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Культура Документы
NDICE
I. ANTECEDENTES ....................................................................................................................... 1
1.
2.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
PERSPECTIVAS .............................................................................................................. 32
VIII.
BIBLIOGRAFA .............................................................................................................. 34
MODELO DE SALUD
PREVISIONAL EN
NICARAGUA
I.
ANTECEDENTES
1.
en
otros
pases
la
reforma
caracteriza por la
2.
Copia EMP
Copia EMP
especialidades
mdicas:
medicina,
ciruga, ginecologa y pediatra.
3.
La aplicacin de los planes de ajuste
estructural, a principio de los noventa, que
condujo a una importante reduccin del
presupuesto disponible para el Ministerio de
Salud, golpe an ms la difcil situacin de
los hospitales, afectando principalmente la
disponibilidad de medicamentos y material
Copia EMP
Generar
informacin,
con
el
procesamiento
y
la
oportunidad
necesarios,
para
favorecer
la
Copia EMP
4.
Copia EMP
Copia EMP
un
paquete
Cobertura y
de
sus
5. Reestructuracin en la Financiacin y
Gastos del INSS con el fin de sanear las
finanzas
del
INSS
y volverla
econmicamente sana.
Para lograr esta aspiracin y cumplir con
este reto, a partir del ao 1992 se
movilizaron recursos tcnicos nacionales
que con la asesora de consultores de otros
pases,
financiados
por
agencias
internacionales, permitieron la preparacin y
definicin del Plan de Salud Previsional del
INSS, el cual se llev a operaciones
felizmente desde finales del ao 1993,
implantndose con todo xito desde el ao
1994.
Desde el inicio se consider que los grandes
beneficiados con el Modelo de Salud
Previsional seran los derechohabientes, la
poblacin en general y el Sistema Nacional
de Salud.
8
2.
3.
Objetivo Especfico
4.
5.
Copia EMP
Incentiva
la
competencia:
La
organizacin de Empresas de Salud que
pertenecen al Sector Privado, estimula la
competencia entre ella y con las del
Sector Pblico, generando servicios de
mejor calidad y menor costo.
6.
Aspectos Financieros y de la
Contratacin
10
Rgimen
Empleador Trabajador
IVM-RP con
Aporte Solidario
12.5%
IVM-RP
6.5%
Estado
Total
4.0%
0.5%
17.0%
2.0%
0.25%
8.75%
Facultativo
Solidario
13.5%
0.5%
14.0%
Facultativo IVM
5.25%
0.25%
5.5%
Rgimen
Emp.
Trab.
Edo.
Total
15.0%
6.25%
0.25%
21.50%
IVM-RP
9.0%
4.25%
----
13.25%
---
18.25%
0.25%
18.50%
Facultativo
Fuente: INSS
7.
Protagonistas en la
Implementacin del Modelo,
Caracterizacin de su Papel
Rgimen
EM
Integral
8.50%
IVM-RP
---
VG
Total
1.50%
Seguro de
Pensiones
10.0%**
1.50%
21.50%
1.50%
10.0%
1.50%
13.00%
RP
Fuente: INSS
*Pensin/ Indemnizacin. **Hasta 2000 fue de 5.5%
Copia EMP
11
Medicina General,
Obstetricia
Pediatra
Consultas Emergencia
Subtotal
5 Otras especialidades
Total 98
45.3%
8.6%
16.6%
8.0%
78.6%
21.4%
100.0%
Copia EMP
12
Definicin:
7.2.2
Copia EMP
con
Personera
13
Mecanismos de Calificacin y
Contratacin
Certificado de Calificacin
Copia EMP
14
Primero
18/10/93
20/10/96
97.50
15.65
11.17
6.2297
8.7264
Segundo
20/11/96
20/12/98
113.00
12.82
10.13
8.8108
11.1556
Tercero
20/01/99
20/11/01
130.68
11.60
9.52
11.2635
13.7329
Cuarto
20/12/01
20/11/02*
160.64
11.64
10.96
13.7954
14.6455
Copia EMP
Atencin Ambulatoria
Atencin Hospitalaria.
Atencin de Emergencia.
Medicamentos.
Exmenes de Laboratorios.
Radiodiagnsticos y Ultrasonido.
Exmenes Especiales de diagnstico.
Exmenes de Anatoma Patolgica.
Prestaciones Econmicas.
7.2.8
Exclusiones
15
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Copia EMP
16
7.2.9
Copia EMP
17
Al finalizar el contrato de un ao el
asegurado puede nuevamente ejercer su
derecho de libre eleccin de la EMP de su
conveniencia, pudiendo decidir si se
mantiene en la misma empresa o si cambia a
una nueva. Si el asegurado no firma el nuevo
contrato de afiliacin, despus de vencrsele
el perodo de un ao, el INSS lo mantiene
con la EMP con la que estaba anteriormente,
mientras no firme con otra empresa. En el
momento que firma con otra EMP, es
trasladado a su nuevo Prestador de Servicios
de Salud.
7.4 Empleadores
Debern
enterar
cumplidamente
las
cotizaciones al INSS y tendrn la
oportunidad de comprar servicios de
mayor amplitud, mediante Planes de Salud
Complementarios para poder brindar una
mayor cobertura de salud a sus trabajadores.
Esta cobertura de salud, solamente, en
algunos casos est comprendida en los
Convenios Colectivos ya existentes en esos
centros de trabajadores, sin embargo el costo
adicional de esas prestaciones debe correr a
cuenta del empleador, previa negociacin
con la EMP.
8.
La Cobertura de la Seguridad
Social
18
TABLA # 5.
Departamento
Estel
Madriz
Nueva Segovia
Len
Chinandega
Managua, Sucursal Norte
Managua, Sucursal Occidental
Managua, Sucursal Oriental
Managua
Masaya
Granada
Carazo
Rivas
Boaco
Chontales
Matagalpa
Jinotega
RAAN
RAAS
Ro San Juan
Total
Asegurados
%
9,640 3.7%
1,947 0.8%
4,652 1.8%
16,290 6.3%
20,209 7.8%
77,727 30.0%
35,842 13.8%
32,659 12.6%
146,228 56.3%
8,474 3.3%
6,446 2.5%
5,245 2.0%
5,050 1.9%
3,060 1.2%
7,812 3.0%
11,074 4.3%
4,555
1.8%
4,177 1.6%
3,026 1.2%
1,621 0.6%
259,506 100.0%
rea de Propiedad
Ministerios e Instituciones del Estado
Entes o Empresas Privadas Nacionales
Estatal
Estatal Privado Extranjero
Privado
Privado Extranjero
Privado Nicaragense y Extranjero
Otros
Total
Asegurados
26,759
19,775
7,465
805
160,896
36,076
7,047
683
259,506
%
10.3%
7.6%
2.9%
0.3%
62.0%
13.9%
2.7%
0.3%
100.0%
Copia EMP
Regmenes
de Seguro
Total
Integral
IVM-RP
Campo
Permanente
Facultativo
2000
1998
Asegurados
Asegurados
308,531
234,399
67,781
100.0%
76.0%
22.0%
259,506
187,283
65,663
100.0%
72.2%
25.3%
5,205
1,146
1.7%
0.4%
5,788
772
2.2%
0.3%
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Crecimiento
del
Nmero
Asegurados por Ao 1990-2000
Asegurados
Crecimiento
261,439
228,930
214,675
207,490
203,439
208,152
220,600
234,253
259,506
284,759
308,531
-32,509
-14,255
-7,185
-4,051
4,713
12,448
13,653
25,253
25,253
23,772
de
% Crec.
-12.4%
-6.2%
-3.3%
-2.0%
2.3%
6.0%
6.2%
10.8%
9.7%
8.3%
19
1995
1996
1997
1998
1999
2000
Comportamiento de asegurados Vs
Crecimiento de la poblacin
(PT)l
Aseg.s Aseg/PT
4,255,089 208,152
4,357,100 220,600
4,628,100 234,253
4,775,000 259,506
4,935,600 284,759
4.9%
5.1%
5.1%
5.4%
5.8%
6.1%
PEA
Aseg/PEA
1,487,700
14.0%
14.4%
14.7%
15.6%
16.5%
1,534,100
1,598,000
1,661,300
1,728,900
5,068,100 308,531
Fuentes: Anuarios Estadsticos INSS, Informes anuales del Banco
Central de Nicaragua
20
III. CARACTERIZACIN DE
LAS EMP AL AO 2000.
1.
2.
Copia EMP
Nombre de la EMP
Cod
Policlnica Oriental
9
Hospital Bautista
5
PAME
25
Salud Integral S.A.
6
Corp.Zonas Francas
3
EMAN
4
SUMEDICO S.A.
7
Nuevo H. Monte Espaa
26
Mdicos Unidos
19
MEDIINTEGRAL
15
SERMESA M. Lezcano
24
Emp. Servicios Mdicos
38
Centro Medico Trinidad
20
CRUZ AZUL paramdicos 23
Centro MQ 2001
36
Centro Medico La Popular
52
Corp. Mdica Los Robles
51
Subtotal
EXCEL MEDIC
28
INFASA
27
Hospital San Juan de Dios
49
ESMESA Ocotal
43
AMOCSA
8
BEMENIC
16
POLIMESA
42
Clnica La Fraternidad
50
La Consulta
11
Flor de Sacuanjoche S.A.
13
Policlnica Santa Cruz
41
Centro Qx. Los Chilamates
1
SIRDISA
39
Hosp. Privado Cocibolca
35
H. Amistad Japn Nic.
48
Sociedad Mdica Granada
2
Emp. Mdica de Carazo
10
E. Mdica San Sebastin
40
Hospital Garca Laviana
44
CMQ El Socorro
29
CLINICA SAN Ramn
22
Hospital Catalina
12
EMPREVIARE
37
Hospital Amin Halum
46
Empresa Salud y Familia
34
H. Dr. Ernesto Sequeira
45
Subtotal
Total
Depto.
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
1999
23,015
21,012
20,449
15,191
11,070
10,227
9,091
8,490
3,974
3,842
3,088
2,152
2,133
1,952
1,482
960
215
138,343
Estel
1,960
Estel
247
Estel
236
Ocotal
608
Len
7,999
Len
4,089
Len
1,890
Len
817
Chinandega
2,782
Chinandega
1,989
Corinto
435
Masaya
2,569
Masaya
1,904
Granada
1,066
Granada
507
Granada
147
Jinotepe
1,803
Diriamba
536
Rivas
957
Boaco
871
Juigalpa
2,664
Matagalpa
1,199
Matagalpa
880
Jinotega
764
RAAN
557
Bluefields
307
39,783
178,126
21
Cd
9
5
25
6
4
7
3
8
26
16
19
15
24
11
1
10
22
20
28
23
12
13
42
39
14
36
38
29
27
2
18
34
30
37
43
35
40
41
1998
21,434
17,503
14,846
13,191
9,666
9,449
9,281
7,701
6,383
4,210
3,902
3,723
3,205
2,695
2,182
2,081
1,960
1,794
1,679
1,656
1,258
1,248
947
924
916
915
720
690
616
420
368
360
345
338
331
317
216
215
149,685
#Ord
Nombre de la EMP
1 Policlnica Oriental
2 Hospital Bautista
3 PAME
4 Salud Integral S.A.
5 Corporacin de Zonas Francas
6 EMAN
7 SUMEDICO S.A.
8 Nuevo H. Monte Espaa
9 AMOCSA
10 BEMENIC
11 Mdicos Unidos
12 MEDIINTEGRAL
13 SERMESA M. Lezcano
14 La Consulta
15 CLINICA SAN Ramn
16 C. Qx. Los Chilamates
17 Emp. Servicios Mdicos
18 Centro Medico Trinidad
19 Flor de Sacuanjoche S.A.
20 EXCEL MEDIC
21 CRUZ AZUL
22 SIRDISA
23 POLIMESA
24 Emp. Mdica de Carazo
25 Centro MQ 2001
26 Hospital Catalina
27 Hosp. Privado Cocibolca
28 C. Mdico La Popular
29 Hospital Garcia Laviana
30 EMPREVIARE
31 El Socorro
32 Clinica La Fraternidad
33 Hospital Amin Halum
34 ESMESA Ocotal
35 Empresa Salud y Familia
36 E. Medica San Sebastin
37 H. Amistad Japn Nic.
38 Policlnica Santa Cruz
39 H. Dr. Ernesto Sequeira
40 INFASA
41 H. San Juan de Dios
42 Corp. Mdica Los Robles
43 Soc. Mdica Granada
Total
Cd
9
5
25
6
3
4
7
26
8
16
19
15
24
11
22
1
38
20
13
28
23
39
42
10
36
12
35
52
44
37
29
50
46
43
34
40
48
41
45
27
49
51
2
1999
23,015
21,012
20,449
15,191
11,070
10,227
9,091
8,490
7,999
4,089
3,974
3,842
3,088
2,782
2,664
2,569
2,152
2,133
1,989
1,960
1,952
1,904
1,890
1,803
1,482
1,199
1,066
960
957
880
871
817
764
608
557
536
507
435
307
247
236
215
147
178,126
3.
22
Nombre de la EMP
Hospital Bautista
Salud Integral S.A.
SUMEDICO S.A.
Nuevo H. Monte Espaa
Mdicos Unidos
MEDIINTEGRAL
SERMESA M. Lezcano
Emp. Servicios Mdicos
Centro Mdico Trinidad
CRUZ AZUL paramdicos
Centro MQ 2001
Centro Medico La Popular
Corp. Mdica Los Robles
EXCEL MEDIC
INFASA
ESMESA Ocotal
AMOCSA
BEMENIC
POLIMESA
Clnica La Fraternidad
La Consulta
Flor de Sacuanjoche S.A.
Policlnica Santa Cruz
Centro Qx. Los Chilamates
SIRDISA
Hosp. Privado Cocibolca
Sociedad Mdica Granada
Emp. Mdica de Carazo
E. Mdica San Sebastin
CMQ El Socorro
CLINICA SAN Ramn
Hospital Catalina
EMPREVIARE
Empresa Salud y Familia
Subtotal
Corp. Zonas Francas
Policlnica Oriental
PAME
EMAN
Hospital San Juan de Dios
H. Amistad Japn Nic.
Hospital Garca Laviana
Hospital Amin Halum
H. Dr. Ernesto Sequeira
Subtotal
Total
Cd.
5
6
7
26
19
15
24
38
20
23
36
52
51
28
27
43
8
16
42
50
11
13
41
1
39
35
2
10
40
29
22
12
37
34
3
9
25
4
49
48
44
46
45
Depto.
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Managua
Estel
Estel
Ocotal
Len
Len
Len
Len
Chinandega
Chinandega
Corinto
Masaya
Masaya
Granada
Granada
Jinotepe
Diriamba
Boaco
Juigalpa
Matagalpa
Matagalpa
RAAN
Managua
Managua
Managua
Managua
Estel
Granada
Rivas
Jinotega
Bluefields
Sector 1,999
Privado 21,012
Privada 15,191
Privada
9,091
Privada
8,490
Privada
3,974
Privada
3,842
Privada
3,088
Privada
2,152
Privada
2,133
Privada
1,952
Privada
1,482
Privada
960
Privada
215
Privada
1,960
Privada
247
Privada
608
Privada
7,999
Privada
4,089
Privada
1,890
Privada
817
Privada
2,782
Privada
1,989
Privada
435
Privada
2,569
Privada
1,904
Privada
1,066
Privada
147
Privada
1,803
Privada
536
Privada
871
Privada
2,664
Privada
1,199
Privada
880
Privada
557
110,594
Pblica 11,070
Pblica 23,015
Pblica 20,449
Pblica 10,227
Pblica
236
Pblica
507
Pblica
957
Pblica
764
Pblica
307
67,532
178,126
Copia EMP
IV. FORTALEZAS Y
DEBILIDADES DEL
MODELO DE SALUD
PREVISIONAL
De la descripcin anterior, podemos resumir
la situacin actual del Modelo de Salud
Previsional, bajo la mirada de sus fortalezas
y debilidades.
1.
23
Mdicas
Previsionales.
Al
haberse
incrementado los niveles de competencia
entre las EMP, estas se vieron obligadas a
mejorar sistemticamente la calidad de sus
servicios para atraer mayor nmero de
afiliados, producindose como consecuencia
una mejora significativa de la capacidad
resolutiva de las empresas operando en el
Modelo de Salud Previsional. A la par, se
han mejorado los niveles de eficiencia y la
operacin de la atencin mdica, basada,
cada vez ms sobre intervenciones mdicas
de mejor relacin costo-beneficio. La
mayora de las EMP ha experimentado un
incremento de la Atencin Ambulatoria de
los asegurados, as como un incremento en la
percepcin de los usuarios sobre los niveles
de resolucin de las intervenciones mdicas
como una estrategia para la reduccin de
costos.
Mejoramiento de la Calidad e Incremento
de la Inversin Privada en Salud.
Con la aparicin del Modelo de Salud
Previsional,
se
ha
posibilitado
el
mejoramiento de la tecnologa y de la
calidad de la atencin de salud y se ha
promovido la ejecucin de importantes
proyectos de inversin privada en salud, ya
sea directamente por las EMP o por otros
agentes incentivados por el aumento de
demanda que ha generado el sistema.
2.
Alta Valoracin Social del Modelo
Debe mencionarse, como otra de las
fortalezas del Modelo es la alta valoracin
social que, de l, tiene la poblacin en
general y que se expresa en niveles del 80%
de satisfaccin general con las prestaciones
recibidas por parte de la poblacin de
asegurados.
Buena Capacidad Resolutiva de las EMP
Ha habido una mejora significativa de la
capacidad resolutiva de las Empresas
Copia EMP
Debilidades
24
Copia EMP
de
de
25
Desconocimiento
de
derechos
a
asegurados, por errores en la transmisin
de la informacin de las sucursales del
INSS al nivel Central. Se reportan a las
EMP como morosos sin derechos de
atencin mdica a asegurados que estn
al da.
Incumplimiento de pagos a las EMP por
asegurados que, aunque aparecen como
morosos en los reportes de las EMP, en
realidad pagaron al INSS y se les
libraron sus colillas de comprobacin de
derechos. Los asegurados en esta
situacin pueden ser rechazados en las
EMP si no presentan sus colillas de
comprobacin de derechos.
Traslados de afiliados de una EMP a
otra, aunque sus contratos estn
debidamente acreditados en la primera.
Esto provoca que pueda rechazarse la
atencin en una u otra EMP por el cruce
de informacin.
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V. EXPERIENCIAS
EXITOSAS Y LOGROS
El gran ganador con el Modelo de Salud
Previsional ha sido el Asegurado, que en
comparacin a lo que reciba en la dcada de
los 80, ahora por el mismo pago al INSS,
recibe un paquete de servicios de salud de
mayor calidad que incluye atencin mdica
especializada, exmenes, medicamentos,
cirugas, atencin al parto y subsidios. Pero,
no solamente ha mejorado el acceso a los
servicios, sino que ha permitido la
diferenciacin de la atencin de los
asegurados, mejorando, notablemente, la
dignificacin del trato del asegurado. Estos
factores han incrementado la confianza de
los asegurados en el Modelo de Salud
Previsional.
Otro efecto que debe destacarse en el
Modelo de Salud Previsional es la equidad y
solidaridad que se ha alcanzado en beneficio
de los asegurados con menos ingresos
econmicos. En la medida en que el Modelo
de Salud Previsional no establece diferencias
para la atencin de los asegurados,
independientemente de su cotizacin al
INSS (todos tienen el mismo derecho de
atencin en las EMP) se ha logrado que
aquellos asegurados que tienen mayores
ingresos econmicos y menos necesidades
subsidien a los asegurados con menos
ingresos econmicos y con mayores
necesidades. Segn el INSS, la mejora de la
atencin de los asegurados, desde la
introduccin del Modelo de Salud
Previsional, ha permitido una disminucin
del pago en salud de los hogares de menos
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VI. PROBLEMAS DE
OPERACIN DEL
MODELO
Uno de los principales problemas del
Modelo de Salud Previsional es el elevado
nmero de exclusiones, tanto de servicios
como de grupos de edad, con lo cual el INSS
deja sin cobertura a grupos de edad
importantes y deja sin proteccin a los
asegurados
contra
enfermedades
catastrficas y crnicas de alto costo.
Las enfermedades y condiciones que no
estn cubiertas por el Modelo de Salud
Previsional, obligatoriamente, deben ser
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VII. PERSPECTIVAS
Hay en general, tanto en las autoridades de
Gobierno como en las autoridades de salud y
de la Seguridad Social, un fuerte
convencimiento de que el INSS debe
consolidar su papel dentro del Sistema
Nacional de Salud como resultado final del
proceso de modernizacin del INSS,
fortaleciendo el Modelo de Salud Previsional
y dotndolo del marco legal y regulatorio
que le permita consolidarse en el futuro.
En consonancia se debe hacer un esfuerzo
serio y urgente para introducir, si no se ha
enviado an, ante la Asamblea Legislativa
del Pas un proyecto de ley que reforme la
actual Ley de Seguridad Social de
Nicaragua. La nueva Ley permitir legalizar
la operacin del Modelo de Salud
Previsional con la compra de servicios a las
Empresas Mdicas Previsionales asegurando
la estabilidad futura del Modelo de Salud
Previsional
En la actualidad, el INSS est hacindole
frente al nuevo reto de ampliar la cobertura
de la canasta bsica de prestaciones mdicas
para incluir nuevas enfermedades, exmenes,
medicamentos y cirugas a las listas
existentes y para incluir a los grupos de la 3
edad en los grupos cubiertos. En otras
palabras, el INSS est tratando de reducir la
seleccin de riesgos adversos que son una
limitante del modelo actual.
La reduccin de las exclusiones del actual
Modelo de Salud Previsional deber ser un
proceso estratgico y progresivo, para ir
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