Pensando a Psiquiatria

AVALIANDO O TDAH

Dr. Claudio Lyra Bastos

Discusses interminveis sobre a real natureza do chamado Transtorno do Dficit de

Ateno (TDAH) so travadas at hoje, sem que os debatedores sequer se aproximem
de qualquer consenso, sendo que muitos j se acham to comprometidos com as suas
posies ideolgicas e mercadolgicas que a realidade clnica acaba relegada a um
segundo plano. Cada setor direciona o seu discurso e seleciona a sua clnica de acordo
com as suas convices e interesses. Na realidade nunca ocorre entre eles nenhum
debate, nenhuma troca, mas uma simples exposio de ideias paralelas, supostamente
sobre um mesmo assunto.
A psicopatologia da ateno tem sido pouco valorizada, assim como o fato de que a
maior parte dos transtornos psiquitricos cursa com alteraes da ateno. A prpria
natureza do processo atencional raramente discutida no nvel clnico, e muita gente
fala de dficit de ateno sem sequer ter uma idia clara do que seja, realmente, a
ateno. Critrios puramente comportamentais so utilizados para o diagnstico, sem
levar em conta as funes neuropsicolgicas essenciais que esto na pauta. Em nossa
clnica vimos casos de suposto dficit - diagnosticados pelo comportamento - nos quais
havia deficincia de tudo, menos de ateno.
Seria obviamente ridculo, por exemplo, que os indivduos com suspeita de surdez
tivessem que ser avaliados pelo seu comportamento, e no pela deficincia especfica
que supostamente teriam. Imaginemos que as suas atitudes fossem computadas numa
tabelinha, e a audiometria fosse sumariamente deixada de lado. Mas isso o que
acontece rotineiramente no caso do TDAH.
Para fomentar essa discusso, transcrevemos a seguir um estudo clnico, com o objetivo
de mostrar, atravs da descrio de dois casos da nossa prtica diria, a essencialidade
da adequada avaliao neuropsicolgica para o diagnstico do TDAH.
Considera-se nele que o diagnstico deve ser essencialmente clnico, o que significa que
no poderia ser feito isoladamente por nenhuma escala ou teste. Leva-se em conta que o
processo da ateno envolve uma interao complexa de funes e o dficit consiste
num quadro sindrmico, e no em uma doena especfica. Alm disso, em termos
nosolgicos a deficincia atencional pode se manifestar como um quadro primrio ou
como um sintoma secundrio a vrios distrbios e circunstncias. Por conta dessa
diferena essencial entre os sintomas comportamentais e as manifestaes
essencialmente cognitivas so constatadas freqentes contradies entre as avaliaes
realizadas a partir do uso de escalas especficas como a de Benczik ou os critrios do
DSM IV e aquelas baseadas exclusivamente em critrios neuropsicolgicos, como os do
WISC-III.

A AVALIAO NEUROPSICOLGICA E O DIAGNSTICO DO TDAH

Cristina Lcia Maia Coelho[1]
Claudio Lyra Bastos[2]

Introduo
Das dificuldades associadas origem do fracasso escolar o TDAH vem sendo
atualmente a mais amplamente divulgada na mdia. Para Luria, o processo da ateno
envolve a seleo da informao necessria, o asseguramento dos programas seletivos
de ao e a manuteno de um controle permanente sobre elas. Se no houvesse essa
seletividade a quantidade de informao seria to desorganizada que grande parte das
atividades se tornaria impossvel. Sem a inibio de todas as associaes que afloram
descontroladamente, seria impossvel o pensamento organizado, voltado para a soluo
dos problemas colocados diante do homem. A ateno uma funo que deve ser
observada e avaliada sempre interrelacionada a outras funes psquicas. Segundo
Bastos (2011), a afetividade e a vontade so duas outras funes psquicas que
operacionalizam a ateno. J a sensopercepo e a cognio so operacionalizadas pela
ateno, que seleciona os elementos perceptivos e constitui os registros mnmicos.
Podemos admitir dois aspectos bsicos da ateno, a saber: a vigilncia que se refere
ao estado de alerta para estmulos internos e externos e a tenacidade que implica a
concentrao ou o foco da conscincia.
As alteraes da ateno podem se de dois tipos: a hipoprosexia que envolve um dfict
global da ateno hipovigilncia e hipotenacidade pode ocorrer nas situaes de
profunda desmotivao (estados depressivos) e outros e nas disprosexias a
hipervigilncia acompanhada de hipotenacidade que ocorre em estados de alta excitao
e a hipertenacidade, acompanhada de hipovigilncia em alguns quadros obsessivos.
Consideramos que o diagnstico deve ser essencialmente clnico, o que significa que
no pode ser feito isoladamente por nenhuma escala ou teste. Somente uma avaliao
adequada, juntamente com os exames complementares e demais dados colhidos com o
paciente pode constatar a existncia ou no do transtorno. Mesmo sendo inegvel que
muitas crianas apresentem esse quadro quando apropriadamente diagnosticado
devemos levar em conta que, numa viso psicopatolgica mais ampla, o processo da
ateno envolve uma interao complexa de funes, e que o dficit consiste num
quadro sindrmico, e no em uma doena especfica. Assim, o dficit de ateno pode
se manifestar como um sintoma secundrio a vrios distrbios e circunstncias, e no
apenas como um transtorno primrio. A dinmica familiar, por exemplo, muitas vezes
com excessos de preocupaes e eventuais conflitos, produz um impacto negativo no
desenvolvimento destas crianas levando-as a sentimentos de inadequao e
insegurana. Assim, consideramos que imprescindvel no estabelecimento de uma
estratgia teraputica, determinar se h comorbidade com outros dficits cognitivos ou
transtornos especficos do aprendizado. O objetivo deste trabalho consiste em mostrar,
atravs de dois casos clnicos, a contribuio da avaliao neuropsicolgica para o
diagnstico do TDAH.

Em casos clnicos especficos de crianas em idade escolar pudemos constatar

contradies entre as avaliaes realizadas a partir do uso de escalas especficas como a
de Benczik e outras baseadas em critrios neuropsicolgicos no WISC-III que se
correlacionam especialmente com TDAH (Seidman e cols., 1997; Pine e cols.,1999;
Guardiola,1994) assim como nos critrios do DSM IV. Em um dos casos analisados um
dficit especfico nas dimenses viso-motoras foi diagnosticado juntamente com a
confirmao do TDAH. Em outro caso, conflitos emocionais, familiares e ausncia de
limites, e conseqentemente a dificuldade em se submeter autoridade explicavam a
desateno e a hiperatividade. Existem ainda crianas em que a funo atencional
encontra-se primariamente desequilibrada, e so essas as que respondem melhor a
terapias especficas; no entanto, so minoria.

O diagnstico do TDAH

Problemas de desateno, de impulsividade e de hiperatividade, podem ser observados

em diferentes quadros neuropsiquitricos. O objetivo da avaliao neuropsicolgica,
no rotular, mas sim, qualificar a extenso do impacto na vida do paciente para melhor
poder ajud-lo, atravs de uma interveno clnica significativa. Nesse sentido, diz
Bastos (2011):

Na avaliao puramente neuropsicolgica, as mltiplas vinculaes das funes dificultam

a conceituao dos aspectos primrios e secundrios, tornando rdua a classificao
nosolgica. O mesmo j no ocorre na prtica clnica, onde o profissional experiente
geralmente consegue distinguir com razovel clareza o superficial do profundo e o
circunstancial do essencial. A razo disso que nessa instncia clnica a avaliao se d
por um instrumento sensvel intencionalidade, um componente fenomenolgico da
personalidade inacessvel por mtodos discretos ou estritamente objetivos (p. 151)

Os instrumentos que comumente utilizados no diagnstico do TDAH so: a entrevista,

as escalas Weschler (WISC-III ou WAIS III), as tcnicas grafo-projetivas, o Bender,
Escala Benzick, os critrios do DSM IV e em alguns casos a lista de REY.
Especialmente no caso de crianas em fase escolar, a entrevista clnica semi-dirigida
com o paciente e/ou familiares nos fornece uma noo a respeito das relaes que estas
crianas estabelecem nos ambientes em que convive. A entrevista visa o levantamento
de dados relevantes da histria de vida pessoal e familiar e, sobretudo, os significados
que a me ou o parente atribui a estes dados, dando a clarificao da (s) queixa (s), a
observao inicial do paciente e o levantamento de critrios significativos pelo DSMIV. Neste momento, importante esclarecer quais so os comportamentos apontados
como inadequados, quem os percebe desta forma, e que impacto os mesmos
determinam na vida do paciente. As observaes clnicas durante a testagem so
tambm essenciais para a anlise qualitativa.

A organizao do raciocnio clnico para se chegar a um diagnstico fundamental,

salientando-se que a clnica sempre soberana, portanto, um sujeito pode ser
diagnosticado como TDAH, independentemente de alteraes no exame neurolgico,
nos exames de neuro-imagem e/ou nos testes neuropsicolgicos.
Como bem colocam os autores Fletcher e Levin a avaliao neuropsicolgica
geralmente se volta para a aplicao e a interpretao de um conjunto de testes que vo
medir no s uma ampla extenso das capacidades cognitivas especficas como a das
capacidades comportamentais necessrias para o funcionamento psicossocial do
individuo na famlia, na escola, no trabalho e na comunidade. Deve ter em foco uma
avaliao multimodal, usando vrios recursos para se chegar a um conhecimento amplo
do indivduo.
Em termos neuropsicolgicos, o TDAH parece estar relacionado especificamente a uma
atribuio disfuncional que lhe vale a denominao de sndrome disexecutiva ou
minissndrome frontal. As caractersticas diagnsticas do TDAH nas escalas Weschler
so os escores baixos encontrados nos ndices de RD (Resistncia Distraibilidade),
sendo os subtestes mais comprometidos, os de Cdigo e Dgitos. No subteste de
Labirinto do WISC-III, freqente que crianas com TDAH tenham resultados
inferiores e que apresentem comportamento impulsivo quando no conseguem manter o
comando de no retirar o lpis do papel e tambm quando partem para ao, sem
nenhum planejamento, o que amplia o nmero de erros. O paciente de TDAH apresenta
resultados insuficientes no subteste do WISC/WAIS-III Repetio de Dgitos (Ordem
Direta e Indireta Escala Weschler), que avalia a ateno auditiva, a capacidade de
estocagem (span), a memria auditiva e a memria operacional, sendo esta ltima
mais presente na Ordem Indireta. Essas tarefas Ordem Direta (OD) e Ordem Indireta
(OI) exigem muita ateno, porm para a OD nem sempre se encontram resultados
inferiores em pacientes com TDAH. Acrescente-se tambm que estudos realizados
demonstraram que se o perfil rebaixado em Aritmtica, em Cdigo, em Informao e
em Dgitos (ACID) est presente, deve ser considerada a hiptese diagnstica de um
distrbio de ateno. Em geral, sujeitos com TDAH apresentam ainda uma discrepncia
entre QI Verbal e QI Executivo, com aumento de prejuzo para rea de execuo.
Observam-se, clinicamente, dificuldades na praxia, na harmonia e na organizao de
movimentos mais finos e digitais em sujeitos com TDAH. Fatores como impulsividade
motora, perseverao de movimentos, falha na inibio de respostas e problemas de
gerenciamento de ateno, podem justificar tais inabilidades, por isso, so freqentes a
disgrafia e a falta de coordenao como sintomas presentes no TDAH. Percebe-se ntida
dificuldade na dinmica da articulao futuro/presente/passado, que se mostra baseada
nos dficits da percepo e da seqenciao do tempo. O portador de TDAH pode at
saber verbalizar o que deve ser feito, porm ele no parte para a ao de forma
planejada, pois no mantm suas representaes internas e, por isso, busca um
prazer/soluo imediato.

TDAH e a Linguagem
A ateno funciona como porta de entrada para os estmulos, que so necessrios na
aquisio desde a linguagem oral, no inicio do desenvolvimento, at nas mais diversas e

complexas habilidades comunicativas, que fazem com que a interao do individuo com
seu ambiente seja adequada; a chamada competncia comunicativa, que a esfera
mais comprometida no TDAH. O uso da linguagem pode ser considerado como um dos
componentes auxiliares na auto-regulao do comportamento que, paulatinamente, vai
evoluindo de estmulos sensoriais at o pleno desenvolvimento maturacional da
linguagem em sua expressividade e em sua compreensibilidade, como ferramentas para
gerenciar, organizar e planejar o comportamento, conseguindo manter a ateno e
controlando a impulsividade. E, como se sabe, os portadores de TDAH se beneficiam do
uso de estratgias verbais para desenvolver um auto-controle. Se a ateno interfere na
memria, esta, quando em comprometimento, tambm afetar todo o processo de
aprendizagem, inclusive o da linguagem. Na matemtica, nos clculos das operaes
aritmticas, as alteraes de ateno e das funes executivas do TDAH podem induzir
a erros como: inverter nmeros de uma seqncia (136 ao invs de 163) apresentar
disgrafia no desenho do algarismo; esquecer de contar os reagrupamentos feitos na
adio e na multiplicao, ou ento, esquecer de descontar os emprstimos na subtrao;
ter dificuldade na sistematizao na tcnica e nas regras da diviso; no perceber dados
essenciais em enunciados matemticos; ter dificuldade em selecionar o que deve ser
feito, inicialmente, em solues que envolvem vrios clculos; ter comprometimento na
execuo de expresses numricas e polinmios pela desorganizao espacial, pela
omisso de sinais, pela inverso da ordem, pela dificuldade no planejamento mental; ter
dificuldade em clculo mental e na lentido para evocao da tabuada. Quanto a estes
dois ltimos fatores descritos, deve-se alertar aos educadores de que exigir clculo
mental rpido e eficaz, em crianas com DA, um gasto de energia e um desgaste na
relao professor-aluno desnecessrio.

Outros transtornos e TDAH

Para Pacheco ... desateno um sintoma primrio para o TDAH, mas secundrio a
vrios outros como: Distrbios Especficos de Aprendizagem, Transtornos de Humor,
Quadros Epilpticos, Transtornos Ansiosos, Alteraes Neuroendcrinas, Reaes de
Estresse Emocional, Atrasos no Desenvolvimento, Deficincias Mentais, Sndrome de
Tourette, Espectrum Autista, Traumatismos Crnio Enceflicos.... H que se ter o
cuidado com o diagnstico diferencial, pois tem sido muito freqente recebermos, para
avaliao, crianas e jovens com hiptese diagnstica para TDAH, quando, em
realidade, o transtorno principal outro, embora possamos identificar dficits atentivos.
Os comprometimentos e impactos na vida do paciente so, da mesma forma,
prejudiciais, o que refora a idia de serem avaliados, para que as intervenes
necessrias sejam tomadas com o intuito de minimizar as alteraes psicopatolgicas.
preciso lembrar que comorbidades podem ocorrer, mas deve-se sempre ter o cuidado
necessrio para no ampliar demais o leque de patologias associadas.
Quanto ao perfil emocional, sabe-se que o TDAH, freqentemente, ocorre em
associao com outros transtornos psiquitricos, existindo uma alta porcentagem (75%)
de escolares com outras desordens psiquitricas. Realmente, uma taxa muito alta, que
sugere uma certa reflexo e que, clinicamente, inquieta e, ao mesmo tempo, estimula
para que se questione se tantas comorbidades podem estar associadas ao TDAH, ou no

seria este, em alguns casos, um primeiro diagnstico, que no desenvolvimento

sintomtico vai se caracterizando e se configurando como uma outra desordem e no
uma comorbidade. Ou ento, uma resposta relativa frente s situaes de conflito, de
impacto e de vivncias de fracasso e de baixa auto-estima que podem ser secundrias
frente ao desajuste causado pelo TDAH.
Em funo da complexidade da funo atentiva, torna-se muito significativo que
possamos avaliar o transtorno, atravs de um estudo neuropsicolgico com critrios
objetivos, mas dentro de uma viso contextualizada que possa considerar sua dimenso
fenomenolgica. Consideramos significativas as palavras de Bastos: No h como se
avaliar em profundidade o fenmeno psquico da ateno sem levar em considerao a
questo fenomenolgica da intencionalidade e a questo clnica da sua relao com a
personalidade (2011, p.146).

Caso clnico 1 - A histria de Pedro

Pedro tem 8 anos e est na 2 srie do ensino fundamental, e a hiptese diagnstica o

TDAH. Os procedimentos utilizados na avaliao foram, a saber: entrevistas, WISCIII, Grafismo, Escalas de TDAH (Benczik, 2000), Critrios DSM-IV e o teste Bendervisuomotor. O comportamento de Pedro durante as provas foi bastante elucidativo para
o diagnstico. Pedro mostrou-se um tanto ansioso antes de iniciarmos a entrevista e a
testagem. Veio acompanhado da me, da av materna, av materno, e da irm menor.
Sua atitude, no entanto, era de receptividade, disposio, demonstrando muita ansiedade
quando entrevistei a me e a av sem a sua presena, chegando a dizer: Vocs esto
falando mal de mim? Quero ficar, quero ouvir. Quando a ss com a psicloga sua
ansiedade diminuiu e se manteve interessado e disposto. Sentia-se satisfeito, mas ao
mesmo tempo muito preocupado e inseguro quanto ao desempenho e muitas vezes
perguntava: Est certo? mostrando necessidade de aprovao e autocrtica.
Demonstrou carinho, alegria e agitao dentro de nveis razoveis para sua idade,
embora observssemos certa impulsividade. A me compareceu entrevista com
aparncia preocupada e cansada, considerando-se estressada; relatou que embora
formada em engenharia, optou por dedicar-se educao do filho e aos afazeres
domsticos. De acordo com o seu relato, ao nascer, Pedro teria permanecido no CTI do
hospital com hipoglicemia por conta de falta de complemento vitamnico peditrico
(?). At os trs meses, Pedro no dormia bem noite, chorando demasiadamente. Na
vida escolar, embora tivesse uma adaptao complicada alfabetizou-se com facilidade.
Apresenta dificuldades em matemtica por no se concentrar para fazer os deveres.
Leva muito tempo para realizar o dever de casa, mostrando-se agitado. Expressa-se bem
perante a turma, embora no tenha amigos. O seu temperamento no chega a ser
agressivo, mas se mostra um tanto explosivo, no levando desaforo para casa.
Consegue assistir a um filme at o final. Conflitos entre a av e os pais em relao a
Pedro se evidenciam. Segundo a av, o problema de Pedro se deve atitude muito
rgida do pai, que tem origem humilde, pouca escolaridade e modestos rendimentos.
Assim, embora diga consider-lo como um filho, destaca a sua insuficincia como

provedor e critica a sua atitude rgida e controladora, que estaria levando o menino
ao stress. Acrescentou que os pais no brincam com ele, preocupando-se
excessivamente com sua educao. Relatou cenas de humilhao causadas por
repreenses do pai. Pedro no muito socivel, no tem amigos e extremamente
organizado com seus pertences e brinquedos. Ren teria afirmado a respeito do pai: Ele
ganha 400 reais: Eu posso com isso?

Resultados psicomtricos - indicadores diagnsticos

WISC-III
ESCORE
NDICE

PONDERADO

QI

PERCENTIL CLASSIFICAO

QI VERBAL

85

144

99,8

Muito superior

QI DE EXECUO

71

129

97

Muito Superior

QI TOTAL

156

140

99,6

Muito superior

Discrepncia no significativa entre os aspectos verbais e no verbais. QIV-QIE = 15

Resultados em Fatores no WISC-III[3],[4]

FATORES

ESCORE-PADRO[5] PERCENTIL

CLASSIFICAO

COMPREENSO VERBAL

130

98

Muito superior

ORGANIZAO PERCEPTUAL

117

87

Mdio superior

RESISTENCIA DISTRAO

113

81

Mdio Superior

VELOCIDADE DE
PROCESSAMENTO

99

47

Mdio

Avaliao

Seu desempenho superior nas escalas verbais do WISC-III como

vocabulrio, semelhana, compreenso, informao e aritmtica - sugere
um bom funcionamento adaptativo, revelando um alto grau de
generalizao conceitual, raciocnio lgico, juzo social, conhecimento
prtico das normas sociais, manejo de clculo, armazenamento e
evocao. Este resultado se relaciona tanto com o conhecimento que
Pedro absorve espontaneamente no ambiente social e familiar como
aquele formalmente adquirido, como, por exemplo, na escola. A
distraibilidade baixa e alta capacidade de concentrao ficaram
evidenciadas nos seus resultados altos em aritmtica e dgito nmero.
O seu desempenho nas escalas de execuo do WISC-III foi classificado
entre mdio, mdio superior e superior revelando memria visual,
concentrao para detalhes, funo atentiva preservada, reconhecimento
e organizao visuo-espacial-motora (vale destacar que o teste de cubos
est isento de influncias scio-culturais), concentrao necessria ao
significado de uma situao interpessoal, coordenao motora e controle
da impulsividade. Especialmente no teste de cdigo-smbolo que se
relaciona com ateno seletiva e concentrada e distraibilidade, Pedro
obteve um resultado mdio, um pouco abaixo do seu padro de
desempenho. No sub-teste procurar smbolos que se relaciona
especialmente com hiperatividade (no caso de resultados baixos) e
capacidade de trabalhar sob presso, seu resultado foi acima da mdia.

Estudo diagnstico para TDA/H

O dficit de ateno no se evidencia pelos critrios neuropsicolgicos face aos seus
resultados satisfatrios obtidos nos subtestes cdigos (percentil 40), completar figuras
(percentil 99), dgitos (percentil 84) e aritmtica (percentil 75) no WISC-III que se
correlacionam especialmente com TDAH (Seidman e cols., 1997; Pine e cols.,1999;
Guardiola,1994), assim com o seu resultado classificado como mdio superior no fator
distraibilidade que avalia ateno e concentrao. Como reforadores do diagnstico
temos a avaliao baseada nos critrios do DSM IV, na qual Pedro no atende aos
critrios para o Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH), em nenhuma
de suas tipologias. Na escala Benczik, a avaliao da professora indicou ausncia de
problemas de aprendizagem e de comportamento anti-social, mas revelou resultados
acima da expectativa para a sua faixa etria e sexo embora no se refira ao transtorno
nas reas de Dficit de Ateno (percentil 80) e Hiperatividade (percentil 75).
O desempenho no Bender, avaliado na Escala de Maturao Visomotora de
Koppitz, Pedro situou-se na mdia, indicando nvel de maturao da funo gestltica
viso-motora normal. Como se trata de um teste que envolve percepo e coordenao
neuromuscular, pressupe-se que dependa de certas reas intactas de integrao cortical.
O seu desempenho foi ainda confrontado com um quadro de desvios Koppitz (Lezak,
1995) que indicaram ausncia de transtorno no desenvolvimento neuropsicolgico.
Personalidade
Pedro apresenta condies de funcionamento psquico adequadas, apresentado
personalidade integrada, sem sinais patolgicos. Demonstrou capacidade de estabelecer
trocas afetivas com relativo controle dos impulsos. Seu nvel de expanso vital revelado
pelo tnus energtico nas suas atitudes e na sua produo grfica revelou-se dentro de
padres aceitveis para sua idade. No grafismo, apresentou sinais de confiana no seu
meio, forte identificao com a figura paterna, assim como bons vnculos afetivos com
relao aos membros da sua famlia (me e irm), incluindo os avs. Assim, para Pedro
a figura dominante e mais valorizada na famlia o pai. Revelou fantasias de
onipotncia tpicas de criana de sua faixa etria provavelmente na tentativa de
compensar eventuais sentimentos de menos-valia. No foram observados sinais de
depresso ou angstia significativos. Suas necessidades parecem predominantemente
ser de busca de ateno, de proteo e de afiliao, sem tendncia evaso. Por fim,
podemos admitir que Pedro tem boas possibilidades de relacionamento interpessoal e
maturidade, garantindo sua adaptao em instituies que possa participar, assim como
seu desenvolvimento a nvel cognitivo, psicoafetivo e social.

Sntese
Pedro uma criana cuja capacidade intelectual situa-se bem acima da mdia quando
comparada do seu grupo padro, tanto na dimenso verbal quanto manipulativa. Esse
fato contribuiu para que tenha desenvolvido necessidades especiais, assim como um
nvel elevado de interesse e curiosidade, com um padro de percepo crtica da
realidade seja fsica ou social um tanto diferenciado da mdia para sua faixa etria.
Vale ressaltar que na avaliao noencontramos indcios que pudessem constatar a

presena de TDA/H, nem qualquer outro tipo de distrbio, seja cognitivo ou

psicoafetivo. At porque o bom desempenho escolar apresentado, coerente com os seus
resultados nos testes, torna essa hiptese pouco provvel. Com relao ao seu
desenvolvimento intelectual e educacional entendemos que a abordagem pedaggica
institucional atual no se acha em condies de atender adequadamente s necessidades
de suas altas habilidades cognitivas, considerando o seu grau de maturidade emocional e
a sua dinmica de personalidade. Nesse sentido, possvel que o comportamento
avaliado na escola (Dficit de Ateno) esteja refletindo uma certa frustrao por parte
de Pedro com relao ao que lhe disponibilizado, tanto do ponto de vista social e
cultural como intelectual. Embora nenhum transtorno especfico tenha sido
caracterizado na avaliao, os dados projetivos e relacionais nos permitem entender que
as vicissitudes da dinmica familiar, cujo ncleo se mostra em uma posio de claro
desequilbrio com uma figura materna em situao insatisfatria e uma imagem
paterna em papel francamente esvaziado e alijado do centro de decises possam se
constituir num importante elemento causal. provvel que essa precariedade no
equilbrio afetivo familiar com excessos de preocupaes e eventuais conflitos possa
estar tendo um impacto emocional no desenvolvimento de Pedro, levando-o a
sentimentos de inadequao e insegurana (ainda que no significativos), com
conseqncias comportamentais importantes, conforme apontado pela avaliao da
professora. Assim, sugerimos orientao familiar, possivelmente seguida de uma
psicoterapia no sentido de se elaborar melhor os impasses e pendncias emocionais nas
relaes familiares.

Caso clnico 2 - A histria de Joo

Joo tem 8 anos e cursa a alfabetizao. O motivo de encaminhamento a hiptese de

TDA/H. Os procedimentos usados na avaliao foram: Entrevista,WISC-III, Bender Teste Gestltico Visuomotor e o grafismo. Joo mostrou-se bastante ansioso, mas sua
atitude era de receptividade, disposio, demonstrando alegria e muita impulsividade.
Pegou na mo da psicloga e perguntava para onde iriam e porque no comeavam
logo. Mostrou-se inseguro ao se separar dos pais para realizao dos testes. Embora
com bastante agitao, com a solicitao firme do psiclogo, manteve-se sentado para
realizar os testes. Quando sentia alguma dificuldade, mostrava-se irritado. Mostrou-se
impaciente (dizendo: Estou com pressa), porm muito afetivo, carinhoso e
ciumento. Sua expresso verbal compreensvel.Segundo a me, Joo sofreu uma
convulso (sic) aos oito meses. Demorou a falar e no conseguiu se alfabetizar
ainda. Joo no se interessa pelas atividades escolares e no brinca com brinquedos, fica
muito irritado com barulho e grita por isso; no tem amigos de sua idade. Segundo
relatou a me, com o uso de Ritalina, Joo no se mostrou mais atento e muito
sonolento. Relatou ainda que atualmente faz uso de Orap e parece menos agitado. Seu
sono sempre muito intranqilo. Joo refere-se aos seus familiares com carinho e sabe
o nome de vrios deles. Quanto experincia na escola, fala de um amigo apenas em
especial. Informou que v desenhos na televiso em casa. Ao perguntarmos a Joo em
que srie ele estaria, o mesmo respondeu: -Estou na 2 e na 3 . Quando a me
interveio e disse: Nada disso. Ele est ainda na alfa, est muito atrasado e este ano ele
precisa ser mais atento e se esforar mais.

Resultados psicomtricos - indicadores diagnsticos

WISC-III
ESCORE
NDICE

PONDERADO

QI

PERCENTIL CLASSIFICAO

QI VERBAL

40

87

20

Mdio-inferior

QI DE EXECUO

33

76

Limtrofe

QI TOTAL

73

80

10

Mdio-inferior

Discrepncia no significativa entre os aspectos verbais e no verbais. QIV-QIE = 7

Resultados em fatores no WISC[6],[7]

FATORES

ESCORE-PADRO[8]

CLASSIFICAO

COMPREENSO VERBAL

97

MDIA

ORGANIZAO PERCEPTUAL

78

LIMTROFE

CONHECIMENTO ADQUIRIDO

92,4

MDIA

RETENO

78

LIMTROFE

DISTRAIBILIDADE

63,6

LIMTROFE

Avaliao
Joo apresenta capacidade cognitiva global abaixo da faixa de normalidade, quando
comparado com crianas de sua faixa etria, no WISC (QI total - percentil 10). A
diferena de 7 pontos, embora no significativa, entre QIV (Quociente de Inteligncia
Verbal) e QVE (Quociente de Inteligncia de Execuo) exige alguma
considerao. Joo apresenta um funcionamento conceitual em nvel mdio-inferior
quando os problemas so verbalmente apresentados. O QI na escala verbal foi de 87, o
que revela sua capacidade mdia inferior para compreenso, conceitos, informao e
vocabulrio. J na escala de execuo, no entanto, que envolve a inteligncia
manipulativa, seu QI foi 76, colocando-o no percentil 5 e revelando a sua limitao na
capacidade construcional, ou seja, em integrar estmulos perceptuais com respostas
motoras pertinentes.

Quanto aos fatores, destacaram-se a compreenso verbal com escore ponderado de 97

(mdio), o conhecimento adquirido com escore ponderado de 92,4 (mdio). No
fator organizao perceptual, seu rendimento caiu significativamente para o escore
ponderado de 78 (percentil de 6), numa posio limtrofe, o Fator reteno com escore
ponderado, igualmente limtrofe, de 78 e o Fator Distraibilidade com escore ponderado
de 63,6 (percentil 3) limtrofe. Especificamente nas sub-escalas verbais seu
desempenho foi considerado mdio a mdio-inferior no que se refere a vocabulrio,
informao, raciocnio lgico, juzo social e conhecimento prtico. No sub-reste de
aritmtica (manejo de clculos), o seu resultado cai para abaixo da mdia (percentil
16). No sub-teste de Dgitos (nmeros) o percentil 4 mostra-se seguramente um
indicador de capacidade bastante limitada de reteno de memria imediata, situando-se
abaixo da mdia de crianas de sua faixa etria. Nesta dimenso esto em cena fatores
como concentrao, controle de stress e de ansiedade. Nas sub-escalas de execuo, o
seu desempenho variou de mdio, limtrofe a deficiente. O seu QI de 76 (percentil 5 limtrofe) na escala de execuo, refere-se inteligncia manipulativa. Podemos
considerar que Joo possui grau inframdio de habilidade de contato no-verbal,
portanto concreta, com o ambiente, envolvendo aspectos cognitivos visuo-espaciais e
manipulativos. Estes testes envolviam concentrao para detalhes, capacidade de
organizao visuo-espacial, compreenso do significado de uma situao interpessoal,
concentrao e velocidade na construo do objeto assim como o julgamento das suas
implicaes, determinando as prioridades e antecipando as conseqncias. Seu
desempenho nestas dimenses pode refletir certas caractersticas de personalidade,
como impulsividade, insegurana e hiperatividade. Acreditamos que a ansiedade vivida
tenha certamente comprometeu seu desempenho. Seria ainda possvel considerar que as
suas tendncias impulsivas e a insegurana vivida durante a tarefa pudessem ter
reforado estes resultados baixos. Sua coordenao motora no teste de labirinto
evidenciou seu baixo controle da impulsividade. Por fim, no teste de cdigo revelou sua
limitada ateno seletiva e concentrada, alm de baixa resistncia distraibilidade.
Assim, conjugar memria, rapidez e preciso motora pareceu uma tarefa um tanto
complexa para Joo.
O diagnstico do TDAH
O dficit de ateno se evidencia pelos critrios neuropsicolgicos face aos seus
resultados comprometedores nos subtestes cdigos, completar figuras e dgitos no
WISC-III que se correlacionam especialmente com TDA/H (Seidman e cols., 1997;
Pine e cols.,1999; Guardiola,1994), assim como seu resultado classificado como
limtrofe no fator distraibilidade que avalia ateno e concentrao. Como reforadores
do diagnstico temos a avaliao baseada nos critrios do DSM IV, na qual Joo atende
aos critrios para o Transtorno de Dfict de Ateno/Hiperatividade (TDAH), tipo
combinado ou com sintomas de impulsividade. A princpio, podemos ainda descartar a
hiptese de retardo mental em funo dos seus resultados nos subtestes da escala verbal
do WISC-III referentes semelhana, vocabulrio e informao. Sattler (1988)
demonstrou que o QI total pode ser estimado a partir dos resultados nos sub-testes
vocabulrio e cubos. Joo obteve no teste de cubos percentil 50, e vocabulrio 60, o que
o situa numa classificao mdia para crianas de sua faixa etria. Podemos admitir que
Joo possui um dficit significativo e especfico na funo construcional, ou seja,
na funo visuo-perceptomotora. A funo construcional combina atividade perceptiva
com respostas motoras e sempre tem um componente espacial. Seu desempenho no
Bender, a partir do sistema de medida por categorias de Hain (Lezak, 1995) o classifica

numa rea crtica que sugere leso cerebral. Na Escala de Maturao de Koppitz, Joo
situou-se a 3 desvios-padro acima da mdia (a avaliao invertida), indicando baixo
nvel de maturao da funo gestltica viso-motora. Como se trata de um teste que
envolve percepo e coordenao neuromuscular, pressupe-se que dependa de certas
reas intactas de integrao cortical. Seu desempenho foi ainda confrontado com um
quadro de desvios Koppitz se caracterizando como altamente sugestivos da presena de
transtorno no desenvolvimento neuropsicolgico(em oito desvios, ele apresentou 6).

Personalidade
Joo apresenta condies de relacionamento interpessoal razoveis, embora com
controle emocional insuficiente, poucos recursos de controle sobre os afetos e tendncia
impulsividade com expansividade compensatria, em funo de sentimentos de
inadequao. Sua expresso afetiva adequada com sinais de sensibilidade, porm
apresentando extrema insegurana. O medo de ser abandonado e/ou rejeitado
evidente, mantendo-o extremamente ansioso. Suas dificuldades na escola
provavelmente desenvolveram em Joo sentimentos de insegurana, assim como
sentimentos de menos-valia e auto-estima precrios. Pudemos observar que os agentes
da famlia e da escola tendiam a reforar esses sentimentos, ao interpretarem as suas
dificuldades cognitivas e a sua insuficiente dedicao s tarefas como preguia ou como
sinal de fraco senso de responsabilidade. Nesse sentido, os seus sentimentos de
inadequao podem estar ligados ao seu histrico de dificuldades em se sentir
reconhecido e valorizado, tanto no seio familiar, no meio escolar, quanto no mbito
social mais amplo. Suas possibilidades de contato mostraram-se restritas, algo
prejudicadas, talvez em funo de conflito relacionado inferioridade. Sua produo
grfica revelou fantasias de onipotncia provavelmente na tentativa de compensar seus
sentimentos de menos-valia, assim como indicaram sua impulsividade. Suas
necessidades parecem predominantemente ser de busca de ateno, de proteo e de
afiliao, com tendncia evaso. Joo no apresentou sinais psicopatolgicos, sem
indcios de pensamentos bizarros ou ilgicos. Pode-se admitir que os seus ndices de
integrao da personalidade encontram-se em nveis aceitveis.

Sntese
Em suma, trata-se de criana ansiosa, com intensa angstia de rejeio e desvalorizao,
dotada de inteligncia discretamente abaixo da mdia porm dentro da faixa de
normalidade com disfuno construcional (dficits especficos nas dimenses
percepto-motoras), na qual se manifesta um quadro sindrmico de TDA/H. Fica
evidenciado que seus sentimentos de inadequao esto ligados ao seu histrico de
dificuldades cognitivas, assim como suas necessidades manifestas em se sentir
reconhecido e valorizado. O impacto que os dficits de natureza cognitiva que
influenciam a formao da personalidade de Joo vm tendo sobre o ambiente familiar
parece estar no cerne do problema, produzindo uma carga de ansiedade que s dificulta
o seu desenvolvimento. Sugerimos uma orientao familiar, para que a problemtica
que se manifesta em Joo possa ser mais bem elaborada por todos os membros da
famlia, at mesmo abrindo maiores perspectivas para a psicoterapia individual. Esta

ser fundamental para proporcionar um melhor processo de amadurecimento da sua

personalidade, considerando os seus nveis de insegurana e a ansiedade. Com relao
ao seu desenvolvimento intelectual e educacional sugerimos no momento uma
abordagem psicopedaggica individualizada ou em um grupo reduzido de alunos,
considerando as suas limitaes cognitivas e o seu grau de maturidade emocional.

Consideraes Finais

Nos casos clnicos especficos apresentados pudemos constatar contradies entre as

avaliaes realizadas a partir do uso de escalas especficas como a de Benczik e outras
baseadas em critrios neuropsicolgicos no WISC-III que se correlacionam
especialmente com TDAH assim como nos critrios do DSM IV. No primeiro caso
analisado, conflitos emocionais, familiares e consequentemente a dificuldade em se
submeter autoridade explicavam a desateno e a hiperatividade. Neste caso, a criana
tendia a refletir o ambiente emocional conturbado criado pela famlia e em especial pela
me. A ansiedade da me, a frustrao do pai, a atitude prepotente da av explicam sua
aparente hiperatividade. Aqui, especificamente podemos ainda acrescentar como
agravante para o pseudo dficit de ateno, a estrutura de estmulos externos recebidos
pela criana no contexto institucional escolar, que em suas atividades propostas pouco
atraentes no tinham um significado especial e, portanto no chegavam a despertar
interesse de Pedro. Vale aqui lembrar que esta mesma criana, esteve durante a
realizao dos testes extremamente motivada e atenta.
No segundo caso, o dficit de ateno se manifestou associado a outro tipo especfico de
dficit importante. O TDAH evidenciou-se pelos critrios neuropsicolgicos face aos
seus resultados comprometedores nos subtestes cdigos, completar figuras e dgitos no
WISC que se correlacionam especialmente com TDAH, assim como seu resultado
classificado como limtrofe no fator distraibilidade. Como reforadores do diagnstico
temos a avaliao baseada nos critrios do DSM IV, TDAH tipo combinado com
sintomas de impulsividade. Neste caso, descartamos a hiptese de retardo mental em
funo dos seus resultados nos subtestes da escala verbal que envolviam capacidade de
abstrao e memria do WISC como semelhana, vocabulrio e informao e cubos que
se relacionam com o QI Total. No entanto, foi observado um dficit significativo e
especfico na funo construcional, ou seja, na funo perceptomotora e baixo nvel
de maturao da funo gestltica visuomotora.
Em suma, consideramos que os fatores que determinam o sentido e o volume da ateno
situam-se entre as peculiaridades dos estmulos externos ou seja, a estrutura
psicolgica da atividade que atuam sobre o homem e as dimenses singulares da
histria individual de cada sujeito, como suas necessidades, sua dinmica subjetiva que
vo determinar suas motivaes. Assim, o interesse forte do homem, torna alguns sinais
dominantes e inibe simultaneamente sinais secundrios que no pertencem ao seu
campo de interesse. Nesse sentido, conclumos que a ateno depende essencialmente
da afetividade e da vontade.

Por fim, no podemos descartar como hiptese diagnstica ainda que no to

freqente dos quadros em que a funo atencional das crianas encontra-se
primariamente desequilibrada, e so exatamente essas as que respondem melhor
terapias especficas. No entanto, so minoria, face grande demanda dos quadros
ansiosos, depressivos e deficitrios. Como a mdia vem tendendo a divulgar a verso de
que o TDA/H seria uma doena cerebral especfica cujo tratamento se daria quase que
exclusivamente atravs de drogas, tende a criar nas famlias e nos agentes da escola uma
forte expectativa de resolver a questo do baixo desempenho escolar de forma
imediatista e simplria.