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MATERIALES Y TCNICAS
Lima Per
2011
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE
SECRETARIO
ASESORA
FECHA DE SUSTENTACIN
CALIFICATIVO
APROBADO
RESUMEN
NDICE DE TABLAS
pg. 4
pg.
5
para el tratamiento de una pulpotomia (Adaptado de:
Castillo R, Perona G, Kanashiro C, Perea M, Silva F.
ESTOMATOLOGA PEDIATRICA, editRIPANO
Madrid 2010; (174-191)
Tabla N 3: Tomado de Fuks, A.Vital PulpTherapy
pg.42
pg.43
pg.44
NDICE DE FIGURAS
Pg. 3
pulpa cameral.
Figura N2:Radiografa de pza. 84.
Pg. 3
Pg. 6
Pg. 6
Pg. 6
Pg. 7
Pg. 8
Pg. 8
Pg. 9
Pg. 9
Pg. 9
Pg. 9
Pg.10
Pg.10
Pg.11
Pg.11
Pg.12
Pg.12
Pg.14
Pg.15
Pg. 15
exprimidas.
Figura N22:Electrodo a 2mm del mun pulpar
Pg. 24
Pg. 25
Pg. 26
Pg.26
Pg.26
Pg.26
Pg.27
Pg.27
Pg. 30
Pg.36
Pg.37
Pg. 38
Pg. 38
NDICE DE ABREVIATURAS
NDICE DE CONTENIDOS
I.
II.
Introduccin
Pg.1
Marco terico
II.1 Pulpotoma
II.1.1. Definicin
Pg.2
II.1.2. Indicaciones
Pg.3
II.1.3. Contraindicaciones
Pg.5
Pg.13
B. Glutaraldehdo
Pg.20
C. Electrocoagulacin
Pg.22
II.2.2 Preservacin
A. Sulfato frrico
Pg.25
B. Lser
Pg.29
II.2.3Remineralizacin
A. Hidrxido de calcio
Pg.34
B. MTA
Pg.35
C. Colgeno
Pg.40
D. Otras tcnicas
Pg.40
Pg.42
Pg.43
Pg.44
III.
Conclusiones
Pg.45
IV.
Referencias bibliogrficas
Pg.46
I.
Introduccin
II.
Marco terico
II.1 Pulpotoma
II.1.1 Definicin
Hoy en da existe una gran importancia por conservar los dientes naturales, muchos
dientes se pierden a muy temprana edad, esta prdida conduce a maloclusiones o a
problemas estticos y funcionales que pueden ser de manera transitoria o permanente. El
objetivo fundamental de la terapia pulpar es conservar la integridad y la salud de los
tejidos orales. La conservacin de los dientes temporales afectados por caries profundas
es motivo de gran preocupacin en Odontopediatra. El gran tamao de la cmara pulpar
en dientes primarios los hace fcilmente susceptibles a la exposicin por caries (1) .La
pulpotoma es uno de los tratamientos ms utilizados para mantener molares deciduos
con compromiso de caries, pulpitis reversible asintomticas. Su objetivo es preservar la
pulpa radicular, evitar el dolor, la inflamacin y, mantener el diente (2, 3). Es un
procedimiento que involucra la amputacin de la porcin coronal de la pulpa dental
afectada o infectada y el tratamiento de los muones radiculares con un medicamento,
con el fin de que la pieza pueda preservar su vitalidad y funcin. (4, 5-7).La pulpa dental
como todo tejido especializado cumple con funciones especficas segn las clulas que lo
componen: formativa, sensorial, nutritiva y defensiva o protectora; (7, 8).
Hay tres enfoques principales de esta tcnica:
traumatismos o durante la
3
3
causar pocoo o nulo doolor al pacieente; por tales motivoss, no debe ddejarse sin atencin unn
diente prim
mario con exxposicin pulpar,
p
sienddo la pulpotoma un m
mtodo de trratamiento.,
Si un diente con cariess no se trataa o, es inaddecuadamen
nte tratado uuna invasin
n bacterianaa
de la coronna a la pulpaa produce una
u respuestta inflamatooria. En estaa etapa, la inflamacin
i
n
se limita a la pulpa coronaria,
c
p
pero
si el teejido afectaado se elim
mina y la en
ntrada a loss
e capaz dee
conductos rradiculares se cubre con un adeccuado agentte, el resto del tejido es
recuperarsee. (7, 10 - 122)
II.1.2. Ind
dicacione
es
La pulpotooma est inndicada en laa exposicinn pulpar dee los dientess temporaless en caso dee
inflamacinn o la infeccin parezcca limitarse solo a la puulpa coronaal. Si la infllamacin see
ha extendiido hacia el interior de los teejidos de los
l
conducctos radicuulares, debee
considerarsse que el dieentes es canndidato a la pulpectoma con una aadecuada ob
bturacin dee
conductos o una extraccin, segn el estado en que se encuentra
e
laa pieza denttaria (2, 14,
15). Para rrealizar el procedimien
p
nto de la ppulpotoma hay que teener en cuenta ciertass
consideraciiones como (2,14):
CLNICAS
RADIOLGICAS
(foto N1)
Interradicular o de furca.
internas.
interna.
periodontal.
Tabla N1: Indicaciones clnicas y radiolgicas para realizar una pulpotomia (Adaptado
de Castillo R, Perona G , Kanashiro C, Perea M, Silva F. ESTOMATOLOGA
PEDITRICA, edit RIPANO Madrid 2010; (174-191).
II.1.3. Contraindicaciones
Hay piezas dentarias que presenta una destruccin ms amplia o ya la inflamacin no es
solo en pulpa coronaria sino que ya ha llegado a otros tejidos es por ello que Tambin
debemos tener en cuenta las contraindicaciones para llevar a cabo una pulpotoma.
CLNICAS
RADIOLGICAS
6
6
Figura N3:
N
Evaluuacin clnicca de caries
am
mplias
7
7
II.1.4 Procedimie
ento
A continuacin se detaallaran los pasos
p
bsicos a seguir para realizaar una pulpo
otomia.
1. Diagnsticco pulpar
Para la reallizacin dell tratamientto de una puulpotoma es
e indispenssable primeero tener un
n
diagnsticoo definido, teniendo
t
en cuenta las consideraciiones tanto clnicas
c
(Figura N6::
Exposicin
n por cariess dental cln
nica) como
o radiolgiccas (Figuraa N2: Rad
diografa dee
pza. 84.) (22, 6, 14).
Figu
ura N6: Exposicin
E
por caries dental
d
clnicca
Figura N2:
N
Radioggrafa de pzza. 84.
8
8
2. Anestesia tpica
t
Secar la muco
osa con airee y aislar con una gaasa o rollitoo de algod
dn. Existen
n
variias presentaaciones:
En forma
f
de geel o pomadaa (Benzocana al 20%) se puede co
olocar con una
u torundaa
de algodn
a
o co
on un aplicaador frotand
do la mucossa durante 330 segundoss y evitando
o
los excesos Es
E la tcnica ms segu
ura y eficieente (Figura
a N7: Ap
plicacin dee
anesstesia). Lass formas de
d aerosol o los lqu
uidos no sson recomeendados en
n
odo
ontopediatraa debido a que
q su apliccacin va ms all del rea de trabaajo.
Fig
gura N7: Aplicacin
A
de anestesiaa
i
a
3. Anestesia infiltrativa
Puede ser in
nfiltrativa, troncular
t
y//o intrapapillar segn seea el caso (ffigura 8).
F
Figura
N8
8: Aplicaci
n de anesteesia
infiltrativaa.
9
9
4. Aislamientto absoluto
o
Aisllamiento ab
bsoluto del campo opeeratorio con
n dique de goma (Fig
gura N 9::
Diq
que de gomaa.), nos perrmite una m
mejor visin
n del campoo operatorio
o y evita laa
contaminacin (Figura N10 perforaador de diqu
ue).
Fig
gura N 9: Dique de
Figura N
N 10: Perfforador
gomaa.
de dique.
n de la carries dental
5. Eliminaci
Elim
minacin co
ompleta deel tejido carriado (Figu
ura N 11: Remocin
n de cariess
dental): utilizaar fresa red
donda de piieza de altaa velocidadd, con refrig
geracin dee
agu
ua-aire consttante. (Figu
ura N 11: Fresa redon
nda.)
Figura N
12: Pieza de
d
m
mano
de altaa velocidad con
fresa redonda.
r
Figura N
N 11: Rem
mocin de caaries dental
10
0
6. Eliminaci
n del techo
o de la cm
mara pulparr
Existen varias tcnicas:
t
Con
n fresa Endo
o-Z: la ms recomendaada, prcticaa y segura (F
Figura 6).
Con
n fresa de tungsteno
t
n 330 freesa redonda de diamannte del n6 al n11 con
n
turbbina de alta velocidad con refrigeracin, apliicando la frresa desde dentro
d
de laa
cm
mara contra el techo, haacindola giirar impulsndola haciaa fuera (Fig
gura N13::
Fressa pera peq
quea).
Figu
ura N 14: V
Visualizacin de uno de
d los
Figura N13: Pieza de mano dee
cueernos pulparres.
11
1
hem
mosttico paara reducir la hemorraagia, ya quee sta es unn indicador clnico dell
estaado de la pu
ulpa radiculaar.
Figura N
N 15: Sang
grado de los cuernos pu
ulpares
12
2
Fig
gura N 18
8: Hemostassia lograda.
n de material o tcnicaa.
9. Aplicacin
Se elegir la
l tcnica ms
m adecuad
da para realizar este paaso, segn in
ndicacioness
de cada unaa de las tcn
nicas que see detallar en
e los captuulos siguientes.
13
A. Formocresol
La utilizacin del formocresol fue introducida en 1904 por Buckley. Su frmula es
todava en la que se basa la actual utilizacin del formocresol. El primer tratamiento
de pulpotoma en dientes deciduos fue introducido por Sweet en 1923, utilizando
formocresol con la tcnica denominada pulpotoma medicamentosa realizada en
cinco citas para producir desvitalizacin y completa momificacin de los tejidos.
Cuando se fijaba completamente, la pulpa radicular se consideraba tericamente
esterilizada y desvitalizada, evitando la infeccin y la resorcin interna. La pulpa era
desvitalizada con tabletas saturadas de fenol y despus tratada con formocresol por
cuatro periodos de 48 horas cada uno, posteriormente, la cmara pulpar se obturaba
con carbo- eugenol seguida de una base de cemento y finalmente amalgama.
Posteriormente fue reducindose el nmero de citas hasta realizar el tratamiento en
una cita sin utilizar las pastillas desvitalizadoras y obturando la cmara pulpar con
xido de zinc y eugenol Desde entonces el formocresol ha sido la eleccin teraputica
ms empleada en la tcnica de pulpotoma (15, 16).
Para tratamientos en pulpotoma
contiene los siguientes elementos, pero a la vez esta debe ser diluida en 1 parte de
solucin diluida en 4 de solvente (Figura N 19: Frasco de formocresol) (17):
-
Formaldehido 19%
Tricresol 35%
Glicerina 15%
14
4
c
la hemorraagia (Figurra N20: Hemostasia
H
a con una torunda dee
Una vez controlada
algodn estril.), se coloca una bolita
b
mojaada con form
mocresol ddiluido 1/5 en contacto
o
directo con
n el mun
n pulpar (Fiigura N21
1: Aplicacin del meddicamento en
e torundass
previamentte exprimidaas.), pero an
ntes de colo
ocarlo se ex
xprime paraa eliminar el
e exceso dee
formocresool. Se deja actuar
a
por 5 minutos y cuando se retire
r
el tejiido debe ten
ner un colorr
pardusco y sin presenccia de hemo
orragia. Lueego se colo
oca una basee cemento de
d xido dee
ol y se dejaa fraguar, en
e este pasoo se evala que tipo de
d restauracin final see
zinc-eugeno
debe colocaar en la pieeza dentaria. (14)
15
5
F
Figura
N2
20: Hemosttasia con un
na
torundaa de algodnn estril.
Figura N21:
N
Apliccacin del
meedicamento
o en torundaas previamen
nte
exprimidas.
16
17
formado
durante el
metabolismo de aminocidos. Por otra parte, los seres humanos estn bien equipados
fisiolgicamente a manejar esta exposicin a travs de mltiples vas para conversin de
formaldehdo y su producto de la oxidacin formiato. El tomo de carbono liberado
durante el metabolismo de formaldehdo y formiato se deposita en de "una piscina de
carbono", que, a su vez, se utiliza para la biosntesis de purinas, timidina, y otros
aminocidos que se incorporan en el ARN, el ADN y las protenas durante la sntesis de
macromolculas (20).
El formocresol es altamente txico para las clulas, estudios clnicos en humanos
muestran que el formocresol causa reacciones inflamatorias severas o necrosis de la
pulpa, en un 47%, sin embargo la cantidad de formocresol que puede ser absorbida es
mnima. (7).
A pesar de ofrecer buenos resultados, su utilizacin se cuestiona por ciertos estudios que
le han atribuido efectos adversos, tales como: toxicidad sistmica, potencial mutagnico y
potencial carcinognico (4). La preocupacin por el uso de formaldehdo ha sido
expresada hace algn tiempo, pero hasta hace poco, la evidencia ha sido ambigua. En Los
estudios en animales, el formaldehdo ha demostrado ser mutagnico en Escherichia
Coli y la mosca de la fruta Drosophila (16). Otras investigaciones han observado su
difusin a travs del pice radicular, evidenciando: citotoxicidad, daos a nivel apical,
periodontal y en el sucesor permanente. La mayora de dichos estudios fueron in vitro o
en animales, adems, el tiempo y la concentracin del formocresol utilizados eran tan
grandes que no se ha encontrado evidencia cientfica que apoye esos resultados en la
clnica en humanos (4).
Diversos estudios histolgicos, han demostrado los efectos del formocresol en las pulpas
de dientes temporales y permanentes en humanos. En un estudio realizado la aplicacin
18
19
pulmn de los profesionales en contacto con este producto, adems de problemas a nivel
de nasofaringe, el estmago, los senos paranasales, prstata, cerebro y pncreas. Sin
embargo, estas asociaciones siguen siendo incompatibles (16).
La Internacional Agency for Research on Cancer, clasific en 1994 al formaldehdo
como cancergeno para los humanos (8), razn por la cual se contina en la investigacin
de otros productos y tcnicas que puedan ofrecer una alternativa a su uso .En junio del
2004, la Agencia Internacional para la Investigacin sobre el Cncer (IARC) clasifico al
formaldehido como cancergeno para los seres humanos. El experto grupo de trabajo
determin que ahora hay suficiente evidencia que el formaldehdo provoca cncer
nasofarngeo en seres humanos (16). El Instituto Nacional de Seguridad en el Trabajo y
salud en los Estados Unidos ha declarado que el formaldehdo constituye un peligro
inmediato para la salud y la vida en las concentraciones de 20 partes por milln (ppm)
(20).
La sugerencia del reemplazo del formocresol en odontologa peditrica se justifica por
las preocupaciones de seguridad que se ha promovido (sin xito en Amrica del Norte).
Esto ha estimulado las investigaciones de alternativas al formocresol, algunos de los
cuales han demostrado eficacia equivalente a la de este medicamento Este tipo de
investigacin en alternativas es no slo bienvenida. Sin embargo, hasta que ese objetivo
se logre, el formocresol debera seguir utilizndose en el tratamiento pulpar en pediatra
(20).
En una
20
Los estudios que mencionan que es txico para el ser humano han utilizado cantidades
grandes como se ha mencionado anteriormente, adems se ha probado que el formocresol
diluido 1/5 tiene los mismos efectos que el formocresol al 100%. Tambin debemos
mencionar que los precios de este producto son bajos y es de fcil utilidad. Por ello aun
se sigue utilizando en la prctica odontolgica.
B. Glutaraldehdo
El glutaraldehdo es una alternativa qumica que ha sido propuesta para el tratamiento de
las pulpotomias en dientes primarios, y ha recibido particular atencin como sustituto del
formocresol porque es un fijador suave y potencialmente menos toxico. Adems es un
potente antisptico y antibacteriano, con una molcula muy grande, lo cual hace que su
distribucin sistmica sea ms limitada cuando se comprara con el formocresol (2).
El glutaraldehdo es un tipo de aldehdo de bajo peso molecular (1), que se propuso
como nuevo agente fijador de tejido en 1975. Es un producto con capacidad para fijar
tejidos, que presenta un menor grado de penetracin que el formocresol y provoca menos
lesiones apicales y menor necrosis. Es un germicida potente y algunos autores consideran
que se trata de un agente con el que se consigue un xito clnico elevado con un buen
pronstico (1).
Luego de los pasos mencionados anteriormente, se prepara una bolita de algodn estril
embebida en glutaraldehdo al 2% previamente exprimida antes de colocar en la entrada
de los conductos radiculares, se espera 5 minutos y luego se puede proceder a restaurar
la pieza dentaria (14).
Los estudios de Ranly y colaboradores recomiendan la aplicacin de glutaraldehdo
tamponado al 4% durante 4 minutos, o bien al 8% durante 2 minutos. (14), pero la
concentracin comnmente usada para tratamientos pulpares es glutaraldehdo al 2%.
Esta concentracin ha demostrado ser eficaz para obtener una fijacin superficial
adyacente y ha demostrados ser eficaz en el xito tanto clnico como radiogrfico (1, 2).
21
22
C. Electrocoagulacin
La tcnica de electrociruga de las pulpas dentales se public ya en 1957, no fue hasta
10 aos ms tarde que Mack se convirti en el primer odontlogo de EE.UU que haca
habitualmente pulpotomas por electrociruga. En su texto de 1957 sobre electrociruga.
Oringer tambin defendi esta tcnica (14). En 1982, Anderman describe la pulpotoma
electroquirrgica en la denticin decidua como mtodo de tiempo-eficiente que est
relativamente libre de complicaciones postoperatorias (1). La electrociruga es una
tcnica no farmacolgica hemosttica, utilizada para la amputacin de la pulpa coronal
inflamado antes de colocar un material de revestimiento. La electrocoagulacin puede
definirse como la aplicacin de una corriente alterna de alta frecuencia cuyo efecto termal
se usa para destruir o seccionar los tejidos vivos. Existe hemorragia despus de su
utilizacin, aunque muy reducida. (1).
Los bisturs elctricos pueden trabajar de cuatro maneras: coagulando, disecando, por
electro-desecacin y por fulguracin. El procedimiento carboniza y desnaturaliza el tejido
pulpar, produciendo una capa de necrosis coagulativa, que acta como una barrera entre
el material base de revestimiento colocado y el tejido radicular sano (1).
23
Los pasos de pulpotoma electroquirrgica son los mismos que los utilizados en la
tcnica con formocresol con extirpacin del tejido de la pulpa dental coronal. Se colocan
unas bolitas de algodn estriles grandes en contacto con la pulpa y se ejerce presin para
conseguir la hemostasia. Se ajusta a una potencia de 40% (a 2W) el Hyfrecator Plus 7797 y para suministrar el arco elctrico se utiliza un electrodo dental 705. Se retiran con
rapidez las bolitas de algodn y se coloca el electrodo a 1-2mm por encima del mun
pulpar (Figura N 22: Electrodo a 2mm del mun pulpar). Se deja que el electrodo
elctrico se introduzca en el mun pulpar durante un segundo y se aparta 5 segundos. De
este modo se minimiza la transferencia de calor y electricidad, manteniendo el electrodo
lo ms lejos posible del mun pulpar y la estructura dental pero permitiendo que actu el
arco elctrico. Si es necesario, este procedimiento puede repetirse hasta un mximo de
tres veces. A continuacin se pasa al siguiente mun y se repite el procedimiento.
Cuando ste se ha realizado de manera correcta, los muones pulpares tienen un aspecto
seco y oscuro. Luego se obtura la cavidad pulpar mediante la colocacin directa de oxido
de zinc-eugenol contra los muones (14).
La electrociruga conduce a una buena visualizacin sobre lo que es la homeostasis, y se
realiza en menos tiempo que el formocresol. En el estudio realizado por Mack y Dean,
la tasa de xito de pulpotoma electroquirrgica fue significativamente ms alta que para
la pulpotoma con formocresol. Melgy y colaboradores compararon el tejido pulpar
radicular de piezas tratadas con formocresol y electrociruga en un estudio elaborado en
perros, Ellos encontraron que los dientes tratados con pulpotoma con electrociruga o la
eliminacin mecnica de la pulpa coronaria mostraron menos reacciones histopatolgicas
de los dientes tratados por pulpotoma con formocresol (5).
24
4
Figura N
N 22: Electtrodo a 2mm
m del munn
puulpar
do el uso dde este sisttema en puulpotomas de dientess
Los autorees que han investigad
temporales, recomien
ndan el em
mpleo de la funcin
n corte-coagulacin para estoss
procedimieentos. A trav
vs de la utilizacin deel bistur elctrico, se cconsigue desvitalizar laa
pulpa cameeral, en este caso, de fo
orma fsica, al revs de lo que suceede cuando se utiliza ell
formocresool, en que esta
e
desvitaalizacin occurre de fo
orma qumicca (22). Sin
n embargo,
tambin see recogen resultados desfavorabbles de otrros estudioos con el empleo dee
electrocirugga en pulpo
otomas de dientes decciduos, sugiiriendo que la tcnica con
c electro-bistur no mantiene la
l pulpa en
n condicion
nes vitales evolucionaando inclusso hacia laa
ma. En estos tratamieentos tamb
bin fue observada una
u
intensaa
necrosis de la mism
flamatoria, mostrando
m
lla formacin
n de abscessos en el perriodonto, lo
o
infiltracin celular infl
mpleta no see logra a pesar
p
de la formacin de puentess
que indica que la curracin com
dentinarios (1).
25
5
II.2.2 Prreservaciin
En este enffoque se conserva
c
al mximo laa vitalidad pulpar
p
sin iinducir a laa reparacin
n
dentinaria. (Desvitalizzacin mniima no ind
ductiva) y est
e
asociad
do al sulfatto frrico y
laser.
A. Sulfatto frrico
o
El Sulfato frrico (15,5%) ha sid
do ampliam
mente investtigado y rep
portado en animales y
estudios en
.
n humanoss como ag
gente hemoosttico en procedimiientos de pulpotoma
p
(Figura N
N 23: Fraasco de sullfato frrico
o) (1). El sulfato frrrico es un compuesto
o
qumico no
o aldehdo de estructu
ura qumicaa Fe2 (SO4)3 de pH ligeramente
l
cido, con
n
propiedades bacteriosttticas.Iniciialmente, en
n odontolog
ga se utilizzaba el sullfato frrico
o
como agentte hemostttico y coagu
ulante en cirruga oral, as
a como paara provocaar retraccin
n
gingival paara la tomaa de impreesiones (17). Aunque su mecaniismo de acccin no see
conozca totalmente, parece
p
ser, que el sulffato frrico en contactto con el teejido pulparr
omplejo de ion proten
na-hierro, y lla membran
na de este coomplejo sellla los vasoss
forma un co
cortados mecnicame
m
ente produ
uciendo heemostasia. Debido a que se forma unaa
aglutinacin de las pro
otenas sang
guneas com
mo resultad
do de la reacccin de la sangre con
n
los iones dde sulfato e hierro ad
dems por el pH cid
do de la soolucin. Laas protenass
aglutinadass forman tap
pones que ocluyen
o
los orificios
o
cap
pilares (17).
Figura N
23: Dispen
nsador de
sullfato frrico
o.
26
6
Figu
ura N 26: Aplicacin
n del medicaamento
sobbre los mu
ones.
Figura N
N 27: Lim
mpieza de la superficie
con suero fisiolgico.
27
7
Figura
a N 25: Ap
plicacin deel material de
d restauraciin.
28
29
B. Lser
El uso de la radiacin laser ha sido sugerido como una tcnica no farmacolgica en
pulpotoma de dientes deciduos. De acuerdo con Einstein (1917), sobre ciertas
condiciones, la incidencia de la luz sobre la materia podra causar una emisin adicional
de luz, que pasa, entonces a conocerse como emisin estimulada el primer paso en
direccin al desarrollo del lser (24).
Maiman (1960), en los Estados Unidos de Amrica, coloc la teora de Einstein en
prctica construyendo lo que sera el primer laser (Siglas de light Amplification by
Stimulated Emision of Radiation- amplificacin de la luz por emisin estimulada de
radiacin), utilizando un cristal de rub visible, inicindose, as el desarrollo de
investigaciones relacionadas con la utilizacin de la luz laser que permitir la
construccin de lseres con diferentes longitudes de onda (24).
Desde el desarrollo del lser de rub en 1960, las diferentes formas de lseres han sido
evaluadas en estudios con animales para sus aplicaciones en odontologa. Sin embargo,
su uso en pulpotomas fue publicado por primera vez en 1985, cuando Shoji y otros.
Evaluaron el lser de dixido de carbono en modelos caninos (1). En odontologa, los
efectos de la radiacin lser sobre pulpas de dientes permanentes en desarrollo y de
dientes deciduos sometidos a pulpotoma, comenzaron a investigarse en los aos 80
(Figura N 30: El laser sobre el mun) (24).
Lseres utilizados en odontologa:
Nd: YAG
La luz del lser puede ser absorbida, y transmitida parcialmente, en los diferentes sitios
del tejido diana. Dependiendo de la cantidad de energa absorbida, los efectos que nos
proporciona son los de la coagulacin, vaporizacin o una combinacin de los dos.
Diferentes longitudes de onda del lser tienen una penetracin de diferentes tejidos y
30
0
Figu
ura N 30: El laser sob
bre el
n.
mu
31
32
preocupaba el umbral de energa necesario para crear las condiciones necesarias para
minimizar la respuesta inflamatoria. En relacin con los sntomas y los datos clnicos e
Histolgicos, los autores llegaron a la conclusin de que el lser de dixido de carbono
puede compararse favorablemente con el tratamiento con formocresol. Sin embargo,
tambin opinaron que deben hacerse ms estudios para establecer la energa ideal para
maximizar la respuesta pulpar ptima y analizar los efectos del tratamiento sobre pulpas
con exposiciones previas por caries (14).
Las primeras descripciones de la aplicacin de lser en odontologa se publicaron en
1964 por Stern y Sognnaes, los cuales relataron que el esmalte dental podra ser
vaporizado por el lser de rub. No obstante, se observaron serios daos al tejido
ocasionando cavidades con seales de carbonizacin .desde entonces los autores han
investigados los efecto del lser sobre los tejidos bucales (24).
En 1997, Jukic y colaboradores estudiaron la respuesta histolgica de la pulpa dental en
premolares y molares de perros, el tejido pulpar expuesto fue irradiado con laser CO2 o
de Nd: YAG. Las observaciones fueron realizadas entre 30 y 45 das despus de
tratamiento. Los resultados mostraron que la radiacin causo carbonizacin, necrosis,
infiltrado de clulas inflamatorias, edema y hemorragia en el tejido pulpar. Hubo pequea
evidencia histolgica de reparacin, con la formacin de una barra de dentina (24).
En 1996 Ribeiro estudio histolgicamente la respuesta pulpar de dientes deciduos con
tratamiento de pulpotomas e irradiados, o no, por un lser de baja intensidad,
semiconductor de arseniuro de galio- aluminio, utilizando los segundos premolares y los
primeros molares superiores e inferiores de nueve perros. Los periodos de
experimentacin fueron de 7, 15 y 30 das (grupo I, grupo II, y grupo III
respectivamente). Con anestesia general, en cada animal se realizaron 6 pulpotomas. En
los dientes irradiados, cada entrada de canal radicular sufri radiacin, colocndose la
punta del instrumento, especialmente fabricado para el experimento, en contacto con el
tejido pulpar remanente por 60 segundos, resultando en una intensidad de energa
135.61/cm2. Todos los dientes tratados recibieron una capa de cemento de ionmero de
vidrio. Los resultados sugirieron que el grupo I, ocurri una mejor respuesta pulpar para
los elementos pulpotomizados e irradiados, que entre los elementos no irradiados. Esta
33
34
II.2.3 Regeneracin
En esta lnea se persigue la estimulacin de la funcin pulpar para poder obtener la
formacin de puente dentinario. Aqu estn el hidrxido de calcio, MTA, y colgeno.
A. Hidrxido de calcio
La pulpotoma con hidrxido de calcio fue muy estudiada en 1940 hasta 1950, ya que
este material se consideraba aceptable desde el punto de vista biolgico, en vista de que
mantena la vitalidad pulpar y favoreca un puente de dentina restauradora (7).
Hidrxido de calcio [Ca (OH) 2], ha sido ampliamente utilizado en odontologa debido a
sus propiedades antibacterianas y su biocompatibilidad favorable en comparacin con
otros agentes antibacterianos, tiene la capacidad de formar un puente dentinario
reparativo. Este material fue propuesto como una alternativa al formocresol en
pulpotomas de dientes deciduos (1, 2).
Fue el primer agente utilizado para mostrar la capacidad de inducir la regeneracin de la
dentina. Un blanco, cristalino, muy alcalino, y ligeramente soluble, Ca (OH) 2 se disocia
en iones de hidrxido de calcio y en la solucin. Los iones de calcio reaccionan con el
dixido de carbono en los tejidos productores de granulaciones de calcio. Este proceso
conduce a una acumulacin de fibronectina, que permite la adhesin celular y la
diferenciacin, resultando en un puente de tejido dentinario. Para que esta mineralizacin
se produzca, el Ca (OH) 2 tiene que estar en contacto directo con el tejido. Inicialmente,
una zona necrtica se forma junto a la Ca (OH) 2. A continuacin, se forma un puente de
dentina directamente en contra de la zona de necrosis o la zona necrtica se reabsorbe y
se sustituye por un puente de dentina (25).
Luego de haber seguido los pasos previos, y luego de haber logrado una hemostasia
aplicamos una torunda de algodn impregnada con hidrxido de calcio y se espera a que
actu el medicamento en los muones y se coloca una capa de hidrxido de calcio sobre
ellos se espera a que seque y se coloca un cemento a base de oxido de zinc y eugenol. A
pesar de su amplia aplicacin, las bajas
35
B. MTA
El agregado trixido mineral fue descrito por primera vez en la literatura en 1993 por
Lee, Monsef y Torabinejad, este material ha sido investigado y empleado en mltiples y
diversas intervenciones quirrgicas y no quirrgicas en el mbito odontolgico. El MTA
ha sido utilizado experimentalmente por muchos aos y fue aprobado para el uso en
humanos por la American
agregado de trixido mineral (MTA) fue descrito por primera vez por Lee y
colaboradores en 1993. Es un polvo fino, inicialmente de color gris y actualmente
tambin de color blanco, formado por partculas hidroflicas que fraguan en presencia de
humedad. La hidratacin del polvo genera un gel coloidal que tarda algo menos de
cuatro horas en solidificarse. Es un cemento dental cuyo nombre comercial actual es
ProRoot-MTA (Denstply/Tulsa Dental; Tulsa, OK, USA) (Figura N 31: Presentacin
de MTA). La Administracin Americana de Alimentos y Drogas (FDA) aprob en 1998
el MTA como un material endodntico teraputico para humanos (15).
36
6
37
7
Contreras M
M, Sez S,
S Bellet L Pulpotomas con MT
TA en molaares primarios. 2007; 7
(4):168-1744). dicha meezcla debe tener
t
una coonsistencia adecuada (F
Figura N 33: Mezclaa
del materiaal en platinaa estril (T
Tomado del artculo dee Contreras M., Sez S,
S Bellet L
.Pulpotomas con MT
TA en molaares primariios. 2007; 7 (4):168-174) , seguiido se debee
n de la pulpa
p
la paasta obtenid
da de la meezcla de MT
TA polvo y
colocar la en el mu
ma. Posterioormente se coloca unaa
solucin saalina estril, con ayudaa de un porrta-amalgam
pasta tempo
oral y se reestaura defin
nitivamente el diente co
on una coroona de acero
o inoxidablee
(Figura N 34: Apliicacin dell MTA sob
bre los mu
uones (Toomado del artculo dee
M, Sez S,
S Bellet L Pulpotomas con MT
TA en molaares primarios. 2007; 7
Contreras M
(4):168-1744) (15).
Figu
ura N 32: Porciones
P
ddel material 3 de polvo 1
de so
olucin. (To
omado del artculo
a
de Contreras
C
M
M,
Sez S, Bellet L Pulpotomas con MTA
A en molarees
primarrios. 2007; 7 (4):168-17
74)
38
8
39
Las caractersticas del MTA dependen del tamao de sus partculas, de la proporcin
polvo-agua que incorporemos, de la temperatura, de la existencia de aire atrapado y de su
manipulacin (1). El MTA es un material biocompatible y habilita el sellado,
caracterstica que favorece el proceso de curacin pulpar, la reduccin de infeccin
bacteriana y la formacin de dentina reparativa, siendo mejor que la amalgama o el xido
de zinc-eugenol. Es un polvo que se usa en presencia de humedad, tiene un pH bsico
12,5 de media, su tiempo de fraguado es de 4 horas y resiste una fuerza de 70 MPA10
(15).
El MTA tiene otras propiedades como su radiopacidad, que permite un buen control
radiogrfico, un nivel de resistencia a la compresin suficiente para ser material de
relleno de la cmara pulpar, siempre que sta sea sellada adems con otro material y una
baja solubilidad, lo que permite su permanencia en el tiempo de forma estable en la
cmara pulpar (11). Se ha demostrado que el MTA tiene la propiedad de estimular las
citoquinas, que promueven activamente la formacin de tejido duro, y produce
interleukinas. Desde su aparicin en 1993, numerosos artculos han sido publicados en la
literatura describiendo las distintas utilidades del MTA en odontologa (15).
Segn la literatura revisada es posible afirmar que, en general, el MTA es considerado
una excelente alternativa al formocresol para las pulpotomas en molares deciduas. Sin
embargo, la mayora de los autores consideran que este material presenta algunas
desventajas. Indudablemente, el precio elevado del MTA es el factor ms frecuentemente
apuntado como limitacin a la utilizacin de este material en la prctica clnica diaria. El
tiempo de fraguado, de 3 a 4 horas, tambin es considerado por algunos autores como una
desventaja, principalmente cuando se compara con el tiempo necesario para la conclusin
del tratamiento en el caso de utilizacin del formocresol (15).
40
C. Colgeno
Los productos del colgeno han sido evaluados en estudios en animales. El gel y la
solucin enriquecida del colgeno se han propuesto como un medicamento ms en las
pulpotomas pero solo ha sido evaluado en animales. Existen variacin de las respuestas
histolgicas demostradas como: la regeneracin completa del tejido pulpar y la formacin
del puente dentinario (1).
El colgeno es otro material biolgico que ha sido utilizado en pulpotomas, obtenindose
en este caso resultados muy variables. Se considera que las preparaciones de colgeno
acarrean un riesgo mnimo de causar reacciones inmunolgicas adversas, no presentan
antigenicidad ni estimulan la produccin de anticuerpos. Estos experimentos se realizaron
en pulpas sanas sin evidencia de alguna inflamacin por ende no hay una respuesta
verdadera en cuanto a la efectividad de esta tcnica (1).
Fuks y colaboradores obtuvieron resultados inaceptables, se observo una necrosis total e
inflamacin severa. Adems se observo que solo se haba formado un puente dentinario
en 4% de las especies en estudio. Los autores atribuyeron el fracaso a que se utiliz la
forma comercial del colgeno, la cual no nos brinda los mismos beneficios que el
colgeno original, y a que no permite un correcto sellado del rea tratada y permitiendo el
paso de sustancias toxicas (2).
Otras tcnicas.
Protena morfogenticas es un trmino genrico para una familia de protenas que tienen
propiedades hueso-inductivo. Se observ ya en 1965 que la matriz sea desmineralizada
era capaz de estimular la formacin sea cuando implantado en sitios ectpicos. Se
concluy que los factores capaces de autoinduccin estuvieron presentes en la matriz
sea y el BMP trmino fue propuesto. Las protenas seas morfogenticas son protenas
osteognicas que forman parte del factor de crecimiento tumoral (TGF- ) (1).
Las protenas osteognicas (BMP), tambin utilizadas inicialmente en tratamientos de
periodoncia, estimulan no slo la formacin de cartlago y hueso en implantaciones intra
y extra esqueletales in vivo, sino tambin la dentinognesis y, por tanto, la formacin de
puentes dentinarios en dientes. Las propiedades de las BMP parecen derivar de su papel
41
42
Molares
FC (N)
Molares
MTA (N)
xito
Clnico FC
N (%)
xito
Clnico MTA
N (%)
xito
xito
Meses de
X- rayos FC X- rayos MTA Seguimiento
N (%)
N (%)
30
30
28(93)
29(97)
23(77)
28(93)
20
19
18(90)
19(100)
18(90)
19(100)
12
32
32
29(91)
30(94)
29(91)
30(94)
12
36
38
35(97)
38(100)
31(86)
38(100)
24
29
33
24(83)
32(97)
24(83)
32(97)
74
23
24
23(100)
24(100)
23(100)
24(100)
Tabla N 3: Tomado de Fuks, A.B. Vital Pulp Therapy with New Materials for Primary
Teeth: New Directions and Treatment Perspectives. J Endod 2008;34:18-24
En este cuadro presentamos diferentes estudios realizados por diferentes autores en
distinto aos entre el 2001 al 2005, donde comparan el xito clnico y radiogrfico del
formocresol versus el MTA teniendo en cuenta el tiempo de seguimiento que va desde 6
a 74 meses. Estos estudios tienen como resultado mayor xito clnico promedio de 98%
y radiogrfico promedio de 97.3% para el MTA contra los resultados clnicos promedio
de 92.3 %y resultados radiogrficos con promedio de 87.8% para el formocresol la
diferencia es notaria. Luego de estas comparaciones vemos que el MTA tiene una
ventaja sobre el uso del formocresol en terapia pulpar tanto clnico como radiogrfico y
43
podemos decir que el MTA es una tcnica que puede competir muy bien contra al
formocresol. (8)(27)
Molares
FC (N)
Molares
CH (N)
xito
Clnico FC
N (%)
xito
Clnico FS
N (%)
xito
X- rayos FC
N (%)
xito
X- rayos FS
N (%)
Seguimiento
27
29
29(96)
29(100)
22(81)
28(97)
12
Fuksetal.(1997)
37
55
31(84)
51(93)
27(73)
41(93)
35
AktorenyGencay(2002)
24
24
21(88)
21(88)
19(80)
20(84)
24
Papagiannoulis(2002)
60
73
58(97)
66(90)
47(78)
54(74)
36
IbrevicyAlJame(2003)
80
84
78(97)
81(96)
75(94)
77(92)
42-48
Huthetal.(2005)
48
49
46(96)
49(100)
43(90)
42(86)
24
33
37
30(91)
33(89)
28(85)
30(81)
18
Meses de
Primary Teeth: New Directions and Treatment Perspectives. J Endod 2008; 34:18-24
En esta tabla vemos los estudios comparando el xito del sulfato frrico versus el
formocresol entre los aos 1991 al 2005 con meses de seguimiento de 12 a 48, con xito
clnico y radiogrficos promedio de 92.7% y 83% para el formocresol y los resultados
para el sulfato feriico fueron de 93.7 y 86.7 respectivamente. se observa que no existe
una diferencia significativa para estos materiales, por lo que podemos concluir que el
sulfato frrico ofrece resultados similares a los de formocresol.
44
Molares
FC (N)
Molares
CH(N)
xito
Clnico FC
N (%)
xito
Clnico CH
N (%)
xito
X- rayos FC
N (%)
xito
X- rayos CH
N (%)
Meses de
Seguimiento
Waterhouseeta.(2000)
44
35
37(84)
27(77)
37(84)
27(77)
Hasta exfoliacin
Huthetal.(2005)
48
38
46(96)
33(87)
43(90)
25(66)
24
Markovic 2005
33
34
30(91)
28(82)
28(85)
26(76)
18
Tabla N 5: Tomado de Fuks, A.B . Vital Pulp Therapy with New Materials for
Primary Teeth: New Directions and Treatment Perspectives. J Endod. 2008;34: 18-24
La tabla muestra estudios comparativos entre en fomocresol e hidrxido de calcio en el
ao 2000 y 2005 con meses de seguimiento que van desde los 18 meses hasta exfoliacin
de las piezas, los resultados fueron de 90.3% en promedio de xito clnico y 86.3% de
xito radiogrfico para el formocresol mientras que para el hidrxido de calcio muestran
resultados de xito clnico promedio de 82% y el promedio radiogrfico fue de 73%.
Estos resultados muestran que el formocresol muestra un xito sobre el hidrxido de
calcio. El hidrxido de calcio actualmente ya no se usa en tratamiento de pulpotoma ya
que se ha comprobado que causa reabsorciones internas, y ha esto se debe el fracaso de
esta tcnica comparada al formocresol.
45
III.
Conclusiones
1. La pulpotoma es una tcnica que nos permite conservar la pieza dentaria, pero
debemos tener en cuenta las consideraciones y contraindicaciones para poder
tener xito en el tratamiento.
2. Para realizar un adecuado tratamiento es importante un adecuado diagnostico y
contar con un buen aislamiento de esta manera evitamos complicaciones
indeseables en los tratamientos.
3. Una de las tcnicas ms usadas, que es la del formocresol, est siendo investigada
por los efectos txicos que provoca en los seres humanos, pero debemos recalcar
que las dosis usadas en odontologa son mnimas, sobre todo si utilizamos el
formocresol diludo 1/5. Es por ello que se recomienda usar el formocresol
diludo ya que tiene el mismo efecto que el formocresol al 100%.
4. A pesar de que se presentan otros materiales el formocresol sigue siendo el
material ms utilizado debido a su fcil utilidad y bajo costo. Sin embargo
pertenece a un enfoque antiguo, que es la desvitalizacin hoy en da se estudian
otros
actuales como la
preservacin y la regeneracin.
5. Actualmente las alternativas ms estudiadas son las tcnicas con el sulfato
frrico y el MTA. De estas dos alternativas la ms accesible es la de sulfato
frrico debido a su bajo costo y a que es una tcnica que nos permite trabajar con
rapidez. A diferencia del MTA que tiene un costo elevado y la conservacin de
este material.
46
IV.
Referencias bibliogrficas
47
48
49
50