PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD

PUSKESMAS DAMAU
KECAMATAN DAMAU

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NO : 005/BAPB/FKTP.D/XII/2014
Pada hari ini Kamis Sebelas Desember Dua Ribu Empat Belas, kami yang
menerima barang kebutuhan kantor Puskesmas Damau sesuai dengan Nota
Pesanan :
NO
NAMA BARANG
SATUAN
JUMLAH
MEREK
KET
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2
Amoxcilin 500 mg
Parasetamol 500 mg
Alkohol 70 %
Lansoprasole
Omeprazole
Atasida syr
CTM

4
2
2
2
1
1
1
31

Box
Box
Botol
Box
Box
Botol
Tablet

Yang Diserahkan Oleh : Selma Laloma,Ssi,Apt,MM

Pemilik Toko
: Toko Apotek ANGEL'S FARMA
Alamat
: Kom.Pasar Melonguane Talaud
Ternyata semua barang yang diterima dalam keadaan baik dan utuh
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dengan benar utuh
dipergunakan menurut perlunya.

Mengetahui / Menyetujui
Desember 2014
Kepala
Penyimpan Barang

Nurce Ansiga
NIP. 19680315 199203 I 008
201001 2 004

Damau, 11
FKTP

Puskesmas

Martin

Damau

Adaminga

NIP. 19731119

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD

PUSKESMAS DAMAU
KECAMATAN DAMAU

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NO : 005/BAPB/FKTP.D/XII/2014
Pada hari ini Kamis Sebelas Desember Dua Ribu Empat Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Panitia Pemeriksaan Barang yang telah
memeriksa dengan teliti barang barang yang masuk sebagaimana daftar
terlampir.
Daftar barang yang diperiksa sebagai berikut :
NO
NAMA BARANG
SATUAN
JUMLAH
MEREK
KET
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

2
Amoxcilin 500 mg
Parasetamol 500 mg
Alkohol 70 %
Lansoprasole
Omeprazole
Atasida syr
CTM

3
Box
Box
Botol
Box
Box
Botol
Tablet

4
2
2
2
1
1
1
31

Yang diserahkan oleh rekanan Toko Apotek ANGEL'S FARMA,

berdasarkan Nota Pesanan pada tanggal Sebelas Desember Dua Ribu Empat
Belas dengan kesimpulan sbb :
A. Terdapat Baik Sesuai Dengan Nota Pesanan
B. Kurang / Tidak Baik
Barang yang baik kami beri tanda ( ) yang selanjutnya akan diserahkan
oleh rekanan kepada bendahara barang, sedangkan yang tidak baik diberi
tanda ( ) .
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Barang ini, dibuat dengan benar
untuk dapat dipergunakan menurut perlunya.

REKANAN
Desember 2014

Damau, 11
Panitia Pemeriksaan Barang
1. Anitasia Bawangun

2. Valentina Gagola
Mengetahui / Menyetujui
Kepala FKTP Puskesmas Damau

Martin T Adaminga

NIP. 19680315 199203 I 008

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN TALAUD

PUSKESMAS DAMAU
KECAMATAN DAMAU

Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Barang

Nomor
: 005/BAPB/FKTP.D/XII/2014
Tanggal
: 11 Desember 2014

DAFTAR PEMERISAAN BARANG

NO

NAMA BARANG

1.

Amoxcilin 500
mg
Parasetamol 500
mg
Alkohol 70 %
Lansoprasole
Omeprazole
Atasida syr
CTM

2.
3.
4.
5.
6.
7.

SATUAN
3

JUMLA
H

KET

Box

Box

Botol
Box
Box
Botol
Tablet

HASIL PEMERISAAN
BAIK
KURANG
BAIK

2
1
1
1
31

REKANAN
Desember 2014

Damau, 11
Panitia Pemeriksaan Barang
1. Anitasia Bawangun

2. Valentina Gagola
Mengetahui / Menyetujui
Kepala FKTP Puskesmas Damau

Martin T Adaminga

NIP. 19680315 199203 I 008