TIM

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

RUMAH SAKIT KATOLIK

BHAKTI WARA

Rumah Sakit Katolik Bhakti Wara

Pangkalpinang

PANGKALPINANG
Jl. Sungai Selan KM 4 Pangkalpinang 33135
Telp/Fax: (0717) 422605, email: rskbhaktiwara@yahoo.com

SURVEILANS INFEKSI LUKA OPERASI (ILO)

B. DI RAWAT JALAN
1.

Tanggal Konrol 1 : . Post Op Hari ke : ..

Kondisi Luka : ..

2.

Tanggal Konrol 2 : . Post Op Hari ke : ..

Kondisi Luka : ..

3.

Tanggal Konrol 3 : . Post Op Hari ke : ..

Kondisi Luka : ..

4.

Tanggal Konrol 4 : . Post Op Hari ke : ..

Kondisi Luka : ..

5.

Tanggal Konrol 5 : . Post Op Hari ke : ..

Kondisi Luka : ..

6.

Tanggal Konrol 6 : . Post Op Hari ke : ..

Kondisi Luka : ..

Kontrol 1
Keluar cairan purulent dari insial superficial :
Ditemukan salah satu tanda infeksi :
Bengkak Lokal
:
Ada
Kemerahan

Ada
Tidak ada

Ada

Tidak ada

Panas (>38 C)

Ada

Tidak ada

Nyeri/Tendemess

Ada

Tidak ada

ILO (Infeksi Luka Operasi) :

Ada

Tidak ada

Tidak ada
(Nama Perawat & Paraf)

Kontrol 2
Keluar cairan purulent dari insial superficial :
Ditemukan salah satu tanda infeksi :
Bengkak Lokal
:
Ada
Kemerahan

Ada
Tidak ada

Ada

Tidak ada

Panas (>38 C)

Ada

Tidak ada

Nyeri/Tendemess

Ada

Tidak ada

ILO (Infeksi Luka Operasi) :

Ada

Tidak ada

Tidak ada
(Nama Perawat & Paraf)

Kontrol 3
Keluar cairan purulent dari insial superficial :
Ditemukan salah satu tanda infeksi :
Bengkak Lokal
:
Ada
Kemerahan

Ada
Tidak ada

Ada

Tidak ada

Panas (>38 C)

Ada

Tidak ada

Nyeri/Tendemess

Ada

Tidak ada

ILO (Infeksi Luka Operasi) :

Ada

Tidak ada

Tidak ada
(Nama Perawat & Paraf)

Kontrol 4
Keluar cairan purulent dari insial superficial :
Ditemukan salah satu tanda infeksi :
Bengkak Lokal
:
Ada

Ada
Tidak ada

Kemerahan

Ada

Tidak ada

Panas (>380C)

Ada

Tidak ada

Nyeri/Tendemess

Ada

Tidak ada

ILO (Infeksi Luka Operasi) :

Ada

Tidak ada

Tidak ada
(Nama Perawat & Paraf)

Note: Beri tanda ( ) pada kotak yang dipilih