puede ser el objetivo. En algunos casos los tiempos
espiratorios prolongados pueden ser requeridos. En esos
casos, la PaCO2 es dejada a aumentar pasivamente; una
estrategia llamada hipercapnia permisiva.
Las potenciales causas de hipoxemia como una mala posicin del tubo endobronquial o una inadecuada entrega
de oxgeno deben ser primeramente descartado.
El re-inflado lgicamente del pulmn no dependiente
es
el
ms
y probablemente
seguro. Esto
Este tratamiento
documento
esrpido
elaborado
por Medigraphic
puede hacerse cada 5 minutos profilcticamente y llevara a
una buena oxigenacin. Sin embargo, tambin la ventilacin
de un solo pulmn es frecuentemente usada para facilitar la
ciruga, y esto puede llevar a desvirtuar el propsito primario
de la ventilacin de un slo pulmn.
El uso de altas concentraciones de oxgeno FiO2 altas durante la ventilacin de un pulmn mejora la oxigenacin. Sin embargo, drogas como la bleomicina, mitomicina y amiodarona
han sido asociados con toxicidad por oxgeno pulmonar cuando
la FiO2 es > de 0.3 cuando es usado en el intra-operatorio de
ciruga torcica. La presin positiva de la va area continua
(PPCA) del pulmn no-ventilado es la otra lnea de deferencia
y tratamiento. Un incremento satisfactorio en la oxigenacin
puede ser llevado con i-2 cm de PPCA al pulmn no-ventilado.
La PPCA tambin puede ser aplicado al pulmn lleno, recordar
que cortos perodos de colapso pulmonar pueden ser suficientes
para volver ineficaz esta tcnica de PPCA.
Un incremento en el gasto cardaco durante la ventilacin
de un pulmn aumenta la PaO2, ya que enva un incremento
de contenido de oxgeno venoso mezclado, desde luego estos
pacientes tienen unos grandes cortocircuitos. La ventilacin
con presin positiva al final de la espiracin (PPEE) al pulmn
ventilado disminuye la PaO2 en la mayora de los pacientes
durante la ventilacin de un pulmn; probablemente por exacerbar las diferencias de presin entre los trax. Una minora
de pacientes, aqullos con una PaO2 pobre en el reposo pueden
beneficiarse del PPEE en el pulmn dependiente. Los efectos
benficos del PPEE durante la ventilacin de un pulmn estn
relacionados a los cambios de volumen en el pulmn depen-

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Revista Mexicana de Anestesiologa

Molina-Mndez FJ y col. Manejo de la hipoxia durante la ventilacin de un solo pulmn

diente al final de la espiracin y su curva de distensibilidad

esttica. Los pacientes que se mejoran son aquellos que tienen
un gradiente A-aO2 aumentado y un bajo nivel de autopeep
en la posicin lateral durante la ventilacin en posicin lateral
durante la ventilacin de un pulmn.
Durante la neumonectoma, o trasplante pulmonar o en
situaciones que ponen en peligro la vida, la arteria ipsilateral
pulmonar puede ser comprimida o pinzada por el cirujano.
Tambin puede colocarse un catter de flotacin pulmonar e
inflar el globo para disminuir el flujo sanguneo regional. La
ventilacin jet de frecuencia alta tiende a aumentar el dimetro
central de la va area y puede impedir al cirujano efectuar la
ciruga. La ventilacin en jet de alta frecuencia es usada para
ciruga intratorcica del pulmn no-dependiente.
Durante la ventilacin de un pulmn en la posicin
de decbito lateral para ciruga torcica, la aplicacin

de la estrategia de reclutamiento alveolar al pulmn dependiente significativamente recluta alvolos al pulmn

dependiente, mejorando la oxigenacin arterial y los
mecanismos respiratorios hasta el final de la ciruga. Sin
embargo, las alteraciones hemodinmicas deben tomarse
en consideracin.
Existen varios agentes farmacolgicos que pueden modular
el tono vascular pulmonar unilateral como la prostaglandina
E1 y xido ntrico. La combinacin de xido ntrico (20
ppm) al pulmn ventilado y una infusin de intravenosa de
almitrene (vasconstrictor pulmonar) puede restaurar la PaO2
durante la ventilacin de un pulmn a niveles cercanos a
esos de la ventilacin con dos pulmones. La combinacin de
anestesia epidural torcica con anestesia general puede disminuir la PaO2 durante la ventilacin de un pulmn, siendo
esto controversial.

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