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GUA DE PRCTICA CLNICA

gpc

Diagnstico y Tratamiento Del


A NEURISMA V ENTRICULAR

Evidencias y recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-464-11

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,


Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular Mxico: Instituto Secretara de Salud, 2011.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

CIE-10: I 253 Aneurisma Cardiaco


GPC: Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular
Autores y Colaboradores
Coordinadores:

Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Mdico Internista y
Geriatra

Instituto Mexicano de
Seguro Social
Instituto Mexicano de
Seguro Social

Dr. Luis Antonio Moreno Ruiz

Mdico Cardilogo
Ecocardiografista

Instituto Mexicano de
Seguro Social
Dra. Beatriz Carolina Mendoza Prez

Mdico Cardilogo
Ecocardiografista

Instituto Mexicano de
Seguro Social
Dr. Eric Noel Gonzlez Aceves

Mdico Cardilogo
Electrofisilogo

Instituto Mexicano de
Seguro Social
Dr. E. Daniel Ros Meja

Mdico Internista

Instituto Mexicano de
Seguro Social
Dra. Anglica Mara Deloya
Maldonado

Mdico Cardilogo
Ecocardiografista

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de


UMAE. Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mxico, DF.

Miembro del Consejo Mexicano de


Medicina Interna y Consejo Mexicano de
Geriatra.

Mdico adscrito al servicio de Urgencias. UMAE


Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Hospital de
Cardiologa. Instituto Mexicano del Seguro
Social. DF.

Miembro de la Asociacin Nacional de


Cardilogos de Mxico, Sociedad Nacional
de Ecocardiografa de Mxico. Certificacin
vigente por el Consejo Mexicano de
Cardiologa.

Mdico adscrito a la Terapia Postquirrgica.


UMAE Centro Mdico Nacional Siglo XXI.
Hospital de Cardiologa. Instituto Mexicano del
Seguro Social. DF.

Miembro de la Asociacin Nacional de


Cardilogos de Mxico, Sociedad Nacional
de Ecocardiografa de Mxico. Certificacin
vigente por el Consejo Mexicano de
Cardiologa.

Mdico adscrito al servicio de Electrofisiologa


Cardaca. UMAE Centro Mdico del Noreste,
Hospital de Cardiologa No. 34, Instituto
Mexicano del Seguro Social. Monterrey, Nuevo
Len.

Miembro de la Sociedad Mexicana de


Electrofisiologa y Estimulacin Cardaca,
Sociedad Mexicana de Cardiologa.
Certificacin vigente por el Consejo
Mexicano de Cardiologa.

Mdico adscrito al servicio de Medicina Interna.


Hospital General de Zona 2. Aguascalientes,
Aguascalientes. Instituto Mexicano del Seguro
Social.

Certificacin vigente por el Consejo


Mexicano de Medicina Interna.

Mdico adscrito al servicio de Medicina Interna.


Hospital General Regional 1. Acapulco,
Guerrero. Instituto Mexicano del Seguro Social.

Miembro de la Asociacin Nacional de


Cardilogos de Mxico, Sociedad Mexicana
de Cardiologa, Sociedad de Cardiologa del
Estado de Guerrero. Certificacin vigente
por el Consejo Mexicano de Cardiologa.

Validacin Interna:

Dr. Benigno Ferreira Pia

Cirujano
Cardiotorcico
Mdico Cardilogo

Dr. Juan Ignacio Gonzlez Soto


Ecocardiografista

Instituto Mexicano de
Seguro Social

Instituto Mexicano de
Seguro Social

Mdico adscrito al servicio de Ciruga Cardiotorcica y Titular de la Unidad de Ciruga


Experimental del Hospital de Cardiologa. UMAE Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Instituto
Mexicano del Seguro Social. DF.
Mdico adscrito al servicio de Gabinete. UMAE Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Hospital de
Cardiologa. Instituto Mexicano del Seguro Social. DF.

Validacin Externa:

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

ndice
Autores Y Colaboradores ................................................................................................................................3
1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua .....................................................................................................6
3. Aspectos Generales .......................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes ...........................................................................................................................................7
3.2 Objetivo De Esta Gua ............................................................................................................................8
3.3 Definicin .................................................................................................................................................9
4. Evidencias Y Recomendaciones ................................................................................................................ 10
4.1 Incidencia Del Aneurisma Ventricular ........................................................................................... 11
4.2 Etiologa Del Aneurisma Ventricular ............................................................................................ 12
4.3 Clasificacin Por Su Localizacin ................................................................................................... 12
4.4 Diagnstico Clnico. ............................................................................................................................ 13
4.5 Estudios Auxiliares De Diagnstico De Imagen ............................................................................ 13
4.6 Tratamiento Mdico Y Quirrgico Del Aneurisma Ventricular............................................... 17
4.7 Complicaciones..................................................................................................................................... 20
4.8 Seguimiento Y Rehabilitacin Cardiaca .......................................................................................... 21
4.9 Pronstico ............................................................................................................................................ 22
4.10 Pseudoaneurisma .............................................................................................................................. 23
4.11 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia ........................................................................... 26
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 28
5.1. Protocolo De Bsqueda .................................................................................................................... 28
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ........................... 31
5.3 Manifestaciones Electrocardiogrficas De Aneurisma Ventricular ...................................... 35
5.4 Lineamientos Del Uso Apropiado De La Ecocardiografa ........................................................... 35
5.5 Diagnstico Diferencial Entre Aneurisma Y Pseudoaneurisma Ventricular ........................ 36
5.6 Imagen Ecocardiogrfica Y Angiogrfica De Aneurisma Ventricular ..................................... 37
5.7 Imagen Ecocardiogrfica De Pseudoaneurisma Ventricular .................................................... 38
5.8 Medicamentos....................................................................................................................................... 39
5.9. Algoritmos ........................................................................................................................................... 41
6. Glosario De Trminos Y Abreviaturas ................................................................................................... 42
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 45
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 49
9. Comit Acadmico. ...................................................................................................................................... 50
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ......................................................................... 51
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica .................................................................................. 52

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-464-11
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC

USUARIOS
POTENCIALES
TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGA

MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Mdico Internista, Mdico Cardilogo, Mdico Urgencilogo, Medico Intensivista, Cirujano Cardiotorcico
I 253

Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Diagnstico y
Tratamiento

Mdico Internista, Mdico Cardilogo, Mdico Urgencilogo, Medico Intensivista, Cirujano Cardiotorcico.

Instituto Mexicano del Seguro Social


Hombres y mujeres mayores de 16 aos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Medicamentos: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antiagregantes plaquetarios, betabloqueadores, anticoagulantes orales,
fibrinoliticos, estatinas.
Estudios de radiografa, electrocardiografa, ecocardiografa, tomografa computada, resonancia magntica, cateterismo cardiaco, estudio
electrofisiolgico.
Ciruga cardiaca.
Mejorar la calidad de atencin en portadores de aneurisma cardiaco.
Impactar favorablemente en el pronstico y calidad de vida.
Referencia oportuna a las unidades mdicas con capacidad resolutiva
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 59
Guas seleccionadas: 4
Revisiones sistemticas: 2
Ensayos controlados aleatorizados: 0
Ensayos controlados no aleatorizados: 8
Reporte de casos: 9
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto
Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: 0
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver anexo
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Nacional de Medicina
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la
presente Gua de Prctica Clnica
REGISTRO IMSS-464-11

Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cul es la frecuencia de presentacin del aneurisma ventricular?


2. Cul es la clasificacin del aneurisma ventricular?
3. Cul es la etiologa del aneurisma ventricular en el adulto?
4. Cules son los datos clnicos que se presentan en el aneurisma ventricular en el adulto?
5. Cul es la utilidad de los estudios de imagen y paraclnicos en el diagnstico del aneurisma ventricular
en el adulto?
6. Qu elementos son de utilidad para diferenciar el aneurisma ventricular del pseudoaneurisma?
7. Cul es la mejor opcin teraputica mdica y/o quirrgica del aneurisma ventricular?
8. Cules son las complicaciones ms frecuentes en el aneurisma ventricular?
9. Cul es el pronstico del aneurisma ventricular de acuerdo al tratamiento otorgado?
10. En qu pacientes con diagnstico de aneurisma ventricular/pseudoaneurisma se recomienda la
rehabilitacin cardiaca?

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes

El aneurisma ventricular y el pseudoaneurisma son dos complicaciones que pueden presentarse en


pacientes con cardiopata isqumica ambos con un alto grado de morbimortalidad.
Usualmente el aneurisma cardaco se presenta en el ventrculo izquierdo, particularmente en la pared
anterior y como consecuencia de un infarto agudo del miocardio, sin embargo se conocen otras causas
menos frecuentes como defectos congnitos, traumatismo torcico, endocarditis bacteriana,
miocardiopata hipertrfica, enfermedad de Chagas o incluso idioptico (Shapira OM, et al. 2008). Como
entidad el aneurisma ventricular se incluye dentro de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades en
el rubro I 253 de Aneurisma Cardaco (que incluye aneurismas de las paredes auriculares o del septum
interatrial). Los patlogos han descrito a los aneurismas ventriculares como el abombamiento de una
porcin localizada en la cara externa del ventrculo izquierdo ms all del resto de la superficie cardaca con
protrusin simultanea de la cavidad, mientras que angiogrficamente se describen como un trastorno en la
movilidad segmentaria del miocardio (acinesia o discinesia) durante la fase sistlica del ventriculograma
(Tibutt DA, 1984). Se ha estimado que la incidencia de aneurismas del ventrculo izquierdo en pacientes
con infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST antes de la era de la reperfusin era del 30
al 35 %, generalmente como resultado de una oclusin total de la arteria descendente anterior. En la
actualidad gracias a la fibrinlisis y al intervencionismo coronario percutneo, la incidencia va del 8 al 15 %
(Shapira OM, et al. 2008). La formacin de un aneurisma ventricular se establece en un amplio rango que
va desde dos semanas hasta 3 aos e incluso la sintomatologa puede variar desde el enfermo asintomtico
hasta la falla ventricular, angina persistente, tromboembolismo o arritmias ventriculares (Tibbutt DA,
1984). Siguiendo la historia natural del aneurisma ventricular la sobrevida a 3 y 5 aos es del 27 y 12 %
respectivamente, sin embargo con tratamiento quirrgico con la tcnica apropiada la sobrevida a 5 aos se
eleva hasta 71 %. (Shapira OM, et al. 2008).
El pseudoaneurisma es una ruptura de la pared ventricular contenida por el pericardio como complicacin
mecnica de un infarto del miocardio con elevacin del segmento ST y tiene una incidencia aproximada del
6.2 %. La importancia de establecer el diagnstico oportuno y sobre todo la diferenciacin con el
aneurisma verdadero radica en que son altamente susceptibles de ruptura y el no tratarlos quirrgicamente
impacta en una sobrevida al ao del 5 % en comparacin al 75% de cuando son intervenidos y adems
sometidos a revascularizacin coronaria (Ruz TJ, et al. 2005).
En resumen podemos decir que los enfermos que presentan aneurismas ventriculares conforman un grupo
heterogneo siendo el infarto con elevacin del segmento ST la etiologa ms frecuente, el curso clnico y el
pronstico estar ligado a la funcin ventricular dependiente del miocardio no afectado por la zona
aneurismtica, su repercusin sobre la funcin diastlica y sistlica y la incidencia de complicaciones como
las arritmias ventriculares, insuficiencia cardaca o episodios tromboemblicos.

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular, forma parte de
las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs
del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal de salud de los 3 niveles de atencin, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre el
diagnstico y el tratamiento en personas con pericarditis, as como los criterios de referencia y contrareferencia de esta entidad nosolgica. Los objetivos de la gua son:
1. Conocer la frecuencia de presentacin del aneurisma ventricular en el adulto.
2. Describir la clasificacin del aneurisma ventricular.
3. Definir la etiologa del aneurisma ventricular.
4. Describir las caractersticas clnicas del aneurisma ventricular.
5. Identificar la utilidad de los estudios de imagen y paraclnicos en el diagnstico del aneurisma
ventricular
6. Definir los criterios diagnsticos para diferenciar el aneurisma ventricular del pseudoaneurisma.
7. Determinar cul es la mejor opcin teraputica mdica y/o quirrgica del aneurisma ventricular y
del pseudoaneurisma.
8. Determinar las indicaciones para rehabilitacin cardiaca en el paciente con aneurisma ventricular o
pseudoaneurisma.
9. Sealar las complicaciones ms frecuentes en el aneurisma ventricular.
10. Precisar los factores pronsticos favorables y desfavorables del aneurisma ventricular.
11. Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia entre los 3 niveles de atencin.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo
de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la
razn de ser de los servicios de salud.
8

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

3.3 Definicin

Se define al aneurisma ventricular como una cicatriz o pared fibrtica delgada y bien delimitada,
desprovista de msculo o que contiene msculo necrtico (resultado de un infarto transmural
cicatrizado), aunque la definicin contina en controversia (Shapira OM, et al. 2008).
El pseudoaneurisma se define como la ruptura de la pared ventricular contenida por el pericardio como
complicacin mecnica de un infarto del miocardio (Ruz TJ, et al. 2005).
Un saco aneurismtico contiene el endocardio, epicardio, y tejido fibroso delgado (cicatriz) que es el
remanente del musculo ventricular izquierdo, mientras que un saco pseudoaneurismtico representa un
pericardio que contiene un ventrculo izquierdo roto. (Chakraborty RN, et al. 1998).

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.

10

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

/R

Punto de buena prctica

4.1 Incidencia del aneurisma ventricular

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Anteriormente se estimaba que los aneurismas ventriculares


III
se desarrollaban en el 30-35% de los pacientes con infarto
[E. Shekelle]
agudo del miocrdico con elevacin del segmento ST
Maron BJ, 2002
(IAMCEST), antes referido como infarto con onda Q.

Actualmente la incidencia del aneurisma ventricular


III
izquierdo (AVI) es del 8 al 15% debido a los avances en
[E. Shekelle]
fibrinlisis y angioplastia coronaria.
Maron BJ, 2003

De los pacientes llevados a cateterismo en el Estudio


Ciruga Arterial Coronaria (CASS) el 7.6% tenan
evidencia de aneurismas ventriculares.

11

III
[E. Shekelle]
Faxon DP, 1982

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

4.2 Etiologa del aneurisma ventricular


Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

La causa principal de un AVI es la cardiopata isqumica, en


particular despus de un IAMCEST de localizacin anterior
por oclusin de la arteria descendente anterior.

Causas menos comunes incluyen:


Enfermedad de Chagas
Cardiomiopata Hipertrfica
Traumatismos torcicos
Idiopticos
Malformaciones de arterias coronarias
Cardiomiopata arritmognica ventricular derecha
Miocarditis
Lupus eritematoso sistmico
Enfermedad de Behet
Tuberculosis
Infeccin por virus de inmunodeficiencia humana
Enfermedad por depsito de glucgeno
Sndrome de hiperinmunoglobulinemia E.
Ciruga cardiaca previa (ventriculotomia).

La Enfermedad de Chagas y la cardiomiopata hipertrfica


tienden a la formacin de aneurismas apicales

III
[E. Shekelle]
Shapira OM, 2008

III
[E. Shekelle]
Paul M, 2006

III
[E. Shekelle]
Shapira OM, 2008

4.3 Clasificacin por su localizacin

Evidencia / Recomendacin
Por su localizacin los AVI se clasifican en:
Apicales
Pared anterior
Pared inferior
Pared posteroinferior
Laterales (muy raros)
Los dos primeros son 4 veces ms comunes que el resto y
representan el 70-85% del total.
12

Nivel / Grado
III
[E. Shekelle]
Shapira OM, 2008

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

4.4 Diagnstico clnico.

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Las formas de presentacin ms comunes son:


Asintomticos
Falla cardiaca
Taquiarritmias ventriculares sostenidas
Embolismo arterial

Otras formas de presentacin incluyen:


Muerte sbita
Angina de pecho

Exploracin fsica:
Cardiomegalia, con choque de la punta desplazado a
la izquierda de la lnea media clavicular.
Presencia de 3er y/o 4to ruido (indicando el flujo
sanguneo dentro de la cavidad ventricular izquierda
rgida y dilatada).
Soplo sistlico mitral (por disfuncin de los
msculos papilares y/o dilatacin anular).

III
[E. Shekelle]
Shapira OM, 2008

III
[E. Shekelle]
Bouramoue C, 1995

III
[E. Shekelle]
Shapira OM, 2008

4.5 Estudios Auxiliares de Diagnstico de imagen

Evidencia / Recomendacin

E
R

Nivel / Grado

III
El electrocardiograma tiene una sensibilidad y especificidad,
[E. Shekelle]
para detectar AVI del 51% y 84% respectivamente.
Madias JE, 2006
A pesar de su baja sensibilidad, se recomienda realizar
B
electrocardiograma en la evaluacin inicial de aneurisma
[E. Shekelle]
cardiaco.
Khairy P, 2003
13

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

En la mayora de los casos , la manifestacin


electrocardiogrfica del aneurisma ventricular es una
elevacin persistente en el segmento ST de grado y
III
morfologa variable, asociado a ondas Q patolgicas bien
[E. Shekelle]
desarrolladas en las derivaciones precordiales anteriores y
lateral alta (V1-V6, DI y aVL), sin los cambios recprocos en Engel J, 2002
las derivaciones contralaterales de una isquemia aguda (Ver
Anexo 5.3 Manifestaciones electrocardiogrficas de
aneurisma ventricular).
La suma total en milimetros en las derivaciones con
III
supradesnivel en el segmento ST, no se ha correlacionado
[E. Shekelle]
con el tamao del aneurisma y se ha observado un
incremento en el intervalo QRS en proporcin a la duracin Engel J, 2002
del mismo.

Frecuentemente se observa una deformacin o dilatacin


III
del perfil izquierdo en la radiografa de trax, adems puede
[E. Shekelle]
estar presente una marcada calcificacin de la silueta del VI. Reading M, 1999

Est indicado realizar ecocardiograma transtorcico ante la


C
sospecha clnica de complicacin de IAMCEST incluyendo el
[E. Shekelle]
aneurisma o pseudoaneurisma ventricular. (Ver anexo 5.4.
Douglas P, 2011
Lineamientos del uso apropiado de la ecocardiografa).

Existen dos tipos de aneurismas: verdaderos y falsos. El


ecocardiograma es una tcnica til, de primera eleccin para
III
diferenciarlos, adems identifica la localizacin y permite
[E. Shekelle]
valorar anormalidades articas, insuficiencia mitral, volumen
Zoffoli GP, 2009
auricular ventricular, fraccin de expulsin y presencia de
trombo.

La sensibilidad y especificidad del ecocardiograma


III
transtorcico bidimensional para detectar o excluir la
[E. Shekelle]
presencia de AVI es del 93% y 94% respectivamente.
Engel J, 2002

14

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

La visualizacin ecocardiogrfica inicial es la presencia de


adelgazamiento y abombamiento de la pared ventricular en
III
la distole acentundose en la sstole, en un segmento
[E. Shekelle]
discintico o acintico (ver Anexo 5.6 Imagen
Makkuni P, 2010
ecocardiogrfica y angiogrfica de aneurisma
ventricular).

Las caractersticas ecocardiogrficas del aneurisma


III
verdadero son: presencia de continuidad miocrdica en la
[E. Shekelle]
pared, cuello ancho, cociente entre el dimetro del cuerpo y
cuello del aneurisma entre 0.9 a 1, es comn visualizar Heatlie G, 2005
trombos. (Ver Anexo 5.5 Diagnstico diferencial entre Wu JC, 2007
aneurisma y pseudoaneurisma ventricular).

Se debe realizar la cuantificacin del volumen ventricular y


la fraccin de expulsin por mtodo de Simpson, siendo de
III
importancia para la consideracin quirrgica y el pronstico,
[E. Shekelle]
se recomienda de ser factible la determinacin mediante Qin JX, 2000
ecocardiografa tridimensional.

Los aneurismas y/o trombos apicales pueden no ser


visualizados, ante la sospecha, se recomienda la realizacin
C
de ecocardiograma de contraste que permite precisar las
[E. Shekelle]
estructuras anatmicas, as como la presencia o ausencia de Mulvagh S, 2008
extravasacin del contraste.

Se recomienda realizar ecocardiograma transesofgico


cuando la visualizacin de las estructuras es inadecuada
mediante ecocardiograma transtorcico, para evidenciar
C
trombos, en caso de insuficiencia mitral para evaluar el
[E. Shekelle]
grado de severidad y la estructura valvular as como durante Douglas P, 2011
el transoperatorio para identificar restauracin ventricular y
continencia mitral (Ver Anexo 5.4 Lineamientos del uso
apropiado de la ecocardiografa).
La angiotomografa no es considerada de primera eleccin,
sin embargo detecta pequeos vasos epicrdicos que no son
III
vistos en los pseudoaneurismas, adems puede precisar la
[E.Shekelle]
anatoma ventricular, adelgazamiento de la pared y la Pontone G, 2005
continuidad endocrdica.

15

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

El cateterismo cardiaco:
Proporciona informacin del grado de lesin
coronaria.
III
Ayuda al diagnstico diferencial al visualizar la
[E. Shekelle]
extensin de la arteria responsable del IAMCEST
Zoffoli GP, 2009
sobre la pared del aneurisma verdadero.
En el ventriculograma se observa un abombamiento
de la pared ventricular.
Valora el grado de insuficiencia mitral.
III
La ventriculografa izquierda es considerado el estndar de
[E. Shekelle]
oro en el diagnstico de aneurismas ventriculares, aunque
es un mtodo invasivo, con exposicin a radiacin y Xiu-chang L, 2009
costoso, por lo que estos inconvenientes limitan su
aplicacin generalizada (ver Anexo 5.6 Imagen
ecocardiogrfica y angiogrfica de aneurisma
ventricular).

No existen estudios prospectivos que permitan identificar la


III
utilidad de la ventriculografa para distinguir aneurisma de
[E. Shekelle]
pseudoaneurisma.
Zoffoli GP, 2009

III
La angioresonancia magntica claramente localiza el sitio
[E. Shekelle]
del aneurisma.
Xiu-chang L, 2009

El reforzamiento tardo intenso del pericardio en la


III
resonancia magntica se observa en el pseudoaneurisma,
[E. Shekelle]
mientras que en el aneurisma verdadero se observa un Konen E, 2005
reforzamiento tenue o nulo. Este signo tiene una
sensibilidad del 100% y especificidad de 83.3%.

El estudio electrofisiolgico pre-operatorio est claramente


III
indicado en cualquier paciente con AVI y antecedente de
[E. Shekelle]
taquicardia ventricular sostenida fibrilacin ventricular Glower D Di, 2003
para mapeo endocrdico del sustrato arritmognico y/o
posibilidad de ablacin transoperatoria.

La utilidad del estudio electrofisiolgico pre-operatorio es


III
controversial en pacientes sin antecedentes de arritmias
[E. Shekelle]
ventriculares en pacientes con TV polimrfica que ocurre Glower D Di, 2003
dentro de las primeras 6 semanas del infarto al miocardio.

16

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

/R

Es recomendable realizar un estudio electrofisiolgico


posterior a la aneurismectoma, sobre todo en pacientes con
antecedente de arritmias ventriculares, sin posibilidad de Punto de buena practica
mapeo endocrdico previo, ablacin transoperatoria o
procedimiento quirrgico no exitoso.

4.6 Tratamiento Mdico y quirrgico del aneurisma ventricular

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El tratamiento mdico del aneurisma verdadero est


indicado en casos de pacientes asintomticos con FEVI y
dimetros del VI conservados, con una sobrevida a 5 aos
de 90 %. La terapia mdica consiste en reduccin de la
III
postcarga con inhibidores de la enzima convertidora de
[E. Shekelle]
angiotensina (IECA), tratamiento antiisqumico ptimo
Shapira MO, 2008
(betabloqueadores, nitratos, antiagregantes plaquetarios,
estatinas) y anticoagulacin oral cuando hay disfuncin
ventricular sistlica o evidencia de trombo dentro de la
cavidad aneurismtica.

IIb
La terapia fibrinoltica exitosa en un IAMCEST reduce
[E. Shekelle]
significativamente la incidencia de formacin de un AVI en
Tikiz H, 2001
comparacin con quien no recibe el tratamiento fibrinoltico
III
(7.2 vs 18.8% respectivamente).
[E. Shekelle]
Antman EM, 2004

Es razonable el uso de anticoagulantes orales en pacientes


Nivel de Evidencia A,
con disfuncin ventricular izquierda y alteraciones extensas
Clase IIa, A.C.C./A.H.A.
de la movilidad parietal postinfarto (por ejemplo AVI) para
Antman EM, 2004
prevenir eventos tromboemblicos.

El AVI es una patologa que se comporta con sobrecarga de


C
volumen al VI, se recomienda realizar seguimiento clnico y
[E.
Shekelle]
ecocardiogrfico para definir si se presentan datos de
insuficiencia cardaca o cambios en la FEVI y los dimetros Shapira OM, 2008
ventriculares.

17

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

Los pacientes sometidos a tratamiento mdico que durante


C
el seguimiento desarrollen insuficiencia cardaca o por
[E. Shekelle]
ecocardiografa presenten dilatacin ventricular progresiva o
disminucin de la FEVI deben enviarse a reparacin Shapira OM, 2008
quirrgica.
Los pacientes que desarrollan un AVI postinfarto asociado
Nivel de Evidencia B,
con arritmias ventriculares intratables y/o falla cardaca que
no responde a tratamiento mdico o intervencionista deben Clase IIa, A.C.C./A.H.A.
ser considerados para aneurismectoma y revascularizacin Antman EM, 2004
coronaria.
Nivel de Evidencia C,
Clase I. E.S.C.
Swedberg K, 2005.

En pacientes con AVI que cursan con insuficiencia cardaca


crnica est indicada la aneurismectoma.

Nivel de Evidencia B,
La angiografa coronaria debe realizarse antes de la
Clase I
reparacin quirrgica de un AVI que se presenta como
A.C.C./A.H.A.
complicacin mecnica de un infarto.
Antman EM, 2004

Las principales tcnicas quirrgicas para reparacin de un


AVI se pueden dividir en 2 grupos:
III
Endoventriculoplasta con colocacin de parche
[E. Shekelle]
Tcnicas de sutura directa (ej. Excisin-reparacin Mukaddirov M, 2008
lineal).

Hasta la fecha no existe un ensayo clnico controlado que


compare las dos tcnicas ms utilizadas en el mundo para la
IIa
reparacin de AVI: reparacin lineal vs endoventriculoplasta
[E. Shekelle]
con parche. La evidencia actual proviene de estudios Raja SJ, 2009
comparativos no aleatorizados.

La reparacin quirrgica del aneurisma ventricular con


IIb
endoventriculoplasta y colocacin de parche tiene como
[E. Shekelle]
intencin conservar la fisiologa cardaca al favorecer la
Kawata T, 1995
geometra del VI.

18

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

La endoventriculoplasta con colocacin de parche a un mes


del postoperatorio permite mejorar la fraccin de expulsin
IIb
del ventrculo izquierdo (FEVI) tanto en reposo como en
[E. Shekelle]
esfuerzo, reduce la presin diastlica final del VI (D2VI) y
volumen telediastlicos. Durante el seguimiento a largo Kawata T, 1995
plazo (7 aos) se mantuvieron ambos efectos benficos
(sistlicos y diastlicos).
IIa
No hay superioridad de la tcnica de endoventriculoplasta
[E. Shekelle]
con parche sobre la reparacin lineal o viceversa ya que
presentan resultados similares en la mortalidad Raja SJ, 2009
intrahospitalaria, clase funcional y mortalidad a largo plazo.
Un metanlisis concluy con es probable que la
reconstruccin directa o reparacin lineal incremente la
Ia
mortalidad hospitalaria en comparacin con la
[E. Shekelle]
reconstruccin con parche. Pero justifican estos resultados
Parolari A, 2007
debido a la curva de aprendizaje y/o a la mejora en los
sistemas de apoyo ventricular y los avances en las tcnicas
de perfusin miocrdica en las ltimas dcadas.
La eleccin de la tcnica quirrgica debe ser individualizada
con base en la anatoma cardaca y la repercusin fisiolgica
del aneurisma:
B
[E. Shekelle]
Se recomienda la reparacin lineal en pacientes con
volmenes ventriculares elevados detectados en el Raja SJ, 2009
B
preoperatorio.
[E. Shekelle]
Se recomienda la endoventriculoplastia con colocacin Chen WY, 2009
de parche en los pacientes con AVI con dimetros y
volmenes ventriculares conservados, fibrosis del
septum interventricular y/o extendida al aparato
subvalvular mitral y con dao miocrdico severo (FEVI
< 30 %).

Se recomienda realizar revascularizacin coronaria


C
[E. Shekelle]
simultnea a la reparacin ventricular en los casos que as lo
requieran, con especial nfasis en la revascularizacin Shapira OM, 2008
completa de las paredes no aneurismticas.

C
En caso de coexistir insuficiencia mitral severa se
[E. Shekelle]
recomienda realizar plastia o sustitucin mitral.
Shapira OM, 2008

19

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

C
En pacientes con arritmias ventriculares se recomienda la
[E. Shekelle]
realizacin de crioablacin o reseccin endocrdica guiada Shapira OM, 2008
con mapeo endocrdico.

La ciruga por minitoracotoma y puerto de acceso con


circulacin extracorprea intravascular es una tcnica que
permite la colocacin de parche intraventricular y
IIb
reparacin
con
ventriculoplasta,
ciruga
de
[E. Shekelle]
revascularizacin y procedimientos teraputicos para Alloni A, 2003
arritmias (criociruga) en el mismo momento quirrgico,
con buenos resultados en particular en enfermos con FEVI
<30%.

4.7 Complicaciones

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Complicaciones
Angina e Insuficiencia cardiaca
Arritmias ventriculares
Embolismo sistmico
Ruptura Ventricular

La mortalidad asociada a cada complicacin en pacientes


con aneurisma ventricular son:
III
Arritmias ventriculares en un 44%
[E. Shekelle]
Insuficiencia cardiaca en 33%,
Glower DD, 2003
Infarto del miocardio recurrente en 11%
Causas no cardacas en un 22%.

III
La revascularizacin coronaria en pacientes con arritmia
[E. Shekelle]
ventricular sostenida e infarto de miocardio crnico no
Felices A, 2005
parece influir en la prevencin de recurrencia arrtmica.

20

III
[E. Shekelle]
Shapira OM, 2008.

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

En pacientes con arritmias ventriculares sostenidas y


aneurisma ventricular y como prevencin secundaria de
muerte sbita cardiaca, se debe de evaluar la indicacin de
implante de Desfibrilador Automtico Implantable.
C
Las indicaciones son:
[E. Shekelle]
Felices A, 2005
Antecedente de fibrilacin ventricular.
No candidato a tratamiento quirrgico.
De acuerdo al resultado del estudio
electrofisiolgico pre y posquirrgico.
En el 50% de los pacientes con trombo mural visible por
ecocardiografa, un 19% desarrollan tromboembolismo en
III
un perodo de 24 meses, por lo que se requiere la
[E. Shekelle]
anticoagulacin oral formal con un INR 2 a 3 durante este Glower DD, 2003
tiempo y seguimiento frecuente mediante ecocardiografa
para evaluar su resolucin.
La fibrilacin auricular constituye un riesgo adicional para
tromboembolismo en el paciente con aneurisma ventricular.

III
[E. Shekelle]
Glower DD, 2003

4.8 Seguimiento y rehabilitacin cardiaca

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Se consideran candidatos a rehabilitacin cardiaca quienes


C
cumplan uno o ms de las siguientes condiciones:
[E. Shekelle]
Sndrome coronario agudo
Thomas RJ, 2007
Nivel evidencia B
Post operados de ciruga de revascularizacin
Clase I
miocrdica
A.C.C./A.H.A.
Intervencin percutnea coronaria
Eagle
KA, 2004
Angina estable
Reemplazo o reparacin valvular.
C
[E. Shekelle]
Se recomienda iniciar la rehabilitacin cardiaca de forma Thomas RJ, 2007
ideal de 1 a 3 semanas posterior a ser dados de alta.

21

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

4.9 Pronstico

Evidencia / Recomendacin

E
E

Nivel / Grado

El aneurisma ventricular con repercusin clnica, anatmica


III
o fisiolgica no tratado con ciruga tiene una sobrevida a 3
[E. Shekelle]
aos del 27% y a 5 aos de solo el 12%.
Shapira OM, 2008
La mortalidad a 30 das despus de la reparacin quirrgica
III
vara de 019 %. Para la tcnica de endoventriculoplastia
[E. Shekelle]
con parche es de 4.7% mientras que para la de reparacin
Shapira OM, 2008
lineal es de 8.1 %
IIb
[E. Shekelle]
El tamao y la funcin residual del ventrculo izquierdo en el
Di Donato, 1995.
postquirrgico inmediato de la reparacin de un AVI son
III
determinantes para el pronstico. Aquellos con FEVI < 20
[E. Shekelle]
% tienen una mortalidad hasta del 19 %.
Antman EM, 2004

Factores que incrementan la mortalidad de forma temprana


(30 das) segn anlisis multivariado:
Ciruga realizada dentro de 30 das despus del
III
infarto agudo del miocardio
[E. Shekelle]
Necesidad en el preoperatorio de baln intra artico
Shapira
OM, 2008
de contra pulsacin
Choque cardiognico
IIa
Edad avanzada
[E. Shekelle]
Operacin por insuficiencia cardiaca o arritmia Shapira OM, 1997
(versus angina o embolismo)
Clase funcional III o IV de NYHA
Pobre funcin de la paredes no aneurismticas
Insuficiencia mitral severa
Falla renal en el preoperatorio

22

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

Los pacientes con aneurisma ventricular que tienen en el


preoperatorio una FEVI 35 % y D2VI 25 mm Hg tienen
una mortalidad perioperatoria del 6.5 %, mantienen a largo
plazo alta sobrevida y mejora de al menos un grado en la
IIb
escala de clase funcional de la New York Heart Association
[E. Shekelle]
(NYHA). En contraste, los pacientes con aneurisma
ventricular que tienen en el preoperatorio una FEVI 35 % Kiefer SK, 1983
y D2VI 25 mm Hg tienen una mortalidad perioperatoria
del 27.3 %, mortalidad a largo plazo del 27.3 % y no hay
mejora sustancial en la clase funcional.

La sobrevida despus de la reparacin quirrgica de un AVI


III
a un ao es de 85-90%, a 5 aos de 56-69% y a 10 aos
[E. Shekelle]
de 51-73%.
Shapira MO, 2008

Predictores de mortalidad a largo plazo ( 1 a 10 aos)


segn anlisis multivariado.
Ciruga realizada en dcadas tempranas.
Ciruga realizada por falla cardiaca y arritmia.
Revascularizacin coronaria temprana.
FEVI deteriorada.
Edad avanzada.
Enfermedad arterial coronaria principal izquierda.
Pobre funcin de la pared no aneurismtica,
particularmente la regin basal del septum.

III
[E. Shekelle]
Shapira MO, 2008
IIa
[E. Shekelle]
Shapira OM, 1997

4.10 Pseudoaneurisma
Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El pseudoaneurisma ventricular izquierdo (PAVI) consiste


III
en la ruptura de la pared del miocardio contenida por el
[E. Shekelle]
pericardio parietal y visceral (tejido fibroso), constituyendo
Ruz TJ, 2005
un saco pericrdico que comunica con la cavidad ventricular
a travs de un cuello de menor dimetro.

ETIOLOGIA

III
La causa ms comn de formacin de PAVI es la
[E. Shekelle]
complicacin mecnica de un infarto transmural.
Mackenzie JW, 1994

23

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

Otras causas menos frecuentes incluyen:


Manipulacin de las cavidades despus de
III
procedimientos quirrgicos cardiacos
[E. Shekelle]
Trauma penetrante de trax
De
Boer
HD, 1999
Endocarditis
Despus de una pericarditis supurativa o por
infiltracin tumoral (raro)

III
Los PAVI post-infarto constituyen cerca del 55% de esta
[E. Shekelle]
entidad. La localizacin en la cara inferior es donde ms se
descubren, representando un 40% de los casos.
Hui-li G, 2009
Jian-qun Z, 2009

Los PAVI pueden ser clasificados como:


Agudos (2 semanas despus del IAMCEST)
Subagudos (entre 2 semanas a 3 meses)
Crnicos (despus de 3 meses del IAMCEST).

III
[E. Shekelle]
Satoh K, 2006

CUADRO CLNICO

Los pacientes con pseudoaneurisma pueden estar


completamente asintomticos (10%) o presentarse con
III
caractersticas similares a los aneurismas verdaderos: disnea,
[E. Shekelle]
arritmias, angina o manifestaciones de embolismo Antman, 2004
sistmico.

En muchas de las ocasiones la forma de presentacin ms


III
comn es como sndrome de insuficiencia cardiaca
[E. Shekelle]
usualmente refractaria al tratamiento.
Frances C, 1998

El diagnstico de pseudoaneurisma rara vez lo sugieren los


signos y sntomas, cuando son secundarios a IAMCEST
III
presentan dolor torcico o falla cardaca congestiva y
[E. Shekelle]
arritmias. Pueden dar sintomatologa no cardaca como Chen AK, 2010
datos de sncope y embolismo sistmico.

Cerca del 10 a 20% de los pseudoaneurismas crnicos se


descubren de forma incidental.

24

III
[E. Shekelle]
Frances C, 1998

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

El pseudoaneurisma crnico siempre es un pseudoaneurisma


III
[E. Shekelle]
grande. El pseudoaneurisma requiere de diagnstico
temprano y correccin quirrgica subsecuente, porque Hui-li G, 2009
tiende a romperse aun en la fase crnica Jian-qun Z, 2009
independientemente de su tamao.
Se ha reportado la posibilidad de compresin a estructuras
III
adyacentes como la arteria pulmonar o esfago, en
[E. Shekelle]
pacientes con pseudoaneurisma ventricular izquierdo que
Glower DD, 2003
ocurre despus de una ciruga cardiaca.

MTODOS DIAGNSTICOS

III
[E. Shekelle]
El ecocardiograma es el mtodo ms til y accesible para
diagnosticar PAVI, por lo que es la herramienta de primera Hui-li G, 2009
eleccin (ver Anexo 5.7 Imagen ecocardiogrfica de Jian-qun Z, 2009
pseudoaneurisma ventricular).
Existen caractersticas ecocardiogrficas tpicas como la
presencia de un cuello estrecho, trombosis de la cavidad,
III
pared de aspecto fibroso y paso de flujo desde el ventrculo
[E. Shekelle]
a cavidad. (Ver Anexo 5.4. Diagnstico diferencial entre Atik FA, 2007
aneurisma y pseudoaneurisma)

Aunque la ventriculografa izquierda se ha considerado el


IIb
estndar de oro para el diagnstico de pseudoaneurisma,
[E. Shekelle]
su sensibilidad es del 54%, mientras que la del Atik FA, 2007
ecocardiograma es del 97%.

La resonancia magntica puede distinguir entre pericardio,


III
trombo o miocardio, lo cual permite diferenciar entre
[E. Shekelle]
aneurisma verdadero y pseudoaneurisma.
Atik FA, 2007.

TRATAMIENTO

III
La reparacin quirrgica es considerada el tratamiento de
[E. Shekelle]
eleccin con una mortalidad transoperatoria del 13 al 29%.
La tasa de mortalidad cuando se decide manejo conservador Hui-li G, 2009
se eleva hasta el 50% a los dos aos de seguimiento debido Atik FA, 2007
a que el riesgo de ruptura es del 30 al 45%.

25

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

Debido a la fragilidad de los tejidos y el edema, el


III
pseudoaneurisma agudo no se debe resecar hasta que el
[E. Shekelle]
tejido fibroso maduro hialinizado sea lo suficientemente Hui-li G, 2009
fuerte como para anclar las suturas despus de 4 semanas Jian-qun, 2009
despus de IAMCEST.

Para los pseudoaneurismas encontrados aos despus del


III
IAMCEST, la urgencia y la necesidad de la ciruga son
[E. Shekelle]
determinadas por lo sntomas ms que por el riesgo de Hui-li G, 2009
ruptura.
Jian-qun, 2009
Los pacientes que sobreviven sin tratamiento quirrgico
quedan con funcin ventricular deteriorada lo que puede
III
predisponer a complicaciones, como los accidentes
[E. Shekelle]
cerebrovasculares por eventos emblicos, falla cardiaca Atik. 2007
congestiva, arritmias ventriculares, ruptura del PAVI.

El pronstico del paciente est condicionado por la funcin


III
ventricular residual. Pacientes con clase funcional III y
[E. Shekelle]
IV de la NYHA tienen una sobrevida a tres aos de tan
Zoffoli. 2009
solo el 25%.

4.11 Criterios de referencia y contrarreferencia

Evidencia / Recomendacin

/R

Nivel / Grado

Todo paciente con sospecha de aneurisma ventricular


principalmente aquellos con antecedente de infarto que
presenten datos de insuficiencia cardiaca, arritmia
Punto de Buena Prctica
ventricular, tromboembolismo, angina persistente, deber
referirse a tercer nivel para corroborar diagnstico y
tratamiento mdico o quirrgico.

26

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

/R

Los casos de pseudoaneurisma debern ser referidos de


forma inmediata a tercer nivel para intervencin quirrgica. Punto de Buena Prctica

/R

Se recomienda enviar del tercer al segundo nivel de


atencin cuando se resuelva desde el punto de vista
Punto de Buena Prctica
quirrgico el aneurisma o pseudoaneurisma y una vez
habiendo concluido protocolo de rehabilitacin cardiaca.

/R

Los pacientes considerados en tratamiento mdico


atendidos en primer o segundo nivel y que
por
C
[E. Shekelle]
ecocardiografa presenten dilatacin ventricular progresiva
y/o disminucin de la FEVI deben enviarse a reparacin Shapira OM, 2008
quirrgica en el tercer nivel de atencin.
Los casos en que se haya decidido tratamiento mdico
debern continuar seguimiento por segundo o tercer nivel
de atencin con ajuste de anticoagulacin (INR entre 2 y
3), realizacin de ecocardiograma semestral y enviarse de Punto de Buena Prctica
forma inmediata a tercer nivel en caso de presentar
sintomatologa de insuficiencia cardiaca, arritmias
ventriculares, embolismo o angina persistente.

27

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA.
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a etiologa, diagnstico y tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol e ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica, meta anlisis, ensayos controlados y
estudios de revisin relacionados con los temas
I. Aneurisma cardiaco en PubMed
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de meta anlisis, ensayos controlados, guas de prctica clnica y estudios
de revisin, se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: heart aneurysm. En esta
estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): classification,
complications, diagnosis, drug therapy, etiology, mortality, pathology, physiopathology, prevention and
control, radiography, rehabilitation, surgery, therapy, y ultrasonography, se limit a la poblacin adulta
mayor de 18 aos, estudios en humanos. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 60 resultados.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
("Heart Aneurysm/classification"[Mesh] OR "Heart Aneurysm/complications"[Mesh] OR
Aneurysm/diagnosis"[Mesh]
OR
"Heart
Aneurysm/drug
therapy"[Mesh]
OR
Aneurysm/etiology"[Mesh]
OR
"Heart
Aneurysm/mortality"[Mesh]
OR
Aneurysm/pathology"[Mesh]
OR
"Heart
Aneurysm/physiopathology"[Mesh]
OR
Aneurysm/prevention and control"[Mesh] OR "Heart Aneurysm/radiography"[Mesh] OR
Aneurysm/rehabilitation"[Mesh]
OR
"Heart
Aneurysm/surgery"[Mesh]
OR
Aneurysm/therapy"[Mesh]) AND ("loattrfull text"[sb] AND "humans"[MeSH Terms] AND
28

"Heart
"Heart
"Heart
"Heart
"Heart
"Heart
(Meta-

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp])


AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND ("middle aged"[MeSH Terms] OR "aged"[MeSH Terms])
AND "2001/06/30"[PDat] : "2011/06/27"[PDat])
Algoritmo de bsqueda
1. Heart aneurysm [Mesh]
2. Classification [Subheading]
3. Complications [Subheading]
4. Diagnosis [Subheading]
5. Drug therapy [Subheading]
6. Etiology [Subheading]
7. Mortality [Subheading]
8. Pathology[Subheading]
9. Physiopathology [Subheading]
10. Prevention and control[Subheading]
11. Radiography [Subheading]
12. Rehabilitation [Subheading]
13. Surgery [Subheading]
14. Therapy[Subheading]
15. Ultrasonography [Subheading]
16. #2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR # 10 OR # 11 OR # 12 OR # 13
OR # 14 OR # 15
17. #1 AND #16
18. 2001[PDAT]: 2011[PDAT]
19. # 17 AND # 18
20. Humans [MeSH]
21. # 19 AND # 20
22. English [lang]
23. Spanish [lang]
24. # 21 AND # 22 AND # 23
25. Meta-Analysis[ptyp]
26. Practice Guideline [ptyp]
27. Randomized Controlled Trial [ptyp]
28. Review[ptyp]
29. # 25 OR # 26 OR # 27 OR # 28
30. # 24 AND # 29
31. middle aged [MeSH Terms]
32. aged [MeSH Terms]
33. # 31 OR # 32
34. # 30 OR # 33
35. # 1 AND (#2 OR #3 OR #4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 OR # 10 OR # 11 OR # 12
OR # 13 OR # 14 OR # 15 ) AND ( # 18 AND # 20) AND (# 22 OR # 23) AND (# 25 OR #
26 OR # 27 OR # 28) AND (# 31 OR # 32)

29

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado pocos
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica clnica
relacionadas al tema, en 6 de estos sitios se obtuvieron 19 documentos, de los cuales se utilizaron 13
documentos para la elaboracin de la gua.
No.

Sitio

Obtenidos

Utilizados

1
2
3
4

National Guideline Clearinhouse


TripDatabase
Guas de Prctica Clnica de ACC/AHA/ESC
Guas de prctica Clnica. Sociedad Europea
de Cardiologa
Fisterra
Totales

5
2
2
2

4
2
2
1

2
13

2
11

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
Pericarditis. Se obtuvieron 18 Revisiones sistemticas, 3 de los cuales tuvieron informacin relevante para
la elaboracin de la gua

30

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin

Criterios para Gradar la Evidencia


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en est gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

31

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

CUADRO I. LA ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES


Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia

Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios


clnicos aleatorios
A. Directamente basada en evidencia categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado
sin aleatoriedad
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental
o estudios de cohorte

B. Directamente basada en evidencia categora II o


recomendaciones extrapoladas de evidencia I

III. Evidencia de un estudio descriptivo no


C. Directamente basada en evidencia categora III
experimental, tal como estudios comparativos,
o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
estudios de correIacin, casos y controles y revisiones
categoras I o II
clnicas

IV. Evidencia de comit de expertos, reportes


opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categora IV


o de recomendaciones extrapoladas de evidencias
categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-659

32

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

CUADRO II. Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia del

Amercan College of Cardiology/American Heart Association.


Grados de
recomendacin

Clasificacin de las recomendaciones y nivel de evidencia del


ACC/AHA

Clase I

Condicin en la cual existe evidencia en la que todos estn de acuerdo de que el


tratamiento o procedimiento es benfico, til y efectivo.

Clase II

Condicin en la cual existe conflicto con la evidencia o divergencia en la opinin sobre


que el tratamiento o procedimiento sea benfico, til y efectivo.

Clase IIa

El mayor peso de la evidencia est a favor de su utilidad y eficacia.

Clase IIb

Existe menor peso de la evidencia a favor de su utilidad y eficacia.

Clase III

Condicin en la cual existe acuerdo de que el tratamiento o procedimiento no es


benfico, til y efectivo y puede ser peligroso. Estudios de cohorte o casos y controles
bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y una moderada probabilidad de
que la relacin es causal

Modificado de: Antman EM, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial
infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am
Coll Cardiol. 2004;44:E1E211.

33

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

CUADRO III.

Grados de Recomendacin del Grupo de Trabajo para el Diagnstico y Tratamiento de


las Enfermedades del Pericardio de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC)
La fuerza de la evidencia relacionada con un diagnstico u opcin teraputica particular
depende de los datos disponibles:
Nivel de evidencia
A
Nivel de evidencia
B
Nivel de evidencia
C

Cuando hay mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta-anlisis.


Cuando hay un nico ensayo clnico aleatorizado o estudios no aleatorizados.
Cuando hay consenso en la opinin de los expertos.

Las indicaciones para la realizacin de pruebas y procedimientos se han clasificado


en 3 categoras:
Clase I:

Situaciones en las que hay evidencia y/o acuerdo general respecto a la


eficacia y utilidad de un procedimiento o tratamiento particular.

Clase II:

Situaciones en las que la utilidad y/o eficacia del procedimiento o


tratamiento tiene evidencias contradictorias o suscita opiniones divergentes.

Clase IIa:

La evidencia y la opinin son favorables a la utilidad y eficacia de un


tratamiento o procedimiento

Clase IIb

La utilidad y la eficacia estn menos establecidas por la evidencia y la opinin.

Clase III:

Situaciones en las que hay evidencia y/o acuerdo general respecto a que el
procedimiento o tratamiento no es til o eficaz y que incluso puede ser
perjudicial en algunos casos.

Modificado de: Maisch B, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of
cardiology. Eur Heart J 2004; 25: 587 610.

34

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

5.3 Manifestaciones electrocardiogrficas de aneurisma


ventricular

Tomado de: Hironaka GK, Esper RB, Cesar LA, et al. Caso 3/2009 Varon de 75 aos de edad con insuficiencia cardiaca
debida a infarto anterior extenso con formacin de aneurisma ventricular. Arq Bras Cardiol 2009; 93 (1): 62-71. 7.

5.4 Lineamientos del uso apropiado de la ecocardiografa


Puntuacin
(Mediana)
7-9

4-6

1-3

Lineamientos del Uso apropiado de la ecocardiografa


Prueba adecuada para la indicacin especfica (prueba aceptable en general y
enfoque razonable para la indicacin).
Incierto para la indicacin especfica (prueba que puede ser aceptable en general y
puede tener enfoque razonable para la indicacin). Incierto tambin implica que
una mayor informacin y/ investigacin es necesario para clasificar la indicacin
definitiva.
Prueba inapropiada para la indicacin (prueba en general no aceptable).

35

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

Modificado de: Douglas P, Garcia M, Haines D, Lai W, Maning W, et al. ACCF / ASE / AHA / ASNC / HFSA / HRS / SCAI /
SCCM / SCCT / SCMR 2011. Appropriate Use Criteria for Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24: 229-67.

5.5 Diagnstico diferencial entre aneurisma y pseudoaneurisma


ventricular

Localizacin ms frecuente

Ecocardiografa

Aneurisma Ventricular

Pseudoaneurisma

pex y pared anterior

Posterior inferior

- Abombamiento de la pared
ventricular
- Adelgazamiento de la pared
ventricular
- Cuello ancho
- Relacin dimetro cuello/cuerpo
0.9-1.0
- Comn formacin de trombos

- Ruptura de la pared ventricular


- Discontinuidad miocrdica
- Cuello angosto
- Relacin dimetro cuello/cuerpo
0.25-0.50
- Doppler pulsado: visualizacin de
flujo bidireccional entre el
pseudoaneurisma y el ventrculo
-Doppler color: mosaico de color
entrando en sstole al ventrculo
-Es posible ver variacin profunda en la
velocidad mxima del flujo Doppler con
aumento significativo en la inspiracin.

Resonancia Magntica

-Tenue nulo reforzamiento del


pericardio

-Reforzamiento tardo e intenso del


pericardio

Angiografa coronaria

- Arterias coronarias se extienden


sobre la pared aneurismtica

-Ausencia de arterias coronarias cerca


del territorio afectado

Modificado de: Heatlie GJ, et al. Left ventricular aneurysm: comprehensive assessment of morphology, strcture and thrombus
using cardiovascular magnetic resonance. Clinical Radiology 2005; 60: 687 692.

36

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

5.6 Imagen ecocardiogrfica y angiogrfica de aneurisma ventricular


Fig 1. Imagen que muestra en eje corto y eje largo derecho por medio de ecocardiografa transesofgica la presencia
de un aneurisma ventricular izquierdo. LV: Ventrculo izquierdo, LVA: Aneurisma del ventrculo izquierdo.

Tomado de: Pontone G, Andreini D, Ballerini G, Pompilio G, Alamanni F, Nobili E, Casazza F, Pepi M, Biblioli P. An unusual case
of large left ventricular aneurysm: Complementary role of echocardiography andmultidetector computed tomography in surgical
planning. European Journal of Radiology Extra 2005; 54: 51-54

Fig 2. Ventriculografa izquierda que muestra A) Aneurisma apical que se llena en distole, B) Persistencia
de medio de contraste en sstole.

Tomado de: Makkuni P, Kotler M, Figueredo V. Diverticular and aneurysmal strctures of the left ventricle in adults. Report of a
case within the context of a literature review. Tex Heart Inst J 2010;37:699-705.

37

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

5.7 Imagen ecocardiogrfica de pseudoaneurisma ventricular

Tomado de: Mustelier JV, Cabrera RJO, Garca FR. Pseudoaneurisma ventricular izquierdo posterior a un infarto reciente del
miocardio. Revista Cubana de Medicina 2010; 49: 195 204

38

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

5.8 Medicamentos
Clave

101

2501

572

Principio
Activo

Dosis
recomendada

cido acetilsaliclico

Efectos
Adversos

Presentacin

Observaciones

Inicial y
mantenimiento:
75 a 325
mg/da.

Tabletas 300,
500mg

Depuracin Creatinina
<10 ml/min no
utilizar
Hemodilisis: dar
dosis aadida
Peritoneal: no
suplemento

Serios: anafilaxis, angioedema,


broncoespasmo, sangrado GI, CID,
pancitopenia, trombrocitopenia,
agranulocitosis, nefrotoxicidad,
hepatotoxicidad, salicilismo,
sndrome de Reye.
Comunes : Nausea vmito, rash,
sangrado, dolor abdominal, diarrea,
constipacin, tinnitus, vrtigo .

Enalapril

5 a 20 mg
c/12 hr.

Tabletas 10 mg

Inhibidor de la enzima
convertidora de
angiotensina.
Disminuye la
resistencia vascular
perifrica y reduce la
retencin de sodio y
agua.

Tos seca, dolor torcico,


proteinuria, cefalea, disgeusia,
taquicardia, hipotensin arterial,
fatiga, diarrea, neutropenia.

Metoprolol

25-00 mg
c/12 hr.

Tabletas 100
mg

Antagonista
cardioselectivo, que
bloquea al receptor
beta 1 y produce
disminucin de la
actividad miocrdica.

Fatiga, vrtigo, cefalea, bradicardia


y trastornos ortostticos, nusea y
vmito, dolor abdominal. disnea
por esfuerzo, broncospasmo,
trastornos de la libido y la potencia
sexual.

39

Interacciones
Anticoagulantes orales, ketorolaco,
ibuprofeno y dems AINEs.
Venlafaxina, tacrina, Sibutramina,
rivastigmina, digoxina, IECAs,
Heparinas, antiplaquetarios.

Contraindicaciones
Hipersensibilidad, asma o
urticaria inducida por AINEs,
sangrado GI, trastorno de la
coagulacin, deficiencia
G6PD, hipertensin arterial
descontrolada.

Con otros agentes antihipertensivos,


se refuerza el efecto hipotensor.
El uso de suplementos de potasio,
diurticos ahorradores de potasio
como la amilorida, el triamtereno y la
espironolactona, pueden aumentar
considerablemente el potasio srico,
en pacientes con deterioro de la
funcin renal. Puede disminuir la
depuracin de litio.

Hipersensibilidad conocida al
frmaco, embarazo,
lactancia.

Modifica la farmacocintica del


alcohol. Potencia efecto de
antihipertensivos. Trastornos de la
conduccin con otros cronotrpicos
negativos (calcio antagonistas,
amiodarona, etc.). Indometacina
reduce efecto antihipertensivo.
Anestsicos incrementan efecto
cardiodepresor.

Hipersensibilidad, bloqueo
AV de segundo y tercer
grado, insuficiencia cardiaca
descompensada, enfermedad
del seno, trastornos graves
de la irrigacin arterial
perifrica y choque
cardiognico.

Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

Clave

Principio
Activo

Dosis
recomendada

Presentacin

Observaciones

Efectos
Adversos

593

Isosorbide

5 10 mg c/6
hrs

Tabletas 10 mg

Antianginoso
que
incrementa el aporte
de
oxgeno
al
miocardio a travs de
la
vasodilatacin
coronaria.

Taquicardia, mareos, hipotensin


arterial, cefalea, inquietud, vmito,
nusea.

1735

Estreptocinasa

1 500 000 UI
en infusin de
60 minutos
para infarto del
miocardio con
elevacin del
ST

Frasco mpula
con liofilizado
equivalente a
750 000 UI

Frmaco prototipo
para fibrinolisis

Hemorragia, arritmias por


reperfusin, hipotensin arterial,
reacciones anafilcticas.

623

Warfarina

1 8 mg/da
de acuerdo al
INR

Tabletas 5 mg

Anticoagulante oral,
antagonista de la
vitamina K

Hemorragia. Reacciones alrgicas


(por ejemplo, urticaria, rash).
Prdida del apetito, nuseas,
vmito. Dao heptico. Necrlisis
epidrmica.

657

Pravastatina

Tabletas 10
mg

Inhibidor de la 3
hidroxi 3 metil glutaril
coenzima A reductasa,
Inhibe la sntesis de
colesterol heptico e
incrementa
metabolismo de
degradacin de las
LDL

Nuseas, diarrea, estreimiento,


dolor abdominal, flatulencia, rinitis,
resfriado, dolor de cabeza, mareos,
urticaria y dolor torcico,
incremento en las transaminasas
sricas, malestar gastrointestinal y
casos raros de rabdomilisis.
.

10 40
mg/da.

40

Interacciones

Contraindicaciones

Sinergia efectos vasodilatadores de


vasodilatadortes (v.g. sildenafil)
produciendo hipotensin. Los
antagonistas del calcio, los
betabloqueadores, los neurolpticos,
los antidepresivos tricclicos y el
alcohol, refuerzan el efecto de
isosorbide. Incrementa niveles de
ergotamina.

Alergia a nitratos, infarto de


ventrculo derecho, choque,
hipotensin, miocardiopatia
hipertrfica.
Anemia. Traumatismo
craneoenceflico.

Anticoagulantes y antiagregantes
puede aumentar el peligro de
hemorragia.

Incrementan efecto: Heparina,


antiagregantes plaquetarios, AINES,
alopurinol, esteroides, andrgenos,
agentes antiarrtmicos, antibiticos
cimetidina, disulfiram, cido
etacrnico, fibratos, glucagon,
estatinas, sulfonilureas , hormonas
tiroideas
Disminuyen efecto: frmacos
antineoplsicos, barbitricos,
carbamazepina, colestiramina,
inhibidores de proteasa de VIH,
griseofulvina, anticonceptivos orales,
rifampicina.
No debe tomarse simultneamente
con cimetidina ni eritromicina. La
miopata y la rabdomilisis se han
presentado cuando se asocia con
inmunosupresores,
gemfibrozilo,
eritromicina o cido nicotnico en
dosis hipolipemiantes.

Hemorragias internas
existentes o recientes.,
alteraciones de la
coagulacin, intervencin
mayor reciente, traumatismo
reciente de cabeza, neoplasia
con riesgo de hemorragia,
pancreatitis aguda, TAS >
200 mm Hg y valores
diastlicos > 100 mm Hg.
Hipersensibilidad conocida a
derivados de la cumarina.
Embarazo. Ditesis
hemorrgica o discrasia
sangunea hemorrgica.
Pericarditis aguda, derrame
pericrdico, endocarditis
infecciosa. Hipertensin
severa, enfermedad heptica
o renal severa.

Hipersensibilidad a estatinas.
En pacientes con enfermedad
heptica, activa o que en las
pruebas de funcin heptica,
presenten elevaciones
persistentes e inexplicables
de las transaminasas.
Embarazo y lactancia. No
debe administrarse a
menores de 18 aos.

Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Ventricular

5.9. Algoritmos

Algoritmo 1. Diagnstico y Tratamiento del Aneurisma Ventricular

41

Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Ventricular

6. Glosario de Trminos y Abreviaturas


Acinesia: Ausencia de engrosamiento sistlico y excursin del endocardio.
Analgsico antiinflamatorio no esteroideo (AINE): Son un grupo heterogneo de frmacos, cuyo
representante ms conocido es la aspirina. Actan sobre todo inhibiendo a unas enzimas llamadas
ciclooxigenasas, cruciales en la produccin de prostaglandinas, sustancias mediadoras del dolor.
Aneurisma: Cicatriz o pared fibrtica delgada y bien delimitada, desprovista de msculo o que
contiene msculo necrtico (resultado de un infarto transmural cicatrizado).
Aneurismectoma: Extirpacin quirrgica de un aneurisma.
Arritmia: Trastornos de la formacin y de la conduccin de estmulos elctricos que mantienen la
actividad cardiaca.
Cateterismo cardiaco: Tcnica invasiva para estudiar los vasos sanguneos que irrigan el msculo
cardiaco (arterias coronarias) y las enfermedades que los afectan, del mismo modo permite irrigar el
contraste a las cavidades cardiacas y valorar la funcin de los ventrculos y de las vlvulas cardiacas.
Contrarreferencia: Decisin mdica en la que se determina el envo de pacientes a un nivel de
menor capacidad resolutiva para continuar su atencin mdica, despus de haber sido atendidos de
un dao especfico a la salud, la cual se realiza con base a criterios tcnico mdicos y
administrativos, con el informe correspondiente de las acciones diagnsticas y teraputicas
realizadas y por realizar en la unidad referida.
Derrame pericrdico: Separacin de las capas del pericardio debido a la acumulacin anormal de
lquido.
Discinesia: Trastorno de la contraccin ventricular que consiste en un movimiento paradjico
(abombamiento sistlico) de uno o varios segmentos de la pared ventricular. Suele ser debido a
necrosis miocrdica por infarto de miocardio.
Ecocardiograma: Es una tcnica diagnstica que utiliza el ultrasonido para ofrecer imgenes en
movimiento del corazn, aportando informacin acerca de la forma, tamao y fuerza del corazn, el
movimiento, grosor de sus paredes y funcionamiento de vlvulas.
Endoventriculoplasta: Reparacin quirrgica del aneurisma por va intraventricular posterior de
haber realizado ventriculotoma.
Fibrinolisis: Disolucin de la fibrina y por extensin disolucin de un coagulo sanguneo
(trombolisis).

42

Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Ventricular

Gammagrafa: Obtencin de imgenes gammagrficas de la zona anatmica que se desea estudiar


mediante el empleo de una fuente emisora de rayos gamma radiofrmaco o sonda), una fuente
captadora de rayos gamma (gammacmara) y de un ordenador.
Idioptica: Situacin en la que no es posible determinar una causa.
Insuficiencia cardiaca: Es la incapacidad del corazn de llenar o bombear sangre en los volmenes
adecuados para satisfacer las demandas del metabolismo celular o si lo logra lo hace a expensas de
una elevacin crnica de la presin de llenado de los ventrculos cardiacos.
Insuficiencia mitral: Es el conjunto de cambios funcionales y clnicos secundarios a una
incompetencia mitral producida por distintos mecanismos.
Mtodo de Simpson: Mtodo ecocardiogrfico que consisten en la medicin de la fraccin de
expulsin del ventrculo izquierdo a travs de la cuantificacin y sumatoria de volmenes
ventriculares parciales (discos).
Plicatura: Tcnica quirrgica que consiste en la formacin de pliegues, con el fin de reducir el
volumen de un rgano.
Pseudoaneurisma: Ruptura de la pared ventricular contenida por el pericardio como complicacin
mecnica de un infarto del miocardio.
Referencia: Decisin mdica en la que se define el envo de pacientes a un nivel de mayor capacidad
resolutiva para la atencin de un dao especfico a la salud, con base a criterios tcnico mdicos y
administrativos.
Resonancia Magntica: Es una tcnica no invasiva que utiliza el fenmeno de la resonancia
magntica informacin sobre la estructura y composicin del cuerpo a analizar.
Tomografa Axial Computada: Es una tcnica de exploracin de rayos X, que produce imgenes
detalladas de cortes axiales del cuerpo.
Unidad de referencia: Unidad de atencin mdica de mayor complejidad o capacidad resolutiva, a
la cual se enva transitoriamente un paciente para el tratamiento de un dao a la salud especfico.
Viabilidad: Mejora de la contractilidad de los segmentos miocrdicos afectados por un infarto.

43

Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Ventricular

AVI: Aneurisma ventricular izquierdo.


D2VI: Presin telediastlica del ventrculo izquierdo.
FEVI: Fraccin de expulsin del ventricular izquierdo.
IAMCEST: Infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST.
IECA: Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
NYHA: New York Heart Association
PAVI: Pseudoaneurisma ventricular izquierdo.
VI: Ventrculo izquierdo

44

Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Ventricular

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48

Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Ventricular

8. Agradecimientos.

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de


esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE

A todo el personal del Centro Vacacional


Oaxtepec, IMSS

49

Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Ventricular

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores


Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Je fe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin huerta Garca

Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

50

Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Ventricular

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador


Directorio sectorial.

Directorio institucional.

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS


Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos


Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores


del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF


Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

51

Dra. Leticia Aguilar Snchez


Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

Diagnstico y Tratamiento de Aneurisma Ventricular

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

52

Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente