DPOC estvel

O tratamento da DPOC deve ser individualizado de acordo com a gravidade e

modificado conforme a resposta. Deve abranger as medidas gerais, de preveno e
farmacolgicas.
Medidas gerais e de preveno
Educao
A transmisso de conceitos sobre a doena para os pacientes e seus familiares
parte do tratamento. Orientaes quanto ao automanejo provavelmente reduzem a
probabilidade de internaes (187).
O contedo e a implementao dos programas de educao so heterogneos.Os
temas mais frequentes so: cessao de tabagismo, medicamentos, uso correto de
dispositivos inalatrios, exerccio, reconhecimento de exacerbaes, estratgias para
minimizar a dispneia e oestresse. O objetivo que o paciente tenha o autocontrole de
sua doena e adequada adeso ao tratamento. Desta forma, se podemevitar as
exacerbaes e identificar precocementeos sinais de alerta para avaliao e
tratamento precoces (187).
Cessao de tabagismo
A DPOC uma doena prevenvel; deixar de fumar a interveno mais custo-efetiva
para a sua preveno. tambm a mais eficaz para retardar a progresso da doena,
aumentar a sobrevida e reduzir a morbidade. Uma proporo significativa de
pacientes, mesmo com doena grave, continuam a fumar e requerem maior suporte
farmacolgico e no farmacolgico para abandono do hbito (188-190).
Uma interveno mnima, como a utilizao de materiais de autoajudapode aumentar
em 1% a taxa de cessao (191.192).Aconselhamento superior a 3 minutos por
mdicos ou enfermeiros aumenta esta taxa para 2,5 % (193,194). O aconselhamento
individual tem um efeito dose-resposta de acordo com o nmero e durao das
sesses (194). O cenrio ideal de quatro sesses de 10-15 minutos durante os
primeiros trs meses, aps o primeiro dia em que o paciente para de fumar (194). A

interveno deve incluir uma explicao do porqu necessrio deixar de fumar,

enfatizando que o tabagismo uma doena crnica condicionada pela dependncia
nicotina.
As frmacos mais eficazes, com um perfil de segurana adequado, em pacientes com
dependncia tabagstica moderada incluem terapia de reposio de nicotina (TRN),
bupropiona e vareniclina (193,194). Bupropiona e TRN so igualmente eficazes (193).
A vareniclina superior s formas individuais de TRN (adesivos, goma, tablete ou
pastilha) e bupropiona. No entanto, a combinao de dois TRN tem a mesma
eficcia que a vareniclina (194). Em pacientes com DPOC a terapiafarmacolgica
combinada com aconselhamento comportamental ou aconselhamento mdico mais
bem sucedida do que se feito separadamente (195).
A Tabela 6 resume a dose, o modo de ao e os benefcios de medicamentos de
primeira linha para a cessao do tabagismo.
Exposio fumaa de biomassa
A exposio fumaa de biomassa deve ser evitada com a utilizao de exaustores
ou cozinhando em ambientes ventilados. A cessao da exposio fumaa de lenha
tem um impacto favorvel sobre os sintomas respiratrios e a perda de funo
pulmonar (196).
Vacinao
Recomendaes para o uso da vacina contra influenza e pneumococo so abordadas
na seo exacerbaes.
Suporte nutricional
Alteraes nutricionais, tanto o baixo ndice de massa corprea como o sobrepeso ea
obesidade so comuns em pacientes com DPOC (197,198). A presena de IMC baixo
(<20 kg/m2) est associada com aumento da mortalidade, enquanto que o sobrepeso
ea obesidade parecem ter um efeito protetor (173,199-202). Descata-se que , de
acordo com as recomendaes da Europen Respiratory Society , na DPOC, valores

de IMC inferiores a 25kg / m2 esto associados com pior prognstico. (ERS

Task Force, Schols AM et al.A Nutritional assessment and therapy in COPD: a

European Respiratory Society Statement. Eur Respir J 2014; 44: 1504- 1520

Em pacientes com m nutrio, a utilizao de suplementos nutricionais promove o

ganho significativo de peso, melhora a fora dos msculos respiratrios, a qualidade
de vida, as taxas de massa gorda e massa magra, e a distncia no teste da
caminhada de 6 minutos (203-205).
Atividade fsica
Pacientes com DPOC tm atividade fsica diria menorque os indivduos saudveis da
mesma idade ou que fumantes sem DPOC. A gravidade da doena no parece ser o
principal determinante deste comportamento (206-211).
A medida objetiva da atividade fsica diria um preditor independente de mortalidade
por todas as causas e de hospitalizaes por exacerbao grave (212,213). A
atividade fsica regular por,pelo menos, 30 minutos, trs vezes por semana, reduz o
risco de hospitalizaes e mortalidade (214).
Farmacoterapia
A farmacoterapia tem como objetivo principala reduo dos sintomas, da frequncia e
gravidade das exacerbaes, e melhorar a qualidade de vida, a funo pulmonar e a
tolerncia ao exerccio. A escolha do tratamento depende da disponibilidade dos
medicamentos, da gravidade da doena e da resposta clnica.
A Tabela 7 mostra os tipos e as doses dosfrmacos para o tratamento da DPOC.
Broncodilatadores
Os broncodilatadores so a pedra angular da terapia medicamentosa. De acordo com
a durao do efeito so classificados como broncodilatadores de curta ou longa
durao de ao e quanto ao mecanismo de ao, em antimuscarnicos e 2agonistas. O tratamento regular com broncodilatadores de longa durao mais eficaz
e conveniente do que com os de curta durao de ao (215-217).

Broncodilatadores de curta durao de ao

A durao do efeito de broncodilatadores de curta durao, tais como 2-agonistas
(salbutamol, fenoterol e terbutalino) e antimuscarnicos (ipratrpio) de 6-8 horas.
Eles podem ser usados regularmente em caso de no disponibilidade dos de ao
prolongada.
O rpido incio de ao permite a sua utilizao como medicao de resgate, mesmo
se o paciente usar regularmente broncodilatadores de ao prolongada. Esta
recomendao no baseada em evidncias, por isso o uso de altas doses de 2agonistas de curta durao de ao no pode ser recomendada.
Broncodilatadores de longa durao de ao
Em pacientes sintomticos recomendado o uso regular de broncodilatadores de
ao prolongada. Os 2-agonistas de ao prolongada (LABA pelo seu nome Ingls,
long-acting 2-agonists) e os antimuscarnicos de ao prolongada (LAMA pelo seu
nome Ingls, long-acting muscarinic antagonists) demonstraram benefcios na
qualidade de vida, dispneia, exacerbaes e funo pulmonar, com um perfil de
segurana adequado (215,218-232).
2-agonistas de longa durao de ao (LABA)
Estes frmacos estimulam os receptores 2-adrenrgicos e aumentam a concentrao
intracelular de AMP-c, o que promove o relaxamento dos msculos lisos das vias
areas. Atualmente esto disponveis LABA de 12 (salmeterol e formoterol) e 24 horas
de ao (indacaterol, olodaterol, vilanterol). A sua eficcia decorrente de sua longa
meia-vida e maior seletividade sobre os receptores 2 (233).Os LABA de
administrao em duas doses por dia (salmeterol e formoterol) tm demonstrado
eficcia no mdio e longo prazo sobre a qualidade de vida e reduodas
exacerbaes, incluindo as que requerem hospitalizao, com um perfil de segurana
adequado (218, 222, 234). Foi demonstrado que o Indacaterol (LABA de 24 horas)
melhora a dispneia, a funo pulmonar, a qualidade de vida e a tolerncia ao exerccio
(224-226). A magnitude do benefcio no diferiu entre as doses de 150mcg e 300mcg

(225).
Novos LABA de 24 horas (olodaterol e vilanterol) j esto atualmente disponveis. Os
estudos mostram um perfil adequado de eficcia, segurana e tolerabilidade (235238).
Antimuscarinicos de ao prolongada (LAMA)
Estes frmacos induzem broncodilatao por bloqueio dos receptores muscarnicos
das vias areas.
O tiotrpio tem uma meia-vida mais longa do que o ipratrpio, com ao mantida por
mais de 24 horas (239). Melhora a qualidade de vida, reduz o risco de exacerbaes e
das hospitalizaes delas decorrentes (228).
O tiotrpio, na dose de 18mcg na forma de p ou 5mcg na forma lquida, tem um perfil
de segurana e de tolerncia adequados (215, 228, 229). Estudos de longo prazo
confirmam a segurana do tiotrpio em suas duas formas de aplicao (HandiHaler e
Respimat) (107,230).As informaes sobre o perfil de segurana dos LAMA em
pacientes com comorbidade cardiovascular significativa eram limitadas. .No entanto, o
Estutdo Tiospir, com mais de 17 mil pacientes, comparando 18mcg na forma em p
com o dispositivo Handihaler e 5mcg e 2,5mcg na forma de nvoa com o dispositivo
Respimat, mostrou segurana cardiovascular comparvel entre eles.
Brometo de aclidnio um novo LAMA, aprovado na Europa e nos Estados Unidos.
Uma dose de 400 mcg, duas vezes ao dia tem mostrado benefcios na funo
pulmonar, dispneia e qualidade de vida, com perfil de ao de incio rpido (240,241).
Os benefcios destes resultados so semelhantes aos obtidos com tiotrpio e
glicopirrnio (231,232).
O glicopirrnio na forma de p e dose de 50mcg est disponvel e tem perfil de ao
no inferior ao tiotrpio, porm com ao j aos cinco minutos, portanto mais rpido do
que o tiotrpio. Novos LAMA de 24 horas de ao, como o umeclidnio, esto
atualmente em desenvolvimento. Os primeiros estudos mostram um perfil adequado

de eficcia, segurana e tolerabilidade (237.238.242.243).

Metilxantinas
A teofilina um inibidor no especfico da fosfodiesterase (PDE), que aumenta o
AMP-c intracelular, relaxando o msculo liso da via area. Tem um discreto efeito
broncodilatador em concentraes plasmticasrelativamente elevadas(10-20 mg/L)
(244-246).
O limiar entre o nvel teraputico e o de toxicidade muito estreito, por isso seu uso
muito limitado. recomendado monitorizar os nveis sricos de teofilina e usar nveis
inferiores aos aceitos como broncodilatadores (10 mg/L), que demonstraram um
efeito de inibio sobre a inflamao das vias areas com um melhor perfil de
segurana (247-250).
Inibidor da fosfodiesterase-4: roflumilaste
As PDEs so enzimas localizadas por todo o corpo, cuja funo a de hidrolisar o
AMP-c. A ao deste segundo mensageiro,reconhecido pelos seus efeitos antiinflamatrios em clulas pr-inflamatrias e imunocompetentes, pode ser
incrementadapela inibio da fosfodiesterase. Esta ao provocaria um efeito antiinflamatrio (251). A PDE4 uma das 11 isoformas da enzima e poderia ser
importante neste mecanismo. O roflumilaste, um inibidor especfico da PDE4,
considerado um antiinflamatrio de segunda linha de potencial utilidade em pacientes
com DPOC. O frmaco melhora a funo pulmonar e reduz a probabilidade de
exacerbaes, com pouco impacto na qualidade de vida ou sobre os sintomas
(252).Alguns efeitos adversos gastrointestinais (diarreia, nuseas) e perda de peso
so comuns. Os dados de segurana apresentados FDA tambm levantaram
preocupaes sobre efeitos colaterais psiquitricos (252). Roflumilaste, na dose de
500 mg, por via oral, pode ser til como terapia adjuvante para reduzir o nmero de
exacerbaes em pacientes com sintomas de bronquite crnica (tosse e expectorao
habitual), com VEF150% e exacerbaes frequentes no controladas com
broncodilatadores de longa ao. Ele tem ao em pacientes com DPOC em uso ou

no de corticosteroide inalatrio (ESTUDO REACT). Martinez FJ et. Effect of

roflumilast on excacerbations in patients with severe chronic obstructive pulmonary
disease uncontrolled by combination therapy (REACT): a multicentric randomized
controlled trial. Lancet. 2015;385(9971):857866.

Corticosteroides inalados (CI)

O efeito dos CI sobre a inflamao pulmonar e sistmica em pacientes com DPOC tem
sido motivo de controvrsia. O benefcio teraputico destes frmacos seria atravs da
diminuio de citoquinas, protena C reativa e de clulas inflamatrias.
Diversos estudos avaliaram o uso dos CI isolados ou combinados com LABA na
DPOC (253-255). Os potenciais benefcios do CI na DPOC (diminuio da frequncia
das exacerbaes e reduo da deteriorao da qualidade de vida), devem ser
avaliados em relao aosefeitos adversos, como candidase orofarngea, disfonia e
aumento do risco de pneumonia (253,256).
A monoterapia a longo prazo com CI no recomendada em pacientes com DPOC
porque menos eficaz do que a monoterapia com LABA ou combinao LABA/CI e
aumenta o risco de pneumonia (257,258).
O uso de corticosteroides sistmicos em pacientes com DPOC indicado apenas
durante as exacerbaes.

Broncodilatador em monoterapia (LABA ou LAMA):

A monoterapia comum broncodilatadora, de preferncia de ao prolongada,est
indicada nos pacientes sintomticos que necessitam de tratamento regular.
A seleo inicial do broncodilatador levar em conta a condio particular do
paciente e a disponibilidade local.

Pergunta: Os antimuscarnicos de longa durao de ao proporcionam maiores

benefcios do que os 2 agonistas de longa durao de ao em pacientes com
DPOC?

Justificativa
Os broncodilatadores de longa durao de ao so a base do tratamento da DPOC
estvel. Tanto os LAMA quanto os LABA demonstraram benefcios significativos em
alguns desfechos, com um perfil de segurana adequado. Ao dispor dos dois
frmacos, surge a questo se h diferenas em termos de eficcia e segurana entre
eles.

Seleo de busca
Foram encontradas 142 referncias (MeSh: 114; Tripdatabase: 28),
sendoselecionadas 4 para anlise (2 revises sistemticas e dois ensaios clnicos
aleatorizados).

Resumo da evidncia
Em termos de eficcia, duas revises sistemticas mostraram que a melhora na
qualidade de vida, da intensidade da dispneia, das atividades de vida diria e da
funo pulmonar foi semelhante nas duas opes de tratamento (219,220). No
entanto, o tiotrpio foi superior aos LABA como um grupo (indacaterol, salmeterol ou
formoterol) na reduodo nmero de exacerbaes e hospitalizaes relacionadas
DPOC, embora no tenham sido observadas diferenas significativas na frequncia de
hospitalizaes em geral (por qualquer causa) e mortalidade (219,220 ). Quanto
segurana, uma reviso sistemtica da Cochrane de ensaios clnicos sugere
ocorrncia inferior de eventos adversos srios e abandonos de tratamento com o uso
de tiotrpio em comparao com os LABA (219).

Um ensaio clnico controlado comparou a eficcia e segurana do indacaterol e do

tiotrpio em pacientes com DPOC grave, indicando que ambas as opes teraputicas
melhoram a funo pulmonar com perfil de segurana semelhante (221). O grupo
tratado com tiotrpio teve maiores benefcios na preveno de exacerbaes.
No passado o aumento da mortalidade cardiovascular do tiotrpio administrado com o
dispositivo Respimatfoi tema de controvrsia. Uma reviso sistemtica na qual foram
includos dois estudos com tiotrpio Respimat relatou aumento do risco de
mortalidade geral e cardiovascular no grupo em que foi administrado Respimat e
reduo de ambos desfechos com a terapia combinada salmeterol/fluticasona (259).
No entanto, o estudo de segurana TioSpir com mais de 17 mil pacientes, no qual o
desfecho primrio foi mortalidade, concluiu que a mortalidade global do tiotrpio com o
dispositivo Respimat (nas doses de 5 mcg ou 2,5 mcg uma vez por dia) foi
semelhante ao tiotrpio com o dispositivo HandiHaler (18 mcg na forma de p) (230).
Neste estudo foram excludos pacientes com histria de infarto do miocrdio nos
ltimos 6 meses, hospitalizao prvia por insuficincia cardaca classe III-IV, ou
arritmia instvel ou potencialmente fatal requerendo tratamento nos 12 meses
anteriores, mas 10% dos pacientes eram cardiopatas e no houve diferena na
mortalidade.
No foram encontrados estudos comparativos entre o indacaterol e os novos LAMA,
como glicopirrneo, aclidino ou umeclidnio.

Concluses e recomendaes
As evidncias indicam que os LAMA e os LABAso igualmente eficazes quanto sua
ao sobre a dispneia, funo pulmonar e qualidade de vida. No, entanto, estudos de
comparao com o tiotrpio mostraram ser ele mais eficaz do que os LABA para
reduzir a frequncia das exacerbaes. O perfil de segurana entre as duas opes de

tratamento semelhante.

Em relao ao desfecho avaliado

Evidncia ALTA e Recomendao FORTE pela semelhana dos broncodilatadores
(LABA ou LAMA) em termos de melhora da dispneia, qualidade de vida e funo
pulmonar.
Evidncia ALTA e Recomendao FORTE para o uso de tiotrpio em relao aos
LABA em pacientes com exacerbaes frequentes.

Terapia dupla: associao de dois broncodilatadores de longa durao ou de um

LABA com um corticoide inalatrio.
a. Associao de dois broncodilatadores de longa durao com diferentes
modos de ao (LABA + LAMA):
Pergunta: A terapia combinada LABA + LAMA proporciona maiores benefcios do que
LAMA ou LABA em monoterapia em pacientes com DPOC?

Justificativa
Diversos estudos avaliaram a eficcia e segurana da terapia broncodilatadora dupla
(LABA + LAMA), em comparao com LAMA ou LABA em monoterapia. Em geral,
considera-se que a adio de um segundo broncodilatador de longa durao com um
mecanismo de ao diferente aumenta os benefcios sobre diferentes desfechos. Com
base nessas premissas, surge a questo se h justificativa em acrescentar um
segundo broncodilatador a pacientes que permanecem sintomticos com
broncodilatadoresem monoterapia (LAMA ou LABA).
Seleo de busca
Foram encontradas 174 referncias (MeSh: 70; Tripdatabase: 104) e selecionadas 6
para anlise (3 revises sistemticas e 3 ensaios clnicos aleatorizados).

Resumo da evidncia
Em termos de eficcia uma reviso sistemtica mostrou discreta melhora na qualidade
de vida com a combinao de tiotrpio e LABA em comparao com monoterapia com
tiotrpio em pacientes com DPOC moderada a grave (260). No foram observadas
diferenas em outros desfechos (internaes, mortalidade, funo pulmonar,
exacerbaes e escores de sintomas). Nesta reviso no foram includos estudos que
examinaram a eficcia comparativa da dupla broncodilatao em relao
monoterapia com LABA. importante assinalar que o tempo de seguimento dos
diferentes estudos includos nesta reviso foi inferior a um ano.
Outra reviso sistemtica em pacientes com DPOC moderada a muito grave, que
incluiu estudos com durao inferior a seis meses, indicou maior benefcio da
broncodilatao dupla em relao monoterapia (tiotrpio vs tiotrpio + LABA) na
qualidade de vida, dispneia e funo pulmonar, mas no na reduo do risco de
exacerbaes (261).
A reviso sistemtica realizada por Wang J. et al. em pacientes com DPOC moderada
a grave mostra melhora na funo pulmonar e sintomas com tiotrpio + formoterol em
comparao ao tiotrpio isolado (223). importante ressaltar que 7 dos 8 estudos
nesta reviso incluram pacientes em uso de CI, razo pela qual as concluses sobre
as vantagens da dupla terapia broncodilatadora em relao monoterapia no so
sustentveis.
Os resultados de um ensaio clnico aleatorizado comparando tiotrpio + indacaterol vs
tiotrpio em pacientes com DPOC moderada a grave demonstraram melhora na
funo pulmonar com a dupla broncodilatao em um seguimento de 12 semanas
(262). Outro ensaio clnico aleatorizado comparou indacaterol + glicopirrnio vs
glicopirrnio ou tiotrpio em pacientes comDPOC grave ou muito grave, seguidos por
64 semanas (263). A terapia broncodilatadora dupla mostrou maiores benefcios na

funo pulmonar e qualidade de vida e maior reduo na frequncia global de

exacerbaes em comparao com os dois frmacos em monoterapia. No entanto, ao
analisar separadamente os tipos de exacerbaes, no foram observadas diferenas
na frequncia de exacerbaes moderadas e graves. Por outro lado, Bateman et al.
compararam a terapia broncodilatadora dupla glicopirrnio + indacaterol vs placebo,
tiotrpio, glicopirrnio e indacaterol (isolados) por seis meses em pacientes com
DPOC moderada a grave (264). A associao dos broncodilatadores obteve
resultados superiores em comparao monoterapia com indacaterol, glicoporrnio e
tiotrpio quanto funo pulmonar, dispneia e qualidade de vida.
Quanto segurana, a frequncia de efeitos adversos entre a terapia broncodilatadora
dupla e a monoterapia LABA ou LAMA foi semelhante (107, 262, 263).

Concluses e recomendaes
A evidncia indica que, em termos de eficcia, a terapia broncodilatadora dupla tem
vantagens em comparao com a monoterapia em pacientes com DPOC de moderada
a muito grave, analisada pela melhora da dispneia, da funo pulmonar e da qualidade
de vida, mas no sobre o nmero de exacerbaes. O perfil de segurana
semelhante em ambas as opes de tratamento.
Evidncia ALTA e Recomendao FORTE para o uso de broncodilatao dupla
(LABA + LAMA) vs LAMA ou LABA em pacientes com DPOC moderada a muito grave,
que permanecem sintomticos ou qualidade de vida muito comprometida quando
medicados com broncodilatadores em monoterapia.

b. Associao de um LABA comcorticoides inalatrios (LABA/CI):

Pergunta: A terapia combinada (LABA/CI) proporciona maiores benefcios do que
LAMA em monoterapia em pacientes com DPOC?

Justificativa
A utilizao da associao LABA/CI ou de um LAMA em monoterapia frequente em
pacientes com DPOC.O tiotrpio eficaz melhorando a dispneia e a qualidade de
vida, e reduzindo a frequncia das exacerbaes e hospitalizaes (107). A
associao LABA/CI tambm reduz o nmero de exacerbaes, melhora a qualidade
de vida e a funo pulmonar (265).
Partindo da premissa das duas opes teraputicas estarem disponveis surge a
questo de saber se existem diferenas em termos de eficcia e segurana entre
estes tratamentos.

Seleo de busca
Foram encontradas 32 referncias (MeSh: 24; Tripdatabase: 8) e selecionadas quatro
para anlise (3 revises sistemticas e 1 ensaio clnico aleatorizado).

Resumo da evidncia
Em termos de eficcia,a reviso sistemtica da Cochrane mostra resultados
semelhantes na frequncia das exacerbaes, internaes hospitalares por
exacerbaes e qualidade de vida entre as duas opes de tratamento (266-268). No
entanto, o nmero de desistncias em um dos estudos includos foi alta. Como no
houve acompanhamento dos pacientes aps o abandono, gerou-se um desequilbrio
entre os grupos, o que limita parcialmente a aplicabilidade dos resultados (269).
Outra reviso sistemtica e um ensaio clnico aleatorizado mostrou eficcia
semelhante quanto melhora do VEF1, uso de medicao de resgate, melhora da
qualidade de vida e dispneia (261,268).
No que diz respeito segurana, a reviso sistemtica da Cochrane mostra aumento
do risco de pneumonia com a combinao salmeterol / fluticasona em comparao
com o tiotrpio. No foram encontrados estudos que tenham comparado outras

combinaes LABA/CI alm de salmeterol / fluticasona vs tiotrpio ou outros LAMA.

Concluses e recomendaes
A evidncia indica quea eficcia de LAMA em monoterapia e da terapia combinada
LABA / CI semelhante. No que diz respeito segurana, h evidncias de aumento
do risco de pneumonia com a associao LABA / CI.
Evidncia ALTA para o uso de tiotrpio ou da combinao (LABA / CI).
Recomendao FRACA em preferir a combinao LABA/CI, devido ao aumento do
risco de pneumonia.

Terapia tripla: Associao de LABA, corticoides inalatrios e tiotrpio.

Pergunta: A associao LABA/CI+ tiotrpio (terapia tripla) oferece maiores benefcios
em comparao com a monoterapia com tiotrpio, a associao LABA/IC ou a terapia
broncodilatadora dupla (LABA + LAMA) em pacientes com DPOC?
Justificativa
Foi sugerido que a adio de tiotrpio combinao LABA/CI pode ser benfica,
reduzindo as exacerbaes, as hospitalizaes e os custos de sade em pacientes
com DPOC de moderada a grave. No entanto, persiste a controvrsia sobre o perfil de
eficcia e segurana daterapia tripla (LABA/CI+ tiotrpio) em comparao com a
monoterapia (tiotrpio) ou terapia broncodilatadora dupla (LABA + LAMA).
Seleo de busca
Foram encontradas 32 referncias (MeSh: 24; Tripdatabase: 8) e selecionadas quatro
para anlise (3 revises sistemticas e 1 ensaio clnico aleatorizado).
Resumo da evidncia
Uma reviso sistemtica encontrou apenas um estudo comparando a terapia tripla
(LABA/CI + tiotrpio) vs a terapia broncodilatadora dupla (LABA + LAMA) eno

mostrou diferenas de eficcia, quanto qualidade de vida, funo pulmonar,

mortalidade por qualquer causa, exacerbaes e hospitalizaes (269). Tambm no
foram observadas diferenas na frequncia de pneumonia e outros eventos adversos.
Embora o mtodo empregado no estudo tenha sido adequado, a frequncia alta e
irregular de abandono (26% na terapia tripla e 46% na dupla) tornam os resultados
inconclusivos.
Uma segunda reviso sistemtica da Cochrane comparando a terapia tripla (LABA/CI+
tiotrpio), a terapia combinada (LABA/CI) e a monoterapia (tiotrpio) indica melhora na
qualidade de vida relacionada sade e funo pulmonar com terapia tripla (270).
No entanto, os benefcios sobre a mortalidade,frequncia de internaes e
exacerbaes e risco de pneumonia em longo prazo com a terapia tripla so incertos.
Outra reviso sistemtica comparando a terapia tripla vstiotrpio em monoterapia
mostrou superioridade da terapia tripla em relao melhora de funo pulmonar e
qualidade de vida, sem diferena na taxa de exacerbaes, dispneia, pneumonia,
eventos adversos graves e abandonos (261). Os resultados de um estudo aberto
aleatorizado comparando a terapia tripla vs monoterapia com tiotrpio mostrou maior
eficicciada terapia tripla sobre a funo pulmonar ea qualidade de vida em pacientes
com DPOC (VEF1 65%), sem diferenas na frequncia depneumonia eeventos
adversos (271).

Concluses e recomendaes
A evidncia indica que, em termos de eficcia, a terapia tripla tem discreto benefcio
sobre a funo pulmonar e a qualidade de vida em pacientes com DPOC moderada a
grave, com perfil de segurana comparvel a outras opes de tratamento.
Evidncia ALTA e Recomendao FRACA para o uso de terapia tripla em pacientes
com DPOC moderada a grave (VEF1 65%) que persistem com comprometimento da
qualidade de vida apesar de broncodilatao dupla (LABA + LAMA) ou terapia

combinada (LABA/CI).

Esquema de tratamento farmacolgico da DPOC estvel

Pontos principais:
A monoterapia com LABA ou LAMA equivalente e pode ser usada indistintamente
para o tratamento da dispneia, melhorar a qualidade de vida e
a funo pulmonar de pacientes com DPOC. Recomenda-se o uso de tiotrpio em
pacientes com exacerbaes frequentes.
Recomenda-se a broncodilatao dupla (LABA + LAMA) em pacientes com DPOC
moderada a muito grave que permanecem sintomticos e com a qualidade de vida
muito comprometida apesar de monoterapia com broncodilatadores.
Em termos de eficcia,a monoterapia com LAMA e a terapia combinada (LABA/CI)
so semelhantes. No que diz respeito segurana, h evidncias de aumento do risco
de pneumonia com a terapia combinada (LABA/CI).
Recomenda-se a terapia tripla (LABA/CI+LAMA) em pacientes com doena
moderada a muito grave, que persistamcom comprometimento da qualidade de vida
apesar de broncodilatao dupla (LABA + LAMA) ou terapia combinada (LABA/CI).

O tratamento farmacolgico da DPOC feito de forma gradual e escalonada de

acordo com a gravidade da doena (dispneia, obstruo e exacerbaes) e pode ser
modificado, dependendo da resposta. A Figura 5 mostra o esquema geral de
tratamento de acordo com a gravidade da DPOC. As medidas gerais de preveno e
tratamento devem ser aplicadas em todos os pacientes, independentemente da
gravidade.
Em pacientes com indicadores de gravidade leve a moderada (mMRC 0-2 ou VEF1>
50% ps-BD) recomendado iniciar o tratamento com monoterapia broncodilatadora
com LAMA ou LABA.

Na doena grave(mMRC 3-4 ou VEF1<50%) ou em pacientes que permanecem

sintomticos ou com qualidade de vida afetada apesar da monoterapia,recomenda-se
broncodilatao dupla (LABA + LAMA). Em pacientes com doena grave a muito grave
(mMRC 3-4 ou VEF1<50%) que permaneam com a qualidade de vida prejudicada
apesar de broncodilatao dupla, recomenda-se a terapia tripla (LABA/CI + LAMA).
Em pacientes com duas ou mais exacerbaes ou uma ou maishospitalizaes por
exacerbao (DPOC grave a muito grave), com dispneia ou obstruo leve a
moderada (mMRC 0-2 ou VEF1> 50% ps BD) recomenda-semonoterapia com LAMA,
terapia combinada (LABA/CI) ou terapia broncodilatadora dupla, enquanto que
naqueles com mMRC 3-4 ou VEF1<50% recomenda-se terapia tripla (LABA/CI +
LAMA) e considerar a associao com roflumilaste.

Outros tratamentos farmacolgicos

O uso de agentes mucolticos em pacientes com bronquite crnica ou DPOC est
associada com uma pequena reduo das exacerbaes, mas com grande
heterogeneidade na resposta e sem efeitos na funo pulmonar ou na qualidade de
vida dos pacientes (272).
A administrao de N-acetilcistena pode diminuir a frequncia das exacerbaes
apenas em pacientes com grau moderado de gravidade que estejam ou no em uso
de CI.A atualizao da Estratgia GOLD 2015 recomenda a utilizao da Nacetilcistena para reduo da taxa de exacerbaes em pacientes com DPOC com
grau moderado (www.goldcopd.org ltimo acesso 20 de agosto de 2015) .
Tratamento no-farmacolgico
Oxigenoterapia
Embora a qualidade da evidncia seja baixa, postulou-se que o tratamento com
oxigenoterapia prolongada (OP) em mdia 15 horas/dia reduz a mortalidade global em
pacientes com hipoxemia grave (PaO2 50 mmHg) e insuficincia cardaca (274). Em

pacientes com hipoxemia moderada (PaO2 entre 59-65mmHg) no se demonstrou

qualquer efeito benfico da OP sobre a mortalidade por todas as causas (274). A
Tabela 8 apresentaas indicaes de OP em pacientes com DPOC.

Reabilitao pulmonar
A reabilitao pulmonar (RP) uma interveno multiprofissional, baseada em
evidncias, destinada a reduzir os sintomas, otimizar o estado funcional, melhorar a
qualidade de vida e reduzir os custos de sade. definida como uma interveno
baseada em uma avaliao completa do paciente, seguida de um tratamento
individualizado que inclui treinamento fsico, educao e mudana de comportamento
(275).
Foram publicadas recentemente diretrizes sobre os efeitos, indicaes e componentes
desta modalidade teraputica (275,276).
Foram tambm avaliados os efeitos de programas de RP domiciliar como uma
alternativa RP realizada em hospital, com resultados positivos (277,278)
Cirurgia de reduo de volume e transplante de pulmo
A cirurgia de reduo do volume do pulmo considerada uma alternativa til para um
subgrupo de pacientes com DPOC grave, j com a terapia farmacolgica otimizada,
antes de oferecer o transplante. Este procedimento cirrgico consistena resseco de
reas com predomnio de enfisema e aprisionamento areo. O objetivo melhorar o
recolhimento elstico, o funcionamento dos msculos respiratrios, reduzir a
hiperinsuflao pulmonar e o trabalho respiratrio, e recuperar reas de tecido
pulmonar funcional.
Estudos observacionais e aleatorizados sugerem que a cirurgia de reduo de volume
pulmonar melhora a funo pulmonar, a tolerncia ao exerccio, a qualidade de vida e
a sobrevida em um subgrupo de pacientes com enfisema adequadamente selecionado
(enfisema heterogneo predominantemente nos lobos superiores, com VEF1 e DLCO>

20%). Atualmente, esta cirurgia ainda uma terapia subutilizada e seu lugar como um
tratamento potencialmente modificador do enfisema grave ainda no est
adequadamente reconhecida (279-281).
Vrias estratgias broncoscpicas de reduo do volume pulmonar foram introduzidas
numa tentativa de reduzir os riscos e custos. Em pacientes com DPOC grave
(VEF1<40%, hiperinsuflao pulmonar e enfisema heterogneo) a reduo de volume
pulmonar mediante a colocao endobrnquica de vlvulas unidirecionais nos
segmentos pulmonares afetados no mostrou efeitos benficos sobre os desfechos
principais, como a mortalidade, e tem efeitos limitados sobre a funo pulmonar, a
capacidade de exerccio e os sintomas, com aumento do nmero de exacerbaes,
pneumonias e hemoptise. As informaes disponveis no so suficientes para
recomendar a utilizao destas estratgias broncoscpicas (282,283).
Em pacientes selecionados, o transplante de pulmo produz melhora significativa da
funo pulmonar, das trocas gasosas, da tolerncia ao exerccio e da qualidade de
vida. Recomenda-se considerar o transplante de pulmo em pacientes que continuam
a deteriorar apesar de receber tratamento mdico mximo. Os critriospadro de
indicao de transplante pulmonar na DPOC incluem: ndice BODE de 7 a 10,
internaes repetidas devido a exacerbaes, hipercapnia (PaCO2> 55 mmHg),
distribuio homognea de enfisema, VEF1 e DLCO 20%, hipertenso pulmonar e/ou
cor pulmonale apesar de oxigenoterapia (284). A sobrevida referida em centros de
referncia de 80% no primeiro ano, 50% em 5 anos e 35% em 10 anos (285).

Ventilao domiciliar no-invasiva (VNI) no paciente estvel

A VNI domiciliar no melhora a mortalidade, a funo pulmonar, a tolerncia ao
exerccio, a qualidade de vida, a fora muscular respiratria ou a eficincia do sono em
pacientes com DPOC hipercpnica estvel (286,287). Persiste a dvida em relao a
potenciais benefcios nas trocas gasosas. Os resultados de estudos a longo prazo no

mostram melhorias significativas nos gases sanguneos, na qualidade de vida e na

funo pulmonar aps 12 meses de VNI domiciliar (286). No entanto, as pequenas
casusticas desses estudos no permitem uma concluso definitiva.
Com base nas informaes disponveis no se pode recomendar de forma
generalizada o uso de VNI em pacientes com DPOC grave estvel. Recomenda-se
utilizar este procedimento com precauo em DPOC e apenas considerar o seu uso
em pacientes com hipxia crnica grave e hipercapnia que desenvolvam uma
condio respiratria instvel determinada clinicamente e confirmada por uma piora
progressiva da gasometria arterial.

Cuidados paliativos nos estdios finais da doena

A implementao e o conhecimento dos cuidados paliativos em pacientes com DPOC
grave so muito limitados (288-290). As recomendaes sobre como abordar o final de
vida foram recentemente revistas (289). As principais barreiras sua implementao
so: o prognstico incerto da doena, a atitude fatalista de alguns profissionais e
comunicao ineficaz entre o mdico, o paciente ea famlia (291,292).
Esta interveno deve ser considerada em pacientes com pior prognstico. Alguns
critrios para identificar esses pacientes so: idade avanada, VEF1< 30%, dispneia
intensa (mMRC 3-4), limitao significativa das atividades de vida diria, depresso,
grande utilizao de recursos de sade (exacerbaes frequentes, atendimentos de
emergncia e/ou internaes ), ndice BODE de 7 a 10 e ndice COTE 4.
A abordagem teraputica nas fases finais da vida deve prestar especial ateno para o
alvio da dispneia, bem como o impacto da ansiedade e da depresso (292).

Tabela 6. Tratamento farmacolgico para cessao do tabagismo.

Tipo de
medicamentos

Vareniclina

Bupropiona

Nicotina
(adesivos)

Nicotina
(goma de
mascar)

Nicotina
(aerossol nasal

Mecanismo de
ao

Agonista parcial
de receptores
nicotnicos 42

Aumenta a
concentrao de
dopamina no
crebro. Atua
nolocus ceruleus.

Atuasobre os
receptores
nicotnicos do
SNC.

Atua sobre os
receptores
nicotnicos do
SNC.

Atua nos
receptores
nicotnicos do
SNC.

Dose

* Da 1-3 (0,5 mg
c/24 h).
*Da 4-7 (0,5 mg
c/12 h).
*Da 8-Sem. 12 (1
mg c/12 h).

*150 mg/dia x 3
das.
*No 4 da 150mg
c/12 h por 7-12
semanas.

Apresentaes de
21, 14 e 7 mg
Dose:
21 mg x 4 sem.
14 mg x 2 sem.
7 mg x 2 sem.

Apresentaes de
2 e 4 mg.
Dose:
*At 20 gomas por
dia (4 mg) x 8-12
sem.

Apresentao em
p de 0,5 mg
Dose:
Iniciar com 2
aplicaes por
hora.
Dose mxima 5
aplicaes por
hora ou 40 lpor
da.

Contraindicaes

Alergia ao
frmaco,
tendncias
suicidas,
depresso.

Crises convulsivas,
traumatismos
craneoenceflicos.

Infarto do
miocrdio no ms
prvio,
reao local.

Infarto do
miocrdiono ms
prvio,
problemas de
articulao
mandibular.

Infarto do
miocrdio um ms
antes; reao
local.

Tabela 7. Durao e doses dos broncodilatadores e corticoides inalatrios no

tratamento da DPOC.

Tipo

Apresentao
(g por inalao)

Dose mdia
(g)

Durao de ao
(h)

200 g c/4-6 h
40-80 g c/6-8 h

46
68

Broncodilatador de curta ao
Salbutamol
Ipratrpio

Neb,100 g/in
Neb, 20 g/in

Broncodilatador de longa durao de ao

Formoterol
Salmeterol
Indacaterol
Tiotrpio Handihaler
Respimat

IPS,4.5-12 g/in
IPS, 25-50 g/inh
IPS, 150-300 g/inh
IPS, 18 g/inh
2.5 g/in

9-12 g c/12 h
50 g c/12 h
150-300 g c/24 h
18 g c/24 hs
5 g/in c/24 h

+12
+12
+24
+24

Aclidinidio
Glicopirrnio

IDM, 400 g/inh

IPS, 50 g/inh

400 g c/12 hs
50 g c/24 h

+12
+24

9/320 g c/12 h

+12

50/250-500 g c/12
h

+12

Combinao LABA/CI
IPS,4.5/160 g/ inh
Formoterol/Budeson IPS, 9/320 g/inh
ida
IDM, 4.5/160 g/inh
IDM, 9/320 g/inh
Salmeterol/Fluticaso
na

IPS, 50/100 g/inh

IPS, 50/250 g/inh
IPS, 50/500 g/inh
IDM, 25/50 g/inh
IDM, 25/125 g/inh
IDM, 25/250 g/inh

Neb: Nebulmetro ou aerossol; IPS: inalador de p seco; LABA: 2-agonistas de longa

durao de ao; CI: Corticoide inalatrio.

Tabela 9. Recomendaes de oxigenoterapia prolongada aonvel do mar.

PaO2 55 mmHg ou SpO2 88% com ou sem hipercapnia.
PaO2 56-59 mmHg ou SpO2 89% associada a: hipertenso pulmonar, e/ou edema
perifrico, sugestivo de insuficincia cardaca congestiva, ou policitemia
(hematcrito >55%).
Avaliar a indicao de oxigenoterapia em todo paciente com doena grave.
O objetivo o de aumentar a PaO2 no mnimo a 60 mmHg e/ou a SpO2 90% em
repouso ao nvel do mar. recomendada a utilizao por 15 horas por dia.
Pode-se utilizar a oximetria de pulso para excluir hipoxemia e ajustar os fluxos de
O2.
A avaliao inicial para indicao de oxigenoterapia deve ser realizada em
condies estveis, sob tratamento otimizado. necessria a coleta de gasometria
arterial, em ar ambiente por 30 minutos, para medida da PaO2.

Figura 5. Esquema geral de tratamento de acordo com o nvel de gravidade da

DPOC.