PROYECTO :

UBICACIN:
DEPARTAMENTO:
PROVINCIA:
DISTRITO:
LUGAR:

FORMATO DE PERMISO PARA ENTRADAS A ESPACIOS CONFIN

SECCION 1 - DATOS GENERALE

1. Duracion del permiso: (Max. 06 dias)
Desde (fecha y hora): ____________________ Hasta (fechay hora): ____________________
2. Ubicacin del espacio confinado:
4. Riesgos:
( ) Incendio (explosion) debido a:

3. Descripcion del traba

( ) Deficiencia de oxigeno ( ) Intoxicacion

debido a:
debido a:

SECCION 2 - MEDIDAS DE PROTECC

PRECAUCIONES EN EQUIPO/SISTEMA
Frecuencia Prueba de Gases
(

) Continua

) Repartir la prueba cada _______ hrs./min.

) No se requiere pruebas adicionales a la prueba inicial

Todo el equipo electrico o mecanico ha sido inmovilizado mediante:

( ) Aislamiento del suministro electrico (requiere verificacion del
electricista)
( ) Prevencion contra puesta en marcha inadvertida (requiere verificacion
del electricista)
Aislamiento para otros sistemas / describir los aislamientos:
(

) Doble bloqueo y purgado

(
(

) Bloqueo y etiquetado
) Otros metodos _______________________________

Se ha limpiado con agua / vapor

El area esta libre de sustancias peligrosas
El area esta libre de materiales combustibles

SI

NO

NA

Existen sea

PRECAUCION!

Debe ser colocado en la entrada

ESPACIO CONFINADO
NO ENTRE SIN PERMISO

5. Medicion de gases (efectuada por operador de prueba de gases autorizado). La primera prueba debe ser ef
ASPECTO

Oxigeno

Inflamabilidad

H2S

CO

CRITERIOS
Dia
Hora

19.5<%vol.<22
Lectura

<1% LEL
Lectura

<10ppm
Lectura

<0.5ppm
Lectura

1
2
3
4
5

SECCION 4 - FIRMAS Y FECHAS

Autorizacion del Emisor
Nombre:

Firma:

Fecha/Hora:

Aceptacion del Ejecutante

Nombre:

Firma:

Fecha/Hora:

Este permiso de
Favor marcar el re

Declare cual area:

Revision de Ingenieria
Nombre:

Firma:

Fecha/Hora:

Otras areas invol

Nombre

Revision por SSTMA

Nombre:

Firma:

Fecha/Hora:

Nombre:

SECCION 5 - CIERRE DEL PERMIS

Emisor:
Nombre:

Ejecutante:

Firma:

Fecha/Hora:

Nombre:

NOTA: El trabajo es automaticamente suspendido al sonar las alarmas de emergencias.

CODIGO:
FECHA: FEB .2013

ACIOS CONFINADOS

VERSION: 01A

OS GENERALES
Empresa:

ion del trabajo:

) Partes en movimiento
debido a:

Turno:

6. Nombre del Viga:

) Otros:____________________ debido a:

S DE PROTECCION
PRECAUCIONES PARA EL PERSONAL
Espacio aireado (ubicacin correcta) de
(

) Ventilacion natural

) Extractor de aire

) Ventilacion forzada

Los trabajadores han recibido entrnamiento de seguridad

Existe equipo de rescate (tripode, etc)
Escalera interna
Arnes de seguridad y linea de vida
Equipo de comunicaciones
Se han controlado los riesgos de iluminacion, ruido y
temperatura
Se han acondicionado y despejado los medios seguros de
acceso y salida del espacio confinado
Existen equipos de proteccion respiratoria
Sistema de aprovisionamiento de aire independiente
tiempo max. en el lugar: __________ min./hrs.

SI

NO

NA

Existen seales de advertencia

o en la entrada cada vez que el trabajo es suspendido.

ba debe ser efectuada como max. 15 minutos antes de iniciar el trabajo.

VOC (Isobutileno)
< ppm/ppb
Lectura

Otros vap.

Operador de Prueba de Gases

< ppm/ppb
Lectura

Nombre

Firma

MAS Y FECHAS

ste permiso de trabajo requiere ser validado por el Director de Contrato?

vor marcar el recuadro correcto
SI
NO

clare cual area:

tras areas involucradas?

Firma:

Fecha/Hora:

Firma:

Fecha/Hora:

Firma:

Fecha/Hora:

E DEL PERMISO

cutante:

mbre:

PROYECTO :
INSTALACIN DEL SISTEMA DE ALCANTARILLADO Y PLANTA DE TRATAMIENTO DE AGUA RESIDUAL EN EL CENTRO POBLADO DE SAN
DEL DISTRITO DE ANCHONGA DE LA PROVINCIA DE ANGARAES DEL DEPARTAMENTO DE HUANCAVELICA

UBICACIN:
DEPARTAMENTO:

HUANCAVELICA

PROVINCIA:

ANGARAES

DISTRITO:

ANCHONGA

LUGAR:

SAN PABLO DE OCCO

Instalacin del sistema de alcantarillado y de planta de tratamiento de aguas residual en el centro poblado de Occo del distrito de Anchonga provincia de
Angaraes Departamento de Huancavelica

FORMATO DE PERMISO PARA ENTRADAS A ESPACIOS CONFINADOS

RELACION DE PERSONAL QUE REALIZA EL TRABAJO
N

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nombres y Apellidos

Cargo

Fecha en que fue

capacitado

Fecha de vigencia de la
capacitacion

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

RO POBLADO DE SAN PABLO DE OCCO

UANCAVELICA

CODIGO:
FECHA: FEB .2013
VERSION: 01A

Firma