INSTITUTO DE EMPREGO E FORMAO PROFISSIONAL

CENTRO DE EMPREGO E FORMAO PROFISSIONAL DE EVORA

UFCD [5792] - Fatores Humanos

Formador: Lus Martins

Foto do acidente (fonte: TV Sudoeste)

Grupo de trabalho
Filipe Martins
Marcos Santos
Ricardo Coelho
Srgio Ferreira

Produo e Transformao de compsitos

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ndice

Introduo ......................................................................................................................... 3
Enquadramento ................................................................................................................ 4
Rota do acidente .............................................................................................................. 5
Causas do acidente .......................................................................................................... 6
Consequncias ............................................................................................................... 11
Sequencia de eventos .................................................................................................... 11
Esquema do acidente ..................................................................................................... 12
Concluso ....................................................................................................................... 13
Bibliografia ...................................................................................................................... 15

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Introduo
3

Na UFCD 5792 - Fatores Humanos, foi-nos proposto pelo formador a elaborao de um

relatrio sobre um acidente onde os fatores que o causam tenham origem em causas
humanos.
Com base nos conhecimentos adquiridos nesta UFCD, o nosso grupo decidiu escolher
o acidente IG-126/CENIPA/2013. Este acidente ocorre no Brasil, sobre uma aeronave
que em pleno voo perde a potncia do motor, desligando-se poucos minutos depois
obrigando o piloto a fazer uma aterragem de emergncia numa autoestrada. No
ocorreram danos na aeronave nem existiram feridos envolvidos neste acidente. Neste
trabalho iremos relatar detalhadamente as causas e suas consequncias.
Nunca esquecendo o peso que o erro humano teve na sequncia dos acontecimentos,
culminando em acidente.

O elemento humano a parte mais flexvel, adaptvel e valiosa dentro do sistema

aeronutico, mas tambm a que est mais vulnervel s influncias externas que
podero vir a afetar negativamente o seu desempenho.
International Civil Aviation Organization

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Enquadramento
4

Foto do acidente (fonte: TV Sudoeste)

Data: 02/Julho/2012

Hora: 10:00 (UTC)

Aeronave: Cessna Aircraft Modelo: C-208B
Operador: AB PROM
Matrcula/Prefixo: PR-ARZ
Tripulao: Ocupantes:10 / Fatalidades: 0
Passageiros: Ocupantes: 9 / Fatalidades: 0
Total: Ocupantes: 10 / Fatalidades: 0
Local do Acidente: Km 406 da rodovia BA-202, Municpio de Aracatu-BA

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Fase de Operao: Pleno voo

Natureza do Voo: Turstica-transporte particular de passageiros
Aeroporto de Partida:
Aerdromo de maracans- BA (SNMJ)
Aeroporto de Destino:
Aeroporto de jundia- SP (SBJD) Escala em Montes Claros- MG

Rota do acidente
A aeronave decolou do Aerdromo de Maracs-BA (SNMJ), com destino ao Aeroporto
de Jundia-SP (SBJD) com escala em Montes Claros-MG (SBMK), s 10h00 min (UTC).
Segundo o piloto, a aeronave encontrava-se em voo de cruzeiro quando houve uma
desacelerao inadvertida do motor fato que o obrigou a realizar uma aterragem de
emergncia no km 406 da autoestrada BA-262, municpio de Aracatu-BA.

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Mapa do acidente
A aeronave parte do aerdromo de Maracans e aterra de emergncia no km 406 da
autoestrada BA-262, municpio de Aracatu-BA

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Causas do acidente
Causas terminais
A forquilha da Beta Valve mal instalada
Ao analisar a pesquisa da causa, verificou-se que existiu uma regulao inadequada da
forquilha da Beta Valve que se encontrava desnivelada. Neste caso, a forquilha estava
com uma posio adiantada em relao face frontal da porca da Beta Valve, que
est associada ao desgaste normal e progressivo do Carbon Block.

Esquema comparativo do ajuste correto/incorreto da Beta Valve

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Falha no Release da aeronave
Um dos fatos que demonstrou falha na superviso tcnica da oficina foi o
release da aeronave para o transporte de passageiros ou seja, para fazer
o seu servio normal, sem que estivesse operacional e a documentao
dos registos de manuteno corretamente preenchida e em ordem.
Ficou provado pela percia que AS cadernetas do motor, da hlice e A clula no
estavam escritas adequadamente.

Causas secundrias
Desgaste exagerado do carbon block
Na sequncia do ajuste da forquilha da beta valve provvel que a tolerncia ao
desgaste do carbon block, que evita o atrito entre a biela e o anel deslizante, tenha
diminudo na sequncia do mau ajuste levado a cabo de forma diferente dos padres
exigidos pelo manual de manuteno 76-10-03 engine rigging-adjust\ tests, usado para
a afinao do mecanismo.
Avano desordenado da beta valve
Na sequncia da m regulao e do desgaste do carbon block, a beta valve atingiu a
posio de abertura que drena o leo da hlice para o crter do motor por intermdio
da vlvula piloto do governador.

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(A beta Valve na posio adiantada pode drenar o leo do atuador da hlice para o crter do motor levando
a hlice para o passo de bandeira.

Segundo o relato escrito do piloto, teria havido uma queda do torque para
aproximadamente 600lb, continuando a reduzir para menos de 200lb, seguida de uma
queda para 800 RPM, levando ao embandeiramento da hlice.

Embandeiramento da hlice
A vlvula beta (beta valve) ficou em posio aberta constante devido ao elevado
desgaste no Carbon block, o que vai levar a uma drenagem do leo da hlice para o
Carter do motor e consequente perda de presso na hlice o que leva ao
embandeiramento das ps da hlice.

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800 RPM
Aps o embandeiramento das ps da hlice, esta vai rodar cada vez com menos
velocidade, devido resistncia do ar, fazendo com que as RPM do motor baixem,
quando se deviam situar entre as 2200 e as 1900 rpm, que so os parmetros normais
deste tipo de motor em pleno voo. Devido ao embandeiramento caiu para as 800
rotaes por minuto.

Padres normais de voo

Motor abranda e para por completo

A perda acentuada de RPM (rotaes por minuto), levou ao abrandamento sucessivo
do motor, at parar por completo. O piloto comanda o avio em voo planado por seis
minutos sendo obrigado a fazer uma aterragem de emergncia em autoestrada BA-262.

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Consequncias
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Concluiu-se no relatrio que as manutenes no eram feitas de acordo o manual da

aeronave, essa no conformidade grave de mbito criminal, teve as seguintes
consequncias:
Embandeiramento da hlice devido a perda de presso de leo que levou
reduo das rotaes por minuto e consequente perda de potncia do motor que
levou aterragem forada numa via publica, pondo em risco no s os
passageiros e tripulante, mas tambm os automobilistas que circulavam na via
publica.
Apesar do risco elevado e crime negligente, o acidente no deu origem a danos
materiais, nem danos pessoais.

Sequncia de eventos
Na sequncia dos eventos causados neste acidente esto em causa a forquilha da Beta
Valve mal instalada, o Release validado indevidamente, o desgaste exagerado do
Carbon Block, a Beta Valve em posio de abertura permanente, a drenagem do leo
da hlice para o crter do motor, a queda do torque para 600 lb, e de seguida para 200
lb, o embandeiramento da hlice, queda do motor 800 RPM e paragem do motor. Voo
planado por seis minutos e consequente aterragem forada.
A causa da forquilha da Beta Valve mal instalada est relacionada com o facto de no
ter sido instalada corretamente. Ao analisar o sistema de controlo da hlice, verificouse que a parte traseira da base do engate da forquilha da Beta Valve estava desnivelada,
no conformidade evidente.
Um dos fatos que demonstraram falha na Superviso Tcnica da oficina foi o Release
da aeronave para o retorno ao servio sem que os registros de manuteno fossem
adequadamente anotados nas correspondentes cadernetas de Motor, Hlice e Clula.

MS
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Esquema do acidente
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Concluso
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Aps uma anlise em pleno aos nossos resultados e a interpretao dos mesmos
conseguimos determinar o que levou a que tivesse ocorrido o acidente, foi o erro que
mais acontece hoje nesta indstria, o erro humano, que neste caso aconteceu devido
aos pilotos da empresa sete txi areo pedirem aos prprios mecnicos da empresa
que fizessem a manuteno da vlvula beta diferente da que estava no manual de
manuteno do motor. Conclumos que um dos erros graves que levou ao acidente, foi
o desprezo por parte dos mecnicos pelo manual de manuteno do motor, atendendo
sem critrio de rigor, s solicitaes dos pilotos que pretendiam melhorar a performance
da aeronave em determinadas situaes.

O excelente desempenho das aeronaves duma empresa de aviao deve-se em grande

parte a uma rigorosa poltica de manuteno, mais voltada para a ao preventiva,
porque, sai sempre sempre mais barato prevenir.
Deve a organizao garantir a mxima confiana e segurana dos seus clientes e
parceiros de negcio. Seja pela exigncia de qualidade e fiabilidade imposta no seu
departamento de manuteno, quer seja pela exigncia de rigor, profissionalismo e
excelncia no caso de servios de manuteno contratados.

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Uma boa empresa de manuteno assegura a continuidade dos seus contratos, a

confiana dos seus clientes e parceiros de negcio, garantindo a entrega atempada e
em excelentes condies de navegabilidade, dos aparelhos que lhe foram entregues.
Se crucial seguir as recomendaes dos fabricantes, no de forma alguma
desprezvel a qualidade dos operacionais, o seu profissionalismo, a sua formao.
Deve um gestor de manuteno ser o exemplo. Sob pena de cometer falta grave, deve
seguir de perto as operaes, garantindo que todas as normas nacionais e
internacionais so cumpridas, que todas as especificaes recomendadas pelo
fabricante so seguidas criteriosamente. o fabricante que tem todo o saber acumulado
sobre o equipamento ou a aeronave, em termos de funcionamento e de segurana.
Neste acidente, no houve vtimas nem danos materiais significativos. Mas chegmos
concluso que em aeronutica, no h lugar para amadorismo e s com honestidade,
rigor e profissionalismo garantimos um voo em condies plenas, confiveis e seguras
para os passageiros, tripulao e os demais cidados.

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Bibliografia

THE PRATT & WHITNEY - PT6 TURBOPROP CHAPTER 19

Informaes da TV Sudoeste / Site Desastres Areos
Curso PT6A Small Series
RELATRIO FINAL - IG - 126/CENIPA/2013

Produo e Transformao de compsitos

fatores humanos

M
on
t

ei
ro

Concluso final

O excelente desempenho das aeronaves duma empresa de aviao deve-se em

grande parte a uma rigorosa poltica de manuteno, predominantemente voltada para a aco
preventiva, porque sai sempre mais barato prevenir.

io

Deve a organizao garantir a mxima confiana e segurana dos seus clientes e parceiros
de negcio seja pela exigncia de qualidade e fiabilidade imposta no seu departamento de

rg

manuteno quer seja pela exigncia de rigor, profissionalismo e excelncia no caso de

Se

servios de manuteno contratados.

Uma boa empresa de manuteno assegura a continuidade dos seus contratos, a confiana
dos seus clientes e parceiros de negcio, garantindo a entrega atempada e em excelentes
condies de navegabilidade, dos aparelhos que lhe foram entregues. Se crucial seguir as
recomendaes dos fabricantes, no de forma alguma desprezvel a qualidade dos
operacionais, o seu profissionalismo, a sua formao.
Deve o gestor de manuteno ser o exemplo .Sob pena de cometer falta grave, deve
seguir de perto as operaes, garantindo que todas as normas nacionais e internacionais so
cumpridas, que todas as especificaes recomendadas pelo fabricante so seguidas

5 agosto 2015
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Concluso final

fatores humanos

criteriosamente. o fabricante que tem todo o "know-how" acumulado sobre o equipamento

ou a aeronave, em termos de funcionamento e de segurana.
Neste acidente que relatmos, no houve vtimas nem danos materiais significativos.
Mas conclumos que em aeronutica, no h lugar para o amadorismo e s com honestidade,
rigor e profissionalismo garantimos um voo em condies plenas ,confiveis e seguras para
os passageiros, tripulao e os demais cidados.

Se

rg

io

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t

ei
ro

SM

Esquema das causas que levam ao acidente

5 agosto 2015
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