FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

BAB I
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama

: Ny. ES

No.RM

: 679133

Umur

: 24 thn

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Belum Menikah

Pendidikan

: SLTA

Alamat

: Banguntapan, Bantul, Yogyakarta

Tanggal Masuk RS

: 15 April 2016

Tanggal Pemeriksaan : 15 April 2016

II. SUBYEKTIF
Tanggal 15 April 2016 Pukul 01.00 (Autoanamnesis)
1. Keluhan Utama dan Riwayat Penyakit Sekarang:
G1P0A0 umur kehamilan 39 minggu datang dengan keluhan kenceng-kenceng
sejak 7 jam SMRS (18.00 WIB). Kenceng-kenceng dirasakan 1 minggu terakhir dan
semakin kencang 7 jam SMRS. Frekuensi kenceng tidak beraturan, durasi kenceng
kurang lebih 20 detik. Air ketuban rembes (-), lendir darah (-) gerakan janin aktif.
2. Riwayat Menstruasi
Umur Menarke

: 12 tahun

Siklus

: teratur

Lama

: 8 hari

Sakit Waktu Menstruasi

: (+), setiap hari pertama.

HPHT

: 15/07/2015

HPL

: 22/04/2016

Umur Kehamilan

: 39 minggu

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

N
O

Tgl/Thn
Partus

Tempat
Partus

1.

Hamil ini

UK

Jenis
Persalinan

Penolong

Penyulit

JK/BB

Keadaan
Anak
Sekarang

4. Riwayat ANC dan kehamilan sekarang

Hamil pada Trimester pertama
: Tidak ada keluhan mual, muntah, perdarahan
Hamil pada Trimester kedua-ketiga : Tidak ada keluhan pusing, sakit kepala dan
perdarahan.
Pasien tidak pernah periksa ANC dan USG selama kehamilan. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi vitamin dan melakukan imunisasi selama kehamilan. Kenaikan berat
badan dengan sebelum hamil hanya berkisar 3 kg
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit ISK, IMS, asma, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung,
TBC disangkal, dan belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal terdapat penyakit keluarga
7. Riwayat Ginekologi
Infertilitas, polip serviks, infeksi virus, kanker kandungan disangkal.Riwayat
PMS, (-) perkosaan (-) Riwayat keputihan selama kehamilan (-), bau (-), gatal (-).
Tidak berganti-ganti pasangan.
8. Riwayat KB
Penggunaan kondom (+) jarang.
9. Riwayat Psikososial
Pasien adalah karyawan swasta, belum menikah.
Kehamilan yang tidak diharapkan
Pasien tinggal bersama ibu dan bapak pasien, keluarga tidak mengetahui

bahwa pasien hamil.

Merokok (-) Alkohol (-)

III.OBYEKTIF (15 April 2016)

2

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

Pemeriksaan Fisik
KU

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Vital Sign

Antropometri

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Tinggi Badan : 158 cm

Nadi

: 82x/menit

Berat Badan

: 58 kg

Pernapasan

: 22x/menit

Status Gizi

: Baik

Suhu

: 36,5 oC, aksila

Kepala

: Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata

: Palpebra: Oedema - / -, conjungtiva: anemis - / -, sklera: ikterik - / -

Telinga

: Simetris, discharge (-)

Hidung

: Deviasi septum (-), discharge (-)

Mulut

: Bibir kering (-), lidah kotor (-)

Leher

: Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

Thorax

: Inspeksi

: simetris, dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi

: fokal fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi

: sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi : S1 - S2 reguler, suara nafas vesikuler + / +, rhonki - / -,

wheezing - / Ekstremitas : NT (-) edema (-)
Pemeriksaan Obstetri
Inspeksi

: Perut terlihat membesar, tak sesuai umur kehamilan.

Palpasi

: Janin tunggal
Leopold

: teraba bokong

Leopold II

: punggung di sebelah kanan

Leopold III

: teraba bagian kepala

Leopold IV

: sudah masuk panggul

TFU

: 23 cm

DJJ

: 132x/m , teratur

HIS teratur 2x per 10 menit , durasi 25 detik, kekuatan sedang

3

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

Pemeriksaan dalam : vulva tenang, dinding vagina licin, portio di anterior, 4

cm, pendataran serviks (+), selket (+) STLD (+), AK (+).
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan Darah Rutin 15 April 2016
PARAMETER

NILAI

HASIL

NORMAL

HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit
11,4
H
Eritrosit
3,59
L
Hemoglobin
11,1
L
Hematokrit
31,8
L
MCV
88,7
MCH
30,9
MCHC
34,9
Trombosit
214
DIFFERENTIAL TELLING MIKROSKOPIS
Neutrofil%
81,9
H
Limfosit%
14,6
L
Monosit%
1,5
L
Eosinofil%
1,7
Basofil%
0.3
Neutrofil#
9,34
H
Limfosit#
1,66
Monosit#
0,17
Eosinofil#
0.20
Basofil#
0.04
PENUNJANG
Waktu
200
Pendarahan
Waktu
730
Penjendalan
KIMIA
GDS
96
Imunoserologi

4,0 - 10,6
3.90 - 5.50
12,0 - 16,0
37 47
81 99
27 31
33-37
150-450

10e3/ul
10e6/ ul
gr/dl
%
Fl
Pg
gr/dL
10e3/uL

50-70
20-40
3-12
0.5-5.0
0-1
2-7
0.5-1
0.12-1.2
0.02-0.50
0-1

%
%
%
%
%
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL

<6

Menit

<12

Menit

70-140

Mg/dL

HbsAg

Non reaktif (-)

Negatif

HIV

Non reaktif (-)

Negatif

Golongan
Darah

UNIT

Imunochromatolog
y
Imunochromatolog
y

B
4

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

Rhesus

Positif (+)

ASSESMENT
G1P0A0 HAMIL ATERM IN PARTU KALA I FASE AKTIF

FOLLOW UP
Hari/Tanggal/

Hasil Pemeriksaan ( Subyektif, Obyektif,

Rencana Pelaksanaan

Jam
Kamis,

Assesment)
S:

15/04/2016

Kenceng-kenceng semakin sering, pasien ingin - Persiapkan persalinan

08.00 WIB

mengejan
O:
DJJ : 148x/m
His : 3x/10/40/kuat

P:
normal
- Pasien pindah posisi
-

Tekanan pada anus (+)

lithotomi
Ajarkan ibu cara meneran
Pimpin persalinan
Episiotomi
Bayi lahir 08.10 WIB
Perempuan BB : 2230
gr, PB : 46 cm

Pemeriksaan Dalam :
Vulva ina, membuka, portio tak teraba,
pembukaan lengkap diameter 10 cm,
presentasi kepala, kepala di introitus vagina,
kepala turun di hodge 3, selket (-), STLD (-)
A:
G1P0A0 Hamil aterm in partu Kala II
08.10 WIB

S:
Perut muls (+)
O:
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/m
Tampak tali pusat di jalan lahir, kontaksi

P:
- Management Kala III
- Kosongkan kandung
-

kemih
Injeksi Oxytocin 1 gr
Melahirkan plasenta
Plasenta lahir 08.20 WIB
Selaput kesan tak lengkap.
Koteledon kesan
5

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

uterus baik
08.20 WIB

lengkap

A : Kala III
S:

P:

Nyeri jalan lahir (+)

Management Kala IV
Jahit perineum

O:

Konsul dr.SpOG

Perdarahan jalan lahir (+) mengalir dari OUE

Cyto Curettage

PPV 300 cc
Tone : Kontraksi uterus baik. TFU 1 jari
dibawah pusat
Tissue : selaput plasenta kesan tak lengkap.
Koteledon lengkap
Trauma : Robekan jalan lahir (+)
Trombin : Pemeriksaan Dalam : Tampak robekan pada
vulva hingga tampak bulbacavernosus,
robekan pada dinding vagina (+), portio
menutup, perdarahan (+) aktif dari OUE
USG
Tampak kesan sisa plasenta pada cavum uteri
A:
Kala IV dengan Post partum hemmoragic e/c
sisa plasenta
09.00

Ruptur perineum derajat II

S:

P:
Amoxicilin

3x 500

O:

mg

TD : 120/80 mmHg

As. Mefenamat 3 x 500

N : 90x/m

mg

RR : 18x/m

Promavit

1x1
6

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

T : afebris

Vitamin A

1x1

Metil Ergometrin (po) 3 x

TFU : 3 jari dibawah pusat

Kontraksi baik

Mobilisasi

PPV 40 cc

Edukasi KB

A:
P1A0 Post partus Spontan dan kuretase a/i
Jumat

PPH sisa plasenta

S:

P:

16/ 04/2016

Pasien mengeluh nyeri jalan lahir (+) vas : 2,

Amoxicilin

06.30 WIB

BAK (+) jernih. BAB (-) Belum rawat gabung

mg

dengan bayi. Demam (-) pusing (-) ASI keluar

As. Mefenamat 3 x 500

sedikit

mg
Promavit

3x 500

1x1

O:

Metil Ergometril (po) 3x 1

KU Baik, Compos mentis

BLPL

TD : 110/70 mmHg
N : 82x/m
RR : 20x/m
T : 36,3 C
ASI (+/+)
TFU 3 jari dibawah pusat
Kontraksi baik
PPV 20 cc
A : P1A0 Post Partus Spontan dan Kuretasi a/i
PPH sisa plasenta hari ke I

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

BAB II
LANDASAN TEORI

PERDARAHAN POST PARTUM

1

Definisi Perdarahan Postpartum

Perdarahan setelah melahirkan atau postpartum hemorrhagic (PPH) adalah
konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus
genitalia dan struktur sekitarnya atau keduanya.
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 ml (pada persalinan
pervaginal) atau lebih dari 1000 ml (pada persalinan caesar) setelah bayi lahir. Perdarahan
yang lebih dari normal ini dapat menyebabkan perubahan tanda vital (ibu mengeluh
lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik < 90 mmHg,
nadi > 100/menit, Hb < 8 g%)
Secara tradisional, perdarahan postpartum didefinisikan sebagai hilangnya 500 ml
atau lebih darah setelah kala tiga persalinan selesai.
Perdarahan postpartum dini yaitu perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam
pertama persalinan dan perdarahan post partum lanjut yaitu perdarahan setelah 24 jam
persalinan.
Perdarahan postpartum dapat disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir,
retensio plasenta, sisa plasenta dan kelainan pembekuan darah.

Anatomi dan Fisiologi

a Anatomi Uterus
Uterus merupakan

organ

berongga

yang

berbentuk buah per, berdinding otot tebal. Pada orang

dewasa muda nulipara, uterus panjangnya 8 cm, lebar
5 cm dan tebal 2,5 cm. Uterus dibagi menjadi
beberapa bagian yaitu fundus, corpus dan serviks.
Sebagian dari uterus tertutup oleh peritoneum atau
serosa. Rongga uterus dilapisi endometrium.
Bagian atas yang berbentuk seperti kubah
disebut fundus. Fundus merupakan bagian uterus yang terletak di atas muara tuba
uterina. Sedangkan corpus merupakan bagian uterus yang terletak di bawah muara
tuba uterina. Corpus uteri bagian bawah sempit dan dilanjutkan sebagai serviks.
9

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

Serviks terhubung dengan uterus pada os interna. Serviks terutama terdiri dari
jaringan ikat fibrosa padat.
Ada beberapa lapisan yang terdapat dalam korpus uteri, antara lain
a

endometrium, miometrium dan membrana basalis.

Endometrium
Endometrium adalah lapisan mukosa yang melapisi rongga uterus pada
wanita yang tidak hamil. Endometrium berupa membran tipis berwarna merah
muda, menyerupai beludru, yang bila diamati lebih dekat terlihat banyak sekali
lubang-lubang kecil yaitu ostia kelenjar-kelenjar uterus. Akibat perubahan siklis
berulang yang terjadi selama masa reproduksi, tebal endometrium biasanya sangat
bervariasi, yaitu dari 0,5 mm hingga 5 mm. Endometrium terdiri dari epitel
permukaan, kelenjar dan jaringan mesenkim antar kelenjar yang mengandung
banyak pembuluh darah.
Susunan vaskuler endometrium merupakan petanda penting dalam
fenomena menstruasi dan kehamilan. Darah arteri dibawa ke uterus melalui arteriarteri uterina dan ovarium. Setelah menembus dinding uterus dengan arah
menyilang dan mencapai sepertiga tengah kedalamannya, cabang-cabang arteri
berhubungan satu sama lain pada suatu lapisan yang sejajar dengan permukaan
uterus dan karenanya pembuluh darah ini disebut arteriae arcuata.
Arteri-arteri endometrium terdiri dari aa. Spiralis yang merupakan
kelanjutan dari arteriae radialis, dan aa. Basalis yang merupakan percabangan dari
aa. Radialis dengan membentuk sudut tajam. Arteriae spiralis memperdarahi
sebagian besar bagian tengah dan semua bagian sepertiga permukaan
endometrium. Dinding pembuluh darah ini responsif (sensitif) terhadap kerja
beberapa hormon, khususnya oleh vasokonstriksi dan oleh karenanya mungkin
berperan penting dalam mekanisme menstruasi. Arteriae basalis berbentuk lurus,
kalibernya lebih kecil dan lebih pendek daripada aa. Spiralis. Pembuluh darah ini
hanya berjalan sepanjang lapisan basal endometrium atau hanya sedikit mencapai
lapisan pertengahan serta tidak responsif terhadap kerja hormon.

10

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

b Miometrium
Miometrium, yang merupakan jaringan pembentuk sebagian besar uterus,
terdiri dari kumpulan otot polos yang disatukan jaringan ikat dengan banyak
serabut elastin di dalamnya. Menurut Schwalm dan Dubrauszky (1996),
banyaknya serabut otot pada uterus berkurang secara progresif ke arah kaudal,
sehingga pada serviks, otot hanya meliputi 10% dari masa jaringan. Pada lapisan
dalam dinding korpus uteri, relatif terdapat lebih banyak otot dibandingkan
lapisan luarnya, sedangkan pada dinding anterior dan posterior terdapat lebih
banyak otot dibandingkan dinding lateral. Selama kehamilan, miometrium
menjadi semakin membesar akibat hipertrofi, namun tidak terjadi perubahan yang
berarti pada kandungan otot di serviks. Perdarahan uterus terutama berasal dari a.
Uterina, suatu cabang a. Iliaca interna. Saluran serviks membuka ke arah vagina
pada os eksterna. Serviks menembus dinding anterior vagina dan dibagi dalam
pars supravaginalis dan pars vaginalis.
b Batas-Batas Uterus
Anterior : Corpus uteri di anterior berbatasan dengan excavatio uterovesicalis dan
permukaan superior vesica urinaria. Pars supravaginalis serviks berbatasan dengan
permukaan superior vesica urinaria. Pars vaginalis serviks berbatasan dengan
fornix anterior vagina.
Posterior : Corpus uteri di posterior berbatasan dengan excavatio rectouterina
(cavum Douglas) dan gelungan ileum atau colon sigmoideum yang ada
didalamnya.
Lateral
Corpus uteri berbatasan ke lateral dengan ligamentum latum dan a.v. uterina. Pars
supravaginalis serviks berbatasan dengan ureter waktu ureter berjalan turun
menuju vesica urinaria. Pars vaginalis serviks berbatasan dengan forniks lateral
vagina. Tuba uterina masuk ke sudut superolateral uterus, dan ligamentum ovarii
proprium dan ligamentum teres uteri melekat pada dinding uterus tepat diabawah
sudut ini.
Dalam keadaan normal, pada sebagian besar wanita, sumbu panjang vagian
membentuk sudut 90o. Posisi ini dinamakan Anteversio uterus. Selanjutnya,
sumbu panjang corpus uteri membungkuk ke depan pada setinggi ostium internum
11

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

terhadap sumbu panjang serviks, membentuk sudut sekitar 170o. Posisi ini
dinamakan Anteflexio uterus. Pada beberapa wanita, fundus dan corpus uteri
membungkuk ke belakang terhadap vagina, sehingga uterus terletak pada
excavatio rectouterina (cavum Douglas). Pada keadaan ini, dikatakan uterus
posisinya Retroversi. Bila corpus uteri juga membungkuk kebelakang terhadap
serviks, dikatakan Retrovleksio.
3

Jenis Perdarahan Postpartum

Waktu terjadinya perdarahan postpartum dibagi menjadi dua macam yaitu :
a Perdarahan postpartum primer/perdarahan post partum dini (early postpartum
hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir. Penyebabnya adalah
atonia uteri, retensio plasenta, plasenta rest, trauma persalinan (rupture uteri dan
hematoma) dan gangguan pembekuan darah.
b Perdarahan postpartum sekunder/ perdarahan post partum lanjut (late postpartum
hemorrhage) yang terjadi antara 24 jam dan 6 minggu setelah anak lahir.
Penyebabnya adalah plasenta rest dan tertinggalnya selaput ketuban, trauma
persalinan (bekas seksio sesarea pembuluh darahnya terbuka) dan infeksi yang
menimbulkan subinvolusi implantasi plasenta.
Penyebab primer perdarahan postpartum dapat disingkat dengan 4T yaitu
tone/tonus (atonia uteri), trauma (perlukaan jalan lahir, inverse uteri), tissue/
jaringan (retensi plasenta dan plasenta akreta, thrombin (gangguan koagulasi).

Faktor Resiko Perdarahan Postpartum

Beberapa keadaan yang dapat menimbulkan resiko perdarahan postpartum antara lain :
1
2
3
4
5
6
7
8

Pelahiran janin besar (makrosomi).

Pelahiran dengan menggunakan forceps
Persalinan pervaginam setelah operasi sectio secarea.
Persalinan yang dipacu dengan oksitosin
Multipara
Hidramnion
Riwayat dengan perdarahan postpartum.
Pasien dengan plasenta previa.

Etiologi Perdarahan Postpartum

Etiologi perdarahan postpartum antara lain :
a

Atonia uterus
Perdarahan obstetri sering disebabkan oleh kegagalan uterus untuk
berkontraksi secara memadai setelah pelahiran.

12

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

Faktor resiko mencakup overdistensi uterus (akibat polihidramnion, kehamilan

kembar, makrosomia janin), paritas tinggi, persalinan cepat atau memanjang,
infeksi, atonia uterus sebelumnya dan pemakaian obat perelaksasi uterus.
Uterus yang mengalami overdistensi besar kemungkinan besar
mengalami hipotonia setelah persalinan. Dengan demikian, wanita dengan janin
besar, janin multipel atau hidramnion rentan terhadap perdarahan akibat atonia
uteri.
Tanda dan gejala dari atoni uterus antara lain: kontraksi uterus lemah,
perdarahan pervaginam berwarna merah tua dan diikuti tanda-tanda syok.
b Retensio Plasenta
Perdarahan postpartum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan
plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan
pada akhir masa nifas.
Kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum diakibatkan karena
tertinggalnya kotiledon atau lobus sekenturiat (terlihat pada 3% plasenta).
Beberapa tanda dari potongan plasenta yang tertinggal antara lain:
plasenta/sebagian kulit ketuban tidak lengkap, perdarahan segera, uterus
berkontraksi tinggi dan fundus uteri tetap.
Faktor yang menyebabkan Plasenta belum lepas dari dinding uterus adalah
vili choriales melekat erat pada dinding uterus (Plasenta akreta), Plasenta sampai
menembus myometrium (Plasenta inkreta), Vili karialis sampai menembus
perimetrium (Plasenta perkreta)
.

Plasenta adhesiva adalah Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan

plasenta
Plasenta Acreta, dimana vili choriales menanamkan diri lebih dalam ke dalam

c
d

dinding rahim.
Plasenta Increta, dimana vili choriales sampai masuk ke dalam miometrium
Plasenta Percreta, dimana vili choriales menembus perimetrium

Retensio sisa plasenta

Retensio sisa plasenta adalah plasenta tidak lepas sempurna dan
meninggalkan sisa, dapat berupa fragmen plasenta atau selaput ketuban tertahan.
Retensio sisa plasenta disebabkan oleh plasenta tertanam terlalu dalam sampai
lapisan miometrium uterus. Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus)
tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini
13

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan

tanda yang bisa ditemui adalah

perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.

d Laserasi saluran genital bawah
Kadang-kadang saja terjadinya, yaitu adanya luka atu robekan pada
vagina dan atau leher rahim, yang kecil atau yang besar. Tandanya adanya
perdarahan yang berlebihan walaupun mungkin kejadian ini akan terlihat oleh
dokter setelah persalinan. Umumnya semua luka yang panjangnya lebih dari dua
sentimeter atau yang terus mengeluarkan darah banyak akan dijahit. Bila selama
persalinan tidak digunakan anastesi maka akan diberikan anastesi lokal sebelum
penjahitan.
Faktor resiko mencakup persalinan pervaginam dengan alat bantu,
makrosomia janin, kelahiran tiba-tiba dan tindakan episiotomi. Diagnosis harus
dipertimbangkan ketika perdarahan pervaginam berlanjut meskipun tonus otot
e

memadai. Penatalaksanaanya dengan jahitan primer.

Ruptur uterus
Faktor resiko terjadinya ruptur uterus antara lain pembedahan uterus
sebelumnya, persalinan terhambat, pemakaian oksitosin berlebihan, posisi janin
abnormal, multiparitas grande dan manipulasi uterus dalam persalinan (persalinan
dengan forcep, ekstraksi sungsang dan insersi kateter tekanan intrauterin).
Pengobatan dengan laparotomi dengan jahitan atau histerektomi.

Inversi uterus
Setelah kelahiran bayi, ada proses persalinan yang kadang-kadang
plasenta tidak seluruhnya terkelupas dan ketika muncul, ia menarik fundus atau
bagian puncak rahim ikut bersamanya, akibatnya rahim akan membalik seperti
kaos kaki yang terbalik. Gejala terbaliknya rahim adalah perdarahan yang
berlebihan dan kadang terdapat tanda-tanda syok pada ibu. Ketika menekan perut
ke bawah, dokter tidak dapat merasakan adanya rahim dan pada pembalikan rahim
yang lengkap sebagian dari rahim akan dapat terlihat di vagina.
Wanita yang berisiko tinggi akan terbaliknya rahim (walaupun resiko ini
tetap masih sangat kecil) adalah mereka yang sebelumnya telah sering melahirkan
atau mengalami proses awal persalinan (labor) yang terlalu lama lebih dari 24
jam, mereka yang plasentanya tertanam melewati bagian puncak rahim (fundus)
atau tertanam pada tempat yang tidak normal dan mereka yang mendapatkan
magnesium sulfat selama proses awal persalinan. Rahim juga dapat membalik
14

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

ketika ia terlalu lemas atau bila fundus tidak diam di tempatnya ketika plasenta
dikeluarkan pada tahap kelahiran ketiga.
Faktor resiko mencakup atonia uterus, traksi tali pusat secara berlebihan,
pengangkatan plasenta secara manual, plasentasi abnormal, kelainan uterus dan
plasentasi pada fundus. Gejalanya mencakup nyeri perut akut dan syok (30%).
Uterus mungkin terlihat menonjol melalui vulva. Penanganannya dengan
penggantian manual atau hidrostatik segera.
Beberapa tanda terjadinya inversio uterus antara lain: uterus tak teraba,
lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat, pucat dan limbung. Kemungkinan
terjadinya syok neurogenik dapat terjadi bila tidak ditangani dengan baik.
g

Koagulopati
Diagnosis yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand
dan ITP. Penyebab yang didapat mencakup terapi antikoagulan dan koagulopati
konsumtif yang disebabkan oleh komplikasi obstetrik (seperti pre-eklamsi, sepsis,
abruptio, embolisme cairan amnion).

15

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

Diagnosa
Beberapa kritera untuk mendiagnosis perdarahan postpartum antara lain:
1

5
6

Berdasarkan gejala klinis

a Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum
lahir. Biasanya disebabkan oleh robekan jalan lahir. Warna darah merah segar.
b Perdarahan setelah plasenta lahir, biasanya disebabkan oleh atonia uteri.
Palpasi uterus
Fundus uteri tinggi diatas pusat, uterus lembek, kontraksi uterus tidak baik
merupakan tanda atonia uteri.
Memeriksa plasenta dan ketuban
Plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak kotiledon atau selaput
ketubannya.
Lakukan eksplorasi kavum uteri untuk mencari :
a Sisa plasenta dan ketuban
b Robekan rahim
c Plasenta suksenturiata
Inspekulo
Untuk melihat robekan pada servix, vaginal dan varises yang pecah
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan meliputi Hb, HCT, COT, kadar fibrinogen, tes hemoragik dan lainlain.

Penanganan Perdarahan Postpartum

Secara garis besar, penanganan di lakukan tergantung dari etiologinya. Penanganan pada
postpartum hemoragik antara lain :
1 Hentikan perdarahan
2 Cegah/ atasi syok
3 Ganti darah yang hilang : diberi infus cairan (larutan garam fisiologis, plasma
ekspander, Dextran-L, dan sebagainya), transfusi darah, kalau perlu oksigen.

16

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

Kehilangan Darah (ml)

(%) Kehilangan
Denyut Nadi
Tekanan Darah
Tekanan Nadi
Respirasi
Urine Output (/jam)
Status Mental
Cairan Pengganti (3 : 1)

DERAJAT SYOK HEMORAGIK

KELAS I
KELAS II
KELAS III
Sampai 750
750 - 1500
1500 - 2000
Sampai 15
15 - 30
30 - 40
<100
>100
>120
Normal
Normal/Turun
Turun
Normal
Normal/Turun
Turun
Normal
Turun
Turun
> 30
20 - 30
5 - 15
Sedikit Cemas
Agak Cemas
Cemas, Bingung
Kristaloid
Kristaloid dan
Kristaloid
(RL, Asering)
Darah

KELAS IV
>2000
>40
>140
Turun
Turun
Turun
Tidak Berarti
Bingung, Lesu
Kristaloid dan
Darah

RETENSIO SISA PLASENTA

Retensio Sisa Plasenta adalah plasenta tidak lepas sempurna dan meninggalkan sisa,
dapat berupa fragmen plasenta atau selaput ketuban

tertahan. Retensi sisa plasenta

disebabkan oleh plasenta tertanam terlalu dalam sampai lapisan miometrium uterus. Sewaktu
suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi
secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa
ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa plasenta) merupakan penyebab umum terjadinya
perdarahan lanjut dalam masa nifas (perdarahan pasca persalinan sekunder). Perdarahan post
partum yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi potongan-potongan kecil plasenta.
Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi harus menjadi tindakan rutin. Jika ada
bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan .
Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat
berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Tetapi mungkin
saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta.

A. DEFINISI RETENSIO SISA PLASENTA DEFINISI

Retensio Sisa Plasenta adalah tertinggalnya potongan-potongan plasenta seperti
kotiledon dan selaput plasenta yang menyebabkan terganggunya kontraksi uterus sehingga
sinus-sinus darah tetap terbuka dan menimbulkan perdarahan post partum. Perdarahan
postpartum dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasenta atau selaput janin.
17

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

Bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan secara manual atau di kuratase dan pemberian
obat- obat uterotonika intravena.
B. ETIOLOGI
1) His yang kurang baik
2) Penanganan kala III yang salah
Dengan pendorongan dan pemijatan uterus akan mengganggu

mekanisme pelepasan

plasenta dan menyebabkan pemisahan sebagian plasenta.

3) Abnormalitas plasenta
Abnormalitas plasenta meliputi bentuk plasenta dan penanaman plasenta dalam uterus
yang mempengaruhi mekanisme pelepasan plasenta.
4) Kelahiran bayi yang terlalu cepat
Kelahiran bayi yang terlalu cepat akan mengganggu pemisahan plasenta secara fisiologis
akibat gangguan dari retraksi sehingga dapat terjadi gangguan retensi sisa plasenta.
C. PREDISPOSISI RETENSIO SISA PLASENTA
Beberapa predisposisi terjadinya retensio sisa plasenta yaitu :
1) Grandemultipara.
2) Kehamilan ganda,sehingga memerlukan implantasi plasenta yang agak luas.
3) Kasus infertilitas, karena lapisan endometriumnya tipis.
4) Plasenta previa, karena dibagian ishmus uterus, pembuluh darah sedikit
masuk

sehingga perlu

jauh kedalam.

5) Bekas operasi pada uterus.

D. TANDA DAN GEJALA RETENSIO SISA PLASENTA
Tanda dan gejala yang selalu ada :
1. Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap
2. Perdarahan segera
3. Syok akibat hipovolemia
Tanda dan Gejala kadang-kadang ada :
1. Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus uteri tidak berkurang
2. Perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir

18

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

E. DIAGNOSA
1) Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan penemuan melakukan kelengkapan
plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus retensio sisa plasenta dengan perdarahan pasca
persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat persalinan dengan
keluhan perdarahan setelah 6-10 hari pulang ke rumah.
2) Perdarahan berlangsung terus menerus dan banyak darah bergumpal.
3) Pada palpasi di dapatkan fundus uteri masih teraba lebih besar.
4) Pada pemeriksaan dalam didapat uterus yang membesar, lunak, dan dari ostium uteri
keluar darah
F. PENANGANAN
1) Penemuan secara dini, hanya dimungkinkan dengan melakukan

pemeriksaan

kelengkapan plasenta setelah dilahirkan.

2) Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.

Kuratase

merupakan tindakan medis untuk mengeluarkan jaringan atau sisa jaringan dari dalam
rahim dengan fungsi diagnostik atau terapetik, supaya rahim bersih dari jaringan yag
tidak semestinya berada bahkan tumbuh didalamnya. Jika tidak dibersihkan akan
memunculkan gangguan nyeri dan perdarahan. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit
dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada
abortus.
3)

Berikan antibiotika yang adekuat dosis awal 1 g IV dilanjutkan dengan 3x1 g oral
dikombinasikan dengan metronidazol 1 g supositoria dilanjutkan dengan 3x500 mg oral

4)

Berikan uterotonik, oksitosin, dan / atau metergin.

6) Lakukan ekplorasi digital (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau
jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui alat kuretase, lakukan evakuasi sisa plasenta
dengan kuretase.
7) Bila kadar Hb < 8 gr% beri tranfusi darah, bila kadar Hb > 8 gr% berikan sulfas ferosus
600 mg/hari selama 10 hari.

19

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

G. PENCEGAHAN RETENSIO SISA PLASENTA

Untuk mencegah terjadinya Retensio Sisa Plasenta , ada beberapa hal yaitu :
1) Meningkatkan KB
2) Meningkatkan pertolongan partus (kala III) tidak diperbolehkan melakukan masase dengan
tujuan

mempercepat proses persalinan plasenta karena dapat mengacaukan kontraksi

uterus
3) Kontrol USG rutin jika ada riwayat dan resiko tinggi retensi plasenta/retensi sisa plasenta
4) Gizi Baik
5) Tidak melakukan kuretase terlalu bersih (Endometrium) terkikis habis
H. KOMPLIKASI
Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya :
1) Perdarahan
Terjadi terlebih lagi bila retensio plasenta yang terdapat sedikit

pelepasan hingga

kontraksi memompa darah tetapi bagian yang melekat membuat luka tidak menutup.
2)

Infeksi
Karena sebagai benda mati yang tertinggal didalam rahim meingkatkan

pertumbuhan

bakteri.
3) Terjadi polip plasenta sebagai masa proliferative yang mengalami infeksi

sekunder dan

nekrosis.
4) Terjadi degenerasi (keganasan) koriokarsinoma Dengan masuknya mutagen, perlukaan
yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displastik-dikariotik) dan
akhirnya menjadi karsinoma invasive, proses keganasan akan berjalan terus, sel ini
tampak abnormal tetapi tidak ganas. Para ilmuwan yakin bahwa beberapa perubahan
abnormal pada sel-sel ini merupakan langkah awal dari serangkaian perubahan yang
berjalan lambat, yang beberapa tahun kemudian bisa menyebabkan kanker. Karena itu
beberapa perubahan abnormal merupakan keadaan pre kanker, yang bisa berubah
menjadi kanker.

20

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

BAB III
PEMBAHASAN
Pada kasus ini didapatkan keterangan bahwa pasien berusia 24 tahun, G 1 P0A0, usia
kehamilan 39 minggu datang ke IGD RSUD Kota Yogyakarta dengan kenceng-kenceng. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan Perut tampak membesar tak sesuai umur kehamilan, Tidak ada
bekas Operasi, dari pemeriksaan palpasi abdomene obtetri didapatkan janin tunggal, letak
memanjang, puka, preskep, sudah masuk panggul, His (+) Kepala di Hodge-1, HIS 2 x/ 10
menit, Durasi 25 detik, Kekuatan sedang ,DJJ (+) 132 x/menit.
Pada pemeriksaan dalam didapatkan PD : serviks lunak, pembukaan 4 CM , selket
(+), preskep, lendir/darah (+), air ketuban (-) Jernih. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan
Hb 11,1 gr/dl. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
di atas maka pasien didiagnosis Primidigravida hamil aterm in partu Kala I Fase Aktif
Penatalaksanaan pada kasus ini pasien direncanakan persalinan per vaginal, dilakukan
observasi kemajuan persalinan setiap 4 jam, dan observasi DJJ setiap 1 jam. Jam 08.10 pasien
melahirkan secara spontan bayi perempuan dengan berat 2230 gram dengan panjang badan
46 cm. Kemudian pasien dilakukan management Kala III. 10 menit setelah bayi lahir,
plasenta lahir dengan selaput plasenta kesan tak lengkap, kotiledon lengkap. Perdarahan dari
jalan lahir aktif, mengalir. Diperkirakan hingga 300 cc. Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari
dibawah pusat. Kemudian dilakukan USG dan didapatkan gambaran sisa lasenta pada cavum
uteri. Konsul ke dokter SpOG direncanakan kuretase.
Pada kasus ini terjadi perdarahan post partum dini yang disebabkan oleh retensi sisa
plasenta dilihat dari perdarahan yang mengalir dan kontraksi uterus bagus tetapi tinggi fundus
tidak berkurang, sehingga penatalaksanaannya adalah yang utama melakukan resusitasi
dengan oksigenasi, pemberian cairan RL 500 ML secara cepat, monitoring tanda-tanda
vital,terapi medikamentosa dan dilakukan tindakan kuretase untuk membersihkan sisa-sisa
plasenta sebelumnya. Selama dan setelah kuretase tanda-tanda vital harus tetap diawasi dan
Hb dicek. Bila hasilnya di bawah 8 gr/dl sebaiknya dilakukan tranfusi darah, bila kadar Hb
diatas 8 gr/dl berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari dan diberikan pengobatan
lanjutan yaitu injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr,injeksi metronidazole 3 x 500 mg, asam mefenamat
3 x 500 mg, metil argometrin 3x 500, SF 2x 1.

21

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Gilstrap L.C. III &
Wenstrom K.D. (2005). Williams Obstetric, 22nd ed. McGraw-Hill: New York.
2. Wikjosastro, H., Saifuddin, B, A., Rachimhadhi, T. (2006). Ilmu Kebidanan.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.
3. Szymanski LM, Bienstock JL. (2007). Complication of labor and delivery. In :
Fortner KB, Szymanski, LM, Fox, HE, Wallach EE. John Hopkins manual of
gynecology and obstetrics, The 3rd edition. New York: Lippincott Milliams &
Wilkins. e-book version.
4. WHO.

(2009). WHO guidelines

for

the management

of

postpartum

haemorrhage and retainde placenta. France : WHO Press.

5. Klar M, Laub M, Schulte-Moenting J, Proempeler H, Kunze M. (2013). Clinical
risk factors for complete and partial placental retention - a case-control study. US
National Library of Medicine National Institutes of Health. NCBL
6. Bateman BT, Mhyre JM, Callaghan WM, K/uklina EV. (2011). Peripartum
hysterectomy in United States: nationwide 14-year expperience. Am J Obstet
Gynecol.

Yogyakarta, 19 April 2016

Pembimbing

22

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2016

dr. Tri Budianto, SpOG

23