ENFERMEDADES PRIMARIAS

OSTEOARTICULARES
MJ Rua Elorduy
Hospital Universitario de Cruces. Vizcaya
Rua Elorduy. Enfermedades primarias osteoarticulares.
Protoc diagn ter pediatr. 2014;1:225-30

Una gran variedad de enfermedades primarias

(EP) del hueso y del tejido conectivo pueden
presentarse en la infancia con clnica articular
sugestiva de enfermedad reumatolgica. La
inflamacin no es la base etiopatognica de
estas enfermedades. L a mayor parte estn genticamente determinadas.
Las enfermedades ms conocidas dependen
de una alteracin en la formacin del colgeno o en la estructura proteica del cartlago articular.

en colgeno. Su composicin en colgeno, proteoglicanos y otras protenas vara con una

estructura que permite mantener sus propiedades mecnicas. El cartlago de crecimiento,
entre el cartlago articular y el hueso diafisario, controla la osificacin endocondral y por lo
tanto el crecimiento de los huesos. En este
cartlago, los condrocitos tienen mayor actividad y sintetizan, entre otras molculas, la lubricina, tambin sintetizada por las clulas sinoviales. Esta protena tiene la funcin de
reducir la friccin articular.

Las formas tpicas se van a diferenciar por anomalas faciales o esquelticas dismrficas, hiperlaxitud, cutis laxa o hipotona neonatal
entre otras. Nos interesa reconocer aquellas
formas en las que predominan las manifestaciones articulares que pueden originar confusin con una enfermedad reumatolgica.

La mayor proporcin del colgeno articular es

colgeno tipo II (COL II), presente tambin en
el vtreo y el ncleo pulposo. Est formado
por tres cadenas alfa, codificadas por el gen
COL 2A1. Asociados al colgeno II estn presentes el colgeno tipo IX y XI. En esta estruc-

En la Tabla 1 se describen caractersticas generales que diferencian una enfermedad primaria de una artropata inflamatoria.

Tabla 1. Caractersticas que sugieren artropata

congnita o familiar

ESTRUCTURA DEL CARTLAGO ARTICULAR

El cartlago articular contiene una matriz extracelular sintetizada por los condrocitos, rica

Presencia de artropata en ms de un miembro de una

misma familia
Presencia de dos o ms rasgos dismrficos
Ausencia de factor reumatoide o anticuerpos
antinucleares
Ausencia de parmetros inflamatorios sistmicos o
articulares
Distribucin caracterstica de la afectacin articular
Afectacin de otros rganos

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tura se expresan proteoglicanos y filamentos

de cido hialurnico, en interaccin con el
colgeno II macrofibrilar. Otros tipos de colgeno, V, X, XII estn representados en escaso
porcentaje.
Ciertas mutaciones genticas que determinan
alteraciones en la formacin de la matriz proteica y del colgeno, van a dar lugar a enfermedades con manifestaciones articulares.
Las enfermedades por anomalas del colgeno
en las que se incluyen los sndromes de Ehlers
Danlos (Tabla 2) presentan hiperlaxitud y caractersticas propias.
Se describen brevemente las que puedan implicarse en el DD de una artropata no inflamatoria.
Tabla 2. Clasificacin de las enfermedades
genticas del colgeno
Tipo de colgeno

Enfermedad

Osteognesis imperfecta
Sndrome de Ehlers Danlos tipo VII

II

Sndrome de Stickler
Sndrome de Kniest
Displasias espondiloepifisarias

III

Sndrome de Ehlers Danlos tipos III,

IV y VIII

IV

Sndrome de Ehlers Danlos tipo VI

Sndrome de Ehlers Danlos tipos I y II

VI

Cutis laxa

IX

Displasia epifisaria mltiple de

Fairbank

Displasia metafisaria de Schmid

XI

Sndrome de Skickler tipo II

Displasias otoespondiloepifisarias

DISPLASIAS ESPONDILOEPIFISARIAS
Las displasias espondiloepifisarias representan un grupo heterogneo con el factor comn de estatura baja, aspectos dismrficos y
diferentes anomalas seas que dan lugar a
dolor y contracturas. Se conocen diferentes
mutaciones responsables de la alteracin del
colgeno que conducen a formas de expresin
muy variables. Algunos nios con formas leves
se diagnostican tardamente.
La displasia espondiloepifisaria tarda, llamada
tambin artropata progresiva pseudorreumatoide, se manifiesta entre los tres y los diez
aos con dolores articulares de inicio en cadera y columna. Su forma de herencia es recesiva
ligada al cromosoma X. La estatura de estos
nios no es tan corta como en otras espondilodisplasias.
La progresiva rigidez articular provoca dolor y
dificultad de movimientos de manos y caderas. Los signos radiolgicos guan el diagnstico al mostrar alteraciones displsicas de vrtebras y fragmentaciones de epfisis en caderas
y hombros,

DISPLASIA EPIFISARIA MLTIPLE

La displasias epifisaria mltiple se caracteriza
por anomalas epifisarias responsables de dolores articulares de aparicin temprana, osteocondrosis repetidas, problemas de la marcha y estatura baja moderada. El diagnstico
se basa en la identificacin de los signos radiolgicos.

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SNDROME DE STICKLER
Es una enfermedad del tejido conectivo transmitida con herencia autosmica dominante.
Las mutaciones causantes estn localizadas
en los genes del procolgeno II (sndrome de
Stickler tipo I, mutacin COL2A1) y procolgeno XI (sndrome de Stickler tipo II, mutaciones
COL11A1 y COL11A2).
Se caracteriza por rasgos marfanoides, hiperlaxitud articular y osteoartritis progresiva. La
asociacin de degeneracin retiniana, miopa
y alteracin de la audicin son otros datos importantes para la sospecha diagnstica. La
alteracin ocular no estar presente en el sndrome de Stickler tipo II, ya que el procolgeno XI no forma parte de la composicin del
vtreo.
Las anomalas de la lnea media facial, fisura
palatina y micrognatia tambin son frecuentes. La estatura por lo general es normal, una
talla baja con clnica similar, aunque generalmente ms grave, es sugestiva de displasia de
Kniest.
En esta enfermedad el sntoma ms caracterstico es el dolor crnico de cadera. Un porcentaje importante de adultos refieren sntomas previos de artritis de rodillas, tobillos o
muecas durante la infancia. Por lo tanto, es
una enfermedad a tener en cuenta en los pacientes peditricos con dolor crnico de cadera
o historia de sinovitis repetidas.
Las imgenes radiolgicas muestran signos de
protusin acetabular, coxa valga o alteraciones epifisarias femorales, que en ocasiones
simulan una enfermedad de Legg-Perthes durante la infancia. Otros signos radiolgicos

son: ensanchamiento de las metfisis y epfisis de rodillas, tobillos y muecas. En el plano

vertebral, se observa platiespondilia y desarrollo progresivo de una autntica displasia
espondiloepifisaria.

ENFERMEDAD DE CAMARUTI-ENGELMANN
Esta entidad, conocida tambin como displasia progresiva diafisaria, es una enfermedad
rara de herencia autosmica dominante. Cursa con esclerosis de las difisis de los huesos
largos y con esclerosis craneal. Se debe a una
alteracin del crecimiento y remodelamiento
seo por mutaciones localizadas en el gen responsable del factor de crecimiento TGF-beta 1,
en el cromosoma 19q13.
El inicio puede ser anterior a los diez aos de
edad. Los sntomas predominantes son dolor
de extremidades inferiores, alteracin de la
marcha, intolerancia al ejercicio y debilidad
muscular.
Las radiografas muestran la esclerosis de huesos largos debido al apsito peristico. Por
gammagrafa con 99mTc se puede observar la
hiperactividad osteoblstica en crneo y difisis de huesos largos.

CAMPTODACTILIA-ARTROPATA-COXA VARAPERICARDITIS (SNDROME CACP)

El sndrome CACP se caracteriza por camptodactilia, desde los primeros meses de vida o
desde el nacimiento, y un cuadro progresivo
de contracturas en flexin con hiperplasia sinovial. Se asocia a coxa vara y pericarditis.

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tidad de lquido en la articulacin afectada,

lo que da lugar a mltiples contracturas
progresivas en flexin, hasta la anquilosis.
Supone una alta morbilidad con deformidad importante, compromiso funcional y
deterioro generalizado.

La herencia de esta enfermedad es autosmica recesiva. Se ha demostrado la alteracin de

la protena lubricina en la matriz del cartlago
debido a la mutacin en el gen determinante
del factor estimulante de los megacariocitos.
Este defecto es el responsable de una progresiva artropata sin componente inflamatorio.
La camptodactilia est presente desde el nacimiento, lo que la diferencia de las deformidades similares, secundarias de artritis inflamatorias o degenerativas. Afecta a diferentes
dedos de manos y pies. La artropata progresiva produce, en orden de frecuencia, una contractura de muecas y codos, caderas, tobillos
y rodillas. Los pacientes tienen, con frecuencia,
un aspecto longilneo.
La radiologa muestra anomalas evolutivas en
caderas, ensanchamiento de la cabeza femoral y acortamiento del cuello femoral. Se pueden observar otras anomalas epifisarias de
grandes articulaciones.

FIBROMATOSIS HIALINA INFANTIL

Con este trmino incluimos las dos formas de
expresin clnica de esta enfermedad: fibromatosis hialina juvenil (FHJ) y fibromatosis
sistmica infantil (FSJ) de inicio en el perodo
neonatal. Esta enfermedad est producida por
la mutacin del gen que codifica la protena 2
de la morfognesis capilar (CMG2) en el cromosoma 4q21 lo que origina un acmulo de
material hialino con formacin de ndulos
subcutneos y afeccin de piel, tejido subcutneo, mucosas y articulaciones.
FHJ: los sntomas son los de una artropata
con hipertrofia sinovial y escasa o nula can-

Estos pacientes presentan otros signos clnicos tpicos de la enfermedad: hipertrofia gingival que llega a dificultar seriamente la alimentacin, ndulos o masas de hipertrofia
subcutnea en el mbito facial y en otras localizaciones, granulomas perianales y ndulos
perlados en nuca, cara y cuello.
FSJ: la forma de inicio neonatal se caracteriza por asociar afeccin visceral, diarrea
intratable e infecciones recurrentes. Son
frecuentes las manchas eritematosas violceas sobre malolos y articulaciones de las
manos que se transforman en reas pigmentadas. Estos nios fallecen en edades
tempranas de la vida.
Cuando los primeros signos son preferentemente articulares, deben ser distinguidos de
las artritis inflamatorias. El estudio gentico
basado en la sospecha clnica hace posible el
diagnstico precoz.

OSTEOCONDROSIS MULTIFOCAL:
ENFERMEDAD DE THIEMANN
Las osteocondrosis de localizacin nica son
las ms comunes y su diagnstico es sencillo
(enfermedad de Khler, Freiberg, etc.). La radiografa simple es suficiente para su diagnstico. Sin embargo, existen formas ms raras
multifocales, a tener en cuenta en el diagnstico diferencial de una poliartritis.

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La enfermedad de Thiemann es una entidad

olvidada y motivo de confusin con una AIJ. Se
considera una necrosis avascular idioptica
con afeccin progresiva de las articulaciones
interfalngicas. La edad de comienzo es la pubertad o adolescencia. El diagnstico correcto
evita tratamientos ineficaces para este tipo de
enfermedad. La imagen radiolgica pone de
manifiesto alteraciones en epfisis y metfisis
de las falanges. Es importante reconocer esta

alteracin al valorar un adolescente con artritis no inflamatoria de manos.

ESQUEMA DIFERENCIAL
En la Tabla 3 se describen los sntomas/signos
gua para el diagnstico de las enfermedades
descritas.

Tabla 3. Enfermedades primarias del tejido conectivo en el diagnstico diferencial de enfermedades

reumatolgicas
Estructura alterada

Enfermedad

Sntoma gua

Otros signos

Colgeno II/XI

Stickler

Dolor crnico de cadera

Artropata simtrica

Hiperlaxitud
Alteracin ocular

Colgeno IX

Displasia epifisaria
mltiple

Dolores articulares
Osteocondrosis

Estatura corta
Rx alterada

Colgeno A2 1

Displasia
espondiloepifisaria

Artropata de caderas
Dolores

Estatura corta
Rx alterada

Proteina lubricina

CACP

Rigidez articular

Camptodactilia desde
el nacimiento

Proteina CMG2

Fibromatosis Hialina

Rigidez articular

Ndulos

TGF beta 1

Camaruti-Engelmann

Dolor
Fatiga

Esclerosis diafisaria

Osteocondrosis origen
desconocido

Thiemann

Rigidez de dedos

Necrosis avascular en
falanges

Rx: radiografa.

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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

nical characteristics and diagnostic criteria. Am

J Med Genet. 2005;138A:199-20.

Cassidy JT, Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB. Textbook of Pediatric Rheumatology, 6th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2010.
Superti-Furga A, Unger S. Nosology and classification of genetic skeletal disorders: 2006 revision. Am J Med Genet A. 2007;143:1-18.
Fiedler J, Bergmann C, Brenner RE. X-linked
spondyloepiphyseal dysplasia tarda. Molecular
cause of a heritable disorder associated with
early degenerative joint disease. Acta Orthop
Scand. 2003; 74:737-41.
Offiah AC, Woo P, Prieur AM, Hasson N, Hall CM.
Camptodactyly-arthropathy-coxa vara-pericarditis syndrome versus juvenile idiopathic arthropathy. Am J Roentgenol. 2005;185:522-9.

Janssens K, Vanhoenacker F, Bonduelle M, Verbruggen L, Van Maldergem L, Ralston S, et al.

Camurati-Engelmann disease: review of the clinical, radiological, and molecular data of 24 families and implications for diagnosis and
treatment. J Med Genet. 2006;43:1-11.
De Bonilla Damia A, Calvo Moron C, de la Riva
Prez PA, Cambil Molina T, et al. Bone Scintigraphy in Engelmann-Camurati Disease. Clinical
Nuclear Medicine. 2010;35:559-60.
Hanks S, Adams S, Douglas J, Arbour L, Atherton DJ, Balci S, et al. Mutations in the gene encoding capillary morphogenesis protein 2 cause juvenile hyaline fibromatosis and infantile
systemic hyalinosis. Am J Hum Genet. 2003;73:
791-800.

Rose PS, Levy HP, Liberfarb RM, Davis J, SzymkoBennett Y, Rubin BI, et al. Stickler syndrome: cli-

230
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