Bronquiolitis.

Este trmino se utiliza desde hace ms de 70 aos para determinar un

conjunto de sntomas respiratorios. En 1983 Mc connochie defini la
bronquiolitis como el primer episodio de sibilancias, precedida por un cuadro
respiratorio con rinorrea, tos, y taquipnea, con o sin fiebre, que afecta a
nios menores de 2 aos.
Es importante aclarar que el termino bronquiolitis hace referencia solo al
primer episodio y que no todo lactante con sibilancias presenta
bronquiolitis.
La bronquiolitis aguda es una patologa de gran trascendencia sociosanitaria por su frecuencia y su elevada morbi-mortalidad. Es responsable
de un elevado consumo de recursos sanitarios y un gasto econmicos.

De 3 de cada 1000 nios menores de 1 ao son ingresados con

bronquiolitis.
La tasa de mortalidad en relacin con el virus respiratorio sincitial, se
ha estimado en 8.4/100.000.
Adems de la morbi-mortalidad estos nios son ms propenso a
padecer enfermedades respiratorias durante toda su infancia.
El costo de bronquiolitis supera los 700 millones de dlares.

La mayor parte de las bronquiolitis son leves siendo estos pacientes

controlados de manera ambulatoria.
Epidemiologia. Es importante destacar la alta frecuencia de coinfecciones
entre virus y la frecuente
entre VRS (virus respiratorio sincitial) y
neumococo.
Virus que con frecuencia originan bronquiolitis son:

VRS. Es el responsable del 45-75% de los casos. Es transmitido por

aerosoles o por material infeccioso directo. Tiene un periodo de
incubacin de 3-6 das. El brote epidmico es producido entre
noviembre y abril. No deja inmunidad completa ni duradera por lo
que el pte puede ser reinfectado nuevamente.
Rinovirus. Son la causa ms frecuente de infecciones de las vas
respiratorias altas, pero juegan un papel importante en la
bronquiolitis, neumona y exacerbaciones asmticas.
Metapneumovirus humano (hMPV). Tiene gran semejanza al VRS,
es responsable del 14-25% de los casos
de bronquiolitis,
predominando al final del invierno y principios de primavera.
Virus influenza. Este produce bronquiolitis similar al VRS, estando
descrita con mayor frecuencia la fiebre alta e infiltrados pulmonares
en la radiografas.
Bocavirus humano (HBoV).
Este fue clonado de muestras
respiratorias. Est relacionado con el parvovirus bovino.es el
responsable de un 17% de las infecciones en la infancia, 75% en
menores de 2 aos.
Virus parainfluenza. Son unos de los ms frecuentes causantes de
infeccin respiratorios en la infancia, aunque parecen tener un escaso
papel en la bronquiolitis.

Fisiopatologa. Es conocida a travs de varios estudios de infecciones de

VRS. Las lesiones anatmica producidas por el virus son:
-

Necrosis y edema del epitelio bronquial.

Destrucciones de las cel. Ciliadas con detritus celulares.
Aumento en la produccin de mocos con formacin de tapones.

Estas conducen a la formacin de atelectasia en zonas de hiperinsuflacion.

Se describen tres patones de afectacin respiratoria:

Obstructivo con hiperinsuflacion:(predomina en nios de 6 aos)

Restrictivo: (predomina en lactantes , con condensaciones
atelectasia)
Mixto: (es el ms frecuente) hiperinsuflacion y atelectasia.

Factores de riesgo. (Edad menor de 3 aos).

Antecedentes de prematuridad
Cardiopata congnita
Displasia broncopulmonar
Inmunodeficiencia
Fibrosis qustica
Sndrome de Down

Factores sociales:

Padres fumadores.
Hermanos en edad escolar.
Bajo nivel soci-economico.

Factores de gravedad de la bronquiolitis.

Factores del pacientes
Menor de 3 meses
Prematuridad
Cardiopata congnita
Displasia bronco pulmonar

Factores sociales
Padres fumadores
Hermanos en edad escolar
Bajo nivel socioeconmico
No lactancia materna o
durante menos de dos meses

Inmuno deficiencia
Fibrosis qusticas
Sndrome de Down
Clnica. La historia habitual es la de un lactante, menor de 2 aos, con un
cuadro catarral en perorando con aumento de la intensidad de la tos y
dificultad respiratoria.
Los sntomas mas caractersticos: fiebre, rinorrea, tos, taquipnea,
dificultades para la alimentacin, trabajo respiratorio e hiperinsuflacion del
trax, apnea.
Diagnostico. Es clnico basado en la historia tpica y la exploracin fsica.

1-Sntomas y signos clnicos: a los sntomas descritos lo asociamos a

hallazgos crepitantes inspiratorios difusos y sibilancias en la
auscultacin.
2- Radiografa de trax
3- Anlisis de laboratorio
4- Test virolgicos
5- Test bacteriolgicos
6- Gasometra

Dx. Diferencial.

Asma en mayores de 6 meses

Cuerpos extraos en la vas areas
Fibrosis qusticas
Enfermedad cardiacas
Reflujo gastro-esofagico
Enfisema lobar
Infecciones por chlamydia
Tosferina

Tratamiento. Se vasa en las medidas de soporte ya que han demostrado

ser efectivo en estos pacientes.
El Tx. De soporte: es adecuado mantener un estado de hidratacin ya sea
por va oral o intravenosa. En estos caso hay que monitorizar el estado
hdrico del paciente evitando un aporte excesivo, teniendo en cuenta que
los lactantes con un cuadro obstructivo severo pueden presentar un
sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
Tx. Antivrico: el uso de ribavirina no es recomendado. Al igual que la
palivizumab.
Medidas que disminuyen la obstruccin de las vas areas.

Beta

adrenalina inhalada

corticoesteroides

anticolinergicos

suero salino al 3% inhalado

agonistas inhalados

Prevencin. Se basa en medidas higinicas, la cual son fundamental para

disminuir la transmisin del virus. Estas son: evitar el humo del tabaco,
evitar los lugares cerrados con gran cantidad de personas, lavado frecuente
de las manos, evitar el contacto con personas resfriadas, uso de pauelos
desechables.

El ttano.
Es una enfermedad aguda caracterizada por espasmos musculares intensos
e intermitentes y rigidez generalizada, secundario a la accin de una

potente neurotxica, conocida como tetanopasmina, elaborada por el

clostridiun tetani.
Etiologa. El c. tetani es un bacilo gram (+), anaerobio estricto, mvil, y
formador de esporas, que de manera caracterstica se sita en el extremo
del microorganismo confirindole el aspecto de palillo de tambor. Las formas
vegetativas del bacilo pueden ser inactivadas por el calor y por algunos
desinfectantes y eliminadas por algunos antibiticos (betalactamicos,
tetraciclinas).
El C. tetani se encuentra en el suelo en forma de esporas, en el intestinos
de algunos animales y en las heces de humanos. Las manifestaciones
clnicas son secundarias a la produccin de una potente toxina en el lugar
de la lesin. La toxina botulnica y la toxina d la disentera tienen una
toxicidad comparable. Causa contractura muscular. Es selectiva para el
tejido neural.
Patogenia. Ocurren tres periodos sucesivos desde el contacto ntimo del
hospedero con el bacilo hasta la accin intima de la toxina.
1- Periodo: Ocurre la penetracin del C. Tetani y la produccin de toxina.
La puerta de entrada est dada por; efracciones de la piel, mucosas y
directamente del musculo. el bacilo prolifera en heridas punzantes y
en la cicatriz umbilical. Las heriadas deben ser anfractuosas y con
presencias de cuerpos extraos y presencia de necrosis. El C. carece
de poder invasor.
2- Periodo: Diseminacin de la toxina, la cual se difunde por va nerviosa
y humoral.
3- Periodo: Corresponde a la fijacin de la toxina en el SNC. Esta es
estable y lo hace en la membrana sinptica de la segunda neurona
motora de las astas anteriores medulares y tambin en los ncleos de
los pares craneales. Por lo que tiene accin en el sistema simptico,
neuroendocrino y neurocirculatorio.
Cuando hay gran cantidad de toxinas esta puede diseminarse por va
hematogena y linftica y producir ttano generalizado que es la forma ms
comn de la enfermedad. Cuando la cantidad de tetanopasmina es menor
solo se disemina por va neural.
Manifestaciones clnicas.

Se distinguen 4 periodos:
Periodo de incubacin. Es silencioso y de duracin variable, (5 a 15 das),
pero puede ir de horas a meses. Mientras ms corto es el periodo de
incubacin peor pronstico y el mismo es inversamente proporcional a la
distancia entre la localizacin de la lesin y el SNC. Se llama periodo de
incubacin al lapso transcurrido entre la herida y la aparicin de los
primeros signos clnicos: insomnio, trismo y neuralgia.
Periodo de invasin. Dura 24 a 48 h. caracterizada por neuralgia,
insomnio, disfagia, rigidez de nuca, y dificultad para marcha y en la herida,
parestesias y contracturas. El trismo aprese en este periodo. El trismo es la

contractura de los msculos maseteros, temporales y pterigoideos, que

impide la abertura de la boca.
Periodo de estado: la contractura de los msculos se generalizan son
descendente y comprometen los msculos de la nuca, tronco, los
paravertebrales, abdominales y lo de los miembros. Como consecuencia el
enfermo adopta una posicin arqueada, opitostono, donde el cuerpo se
apolla en la nuca y los talones a modo de puente.
Las manos y los pies estn dominados y se acenta el trismo y la disfagia.
Se presenta la facies de tetnica o risa sardnica. Puede haber
deshidratacin con consecuente prdida de lquido corporal por sudoracin.
Retencin urinaria y fecal. A medida que se agrava el cuadro clnico se
manifiestan con mayor intensidad signos de neurodistonia, taquicardia,
arritmia, hipotensin , sudoracin. Por vasoconstriccin perifrica se
presenta cianosis y shock. Fiebre alta por la taquicardia es de mal
pronstico.
Periodo de convalecencia. Suele durar alrededor de 40 a 50 das. Con
desorientacin labilidad emocional, depresin psquica.
Parmetros para Clasificacin:
a)
b)
c)
d)

Segn
Segn
Segn
Segn

la
la
la
la

gravedad
localizacin
edad del paciente
puerta de entrada

Segn la gravedad:

Grado 1 o subagudo: el periodo de incubacin es de 12 das o mas.los

sntomas no se manifiestan de una vez. El trismo y las alteraciones de
la deglucin se observa con gran frecuencia. Las crisis paroxsticas
son menos intensas y ms breves. Buen pronostico.
Grado 2 o agudo: incubacin de 6 a 11 das y las contracturas son
generalizada. Trismo es intenso junto con las crisis paroxsticas. La
mortalidad es elevada.
Grado 3 o sobreagudo: la incubacin es breve, de generalizacin
rpida completndose antes de la 24 h.

Segn la localizacin topogrfica:

1) Ttano generalizado: cuadro clnico descrito, es la forma ms
frecuente con u 80% de los casos.
2) Ttano ceflico o de rose: la puerta de entrada radica en la herida, en
la mucosa o en la piel de la cara o cabeza, afectando los nervios
craneales. El periodo de incubacin es corto. Esta forma es poco
frecuente. Se distinguen dos tipos:
- No paralitico: el pte. Presenta trismos, risa sardnica, contractura
localizada de los msculos del cuello y la nuca. Hay disfagia y disnea
por espasmo de los msculos farngeos y diafragma. No presenta
fiebre.
- Paraltico: se caracteriza por parlisis perifrica con flacidez muscular
y ausencia de reflejos. Se distinguen tres tipos de acuerdo a la zona:

Forma facial: parlisis facial es el primer sntoma, trismo puede

faltar, pronostico relativamente bueno. Se produce por heridas
por escarbadientes, caries dentales.
Forma oftalmoplejica o ttano de worms: se presenta con
parlisis del elevador del parpado superior y del orbicular
asociada a trismos. La herida esta en el cuero cabelludo.
Forma hipoglosa: es ms grave que las dems. Afecta la lengua
y se acompaa de parlisis facial y trismo.
3) Ttanos esplcnico: es de muy rara observacin.la perta de entrada
es de forma visceral. Se caracteriza por presentar disfagia al
comienzo y disnea por espasmo de los msculos larngeos. Trismo,
rigidez de nuca. Transcurre con fiebre y muerte.
4) Ttanos local: se afecta exclusivamente la musculatura, prxima a la
puerta de entrada. Se debe a la escasa toxicidad del C. tetani.

Segn la edad del paciente:

Ttanos del adulto: corresponde a todas las formas descrita.

Ttanos neonatrum. Se debe por afeccin de la herida umbilical,
producida en el feto o durante el parto.

La sintomatologa se presenta a los 7 das de nacido. El nio presenta el

llanto leve dbil agitado, incapacidad para succionar debido a los trismos y
a los espasmos farngeos. Presenta una facies caracterizada por frete
plegada o con ojos cerrados con fuerza. Presenta crisis tnica. El nio puede
morir en el transcurso de una de estas crisis.

Ttanos puerperal. Se presenta como consecuencia de un parto o

aborto.

Segn la puerta de entrada:

Ttanos traumtico: se debe a heridas, fracturas, balas, quemaduras.

Ttanos iatrognico: se debe a operaciones, inyecciones, aborto,
parto.
Ttanos por ulceraciones: se da por infecciones de lesiones abiertas
crnicas ( ulceras varicosas)
Ttanos indeterminado: ests es u grupo que no se puede precisar la
puerta de entrada.

Diagnostico. Es clnico basado en una buena anamnesis y exploracin fsica.

Es importante el antecedente puerta de entrada.
Exmenes que se deben utilizar son:

cultivo del sitio de la herida.

pruebas de anticuerpos para el ttanos.

DX. diferenciales.

Artritis temporomandibular
Parotiditis
Meningitis
Rabia
Tetania

Epilepsia
ACV
Sepsis

Tratamiento: el objetivo del tratamiento es:

Eliminar el foco de origen y la toxina.

Neutralizar la toxina no fijada
Impedir los espasmos musculares

Tratamiento etiolgico: consiste en erradicar el clostridiun tetani de los

tejidos afectados con antibitico o tratamiento quirrgico. Penicilina,
clindamicina, eritromicina o metronidazol en pacientes alrgicos a la
penicilina.
Tratamiento fisiopatolgico: se basa en la neutralizacin de la toxina
circulante con inmunizacin activa y pasiva. Para la activa se procede a la
vacunacin con anatoxina y para la pasiva se administra gamma globulina
humana hiperinmune con actividad antitetnica.
Tratamiento sintomtico: se recomienda posar en cama en un ambiente
no estimulante. Los espasmos musculares son dolorosos y pueden provocar
laringoespasmos y contractura permanente de los msculos respiratorios;
se tratan con agentes miorrelajante. El mas utilizados es el diazepan.