VOLUME X TRAUMA TORCICO

2015
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TRAUMA TROCCICO
As leses que atingem o trax so de grande importncia, no
apenas devido sua grande incidncia no politrauma, mas tambm devido
significativa contribuio que tais injrias agregam morbi-mortalidade da vtima.
Alm disso, nesse caso, leses severas podem ocorrer na ausncia de sinais e sintomas
de deteriorao, dificultando o acesso pr-hospitalar desses ferimentos e levando a
um atraso no manejo dos mesmos.
O trauma torcico responsvel por cerca de uma a cada quatro
mortes em politraumatizados. Dentre as etiologias mais comuns desse tipo de
traumatismo, destacam-se as colises automobilsticas, as quedas e
desmoronamentos, as leses por projteis de armas de fogo (PAF) e por armas
brancas.
interessante que, na maioria das vezes, a vtima de trauma
torcico no necessitar de grandes cirurgias, mas de um efetivo controle das vias
areas, de manuteno da ventilao e da circulao. Em traumas de trax
penetrantes, cerca de 15 a 30% dos pacientes requerem cirurgia, enquanto que nos
traumas contusos esse nmero ainda menor, correspondendo a menos de 10% de
intervenes cirrgicas.

CLASSIFICAO

Existem diversas maneiras de classificar os traumatismos

torcicos. Abordaremos aqui as classificaes principais.

A. QUANTO AO TIPO DE LESO

A. 1) TRAUMAS DE TRAX ABERTOS
Os traumas ditos abertos so ferimentos
comumente causados por arma branca ou por arma de fogo, que criam uma
comunicao entre a cavidade torcica e o meio externo. Isso permite que o ar entre
no espao pleural durante a inspirao. Alm disso, pode haver perfurao do prprio
pulmo, levando ao vazamento de ar para o espao pleural. Outras complicaes
possveis (e comuns) so o hemotrax e o tamponamento cardaco.

A. 2) TRAUMAS DE TRAX FECHADOS

Os
traumas
fechados
so
representados
principalmente pelas contuses, causadas mais comumente por acidentes
automobilsticos. A onda de energia causada pelo trauma contuso transmitida aos
rgos e estruturas torcicas, podendo lesionar tecido e vasos sanguneos pulmonares,
causando sangramento no interior dos alvolos. Nesse caso, h impacto sobre a
oxigenao e ventilao, assim como na leso penetrante.

Pode haver leso da pleura parietal, possibilitando o

surgimento de um pneumotrax (com grande potencial de evoluo para
pneumotrax hipertensivo, j que se trata de um trauma fechado, sem vlvula de
escape para o ar acumulado). O trauma tambm pode fraturar costelas, as quais
podem lacerar o pulmo ou romper grandes vasos no trax, particularmente a aorta,
causando hemorragia catastrfica.
B. QUANTO AO MECANISMO DE LESO
B. 1) TRAUMA DE TRAX DIRETO
Ocorre quando um objeto em movimento atinge a
caixa torcica ou, ao contrrio, quando ela vai de encontro a uma estrutura fixa. A
energia absorvida pela parede torcica transmitida s vsceras, provocando injrias
bem delimitadas de costelas (e mais raramente de esterno, corao e vasos). A
situao no incomum que pode piorar o prognstico desse tipo de trauma o fato de
que o indivduo, quando percebe a iminncia do trauma, involuntariamente pode
realizar uma inspirao profunda, fechando a glote e aumentando a presso
intratorcica no momento do acidente, o que facilita a ocorrncia de um
pneumotrax.
B. 2) TRAUMA DE TRAX POR COMPRESSO
Nesse caso, as leses so causadas pelo excessivo
aumento da presso intratorcica, provocando o rompimento do parnquima e de
estruturas de conduo do ar, como os brnquios. Da mesma forma que no trauma
direto, se a vtima involuntariamente prender a respirao, o aumento da presso
intratorcica ser ainda maior, predispondo a um acometimento mais extenso das
vsceras. Como o aumento da presso ocorre por toda a caixa torcica, as injrias
sero mais difusas e mal delimitadas. Se a compresso for mantida por longo perodo
de tempo, h risco de ocorrer asfixia traumtica, manifestada por cianose cervicofacial
e hemorragia subconjuntival. Os agentes causais concorrentes nesse tipo de
mecanismo traumtico so os desmoronamentos e acidentes na construo civil e em
escavaes.
B. 3) TRAUMA DE TRAX POR DESCACELERAO
Tambm denominado contuso, esse tipo de trauma
se caracteriza pela ocorrncia de um processo inflamatrio visceral (no corao ou no
pulmo) no local do impacto. Inicialmente, a manifestao clnica ser apenas de dor
localizada sem outras alteraes; aps cerca de 24h, a inflamao evoluir de forma a
produzir sinais e sintomas de deteriorao do paciente. Isso comum em quedas de
grandes alturas e em acidentes automobilsticos, especialmente em colises frontais,
em que o choque contra o volante causa uma desacelerao rpida da caixa torcica
com continuao do movimento dos rgos intratorcicos, aumentando a fora de
cisalhamento nos pontos de fixao desses rgos.

B. 4) TRAUMA DE TRAX PENETRANTE

o mecanismo mais comum entre os traumas
abertos de trax. Pode ser causado por armas brancas, projteis de armas de fogo,
objetos pontiagudos empalados, estilhaos de exploses etc.
Como regra geral, presume-se que os ferimentos
por armas brancas possuem melhor prognstico, devido maior previsibilidade de sua
trajetria e baixa energia envolvida, enquanto que aqueles causados por armas de
fogo tendem a possuir um prognstico mais reservado, dada a gravidade atribuda
elevada energia cintica dos projteis, capacidade de gerar leses irregulares,
tortuosas e de trajeto imprevisvel, dificultando a abordagem teraputica.
Cuidado especial deve ser dado a pacientes com
leses penetrantes abaixo do quarto espao intercostal. Nesses casos h risco de haver
leses abdominais associadas que precisam ser investigadas.
C. QUANTO MANIFESTAO PREDOMINANTE
As manifestaes clnicas do trauma torcico so
mltiplas e sero abordadas de maneira sindrmica. Basicamente, podem ser divididas
em dois grupos principais: as que representam risco imediato vida, necessitando de
pesquisa no exame primrio; e as que representam risco potencial vida, podendo ser
observadas apenas no exame secundrio. O quadro abaixo resume as principais leses
de cada grupo

AVALIAO
Aps garantir a segurana da cena, a avaliao da vtima deve se
iniciar com a tradicional sequncia do ABCDE, preconizada para o atendimento dos
pacientes politraumatizados.
Na avaliao secundria, feita com o paciente j estabilizado,
importante colher, sempre que possvel uma histria SEMPRA. A sigla, como j foi
visto em outro captulo, serve para nos lembrar de perguntar ao paciente sobre
sintomas, alergias, medicaes de uso regular, passado clnico e cirrgico, lquidos e
demais alimentos ingeridos recentemente, e eventos que levaram ao trauma
(ambiente e mecanismo do trauma). No trauma torcico, a dor torcica que piora com
a respirao o sintoma mais comum, mas tambm pode haver respirao curta e
superficial, apreenso, agitao ou tontura, indicando iminncia de choque.
A freqncia cardaca e respiratria precisam ser medidas
repetidamente para que seja traado um panorama da funo cardiopulmonar do
paciente.
inspeo, examina-se todo o corpo do paciente (especialmente o
trax, no esquecendo o dorso) procura de palidez cutnea, sudorese, cianose, sinais
de esforo respiratrio (utilizao de musculatura acessria, tiragem intercostal e/ou
de frcula, batimentos de asa do nariz), desvio de traquia, turgncia jugular, feridas
e/ou edema em face e pescoo, enfisema subcutneo, ferimentos e/ou equimoses no
trax, assimetria no movimento do trax, respirao paradoxal, hemoptise etc. Cada
um destes e de tantos outros sinais fornecem informaes a respeito do estado clnico
do paciente que sero imprescindveis para o raciocnio que guiar o atendimento a
ele.
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A palpao deve buscar edema; pontos dolorosos e frgeis da

parede torcica, que possam sugerir fraturas; crepitaes nos tecidos moles abaixo da
pele (enfisema); crepitao larngea; desvio traqueal; ou um segmento instvel da
caixa torcica.

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A percusso, que viria a seguir, difcil de ser realizada no

ambiente pr-hospitalar, pelo barulho e pelo carter emergencial do atendimento.
A ausculta deve ser cuidadosa e percorrer o trax como um todo,
para que sejam detectadas diminuio ou ausncia do murmrio vesicular, e/ou
presena de roncos ou estertores. O corao tambm deve ser avaliado pela ausculta,
para identificar possveis alteraes nas bulhas.
Deve-se sempre ter em mente que a ausncia de sintomas no
indica ausncia de leso. Alm disso, a vtima deve ser reavaliada, de preferncia, a
cada 10 minutos ou sempre que surgirem novas alteraes em seu estado clnico.

CONDUTAS EM LESES ESPECFICAS

Listaremos agora as principais manifestaes clnicas
no trauma torcico e a abordagem adequada a cada uma delas. O quadro 6.2 resume
algumas caractersticas associadas a cada tipo de leso especfica.

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CARACTERSTICAS DIAGNSTICAS DE LESES TRAUMTICAS DO TRAX

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A. FRATURAS DE COSTELAS
So as leses mais comuns no trauma torcico,
principalmente em sua face lateral, onde so finas e menos protegidas pela
musculatura. Acometem com maior freqncia a 4, 5, 6, 7 e 8 costelas. Quando
em costelas superiores (mais espessas e melhor protegidas) indica trauma de grande
energia, podendo haver leses graves associadas como ruptura de aorta; j a fratura
de costelas inferiores pode estar associada leso de fgado e bao. Dentre os
mecanismos de leso, destacam-se:
- o trauma direto, que forma espculas sseas as quais se direcionam para o interior do
trax e, portanto geram maior risco de leses pleurais;
- a compresso torcica, que tanto forma espculas direcionadas para fora, elevando a
probabilidade de provocar trax instvel, quanto pode romper alvolos.
A ponta quebrada espiculada da costela pode lesar pulmes,
msculos ou vasos sanguneos, e o prprio trauma pode causar contuso pulmonar
associada.
As fraturas simples de costelas causam dor e, s vezes, falta
de ar. Deve-se avaliar a freqncia respiratria a intervalos regulares, auscultar o
murmrio vesicular e, se possvel, realizar a oximetria de pulso. A regio dolorosa deve
ser palpada delicadamente procura de crepitao.
Nas fraturas simples, o tratamento envolve analgesia e
tranqilizaro do paciente, que deve ser logo transportado para um hospital. Se
necessria pode ser feita imobilizao para o transporte enfaixando o trax (acima do
diafragma) com o brao do lado afetado. Em caso de dvida, pode-se enfaixar o trax
com os dois braos cruzados sobre o esterno, movimentando a vtima o mnimo
possvel, e no apertando muito as faixas, para no prejudicar a ventilao. Contudo,
normalmente suficiente imobilizar o paciente na prancha rgida.
A obteno de um acesso venoso deve ser considerada,
dependendo da condio do paciente e da otimizao do tempo de transporte. Devese estimular o paciente a manter respiraes profundas e a tossir, para evitar
colabamento de alvolos. A administrao de oxignio e o suporte ventilatrio podem
ser necessrios se o paciente apresentar sinais de hipoxemia.
As fraturas de clavcula tambm so freqentes. J as de
escpula so menos comuns, sendo necessria gerao de grande fora para que
ocorram. As fraturas de esterno, ainda que raras, so associadas a uma elevada
mortalidade, devido ocorrncia concomitante de contuso cardaca, ruptura
traqueobrnquica e ferimentos musculares torcicos.

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B. TRAX INSTVEL
Ocorre quando duas ou mais costelas consecutivas so
fraturadas em pelo menos dois locais, quebrando a continuidade de um segmento da
parede torcica. Este segmento diminui a eficincia da ventilao, pois tende a se
mover de forma paradoxal durante a respirao.
No trax instvel, quando criada uma presso
negativa intratorcica durante a inspirao, o segmento descontnuo atrado e movese para dentro do trax, notando-se uma depresso no local; durante a expirao,
quando a presso intratorcica aumenta, o segmento impulsionado para fora.

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Comumente esta condio est associada contuso pulmonar,

de modo que o paciente apresenta duas fontes de problemas respiratrios: o
encharcamento dos alvolos e o movimento paradoxal. Alm disso, as fraturas
costais mltiplas reduzem a capacidade do trax gerar presso negativa intratorcica,
fazendo com que o pulmo afetado ventile menos de uma maneira global.
Esse paciente apresenta dor mais intensa do que na fratura
simples de costela, parecendo estar em sofrimento. Sua frequncia respiratria est
elevada e no consegue inspirar profundamente, podendo estar hipoxmico. O
segmento torcico afetado apresenta sensibilidade e crepitao. O movimento
paradoxal pode ser difcil de identificar no incio por causa do espasmo dos msculos
intercostais, mas medida que entram em fadiga, torna-se cada vez mais bvio.
O tratamento envolve alvio da dor, suporte ventilatrio e
monitorao da possvel piora do quadro, principalmente pela freqncia respiratria
e oximetria de pulso. Deve-se administrar oxignio e obter um acesso venoso, a menos
que o tempo de transporte seja extremamente curto. O suporte ventilatrio com
mscara facial acoplada a balo com vlvula unidirecional, ou com intubao
endotraqueal e ventilao com presso positiva podem ser necessrios se o paciente
estiver crtico ou se o tempo de transporte for prolongado.
A tentativa de estabilizao do segmento afundado com sacos de
areia ou outros meios so contra-indiciados.

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C. CONTUSO PULMONAR
uma complicao comum e potencialmente letal da leso
torcica, com risco de evoluir para insuficincia respiratria nas primeiras 24 horas
aps a leso. A troca gasosa est impedida pelo encharcamento dos alvolos por
sangue e pela infiltrao de sangue e edema no tecido perialveolar. Sua etiologia est
muito associada a trauma direto na parede torcica, podendo ser causado tambm por
foras de desacelerao e rotao.
Leses na parede torcica freqentemente esto presentes
nestes casos, mas a ausncia delas no anula a coexistncia de contuso nos pulmes.
Em idosos, por exemplo, que possuem maior fragilidade ssea e do tecido conjuntivo,
a leso da parede tem forte associao com fraturas costais e pode ser mais extensa
que a contuso. J em pacientes mais jovens, os tecidos sseo e conjuntivo so mais
elsticos e absorvem menos energia, o que permite que a contuso se forme sem
lesionar a parede torcica.
Os achados ao exame variam de acordo com a gravidade da
contuso. A avaliao inicial pode no revelar dificuldade respiratria, por isso
sempre necessrio um alto grau de suspeio, principalmente na presena de trax
instvel.
A conduta o suporte ventilatrio: administrao de oxignio
suplementar com reavaliaes meticulosas da freqncia respiratria, da oximetria de
pulso (deve estar em pelo menos 95%) e do grau de desconforto respiratrio do
paciente.
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Pode ser necessria mscara facial acoplada a balo com

vlvula unidirecional ou intubao endotraqueal. Pacientes com hipxia significativa
ou com enfermidades associadas, tais como doena pulmonar crnica e insuficincia
renal predispem-se necessidade de intubao precoce e de ventilao mecnica. Na
ausncia de comprometimento hemodinmico a administrao intravenosa de lquidos
deve ser somente o suficiente para manter uma veia aberta, pois a hiper-hidratao
pode aumentar o edema e o encharcamento alveolar.

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PNEUMOTRAX
Pneumotrax a presena de ar no espao pleural. Est
associado geralmente a dispneia, abaulamento do hemitrax afetado (principalmente
em crianas), hipertimpanismo percusso e ausncia ou diminuio do murmrio
vesicular. Est presente em 20% das leses torcicas graves, podendo ocorrer de trs
formas.
D. 1) PNEUMOTRAX SIMPLES
Presena de ar no espao pleural, provocando o colabamento
do pulmo no lado afetado. Est associado ao trauma penetrante e contuso
torcica.
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Provavelmente o paciente apresentar dor pleurtica, com

sinais e sintomas variveis de disfuno respiratria; diminuio do murmrio
vesicular; e hipertimpanismo no lado afetado. Em qualquer paciente com desconforto
respiratrio e diminuio do murmrio vesicular, principalmente nos pices
pulmonares, deve-se suspeitar de pneumotrax.
O paciente deve ser transportado rapidamente para um
centro hospitalar, onde o tratamento curativo de. drenagem pleural ser efetuado. O
risco de evoluo para pneumotrax hipertensivo requer que o paciente seja
monitorado e o socorrista deve estar pronto para, se necessrio, descomprimir o
trax; administrar oxignio suplementar; obter acesso venoso; e efetuar tratamento
do choque, caso ele se desenvolva. Se no for necessrio imobilizar a coluna o
paciente pode ser transportado semi-sentados

D. 2) PNEUMOTRAX ABERTO
Ocorre por ferimento de arma de fogo, exploses,
ferimento por arma branca, empalamento e, ocasionalmente, por trauma contuso.
um pneumotrax associado a um defeito na parede torcica o qual permite que o ar
proveniente do meio externo entre no espao pleural durante a inspirao. Em
ferimentos maiores pode haver um fluxo livre de ar entrando e saindo do espao
pleural a partir do meio externo, provocando colabamento do pulmo atingido e
inibio da ventilao pulmonar, com todo fluxo de ar ocorrendo no espao pleural. Se
o defeito na parede torcica criar um mecanismo de vlvula, o ar pode entrar na
cavidade pleural e no sair, o que cria as condies para o desenvolvimento de
pneumotrax hipertensivo.
Geralmente esses pacientes apresentam insuficincia
respiratria evidente, ansiedade, taquipnia e pulso arterial fino e rpido. O ferimento
pode ser observado na caixa torcica e pode-se ouvir rudos de aspirao durante a
inspirao, alm de borbulhamento durante a expirao.
O tratamento deve ser imediato, com
fechamento da ferida com um curativo oclusivo com papel alumnio ou gaze
vaselinada, fixado em apenas 3 pontos. Assim obtm-se um efeito de vlvula: durante
a inspirao, a presso negativa torcica faz com que o curativo oclua completamente

o ferimento, impedindo a entrada de ar no espao pleural; na expirao, com o

aumento da presso torcica, o ar expulso pelo lado solto do curativo.
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Porm, um paciente com pneumotrax aberto

geralmente tem leso pulmonar associada, a qual pode contribuir para o
extravasamento de ar para o espao pleural. Assim, mesmo com o curativo, o ar pode
continuar escapando pelo pulmo lesado, podendo perpetuar os sintomas ou levar ao
pneumotrax hipertensivo.
O paciente tambm deve receber oxignio suplementar
e, caso seja necessrio, deve ser realizada intubao endotraqueal e ventilao com
presso positiva. Nesse caso, o paciente deve ser monitorado quanto ao
desenvolvimento de pneumotrax hipertensivo. Se surgirem sinais de esforo
respiratrio o curativo deve ser removido para permitir a descompresso torcica. Se
ainda assim no houver melhora, devem ser avaliadas a descompresso com agulha e
ventilao com presso positiva.
Ateno especial deve ser dada quando a ferida torcica
for maior que dois teros do dimetro da traquia, pois isso faz com que a entrada de
ar se d preferencialmente pela abertura (e no pela traquia), acometendo
gravemente a oxigenao de ambos os pulmes.

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D. 3) PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO

uma
emergncia
potencialmente
fatal,
caracterizada pela entrada contnua do ar no espao pleural sem sua sada (mecanismo
de vlvula unidirecional). A presso intratorcica aumenta e faz o pulmo homolateral
colabar, alm de desviar as estruturas do mediastino para o lado oposto, afetando
tambm o pulmo oposto.
Qualquer paciente com leso torcica tem risco de
desenvolvimento de pneumotrax hipertensivo, principalmente aqueles com fratura
de costelas, com pneumotrax diagnosticado e aqueles que esto sendo submetidos
ventilao com presso positiva. Portanto, estes casos exigem monitorao cuidadosa,
um acesso venoso e encaminhamento a um hospital o mais rpido possvel.
Os sintomas dependero da quantidade de ar
acumulada no espao pleural. Inicialmente, os pacientes apresentaro apreenso e
desconforto e podem referir dor torcica e respirao superficial. A taquicardia e a
taquipnia ficam cada vez mais evidentes, e casos graves podem evoluir com cianose e
apneia. Os achados clssicos so desvio traqueal e do ictus cordis para o lado oposto
leso (sinais tardios), diminuio do murmrio e hipertimpanismo no lado afetado.
Com a veia cava inferior retorcida e colabada, o
retorno venoso e o enchimento sistlico cardaco diminuem significativamente,
podendo haver turgncia jugular (se o paciente no estiver hipovolmico). O resultado
final pode ser hipxia, insuficincia respiratria e choque descompensado (PA sistlica
< 90 mmHg).
A prioridade no tratamento a descompresso do
espao pleural. Caso no haja ferimento aberto o socorrista pode efetuar toracostomia
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com agulha (calibre 10 a 16). A descompresso com agulha deve ser realizada se
houver piora do sofrimento respiratrio, dificuldade de ventilao com mscara facial
acoplada a balo com vlvula unidirecional, diminuio ou ausncia unilateral de
murmrio vesicular, ou choque descompensado.
A agulha deve ser inserida no segundo ou terceiro
espao intercostal, na linha hemiclavicular, na borda superior da costela inferior, at
que surja um jato de ar (este ponto no deve ser ultrapassado). Se no ocorrer
descompresso, a agulha pode ter sido curta demais que no atingiu o espao pleural
ou ela pode ter se dobrado quando foi introduzida. Aps ocorrer descompresso, a
agulha fixada ao trax. Deve-se manter o fornecimento de oxignio suplementar ou
o suporte ventilatrio necessrio e atentar para a necessidade de novas
descompresses.

O pneumotrax bilateral muito raro em pacientes que no

esto sob ventilao com presso positiva. Logo, a descompresso bilateral por agulha
exige cuidado em pacientes no entubados, pois a leso pulmonar bilateral pode gerar
insuficincia respiratria grave.
Em geral, no so inseridos drenos torcicos no ambiente
pr-hospitalar, pela alta chance de infeco, potenciais complicaes e pouca
experincia dos socorristas com o procedimento.

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E. HEMOTRAX
a presena de sangue no espao pleural, cuja origem pode ser a
musculatura torcica, os vasos intercostais, o parnquima pulmonar, os vasos
pulmonares ou os grandes vasos do trax. A perda sangunea varivel e pode ser
importante, j que cada espao pleural pode acomodar entre 2,5 a 3 litros de sangue.
O volume pleural aumentado provoca tambm o colabamento pulmonar, mas neste
caso, a perda da volemia provoca leso mais significativa.
Quando o espao pleural estiver ocupado por mais de 1500 ml
de sangue, caracteriza-se como hemotrax macio. A ocorrncia disto determinada,
em parte, pela estrutura que gerou o sangramento. Por exemplo, se a origem do
sangramento for o parnquima ou os vasos pulmonares, o volume ser mais limitado,
devido baixa presso da artria pulmonar. No entanto, se a origem for o corao ou
os vasos da base, o sangramento ser vultoso e haver alto risco de desenvolver
hemotrax macio.
Ao exame, o paciente costuma apresentar desconforto, dor
torcica e respirao superficial. Alm disso, deve-se buscar sinais de choque
(sudorese, palidez, confuso mental, taquicardia, taquipnia e hipotenso). No lado
afetado, h diminuio do murmrio vesicular, com macicez percusso. preciso
estar atento possibilidade de haver pneumotrax associado, o que aumentaria a
probabilidade de comprometimento cardiorrespiratrio.
O tratamento inclui administrao de oxignio em alta
concentrao e, se necessrio, suporte ventilatrio com mscara facial ou tcnicas
avanadas. O estado hemodinmico deve ser monitorado e a reposio volmica deve
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ser feita quando for preciso. O transporte rpido para o hospital essencial para que
seja providenciada a interveno cirrgica.

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F. LESO CARDACA
A causa mais freqente de leso cardaca o trauma na
regio anterior do trax, principalmente em um evento de desacelerao, como o
impacto do trax contra o volante. Neste caso, o corao comprimido contra o
esterno e a coluna vertebral, aumentando abruptamente a presso intraventricular.
Abaixo, apresentamos as principais leses decorrentes desta condio.
F. 1) CONTUSO CARDACA
a conseqncia mais comum. Os micitos so lesados em
nveis variados, o que frequentemente causa arritmias, como taquicardia sinusal. Se
grande parte do miocrdio for lesada, a contrao cardaca ser muito prejudicada,
provocando o choque cardiognico.

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F. 2) LESO VALVAR
Caracteriza-se pela ruptura das valvas cardacas ou de suas
estruturas de suporte. Pode ocasionar insuficincia valvar aguda e graus variveis de
choque, com sinais e sintomas de insuficincia cardaca congestiva (ICC), como
estertores e sopro cardaco.
F. 3) RUPTURA CARDACA
Embora ocorra em menos de 1% dos pacientes com trauma
torcico fechado, a maioria deles morre no local, por exsanguinao ou
tamponamento cardaco. Entre os sobreviventes, o tamponamento tambm comum.
provocada por uma leso de alta energia no centro do trax,
de forma que o paciente pode apresentar deformidades na coluna e no esterno.
Normalmente, h dor torcica e falta de ar. O paciente pode
referir palpitaes se houver arritmias. Os achados preocupantes so crepitaes e
instabilidade na regio do esterno. Se houver flutuao (afundamento) do esterno, as
costelas em ambos os lados podero estar quebradas, permitindo que ele se mova
paradoxalmente durante a respirao. No caso de ruptura valvar ausculta-se um sopro
rude sobre o precrdio associado a sinais de ICC aguda.
O tratamento consiste em administrar oxignio em alta
concentrao e obter acesso venoso para reposio volmica criteriosa. Se possvel, o
paciente deve ser acoplado a um monitor cardaco a fim de avaliar arritmias e
elevaes do segmento ST. Se disponvel, pode-se instituir terapia farmacolgica para
a arritmia.

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F. 4) TAMPONAMENTO CARDACO
Trata-se do acmulo de lquido entre o corao e saco
pericrdico, aumentando a presso pericrdica e diminuindo o volume ventricular.
Assim, o retorno venoso ao corao diminui, bem como o dbito cardaco e a presso
arterial. A cada contrao, mais lquido (sangue) se acumula, podendo levar atividade
eltrica sem pulso. Em contraste, o aumento da presso pode tamponar
temporariamente o ferimento, permitindo alguma sobrevida, principalmente em
ferimentos por arma branca (os mais frequentes causadores). Em leses por PAF e
empalamentos, o dano costuma ser to grave que h rpida exsanguinao.
Deve-se sempre ter em mente a possibilidade de
tamponamento cardaco quando houver ferida penetrante no trax. A avaliao do
paciente passa pela identificao de fatores de risco e de sinais de tamponamento
cardaco que so hipofonese de bulhas cardacas, turgncia jugular e hipotenso
(Trade de Beck). Apesar de bem caracterstica, a Trade est presente em menos de
30% dos casos. O pulso apresenta acentuao da queda normal da presso sistlica
durante a inspirao (pulso paradoxal) e a vtima pode ter fcies pletrica. Entretanto,
tais sinais so dificilmente reconhecidos no local, devendo-se sempre suspeitar de
acordo com o mecanismo de trauma e com a presena de hipotenso.
O paciente deve ser rapidamente transportado a um
hospital, de preferncia com monitorizao cardaca. Deve-se administrar oxignio em
alta concentrao, obter acesso venoso e iniciar reposio volmica para aumentar a
presso venosa central e manter algum dbito cardaco. A intubao endotraqueal e
ventilao com presso positiva devem ser consideradas se o paciente estiver
hipotenso. Outro tratamento paliativo seria a drenagem de cerca de 20 ml do lquido
pericrdico por pericardiocentese, aliviando temporariamente o paciente, mas no h
evidncias contundentes de benefcios desse procedimento realizado em ambiente
pr-hospitalar.

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F. 5) COMOO CARDACA (COMMOTIO CORDIS)

Ocorre quando um impacto sobre o trax provoca parada
cardaca sbita. A principal hiptese de que tal impacto acontea em um perodo
eletricamente vulnervel do ciclo cardaco. mais frequente em crianas e
adolescentes, principalmente durante atividades esportivas amadoras ou em impactos
automobilsticos de baixa velocidade.
Tipicamente no h leso no esterno, costelas ou corao,
nem histrico de doena cardaca. A leso pode ser evitada com o uso de protetores
torcicos para a prtica desportiva.
A reanimao cardiopulmonar deve ser logo iniciada. O
ritmo cardaco deve ser determinado o mais rpido possvel para que a desfibrilao
logo seja realizada, caso indicada. Essas medidas aumentam a sobrevida, mas de modo
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geral, o prognstico ruim. Em no havendo sucesso com a desfibrilao, deve-se

controlar as vias areas e obter acesso venoso para administrao de adrenalina e
antiarrtmicos, de acordo com os protocolos de parada cardaca.
G. RUPTURA TRAUMTICA DE AORTA
O arco artico relativamente mvel, mas medida que a
aorta descende, torna-se fixa coluna vertebral. Alm disso, nesse ponto de transio
o ligamento arterioso se adere aorta, fixando-a ainda mais. Em traumas com
mecanismo de desacelerao sbita com fora significativa, o corao e arco artico
continuam a se mover para frente, mas a aorta descendente no. As foras de
cisalhamento geradas na parede da artria podem romp-la em graus variveis.
Se a ruptura acometer toda a espessura da parede,
rapidamente o paciente sofre exsanguinao. Se a ruptura for parcial, deixando a
camada externa ntegra, ele pode sobreviver por tempo varivel. Por isso, identificao
e tratamento rpidos so essenciais.
A identificao baseia-se num alto ndice de suspeio, que
deve ser mantido em situaes que envolvam desacelerao/acelerao bruscas de
alta energia. Evidncias externas de leso torcica nem sempre sero evidentes. Pode
haver diferena no pulso entre membros inferiores e superiores, mas o diagnstico
definitivo exige exames de imagem.
No ambiente pr-hospitalar, o tratamento apenas de
suporte, com oxignio em alta concentrao, obteno de acesso venoso e alerta ao
hospital que receber a vtima. O controle rigoroso da presso arterial essencial para
melhorar o prognstico: a presso arterial mdia deve ser mantida em torno
de 70 mmHg e no se pode elev-la rapidamente, pois isto contribuiria para a
hemorragia. Medicamentos como betabloqueadores podem ser utilizados para
controlar a presso.

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H. RUPTURA DE TRAQUIA E/OU BRNQUIOS

Leso incomum, mas de alto potencial letal que
ocorre com maior frequncia em traumas penetrantes.
Se a poro intratorcica da traquia ou de
algum dos brnquios (principais ou secundrios) romperem-se, surge um alto fluxo de
ar para o mediastino e o espao pleural. A presso acumula-se rapidamente, causando
pneumotrax ou pneumomediastino hipertensivo, o qual se comporta como o
tamponamento cardaco. Neste caso, a descompresso torcica com agulha pode
produzir um fluxo contnuo de ar e no aliviar a presso, causando muito prejuzo
funo respiratria. A utilizao de ventilao com presso positiva agrava o quadro.
O paciente apresenta insuficincia respiratria e
pode estar plido, sudoreico e com sinais de desconforto respiratrio. Enfisema
subcutneo no pescoo, turgncia jugular e/ou desvio da traqueia podem estar
presentes, assim como hipotenso, hemoptise e hemotrax associados.
Do mesmo modo que as leses anteriores, o
tratamento pr-hospitalar limitado e o transporte para um hospital deve ser o mais
rpido possvel. O que se deve fazer administrar oxignio suplementar e oferecer
ventilao assistida criteriosa.

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I. ASFIXIA TRAUMTICA
Aps um aumento acentuado e abrupto da presso torcica,
causado por esmagamento do tronco, o sangue expulso do corao e retorna ao
pescoo e cabea, gerando a asfixia traumtica. Estes pacientes no sofrem uma
verdadeira asfixia que seria a parada de fluxo de ar alveolar e da troca gasosa, mas sim
um comprometimento do retorno venoso da cabea e do pescoo. Com isso, pequenos
capilares e vnulas podem se romper, levando disfuno cerebral e ocular. Esta leso
considerada um marcador de ruptura cardaca contusa.
O paciente apresenta-se pletrico acima do nvel do
esmagamento com pele normal abaixo desse nvel. Portanto, possvel observar
cianose na face, no pescoo e talvez na regio superior do trax, como as vtimas de
estrangulamento. Alm disto, outros sinais que podem estar presentes so: edema
facial ntero-superior; hemorragia conjuntival bilateral; petquias faciais, cervicais e
torcicas; e ausncia de aumento da presso venosa jugular. A colorao vermelhoarroxeada desaparece em cerca de uma semana.
O tratamento , mais uma vez, de suporte, com oxignio
em alta concentrao, obteno de acesso venoso e, se preciso, suporte ventilatrio.
Lembrando que houve uma fora aplicada diretamente sobre o trax, pode-se deduzir
que muitas das leses descritas previamente estejam presentes
,

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J. RUPTURA DIAFRAGMTICA
Qualquer leso penetrante abaixo do nvel dos mamilos
ou abaixo da borda inferior da escpula pode atingir o diafragma. Em geral, seu risco
est, na verdade, relacionado s importantes leses de rgos torcicos e abdominais
que podem acompanh-la. Alm disto, devem ser reparadas pelo risco de herniao do
contedo abdominal em direo ao trax.
A ruptura contusa pode ocorrer desde que seja aplicada
ao abdome fora suficiente para aumentar abruptamente a presso em seu interior e
com isso romper o diafragma. Diferentemente das pequenas laceraes normalmente
encontradas em traumas penetrantes, estas so grandes e permitem herniao aguda
de vsceras abdominais para a cavidade torcica, podendo limitar significativamente a
expanso pulmonar. Fraturas de costelas, hemotrax, pneumotrax e leso de rgos
intra-abdominais podem estar associados e devem ser considerados.
Esses pacientes, muitas vezes, esto em insuficincia
respiratria aguda (esforo respiratrio, ansiedade, taquipnia, palidez) e necessitam
de interveno rpida. Pode haver contuses da parede torcica, com crepitao ssea
ou enfisema subcutneo. ausculta, os murmrios vesiculares no lado afetado esto
diminudos, ou os rudos hidroareos tpicos do abdome podem ser auscultados sobre
o trax. Se uma poro significativa do contedo abdominal tiver sofrido herniao, o
abdome pode tambm estar escavado.

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