Enfermedad de

reflujo
gastroesofgico
en
la
EPOC:
enlaces
y
riesgos
Resumen: La
EPOC
es
una
enfermedad a largo plazo asociados con
la discapacidad considerable con un
curso clnico caracterizado porepisodios
de empeoramiento de los signos y
sntomas asociados con exacerbaciones
respiratorias. Enfermedad por reflujo
gastroesofgico (ERGE) es una de las
enfermedades gastrointestinales ms
comunes en la poblacin general y se ha
convertido en una comorbilidad de la
EPOC. ERGE puede ser diagnosticada
por ambos enfoques sintomticos
(incluyendo tanto los sntomas tpicos y
atpicos) y mediciones objetivas. Sobre la
base de una combinacin de enfoques
de diagnstico, la prevalencia de la
ERGE en la EPOC oscila entre el 17% y
el 78%.A pesar de la ERGE se limita
generalmente a la parte inferior del
esfago en algunos individuos, que
puede
estar
asociada
con
microaspiraciones
pulmonar
del
contenido
gstrico. Los
posibles
mecanismos que pueden contribuir a la
ERGE en la EPOC se originan de la
disfuncin gastroesofgico, incluyendo la
presin alterada en el esfnter esofgico
inferior (que normalmente protege contra
la ERGE) y cambios en la motilidad
esofgica. Contribuciones respiratorias
propuestas para el desarrollo de la
ERGE
incluyen
medicamentos
respiratorios que pueden alterar el tono
del esfnter esofgico y los cambios en la

mecnica respiratoria, con un aumento

de
la
hiperinflacin
pulmonar
comprometer
la
barrera
antirreflujo. Aunque la relacin especfica
de causa y efecto entre la ERGE y la
EPOC no ha sido completamente
aclarada, la ERGE puede influir en la
gravedad de la enfermedad pulmonar y
se ha identificado como un predictor
significativo de las exacerbaciones
agudas de la EPOC. Otros efectos
clnicos podran incluir una salud de la
calidad de vida ms pobre y un mayor
costo en el cuidado de la salud, aunque
estos factores requieren una mayor
aclaracin. Hay dos opciones mdicas y
quirrgicas
disponibles
para
el
tratamiento de la ERGE en la EPOC y,
aunque no se han llevado a cabo
extensos estudios en esta poblacin,
esta
comorbilidad
pueden
ser
susceptibles de tratamiento.

Introduccin
La EPOC es una enfermedad crnica y
progresiva, que se caracteriza por una
respuesta inflamatoria aumento en las
vas respiratorias y la limitacin del flujo
areo que no es completamente
reversible. 1 El
cuadro
clnico
es
frecuentemente
interrumpido
por
exacerbaciones agudas, 2 que aumentan
el riesgo de morbilidad y mortalidad de la
EPOC 3 y
estn
vinculados
al
empeoramiento de la calidad de vida y la
disminucin acelerada de la funcin
pulmonar. 4 La prevalencia de la EPOC
est aumentando continuamente, 5 en
particular en las personas de 65 aos o
ms. Acompaando el perfil clnico de la
EPOC es una gama de comorbilidades,
que tienen el potencial de complicar la
presentacin clnica de esta condicin y
pueden influir en la morbilidad y la
mortalidad.
Enfermedad por reflujo gastroesofgico
(ERGE) se desarrolla cuando el reflujo

del contenido resultados gstricas en

sntomas
molestos
o
complicaciones. 6 Es
una
afeccin
gastrointestinal superior comn, que
afecta hasta un 33% de la poblacin
general 7 y puede estar asociada con
cualquiera de esfago o extra-esofgico
sndromes. 6 el reflujo puede ser cida o
no
cida
(alcalino),
lquido
o
gaseoso. 8 la frecuencia y duracin de
los episodios de reflujo, as como el
destino de del reflujo gastroesofgico
afectan el impacto de la ERGE.
Dado que tanto la ERGE y la EPOC son
condiciones altamente prevalentes, la
posibilidad de una interaccin mucho
tiempo se ha reconocido. 9-12 Con el
potencial para la ERGE a agravar el
estado clnico de la EPOC y de los
cambios mecnicos asociados con la
EPOC a agravar la ERGE, es importante
para comprender la relacin y las
posibles consecuencias de las dos
condiciones coexistentes. Esta opinin
explorar la fisiopatologa subyacente de
la
ERGE,
las
herramientas
de
diagnstico de aplicacin comn, su
prevalencia y de la presentacin clnica,
as como los factores de riesgo y las
estrategias de gestin actuales.

La
enfermedad
por
reflujo gastroesofgico
fisiopatologa
El reflujo gastroesofgico (RGE) es un
fenmeno fisiolgico normal, y la
integridad de las influencias unin
gastroesofgica
la
ocurrencia
y
frecuencia
de
los
eventos
de
RGE. Fisiolgicamente,
hay
cuatro
causas
de
GER
de
origen
gastrointestinal. El
disparador
ms
comn
es
transitoria
relajacin,
espontnea del esfnter esofgico inferior
(LES), 13 que puede ocurrir en una
posicin tanto en posicin vertical o

reclinada 14 y promueve reflujo. GER

tambin puede ocurrir debido a la basal
disminuido la presin LES, 15como
resultado de la fuerza o de reflujo
libre. Reflujo inducida por deformacin se
produce cuando un hipotensor LES es
superado por un aumento brusco de la
presin intra-abdominal (por ejemplo,
durante la flexin) 16 reflujo libre se
produce cuando la presin basal LES
est dentro de 1-4 mmHg de la
presin intragstrica.; este
pequeo
gradiente de presin aumenta la
probabilidad de GER. 15 Una hernia de
hiato es el desplazamiento de la unin
gastroesofgica
por
encima
del
diafragma. 17 El gradiente de presin
entre el trax y el abdomen promueve el
movimiento del contenido gstrico en el
esfago. Relajaciones transitorias LES
son ms propensos a ser seguido por
episodios de RGE en presencia de una
hernia
de
hiato. Normalmente,
la
peristalsis esofgica facilita aclaramiento
esofgico despus de episodios de
reflujo. 19 disfuncin peristltica, con
contracciones ausentes o de baja
amplitud en el esfago distal, que
pueden ser detectadas a travs de
estudios de manometra, contribuye a
aclaramiento esofgico prolongada, lo
que aumenta la probabilidad de
reflujo. 20 El diagnstico de ERGE debe
ser considerada cuando los sntomas
asociados con estos cambios fisiolgicos
son reportados por el paciente. 6
Los cambios en el tono del EEI son a
menudo causadas por factores de estilo
de vida como el estrs o por el consumo
de alimentos especficos, incluidos los
productos con alto contenido de grasa
(retraso del vaciamiento gstrico) o los
que disminuyen la presin del EEI
(chocolate, menta, cebolla, ajo, cafena, y
. de alcohol) 21 de comer o beber
alimentos cidos (productos de tomate,
ctricos, y las bebidas carbonatadas)
pueden
desencadenar
sntomas
de 21 Otros factores de estilo de vida
incluyen dormir en una posicin supina o

consumo
de
un alimento
inmediatamente
antes
de dormir.; ambos
pueden
estar
vinculados a despertar nocturno de
los sntomas.

Presentacin clnica
Los sntomas tpicos de ERGE incluyen
acidez
gstrica,
regurgitacin
cida, 22 dolor
de
pecho, 23 dolor
epigstrico,
o
trastornos
del
sueo. 6 Estas caractersticas clnicas,
junto con las complicaciones de esfago,
incluyendo la esofagitis por reflujo, el
esfago de Barrett y el adenocarcinoma
se denominan colectivamente como
sndromes esofgicos. 24 Sntomas tales
como tos crnica o laringitis que se
producen secundaria a reflujo son
clasificados como sndromes extraesofgicas. Un
esquema
de
presentaciones clnicas tpicas y atpicas
de la ERGE se presenta en la Figura 1.
Cualquiera puede estar presente en la
EPOC.

Herramientas
diagnosticas
El diagnstico de ERGE
El mtodo ms comn para el
diagnstico de ERGE es a travs de una
historia clnica precisa, preguntar sobre
los sntomas de ERGE tpicos y su
relacin con la comida, la postura y el
estrs. 21 Es importante tener en cuenta
que los sntomas de la GERD pueden ser
similares a algunos de los sntomas de
EPOC. Por lo tanto, es necesario
investigar en cuanto a la sincronizacin
de los sntomas de ERGE y su
asociacin con el despertar del sueo, el
uso de inhaladores respiratorios en
asociacin con sntomas de ERGE, o la
presencia de sntomas respiratorios
despus de las comidas. La evaluacin
adicional puede incluir la evaluacin de

los sntomas a travs de cuestionarios

validados, que incorporan idealmente
tanto
los
sntomas
tpicos
y
atpicos. 25,26 En
presencia
de
sntomas, un ensayo emprico de la
terapia de supresin de cido a menudo
se lleva a cabo, con la resolucin de los
sntomas considerados clnicamente
indicativa de la ERGE, siempre el
paciente ha sido sintomtico. 27 Si los
sntomas estn presentes, herramientas
objetivas tales como endoscopia del
esfago se pueden utilizar para
identificar complicaciones secundarias de
la lesin de la mucosa y la esofagitis.
Si se sospecha de reflujo asintomtico,
opciones alternativas para el diagnstico
de ERGE incluyen la monitorizacin
ambulatoria del pH esofgico de 24
horas. Este es el "estndar de oro" para
el diagnstico de ERGE. 30-33 de
vigilancia de dos canales mide proximal y
distal del pH esofgico, dando un amplio
perfil de la ERGE 34 utilizando criterios
bien definidos. 31,35 A travs de un
pequeo catter colocado en el esfago ,
esta tcnica mide el pH luminal de
esfago. La frecuencia y duracin de los
episodios de reflujo y la propagacin
proximal del reflujo durante un ciclo
circadiano
completa
se
cuantifican. 35 para la ERGE distal, la
sensibilidad oscila entre el 81% y el 96%
con una especificidad del 85% al
100%. 30-33 para la ERGE proximal , la
sensibilidad vara de 55% a 86%, aunque
la especificidad es ligeramente ms alto
(80% -91%) 36,37. Una variacin de esto
es la monitorizacin del pH de la cpsula
de telemetra, que ofrece una mayor
tolerabilidad del paciente y la opcin de
ampliar la vigilancia perodo de 48 horas
o 96 horas. 38 con la identificacin tanto
de reflujo cido y no cido, junto con la
mezcla de gas y lquido de reflujo,
combinado multicanal intraluminales de
impedancia y de supervisin pH registros
ERGE en todos los niveles de
pH. 39 cuantifica el volumen y el gas de
reflujo y la composicin de aire-lquido de

del reflujo, dando una evaluacin exacta

de la extensin proximal de material se
calent a reflujo y una caracterizacin
detallada de cada episodio de reflujo.

El
diagnstico
de
la
microaspiracin
pulmonar
del contenido gstrico
Microaspiracin pulmonar del contenido
gstrico se puede detectar a travs de
diversos mtodos. Monitoreo del pH
esofgico proximal ha sido considerado
como
un
marcador
sustituto. 10,41,42 Una de las nuevas
medidas de ms de microaspiracin
pulmonar es la medicin de pepsina en
muestras de las vas respiratorias. La
pepsina es secretada por las clulas
nicas a la mucosa gstrica como
pepsingeno I o II 43,44 y requiere
condiciones cidas para ser convertidos
a la pepsina activa. La deteccin de la
pepsina en las secreciones pulmonares
se sugiere para indicar microaspiraciones
pulmonar del contenido gstrico. 45 La
pepsina se ha detectado en el lavado
broncoalveolar de los receptores de
trasplante de pulmn que demostr la
ERGE en el monitoreo del pH esofgico
o impedancia de seguimiento de 45-48 y
ms recientemente en el esputo 44,49 y
condensado
de
aire
exhalado
(EBC) en 50 individuos con EPOC. EBC
es una muestra de vapor de agua que
contiene
el
aliento
lquido
de
revestimiento
epitelial
pulmonar. La
acidificacin de la hipofaringe se puede
producir cuando el contenido gstrico
alcanzan ms all del esfnter
esofgico superior (UES), que puede
ser reflejado por la presencia de
niveles de pepsina o pH ms bajo en
EBC.

La prevalencia
ERGE en la EPOC

de

la

La prevalencia de la ERGE en pacientes

con EPOC se ha explorado en una serie
de
estudios. 11,41,42,49,52-57 Una
gama de herramientas de diagnstico se
han utilizado, incluyendo cuestionarios
de sntomas y las mediciones objetivas,
se indica en la Tabla 1. Basado en la
percepcin subjetiva de los sntomas y
los cuestionarios, la prevalencia de la
ERGE vara del 17% al 54%. 12,5255,57-61 la variacin es atribuible en
parte a la heterogeneidad del contenido
del cuestionario. Sin embargo, mientras
que los sntomas tpicos de ERGE
exhiben una sensibilidad del 90%, la
especificidad es tan baja como
47%, 10 lo que puede limitar su valor
diagnstico.
En comparacin, de acuerdo con el
monitoreo
del
pH
esofgico,
la
prevalencia oscila entre un 19% hasta un
mximo
de
78%.11,41,42,49,56,62,64 Esta
amplia
difusin est relacionada con varios
factores, entre los criterios que difieren
de ERGE 31,34,65,66 aplicado y si se
realiz la prueba dentro o fuera de la
medicacin antirreflujo. Patrones mixtos
de reflujo son evidentes, con el reflujo
distal, Slo reflujo proximal, y una mezcla
de ambos demostrado. 11,49,56,62 En
las personas con EPOC, la prevalencia
es cinco veces mayor que la poblacin
no EPOC para proximal y reflujo
distal. 7,67 ERGE puede afectar a los
pacientes con EPOC moderada a
severa. 41,42,49,56,62,68Aunque
se
recomienda una historia clnica detallada
de la presentacin de los sntomas,
de 69 aos este mtodo de diagnstico
es confiado sobre la provocacin de los
sntomas de los episodios de reflujo, que
en el caso de reflujo asintomtico
(asintomtica) no es un indicador
fiable. La
presencia
de
reflujo
asintomtico (20% -74%)
en la
EPOC 11,41,49,56,62 hace hincapi en
la importancia de la confirmacin objetiva
de la ERGE en algunos individuos.

La relacin de causa y efecto entre la

EPOC y la ERGE ha informado a travs
de estudios de casos y controles y de
cohortes. El-Serag y Sonnenberg 70 en
un estudio de casos y controles
encontraron que un mayor riesgo de
enfermedad esofgica fue evidente en
los pacientes con EPOC en comparacin
con los controles (odds ratio [OR] 1,43,
95% intervalo de confianza [IC] 1.331.53). 70 un reciente estudio de cohorte
longitudinal sigui dos grupos de
pacientes, aquellos con diagnstico de
ERGE sin historia previa de la EPOC y
los diagnosticados con EPOC sin
antecedentes de ERGE durante 5
aos. 71 En las personas con ERGE, la
incidencia de EPOC fue con un cociente
de riesgos de 1,17 (IC del 95% 0,91 a
1,49). En las personas con EPOC, la
incidencia de ERGE fue de 14,9 casos
por cada 1,000 (IC 95% 13,9-16,0), con
un riesgo relativo de 1,49 (IC del 95%:
1,19 a 1,78). Si bien esto sugiere que el
diagnstico de la EPOC puede
predisponer a los pacientes a desarrollar
sntomas de ERGE, las razones
requieren una mayor aclaracin.
Una posible explicacin es el efecto de
fumar y, en particular, la nicotina en el
tono del esfnter esofgico y el
aclaramiento esofgico.El tabaquismo se
ha asociado con una reduccin en el
tono LES, se cree que es secundario a la
relajacin inducida por la nicotina del
msculo circular del LES 72 y reflejada
por el aumento de la exposicin al cido
en la posicin vertical y una mayor
frecuencia de eventos de reflujo 5
minutos en duracin. 73 aclaramiento de
cido prolongada secundaria a la
disminucin de la salivacin, que puede
persiste durante 6 horas despus de
fumar, tambin se ha informado para dar
lugar a la reduccin de neutralizacin de
reflujo esofgico por la saliva de
ingestin. 72 con los niveles de nicotina
que persisten durante al menos 6 horas
despus de fumar, la implicacin es que
el efecto de la droga puede durar una

duracin similar. 72 una mayor gravedad

de la ERGE se ha demostrado en los
pacientes con EPOC que tienen un alto
ndice de tabaquismo, 64 y aos-paquete
se ha encontrado para ser un factor de
riesgo independiente para la ERGE (OR
1,015 [IC 95% 1,004-1,025]). 74 el
tabaquismo es un factor de riesgo para la
ERGE en la poblacin general,
de 75 aos y esto junto con ser el
tabaquismo la principal causa de la
EPOC 76 sugiere que el tabaquismo y
los efectos asociados a la nicotina
pueden contribuir para la ERGE en la
EPOC.

Presencia
de
microaspiraciones pulmonar
en la ERGE
Indicadores
indirectos
de
la
microaspiraciones
pulmonar
del
contenido gstrico se han examinado en
la EPOC. Se detect pepsina en
muestras de esputo en el 33% de las
personas con EPOC moderada a
grave. 49 A pesar de que no hay
asociacin significativa entre los ndices
de monitoreo del pH esofgico y
concentraciones de pepsina en el esputo
fue evidente, esto ha sido observado
previamente en individuos con otros tipos
de
enfermedad
pulmonar
. 44,46,77,78 brevemente,
eventos de reflujo aisladas que podran
ser aspiradas puede ser suficientemente
frecuente para contribuir a los criterios
que
definen
la
ERGE. Reflujo
laringofarngeo, basndose en el examen
de
la
laringe
y
los
sntomas
cuestionarios, tambin se ha detectado
en el 44% de las personas con
EPOC. 79 Un estudio piloto de EBC en
diez personas con EPOC encontrado
pepsina en 70%, independientemente del
diagnstico de ERGE basado en el pH
esofgico . 80 monitoreo Baja pH EBC
se ha relacionado con sntomas severos
de RGE en la EPOC, 52 aunque no hubo
una correlacin significativa entre el pH

EBC y los ndices inflamatorios en esputo

(factor de necrosis tumoral alfa y la
interleucina-8). Esto sugiere que la EBC
pH puede reflejar el reflujo cido en lugar
de la inflamacin traqueobronquial. Se
requiere una mayor claridad para
determinar la frecuencia ptima y el
momento de la recogida de EBC
necesario para que sea incluido como un
ndice de reflujo cido.

Posibles
factores
que
contribuyen a la ERGE en
la EPOC
mecanismos
gastroesofgico
Un nmero de posibles mecanismos se
originan
desde
una
perspectiva
gastrointestinal o respiratoria puede
aumentar la vulnerabilidad a la ERGE en
los pacientes con EPOC. Aunque los
estudios de la motilidad esofgica no se
han aplicado ampliamente, la reduccin
diurna
y
nocturna
peristaltismo
esofgico 40,56,81 y una disminucin
de 82,83 UES y la presin del EEI se ha
demostrado en los pacientes con EPOC
grave. 11,40,64,82 Cambio en la presin
del EEI puede atribuirse en parte al
consumo de tabaco y los efectos de la
nicotina. 72
Otras posibles explicaciones para la
aspiracin pulmonar secundaria a la
ERGE
estn
relacionados
con
alteraciones de la deglucin en la
EPOC. Una coordinacin precisa entre la
deglucin y la respiracin es necesario,
con la deglucin reflejo de una defensa
importante contra la infeccin de las vas
respiratorias
y.
Aspiracin 83 En
comparacin con los controles sanos, el
reflejo de deglucin puede verse
afectada en la EPOC, 84 con una falta
de coordinacin de la musculatura de la
faringe y la interrupcin de . la
coordinacin
de
respiracin-

deglucin 85-87 los pacientes son ms

propensos a tragar durante la inhalacin
o inhalar directamente despus de tragar,
como requisitos respiratorias tienen
prioridad sobre la deglucin. 85 bajo la
presin del aire subgltica se produce
durante la inhalacin temprano, la
exhalacin tarde, o en el punto de
transicin entre la exhalacin y la
inhalacin. Si la deglucin se lleva a
cabo en momentos de presin de aire
subgltica, la fisiologa de la deglucin
tambin puede ser alterado. Si se altera
el patrn preferido de exhalacin de
tragar-exhalacin, aumenta el riesgo de
aspiracin. 86 Esto puede ser un factor
que contribuye a las exacerbaciones de
la EPOC, ilustrado por una mayor
frecuencia de exacerbaciones anuales
(OR 4,86 [IC del 95%: 1,45 a 18,43] ) en
individuos con un reflejo de deglucin
anormal. 83 a
su
vez,
las
exacerbaciones de la EPOC, con
demandas respiratorios alterados, puede
aumentar el riesgo de una mayor
aspiracin. 86

mecanismos respiratorios
Ambas alteraciones en la mecnica
respiratoria y efectos secundarios de los
medicamentos
respiratorios
podran
contribuir a la ERGE. Hiperinflacin
grave requiere un mayor esfuerzo
inspiratorio de los msculos respiratorios
para superar la carga inspiratoria
aumento en el volumen pulmonar alta. El
consiguiente aumento de la presin
negativa amplifica el gradiente de presin
entre el trax y el abdomen, lo que
repercute en el tono del EEI y predispone
a
reflujo. 88,89 Esto
puede
ser
especialmente
presente
durante
exacerbaciones de la EPOC cuando las
reducciones en el flujo de aire, junto con
el aumento de la tos impacto en este
gradiente de presin . Obstruccin del
flujo de aire aumenta significativamente
la frecuencia de los transitorios relajacin
del EEI, un mecanismo documentado en

el asma. 90 En la EPOC estable, aunque

las diferencias en la mecnica pulmonar
entre aquellos con y sin ERGE no eran
evidentes, 11 una correlacin negativa
entre el LES y UES presin y los ndices
de hiperinflacin se ha descrito. 64 hasta
la fecha, la asociacin entre la
obstruccin de las vas respiratorias y la
relajacin del EEI requiere una mayor
claridad. 90 la reduccin en el tono del
EEI secundaria al consumo de tabaco
junto con la tos, un sntoma comn de la
EPOC, puede predisponer a algunas
personas con EPOC a la tensin
inducida por el cido reflujo. 72 mayor
ansiedad debera agravar los sntomas
de ERGE mediante el aumento de la
produccin de cido. 91 Como aumento
de la ansiedad es comn en la
EPOC, 1 esto puede ser un factor
contribuyente adicional a la ERGE.
medicamentos respiratorios
Medicamentos respiratorios, como los
agonistas
beta,
anticolinrgicos,
corticosteroides y preparaciones de
teofilina se han propuesto como posibles
factores que pueden estar relacionados
con la ERGE. 53,92-98 Si bien estos
medicamentos pueden alterar la funcin
del esfago mediante la reduccin de la
presin del EEI o la motilidad
esofgica, 92-94 su
contribucin
especfica al riesgo de ERGE es
variable. En algunos estudios se observ
que una mayor proporcin de individuos
con EPOC (estable o que estn en riesgo
de una exacerbacin) y la ERGE se
prescriben
corticosteroides
inhalados, terapia de corto y de accin
prolongada beta 2 agonistas,
y la
combinacin (esteroides inhalados /
beta 2 de
accin
prolongada agonistas), otros 53,59 no
encontraron
diferencias
en
la
prescripcin de estas clases de
medicamentos
respiratorios
y
la
presencia
/
ausencia
de
la
ERGE 12,54,55,57,58,60,74 Aunque se

ha planteado la hiptesis de que estas

clases
de
medicamentos
que pase. contribuir a la ERGE, la
naturaleza de esta relacin en la EPOC
no
se
ha
determinado
completamente. Un aumento en el uso
de anticolinrgicos en pacientes con
EPOC y la ERGE ha sido reportado por
Garca Rodrguez et al 71, mientras que
otro estudio no encontr ninguna
diferencia. 94 A pesar de que el centro y
la periferia anticolinrgicos de accin
puede reducir la presin del EEI, su
efecto antitusivo puede alentar supresin
de la tos y puede minimizar el ocurrencia
de cambios en la presin intraabdominal,
que
pueden
predisponer
a
la
ERGE. 94 se ha sugerido que las
personas con ERGE pueden requerir
terapia broncodilatadora ms intensa
secundaria al aumento de la severidad
de los sntomas respiratorios y las
exacerbaciones. 53 El incremento en el
uso de la terapia broncodilatadora
cuando el reflujo sntomas son presta
experimentados apoyo para una posible
asociacin entre los eventos de reflujo y
empeoramiento de los sntomas. 12 la
asociacin
entre
la
ERGE
y
medicamentos respiratorios tambin
pueden ser un reflejo de la gravedad de
la enfermedad pulmonar en lugar de los
efectos fisiolgicos especficos de estos
medicamentos
en
funcin
esofgica. Debe ampliarse la exploracin
de la relacin causa y efecto entre los
medicamentos respiratorios y la ERGE
en la EPOC.

Factores
EPOC

especficos

sin

Una
combinacin
de
factores
demogrficos puede aumentar el riesgo
de ERGE en pacientes con EPOC. La
edad avanzada (60 aos) es a menudo
un factor, 53,58,64,95,99 con un mayor
riesgo (OR 3,7 [IC del 95%: 2.4 a 5.9])
reportados en los mayores de 70
aos. 71Dada la alta proporcin de los

pacientes con EPOC de ms de 65 aos,

este hallazgo no es sorprendente. La
contribucin de las relaciones sexuales
es variable, con algunos estudios que
encuentran las mujeres en mayor
riesgo, otros 53 que demuestran que la
ERGE es ms comn en los hombres de
71 y algunos no encontrar ninguna
diferencia. 54,58 Esto es consistente con
los estudios de la ERGE entre la
poblacin general y 100.101 hojas abrir
la influencia del sexo como factor de
riesgo independiente para la ERGE.
Un ndice de masa ms grande
corporal (IMC; 25 kg / m 2 - clasificado
como con sobrepeso) se ha identificado
como un riesgo para la ERGE en la
EPOC, 53-56,58,64 un
riesgo
que
aumenta a medida que aumenta el
IMC 53 Para
aquellos
con severa. EPOC, un IMC ms alto fue
un predictor de ERGE (OR 1,2 [IC del
95%: 1,0-1,6]). 56 Mientras que el ndice
de masa corporal de los participantes en
estos estudios no cumplieron con los
criterios para la obesidad (30 kg /
m 2), una mayor impactos de IMC en el
contorno del diafragma y influirn en el
trabajo
elstico
de
la
respiracin. 21 Cuando se combina con
factores
de
riesgo
por
causas
respiratorias, esto puede aumentar la
contribucin de un IMC superior a la
ERGE en la EPOC. La prediccin de un
IMC mayor de ser un factor que
contribuye no es inesperado, dado que
se identifica como un factor que
contribuye comunes en la poblacin
general. 102
Otras
comorbilidades,
como
la
enfermedad cardiaca y la apnea
obstructiva del sueo, tambin se han
asociado con un mayor riesgo de
ERGE. 53 En las personas con apnea
obstructiva del sueo, aumento de la
presin
intratorcica
durante
los
episodios de apnea se acompaa de
aumento
de
la
presin

transdiafragmtica, que fomenta la

migracin del contenido gstrico hacia
arriba el esfago. 103los cambios de
presin repetitivas tambin contribuyen a
la insuficiencia lES. 103 Si son variables
independientes
o
consecuencias
comunes de la mala alimentacin y la
obesidad an debe ser establecida. 104

Influencia de la ERGE en
la gravedad de la EPOC
Dos de los posibles mecanismos por los
que la ERGE puede tener un impacto en
la gravedad de la EPOC son mediados
por el vago y broncoconstriccin refleja
microaspiraciones pulmonar. 105 por el
nervio
vago
mediada
por
la
broncoconstriccin refleja su origen en la
inervacin autonmica compartida entre
el rbol traqueobronquial y el esfago. La
presencia de cido esofgico en el
esfago distal estimula la irritacin de las
vas respiratorias y una respuesta
inflamatoria, con la liberacin de potentes
mediadores
de
la
broncoconstriccin. 106 El
segundo
mecanismo por el que la ERGE puede
repercutir en la enfermedad respiratoria
es microaspiraciones pulmonar. Durante
microaspiraciones, material gstrico se
someti
a
reflujo
se
extiende
proximalmente en el esfago y luego
entra en la hipofaringe, lo que provoc
directamente un larngea o traqueal
respuesta, que puede manifestarse en
forma de tos, sibilancias, o una
sensacin de disnea. 105
La relacin entre la gravedad de la
EPOC sobre la base de mediciones de la
funcin pulmonar y la ERGE es
controvertida,
con
estudios
que
demuestran
resultados
mixtos. En
algunos estudios se observ ninguna
relacin significativa entre la ERGE y la
funcin pulmonar, en base a las
mediciones de volumen pulmonar
dinmica y esttica o la resistencia
pulmonar, 9,11,12,49,56,57,96,107 mient

ras que otros estudios no encontraron

una peor funcin pulmonar en los
pacientes con sntomas de ERGE que
tenan enfermedad pulmonar ms
grave. 12,55 la correlacin entre la
desaturacin de oxgeno y episodios
nocturnos de reflujo distal sugiere que la
ERGE puede influir en el estado
respiratorio
nocturno
en
algunos
pacientes. 11 Una sola dimensin de la
gravedad de la enfermedad puede ser
insuficiente para reflejar con precisin la
relacin entre la ERGE y EPOC, lo que
puede requerir medidas seriadas de la
funcin pulmonar con el tiempo.

La interaccin entre la ERGE

y las exacerbaciones agudas
de la EPOC
Una gran proporcin del gasto sanitario
est relacionado con los gastos de
hospital para los pacientes ingresados
por una exacerbacin aguda de la EPOC
(EAEPOC), 3.108 e
intervencin
inmediata es crtica en la prevencin de
los ingresos hospitalarios. 4Una revisin
sistemtica y meta-anlisis de siete
estudios de observacin ms variable
duraciones de seguimiento (12-18
meses) encontraron que la presencia de
ERGE que se asocia con un mayor
riesgo de experimentar un (cociente de
riesgos 7,57 [IC 95% 3,84-14,94])
EAEPOC. 109 estudios ms recientes se
indica en la Tabla 2 tienen demostrado
de forma consistente esta relacin
positiva y han observado una mayor tasa
de
hospitalizacin
o
visitas
a
urgencias 52,54,55,57,59,60,79,83,110113 entre la poblacin ERGE. Esto es
consistente con un fenotipo definido para
los pacientes con EPOC que sufren
EAEPOC frecuente (dos por ao), con
ERGE
como
un
predictor
independiente. 113 Los estudios con 5
aos de seguimiento encontraron que
aquellos que experimentan tanto los
sntomas
nocturnos
y
diurnos
experimentado ms exacerbaciones, con

un riesgo mayor en aquellos que no

usaron el tratamiento regular de cido
inhibitoria (HR 2,7 [IC del 95% 1.3 a
5.4]). 113
El establecimiento de la naturaleza
precisa de la relacin entre EAEPOC y la
ERGE es un reto. Las personas con
EPOC a menudo demuestran las vas
respiratorias
inferiores
colonizacin
bacteriana, lo que puede aumentar su
susceptibilidad a la inflamacin y la
infeccin. 114 ERGE puede aumentar
esta carga bacteriana en las vas
respiratorias inferiores y por lo tanto
aumentar
el
riesgo
de
exacerbaciones. 83 Con el aumento de
la neumona y sibilancias en los
pacientes
con
sntomas
de
ERGE , 53 podra ser que la aspiracin
recurrente contribuye a la neumona. Si
la ERGE es un predictor independiente
de EAEPOC (independiente de la
infeccin
respiratoria,
grado
de
obstruccin de las vas respiratorias,
insuficiencia cardaca, medicamentos
para el corazn, la mala adherencia al
tratamiento mdico, y la mayor
edad), 54109112, entonces
puede
representar un factor de riesgo
modificable.

Impacto en la calidad de
vida
Comorbilidades en la EPOC pueden
ejercer
influencia
en
la
calidad
relacionada con la salud de la vida
(CVRS). Cuando la ERGE se define por
el monitoreo del pH esofgico, que slo
tuvo un impacto mnimo sobre la CVRS
especfica de la enfermedad entre las
personas con EPOC moderada a
grave, 11.115 observacin
confirmada
mediante
cuestionarios-ERGE
especfica. 115 Sin embargo, se han
reportado algunos estudios con un
tamao de muestra mayor una peor
CVRS refleja en los cuestionarios de
enfermedades
especficas
y

genricas 53,57, as
como
mayores
niveles de ansiedad y. la depresin 96 en
los mayores de 65 aos, la ERGE se
asoci con una peor percepcin de la
salud fsica y mayores tasas de
depresin y ansiedad. 116

Consecuencias de costos
de la ERGE en la EPOC
Una proporcin sustancial de la carga
econmica asociada a la EPOC es de
hospitalizacin
secundaria
a
una
exacerbacin
aguda. 108
117 De
acuerdo con un estudio retrospectivo de
costos de 2.461 individuos con edad 65
aos, 116 en el 29% que haba
coexistiendo EPOC y la ERGE, el costo
anual de Medicare fue $ US36,793 por
paciente y ao frente a los US $ 24.722
para los que no. ERGE 116Este
incremento del 36% en los costos se
atribuy a la hospitalizacin por
EAEPOC. Aunque los costes directos e
indirectos especficos todava no estn
disponibles, la carga econmica parece
ser mayor para las personas con EPOC
en los que la ERGE es una comorbilidad.

El tratamiento
ERGE

de

la

La modificacin del estilo de vida y

tratamiento mdico y quirrgico han sido
utilizados
para
tratar
la
ERGE. Sugerencias para minimizar el
riesgo de ERGE incluyen prdida de
peso, la evitacin de las comidas tarde
en la noche, y la comida especfica y
bebida que pueda daar el reflujo al
relajar el LES. 21 la postura alterada,
incluyendo la adaptacin de una postura
semisentada al dormir y evitar dormir
sobre el lado izquierdo 21 tambin se
han sugerido. reduccin 38 El estrs
tambin se ha asociado con mejora de
los sntomas. 21 Estas recomendaciones
generales tambin se aplican a los
individuos sin EPOC 38 y generalmente

se recomiendan como la gestin de

primera lnea.
El tratamiento farmacolgico incluye
anticidos, antagonistas
de la
histamina 2 (H
receptor 2 -RA),
e
inhibidores de la bomba de protones
(IBP), 21 segn lo determinado por la
gravedad de la ERGE. Se han realizado
pocos estudios sobre la terapia
antirreflujo especficamente para las
personas con EPOC (Tabla 3). En un
ensayo de 12 meses de 100 pacientes
de mayor edad con ERGE, la terapia con
IBP redujo la frecuencia de EAEPOC y
los resfriados comunes en comparacin
con la atencin habitual. 118 mejora de
los sntomas del reflujo laringofarngeo,
la ERGE, y los sntomas respiratorios en
personas con EPOC se ha encontrado
con una enfoque combinado de H 2 -RA
y tratamiento con IBP en algunos
estudios. 12,79 Aunque varios estudios
informaron sobre la prescripcin de
medicamentos antirreflujo en la EPOC,
que no inform sobre el impacto del
tratamiento
en
la
funcin
pulmonar. 12,56,57 por lo tanto, los
efectos del tratamiento farmacolgico de
la ERGE en la funcin pulmonar, la coocurrencia de sntomas respiratorios y la
ERGE, y el uso de medicamentos
respiratorios an no se han aclarado. La
persistencia de los sntomas a pesar del
tratamiento antirreflujo sugiere que el
reflujo cido no siempre puede ser la
causa
primaria; 119 este
enfoque
farmacolgico no tiene como objetivo el
reflujo no cido o dbilmente cido. El
tratamiento
quirrgico,
con
una
fundoplicatura de Nissen, se ha aplicado
con xito a pacientes con enfermedad
pulmonar grave, incluyendo EPOC, el
trasplante
de
espera, 120-122, con
reducciones en los sntomas de la
ERGE, as como de la enfermedad
pulmonar 123 y la mejora de la funcin
pulmonar en el pequeo grupo de las
personas con EPOC. 120-122 La ciruga
antirreflujo no es ampliamente utilizado
en la EPOC, pero deben ser

considerados cuando el tratamiento

mdico falla, sobre todo cuando se
mantiene la ERGE severa en personas
con EPOC en riesgo de deterioro
respiratorio.

Conclusin
ERGE es una comorbilidad frecuente en
los pacientes con EPOC y tiene una
variedad de presentaciones clnicas. El
ndice de sospecha clnica debe seguir
siendo alta, y las medidas objetivas se
debe utilizar para la confirmacin del
diagnstico. La
mejor
manera
de
identificar microaspiraciones pulmonar
del contenido gstrico en la EPOC an
debe ser establecida. La presencia de la

ERGE parece aumentar el riesgo de una

AECOPD y puede afectar a la progresin
de la enfermedad. A pesar de que la coocurrenciade estas dos condiciones
comunes puede estar asociada con
una mayor utilizacin de servicios
sanitarios,
los
mtodos
de
tratamiento que se han aplicado con
xito en personas con ERGE sin
EPOC tambin parecen ser eficaces
en presencia de la EPOC.

Discusin
Los autores informan de ninguna otra
declaracin o conflictos de inters en
este trabajo.