TRANSTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE

HECHO POR: MARTI ALEJANDRO GARCIA MENDOZA

CONCEPTOS GENERALES
Ph= - log de concentracin de H+
el Ph depende de la concentracin
de
hidrogeniones
Ph = 7.40 (7.35 - 7.45)
sus valores normales son en este rango
H+ = 40 (35 a 45)nmol/litro
su valor normal es en nanomoles

6.1+ log [ HCO 3]

Ph 0.03[PCO 2]

ecuacin de Henderson-Haselbalch, lo

importante aqu es saber

el pH es directamente proporcional a la
concentracin de HCO3
e inversamente proporcional a la concentracin
de CO2
ACIDEMIA (cuando el Ph esta por debajo de 7.35):

Phdisminuido=

HCO3 disminuido (ac . Metabol)

PCO 2aumentado (ac . Respira)

ALCALEMIA(cuando el Ph esta por encima de 7.45):

Phaumentado=

HCO 3 aumentado( alca. metabo)

PCO 2disminuido (alca . Respira)

Ph NORMAL: TRES MECANISMOS: (se mantiene gracias a estos tres

mecanismos)
Buffers:

Extracelular: Bicarbonato (es el principal aqu )

Intracelular: Protenas, fosfatos, carbonato seo.

Compensacin respiratoria: Excrecin CO2

H+ + HCO-3 = H2CO3 H2O + CO2
(POR ESO ES QUE LAS
CONCENTRACIONES RESP PARA LOS TRANSTORNOS
METABOLICOS PRIMARIOS ES UNA DE LAS FORMAS QUE NOS
PERMITE TRATAR DE MANTENER EL Ph NORMAL)
Excrecin Renal de hidrogeniones

Excrecin renal de hidrogeniones

Normalmente se excreta 50-100mEq/da. (esta es la carga normal de
hidrogeniones entre la que se produce y excreta )
La excrecin de hidrogeniones: (por via renal depende de)

Reabsorcin de bicarbonato en el tbulo proximal.

Secrecin de hidrogeniones en el distal: (los hidrogeniones en

la orina no salen solos sino que se unen a sus tampones
por asi decirlo .. y es asi que se puede encontrar) H2PO4
(sale como acides titulable que es el fosfato dibasico)y NH4
(amonio)

TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASICO

Ph elevado.- ALCALEMIA
Alcalosis metablica: HCO3 elevado
Alcalosis respiratoria: PCO2 disminuido
Ph disminuido.- ACIDEMIA
Acidosis metablica: HCO3 disminuido
Acidosis respiratoria: PCO2 elevado.
1.- ACIDOSIS METABLICA: DEFINICIN
Ph < 7.35
de

HCO3 menor a 22mEq/L (el VN de bicarbinato va

22 26 con una media

de 24meq/L)
Compensacin respiratoria: (al haber una acidosis lo que se genera
es lo siguiente)

Aumento de eliminacin de CO2 y por lo tanto un PCO2 disminuido

generndose asi una (alcalosis respiratoria).
Esta es una compensacin normal lo que se puede esperar
si es que el pulmn funciona normal caso contrario sera
un paciente que tiene fibrosis pulmonar y hace un shock
sptico y acidosis lctica pero como pulmn esta
fibrtico no tiene una adecuada capacidad de botar el CO2
por lo cual NO HARIA una ALCALOSIS lo que pasara en
este caso sera una ACIDOSIS MIXTA (ac. Metabolica + ac.
respiratoria)

ACIDOSIS METABOLICA: Compensacin Respiratoria

Por cada 1 mEq/L que disminuye el HCO3, PCO2 va a disminuir

en 1.2mm de Hg.

Los valores normales de:

VN de HCO3 = 22 26, con una media de 24Entonces
meq/L lo normal que se espera en
VN de PCO2 = 35 45, con una media de 40una
mmHg
persona sana con un bicarbonato
EJEMPLO # 1: Ph = 7.15 (bajo) por esto sabemos que es acidosis,
ahora NOS SITUAMOS
DENTRO DE LA ACIDOSIS Y DICE QUE ES:
META. (cuando el HCO3 esta bajo)
RESP. (cuando el PCO2 esta alto)
Ahora vemos aqu:
HCO3 = 12 (bajo) entonces es una AC. METABOLICA
PCO2 = 28 (bajo)
Para saber si esta compensando esta Ac. Metablica ya que puede ser
PURA, MIXTA O CON ALC. Respiratoria se hace la siguiente formula
Lo que hallaremos con esta frmula es saber cul es el PCO2
que le corresponde (PCO2 esperado) al HCO3 del ejercicio que es
12

PCO 2=HCO 3 1.5+8 2

PCO 2=12 1.5+8 2

PCO 2=26 2
Aqu el PCO2 esperado va desde = 24 28
Entonces vemos que el PCO2 del ejercicio es de 28, entonces cae
dentro del rango que hallamos; esto quiere decir que est haciendo
una ACIDOSIS METABOLICA PURA
Ahora:
Si fuera el PCO2 = 22, este caera ms ARRIBA del rango
esperado (menor a 24) entonces aqu diramos que est
compensando con una ALCALOSIS RESPIRATORIA
Si fuera el PCO2 = 30, este caera ms ABAJO del rango esperado
(mayor a 28) entonces aqu diramos que est compensando con
una ACIDOSIS RESPIRATORIA
DE HECHO VIENE EN EL EXAMEN ESTE TIPO DE EJERCICIOS XD
ACIDOSIS METABLICA: FISIOPATOLOGA
(Aqu es ms comn que haya un aumento de hidrogeniones por
diferentes causas y mucho ms rara que se produzca una ACMETABOLICA porque haya una DISMINUCION DE BICARBONATO)

(A
en cuanto al AUMENTO DE HIDROGENIONES vamos a ver que)
CETOACIDOSIS
DIABETICA: Al no
ingresar glucosa a la
celula se utiliza a los
acidos grasos para
poder generar energa
dando como resultado
ACIDOSIS LACTICA: El
clsico caso de pcte. en
SHOCK, donde hay
hipoperfusion de tejidos
generando la ultilizacion
de la via anaerobia
dando piruvato y ac.
INTOXICACIONES: La
principal es METANOL,
tambin hay de
ETINELGLICOL y puede
ser por ASPIRINA pero
que es muy rara el TTO

qu

INSUF. RENAL:
Encargada de eliminar
los Hidrogeniones,
cuando la DEP DE
CREATININA esta por
debajo de 40 50
cm/min, se tendr
problema en la
excrecin de
AC. TUBULAR DISTAL:
Es de especialidad

En este esquema lo que podemos ver es

que a nivel de TUBULO COLECTOR hay
dos tipos de clulas la PRINCIPAL y la
INTERCALADA (esta ultima secreta
hidrogeniones), si hay algn defecto en
TUBULO COLECTOR en cuanto a
SECRECION DE HIDROGENIONES es
que se produce una ACIDOSIS TUBULAR
en la clula INTERCALADA

En el tbulo proximal se produce la

TODAS las secreciones por
reabsorcin de BICARBONATO, cuando
debajo del estomago tiene una
hay un defecto aqu es que se produce
alta concentracin de BUFFFER
BICARBONATURIA, generndose asi
que mas o menos es de 70
ACIDOSIS TUBULAR RENAL PROXIMAL
meq/L, ademas que son:
c
DUODENO, INTESTINO,
ACIDOSIS METABOLICA: AGAP tambin llamado BRECHA ANIONICA
PANCREAS, BILIS son alcalinas
(pctes con
Y aniones plasmticos no medibles.
ILIOSTOMIA
AGAP: Son los
AGAP = cationes aniones
AGAP = Na - (Cl + HCO3)
AGAP = cuyo valor normal es de (6 a 12) mEq/litro con un promedio
de 9
El AGAP sirve para clasificar las acidosis metablicas.

Este de aca es
una
concentracin
normal de
CATIONES (Na) y
ANIONES (CL +
HCO3+ AGAP)

Aqu en este
grafico vemos
que el HCO3 ha
disminuido y el
CL se mantiene
normal pero el
AGAP ha
aumentado esto

Aqu en este
grafico vemos
que el HCO3 a
disminuido y que
el Cl a
aumentado pero
el AGAP se
mantiene

ACIDOSIS METABOLICA: CLASIFICACION

AGAP NORMAL O HIPERCLOREMICA
DIARREA O FISTULAS GASTROINTEST.
ACIDOSIS TUBULAR RENAL
AGAP ALTO O NORMOCLOREMICA
CETACIDOSIS DIBETICA
ACIDOSIS LACTICA
INTOXICACIONES
INSUFICIENCIA RENAL

ACIDOSIS METABOLICA: CUADRO CLINICO

Sntomas: pulmonares, neurolgicos, cardiovasculares.
Pulmonares.- disnea, hiperpnea.
Neurolgicos.- Desde letargia hasta coma.
Cardiovasulares.- Arritmias ventriculares, disminucin de contractilidad y
respuesta inotrpica a las catecolaminas
Vamos a ver que los sntomas no son muy especficos y lo nico que
quiz nos pueda ayudar es la RESP. De KUSSMAUL (es una respiracin
profunda)

ACIDOSIS METABOLICA: TRATAMIENTO

En cuanto a lo que es CETOACIDOSIS DIABETICA y ACIDOSIS
LACTICA, si se encuentra un Ph < 7.15 o Ph < 7.1 aqu se debe
de administrar BICARBONATO, aqu el objetivo del BICARBONATO
seria 15 meq/L
En cuanto a INTOXICACIONES aca si se da BICARBONATO desde el
inicio ya que a medida que se transformando el metabolito en el
HIDROGENION se sigue generando AC. METABOLICA
En el caso de INSUFICIENCIA RENAL aca se da BICARBONATO, ya
que el rion no puede excretar los HIDROGENIONES, aqu el
objetivo del BICARBONATO es de 15 meq/L
EJEMPLO # 2: Pcte. con Insuf. Renal de 70kg., con HCO3 = 8ACT = Agua Corporal
Total
CALCULAMOS EL DEFICIT DE BICARBONATO:
ACT en HOMBRES = 0.6
x (PESO)

D ef . de HCO3= ACT x ( HCO 3 DeseadoHCO 3 del pcte)

de HCO 3=( 0.6 x 70 ) x (158)

 de HCO 3=42 x 7

de HCO 3=294 meq

Lo que dice en libros es que la primera mitad se pone en bolo y
la otra mitad en las siguientes 24h.
Ahora estos 294 meq lo podemos redondear a 300 meq
Una ampolla de BICARBONATO trae 20 meq entonces los 300
meq que hay de dficit en el ejercicio requiere unas 15 amp.
Segn lo que dice el libro habra que darle la mitad (osea 8
amp.) en bolo y esto casi nunca se hace a menos que sea una
acidosis muy severa (y ni aun asi se la da 8 amp. generalmente
se le pone 6 o 4 amp.) y el resto de las ampollas en las
siguientes 24h.
El limitante aqu seria EL VOLUMEN que se le da a un pcte. con
INSUF. RENAL que no orina, LO MAXIMO QUE SE LE PODRIA DAR
ES 1L. y si utilizamos las 8 amp. se creara una SOLUCION
HIPERTONICA y lo normal que se le podra dar es de 6 7 amp.
ya que estas ampollas podran dar una SOLUCION ISTONICA que
es de 140meq (7 x 20meq que es lo que contiene una ampolla)
Generalmente mas de 6 amp. nose da
Lo que hace la Dra. es: Poner 4 amp. en bolo que son 80 meq
(4 x 20meq) y si no orina una Dx 5% de 1000 cc. + 6 amp. que
hacen unos 120meq luego la dra. reevaluaria en 24h.
En total con este mtodo de la Dra. se pondran unos 200meq (80meq
+ 120meq)
En caso de que sea un DIABETICO se le da AGUA
DESTILADA (y no Dx5%) a esto se le agrega
hipersodio y kalium el que necesite el paciente
El tiempo promedio que se espera para hacer una
reevaluacin con AGA y ELECTROLITOS en promedio
es de unas 6h.

Dficit de bicarbonato:
= ACT (HCO3 deseado - HCO3 del paciente)
HCO3 deseado: 15mEq/litro.
El tratamiento de la acidosis metablica debe considerar el tratamiento
de la causa y ser diferente para cada caso.
2.- ALCALOSIS METABOLICA: DEFINICION
Aumento del bicarbonato (mayor a 26mEq/L) y un Ph aumentado (mayor
de 7.45).
Compensatoria respiratoria: disminucin en la eliminacin de CO2 y por
lo tanto una elevacin en el PCO2 (acidosis respiratoria).

ALCALOSIS METABOLICA: Compensacin Respiratoria

 Por cada 1 mEq/litro que aumenta el HCO3, PCO2 aumenta entre 0.2 y
0.9 mm de Hg, siendo el promedio 0.6 mm de Hg.
EJEMPLO # 3: Ph = 7.52
35

HCO3 = 32

PCO2 =

TRANST. PRIMARIO por Ph alto y HCO3 alto ALCALOSIS

METABOLICA

1salen
meq de de
HCO 3 0.6 mmHg de PCO 2
Esos 8meq
restar el HCO3 del
8 meqde HCO3x
pcte con el promedio
normal de HCO
y es:
8 x30.6

x=

32 - 24= 8meq

x= 4.8 mmHg de PCO 2 2

x 1=4.8+2 ; x 2=4.82
x 1=6.8 ; x2 =2.8
Ahora a estos dos resultados se les suma 40 a ambos (las razones son
porque es el valor promedio normal de PCO2 y se le suma porque
vemos que por cada MILIEQUIVALENTE que AUMENTA el
BICARBONATO, AUMENTA (osea suma) el PCO2) ---- si fuera el caso que
DISMINUYE seria RESTA
Entonces seria asi:

x 1=6.8+40 ; x 2=2.8+ 40
x 1=46.8 ; x 2=42.8
Aqu vemos que el PCO2 que se esperara para ese HCO3 de 32 cae muy
por abajo del rango esperado, entonces decimos que: esta
compensando con una ALCALOSIS RESPIRATORIA
Si cayera por arriba del RANGO ESPERADO seria ACIDOSIS
RESPIRATORIA
ALCALOSIS METABOLICA: FISIOPATOLOGIA
TRANSFUSION
MASIVA aqu
cuidado con el
CITRATO
(anticoagulante
en pcte
politransfundid

DIURETICOS DE ASA
(TIAZIDAS) que son
causa de

EXCESO DE
MINERALOCORTICOIDE
S que es el

LA GANANCIA DE
BICARBONATO es muy rara
dos causas de BICARBONATO
el RCP y la otra que es
CORRIGIENDO UNA ACIDOSIS

Aca vemos que la ALDOSTERONA acta a nivel de la bomba de

HIDROGENO Y SODIO generando que se reabsorba el SODIO y se
excrete ms HIDROGENIONES junto con el potasio
ALCALOSIS DE CONTRACCION: Es aquella que se debe
por un mal uso de DIURETICOS o si el pcte presenta
DIARREA o VOMITOS entonces aqu el pcte estar
HIPOVOLEMICO, ALCALOTICO y suele haber
HIPOKALEMIA este paciente suele estar contraido
ALACALOSIS METABOLICA: CLASIFICACIN

Con deplecin de volumen o contraido

Vmitos y drenaje por SNG
Diurticos
Sin deplecin de volumen o el que no esta contraido
Exceso de mineralocorticoides
ALCALOSIS METABOLICA: CLINICA
Puede ser asintomtica o manifestarse con sntomas dependientes de
hipovolemia (hipotensin, calambres, mareos) o de hipokalemia
(debilidad muscular calambres)
El examen fsico solo revela signos de hipovolemia como hipotensin
ortosttica y signo del pliegue.
No hay un sntoma en especifico para la ALCALOSIS METABOLICA

ALACALISIS METABOLICA: TRATAMIENTO

Con deplecin de volumen

Hidratacin con cloruro de sodio al 9X1000
Prevencin con ranitidina o cimetidina.
Prevencin con diurticos ahorradores de K. (espironolactona)
Sin deplecin de volumen
Tratar la causa del exceso de mineracorticoides.

Acido clorhdrico
3.- ACIDOSIS RESPIRATORIA
Ph bajo (menor de 7.35) + PCO2 elevado (mayor a 45mm de Hg).
Compensacin: aumento de la concentracin de bicarbonato (alcalosis
metablica).
Las causas de Ac. Resp. son cierre de la Via Aerea que genera una
retencin de CO2
AGUDA: Atragantamiento, Crisis asmatica
CRONICA: EPOC
AGUDA:
Por cada incremento de 10 mm de Hg en PCO2 el HCO3 aumenta 1 a
2mEq/L.
CRONICA:
Por cada incremento de 10mm de Hg en PCO2 el HCO3 aumenta 3 a
4mEq/L.
EJEMPLO # 4: PH = 7.15

HCO3 = 27

PCO2 = 55mmHg

TRANST. PRIMARIO por Ph bajo y PCO2 alto ACIDOSIS

RESPIRATORIA
SI FUERA UN PACIENTE DE ACIDOSIS AGUDA
Esos 15meq
10salen
mmHg de PCO 2 de 12meq de HCO 3
de restar el PCO2 del
15elmmHg de PCO 2x
pcte con
promedio normal de
15 x 1
15 x 2
PCO2 yxes:
x2 =
1=

10

10

55 - 40= 15meq

x 1=1.5 ; x 2=3
Ahora a estos dos resultados se les suma 24 a ambos (las razones son
porque es el valor promedio normal de HCO3y se le suma porque
vemos que por cada 10 MILIMETROS DE Hg que AUMENTA el PCO 2,
AUMENTA (osea suma) el HCO3) ---- si fuera el caso que DISMINUYE
seria RESTA
Entonces seria asi:

x 1=1.5+24 ; x 2=3+24
x 1=25.5 ; x 2=27

Aqu vemos que el HCO3 que se esperara para ese PCO2 de 55 cae
dentro del rango esperado, entonces decimos que: es una ACIDOSIS
RESPIRATORIA PURA
Si cayera por debajo del RANGO seria ACIDOSIS
METABOLICA
Si cayera por arriba del RANGO seria ALCALOSIS
METABOLICA
Ahora intenten sacar si esta compensado o no en caso de que
fuese CRONICO
Rpta: Acidosis respiratoria + acidosis metablica

4.- ALCALOSIS RESPIRATORIA

Ph elevado ( mayor a 7.45) + PCO disminuido ( menor a 35mm deHg).
Compensacin: disminucin del bicarbonato ( acidosis metablica).
AGUDA.Por cada 10mm de Hg que baja el PCO2, el bicarbonato disminuye 2 a
3mEq/l.
CRONICA.Por cada 10mm de Hg que baja el PCO2, el bicarbonato disminuye 5 a
6mEq/l.
EJEMPLO # 5: PH = 7.56

HCO = 18 PCO = 20mmHg

3
2

TRANST. PRIMARIO por Ph alto y PCO2 bajo ALCALOSIS

RESPIRATORIA
SI FUERA UN PACIENTE DE ALCALOSIS AGUDA
Esos 15meq
10salen
mmHg de PCO 2 de 23 meq de HCO3
de restar el PCO2 del
20elmmHg de PCO 2x
pcte con
promedio normal de
20 x 2
20 x 3
PCO2 yxes:
x 2=
1=

10

20 - 40= 20meq

x 1=4 ; x 2=6

10

Ahora a estos dos resultados se les suma 24 a ambos (las razones son
porque es el valor promedio normal de HCO3y se le resta porque
vemos que por cada 10 MILIMETROS DE Hg que BAJA el PCO2, BAJA
(sea resta) el HCO3) ---- si fuera el caso que AUMENTA seria SUMA
Entonces seria asi:

x 1=424 ; x 2=624
x 1=20 ; x2 =18
Aqu vemos que el HCO3 que se esperara para ese PCO2 de 20 cae
dentro del rango esperado, entonces decimos que: es una ALCALOSIS
RESPIRATORIA PURA
Si cayera por arriba del RANGO seria ACIDOSIS
METABOLICA
Si cayera por debajo del RANGO seria ALCALOSIS
METABOLICA
Ahora intenten sacar si esta compensado o no en caso de que
fuese CRONICO
Rpta: Alcalosis respiratoria + alcalosis metablica