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Junio, Volumen 35, Nmero 1, 2006.

PeditricadePanam
Publicacin Oficial de la Sociedad Panamea de Pediatra

ndice

Publicacin
bianual de la
Sociedad Panamea
de Pediatra.
Fundada en 1967
como Boletn de la
Sociedad Panamea
de Pediatra,
Apartado 7093,
Panam 5,

1.

Editorial: Embarazos mltiples


Dra. Rosinda T. de Espino

2.

De Otras Revistas
Dr. Pedro E. Vargas
Dr. Xavier Sez-Llorens


8.


Artculos de Investigacin
Estado nutricional segn evaluacin
antropomtrica en nios
hospitalizados
Dr. Roderick Bejarano et al

14.

Varicela Clnica en una poblacin


vacunada
Dr. Pedro E. Vargas

22.



Factores de riesgo asociado a la


hemorragia
Peri/Intraventricular en pacientes
prematuros
Dra. Mara M. Castrejn et al

31.


Uso de antimicrobianos en
infecciones de vas respiratorias
superiores
Dr. Javier Nieto et al


40.

Casos Clnicos
Actitud diagnstica y teraputica de
la Acalasia en nios
Dr. Alejandro Martnez et al

45.

Sarcoidosis
Dra. Viriginia Daz A. et al

58.

Adrenoleucodistrofia ligada a X.
Una enfermedad Peroxisomal letal
Dra. Iris Avila de Morales et al

63.

Hipotiroidismo congnito
Dra. Gidalty Hernndez

VI.

Bases del Concurso


Premio Nestl

IX.

Bases del Concurso


Premio Wyeth

XI.

Declaracin de Helsinki:
Investigacin Clnica

XII. Membresa de la Sociedad



Panamea de Pediatra

Repblica de Panam.
XIV. Directrices para los Autores

EDITORA: Dra. Rosinda T. de Espino


EDITOR ASOCIADO:
Dr. Pedro Ernesto Vargas
CONSEJO EDITORIAL:
Dra. Honorina H. de Espinosa
Dr. Xavier Sez-Llorens
Dr. Eduardo Vieto
EDITORA HONORARIA:
Dra. Doris E. Chorres
CORRESPONSALES DE CAPTULOS:
Dr. Johny I. Parra
Dr. Jos A. Luque
Dr. Adolfo Osorio
OFICINA EDITORIAL:
Sociedad Panamea de Pediatra.
Apartado 7093, Panam 5, Panam.
DIRECCIN: Plaza Comercial San Fernando,
Local N22, Planta Alta.
TELFONO: (507) 229-7880
FAX: (507) 229-6987
Publicado semestralmente por
la Sociedad Panamea de Pediatra.
Impreso en los talleres de
Editora Sibauste, S.A.
en la Ciudad de Panam.
Subscripcin anual
para Miembros $12.00;
no-Miembros $15.00;
en el extranjero $20.00;
por nmero $10.00.
Subscripcin institucional $40.00 al ao.
Diseo, Diagramacin y Armada Digital:
Editora Sibauste, S.A. Tel.: 229-4577
Correccin de Textos y Estilo:
Cila Barria
Vol. 35, N 1, 2006. Peditrica de Panam es
publicada semestralmente en la ciudad de
Panam, Repblica de Panam y bajo las leyes
de Derecho de Autor. Todos los
derechos reservados. Ninguna parte de esta
publicacin puede ser reproducida,
almacenada en ningn sistema de datos,
transmitida de ninguna forma o por ningn
medio electrnico, mecnico,
fotocopiado, grabado u otra forma sin el
permiso previo por escrito de la
Sociedad Panamea de Pediatra.
Las opiniones o afirmaciones aqu vertidas,
en artculos como en comunicaciones o en
publicidad, son responsabilidad de los autores
y no necesariamente del Comit Editorial de la
Sociedad Panamea de Pediatra
ni de la Impresora. Ni el Comit Editorial, ni la
Sociedad de Pediatra,
ni la Impresora sern responsables por
ninguna accin legal iniciada por razn del
material aqu publicado, como tampoco
endosan ningn producto o servicio que
aqu se pauta, ni garantiza nada de lo que
los fabricantes de esos productos o quienes
proveen esos servicios promueven o afirman.

Junio, Volumen 35, Nmero 1, 2006.

PeditricadePanam
Fundada en 1967 como Boletn de la Sociedad Panamea de Pediatra

Contenido
1.

Editorial: Embarazos Mltiples


Dra. Rosinda T. de Espino


40.

2.

De Otras Revistas
Dr. Pedro E. Vargas y
Dr. Xavier Sez-Llorens

Casos Clnicos
Actitud diagnstica y teraputica de la Acalasia en nios
Dr. Alejandro Martnez
Dr. Roderick Bejarano
Dra. Maryury Patio


8.



Artculos de Investigacin
Estado nutricional segn
evaluacin Antropomtrica en
nios hospitalizados
Dr. Roderick Bejarano
Dra. Elidia Domnguez
Dra. Cristina Gonzlez
Dra. Nelly Aldeano

45.





Sarcoidosis
Dra. Virginia Daz A.
Dr. Marco Donato
Dr. Carlos Ros
Dra. Ana Mara Lince
Dr. Eric Chong
Dra. Geneva Rodrguez

14.

Varicela Clnica en una


Poblacin vacunada
Dr. Pedro E. Vargas

58.

22.

Factores de riesgo asociado a la


Hemorragia
Peri/Intraventricular en
pacientes prematuros
Dra. Mara M. Castrejn
Dra. Mara Teresa Moreno
Dr. Laurent Bruggeman
Dra. Eligia Camargo
Dra. Mlida Escala

Adrenoleucodistrofia ligada a X,
una Enfermedad Peroxisomal
letal
Dra. Iris Avila de Morales
Dra. Gladys Cossio de Gurrola

63.

Hipotiroidismo Congnito
Dra. Gidalty Hernndez

VI.

Bases del Concurso


Premio Nestl

IX.

Bases del Concurso


Premio Wyeth

XI.

Declaracin de Helsinki:
Investigacin Clnica

XII.

Membresa de la Sociedad
Panamea de Pediatra

XIV.

Directrices para los Autores







31.


Uso de antimicrobianos en
infecciones de vas Respiratorias
superiores
Dr. Javier A. Nieto
Dra. Dora Estripeaut
Dra. Mara Gabriela Arambur

Sociedad Panamea
de Pediatra
Juntas

Directivas

Fundada el 18 de enero de 1954

2004-2006

Direccin Nacional:

Panam

Presidencia:
Vicepresidencia:
Secretara de Asuntos Internos:
Secretara de Asuntos Externos:
Tesorera:
Vocal:

Dr. Jos Cristbal Almario


Dr. Pal Gallardo
Dra. Rosinda T. de Espino
Dr. Ivn Wilson
Dr. Jorge Rodrguez L.
Dra. Ariadne M. de Manzanares

Azuero


Presidencia:

Vicepresidencia:

Secretara:

Tesorera:

Vocales:

Dr. Adolfo Osorio


Dr. Pablo Franco
Dra. Dora Prez
Dr. Joaqun Chen P.
Dra. Marina Alexander
Dr. Jano Jaramillo

Chiriqu



Presidencia:

Vicepresidencia:

Secretara:

Tesorera:

Vocales:

Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.

Moiss Elas lvarez Amador


Ariel Arenas Monterosas
Ral Zrate
Gregorio Coronado
Jorge Antonio Rodrguez
Alcibades Batista

Veraguas


Presidencia:

Secretara:

Tesorera:

Vocales:

II

Dr. Jos A. Luque


Dra. Zeiki Batista
Dr. Ceferino Gonzlez
Dr. Stanford Hill
Dr. Mximo Tejedor

PeditricadePanam
Forma

para acompaar

trabajos para publicacin
Incluya fotocopia de esta FORMA cuando enve su trabajo para publicar.
Tipo de trabajo (seale uno solamente):
__ Investigacin

___ Caso Clnico

___ Revisin

Ttulo:
Primer Autor:
Telfono:

Fax:

e-mail:

Requisitos cumplidos: seale los necesarios.


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Tres copias y original incluyendo cuadros, grficas y fotografas en forma correcta.


Cada pgina est numerada en el margen superior derecho y escrita a doble espacio.
El apellido y la primera inicial de los nombres del primer autor aparecen en el margen superior izquierdo de
cada pgina.
Un disco suave (floppy) de 3.5 escrito en Microsoft Word.
Todos los autores han revisado y aprobado la versin final.
El manuscrito no ha sido publicado antes.
Los estudios en humanos o animales han sido aprobados institucionalmente.
El ttulo no contiene ms de 100 letras.
El resumen no excede de 250 palabras, se presenta en los idiomas espaol e ingls en pginas distintas y
respeta el formato exigido.
Incluye no ms de 5 palabras clave al final de la pgina del resumen.
Casa seccin inicia su presentacin escrita en una nueva pgina.
Las citas bibliogrficas siguen el formato exigido por el Comit Editorial.
Citas de trabajos no publicados o enviados para publicacin no aparecen en la
bibliografa aunque se mencione en el texto.
Las unidades se dan en sistema mtrico o en unidades SI.
Fotografas de pacientes tienen su autorizacin para publicarse.
En nungn lugar del trabajo se identifica con sus nombres a los pacientes.

Sugiera hasta tres revisores de su trabajo: (no pueden ser co-autores recientes)
Nombre:
Instituto donde labora:
Telfono/Fax:
Mencione revisor (es) que prefiera excluir:
Fecha:

IV

Sociedad Panamea

de Pediatra
Fundada el 18 de enero de 1954
Comit Editorial
Constitucin y

Principios Generales
El Comit Editorial es un comit permanente que,
siguiendo fielmente los principios sobre los cuales se ha
fundado la Sociedad Panamea de Pediatra, se constituye
en el ente regulador de las publicaciones cientficas,
acadmicas y didcticas de la Sociedad, en su rgano
informativo y cientfico oficial, con los fines especficos de
educar, informar y promover la investigacin mdica.
La membresa del Comit (su tamao y composicin)
debe ser determinada por la Junta Directiva de la Sociedad
Panamea de Pediatra, que es su organismo ejecutor, y
en consonancia con las consideraciones que hagan quienes
presiden los otros comits consultivos de la Sociedad o el
mismo Comit Editorial.
La duracin de la membresa debe ser por trminos de
5 aos con un nmero ilimitado de reelecciones. El Comit
Editorial tiene: (1) un Editor; (2) un mximo de dos Editores
Asociados; y (3) un Consejo Editorial, de nmero variable.
Aquellos especialistas que colaboran en la revisin de
artculos o trabajos no son miembros del Comit Editorial,
pero se les reconoce anualmente como Revisores.
Solamente pueden constituir el Comit Editorial los
miembros, es decir, aquellos que se activan regularmente
en la Sociedad Panamea de Pediatra y que mantienen al
da sus obligaciones financieras.
DEBERES Y OBLIGACIONES
Generales
1. Asegurar la publicacin peridica y puntual de
Peditrica de Panam, el rgano informativo y cientfico
oficial de la Sociedad Panamea de Pediatra.
2. Establecer los requisitos mnimos esenciales para la
aceptacin de trabajos para su publicacin en Peditrica
de Panam.
3. Honrar los objetivos y fines especficos de la SPP.
4. Vigilar atentamente la produccin de Peditrica de
Panam.
5. Colaborar en la consecucin de patrocinadores
permanentes para Peditrica de Panam.
Especficos
1. Escoger y determinar el contenido y la autora de la Nota
Editorial que debe aparecer en todos y cada uno de los
nmeros de Peditrica de Panam, vigilando celosamente
que no se lesionen personas ni instituciones, ni la verdad

y la objetividad de hechos y presentaciones, y que se


observen los fines y objetivos de la Sociedad Panamea
de Pediatra.
2. Revisar y criticar con metodologa cientfica, nimo
constructivo y miras a su publicacin todos y cada uno de los
trabajos presentados al Comit con tal efecto.
3. Reunirse con la periodicidad necesaria para la discusin
pronta de todos los aspectos que tienen que ver con la exitosa
publicacin de Peditrica de Panam.
4. Consultar con expertos cientficos, especialistas mdicos
o quirrgicos sobre aspectos que as lo requieran, tanto para
la crtica de los trabajos presentados para publicacin como
para la enunciacin de opiniones, revisiones de tpicos u otros
aspectos que le den estatura y seriedad cientficas a Peditrica
de Panam.
5. Coordinar funciones y fines con otros Comits de la SPP
con el objeto de perfeccionar y facilitar la publicacin de la
produccin cientfica nacional.
6. Buscar divulgacin y reconocimiento internacional de la
revista, y una vez logrado, mantener la tnica y estndares
mnimos para asegurar que ese reconocimiento no se perder.
Esto incluye asegurar su periodicidad y su puntualidad.
7. Establecer claramente y as consignarlo en la revista
que, tanto las versiones cientficas all vertidas, como las
enunciadas por las empresas patrocinadoras o publicitadas,
son responsabilidad de sus autores y no los endosa la Sociedad
Panamea de Pediatra ni el Comit Editorial de la Sociedad.
De los Cargos y las Funciones
1. El Editor es el responsable de la recepcin y manejo de
manuscritos, la disposicin y diagramacin de los diferentes
aspectos de la edicin de la revista, su edicin y distribucin.
Adems, es quien distribuye el trabajo de revisin y escoge
los revisores.
2. El Editor Asociado reemplaza al Editor en su ausencia y
ayuda de cerca con el trabajo del Editor, tanto en los trmites
administrativos como en los financieros.
3. El Consejo Editorial revisa y juzga manuscritos, opina y da
consejos sobre ellos. Adems, es agente estimulador para la
produccin y publicacin de trabajos y artculos.
V

editorial
Embarazos mltiples

asta hace algunos aos, la ocurrencia de los


embarazos mltiples, gemelares o trillizos, era
todo un acontecimiento para la sociedad, los
medios de comunicacin y por supuesto, para
las parejas. Y es que los mismos ocurran de
manera natural, en donde estaba involucrada
fundamentalmente, la herencia familiar. Segn
algunos estudiosos de la materia, la incidencia
de los gemelares era de aproximadamente 1%
y la de los triples de aproximadamente, 853. Se
esperaba, un nacimiento de trillizos por cada
600,000 nacimientos.
Si en nuestro Panam, ocurren en forma
aproximada 60,000 partos anuales, es de
esperar, slo un caso de trillizos por ao de
acuerdo a las cifras antes citadas.
Con los adelantos que ha experimentado
la obstetricia moderna, especficamente, las
llamadas tcnicas de reproduccin asistida, el
panorama ha cambiado en forma radical. En
fecha reciente, se atendieron, casi en forma
simultnea, tres embarazos de trillizos en la
ciudad capital.
En la actualidad, muchas parejas con el
deseo de tener bebs, se someten a las tcnicas
que el infertlogo aconseje. Sin embargo, es
muy importante que a los futuros padres se
les oriente sobre todas las repercusiones de
tipo mdicas y tambin de ndole social que
acarrean dichos embarazos. La informacin
debe ser cientfica, objetiva y basada en
evidencias. De todos es conocido que estos
embarazos se complican con morbilidades
importantes tales como anemia, amenaza
de parto prematuro, hipertensin, mayor

incidencia de cesreas y por lo tanto, proba


bilidades de enfermar y hasta morir.
Estos embarazos en forma excepcional
llegan al trmino y los nios se caracterizan
por ser prematuros y de bajo peso al nacer,
de tal manera que generalmente, necesitan
ser atendidos en las unidades de cuidados
intensivos neonatales. Existen en la actualidad
estudios en donde en forma reiterada se seala
el aumento de la Parlisis Cerebral Infantil,
asociada a determinadas tcnicas de repro
duccin asistida o tal vez a mecanismos an
no muy bien identificados. La implantacin de
cuatro, cinco o hasta seis vulos fecundados,
con la finalidad de esperar para ver cuntos
pegan, tiene implicaciones ticas y morales.
Solicitar posteriormente una fetoreduccin
tambin puede dejar secuelas en la pareja.
La crianza de estos nios acarrea una
serie de implicaciones de tipo social de todos
conocidas lo que ha llevado a muchas de estas
madres a formar grupos o asociaciones con la
finalidad de solicitar posteriormente ayuda.
Consideramos que con esta avalancha
de nacimientos mltiples es necesario que las
sociedades cientficas involucradas inicien una
propuesta seria de evaluacin de los casos y
generen una serie de normas adecuadas con
la finalidad de reglamentar los embarazos de
orden superior. Tenemos que evitar a toda
costa que una pareja que espera con felicidad
y alegra el nacimiento de un beb, tenga
que recorrer el camino de la ansiedad, la
desesperanza y el dolor.

Dra. Rosinda T. de Espino


editora

Peditr Panam vol 35, n1, 2006

de otras revistas
en Peditrica de Panam

La fuerza de la naturaleza y la
pequeez del hombre.
El nivel del mar, globalmente
hablando, es 0.5 mm ms alto hoy
a como era el 25 de diciembre de
2004. La causa? El brutal despla
zamiento hacia el norte de la
placa tectnica Indo-Australiana
que, mientras arremeta contra
la placa Euroasitica por debajo,
liberaba una energa comparable
a la de la explosin de una bomba
de 250 megatones y devastaba
con la fuerza de inmensas olas
de aguas -como gigantes orugas
arrasantes- las costas de Asia e
India dejando un saldo de muerte
y destruccin jams vistos por el
hombre.
El nacimiento del Tsunami, 20
millas por debajo de la superficie
del mar de Sumatra, aquel 26
de diciembre del 2004, ha sido
finalmente descubierto en su
intimidad. Como quien abre
una cremallera en la roca del
fondo de los mares - la corteza
del ncleo del planeta - pari la
Naturaleza un engendro dolo
roso. Bastaron unos 9 minutos
(Science 2005;308:1126-44) para
hacer los ajustes finales y millones
de toneladas de agua se lanzaron
insospechadamente a encontrar
las costas que se convirtieron en
tumbas para el hombre, la fauna
y la vegetacin que all celebraban
la vida.
Nota aparte, este desastre natural
tambin se encarg de borrar el
2

Doctores: Pedro Ernesto Vargas y Xavier Sez-Llorens


e-mails: pevargas@psi.net.pa

xsaezll@cwpanama.net

pueblo costero de Mullaittivu,


en Sri Lanka, donde tena su
bunker militar el lder de las
guerrillas secesionistas Tamil
Tigers, Velupillai Prabhakaran
(The New Yorker, August 1, 2005).
Cunto cost la separacin de
los continentes y la emergencia
del Istmo de Panam?

Tinnire, el latn para timbrar.


Una mirada de sonidos que
timbran en el o los odos consti
tuyen ese sntoma que puede
llevar o traer de la locura: el
tinnitus, nombrado as por Plinio
El Grande, quien no sufriera de
esta molestia. Leon Morgenstern
(Perspectives in Biology and
Medicine, 2005;48:396-407) nos
trae una revisin interesante de
famosos que sufrieron este
sntoma. Como dice el autor: el
lujo de la tranquilidad se pierde
para siempre y la bsqueda
incesante por su remedio es en
vano. Entre los famosos tini
teros: Miguel Angel, quien
escribiera estos versos: una
telaraa se esconde en uno de mis
odos/mientras en el otro canta
un grillo toda la noche. Martn
Lutero, quien hizo sus votos
de monje a los 23 aos y, quien
adems sufri de obesidad,
sncopes, artritis, lceras vari
cosas, hemorroides sangrantes,
vrtigo y tinnitus; Sir Francis
Bacon, cuyo tinnitus dur slo

15 minutos pero su fama 5 siglos;


Jean-Jacques Rousseau; Francisco
Goya y Lucientes, quien en la
cspide de su carrera de pintor
queda casi sordo, con vrtigos
y con tinnitus despus de una
seria enfermedad; el compositor
y msico Ludwig van Beethoven;
el pianista Robert Schumann;
Charles Darwin, quien vomit
a diario por algn tiempo y
quien describiera los ruidos en
su cabeza antes de comenzar a
vomitar y tener las molestias de la
flatulencia; el compositor checo
Bedrich Smetana; y, la doctora
Marie Sklodovska Curie.
En los Estados Unidos se calcula
que entre 20 y 50 millones de
personas sufren de tinnitus. El
gnero masculino, la raza blanca,
la edad no peditrica y problemas
de la audicin suelen ser elemen
tos epidemiolgicos prevalentes
para este trastorno.

Desarrollo y asistencia repro


ductiva.
La tecnologa para la asistencia
reproductiva ha incrementado
no slo el nmero de embarazos
deseados sino tambin la inci
dencia de embarazos gemelares
y multifetales con un consecuente
aumento de los ndices de
prematuridad y bajo peso. Razn
de estas observaciones es la
preocupacin por conocer cul es
el pronstico de desarrollo motor,

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cognocitivo y de lenguaje, a largo


plazo, de estos productos.
Utilizando la informacin reca
bada entre 1,601 pacientes
admitidos en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Centro
de Medicina Perinatal de la
Escuela de Medicina de Jichi, en
Kawachigun, Tochigi, Japn (J
Perinatol 2006, 26:13-33) durante
el perodo comprendido entre
marzo de 1994 y junio de 2000.
Ito y colaboradores han descubierto
que a los 3 aos de edad, entre 305
mellizos de muy bajo peso (< 1,500
gramos de peso al nacer), logrados
por manipulacin reproductiva, se
demuestran habilidades cognos
citivas y de lenguaje disminuidas
cuando se comparan con las de
mellizos similares concebidos espon
tneamente. Las reas investigadas
para los coeficientes de desarrollo
fueron (1) postura y motor, (2)
entendimiento y adaptacin, y, (3)
lenguaje y social. Las pruebas se
aplicaron a los 36 meses de edad
corregida.
Desafortunadamente 4 tipos de
tecnologa reproductiva (ovu
lacin por clomifeno, insemina
cin artificial por el esposo,
transferencia intra-tubal de
gametos, fertilizacin in vitro
con transferencia embrionaria y
la inyeccin intra citoplsmica de
esperma) fueron incluidos en el
estudio sin separarlas unas de las

en Peditrica de Panam

otras y esto dificulta especificidad


a las conclusiones. Sin embargo,
la preocupacin sigue siendo
vlida en cuanto a la no nocividad
de las tcnicas de reproduccin
asistida para el desarrollo ulterior
de esos productos y la pregunta
es vlida, una vez ms, nos
hacemos, como sociedad, respon
sable de estos nios?

La ciruga a corazn abierto o


la malformacin cardiaca cong
nita?
Los departamentos de Neuro
loga y Neurociruga como
de Ciruga Cardiovascular y
Torxica de la Universidad de
McGill, en Toronto, Canad, han
mirado por los efectos adversos
al desarrollo neurolgico y cog
noscitivo en algunos pacientes
cardipatas congnitos expuestos
a hipotermia prolongada para
su ciruga 5 aos antes (J Pediat
2006;148:72-7).
De una cohorte de 131 pacientes
consecutivos con enfermedad car
diaca congnita que fueron operados
del corazn, 94 constituyen el grupo
en estudio. Los siguientes son los
hallazgos: anomalas neurolgicas en
un 28.4%, microcefalia en un 15.4%,
circunferencia ceflica > 50 percentil
en slo un 14.1%; los cocientes
promedios para desarrollo motor
grueso y motor fino fueron desviados
hacia abajo con retardo motor grueso
y fino en 49.4% y 39.0%, respec

tivamente. Minusvala severa fue


rara y los hallazgos nocivos en motor
grueso y fino fueron ms elocuentes
en pacientes expuestos a ciruga
paliativa que en pacientes expuestos
a ciruga correctiva.
Este es un estudio prospectivo
cuyos primeros resultados en
perodos ms cercanos al mo
mento quirrgico han sido
publicados con anterioridad. La
evaluacin de estos pacientes fue
hecha por un neurlogo pediatra
y un terapista ocupacional que
desconocan la historia de los
pacientes, los hallazgos en
evaluaciones anteriores como los
hallazgos del otro examinador.
Se descartaron de este estudio
aquellos pacientes con condi
ciones que han probado ser
nocivas para el desarrollo neurolgico y cognoscitivo como
el Sndrome de Down y otras
anomalas cromosmicas, las
malformaciones cerebrales, la
asfixia perinatal y el Sndrome de
Corazn Izquierdo Hipoplstico.
La exposicin prolongada a paro
cardaco por hipotermia durante
procedimientos quirrgicos para
aliviar o corregir malformaciones
congnitas complejas y severas,
se ha asociado a variados efectos
nocivos sobre el desarrollo
cognoscitivo y neurolgico de
los pacientes. Igualmente se ha
considerado que la participacin
de situaciones anteriores y
3

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de otras revistas
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posteriores a la ciruga juegan


un papel protagnico, que no se
puede despreciar. Seguir siendo
motivo de investigacin a quin
o quines atribuir la gnesis de
los daos. Mientras tanto, slo
podemos mantener una estricta
vigilancia fisiolgica del paciente
y su condicin en la esperanza
de aminorar efectos adversos
tanto de la enfermedad como de
la solucin.
Criterios clnicos y duracin de
la enfermedad antes de su diag
nstico.
El mdico debe conocer que para
valerse de ciertos instrumentos
diagnsticos hay que conocer
esos instrumentos y, eso implica,
conocer cundo son tiles y
cundo ya o an no lo son. Un
dramtico ejemplo nacional lo
constituye la prueba serolgica
de la que disponemos en Panam,
para el diagnstico del dengue
(Latex y fijacin de comple
mento), cuyo resultado negativo
obedece ms a su muy temprana
utilizacin (durante los primeros
3-5 das de la fiebre) en el curso de
la enfermedad que a la ausencia
de enfermedad.
Investigadores de la Universidad
de Northwestern, en Chicago,
Illinois, preocupados por lo que
ellos consideran informacin
limitada sobre la descripcin
clnica y de laboratorio de la
4

en Peditrica de Panam

ms comn de las enfermedades


miopticas inflamatorias, en
la edad peditrica, la dermato
miositis juvenil, examinaron los
datos clnicos y de laboratorio
de un grupo de estos pacientes (J
Pediatr 2006;148:247-253).
Las cuadrculas con sus datos clnicos
y de laboratorios de la primera visita
mdica de 166 pacientes de 323 que
eran elegibles- con dermatomiositis
juvenil no tratados antes de la
prueba diagnstica fueron revisadas
metdicamente. Tanto nios como
nias con la enfermedad no tratada
tenan menor peso y estatura que los
estndares para los Estados Unidos
y los nios no blancos se sentan
ms dbiles o cansados que los nios
blancos. Los nios mayores tenan
ms disfagia y artritis y la duracin
de la enfermedad sin tratamiento
se asoci negativamente con la
puntuacin de actividad de la enfermedad con respecto a debilidad y
cansancio como a la presencia de
calcificaciones patolgicas pero no
as con los cambios dermatolgicos,
especficamente la erupcin clsica y
patognomnica de la enfermedad. Las
cuatro enzimas musculares (aldolasa,
deshidrogenasa lctica, creatino
kinasa y las transaminasas glutmico
oxaloactica o aspartato transami
nasa) mostraron una tendencia hacia
valores normales cuando el tiempo de
enfermedad transcurrido sin trata
miento fue mayor de 4.7 meses.

Estos interesantes hallazgos


sealan, por primera vez, que
la duracin de los sntomas no
tratados es una variable impor
tante en el diagnstico y trata
miento de la enfermedad y favo
recen la necesidad de modificar
criterios de diagnsticos y de
agresividad en la terapia espec
fica para la dermatomiositis
juvenil.

Profilaxis bien recibida: prevenir


la hemorragia intraventricular
postnatal
La hemorragia intraventricular
en el prematuro por debajo de
las 28 semanas de gestacin y
menor de 1,000 gramos de peso
al nacer sigue siendo no solo un
serio riesgo de la prematuridad
extrema sino uno de catastrficas
consecuencias en los sobrevi
vientes. Ni el uso de fenobarbital
postparto ni el de la indometacina
profilctica han mostrado que
modifiquen el riesgo de sangrado
o la calidad de las secuelas. Es por
ello que los neonatlogos siguen
buscando terapias que superen
el riesgo de sangrar en el crneo
de estos nios. Pero al hacer esto
es necesario que se pongan en la
balanza los nmeros con respecto
a la incidencia del problema y los
potenciales riesgos de la terapia
propuesta.
Pediatras neonatlogos del
Johann Wolfang Goethe Uni

Peditr Panam vol 35, n1, 2006

de otras revistas
Doctores: Pedro Ernesto Vargas y Xavier Sez-Llorens
e-mails: pevargas@psi.net.pa

xsaezll@cwpanama.net

versity Hospital, en Frankfurt,


Alemania, han publicado su data
de la investigacin (fase 1) sobre
el uso profilctico de un hemos
ttico, el factor recombinante
VII activado (rFVIIa) durante
las primeras 72 horas de vida
en prematuros menores de 28
semanas de gestacin (Ped Crit
Care Med 2006;7:34-49).
En forma prospectiva se admi
nistraron 100-g/kg de rFVIIa
en bolos dentro de las primeras 2
horas de vida y cada 4 horas por 72
horas a 10 prematuros entre 23 y
28 semanas de gestacin. Se leyeron
los flujos sanguneos en la aorta,
las arterias cerebrales como en la
vena cava, la vena porta y las venas
renales al comienzo del estudio y a
las 12, 24, 48 y 72 horas ms tarde.
Se hicieron, adems, los recuentos
celulares hematolgicos y pruebas
de coagulacin. Ningn paciente
tuvo trombosis venosa o infartos
cerebrales y tampoco hubo consumo
de plaquetas ni trastorno diseminado
de la coagulacin. Un nio tuvo una
hemorragia intraventricular grado
III y falleci. Otro nio hizo una
hemorragia intraventricular grado II
que, al terminar el tratamiento, haba
progresado a un grado III. Aunque en
dos pacientes se observaron trombos
en la punta de sus catteres arteriales
ninguno hizo un fenmeno emblico
y ningn paciente trombos los
catteres venosos.
Solamente 10 nios fueron incluidos en el estudio y esto dificulta

en Peditrica de Panam

conclusiones definitivas. Sin


embargo, es importante reconocer
que el 20% de los nios que
sangraron, si podemos por
centuar con un valor numrico
tan pequeo, es equivalente o
superior a cifras en la literatura
para ese problema en esa regin
(10-20%). Los autores slo se
atreven a sealar que el uso de
rFVIIa no trae consigo efectos
adversos si no se cateteriza la
arteria umbilical. Es difcil optar
esta terapia para pacientes que no
requieren tal grado de invasin
vascular, ya sea diagnstica,
teraputica o de monitorizacin.
Por el otro lado, todava es
necesario alguna otra u otras
exploraciones de este manejo
para determinar que no tiene
utilidad tampoco.
Abortosentreadolescentes:cuando
se informa o cuando no se informa
a los padres
Texas ha establecido una Ley de
Notificacin a los Padres (Texas
Parental Notification Law) que
est en aplicacin desde el 1 de
enero de 2000. Mediante esta ley,
a las adolescentes menores de 18
aos no se les podr practicar
un aborto antes de 48 horas de
notificados sus padres de la
intencin de aborto. La notifi
cacin se puede evitar si la menor
obtiene una orden judicial para
terminar el embarazo. Este tipo
de legislacin existe en 35 Estados
de los Estados Unidos.

En Texas, desde iniciada la aplicacin


de esta ley, la tasa de abortos
comparada con la tasa de abortos en
adolescentes de 18 aos de edad ha
cado a un 11% entre las menores de
15 aos, un 20% entre las de 16 aos
y un 16% entre las de 17 aos de edad.
Igualmente se ha notado un aumento
de 4% en la tasa de nacimientos en
el subgrupo de adolescentes que, al
momento de la concepcin, estaban
entre 17.50 y 17.74 aos de edad
cuando se compara con el grupo de
adolescentes mayores de 18 aos
pero en ese mismo subgrupo, la
tasa de abortos fue mayor (NEJM
2006;354:1031-8).
La Casa de Representantes de
los Estados Unidos discute la
ley que hace obligatoria esta
notificacin entre los diferentes
Estados del pas. El efecto de
leyes de este tipo no se conoce a
ciencia cierta. Una observacin
importante es que pudieran
aumentar la tasa de abortos en
edades gestacionales superiores,
por ejemplo, si al alcanzar esas
otras edades se entra en el rango
de edad que no requiere de la
notificacin parental. Los costos
y los riesgos de salud sern, de
seguro, mayores.

Fertilizacin in vitro con menos


riesgo de poliparidad
Del Centro de Medicina Repro
ductiva de Bruselas, un grupo de
investigadores bajo el liderazgo
5

Peditr Panam vol 35, n1, 2006

de otras revistas
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del Dr. Evangelos G. Papani


kolaou (NEJM 2006;354:113946) hace un aporte importante
al problema de infertilidad e
hiperfertilizacin que muchas
parejas sufren. Las preocupa
ciones con la manipulacin
reproductiva son mltiples y
bien conocidas. Una de ellas, la
ms visible, la alta incidencia
de embarazos polifetales. Para
reducir el nmero de fetos en una
gestacin, a partir de la implan
tacin de mltiples embriones,
o se recurre a la suerte (pobre
mtodo cientfico) o a la reduccin
fetal intrauterina (una eleccin
para muy pocos).
Este grupo belga ha logrado con xito
transferir embriones nicos mediante
fertilizacin in vitro en el estado
de blastocito nico (en el da 5) en
mujeres infrtiles menores de 36 aos
de edad, superior a la transferencia
de embriones nicos en el estado de
clivaje nico (en el da 3). El estudio
se interrumpi cuando, estudiadas
ya casi la mitad de las pacientes que
seran estudiadas, se demostr una
alta tasa de embarazo exitoso en
aquellas expuestas a la transferencia
del embrin en estado de blastocito
nico. La tasa de partos fue tambin
significativamente mayor en este
grupo de mujeres.
El nmero de prematuros
extremos ha aumentado y con
ello las secuelas neurolgicas y
cognoscitivas de un desarrollo
6

en Peditrica de Panam

incompleto o estropeado por el


perodo neonatal hospitalario, los
riesgos de daos cromosmicos
y genticos se empiezan a cuan
tificar y, aparte del altsimo
costo financiero y econmico, el
dao moral de traer nios con
dificultades para ellos mismos
en una sociedad que todava
no reconoce su responsabilidad
social para con estos productos.
Hay que enfatizar la obligacin y
la observancia tica de antes que
todo, no hacer dao (primum
non nocere) cuando se cree que
algo es mejor que nada.
Al margen de este informe es
interesante reconocer cmo en
Medicina, basados en el xito
de una metodologa, la abando
namos por otra que nos revelar
ms tarde lo errneo del camino
y, en algunos casos, para volver
al paso original. Cuando Howie
y Liggins descubrieron por
serendipitus, la utilidad de la
betametasona para madurar los
pulmones del feto animal expe
rimental, realizaron entonces
su clsico estudio sobre el uso
de dos dosis de betametasona,
separadas 12 horas una de la otra,
para ofrecerle a mujeres en franca
amenaza de parto prematuro, la
posibilidad de dar a luz un beb
con pulmones madurados con
antelacin y, as, disminuir los
mltiples riesgos de enfermedad
y secuelas, como resultado de
un nacimiento anterior a la edad

en que los pulmones estaran


funcionalmente aptos. Primero,
fue difcil que la comunidad
de obstetras se convenciera del
significado de tales estudios y
que adoptara la prctica sugerida.
Despus se comenzaron a utilizar
otros corticoides, otras dosis,
otras frecuencias y hasta edades
gestacionales extremas (en el
rango de la no viabilidad hasta el
rango de la madurez gestacional).
Nada de esto sugerido siquiera
por los estudios pioneros de
Howie y Liggins. No ha sido
hasta hace dos o tres aos que,
con el descubrimiento del dao
cerebral que esta anarqua dosifi
cadora de corticoides produce en
el feto, se ha vuelto a enfatizar la
dosis, el nmero de dosis y las
gestaciones que, originalmente,
se sealaron. Algo similar ha
ocurrido con la transferencia
de embriones y este estudio
lo recuerda. El primer parto
exitoso despus de la fertilizacin
in vitro, ocurri despus de la
implantacin o transferencia de
un embrin nico, en 1978.

Fiebre materna y defectos del


tubo neural. La hipertermia
materna (>38.5C) en el primer
trimestre del embarazo aumenta
el riesgo de defectos del tubo
neural en el producto de la
concepcin. Las mujeres gestan
tes deben evitar utilizar saunas o
baeras con agua caliente durante

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de otras revistas
Doctores: Pedro Ernesto Vargas y Xavier Sez-Llorens
e-mails: pevargas@psi.net.pa

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este perodo importante para la


embriognesis. Birth Defects Res A
Clin Mol Teratol 2004; 70:815
Importancia de la hematuria.
Aunque la evidencia publicada
todava apoya la realizacin de
estudios diagnsticos para iden
tificar la causa de la hematuria
macroscpica, los nios asinto
mticos con hematuria microscpica
no requieren el uso de pruebas de
laboratorio o exmenes radiolgicos
para bsqueda etiolgica. Arch
Pediatr Adolesc Med 2005; 159:353
Resistencia adquirida en la
comunidad del S. aureus. La
incidencia de infecciones causa
das por cepas comunitarias de S.
aureus resistente a meticilina u
oxacilina (MRSA) sigue en aumento
en muchas partes del mundo, inclu
yendo Panam. En nios admitidos

en Peditrica de Panam

con infecciones leves a moderadas


potencialmente ocasionadas por
estafilococos, la clindamicina
representa la mejor alternativa
antimicrobiana. En infecciones
severas es mejor administrar
vancomicina. Los laboratorios
deben estar en capacidad de realizar
la prueba llamada D-test para
precisar susceptibilidad a clinda
micina de estos aislamientos. N Engl
J Med 2005; 352:1485
La medicin de xido ntrico
exhalado puede guiar la terapia
del asma. El xido ntrico exhalado
es relativamente fcil de medir
y representa un buen indicador
de inflamacin de la va area.
Actualmente, se realizan mltiples
estudios para precisar su valor en
el tratamiento ptimo del asma
peditrica. J Allergy Clin Immunol
2006;117:259

Vacuna acelular de tosferina


en adolescentes. La Academia
Americana de Pediatra aprob la
vacunacin con DaPT en adoles
centes en un intento por reducir la
acumulacin de reservorios adultos
de Bordetella pertussis y reducir
las todava inquietantes cifras de
tosferina en Estados Unidos. JAMA
2005; 293:3003
Midazolam bucal para convul
siones agudas. Obtener una va
endovenosa de forma rpida en
nios convulsionando no es una
tarea fcil. La administracin bucal
de midazolam ofrece una opcin
rpida que detiene las convulsiones
efectivamente y de manera ms
segura que el diazepam va rectal.
Lancet 2005; 366:205

Peditr Panam 2006,35(1)8-13.

Artculo de Investigacin

Estado Nutricional segn evalucin antropomtrica

Bajarano et al

Estado Nutricional segn evaluacin



antropomtrica en nios hospitalizados

Dr. Roderick Bejarano*


Dra. Elidia Domnguez**
Dra. Cristina Gonzlez**
Dra. Nelly Aldeano***

Resumen
Objetivo: Evaluar el estado nutricional de los pacientes hospitalizados segn antropometra: peso, talla,
e ndice de masa corporal y determinar la prevalencia de la desnutricin y de la obesidad. Materiales y
Mtodos: Estudio prospectivo, observacional, descriptivo, donde se hizo un corte transversal al momento del
ingreso a sujetos hospitalizados en edades entre 1 mes y 15 aos. Las medidas antropomtricas se efectuaron
en el mismo horario, previo al desayuno. Se evaluaron ndices como Peso/Edad, Talla/Edad, Peso/Talla
e ndice de masa corporal de acuerdo al National Center for Health Statistics (NCHS). Los sujetos fueron
clasificados en desnutridos, riesgo de desnutricin, normales, riesgo de sobrepeso y sobrepeso. Resultados:
Se evaluaron 385 sujetos de los cuales el 58.7% eran masculinos y el 41.3% femeninos, con un mayor
porcentaje de lactantes. El 39.1% de todos los sujetos son eutrficos. Hay un 20% de retardo en la talla. El
10.9% tiene desnutricin y el 19.4 tiene sobrepeso. Por otro lado un 13.8% tiene riesgo de desnutricin y un
6.8% riesgo de sobrepeso. El 50% de los sujetos desnutridos recibieron menos de un mes de lactancia materna.
Conclusiones: la antropometra contina siendo un mtodo til de evaluacin nutricional; la obesidad y
el sobrepeso constituyen el principal problema de nutricin en nios hospitalizados. Existe relacin entre
la desnutricin y sobrepeso y el corto tiempo de lactancia materna. Palabras Claves: Antropometra,
desnutricin, riesgo de desnutricin, obesidad, riesgo de sobrepeso.

Introduccin
El estado nutricional es una
condicin fundamental que deter
mina la salud e influye sobre la
enfermedad por lo cual, en
pediatra, es de vital importancia
para variados propsitos clnicosepidemiolgicos.
Las necesidades nutricionales
individuales varan de acuerdo
con las diferencias genticas y
metablicas. Sin embargo, para los
nios los objetivos bsicos son un
crecimiento satisfactorio y evitar
las situaciones deficitarias. Una
buena nutricin ayuda a prevenir
las enfermedades agudas y crni
cas y promueve un buen desarrollo
fsico y mental, as como pro

porciona reservas para el estrs.


La evaluacin de la situacin
nutricional de un pas es impor
tante ya que refleja muchas veces
el resultado de los planes de
Gobiernos en cuanto a salud, y
sirve de base para el desarrollo e
implementacin de nuevas pol
ticas dirigidas al mejoramiento
en esta rea. Para realizar una eva
luacin nutricional completa deben
abarcarse aspectos antropomtricos,
bioqumicos, historial de salud y
consumodealimentosy/onutrientes
especficos.
Las mediciones antropom
tricas pueden valorar el creci
miento en forma transversal o
longitudinal, y permite obtener
informacin sobre la situacin

* Gastroenterlogo y Nutrilogo Pediatra. Hospital de Especialidades Peditricas.


** Pediatras. Fundacin para el avance de la Investigacin Clnica y traslacional.
*** Mdico Residente de tercer ao. Hospital de Especialidades Peditricas.
8

nutricional actual y pasada al


realizar comparaciones con pa
trones o tablas de referencia.
Las medidas bsicas para la
evaluacin del estado nutricional
y la comparacin posterior del
paciente hospitalizado son peso
y talla (longitud en menores de
2 aos) segn la edad y el sexo,
permetro ceflico y permetro
braquial. Cuando estas se combi
nan el resultado es un ndice
antropomtrico.
Las tablas de crecimiento ms
representativas son las del Centro
Nacional de Estadstica Sanitarias
de Estados Unidos (NCHS por
sus siglas en ingls) publicadas
en 1976, avaladas posteriormente
por la Organizacin Mundial de

Estado Nutricional segn evalucin antropomtrica



Bajarano et al

Salud (OMS) 1 y modificadas en el


ao 2000 por el Centro de Control
de Enfermedades (CDC).2 En ese
mismo ao se estableci que para
evaluar el estado nutricional se
puede utilizar el ndice Peso / Talla
(P/T) en cualquier edad aunque
es el indicador recomendado en
menores de 2 aos por la dificultad
de la medicin de la talla con
el paciente acostado; se puede
utilizar la longitud para la edad
hasta los 36 meses y el ndice Talla
/ Edad (T/E) a partir de los 2 aos.
As mismo recomienda el uso del
ndice Peso / Talla (P/T) hasta los
121 cm. y el ndice de Masa Cor
poral (IMC) desde los 2 aos.2
La prevalencia de desnutricin
se define como el porcentaje de la
poblacin que se encuentra por
debajo de dos desviaciones estn
dar del patrn utilizado como
referencia para los indicadores de
peso para la edad, peso para la
talla, y talla para la edad.3
En Panam la desnutricin
ha sido uno de los principales
problemas de salud pblica, sin
embargo, en los ltimos aos ha
disminuido su prevalencia y ha
aumentado la obesidad. Aunque
existen antecedentes de evaluacin
nutricional en pacientes hospitali
zados en nuestro pas4, la mayora
de las evaluaciones nutricionales
se hacen en nios sanos.
El objetivo de nuestro estudio
es evaluar el estado nutricional
de los pacientes hospitalizados
basados en medidas antropom
tricas: peso, talla, e ndice de masa
corporal, determinar la prevalenc ia de la desnutricin y de la
obesidad en el paciente internado,
identificar los pacientes que se
encuentran en riesgo de malnu
tricin. Como objetivo secundario
deseamos asociar tanto la desnu
tricin como la obesidad a la

Peditr Panam 2006,35(1)8-13.

lactancia materna, y tambin la


desnutricin a baja escolaridad de
las madres.

Materiales y mtodos
Este estudio se realiz en el
Hospital de Especialidades Pedi
tricas (HEP). Se trata de un estudio
prospectivo, observacional, des
criptivo, donde se hizo un corte
transversal al momento del ingreso
a sujetos hospitalizados en edades
entre 1 mes y 15 aos.
Para un nivel de confianza de
90% y un porcentaje mximo de
error de 5%, la muestra mnima
debi ser de 273 pacientes.
Fueron incluidos aquellos
sujetos hospitalizados entre 30 das
y 15 aos, excluyndose aquellos
que su condicin no permitiera la
toma de las medidas antropom
tricas, los que ingresaban directa
mente a la unidad de cuidados
intensivos, sujetos con deshidrata
cin severa o con uso crnico
de esteroides y aquellos que ya
haban ingresado al estudio.
Una vez que los padres
aceptaran su participacin en este
estudio por medio de la firma de un
consentimiento informado, fueron
evaluados antropomtricamente
por los autores del estudio. El
manejo mdico, decisin de alta
y el manejo nutricional estuvo a
cargo del personal mdico de las
respectivas salas.
Las medidas antropomtricas
se efectuaron en el mismo horario
entre 6:30 a.m. y 7:30 a.m. previo
al desayuno5. El peso se realiz
con el sujeto en ayunas, previa mic
cin, previa defecacin y desnudo,
y con las balanzas previamente
calibradas. Para la estatura,
utilizamos la longitud en los
menores de dos aos, la cual se

midi con el infantmetro, en los


nios mayores de dos aos utili
zamos la talla, con el estadimetro
o altmetro. Se tomaron tres me
didas y se consider el promedio
de las mismas.
Los ndices fueron evaluados
de la siguiente manera:
Peso/Edad: Se evalu para todos
los sujetos, los que se clasifi
caron as:
Sobrepeso: mayor de una
desviacin estndar.
Normal: de menos una a ms
una desviacin estndar.
Riesgo de Desnutricin: de
menos una a menos dos des
viaciones estndar.
Desnutricin: menor de menos
dos desviaciones estndar.
Talla/Edad: se evalu para todos
los sujetos, se clasificaron de la
siguiente forma:
Normal: mayor de menos dos
desviaciones estndar.
Retardo moderado: de menos
dos a menos tres desviaciones
estndar.
Retardo severo: menor de me
nos 3 desviaciones estndar
Peso/Talla: para los sujetos hasta
121 cm. se clasificaron de la
siguiente manera:
Sobrepeso: mayor de dos
desviaciones estndar.
Riesgo de sobrepeso: de ms
una a ms dos desviaciones
estndar.
Normal: de menos una a ms
una desviacin estndar.
Riesgo de Desnutricin de
menos una a menos dos
desviaciones estndar.
Desnutricin: menor de menos
dos desviaciones estndar.
ndice de masa corporal: se evalu
en sujetos mayores de 2 aos y
se clasificaron as:
Bajo: si se encuentra por debajo
del percentil 5
9

Estado Nutricional segn evalucin antropomtrica



Bajarano et al

Normal: entre percentil 5 y 85


Sobrepeso: entre los percentiles
85-95
Obesidad: mayor del percentil
95
Al evaluar a la poblacin en
general se utiliz el ndice P/T para
los sujetos con talla hasta 121cm y
los mayores segn IMC.
Una vez obtenidos los datos
antropomtricos se introdujo la
informacin en una base de datos
para ser analizados en el Programa
de Estadsticas Nutricionales de
Epi Info versin 3.2.2 con referen
cia al CDC 2000, se utiliz el test
de chi cuadrado, con una p signi
ficativa <0.05.

Resultados
Durante los meses de abril
a agosto de 2004 se enrolaron a
todos los sujetos que ingresaron
al Hospital de Especialidades
Peditricas que cumplieran con
los criterios de inclusin y cuyos
padres firmaran el consentimiento
informado.
Un total de 385 sujetos fueron
incluidos en este estudio, de los
cuales 226 (58.7%) eran masculinos
y 159 (41.3%) femeninos. La edad
comprenda entre 1 mes a 15
aos con una media de 4 aos 11
meses 4 aos 3 meses, un mayor
porcentaje de lactantes y escolares
(34.8 y 28.1% respectivamente).
En la tabla 1 observamos que
segn P/E existe un 20.5% de
desnutricin y un 28.6% de sobre
peso. Desde el punto de vista de
P/T se analizaron 272 sujetos con
talla hasta 121 cm, el 13.2% tienen
desnutricin, y el 41.6% presentan
sobrepeso.
Al evaluar la variable T/E
encontramos un 16.6% de retardo
severo y un 80% de talla normal,
adems no encontramos diferen
10

Peditr Panam 2006,35(1)8-13.

cias estadsticamente significativas


entre sujetos del sexo masculino y
femenino (tabla 2).
A los 251 sujetos mayores de 2
aos se les evalu el ndice de masa
corporal, 10.4% tienen un IMC bajo,
66.5% normal, 11.2% sobrepeso y
11.9% obesidad (tabla 3).
En la tabla 4 evaluamos el
estado nutricional de toda la
poblacin segn el ndice reco
mendado para su edad (P/T en
sujetos con talla hasta 121cm e
IMC en los sujetos mayores).
Observamos que existe un 10.9%
de desnutricin, el 13.8% de la
poblacin est en riesgo de desnu
tricin, un 39.1% es eutrfica, el
16.8% tiene riesgo de sobrepeso y
el 19.4% tiene sobrepeso.

Cuando evaluamos el estado


nutricional y su relacin con haber
recibido o no lactancia materna y
con el tiempo total de lactancia
materna encontramos que de los
sujetos desnutridos (42), 21 sujetos;
o sea, el 50% recibieron menos
de un mes de lactancia materna.
De los 150 sujetos eutrficos 63
(42%) recibieron entre 3 y 6 meses
de lactancia materna. De los
sujetos con riesgo de sobrepeso
29 de 65 (44.6%) y de los sujetos
con sobrepeso 31 de 75 (41.3%)
recibieron menos de un mes de
lactancia materna (tabla 5). Estos
resultados son estadsticamente
significativos con una p = 0.001.
En la tabla 6 podemos obser
var que 58 madres solamente

Tabla 1. Estado Nutricional segn Peso / Edad y Peso / Talla. HEP 2004.

PESO / EDAD

PESO /TALLA

Estado nutricional

Desnutricin

79

20.5

36

13.2

Riesgo de Desnutricin

37

9.6

39

14.3

Normal

159

41.3

84

30.9

Sobrepeso

110

28.6

113

41.6

Total

385

100

272

100

Tabla 2. Estado nutricional segn Talla/Edad por Sexo. HEP 2004.



Sexo

Retardo
severo

Retardo
moderado

Normal

Total

Masculino
Femenino
Total
p= 0.9

37
27
64

9.6
7.0
16.6

8
15
13

2.1
1.3
3.4

181
127
308

47
33
80

226
159
385

%
58.7
41.3
100

Tabla 3. ndice de Masa Corporal segn grupo de edad. HEP 2004.


I M C

Prescolar

Escolar

Adolescente

Total

Bajo
Normal
Sobrepeso
Obeso
Total

11
63
4
10
88

4.4
25.1
1.6
4.0
35,1

11
64
17
16
108

4.4
25.5
6.8
6.3
43

4
40
7
4
55

1.6
15.9
2.8
1.6
21.9

26
167
28
30
251

%
10.4
66.5
11.2
11.9
100

Estado Nutricional segn evalucin antropomtrica



Bajarano et al

Peditr Panam 2006,35(1)8-13.

Tabla 4. Estado nutricional Segn Peso /Talla e ndice de Masa Corporal por grupo edad. HEP 2004.

Estado nutricional

Lactante

Preescolar

Escolar

Adolescente

Total

Desnutricin
Riesgo desnutricin
Normal
Riesgo sobrepeso
Sobrepeso

12
19
34
27
42

3.1
4.9
8.9
7.0
10.9

13
13
37
14
11

3.4
3.4
9.6
3.6
2.8

13
15
45
17
18

3.4
3.9
11.7
4.4
4.7

4
6
34
7
4

1.0
1.6
8.9
1.8
1.0

42
53
150
65
75

10.9
13.8
39.1
16.8
19.4

Total

134

34.8

88

22.8

108

28.1

55

14.3

385

100

Tabla 5. Estado Nutricional segn Lactancia Materna y tiempo de la misma. HEP 2004.

Lactancia
Riesgo de
materna
Desnutridos desnutricin Normal

Riesgo de
sobrepeso

Sobrepeso

Total

No
< 1 mes
1 3 meses
3 6 meses
> 6 meses

4
21
5
11
1

8
19
7
14
5

13
29
36
63
9

2
29
7
23
4

12
31
13
19
0

39
129
68
130
19

Total

42

53

150

65

75

385

p = 0.001

Tabla 6. Estado Nutricional segn Escolaridad de la Madre. HEP 2004.


Estado nutricional

Primaria

Secundaria Universidad

Ninguna

Total

Desnutricin
Riesgo de desnutricin
Normal
Riesgo de sobrepeso
Sobrepeso

7
10
21
8
12

18
29
79
30
36

17
12
47
27
26

0
2
3
0
1

42
53
150
65
75

Total

58

192

129

385

p = 0.27

acudieron a la escuela primaria


y de stas 7 sujetos presentaron
desnutricin y 10 riesgo de desnu
tricin. Con una p = 0.27 lo que no
es estadsticamente significativo.
Tambin encontramos que 192
de las madres acudieron hasta la
escuela secundaria.

Discusin y conclusiones
La antropometra es el mtodo
de evaluacin nutricional ms til
en los pases subdesarrollados.
Constituyen las medidas ms sim

ples y especficas para la evalua


cin nutricional de un paciente
hospitalizado y para el tamizaje
del dficit o exceso proticocalrico.
La evolucin intrahospitalaria
de los pacientes desnutridos revela
una alta demanda en interven
ciones principalmente por descompensaciones de patologas
previas asociadas a su estado
nutricional.
Durante el corto tiempo de
hospitalizacin no se permite una
recuperacin nutricional adecua

da, por lo general las intevenciones


para mejorar el estado nutricional
son muy pocas o prcticamente
nulas.
El ndice P/E evala la masa
corporal total y vara en funcin
de la talla, impidiendo reconocer
a los nios desnutridos con talla
alta y los que tienen un peso bajo
pero adecuado a su talla. Este
ndice evala el estado nutricional
en base al riesgo de mortalidad
en nios de 0 a 5 aos. En nuestro
estudio el 20.5% de los sujetos
evidencian desnutricin segn P/
11

Estado Nutricional segn evalucin antropomtrica



Bajarano et al

E as como el 9.6% riesgo de desnu


tricin. En estudios del Ministerio
de Salud se encontr desnutricin
segn P/E de 6.8% en 1997 6,7. Este
aumento en el porcentaje puede
reflejar un aumento en el ndice
de mortalidad general hospitalaria
y subsecuente aumento de la tasa
de mortalidad infantil en nuestro
pas.
El ndice T/E refleja la historia
nutricional de un sujeto. En
nuestro estudio se evidenci una
frecuencia de 20% de retardo
moderado y severo de la talla.
Esta prevalencia coincide con
las mostradas por otros estudios
realizados en nuestro pas, donde
en el ao 2001 se encontr un 20%
de retardo en la talla en nios,
y aunque se ha mencionado en
estudios previos mayor retardo
en la talla en el sexo masculino en
nuestro estudio esto no fue estads
ticamente significativo.8
El ndice P/T es el indicador
antropomtrico ms especfico de
la situacin nutricional actual, se
asocia a una morbilidad aumen
tada as como tambin a una esta
da hospitalaria ms prolongada9.
En nuestro estudio la prevalencia
de desnutricin segn P/T fue de
13.2%, menor que la encontrada en
estudios reportados en el Hospital
del Nio en 1991 que se encontr
un 35.2%4 y en el Hospital Univer
sitario del Valle en Colombia que
se encontr 34.2%10. Lo que pode
mos traducir en una disminucin
de la desnutricin en el paciente
hospitalizado.
El IMC por s solo puede
constituir un buen indicador
diagnstico de sobrepeso y obe
sidad, de acuerdo a este hemos
encontrado un 23.1% de sobrepeso
y obesidad que coincide con el
ltimo estudio elaborado en
nuestro pas (19.7%).3
12

Peditr Panam 2006,35(1)8-13.

Se habla de que la desnutricin


aumenta con la edad11, sin embar
go, hemos encontrado en este
estudio que se mantiene prctica
mente igual hasta el grupo de los
escolares y que disminuye en los
adolescentes.
En nuestro estudio solamente
el 39.1% de los sujetos tiene un
estado nutricional adecuado, an
encontramos un alto nmero de
desnutridos lo que conlleva una
alta tasa de morbimortalidad y
estancias hospitalarias ms prolon
gadas; pero adems resulta preo
cupante el aumento de sobrepeso
y obesidad, lo cual constituye
uno de los problemas de salud
ms frecuentes en las sociedades
opulentas, se acompaa de un
riesgo aumentado de morbilidad
y mortalidad ligado en particular
a la aparicin de la diabetes tipo 2,
hipertensin, trastornos cardiovas
culares y otras complicaciones
tanto del orden fsico como psi
cosocial. Los trastornos debido al
exceso nutricional son cada vez
ms frecuentes en relacin con
los trastornos relacionados con
las deficiencias nutricionales. La
frecuencia de sobrepeso y obesi
dad en la infancia aumenta tan
deprisa en los pases en vas de
desarrollo que se teme que alcance
rpidamente la prevalencia que
existe en pases como Estados
Unidos donde la obesidad se
considera una epidemia.
La lactancia materna tiene
una relacin directa con un mejor
estado nutricional, 11 los nios
alimentados previamente con
leche materna tienen probabili
dades ms bajas de presentar
sobrepeso u obesidad que los
alimentados con bibern desde el
nacimiento. 12 Queda demostrado
en este estudio que a menor tiempo
de lactancia materna mayor riesgo

tanto de desnutricin como de


sobrepeso, as mismo observamos
un mayor nmero de eutrficos en
el grupo que recibieron entre 3 y 6
meses de lactancia materna.
En el Anlisis de Situacin
Alimentaria Nutricional publicado
por el Ministerio de Salud de
Panam en el ao 200111 se men
ciona que los hijos de madre con
educacin superior a la primaria
tienen menos probabilidades
de ser desnutridos; esto no fue
demostrado en este estudio. Por
otro lado llama la atencin como
la mayor parte de las madres de
los sujetos evaluados tienen educa
cin secundaria y universitaria.
Debemos ofrecer un apoyo
nutricional al paciente hospita
lizado dirigido a lograr y mantener
una nutricin satisfactoria ya
que la ingesta de alimentos de
un nio enfermo muchas veces
es insuficiente para cubrir sus
requerimientos incrementados por
su enfermedad.
Para finalizar, podemos
concluir que la antropometra
contina siendo el mtodo de
evaluacin nutricional ms til
en los pases subdesarrollados. El
nmero de desnutridos dentro de
los pacientes peditricos hospitali
zados contina siendo importante.
El sobrepeso y la obesidad se han
incrementado en los ltimos aos
y constituye el principal problema
nutricional en nuestros nios
hospitalizados. As mismo hemos
identificado un gran nmero de
nios que se encuentran tanto en
riesgo de desnutricin como de
sobrepeso. Los nios alimentados
con leche materna tienen una
probabilidad ms baja de presen
tar desnutricin, sobrepeso u
obesidad. No encontramos rela
cin entre la desnutricin y la baja
escolaridad de las madres.

Estado Nutricional segn evalucin antropomtrica



Bajarano et al

Peditr Panam 2006,35(1)8-13.

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13

Peditr Panam 2006,35(1)14-21.

Artculo de Investigacin

Varicela clnica en una poblacin vacunada

Vargas

Varicela clnica en una



poblacin vacunada

Dr. Pedro Ernesto Vargas*

Resumen
Metodologa: Estudio retrospectivo que provee estadsticas descriptivas basado en la revisin de 45,539
consultas y 3,233 registros de inmunizaciones, correspondientes a 3,285 pacientes entre septiembre de 1995
y diciembre de 2004. Resultados: De 719 nios vacunados contra la varicela, 706 recibieron una sola dosis y
13 recibieron dos dosis de la vacuna. Hubo 21 fallas de vacunacin (29.7/1000 vacunados). La mediana del
tiempo transcurrido entre la vacunacin y la aparicin de la enfermedad fue de 3.9 aos. La edad promedio
a la que enfermaron los nios fue 6.4 aos. El 71.4% tuvo el diagnstico de asma bronquial, solamente
uno recibi corticoides inhalados. No se encontr asociacin entre la simultaneidad de vacunas recibidas.
La efectividad de la vacuna fue de 78.9%. Conclusiones: La tasa de fallas en la vacuna es similar a otros
estudios. El factor ms importante en el brote de varicela fue la vacunacin con una sola dosis.
Introduccin
La varicela es una enfermedad
costosa tanto en los aspectos de
morbilidad y mortalidad, como
en los aspectos social y financiero.
La severidad de su enfermedad
aumenta con la edad del paciente.
Entre los adultos la mortalidad es
hasta 20 veces ms frecuente que
en los nios. Antes de la disponi
bilidad de la vacuna, los Estados
Unidos tenan 4 millones de casos
anuales de la enfermedad, 10,000
hospitalizaciones por causa de la
varicela y 100 muertes. Casi toda
la poblacin no vacunada sufrir
los rigores de esta infeccin en
algn momento de su vida debido
a su alta transmisin de persona
a persona, que alcanza cifras por
encima del 85% en poblaciones
sanas. En los ltimos aos, la enfer
medad tiene su mayor incidencia
entre los nios de 1 a 4 aos de
edad, quienes se constituyen en
eficiente fuente de contagio de
adultos. Es por ello que se consi
dera que la vacunacin universal,

despus del primer ao de vida, es


la forma ms eficaz de prevenirla
y erradicarla, como a sus serias
complicaciones.
La efectividad de la vacuna se
ha demostrado estar entre el 70%
y el 90% y en el caso particular
de prevencin de las formas ms
serias, su eficacia se cifra alrededor
de 95%. La duracin de la inmuni
dad es variable, pero estudios en
Japn sugieren proteccin de por
lo menos 20 aos. La vacuna est
autorizada para aplicarse desde
los 12 meses de edad. El esquema
de vacunacin propuesto es el de
una dosis de la vacuna si se aplica
antes de los 12 aos de edad y de
2 dosis de la vacuna, separadas un
mes una de la otra, si se aplica la
primera dosis despus de los 12
aos de edad.
En la Repblica de Panam,
la vacunacin contra la varicela
no es obligatoria. En los Estados
Unidos, la primera de las vacunas
se aprob hace 10 aos por la Admi
nistracin de Drogas y Alimentos
(Food and Drug Administration,

FDA), el 17 de marzo de 1995 y,


dos meses ms tarde, en mayo
de 1995, la Academia Americana
de Pediatra recomend su uso
para toda persona saludable que
no haya sufrido la enfermedad,
a partir de los 12 meses de edad.
Nosotros comenzamos a aplicar
esta vacuna en nuestra prctica
privada en septiembre de 1995.

Objetivo
Este estudio tiene como prop
sito reconocer la tasa de infeccin
por varicela en una poblacin
de nios vacunados contra esta
enfermedad despus del primer
ao de vida y antes de los 12 aos
de edad, en un perodo 9 aos de
observacin.

Metodologa
Este es un estudio retrospec
tivo, que provee estadsticas des
criptivas, basado en la revisin de
45,539 cuadrculas de consulta y
3,233 cuadrculas de inmunizacin

*Pediatras y Subespecialistas Peditricos. Consultorios Mdicos Paitilla. Ciudad de Panam. Repblica de Panam.
14

Varicela clnica en una poblacin vacunada



Vargas

computarizadas pertenecientes a
3,285 pacientes de una sola prc
tica peditrica en la ciudad de
Panam. El estudio comprende 9
aos y 3 meses, entre septiembre
de 1995 y diciembre de 2004 (111
meses).
Los datos de los pacientes que
fueron introducidos prospectiva
mente en sus cuadrculas y reco
gidos como parte de este estudio
fueron: sexo, edad a la cual se les
vacun contra la varicela y edad
a la cual se le hizo el diagnstico
clnico de varicela. Se obtuvieron
los siguientes datos sobre la
vacuna y la vacunacin: nombre
de la vacuna, industria manufac
turera, nmero de lote, fecha de
expiracin, fecha de administra
cin, sitio de administracin y
consignacin de complicaciones.
Se calcularon el tiempo trans
currido entre la aplicacin de la
vacuna y la fecha de expiracin de
la misma y el tiempo transcurrido
entre el diagnstico de varicela
clnico y la fecha de aplicacin de
la vacuna.
Todos los pacientes tenan
por lo menos un ao de edad al
momento de recibir la vacuna
contra la varicela. Las cuadrculas
automatizadas de vacunacin se
revisaron para descubrir vacuna
ciones simultneas con la vacunacin
contra la varicela y particularmente
con la vacuna contra sarampin,
rubola y paperas (MMR).
Igualmente se revisaron las
cuadrculas automatizadas de
las consultas peditricas de los
pacientes previamente vacunados
que padecieron de un brote de
varicela, para reconocer el diag
nstico presuntivo de asma,
mediante la presencia de dos de
tres criterios, as: (1) el diagnstico
de asma bronquial o reactividad
de las vas areas, que adems se

Peditr Panam 2006,35(1)14-21.

acompaara de una prescripcin


de medicamento para el asma
bronquial; (2) la prescripcin de
al menos un beta agonista y una
prescripcin de cromoglicato
sdico; y, (3) cinco o ms recetas
por cualquier medicamento para
el asma bronquial. El diagnstico
de sinusitis aguda se hizo con tres
o ms de los siguientes criterios: (1)
moco nasal persistente por ms de
2 semanas, (2) tos matutina persis
tente por ms de 2 semanas, que
no mejora, (3) edema palpebral
matutino, (4) halitosis, y (5) drenaje
purulento retrofarngeo o post
nasal.
Luego se examinaron todas
las recetas computarizadas de
los pacientes que enfermaron con
varicela para determinar la pres
cripcin de esteroides orales o

inhalados que se hubieran hecho


3 meses antes y 3 meses despus
de la vacunacin contra la varicela.
Igualmente se revis el uso de
aciclovir tpico o en la forma oral,
como un indicador de la severidad
de la enfermedad.
La vacuna se mantuvo refri
gerada a temperaturas entre 2C
8C antes de su administracin
y una vez reconstituida, se aplic
dentro de los primeros 3 minutos.
La vacunacin se hizo de forma
indistinta por va subcutnea o
intramuscular. Adems, se dej
constancia escrita de la decisin de
uno de los padres de no vacunar a
su hijo(a) contra la varicela cuando
esta situacin se present.
El clculo de la efectividad
de la vacuna se hizo en base a la
siguiente frmula:

EV (%) = U V / U x 100
donde: EV = efectividad de la vacuna

U
= incidencia de la varicela en la poblacin no vacunada

V
= incidencia de la varicela en la poblacin vacunada
Las vacunas contra la varicela
que se utilizaron durante este
perodo del estudio fueron la
Varilrix (Smith-Kline Beecham
Biologicals/Glaxo SmithKline
Biologicals, Rue de lInstitut 89,
B-1330 Rixensart, Belgium) y la
Varivax ( Merck & Co.,Inc., West
Point, PA 19486, USA), ambas
derivadas de la cepa OKA.

Resultados
El estudio descubri 719
(22.2%) nios vacunados contra
la varicela, de los cuales 706 recibie
ron una sola dosis y 13 recibieron
dos dosis de la vacuna (ver Tabla
1). La falla de la vacunacin se
observ en 21 pacientes, lo que
constituye una tasa de 29.7 por
mil vacunados, en base al total

de 706 nios que recibieron una


sola dosis de la vacuna. De los 13
nios vacunados con dos dosis de
la vacuna, ninguno ha sufrido la
enfermedad.
La distribucin por gnero de
los 3,285 pacientes cuyas cuadr
culas se revisaron, revel que 1,767
correspondieron al sexo masculino
y 1,518 al sexo femenino, una
relacin M:F de 1:0.8. De las 719
cuadrculas de inmunizaciones
donde se consignara la vacunacin
contra la varicela, 382 pertenecan
a nios y 337 a nias, reflejndose
la misma relacin de gnero M:
F de 1:0.8 (ver Tabla 2). Entre los
fallos, la relacin de gnero fue
prcticamente igual con 10 varones
y 11 nias.
Doscientos sesenta y siete
(267) de las vacunas de varicela
15

Varicela clnica en una poblacin vacunada



Vargas

Peditr Panam 2006,35(1)14-21.

Tabla 1. Datos generales sobre el estudio basado en la


revisin de 45,539 cuadrculas de consulta y 3,285
pacientes
Poblacin general
Poblacin estudiada
Poblacin vacunada

Una sola dosis

Dos dosis
Poblacin no vacunada
Varicela en vacunados (fallo)
Varicela en no vacunados

3,285
3,233
719
706
13
2,514
21
329

Tabla 2. Distribucin por gnero de la poblacin peditrica


estudiada (3,285) y de la poblacin peditrica con
cuadrculas de inmunizaciones con varicela (719)

Sexo

General

Estudio

masculino
femenino

1,767
1,518

382
337

Relacin M : F

1 : 0.86

1 : 0.88

correspondieron a Varivax y 391 a Varilrix (59.4%).


Hubo 61 vacunados cuyo registro del nombre de la
vacuna no se pudo obtener. Ninguno de los fallos
correspondieron a ese subgrupo sin designacin y
todos, en ese subgrupo, recibieron una sola dosis de
la vacuna. De las 658 vacunas cuyos nombres s se
consignaron, 14 (67%) del total de los 21 fallos fueron
con la vacuna Varilrix y 7 (33%) con la vacuna
Varivax, o, respectivamente, una tasa de falla de 35.8
y 22.4 por mil vacunados (ver Tabla 3).
Ninguno de los pacientes recibi la vacuna de
varicela antes de cumplir el primer ao de vida y
ninguna erupcin parecida a la varicela se describi
dentro de los primeros 42 das de recibida la vacuna
contra la varicela.
En una familia se dio la falla en 2 nios, mellizos,
y en quienes la presentacin clnica tuvo un mes
de separacin. Fue el nico caso de acumulacin
familiar. Ambos nios fueron vacunados en otra
prctica privada diferente a la de este estudio, con la
misma vacuna del mismo lote.
Diez y ocho (85.7%) de los 21 fallos de la vacuna
se observaron en los primeros 51 meses de este
estudio (46% del tiempo de observacin). En ese
mismo tiempo se aplicaron 402 vacunas (60% de las
vacunaciones durante el estudio) (ver Tabla 4). Entre
los meses de mayo a diciembre se dieron la mayora
(81%) de los brotes de varicela (ver Tabla 5).
El promedio del tiempo transcurrido entre la
vacunacin y la aparicin de la enfermedad eruptiva
vari entre las dos vacunas utilizadas, Varivax y
16

Tabla 3. Falla de la vacuna de varicela



No.
Falla

Total de vacunados
Con una sola dosis
Con dos dosis
Vacuna Varilrix
Vacuna Varivax

719
706
13
391
267

21
0
14
7

tasa
x mil
29.7
0.0
35.8
22.4

Tabla 4. Distribucin anual de vacunados y fallos de la


vacuna

Ao

vacunados

fallos

1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004

29
109
91
89
84
86
85
62
61
23

1
6
1
7
3
1
0
1
1
0

totales

719

21

Tabla 5. Distribucin mensual de los fallos de la vacuna


Mes


Enero

Febrero

Marzo

Abril

Mayo

Junio

Julio

Agosto

Septiembre

Octubre

Noviembre

Diciembre

nmero
1
0
1
2
4
2
2
2
2
1
1
3
21

Varilrix), pero la mediana fue similar, 3.91 aos y 3.94


aos, respectivamente. La edad promedio DS a la que
enfermaron los nios fue de 6.4 2.7 aos y la mediana
fue 6.3 aos de edad (ver Tabla 6 y Tabla 7).
La relacin entre la vacunacin contra la varicela
y enfermedades inmunolgicas especficas, como el
asma bronquial, o la simultaneidad de otras inmuni
zaciones fue explorada en este estudio y sus datos se
consignan en la Tabla 8. De los 21 pacientes donde
la vacuna contra la varicela fall, 15 (71.4%) de ellos
se diagnosticaron como asmticos o con reactividad

Varicela clnica en una poblacin vacunada



Vargas

Peditr Panam 2006,35(1)14-21.

Tabla 6. Caractersticas de Estudio de la Poblacin Peditrica


Vacunada Contra la Varicela (719) y los Fallos de
la Vacunacin (21).

Tabla 8. Asma y otras vacunas en pacientes con falla de la


vacuna de varicela (20) comparados a la poblacin
general de pacientes peditricos (3,285)


rango

Edad al aplicar la
vacuna (ao)

vacunados

fallos
Tiempo transcurrido
entre la aplicacin
de la vacuna y su
expiracin (meses)

vacunados

fallos
Edad a la que
enfermaron (aos)

vacunados

fallos

1.0 17.7
1.0 12.0

0 42
6 - 18

3.0 13.0

promedio
DS

mediana

1.8 2.8
1.7 1.0

1.2
1.2

12.8 0.5
12.5 3.4

6.4 2.7

13
12

6.3

Tabla 7. Tiempo transcurrido entre la vacunacin y la


enfermedad por falla de la vacunacin, en aos y
por vacuna usada


menor tiempo
tiempo mximo
promedio
DS
mediana

Total
(21)

Varivax
(7)

Varilrix
(14)

0.6
8.3
3.9
2.2
3.9

2.3
8.3
4.9
2.7
3.9

0.6
6.9
3.6
1.9
3.9

de las vas areas, uno recibi


esteroides inhalados dentro de un
perodo de 3 meses anterior a la
vacunacin y ninguno present
brote alguno dentro de los 3 meses
posteriores a la vacunacin.
Un 52.4% de los pacientes
que enfermaron haban recibido
alguna otra vacuna simultnea
mente con la vacunacin contra
la varicela. De esos 11 pacientes,
9 de ellos recibieron solamente
otra vacuna y 2 recibieron 2 otras
vacunas al momento de vacunarse
contra la varicela. Dos (2) recibie
ron la vacuna contra el sarampin,
rubola y paperas, cinco (5) recibie
ron la tercera dosis de la vacuna
contra la hepatitis B, cuatro (4)

Fallos
No.

General

Nmero de pacientes
con asma
antes de vacunacin
8
38
despus de vacunacin 7
33
Hx de rinitis / sinusitis

Uso de esteroides 3
meses antes de
la vacunacin
Brote en los 3 meses
despus del uso
de esteroides

Recibieron la vacuna
de varicela dentro
de los primeros 28
das de haber recibido
la MMR
Otras vacunas recibidas
dentro de los primeros
28 das de haber
recibido la varicela
Hepatitis B
Hepatitis A
Fl
DPT-Hib

recibieron la primera dosis de la


vacuna contra la hepatitis A, uno
(1) recibi la vacuna contra el flu de
ese ao, y uno (1) recibi la vacuna
contra difteria, tosferina, ttanos
y meningitis por el Haemophylus
influenzae. Cincuenta y dos por
ciento (52%) de los que enfermaron
recibieron, junto con la vacuna de
varicela, la prueba de tuberculina
(PPD).
La efectividad de la vacuna fue
de 78.9%.

Discusin

Solamente el 22% de los


pacientes que atienden esta prc
tica peditrica tiene constancia

11

55

4.7

9.5

5
4
1
1

23.8
19.0
4.7
4.7

No.

1878

57.1

1771

53.9

en cuadrculas de haber recibido


la vacuna de varicela, a pesar de
que esta prctica privada inici la
vacunacin solamente 6 meses ms
tarde -en septiembre de 1995- de
de su aprobacin en los Estados
Unidos, en marzo de 1995. Esta
cifra es similar a la existente en
1997 - 2 aos ms tarde - en los
Estados Unidos y debe ser motivo
de reflexin mdica y social, par
ticularmente cuando, desde el
punto de vista de costo-eficiencia,
la vacunacin ha sido considerada
la mejor medida de tipo preven
tivo en salud pblica, mrito que el
mismo Banco Mundial reconoce y
slo por detrs de la potabilizacin
del agua.
17

Varicela clnica en una poblacin vacunada



Vargas

El estudio nuestro revela 21


fallas de la vacunacin de un
total de 706 pacientes vacunados
con una sola dosis, en un perodo
de 9 aos. Es decir que, 29.7 por
cada 1000 vacunados sufrieron la
enfermedad durante ese perodo
de estudio. Esta cifra es similar
a la encontrada por Johnson y
colaboradores de 2.8% (28/1000)
en un estudio prospectivo de
vacunacin con cepas de produc
cin usadas para la seroconversin
del paciente y en donde se observ
una relacin inversa de la enfer
medad con los ttulos de anticuer
pos fluorescentes al antgeno de
membrana (FAMA) a las 6 sema
nas despus de la vacunacin,
dndole a esta metodologa y a
estos ttulos un carcter predictivo.
Estos lotes de produccin produ
jeron una seroconversin de 93.5%
en comparacin con los lotes de
investigacin, cuya seroconversin
fue del orden de 97.9%.
La falla de la vacuna para
proteger contra la varicela puede
ser primaria, secundaria y por
prdida de la inmunogenicidad
(potencia) de la vacuna antes de
aplicarla. Se conoce como primaria
aquella que ocurre cuando la
respuesta inmunolgica no se
produce nunca, y, como secun
daria, aquella donde la adecuada
inmunidad producida inicialmen
te se va perdiendo. Adems, la
falla de la vacunacin por varicela
se ha atribuido o asociado a su uso
concomitante con la vacuna contra
sarampin, rubola y paperas
(MMR), con la edad al momento
de la vacunacin siendo mayor
en los grupos de menor edad, con
el asma bronquial y con el uso de
esteroides antes de la vacunacin,
en vista de la mayor severidad
de la enfermedad observada en
pacientes expuestos a esteroides.
18

Peditr Panam 2006,35(1)14-21.

Un 85% de nuestros pacientes


presentaron una varicela clnica
mente significativa y el resto de
ellos present una forma leve.
Nosotros no detectamos ninguna
forma seria o complicacin de la
enfermedad en estos pacientes aun
que esta posibilidad est descrita en
la literatura. Esto abre la posibilidad
en otros pacientes vacunados, por
la levedad de los sntomas, que
no se haya sospechado siquiera la
posibilidad de varicela.
El nico caso de acumulacin
familiar que se encontr en este
estudio no podemos atribuirlo con
certeza a alguna causa gentica,
altamente sugerida por el hecho de
que los hermanitos eran mellizos.
Ambos fueron vacunados el mis
mo da con el mismo tipo y lote de
vacuna en otra prctica peditrica
privada. Es interesante notar que
la enfermedad se manifest clni
camente en ambos con un mes de
diferencia, lo que sugerira que
uno infect al otro si recordamos
que el perodo de incubacin suele
ser de 10-21 das y que la conta
giosidad se inicia, incluso, 1-2
das antes de aparecer el brote. Sin
embargo, no conocemos de casos
de varicela contrada mediante
el contacto con un vacunado que
presenta una forma modificada
de la enfermedad o en quien halla
fallado la vacunacin y es muy
probable que ambos estuvieron
expuestos a la enfermedad por
tercero(s) en un perodo de tiempo
corto.
Varios autores han sugerido
una relacin inversa entre la edad
de vacunacin y el riesgo de sufrir
varicela an estando vacunado
(breakthrough varicella). Ese
riesgo ha sido calculado entre
3 y 4 veces mayor si la edad de
vacunacin ha sido antes de los
16 meses18y antes de los 14 meses,

respectivamente, y ha sido corro


borado con mayores evidencias y
controlando por otras variables,
posteriormente27. En nuestra inves
tigacin la mediana de la edad
de vacunacin fue de 13.8 meses
(1.15 aos). Esto bien podra ser el
factor determinante en nuestras
observaciones.
Un estudio hecho en Oregn,
EU, durante un brote escolar de
varicela en octubre de 2001 revel
que aquellos estudiantes que
haban sido vacunados contra la
varicela 5 aos o ms, antes del
brote, mostraron un mayor riesgo
de enfermarse durante ese brote.
Esto concurre con la falla de tipo
secundaria. Nuestro estudio revela
que la mediana de la edad a la que
los nios enfermaron de varicela an
estando vacunados fue de 6.3 aos
pero la mediana, entre la vacunacin
y la enfermedad, fue de 3.9 aos,
menor tiempo que el observado por
el grupo de Oregn.
Un paciente de nuestra serie
sufri la enfermedad 7 meses
despus de haber sido vacunado.
Es conocido que la erupcin
mculo-papular-vesicular de la
varicela es producida por el virus
salvaje y no por la vacunacin,
si ocurre despus de 42 das de
haberse recibido la vacuna. Es
de concluir que este paciente se
infect del virus salvaje. Esto
nos sugiere que, al menos en la
poblacin estudiada por nosotros,
tanto factores individuales como
propios de la vacuna, podran
explicar esta variacin, es decir,
tendramos fallas tanto primarias
como secundarias.
El 38% de los pacientes fueron
diagnosticados clnicamente con
asma bronquial antes de presentar
la erupcin variceliforme y otro
33% se diagnostic como tales
despus de la fecha de haberles

Varicela clnica en una poblacin vacunada



Vargas

diagnosticado varicela clnica


produciendo un porcentaje de
71.4% para el diagnstico de
asma. En la poblacin general de
la misma prctica se encontr un
57.1% de pacientes con el diag
nstico de reactividad de las vas
areas o asma bronquial, lo que
hace significativa la contribucin
de esta entidad en el grupo de
fallo. Sin embargo, el diseo de
este estudio solo puede sugerir tal
asociacin. Igual debe decirse de
la asociacin con rinitis alrgica
donde los porcentajes para el
grupo donde fall la vacuna de
varicela y la poblacin general son
similares, 55% y 53.9% respecti
vamente.
Slo un paciente de 21 recibi
corticoides inhalados dentro de
los 3 meses anteriores a brotarse y
ninguno los recibi en un perodo
similar, despus de vacunado.
Como no tenemos cifras de brotes
epidmicos es imposible sealar si
existe alguna relacin del uso de
corticoides y la aparicin de vari
cela, como ha sido observada por
algunos25, aunque no por otros23.
El manejo de la vacuna es
estrictamente observado en esta
prctica peditrica desde el momen
to que ella se recibe en la clnica, es
refrigerada y colocada al paciente. Es
pues, muy poco probable que ocurra
una falla de la vacuna por pobre
preservacin del biolgico o pobre
manejo de parte de las personas
responsables de vacunar, una
enfermera o el mdico pediatra.
La literatura ha relacionado la
simultaneidad de la vacunacin
contra sarampin, rubola y
paperas (MMR) como una asocia
cin significativa con la falla de la
vacuna de varicela. Incluso reco
mienda que no se vacune contra
la varicela dentro de los primeros
28 das de haberse vacunado con

Peditr Panam 2006,35(1)14-21.

la MMR a pesar de que no se haya


podido probar su relacin. Noso
tros no encontramos una asocia
cin importante que nos hiciera
consignar la misma conclusin.
Sin embargo, esto puede estar
dado por el hecho de que en esta
prctica peditrica, el calendario
de la vacuna de MMR seala
su aplicacin a los 15 meses de
edad mientras que es para los 12
meses de edad, la vacuna contra
la varicela.
Cuando examinamos la
simultaneidad de vacunas con
respecto a la vacunacin contra
la varicela, encontramos que a 11
de ellos se les vacun al mismo
tiempo con otras vacunas, de los
cuales dos recibieron la vacuna
contra sarampin, rubola y
paperas (MMR). Los otros pacien
tes recibieron o la tercera dosis de
la vacuna contra la hepatitis B, o la
primera dosis contra la hepatitis,
uno solo recibi simultneamente
una dosis contra el flu epidmico
del hemisferio norte para el
perodo del 2002-2003 y otro
recibi la vacuna tetravalente
contra la difteria, tosferina, ttanos
y meningitis por Haemophylus
influenzae.
Al revisar la numeracin de
los lotes de las vacunas utilizadas
concomitantemente con la vacuna
contra la varicela encontramos
1 lote de vacunas contra la
hepatitis B (ENG1972A2) y un
lote de vacuna contra la hepatitis A
(VHA1777A4A), que se repitieron
un par de veces. Los 2 pacientes
que recibieron la vacuna contra
la hepatitis B la recibieron al ao
de edad pero 3.5 meses aparte
uno del otro y se enfermaron con
intervalos de 4.5 y 6.8 aos, desde
el momento de la vacunacin.
Los 2 pacientes que recibieron la
vacuna contra la hepatitis A la

recibieron a los 6.0 y a los 3.0 aos


de edad, 4.5 meses aparte uno del
otro y se enfermaron 3.0 y 3.9 aos
ms tarde. La numeracin de los
lotes de la vacuna MMR fueron
distintos. Es pues muy improbable
que esta simultaneidad de la
vacunacin tengan un papel en
la falla protectora de la misma.
Adems, en los primeros 7 aos
del estudio, al ao de edad se
aplicaban simultneamente las
vacunas de varicela, la 3 dosis de
la vacuna contra la hepatitis B y
la prueba de tuberculina. Es por
ello explicable que 11 de 21 de los
pacientes recibieron la prueba de
tuberculina junto con la vacuna
contra la varicela. En esta prctica
peditrica al 45% de los pacientes
mayores de 1 ao de edad se les ha
aplicado esta prueba.
La va de aplicacin de la
vacuna contra la varicela no parece
afectar su capacidad inmuno
gnica. As lo demostr un estudio
en 166 pacientes sanos entre los
12 meses y 10 aos de edad. En
nuestro estudio, la mayora de
los pacientes recibieron la vacuna
por la va i.m. y en 3 de ellos no
hay consignacin de la forma de
aplicacin.
Finalmente, la revisin de las
45,539 cuadrculas de consulta nos
llev a encontrar 13 pacientes que
recibieron dos dosis de la vacuna
de varicela. Ninguno de ellos ha
presentado alguna enfermedad
eruptiva sugestiva de varicela.
Aunque esta serie es sumamente
pequea para sacar conclusiones
la literatura sugiere que inclusive
el efecto booster natural por el
contacto frecuente con la enfer
medad en centros parvularios
aumenta los ttulos protectores
hasta 4 veces en un 11% de los
nios sin ninguna sintomatologa
clnica13.
19

Varicela clnica en una poblacin vacunada



Vargas

Una limitante probable de


este estudio es el hecho de que el
diagnstico de varicela, tanto en
el paciente no inmunizado previa
mente como el que ya haba reci
bido la vacuna, se hizo clnicamen
te. A pesar de que la historia
obtenida sea cuidadosa, otras
entidades podran confundirse y
el diagnstico serolgico sera ms
preciso. Sin embargo, en el manejo
diario de los pacientes esto no es ni
prctico ni accesible fcilmente y el
diagnstico de esta entidad siempre
es clnico basado en la informacin
recogida y los hallazgos fsicos al
examen del paciente.
La otra limitante de este
estudio la produjo la deficiencia
estadstica nacional sobre los
casos anuales de varicela tanto en
todo el territorio de la Repblica
de Panam como para la ciudad
capital de Panam para los aos
del estudio. Esto hubiera permi
tido reconocer alguna diferencia
de riesgo particular con el grupo
de vacunados, como parece ser
el caso en situaciones de brotes
epidmicos. De igual forma
permitira un mejor conocimiento
de las condiciones que favorecen
la enfermedad, la vacunacin
incompleta y la no vacunacin.

Conclusiones y
Recomendaciones
La tasa de falla por la vacu
nacin de este estudio es similar a
la descubierta en otros y no puede
atribuirse a manejo inapropiado de
la vacuna sino que responde a una
o ambas de las categoras de falla,
primaria y secundaria, descritas en
la literatura.
Este estudio enfatiza la nece
sidad tica y mdica de vacunar
a toda la poblacin infantil contra
la varicela. Los resultados revelan
20

Peditr Panam 2006,35(1)14-21.

que con una sola dosis las vacunas


utilizadas tuvieron una eficacia de
79.0%. Por otro lado, los riesgos
de sufrir la varicela son menores
en la poblacin vacunada que en
la no inmunizada y la morbilidad
y mortalidad por la enfermedad
entre los no vacunados son ms
serias y ms frecuentes. La primera
dosis de la vacuna debe aplicarse
en cualquier visita o consulta
mdica, incluso aquellas por
enfermedad, que ocurra al mo
mento o despus del primer ao
de vida primer cumpleaos en
nios susceptibles de enfermarse,
por ejemplo, aquellos cuya historia
de haber sufrido la enfermedad no
es clara ni convincente a juicio de
quien provee el cuidado sanitario
(mdico o enfermera) o todo aquel
que no ha sido inmunizado previa
mente.
Es probable que el actual
calendario de vacunacin contra
la varicela, que promueve una sola
dosis para aquellos nios entre 1
ao y menores de los 12 aos de
edad constituya un instrumento
de subvacunacin. Aunque, por
razones del diseo de este estudio
no podemos hacer conclusiones
definitivas sobre la ausencia de
enfermedad en todos aquellos
individuos que recibieron dos
dosis de la vacuna es necesario
explorar la vacunacin contra
varicela con dos dosis en todas las
edades. Con esto creemos se da
la oportunidad de mejorar la res
puesta inmunolgica de aquellos
individuos que no la logran, al
vacunarse a edades tempranas.
Es oportuno sugerir que se
realice un estudio en nuestro
medio donde se descubran las
caractersticas de los pacientes que
no reciben inmunizaciones en forma
completa o que no reciben ninguna
vacunacin. De esta forma se puede
planificar una estrategia sanitaria

que mejore las oportunidades de


vida sana integral no slo a la
poblacin peditrica sino a toda la
poblacin. Una cobertura total de
la poblacin peditrica contra la
varicela disminuira sensiblemente
la circulacin del virus salvaje de
varicela-zoster.
Por ltimo y no menos impor
tante, cada entidad, institucin
o persona que se responsabilice
de vacunar de forma estricta, y
puntualmente consignar toda la
informacin sobre la vacuna con el
objeto de identificar rpida y confia
blemente lotes especficos y mejorar
las polticas de seguimiento de las
vacunaciones en el pas.

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Artculo de Investigacin

Factores de riesgo asociados a la hemorragia

Peditr Panam 2006,35(1)22-30.

Castrejn et al

Factores de riesgo asociados a la hemorragia



Peri/Intraventricular en pacientes prematuros

menores de 2500 gramos

Mara Mercedes C. de Wong*


Mara Teresa Moreno**
Laurent Bruggeman***
Eligia Camargo****
Mlida Escala****

Resumen
La hemorragia intraventricular (HIV) de la matriz germinal es la variedad ms comn de hemorragia
intracraneal neonatal y es caracterstica del prematuro. La incidencia de hemorragia intracraneana fue
descrita por Papile inicialmente en 1978 y era alrededor del 43% en recin nacidos menores de 1500 gramos.
Actualmente encontramos esta patologa en el 20-25 % de los neonatos nacidos con peso menor de 1500
gramos y 30 % ocurre en los pacientes con peso entre 500-700 gramos. En el Hospital del Nio se realiz
un estudio de casos y controles retrospectivo de marzo a junio de 1997 donde se encontr una frecuencia
de 39% en recin nacidos pretrmino menores de 1500 gramos.5 En un estudio descriptivo retrospectivo
de agosto 2001 al 31 julio del 2003 realizado en el Hospital del Nio se encontr que la frecuencia de HIV
durante este periodo fue de 24.8% en los menores de 2500 gramos (n=366) y en los menores de 1500 gra
mos fue de 20%. El objetivo de este trabajo es identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de
hemorragia intraventricular en los neonatos pretrminos y menores de 2500 gramos, hospitalizados en el
Hospital del Nio, mediante un estudio analtico, retrospectivo de tipo de casos y controles, para lo cual se
revisaron todos los expedientes de recin nacidos pretrminos menores de 37 semanas y con peso menor
de 2500 gramos, con diagnstico de Hemorragia Intraventricular, egresados de la Sala de Neonatologa 2,
desde Agosto del 2002 a de Julio del 2004. La frecuencia de HIV segn edad gestacional fue mayor entre
las semanas 27 y 28. En cuanto a la frecuencia de HIV segn peso hubo un mayor nmero de casos en los
menores de 1500 gramos. La frecuencia de HIV en pacientes masculinos fue mayor. Se encontr que hubo
mayor nmero de casos de HIV grado III y IV en los menores de 1500 gramos. Se encontr asociacin entre
la anemia y la acidosis con el desarrollo de HIV. El uso de corticoides antenatales es un factor protector
contra el desarrollo de HIV.

Introduccin
Se define como la hemorragia
localizada intraventricularmente
y en la sustancia blanca periventri
cular, originada a partir de la
matriz germinal. Dicha matriz est
constituda fundamentalmente
por clulas de gran actividad proli
ferativa y elementos de soporte
inmersos en numerosos canales

vasculares de paredes muy finas,


en ocasiones sin capas musculares
y venas que drenan al sistema
venoso profundo, siendo los capila
res entre estos dos elementos vas
culares muy rudimentarios, por lo
dems, la zona carece de mielina
y por lo tanto la misma es muy
susceptible a cualquier dao1,2,3
La patognesis de esta entidad
es multifactorial, involucra altera

*Infectloga Pediatra, Hospital del Nio, Panam.


**Neonatloga, Hospital del Nio, Panam.
***Neurocirujano Pediatra, Hospital del Nio, Panam.
****Residentes de Pediatra III ao, Hospital del Nio, Panam.
22

ciones en el flujo y volumen san


guneo cerebral, as como anorma
lidades en la coagulacin.
Los factores que afectan el flujo
sanguneo cerebral son la ventila
cin mecnica, inmadurez en la
autorregulacin cerebrovascular,
uso de indometacina prenatal,
acidosis metablica e hipoglicemia
neonatal, entre otros.
Los factores que influyen en el

Factores de riesgo asociados a la hemorragia



Castrejn et al

aumento de la presin venosa ce


rebral son: la labor de parto, parto
vaginal y sndrome de dificultad
respiratoria.
El principal mecanismo que
explica las fluctuaciones del flujo
sanguneo cerebral es el dao a la
autorregulacin cerebral, el cual
ocurre en los prematuros que
ameritan ventilacin mecnica,
en especial aquellos pacientes
inestables, dicho flujo aumenta
y/o disminuye como respuesta di
recta a la variaciones de la presin
sangunea sistmica, causando
ruptura de los vasos dentro de la
matriz germinal.6
La literatura y artculos sobre
nuestro tema en estudio, coinci
den en que el uso de corticoides
prenatales disminuyen el riesgo
de desarrollar HIV ya que stos
contribuyen a la maduracin
pulmonar y por ende diminuye la
necesidad del uso de ventilacin
mecnica.
Los recin nacidos prematuros
se exponen a otras situaciones que
causan fluctuaciones en la presin
sangunea sistmica como son
aspiracin de secreciones, expan
sin rpida de volumen, ductus
arterioso persistente y enfermedad
por dficit de surfactante, neumo
trax y convulsiones.1,4,6
Tanto la anemia como la hi
poglicemia pueden afectar el flujo
sanguneo cerebral (FSC) y por
ende la autorregulacin causando
hemorragia intraventricular, al
disminuir 1 mmol/L de la concen
tracin de hemoglobina se asocia
a un 12 % de aumento en el flujo
sanguneo cerebral, y la disminu
cin de 1.7 mmol/L en la glicemia
aumenta de 2-3 veces el FSC.4,6,7
Hay factores que estn ms
asociados a la inmadurez y fragi

Peditr Panam 2006,35(1)22-30.

lidad de la microvasculatura de la
matriz germinal, debido a la alta
tasa de metabolismo de oxidacin
y la localizacin en la zona del
borde vascular entre el tlamo y
arterias estriadas, son vulnerables
al dao hipxico-isqumico. Por
lo que condiciones como corioam
nionitis o sepsis neonatal pueden
empeorar el flujo sanguneo a tra
vs de los vasos frgiles y causar
hemorragia de la matriz germinal
independientemente de los efectos
hemodinmicos.6,7,4
El incremento de la presin ve
nosa cerebral est relacionada con
al labor de parto y sobre todo con
el parto vaginal prolongado.
Segovia y col. encontraron que
72 pacientes que nacieron va vagi
nal, el 54.2 % present HIV.7
La hemorragia intraventricular
se divide en 4 grandes grupos se
gn la clasificacin de Papile
Grado I o subependimaria
Grado II o intraventricular
sin dilatacin ventricular
Grado III o intraventricular
con dilatacin ventricular
Grado IV o con hemorragia
intraparenquimatosa
Es importante recalcar que la
prevencin es el factor ms impor
tante, incluye la toma de medidas
bsicas para prevenir los factores
de riesgo preparto, intraparto y
postparto, como son prevenir el
parto prematuro y transportar a los
nios in tero a centros terciarios
con embarazos de alto riesgo. Uso
de esteroides prenatales, ya que
los mismos, aumentan la presin
arterial y esto aumenta el rango
de autorregulacin disminuyendo
as la hemorragia intracraneal en
un 40%.
En la atencin inicial lo ms
importante es establecer una
reanimacin y ventilacin adecua
da para prevenir la hipoxia y la

hipercapnia. La correccin de las


fluctuaciones del flujo sanguneo a
travs del equilibrio de la presin
arterial y evitar las maniobras
bruscas de manipulacin (por
ejemplo maniobras de succin).
La utilizacin de surfactante y
ventilacin mecnica deben ser
eficaces.
Se deben evitar alteraciones
como acidosis, controlar sangrado,
evitar las infusiones rpidas de
fluidos y uso de sedacin. En cuan
to al uso de indometacina en forma
profilctica, hay centros neonatales
que an no la utilizan en espera
de completar estudios sobre sus
posibles efectos colaterales. 2,6
Debido al aumento dramtico
de la supervivencia de los prema
turos, hasta en un 85% 18 , tenemos
como objetivo establecer los fac
tores de riesgo en el Hospital del
Nio asociados a esta patologa
intraventricular y as proponer
eficaces medidas de prevencin
para esta entidad.

Metodologa
Descripcin del rea de estudio:
Nuestra poblacin de estudio
son los pacientes con peso al nacer
menores de 2500 gramos y meno
res de 37 semanas de gestacin,
egresados de la Sala de Neonato
loga 2, del Hospital del Nio, con
diagnstico de Hemorragia Intra
ventricular.
La determinacin de la muestra
ser bajo los siguientes criterios:
Epistal calc. Versin 6
Nivel de confianza (a) 0.05
Error 0.2
Poder (1-) 80%
Prevalencia 25%
Precisin 10
Odds ratio; 3 (IC 95%)
Nuestra muestra mnima nece
saria ser 68 casos y 68 controles
(1:1).
23

Factores de riesgo asociados a la hemorragia



Castrejn et al

Criterios de inclusin y de exclusin


Criterios de inclusin:
Recin nacidos menores de
37 semanas de gestacin
Recin nacidos prematuros
con peso al nacer igual o
menor de 2500 gramos
Recin nacidos prematuros
con diagnstico de egreso
de hemorragia intraventri
cular
Recin nacidos prematuros
con diagnstico de HIV por
ultrasonograma
Criterios de exclusin
Recin nacidos prematuros
con diagnstico de hemorra
gia intraventricular secun
daria a procedimientos qui
rrgicos, malformaciones
arteriovenosas, trauma cra
neoenceflico y neoplasias
Controles
Criterios de inclusin:
Neonatos menores de 37
semanas de gestacin
Recin nacidos prematuros
con peso al nacer menor de
2500 gramos
Recin nacidos prematuros
con otros diagnsticos de
egreso que no incluyan hemo
rragia Intraventricular
Criterios de exclusin:
Recin nacidos prema
turos con diagnstico de
hemorragia intraventricular
secundaria a procedimien
tos quirrgicos (puncio
nes ventriculares), trauma
craneoenceflico, neoplasias
y malformaciones arteriove
nosas

Resultados
Segn el Departamento de
Archivos y Registros Mdicos del
Hospital de Nio existen un total
24

Peditr Panam 2006,35(1)22-30.

de 469 expedientes con diagnstico


de recin nacidos pretrmino
2500 gramos, de los cuales se
encontraron 378 expedientes, ex
cluyndose 72 que se encontraban
mal codificados (incongruencias
en el peso, >36 semanas, sin USG
cerebral), lo que hace un total de
306 expedientes con diagnstico
de pretrminos menores de 2500
gramos
Hubo un total de 108 expe
dientes con diagnstico de HIV, de
los cuales se encontraron 74 expe
dientes y se excluyen 6 expedientes
por no reunir nuestros criterios
de inclusin (p. ejemplo: = 2500
gramos, mayor de 36 semanas); y
se incluyeron 9 expedientes que
fueron hallados en la revisin de
los expedientes de pretrminos
menores de 2500 gramos, los mis
mos no se encontraban codificados
ni clasificados con el diagnstico
de HIV, lo que dio un total de 77
expedientes con HIV. Los con
troles fueron escogidos en forma
ramdomizada, obtenindose as la
homogenizacin de ambos grupos
(Tabla 1).
La frecuencia de HIV segn
edad gestacional fue mayor entre
las semanas 27 y 28 (23,4%) con un
descenso gradual al aumentar la
edad gestacional, con un porcentaje
acumulativo del 67,5% en los me
nores de 32 semanas, sin embargo
hay que recalcar que se encontr
una alta frecuencia de HIV entre
las semanas 33 y 34 (24,7%). Hubo
una menor frecuencia de HIV entre
las semanas 25-26 (6,5%) y 35-36
(7,8%), (Grfica 1).
En cuanto a la frecuencia de
HIV segn peso hubo un mayor
nmero de casos en los menores
de 1500 gramos (46,8%), seguidos
de los menores de 1000 gramos
(31,2%), (Grfica 2).
La frecuencia de HIV en pacien
tes masculinos fue del 61% y en los
femeninos de 39% (Grfica 3).

En los grados de HIV segn


peso se encontr que fue mayor en
los menores de 1500 gramos con
un descenso gradual al aumentar
el peso al nacer. En todos los gru
pos la HIV de mayor frecuencia
fue la HIV grado I , seguida de
la grado II, sin embargo hay que
sealar que hubo HIV grado IV en
todos los grupos. En los menores
de 1000 gramos hubo una mayor
frecuencia de HIV grado III y IV
(Grfica 4).
La frecuencia de los grados de
HIV segn edad gestacional fue
mayor en los menores de 30 sema
nas con un descenso escalonado
al aumentar la edad gestacional.
Llama la atencin que hubo una
alta frecuencia de HIV grado I
(30%) en las semanas 33 y 34. Se
encontr una mayor frecuencia de
HIV grado IV entre las semanas 2728 y en todas las edades gestacio
nales apareci la HIV grado IV
(Grfica 5).
En cuanto a la edad materna y
el desarrollo de HIV no se encontr
relacin asociacin, excepto entre
la edad de 33 a 37 aos con un Chi
cuadrado de 4.73, sin embargo con
un odds ratio de 4.55 y un intervalo
de confianza muy amplio (1.1321.35) por lo que no se considera
significativo (Tabla 2)
Tampoco se encontr relacin
de asociacin entre el control
prenatal, el embarazo mltiple, la
forma de terminacin de gestacin,
la infeccin materna, la hiperten
sin inducida por el embarazo y
el desarrollo de HIV en el neonato
(Tablas 3 a 5).
No encontramos asociacin
entre el apgar al minuto, el apgar
a los cinco minutos, el uso de in
dometacina, hipoglicemia y ductus
arterioso con el desarrollo de HIV
(tabla 6 y 7)

Factores de riesgo asociados a la hemorragia



Castrejn et al

Peditr Panam 2006,35(1)22-30.

GRFICA 3
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR SEGN SEXO

Tabla 1. Datos demogrficos



Casos
n = 77

Controles
n = 77

Valor P

74 (96.1%)

0.05

Procedencia
HST

66 (85.7%)

Femenino
39,0%

Datos del neonato


Sexo

Edad Gestacional
Peso al nacer

M 47 (61%)
M 46 (59.7%)
M:F 1.6:1
M:F 1.6:1
30.8 3.04
31.0 2.58
1299.8 508.12 1269.9 440.80

0.86
0.58
0.69

Masculino
61,0%

Datos maternos
Edad Materna
Embarazo mltiple
Tipo de parto
Vaginal
Cesrea
Trabajo de Parto
(cesrea)

24.9 7.17
10 (13%)

24.0 6.68
10(13%)

0.45
0.81

49 (63.6%)
28 (36.4%)

43 (55.8%)
34 (44.2%)

0.41
0.41

8 (28.6%)

13 (38.2%)

0.75

GRFICA 1

n=77. Fuente: Archivos Clnicos del Hospital del Nio.

GRFICA 4
N de Casos

GRADOS DE HIV SEGN PESO

Peso (gr)
n=77 Fuente: Archivos Clnicos del Hospital del Nio

GRFICA 2

n=77. Fuente: Archivos Clnicos del Hospital del Nio.

GRFICA 5
GRADOS DE HIV SEGN EDAD GESTACIONAL
N de Casos

Peso (gr)

n=77 Fuente: Archivos Clnicos del Hospital del Nio

n=77. Fuente: Archivos Clnicos del Hospital del Nio.


25

Factores de riesgo asociados a la hemorragia



Castrejn et al

Peditr Panam 2006,35(1)22-30.

Tabla 2. Relacin entre la edad materna y el desarrollo de HIV


DATOS MATERNOS

casos (n=77)

controles (n =77)

VARIABLES

N
porcentaje
N
porcentaje

ODDS
RATIO

X2

Edad Materna






13
18
23
28
33
38
43

a
a
a
a
a
a
a

17
22
27
29
37
42
47

10
26
13
11
12
5
0

13,0%
33,8%
16,9%
14,3%
15,6%
6,5%
0,0%

10
29
18
12
3
4
1

13.0%
37,7%
23,4%
15,6%
3,9%
5,2%
1,3%

1 (0.36-2.78)
0.84 (0.41-1.41)
0.67 (0.67-1.58)
2.90 (0.34-2.38)
4.55 (1.13-21.35)
1.27 (0,28-5.90)
0.00 (0.00-17.44)

0.06
0.11
0.65
0.00
4.73
0.00
0.00

Tabla 3. Relacin entre el control prenatal y el desarrollo de HIV


casos (n=77)

controles (n =77)

VARIABLES

N
porcentaje
N
porcentaje

Menor de 5
5

67
10

87,0%
13,0%

62
15

80.6%
19,4%

ODDS
RATIO

X2

1.62 (0.63-4.32)
0.62 (0.24-1.59)

1.19
0.76

Tabla 4. Relacin entre embarazos mltiples, forma de terminacin de gestin y el desarrollo de HIV

casos (n=77)

controles (n =77)

VARIABLES

N
porcentaje
N
porcentaje

X2

Embarazo
Mltiple


Gemelos
10
13,0%
10
13,0%
Modo de Parto

Vaginal
49
63,6%
43
55,8%

Cesrea
28
36,4%
34
44,2%
Trabajo de Parto
8
28,6%
13
38,2%

Se encontr asociacin entre


la anemia y la acidosis con el desa
rrollo de HIV con un chi cuadrado
de 43.4 y 53.55 respectivamente
con un odds ratio mayor de 10 para
ambos (Tabla 7).
Se encontr que la ventilacin
mecnica, el uso de surfactante
pulmonar, la enfermedad de dfi
cit de surfactante, el neumotrax
y la sepsis tuvieron chi cuadrados
mayores de 3.84 y odds ratio
26

ODDS
RATIO

mayores de 1, sin embargo los in


tervalos de confianza fueron muy
amplios por lo que no se considera
significativo, adems recordemos
que nosotros utilizamos un odds
ratio de 3 para dar un intervalo de
confianza del 95%, al momento de
escoger el tamao de la muestra
(Tabla 7).
Se encontr que el uso de cor
ticoides antenatales es un factor
protector contra el desarrollo de

1 (0.38-2.62)

0.05

1.38 (0.69-2.78)
0.72 (0.37-1,37)
0.75 (0.24-2.29)

0.97
0.96
0.10

HIV, con una chi cuadrado de 5.84,


un odds ratio de 0.45 y un intervalo
de confianza de 0.23-0.86 (Tabla 7).
Se realiz anlisis multiva
riado de los siguientes factores:
acidosis, anemia, enfermedad de
dficit de surfactante, sepsis, uso
de surfactante y de ventilacin
mecnica, neumotrax y slo se
encontr fuerza de asociacin en
tre la acidosis y la anemia para el
desarrollo de HIV (Tabla 8).

Factores de riesgo asociados a la hemorragia



Castrejn et al

Peditr Panam 2006,35(1)22-30.

Tabla 5. Relacin entre infeccin materna, hipertensin y inducida por el embarazo y el desarrollo de HIV

casos (n=77)

controles (n =77)


VARIABLES

N
porcentaje
N
porcentaje




ODDS
RATIO

X2

1 (0.24-4.20)
1.31 (0.4-4.74)
0.76 (0.34-1.68
0.82 (0.33-1.99)

0.00
0.31
0,34
0.19

ODDS
RATIO

X2

1 (0.24-4.20)
1.15 (0.52-2.55)
0.89 (0.42-1.85)

0.11
0.03
0.09

Indefinido
2.42 (0.64-9.83)
0.37 (0.09-1-36)

0.00
2.42
1.96

ODDS
RATIO

X2

2.85 (1.43-5.80)
2.14 (1.11-4.17)
0.45 (0.23-0.86)
1.68 (0.78-3.69)
16.35 (7.30-39.09)
10.56 (5.07-22.88)
3.24 (0.87-15.38)
1.66 (0.85-3.27)
2.29 (1.18-4.53)
4.02 (1.31-14.83)
3.48 (1.77-6.82)

9.18
5.25
5.84
1.81
53.55
43.4
3.23
2.27
6.14
6.25
13.8

Infeccin Materna
Corioamninitis
5
16,7%
5
15.6%
IVU
8
26,7%
6
18,8%
RPM
17
56,7%
21
65,6%
HTA Induc. Embarazo
11
14.3%
13
17%

Tabla 6. Relacin entre el Apgar al minuto, el Apgar a los 5 minutos y el desarrollo de HIV
DATOS DEL NEONATO

casos (n=77)

controles (n =77)


VARIABLES

N
porcentaje
N
porcentaje







Apgar al minuto
1 a 3
5
6,50%
5
6,50%
4 a 6
20
26%
18
23,40%
7 a 9
52
67,50%
54
70,10%
Apgar a los 5 minutos
1 a 3
1
1,30%
0
0,00%
4 a 6
9
11,70%
4
5,20%
7 a 9
67
87,00%
73
94,80%

Tabla 7. Relacin entre los factores del neonato y el desarrollo de HIV


casos (n=77)

controles (n =77)


VARIABLES

N
porcentaje
N
porcentaje










Ventilacin
Surfactante
Corticoides antenatales
Indometacina
Acidosis
Anemia
Hipoglicemia
DAP
EDS
Neumotrax
Sepsis

59
53
31
21
55
58
9
32
55
14
54

76.6%
68,80%
40,30%
27,30%
71,40%
75,30%
11,70%
41,60%
71,40%
18,20%
70,10%

41
39
46
14
10
17
3
23
40
4
31

53.2%
50,60%
59,70%
18%
13.00%
22.10%
3,90%
29,90%
51,90%
5,20%
40,30%

Tabla 8. Anlisis multivariado


Variable

Odds Ratio

95%

C.I.

P-Value

Acidosis Metablica
Anemia
Enf Deficit de Surfactante
Hipoglicemia
Sepsis
Surfactante
Ventilacin_Mecnica
Neumotrax

10,4463
5,8097
1,2761
0,9674
1,3203
0,4040
1,3967
4.02

3,8511
2,3623
0,3165
0,1602
0,5331
0,0577
0,2646
1.31

28,3365
14,2883
5,1450
5,8415
3,2697
2,8262
7,3720
14.83

0,0000
0,0001
0,7317
0,9712
0,5482
0,3611
0,6939
0,675
27

Factores de riesgo asociados a la hemorragia



Castrejn et al

Discusin
En cuanto a la frecuencia de
HIV segn edad gestacional:
o Los grupos que presentan
mayor frecuencia son los
de EG 33-34 semanas 19/77
(24.7%) y 27-28 semanas 18
/77 (23.4 %)
o El grupo entre 33-34 sema
nas segn la literatura no
es el ms susceptible a HIV,
habra que descartar que se
este realizando una mala
clasificacin del recin naci
do, lo que nos d error en la
semana de gestacin dada al
neonato. Tambin hay que
sealar que este grupo de
edad es el que tiene mayor
sobrevida en nuestro hos
pital y habra que descartar
que debido a ello se diag
nostique ms HIV en este
grupo
El grupo que present la me
nor frecuencia de HIV es el de 2526 semanas seguido del grupo de
35-36 semanas:
o Los recin nacidos entre
24-25 tienen menor supervi
vencia respecto a los otros
grupos de EG, mueren antes
de hacer el diagnstico de
HIV, incluso antes de desa
rrollarla.
El grupo de 35-36 semanas
tiene menor frecuencia de HIV
o Es de esperarse que a mayor
edad gestacional mayor ma
durez de la matriz germinal
y menos HIV
HIV segn peso
o Los RN pretrmino menores
de 1500 gramos es el grupo
que presenta mayor frecuen
cia de HIV, atribuible a que
a menor EG, menor peso y
mayor susceptibilidad a de
sarrollar esta patologa por
28

Peditr Panam 2006,35(1)22-30.

la inmadurez de la matriz
germinal
o En el grupo comprendido
entre 1501-2000 gramos se
presentan menos casos de
HIV lo cual es un resultado es
perado, sin embargo la edad
gestacional que corresponde
a este grupo (33-34 sem) pre
senta por el contrario, mayor
frecuencia de HIV
o La frecuencia de HIV dis
minuye gradualmente, es
menor en el RN con peso:
15001-2000 y 2001-2500, no
hubo variaciones respecto a
lo establecido en la literatura
HIV segn sexo:
o Se presenta una relacin M:
F= 1.6: 1
o Varios estudios encuentran
mayor frecuencia en el sexo
masculino
Grado de HIV segn peso
o El grupo de menores de 1500
g. tiene la mayor frecuencia
de HIV grado II, III y IV
o A mayor prematuridad au
menta riesgo de HIV de
mayor gravedad
o Este resultado se mantiene a
lo largo de varias publicacio
nes sobre el tema
o En todos los grupos segn
peso, la HIV de mayor fre
cuencia es la grado I, igual
que la literatura actual
Los factores maternos como:
edad de la madre, control pre
natal, forma de terminacin de
la gestacin, trabajo de parto,
infecciones maternas y embarazo
mltiple, no presentaron signifi
cancia estadstica
En cuanto a los factores de
riesgo del neonato, para desarro
llar HIV no hubo significancia
estadstica, para considerarlos
como tales, al apgar al minuto y a
los 5 minutos, el ductus arterioso

persistente, el uso de indometacina


y la hipoglicemia
En los siguientes factores hubo
significancia estadstica por la X 2
pero no asi con Odds ratio, esto
pudo verse afectado por el tama
o de la muestra y/o estudio 1:1
ya que son bien conocidos como
factores de riesgo para desarrollar
HIV:
o Ventilacin mecnica
o Enfermedad por dficit de
surfactante
o Uso de surfactante
o Neumotrax
o Sepsis
Los factores de riesgo que re
sultaron asociados a HIV fueron
la acidosis metablica y la ane
mia, lo que se correlaciona con la
literatura. Se obtuvo que el uso de
corticoides antenatales es un factor
protector para evitar el desarrollo
de HIV, al igual que lo encontrado
en las publicaciones.

Conclusiones
La frecuencia de HIV encontrada
en el Hospital del nio fue de
25.2% en los menores o iguales
a 2500 gramos (n=306) y en los
menores o iguales a 1500 fue de
34.1% (n=167).
74% de los neonatos que tenan
HIV eran menores de 1500 gra
mos (57/77).
La frecuencia de HIV se encontr
inversamente proporcional al
peso y a la edad gestacional
La frecuencia de prematuros con
HIV segn la relacin masculino:
femenino fue 1.6:1
Hubo una alta frecuencia de
HIV grado I en todos los grupos
segn peso, seguida de la HIV
grado II (75.32%)
En los menores de 1000 gramos
hubo una mayor frecuencia de
HIV grado III y IV en compa

Factores de riesgo asociados a la hemorragia



Castrejn et al

racin con los otros grupos.


Se encontr HIV grado IV en
todos los grupos de peso
Segn edad gestacional hay un
predominio de HIV grado I, con
un descenso en la frecuencia de
HIV a mayor edad gestacional
Existe una mayor frecuencia de
HIV grado IV en los menores de
28 semanas y dicha hemorragia
se observ en todos los grupos
No hubo relacin entre los facto
res maternos como la edad ma
terna, control prenatal, embarazo
mltiple, forma de terminacin
de gestacin, infeccin materna
e HTA inducida por el embarazo
y el desarrollo de HIV
En este estudio los corticoides
antenatales son un factor pro
tector contra el desarrollo de
HIV en el paciente prematuro,
hallazgo relacionado con lo se
alado en la literatura.
La acidosis y la anemia son los
factores de riesgo para desa
rrollar HIV en nuestro estudio,
sin embargo tambin habra
que considerar otros factores de
riesgo como: ventilacin mec
nica, enfermedad por dficit de
surfactante, uso de surfactante
pulmonar exgeno, neumotrax
y sepsis para estudios poste
riores

Recomendaciones
Realizar un estudio prospectivo
de cohorte para determinar otros
factores asociados a la HIV.
Tener presente los factores de
riesgo asociados al desarrollo de
HIV como son la anemia y la aci
dosis metablica y realizando un
manejo y correccin adecuada
de los mismos en los pacientes
prematuros.
Recordar que la ventilacin
mecnica, la enfermedad por

Peditr Panam 2006,35(1)22-30.

dficit de surfactante, el uso de


surfactante pulmonar exgeno,
el neumotrax y sepsis estn
asociados al desarrollo de HIV
en la literatura.
Tratar de llevar a nivel de aten
cin primaria un buen control
prenatal con educacin a las
madres.

Referencias
1. Volpe J: Intraventricular
Hemorrhage in the Premature
Infant. Current Concepts. Part I.
Ann. Neurol. 1989:25: 109-116.
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Artculo de Investigacin

Uso de antimicrobianos en infecciones de vas respiratorias

Peditr Panam 2006,35(1)31-39.


Nieto Guevara

Uso de antimicrobianos en infecciones de



vas respiratorias superiores en centro de

atencin primaria de la Regin Metropolitana:

Uso racional o hbito personal

Dr. Javier A. Nieto G*


Dra. Dora Estripeaut**
Dra. Mara Gabriela Arambur**

Introduccin
En los pases bajos, los mdicos
de atencin primaria prescriben
alrededor del 80% de todos los
antibiticos, y ms de dos tercios
de estas prescripciones estn
dirigidas a infecciones del tracto
respiratorio. 1 Sin embargo, en
su mayora, esta conducta no ha
demostrado beneficio. 2,3 El uso
innecesario de antibiticos con
lleva a un aumento de efectos
adversos, costos elevados y desa
rrollo de resistencia bacteriana
contra los antimicrobianos. 4,5
Aunque las tasas de prescripcin
de antibiticos en los pases bajos
es inferior comparada con los
pases europeos y EE.UU, ms
del 50% no tienen una indicacin
basada en evidencia. Factores no
clnicos tales como las expectativas
percibidas por el familiar y/o
paciente, juegan un rol importante
en la decisin de prescribir o no
antimicrobianos.
Se han establecido normas de
manejo de infecciones del tracto
respiratorio superior, sin embargo,
su implementacin ha sido difcil.
Las capacitaciones por parte de
los servicios de asistencia pblica,
los lderes de opinin locales y la
combinacin de intervenciones,
han demostrado tener un gran

impacto, pero los resultados y la


calidad metodolgica de estos
estudios han sido variables.5,6,7 En
general, estrategias de interven
cin mltiple incluyendo la puesta
en prctica de guas de manejo por
parte de los mdicos locales, moni
torizacin de conductas relacio
nadas a prescripciones y consenso
por medio de retroalimentacin
sobre recetas y recordatorios, son
consideradas medidas efectivas
para optimizar conductas relacio
nadas a la formulacin de prescrip
ciones.5,8
Tomando en cuenta alguna
de las dificultades vislumbradas
en publicaciones internacionales
y aplicadas a nuestro medio, cree
mos necesario antes de realizar
intervenciones, tener una idea
pormenorizada del conocimiento
general de los mdicos y el uso de
antibiticos en patologas relacio
nadas a las vas respiratorias
superiores en los centros de aten
cin primaria de la regin metro
politana de salud.
El objetivo general de este
estudio fue evaluar el uso de
antimicrobianos para infecciones
del tracto respiratorio en los centros
de atencin primaria y establecer
en base a parmetros establecidos
su justificacin.

Materiales y mtodos
Se realiz una evaluacin
retrospectiva de los expedientes
clnicos de la poblacin peditrica
en tres Centros de Salud de la
Regin Metropolitana (Santa Ana,
Calidonia y Parque Lefevre) en
el periodo comprendido del 1 de
enero al 31 de diciembre de 2004.
Se incluyeron todo los nios que
asistieron a visitas de morbilidad
relacionadas a infecciones del
tracto respiratorio superior. Se
excluyeron las visitas relacionadas
a crecimiento y desarrollo al igual
que los pacientes con inmunocom
promiso tales como cardiopatas,
enfermedad pulmonar crnica,
VIH/SIDA. La evaluacin de los
expedientes fue realizada por
2 funcionarios pediatras y una
estudiante de medicina que en
estos momentos realiza un ao de
investigacin clnica en el Hospital
del Nio. A cada expediente se le
aplicaba una contrasea confor
mada por dos asteriscos (**)
para establecer que este expediente
haba sido evaluado y no poda ser
utilizado en las visitas de evalua
cin subsiguientes al centro de
salud.
Se llen una encuesta en la que
se tomaron en cuenta parmetros
generales, como el tipo de infec

*Pedriatra Infectlogo.
**Residentes de Pediatra. Hospital del Nio. Panam
31

Uso de antimicrobianos en infecciones de vas respiratorias



Nieto Guevara

cin, antimicrobiano prescrito y


si su uso se justificaba o no basado
en el uso de las guas de atencin
peditrica para los mdicos de
atencin primaria distribuida en
los centros de salud en el mes de
septiembre de 2004 (ver anexo).
El clculo de la muestra se
realiz basado en el nmero de
pacientes menores de 15 aos
atendidos en el centro de salud por
corregimiento, prevalencia espe
rada para infecciones del tracto
respiratorio superior por centro
de salud (Calidonia 18%, Parque
Lefevre 20% y Santa Ana 25%),
un error esperado del 6%, lo que
dio como resultado la revisin en
Calidonia, Parque Lefevre y Santa
Ana de 152 visitas, 167 visitas y 215
visitas respectivamente.
El anlisis estadstico se realiz
a travs del programa estadstico
epi-info 3.2 (CDC- ATLANTA).
Los resultados son presentados en
grficos y porcentajes.

Peditr Panam 2006,35(1)31-39.

Figura 1. Centros de Atencin Primaria Evaluados

Fuentes de Datos: Encuesta realizada en Centro de Salud.

Figura 2. Patologas evaluadas en los Centros de Atencin Primaria.

Resultados
Se realiz la evaluacin de 759
visitas las que se distribuyeron en
tres centros de atencin primaria
del rea metropolitana (figura 1).
La rinofaringitis y la faringo
amigdalitis representaron ms del
90% de las patologas evaluadas
seguido de la otitis y sinusitis
(figura 2). Ms de tres cuartas
partes (3/4) de las visitas evalua
das fueron realizadas por pedia
tras y en menor proporcin por
mdicos generales (figura 3). El
95% de los sujetos evaluados,
correspondieron a nios menores
de 5 aos (figura 4). En un tercio
(1/3) de las visitas, el tratamiento
establecido no fue justificado
(figura 5). Al evaluar las visitas
por profesional de la salud, los
pediatras fueron el grupo que no
32

Fuentes de Datos: Encuesta realizada en Centro de Salud.

Figura 3. Porcentaje de Visitas evaluadas por Profesional de Salud.

Fuentes de Datos: Encuesta realizada en Centro de Salud.

Uso de antimicrobianos en infecciones de vas respiratorias



Nieto Guevara

Figura 4. Edad de los pacientes evaluados.

Peditr Panam 2006,35(1)31-39.

justific el tratamiento al compa


rarlo con el grupo de mdicos
generales ( x2= 12.57 p< 0.01. Al
estratificar por uso de antimicro
bianos, se pudo establecer que un
93% de los mismos, no estuvieron
justificados (figura 6).

Discusin

Fuentes de Datos: Encuesta realizada en Centro de Salud.

Figura 5. Justificacin del tratamiento establecido en infecciones de


vas respiratorias superiores.

Fuentes de Datos: Encuesta realizada en Centro de Salud.

Figura 6. Justificacin del uso de antimicrobianos.

Fuentes de Datos: Encuesta realizada en Centro de Salud.

Este es el primer estudio


dirigido a evaluar la prescripcin
de los antimicrobianos en centros
de atencin primaria de la Regin
Metropolitana de Salud. Esto nos
ha permitido analizar algunos
aspectos importantes. La rinofarin
gitis y la faringoamigdalitis fueron
las infecciones de vas respiratorias
superiores ms frecuentes. Sin
embargo, consideramos, hay un
sub-registro importante de casos
de otitis media aguda y sinusitis,
lo que se ha evidenciado por la
baja frecuencia encontrada para
estas patologas. Alguna de las
razones que se podran especular,
es la falta de suspicacia clnica
y equipo de diagnstico para la
otitis media aguda y el criterio
errneo an prevaleciente de
que el diagnstico de sinusitis es
inminentemente radiolgico y por
ende no se sospecha clnicamente.
Otro aspecto que llama la atencin,
es el 32% de uso no justificado de
antimicrobianos principalmente
en la poblacin menor de 5 aos
que podra considerarse una cifra
baja en comparacin con algunos
estudios realizados en otras
latitudes, en que el porcentaje de
prescripcin de antimicrobianos
ha oscilado entre un 40 a un 90%
dependiendo de la patologa
respiratoria evaluada.9,10,11 Llam
la atencin el hecho que los
pediatras sean el grupo que no
haya justificado de forma adecua
da el uso de antimicrobianos. Esto
33

Uso de antimicrobianos en infecciones de vas respiratorias



Nieto Guevara

contraviene lo establecido en la
literatura en que generalmente
los mdicos no pediatras son los
que comnmente prescriben con
ms frecuencia antimicrobianos de
forma no justificada.12 No obstante,
este aspecto debe evaluarse con
cautela ya que los pediatras son en
su mayora, los encargados de la
morbilidad de los centros de salud,
por lo que el porcentaje de pres
cripciones no justificadas aumen
tar en proporcin a la de los
mdicos generales. El Policentro de
Parque Lefevre registr la mayor
frecuencia de uso no justificado de
antimicrobianos de los tres centros
de atencin primaria evaluados.
Sin embargo, una de las limitantes
de este trabajo fue no evaluar el
resto de las otras instalaciones
de salud del rea metropolitana.
Este hallazgo podra considerarse
de poca importancia ya que el
personal de salud que prescribe
los antimicrobianos puede ser
transferido a otra instalacin del
sistema y por ende aumentar el
uso de los mismos en otro centro
de salud.
Las penicilinas y los macrli
dos eran los antimicrobianos
que con mayor frecuencia fueron
prescritos de forma injustificada,
hallazgo que contrasta con lo
expuesto en la literatura y que a
su vez causa gran preocupacin
por la emergencia de cepas resis
tentes a los mismos en infecciones
en las que si podra justificarse
su uso, como por ejemplo, las
producidas por Streptococcus
pneumoniae o Staphylococcus
aureus, que sin duda pueden
convertirse en una eventual
amenaza en aos venideros. Una
buena noticia sera el hecho de que
slo un 8% de las prescripciones
fueron antimicrobianos de uso
intramuscular lo representa una
34

Peditr Panam 2006,35(1)31-39.

Figura 7. Uso no justificado de Antimicrobianos por Centros de Salud

Fuentes de Datos: Encuesta realizada en Centro de Salud.

Figura 8. Patologas en que el uso de los Antimicrobianos no estuvo justificado

Fuentes de Datos: Encuesta realizada en Centro de Salud.

Figura 9. Uso de Antimicrobianos en casos no justificados

Fuentes de Datos: Encuesta realizada en Centro de Salud.

Uso de antimicrobianos en infecciones de vas respiratorias



Nieto Guevara

disminucin importante con


respecto a aos anteriores.
Los resultados de este
estudio permitirn dilucidar de
forma ms precisa, las fallas en
que comnmente incurren los
mdicos encargados de garantizar
la atencin primaria de salud
a la poblacin peditrica del
rea metropolitana y organizar
seminarios-talleres basados en
evidencia que permitan ampliar el
conocimiento de la etiologa de las
infecciones del tracto respiratorio
superior y cmo el uso irracional
de antibiticos conllevan a la
emergencia de microorganismos
resistentes.

Peditr Panam 2006,35(1)31-39.

Figura 10. Antimicrobianos de uso intramuscular no justificados

Fuentes de Datos: Encuesta realizada en Centro de Salud.

Anexo
GUA DE MANEJO DE INFECCIN DE VAS RESPIRATORIAS SUPERIORES
(Tomado de las Guas de Atencin Primaria - septiembre de 2004)
OTITIS MEDIA AGUDA
GENERALIDADES
Representa un tercio de todas las consultas
peditricas
Un episodio de otitis media aguda con
efusin ocurre en 90% de los nios, la forma
recurrenteen aproximadamente 30%.
Los agentes etiolgicos ms comunes son : S.
pneumoniae 35-45%, H. influenzae no tipable
20-30%, M. catharralis 5-15%, S. pyogenes 25%, S. aureus 1-3% y otros menos del 2%.
Factores de riesgo: edad menor de 5 aos , sexo
masculino, inmadurez y/o disfuncin de la
trompa de eustaquio, infecciones respiratorias
virales, asistencias a guarderas, uso de
pacificador despus de los 2 aos de edad,
exposicin a humo del cigarrillo, ausencia
de lactancia materna, succin de bibern en
posicin horizontal.
Riesgo de recurrencia: Sndrome de Down,
presencia de paladar hendido, primer episodio
de OMA antes de 6 meses de edad.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Otalgia (35%)
Fiebre (50%)

Rinorrea (80%)
Nuseas
Vmitos
Hiporexia
Supuracin por el canal auditivo
Otoscopa neumtica:
- Disminucin o ausencia del reflejo luminoso
- Disminucin de la movilidad de la membrana
timpnica (MT).
- Abombamiento u opacidad de la MT.
Timpanometra: confirma movilidad anormal
de la membrana timpnica.
Reflectometra acstica: curvas anormales
Timpanocentsis: aspiracin de material
purulento.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Otitis externa
Miringitis bulosa
Otits media crnica
TRATAMIENTO
Analgsicos por dolor o irritabilidad
Descongestionantes nasales para aliviar
obstruccin
35

Uso de antimicrobianos en infecciones de vas respiratorias



Nieto Guevara

Considerar manejo expectante sin antibiticos


por 48-72 horas especialmente en nios mayores
de 2 aos de edad.
Antibitico de primera eleccin: amoxicilina
60-90 mg/kg/da (BID).
Antibiticos alternativos: amoxicilina/
clavulanato, cefuroxima, cefnidir, ceftriaxona
(dificultad para va oral por vmitos).
10 das de terapia para lactantes menores de 2
aos de edad y 5 das para mayores.
COMPLICACIONES
Mastoiditis aguda
Laberintitis
Parlisis del nervio facial
Absceso subperistico
Colesteatoma
Bacteriemia rara (mayor riesgo en menores de
2 aos con etiologa neumoccica).
Complicaciones menngeas (meningitis) y extramenngeas (absceso cerebral).
Dficit auditivo transitorio (por efusin).
Transtornos de conducta y lenguaje (efusiones
recurrentes o persistentes).
PREVENCIN
Vacunacin contra neumococo (nueva vacuna
conjugada).
Vacunacin contra influenza (otitis recurrente).
Profilaxis antibitica controversial (menos
adeptos actualmente por surgimiento de
grmenes resisitentes).
Evitar asistencia a guarderas (nios con otitis
recurrente), eliminar tabaquismo familiar,
estimular lactancia materna.
CUANDO REFERIR
Referir a otorrinolaringologa ante ms de tres
episodios de OMA con efusin en ltimos
6 meses (considerar colocacin de tubos de
timpanostoma).
Otitis media supurativa crnica que requiera
limpieza y debridamiento diario.
Ante presencia de complicaciones.
FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA
GENERALIDADES
Inflamacin de la faringe y/o amgdalas
palatinas, relativamente comn en nios.
36

Peditr Panam 2006,35(1)31-39.

Causada por el S. pyogenes (estreptococo betahemoltico del grupo A).


Periodo de incubacin es 1-5 das (usualmente
2-3 das)
Ocurre ms frecuentemente en nios escolares y
adolescentes; raramente en menores de 2-3 aos
de edad.
Transmisin respiratoria a contactos ntimos.
Signos y sntomas de valor limitado en dife
renciar etiologa viral versus estreptoccica.
Aproximadamente 20-30% de las faringoamig
dalitis agudas en nios mayores de 3 aos son
causadas por S. pyogenes.
Determinacin de anticuerpos sricos til para
distinguir entre infeccin aguda y portacin
asintomtica del estreptococo.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Hallazgos ms representativos de etiologa
estreptoccica:
* Inicio sbito
* Dolor y edema farngeo
* Fiebre alta con escalofrios
* Cefalea
* Nuseas, vmitos, dolor abdominal
* Exudado purulento, petequias en el paladar
* Adenopatas cervicales dolorosas
* Exantema escartiniforme
Hallazgos que sugieren etiologa viral:
* Conjuntivitis (adenovirus)
* Sntomas respiratrios (tos, rinorrea, estor
nudos, disfona).
* Enfermedad diarreica.
* Mialgias
* Aftas orales, herpangina.
* Vesculas en mano, pie y boca (enterovirus).
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Cultivo farngeo (sensibilidad 90%).
Prueba rpida para deteccin de S. pyogenes en
farnge (sensibilidad 60-85%, especificidad 95%).
Prueba negativa obliga a realizar cultivo.
Leucocitosis con neutrofilia frecuente pero de
poco valor.
Determinacin de anticuerpos sricos antiestreptoccicos (ASTO): diagnstico retros
pectivo de infeccin (til en estudios de inves
tigacin).

Uso de antimicrobianos en infecciones de vas respiratorias



Nieto Guevara

TRATAMIENTO
Penicilina: droga de eleccin (excepto en
pacientes alergicos a penicilina): Penicilina
oral (250-500 mg, 2 veces al da) o penicilina
G benzatnica (dosis nica IM, 50,000 U/kg,
mximo 1,200,000 U).
Esta ltima de mayor utilidad en reas endmicas
de fiebre reumtica, ante dudas en la adherencia
y cuando la atencin mdica es episdica.
Drogas alternas: cefalosporinas de primera
generacin, macrlidos, amoxicilina, clinda
micina.
Aunque la duracin recomendada de la terapia oral
es 10 das, esquemas de 5-7 das han demostrado
eficacia clnica y bacteriolgica similar.
COMPLICACIONES
Otitis media, adenitis cervical, sinusitis, celulitis
o abscesos peritonsilares.
Fiebre reumtica, glomerulonefritis aguda.
Sndrome del Shock txico por S. pyogenes
Fasctis necrotizante
Faringoamigdalitis recurrente
Escarlatina
PREVENCIN
Tratamiento antibitico temprano para dismi
nuir posibilidad de diseminacin (paciente se
considera no infeccioso despus de 24 horas de
terapia).
Penicilina Benzatnica cada 3-4 semanas en caso
de fiebre reumtica.
CUANDO REFERIR
Slo en casos de complicaciones severas.
RESFRIADO COMN
GENERALIDADES
Enfermedad respiratoria aguda autolimitada de
etiologa viral.
Los virus responsables incluyen rinovirus,
virus parainfluenza, Virus Sincitial Respiratorio
(VSR), coronavirus, adenovirus, enterovirus,
virus influenza y reovirus.
Ms frecuente durante meses fros o lluviosos.
El individuo susceptible se contagia de otra
persona por medio de estornudo, al sonarse la
nariz o contaminacin de manos infectadas.

Peditr Panam 2006,35(1)31-39.

El factor predisponente ms importante es el


hacinamiento. No existe evidencia cientfica
sobre el papel del fro, enfriamiento, presencia
de pies mojados y corrientes de aire en aumento
de susceptibilidad a padecer resfriado.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Obstruccin nasal, sensacin de aspereza en la
garganta, estornudos, secrecin nasal acuosa,
malestar general, anorexia, tos, fiebre ligera y
adenopatas cervicales ocasionales.
En nios, los sntomas respiratorios pueden
persistir por 7-10 das. Secreciones nasales y
espesas con aspecto purulento y color verdoso
son comunes en la mitad de la enfermedad
(clulas epiteliales descamadas, leucocitos
polimorfonucleares) y no se deben a infeccin
bacteriana secundaria.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Biometra hemtica normal
Leucocitos polimorfonucleares en moco nasal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sinusitis aguda
Rinitis o sinusitis alrgica
Rinitis secundaria a irritantes qumicos.
TRATAMIENTO
No se necesita tratamiento en la mayora de
los casos.
El malestar general puede ser tratado con
acetaminofen (15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas);
la fiebre sin malestar asociado no requiere
terapia (los antitrmicos pueden retrasar
resolucin de enfermedad).
El alivio de la obstruccin nasal se obtiene me
diante aplicacin de gotas nasales de solucin
salina + aspiracin suave, humidificacin de
aire ambiental, aspiracin de vapor hmedo,
descongestionantes nasales tiles en obstruccin
nasal importante.
COMPLICACIONES:
Otitis media (5%)
Sinusitis aguda (1-5%)
Crisis asmtica
37

Uso de antimicrobianos en infecciones de vas respiratorias



Nieto Guevara

CUNDO REFERIR
No necesidad de referir a ningn paciente (> 1012 episodios de rinofaringitis por ao es normal
en lactantes y pre-escolares).
En determinados pacientes podra consultarse
a alergologa.
SINUSITIS
GENERALIDADES
Los factores de riesgo ms comunes son las
infecciones respiratorias virales del tracto
superior y la inflamacin inducida por alergias
La sinusitis complica cerca del 5% de los cuadros
catarrales
Es ms frecuente en nios menores de 7 aos de
edad
La inflamacin (provocada por virus o alergias)
causa obstruccin del complejo ostoemeatal,
producindose una presin negativa dentro
de los senos paranasales. Los estornudos
y la aspiracin espontnea del moco nasal
conducen a succin de secreciones nasofarngeas
densamente colonizadas por bacterias y su
introduccin y multiplicacin en los senos
paranasales
Las bacterias comnmente involucradas son
el Streptococcus pneumoniae, el Haemophilus
influenzae y la Moraxella catarrhalis
MANIFESTACIONES CLINICAS
Persistencia y/o exacerbacin de sntomas
catarrales por ms de 10 das
La secrecin nasal puede ser fluida o densa,
serosa, mucosa o purulenta, amarilla o
verdosa
Tos usualmente peor en horas matutinas (seca
o productiva) por goteo mucoso postnasal
La fiebre generalmente es de bajo grado o est
ausente, aunque en casos graves puede ascender
a ms de 38.5C y persistir as por 3-4 das
Edema periorbital
HALLAZGOS DE LABORATORIO
Las radiografas de senos paranasales ayudan
a confirmar la impresin clnica, pero son
solamente tiles en nios mayores de 6 aos
con sntomas persistentes o severos. Son de
38

Peditr Panam 2006,35(1)31-39.

poca utilidad en nios pequeos y lactantes


debido al nmero elevado de resultados falsopositivos. Los hallazgos radiolgicos incluyen
opacificacin completa, nivel aire-lquido o
engrosamiento de la mucosa de ms de 4 mm.
La tomografa es el mtodo ms sensible para
diagnstico de sinusitis pero se debe reservar
para casos dudosos, severos, complicaciones o
sospecha de compromiso esfenoidal.
La biometra hemtica y los reactantes de fase
aguda carecen de utilidad.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Infeccin respiratoria superior
Rinitis alrgica
Reflujo gastroesofgico
COMPLICACIONES
Celulitis periorbitaria y orbitaria
Absceso subperistico
Trombosis del seno cavernoso
Empiema epidural o subdural
Absceso cerebral
TRATAMIENTO
Amoxicilina 80-90 mg/kg/das, BID (droga de
eleccin)
Amoxicilina 40-45 mg/kg/d, + amoxicilina/
clavulanato 40-45 mg/kg/d, BID (alternativa
de eleccin)
Cefuroxima 30-40 mg/kg/d, BID
Cefpodoxima 9 mg/kg/d, una o dos veces por
da
Cefdinir
La duracin mnima recomendada de trata
miento es usualmente 10-14 das o idealmente
por 5-7 das despus de los sntomas.
CUNDO REFERIR
Sntomas que no responden a 2 cursos de
antimicrobianos
Pacientes inmunodeficientes o recibiendo
drogas inmunosupresoras para buscar etiologa
precisa (por aspiracin y cultivo de senos
paranasales)
Nios con complicaciones orbitarias o
neurolgicas de la sinusitis.

Uso de antimicrobianos en infecciones de vas respiratorias



Nieto Guevara

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Peditr Panam 2006,35(1)31-39.

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JAMA. 1998 18; 279(11): 875-7.

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de la Sociedad Panamea de Pediatra
se complace en presentar este volumen,
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y casos clnicos de inters.
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actualizarse de manera rpida con los
resmenes de interesantes artculos
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para conservar los nmeros de la revista
dentro de cartapacios de tres aros.
Peditrica de Panam se enorgullece
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ha mantenido continua circulacin
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39

Casos Clnicos

Actitud diagnstica y teraputica de la Acalasia

Peditr Panam 2006,35(1)40-44.


Martnez R. et al

Actitud diagnstica y teraputica



de la Acalasia en nios
Dr. Alejandro Martnez Ramrez*
Dr. Roderick Bejarano C.**
Dra. Maryury Patio G.***

Resumen
Objetivos: Presentar las caractersticas clnicas, evolucin y manejo de la Acalasia en dos diferentes edades
peditricas. Introduccin: La Acalasia es un trastorno esofgico motor con falta de relajacin del Esfnter
Esofgico Inferior (EEI) y ondas peristlticas esofgicas disfuncionales producindose dilatacin esofgica
subsecuente. El padecimiento es raro, con una incidencia de 0.1 - 0.3 por 100,000 nios por ao. Descripcin:
CASO 1: Adolescente de 14 aos con historia de vmitos, disfagia, pirosis, sensacin de plenitud abdominal
y pobre ganancia ponderal de 2 aos de evolucin. Manejado mdicamente por un ao en el interior del pas
sin xito. CASO 2: Lactante masculino de 11 meses de edad con historia de vmitos, retardo en el crecimiento
( P/T< p3) y desarrollo e irritabilidad de 6 meses de evolucin. Manejado ambulatoriamente como una
Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico sin mejora. Son evaluados por gastroenterologa, se les realiza Serieesfago-gastroduodenal (SEGD) y esfago-gastro-duodenoscopa donde se evidencian dilatacin esofgica y
ausencia de dilatacin del EEI. En el caso 2 el paso del endoscopio permite la dilatacin del EEI, con resolucin
transitoria de los sntomas y ganancia ponderal. Finalmente a ambos se les realiza Cardiomiotoma de Heller
y Fundoplicatura de Nissen. En el seguimiento postoperatorio se registra desaparicin de la sintomatologa,
ganancia ponderal y un crecimiento y desarrollo adecuado para su edad. Discusin: La Acalasia aunque
poco frecuente sigue siendo parte del diagnstico diferencial en el estudio del vmito. Aunque existen otras
alternativas teraputicas, la correccin quirrgica contina siendo el tratamiento definitivo.
Palabras clave: Vmitos, acalasia, nios, esfnter esofgico inferior.

Introduccin
La Acalasia consiste en un
trastorno motor primario del
esfago, que se caracteriza por:
1- elevacin de la presin del EEI,
2- relajacin incompleta o falta de
relajacin del esfnter en respuesta
a la deglucin, 3- prdida del peris
taltismo esofgico y 4- presin
intraesofgica alta. Se manifiesta
por una obstruccin a nivel de
la unin gastroesofgica con dila
tacin subsecuente de la parte
inferior del esfago debido a la
falta de peristaltismo. La frecuen

cia de la acalasia se ha calculado


en uno por 10,0001.
Mayberry y Mayell en el
estudio ms reciente sobre este
padecimiento, encontraron una
incidencia de 0.1-0.3 casos por
100,000 nios por ao2. Menos del
5% de los nios con acalasia mani
fiestan sntomas antes de los 15
aos de edad1. Un estudio mundial
sobre acalasia, dirigido por Myers
y colaboradores revel que el 6%
de 175 casos fueron diagnosticados
durante la lactancia3. Una revisin
de todas las series peditricas
disponibles mostr que la edad

*Cirujano Peditrico. Hospital de Especialidades Peditricas


**Gastroenterlogo y Nutrilogo Pediatra. Hospital de Especialidades Peditricas
***Mdico Residente de tercer ao. Hospital de Especialidades Peditricas
40

promedio al momento del diag


nstico en nios fue de 8.8 aos.
El paciente de menor edad con aca
lasia fue un prematuro de 14 das,
que pes 900 gramos al nacer 4. La
revisin de las series peditricas
disponibles mostr una razn de
1.1: 1 de mujeres a varones.
El desarrollo de los sntomas
suele ser gradual y la duracin
media al establecerse el diagns
tico, de 23 meses (lmites 1 mes y 8
aos); los sntomas ms frecuentes
son vmitos, disfagia progresiva,
prdida de peso y retraso del desa
rrollo. Adems sntomas respirato

Actitud diagnstica y teraputica de la Acalasia



Martnez R. et al

rios, como neumonas a repeticin


y tos nocturna. Los nios mayores
tienen disfagia, regurgitacin y
dolor retroesternal. Al inicio hay
disfagia a slidos que sin embargo,
se extiende a lquidos conforme la
enfermedad empeora. Los pacien
tes describen la sensacin de que
la comida se les atora o atasca a
la mitad del pecho.
El presente estudio tiene como
objetivo presentar las caracters
ticas clnicas, evolucin y manejo
de la acalasia en dos diferentes
edades peditricas (11 meses y 14
aos).

Caso clnico 1:
Paciente masculino de 14 aos
procedente de Chitr, con historia
de 2 aos de evolucin de vmitos
recurrentes post-prandiales de
contenido alimentario ftido,
disfagia, pirosis, sensacin de
plenitud abdominal, pobre ganan
cia de peso y talla, adems de
alteraciones en el estado de nimo
(paciente triste, callado, poco
comunicativo).
Fue manejado por gastroente
rologa en el interior del pas
durante un ao, con tratamiento
mdico (ranitidina), con diagns
tico de gastritis sin mejora. Pre
senta aumento progresivo de los
sntomas, por lo que se le intenta
realizar endoscopa en su provin
cia de origen la cual fue fallida y
se refiere al Hospital de Especia
lidades Peditricas.
Antecedentes: es el primer
producto de madre de 22 aos
G3P3A0C0 que nace por parto
eutcico sin complicaciones de 35
semanas con control prenatal y con
1.9Kg de peso.
No recibi lactancia materna.
Con cambio frecuente de frmulas
durante el primer ao de vida debi

Peditr Panam 2006,35(1)40-44.

do a vmitos frecuentes. Desarrollo


psicomotor adecuado. Se le realiz
Herniorrafia Inguinal izquierda
+ Orquiectoma a los 10 aos de
edad. Padece Asma Bronquial. Fue
hospitalizado en 3 ocasiones por
cuadro de gastroenteritis.
En consulta externa se le inician
estudios de gabinete: SEGD que
revela dilatacin esofgica, con
ahusamiento de la unin esfagogstrica y falta de relajacin del
EEI.
Adems de Panendoscopa
que revela erosiones longitudina
les confluentes circunferenciales
con mucosa friable (Esofagitis
Grado III segn Savary Millar) y
ausencia de dilatacin del EEI a la
insuflacin del aire. La biopsia de
esfago mostr esofagitis crnica.
Con los hallazgos clnicos y
de gabinete se hace el diagnstico
de ACALASIA, y se ingresa para
tratamiento definitivo.
Al examen fsico de ingreso:
P: 31.8kg (<p5) T: 1.43cm (<p5)
IMC: 15.5 (<p5) Pa: 100/70 Fc: 100
Fr: 20 T: 37.2
Paciente alerta, eupneico, hi
dratado, caquctico, poco coopera
dor, manifiesta sentirse diferente
a sus compaeros por ser peque
o. Sin hallazgos patolgicos a
la auscultacin cardiopulmonar.
Abdomen excavado, blando, depre
sible. Genitales con ausencia de
testculo izquierdo. Neurolgico
sin alteraciones. Los exmenes
de laboratorio de ingreso se
encontraban dentro de lmites
normales.
Con los diagnsticos preopera
torios de Acalasia y Desnutricin
fue llevado al saln de operaciones
donde se le realiza Cardiomio
toma de Heller + Fundoplicatura
de Nissen, detectndose como
hallazgos transoperatorios: infla
macin periesofgica y hallazgos
compatibles con Acalasia.

Se le inicia la va oral al tercer


da postquirrgico, la cual tolera
satisfactoriamente y presenta
mejora clnica, por lo que se le
da egreso. Al cabo de un mes
post-operatorio en el seguimiento
se determina la desaparicin de
los sntomas y aumento de peso.
Despus de 5 meses postquirr
gicos el paciente se encuentra con
mejor calidad de vida y completa
mente asintomtico.

Caso clnico 2:
Paciente lactante de 11 meses
procedente de El Valle de Antn
con historia de vmitos desde el
nacimiento los cuales se exacer
baron en los ltimos 6 meses de
vida, adems de prdida de peso
(<p3), decaimiento, irritabilidad
y alteraciones en el desarrollo
psicomotor. La madre manifestaba
que ante el aumento en la cantidad
y frecuencia de los episodios de
vmitos decide consultar a medi
cina general y es manejado como
un reflujo gastroesofgico, con
ranitidina y cisapride, sin embargo
persista en mal estado general,
decado, irritable por lo cual se
refiere al Hospital Aquilino Tejeira
en Penonom donde se le realiza
una SEGD que evidencia: disten
sin del esfago con retardo en
la eliminacin del medio de con
traste, sugestivo de estenosis par
cial a nivel del cardias. Se hospita
liza por 2 das y se le da egreso con
referencia a gastroenterologa del
Hospital de Especialidades Pedi
tricas, donde se admite.
Antecedentes de importancia:
es el primer producto de madre
de 29 aos G2P1A1C0 con control
prenatal que nace por parto
eutcico en centro de salud sin
complicaciones, con peso de 2.8
kg. Perodo neonatal normal.
41

Actitud diagnstica y teraputica de la Acalasia



Martnez R. et al

Reciba lactancia materna hasta su


ingreso ms frmula anti-reflujo.
Fue ablactado a los 6 meses con
frutas. Se evidencia retraso en
el desarrollo psicomotor: no se
sentaba sin apoyo, ni gateaba.
Niega cirugas, traumas y otros
antecedentes.
Al examen fsico de ingreso:
P: 5.6kg (<p3) T: 65cm (<p5) Fc: 110
Fr: 24 Pa: 90/50
Alerta, plido, decado irri
table, caquctico, deshidratado.
Se evidenciaba cabello ralo y que
bradizo, con reas de alopecia.
Escleras plidas. Cardiopulmonar
sin hallazgos patolgicos. Abdo
men: excavado, depresible, con
falta de turgencia. Extremidades
con plantas y palmas plidas, disminucin de la masa muscular.
En los exmenes de laboratorio
se evidenci un hemograma con
anemia (Hb: 7.5), VCM disminuido
(73.4), trombocitosis (709,000),
con microcitosis e hipocroma
en frotis de sangre perifrica.
Gasometra normoacidmica con
anin gap normal. Electrolitos con
hiponatremia (sodio: 124), resto
del qumico dentro de lmites
normales.
Al revisar la SEGD se confir
ma dilatacin esofgica y estrechez
de la unin gastro-esofgica. En
vista del importante compromiso
nutricional del paciente y la escasa
tolerancia oral recibe nutricin
parenteral por 5 das. Una vez
estabilizado el paciente se le
realiza panendoscopa donde se
encuentra EEI puntiforme, con
eritema, edema, erosiones y estras
longitudinales circunferenciales,
con mucosa friable (Esofagitis
grado III segn Savary-Miller).
Mediante insuflacin se logra paso
de endoscopio y dilatacin del
EEI. Ante los datos clnicos y de
gabinete se hace el diagnstico de
42

Peditr Panam 2006,35(1)42-46.

Acalasia. Permanece hospitalizado


por 21 das, posterior a la dilatacin
logra tolerancia de la va oral,
y mejora de los sntomas. Se
le da egreso con seguimiento
ambulatorio durante el cual se
observa ganancia ponderal, avan
ce en el desarrollo psicomotor,
desaparicin de los sntomas de
manera transitoria. Cinco meses
despus reinicia con vmitos. Se
realiza nueva SEGD que evidenci
ahusamiento del extremo distal
del esfago, compatible con persis
tencia de la acalasia. Se decide
hospitalizar para realizar trata
miento quirrgico definitivo.
En su nuevo ingreso se eviden
cia en mejor estado general, con
aumento de 4 kg en el peso y
aumento de 10 cm en la talla, sin
hallazgos patolgicos al examen
fsico.
Se lleva al saln de opera
ciones y se le realiza Cardiomio
toma de Heller + Fundoplicatura
de Nissen sin complicaciones.
Se le inicia va oral al segundo
da postquirrgico la cual tolera
adecuadamente, y egres al cuarto
da postoperatorio. En el segui
miento en la consulta externa se
mantiene en buen estado general,
con resolucin de la sintomato
loga.

Discusin
La acalasia es un trastorno
neuromuscular del esfago muy
raro en nios y debe considerarse
en el diagnstico diferencial de
pacientes con disfagia persistente,
afecciones respiratorias recurren
tes y vmitos incluyendo nios
tratados por sospecha clnica de
Enfermedad por Reflujo Gastro
esofgico. El hallazgo radiolgico
caracterstico es una dilatacin
esofgica con ahusamiento en la

unin del esfago. El diagnstico


se puede confirmar con mano
metra que revela aumento de la
presin del EEI y falta de peristal
tismo; sin embargo, el equipo para
su realizacin es costoso, poco
accesible y el procedimiento es
de difcil realizacin en lactantes
por su falta de cooperacin.
Se debe realizar adems una
esfago-gastro- duodenoscopa
para descartar otras causas de
disfuncin esofgica. Tal vez se
encuentre esofagitis secundaria
a estasis de los alimentos. El EEI
no se dilata al insuflar aire en el
interior del esfago.
La piedra angular de la tera
putica es el alivio de la obstruc
cin funcional del EEI. Sin em
bargo, no puede dejarse de lado
la rehabilitacin nutricional, ante
todo en los pacientes que han
sufrido una prdida de peso
importante.
Hay cuatro alternativas para el
tratamiento de la acalasia en nios:
1- frmacos 2- toxina botulnica
3-dilatacin neumtica 4- cardio
miotoma.
La mayora de los mdicos
coinciden en que la utilidad del
tratamiento farmacolgico (dini
trato de isosorbide y nifedipina) en
los nios con acalasia es paliativo
a corto plazo y se utilizan princi
palmente para aliviar los sntomas
mientras se puede realizar un
tratamiento definitivo5. La expe
riencia con toxina botulnica en
nios es escasa y se limita a unos
pocos casos aislados 6.Si bien al
inicio del tratamiento resuelve
de manera eficaz los sntomas,
aproximadamente la mitad de
los pacientes necesitan un proce
dimiento adicional 7 meses des
pus de la primera inyeccin. Los
resultados de la dilatacin neu
mtica en Pediatra son difciles

Actitud diagnstica y teraputica de la Acalasia



Martnez R. et al

Fig. 1. SEGD que muestra dilatacin esofgica, ahusamiento


de la unin esofagogstrica.

Peditr Panam 2006,35(1)40-44.

Fig. 2. EEI puntiforme, con eritema, edema, erosiones y estras


longitudinales circunferenciales, con mucosa friable
(Esofagitis grado III segn Savary-Miller).

Fig. 3. Estrechamiento del esfago distal (izquierda). Cardiomiotoma esfago-gstrica (derecha).


Aclaracin: El trabajo Apendicitis aguda perforada en el Hospital de Especialidades Peditricas CSS,
2003, 2004 que sali publicado en la Revista Peditrica de diciembre de 2005, cuyo autor principal es el
Dr. Alejandro Martnez, debi salir en la seccin de artculos de investigacin y no de casos clnicos.
43

Actitud diagnstica y teraputica de la Acalasia



Martnez R. et al

de analizar por el corto nmero


de pacientes en cada serie, por las
diferentes tcnicas usadas o por la
necesidad de una o ms sesiones
para alcanzar el resultado deseado.
Su eficacia se ha estimado desde
el 14%7 hasta el 72 %8, pasando
por el 53% obtenido en una recopi
lacin de 114 casos 9. El tratamiento
quirrgico es la alternativa ms
empleada en un estudio multicn
trico peditrico de 175 casos trata
dos por acalasia 3; 166(95%) fueron
sometidos a esfago- cardiomioto
ma. Por va torcica 46% y por va
abdominal 54%. A 45 nios se les
trat inicialmente con dilatacin
esofgica, pero slo funcion en
9 (20%). La miotoma soluciona
la hipertensin del EEI, pero la
motilidad del cuerpo esofgico no
se recupera salvo en algunos casos
parcialmente, por lo que la mucosa
esofgica estar expuesta a la
agresin del jugo gstrico refluido
e insuficientemente aclarado,
por lo que se debe aadir una
tcnica antireflujo a la miotoma
8,10
. Cuando se lleva a cabo por va
transabdominal y se acompaa de
una Fundoplicatura para prevenir
el reflujo, la desaparicin de los
sntomas se sita entre el 91 y 93%.
Las complicaciones de la ciruga
no son superiores a la de la dila

44

Peditr Panam 2006,35(1)40-44.

tacin neumtica: 1.4% de perfo


racin esofgica9, 3% de miotoma
insuficiente que requiri reinter
vencin 3 y 0.6% de sustitucin
esofgica 3. Recientemente se han
publicado las primeras series de
intervencin por va laparoscpi
ca11, con resultados similares al
abordaje clsico. Dado que sta
va es menos invasiva y permite
una recuperacin ms rpida ser
la tcnica de eleccin siempre y
cuando se cuente con el equipo
quirrgico y la experiencia sufi
ciente.

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Sarcoidosis

Casos Clnicos

Peditr Panam 2006,35(1)45-57.

Daz Atencio et al

Sarcoidosis

Doctora Virginia Daz Atencio*


Doctor Marco Donato**
Doctor Carlos Ros B***
Doctora Ana Mara Lince****
Doctor Eric Chong*****
Doctora Geneva Rodrguez******

Resumen
Se presenta el caso de una preadolescente femenina con historia de 9 meses de evolucin caracterizada
por la presencia de masa cervical y supraclavicular derechas, prdida de peso. Los estudios de imgenes
evidencian la presencia de adenopatas mediastinales. La broncoscopa confirma la compresin extrnseca
de la trquea. Los cultivos fueron negativos por micobacterias y hongos. La biopsia ganglionar se inform
como Sarcoidosis. Fue tratada con corticoides orales remitiendo el cuadro en forma satisfactoria. Palabras
claves: sarcoidosis, adenomegalias cervicales, enfermedad granulomatosa.

Introduccin
La sarcoidosis es una enfer
medad granulomatosa, multisist
mica crnica cuya etiologa se
desconoce. Se piensa que es una
combinacin de factores ambien
tales y del husped. Afecta, prin
cipalmente, a los adultos jvenes
en la tercera y cuarta dcada de
la vida. Es poco frecuente en los
nios y la mayora de los casos se
presentan en los preadolescentes
y adolescentes. La presentacin
clnica ms comn es la afeccin
pulmonar y de los ganglios
linfticos as como la presencia de
lesiones cutneas y oculares.
En casi todos los casos repor
tados, los nios tienen sntomas
inespecficos como prdida de
peso, fatiga, tos y dolor osteoar
ticular. En el examen fsico es
frecuente encontrar linfadenopata
perifrica y el hallazgo radiolgico
ms comn es el aumento del

tamao bilateral de los ndulos


linfticos hiliares con o sin cambios
parenquimatosos.
El diagnstico se establece
cuando los hallazgos clinicoradio
lgicos estn apoyados en la
evidencia histolgica de granulo
mas no caseosos.
No hay un tratamiento espe
cfico y no existe un acuerdo
definitivo sobre los sntomas y/o
hallazgos clnicos que requieran
tratamiento. El pronstico de la
sarcoidosis en los pacientes pedi
tricos es bueno. La mayora de
los nios muestran una mejora
considerable de las manifesta
ciones clnicas, de los cambios
radiolgicos y de las pruebas de
funcin pulmonar.

Caso clnico
La paciente M.G.M. de 11 aos
de edad, procedente de Cocl, fue
referida al Hospital del Nio por

un pediatra, el 8 de septiembre de
2004, con los diagnsticos de sn
drome linfoproliferativo y obser
vacin por linfoma de Hodgkin.
Ese da fue admitida a una de las
salas del hospital con los diagns
ticos de masa cervical en estudio y
descartar linfoma.
La paciente tena una historia
de 9 meses caracterizada por
prdida de peso no determinada,
cansancio y sudoracin nocturna.
En los 15 das previos a su hospita
lizacin, present un aumento
progresivo de volumen en las
regiones cervical y supraclavicular
derechas. Durante la evolucin de
la enfermedad, nunca present
fiebre, tos o dolor osteoarticular.
En ningn momento recibi trata
miento. Tampoco haba historia de
contacto con familiar o conocido
que padeciera o hubiera tenido
tuberculosis, ni contacto con aves
o murcilagos. La paciente era una
adolescente sana sin antecedentes

*Pediatra, Neumloga. Hospital del Nio. Profesora Clnica ad-honorem, Facultad de Medicina, Universidad de Panam.
**Pediatra, Neumlogo. Hospital del Nio. Profesor Asistente ad-honorem, Facultad de Medicina, Universidad de Panam.
***Pediatra, Salubrista. Hospital del Nio. Profesor Clnico ad-honorem, Facultad de Medicina, Universidad de Panam.
****Radiloga. Hospital del Nio
*****Radilogo. Jefe del Servicio de Radiologa, Hospital del Nio.
****** Patloga, Hospital del Nio.
45

Sarcoidosis

patolgicos ni heredofamiliares
importantes. A los dos meses de
edad tuvo bronquitis y a los 5
aos varicela. Nunca haba estado
hospitalizada.
En el examen fsico, sus signos
vitales eran: peso de 34 Kg, talla
de 149 cm, presin arterial de
110/70, frecuencia cardiaca de 88
latidos por minuto y una frecuen
cia respiratoria de 24 por minuto.
La paciente se describi emaciada
y plida. No presentaba fiebre ni
dificultad respiratoria. Se encon
traron mltiples ganglios mviles,
de consistencia cauchosos, no
dolorosos y sin signos inflamato
rios locales en las reas cervical
y supraclavicular derechas. Se
auscult un soplo cardiaco y el
examen fsico pulmonar fue normal.
No se encontr otra lesin o signo
en el resto del examen fsico.
A su ingreso tena una biome
tra hemtica con hemoglobina en
12.4 g /dl, 5100 glbulos blancos,
50% de linfocitos, 36% de neu
trfilos, eosinfilos en 8%, bandas
en 3%, 2% de monocitos y 1% de
basfilos. Las plaquetas en 240.000
y una velocidad de eritrosedimen
tacin en 46 mm/hora.
En la radiografa de trax se
apreci discreto infiltrado inters
ticial bilateral generalizado y sin
reas de consolidacin. Se detect
ensanchamiento mediastnico en
los sectores medio y superior que
es compatible con adenomegalias.
La silueta cardiaca tena forma y
tamao dentro de los parmetros
normales. (Fig. 1).
Con los datos obtenidos se
consideraron los diagnsticos
diferenciales de linfoma, tuber
culosis y sarcoidosis. En base a
stos, se realizaron las evalua
ciones y los estudios dirigidos para
establecer el diagnstico.
En la evaluacin realizada por
el cardilogo se describi un soplo
46

Peditr Panam 2006,35(1)45-57.

Daz Atencio et al

Figura 1. Se aprecia discreto infiltrado intersticial bilateral generalizado sin reas de


consolidacin ni atelectasia. Silueta cardaca de forma y tamao dentro de parmetros
normales. Se detecta ensanchamiento mediastnico en los sectores medio y superior
compatible con adenomegalias.

sistlico, de carcter expulsivo,


grado I/VI en el foco pulmonar. El
electrocardiograma y la ecocardio
grafa fueron normales, sin eviden
cia de alteraciones anatmicas o
estructurales y se concluy que era
un soplo inocente.
La evaluacin por oftalmo
loga fue normal. Se descart
la presencia de uvetis granulo
matosa, iritis aguda o granulomas
conjuntivales. La evaluacin del
segmento posterior tambin fue
normal. En la evaluacin por
dermatologa no se encontr
ninguna lesin cutnea.
Se coloc prueba de PPD y
su lectura fue de 0 mm. El 14 de
septiembre se realiz broncoscopa
y biopsia del ganglio cervical. Se
visualiz una compresin extrn
seca en la unin del tercio medio
con el tercio inferior de la trquea
y una compresin del bronquio
principal derecho. Durante el
procedimiento se tom muestra

de la secrecin bronquial para


el frotis en bsqueda de bacilos
alcohol cido resistentes y hongos
y para el cultivo por micobacteria.
La muestra del ganglio cervical
fue enviada a patologa para el
estudio histolgico y para cultivo
por micobacteria y hongos.
El 15 de septiembre se efectu
un ultrasonido abdominal y cer
vical. Se describieron adenopatas
mltiples pequeas en el hilio
heptico y en el rea peripan
cretica. Se observ el conglome
rado adenoptico supraclavicular
derecho.
Las pruebas de funcin hep
tica como la fosfatasa alcalina,
bilirrubinas, transaminasas glut
mica oxaloactica y glutmica
pirvica fueron normales. Las
protenas totales estaban en 9.7
g% con la albmina en 4.5 g%
y la globulina en 5.2 g%. Esto
demostr una inversin de la
relacin albmina/globulina con

Sarcoidosis

Peditr Panam 2006,35(1)45-57.

Daz Atencio et al

una hiperglobulinemia. Las inmuno


globulinas sricas estaban aumenta
das. La inmunoglobulina G (IgG)
tuvo un valor de 570 mg/dl (rango
normal para la edad de la paciente
41 297), la inmunoglobulina M
(IgM) en 340 mg/dl (rango normal
40-150) y la inmunoglobulina A
se encontr en 480 mg/dl (rango
normal 44-395). Se determin el
nivel de la enzima convertidora de
angiotensina y se obtuvo un resul
tado de 130 U/L siendo el rango
normal de 13-100 U/L.
No se encontr compromiso
renal (sin hematuria, piuria, protei
nuria ni cilindros granulares). El
calcio srico fue de 6 mg%.
La espirometra simple fue
normal. No hubo evidencia de
patrn restrictivo ni obstructivo.
El frotis y cultivo de la secrecin
bronquial fue negativo por hongos
y por bacilos alcohol cido resis
tentes. Se efectu una tomografa
pulmonar en fase simple y contras
tada y con incidencias axiales
convencionales y de alta resolu
cin. En este estudio se encontr
un infiltrado intersticial reticular
(Fig 2). asociado a conglomerados
adenopticos mediastnicos en
todos sus compartimientos (Fig
3). Se sospech, en menor grado,
compromiso hiliar adenoptico.
Los hallazgos son consistentes con
la sospecha clnica de sarcoidosis.

Figura 2. En este estudio se aprecia un


infiltrado intersticial reticular bilateral.

Figura 3. Presencia de conglomerados


adenopticos mediastnicos en todos sus
compartimientos.

El 21 de septiembre se recibi
el informe de la biopsia del ganglio
cervical derecho. Se inform una
inflamacin granulomatosa no
caseosa compatible con sarcoido
sis. Se describieron los granulomas
de clulas epiteliales compactos y
no caseosos. Los granulomas estn
constitudos predominantemente
por clulas epiteloides con clulas
gigantes multinucleadas difusas,
linfocitos y fibroblastos (Figs 4 y
5). Los linfocitos T CD4+, CD8+
y los linfocitos B forman un anillo
concntrico que rodea al granu
loma epiteloide.
Las clulas epiteloides estn
arregladas en anillos concntricos
formando permetros de defensa
contra antgenos que se presumen
estn en rea central del granu
loma.

Figura 4. Sarcoidosis de un linfondulo


hiliar. Numerosos granulomas pequeos,
redondos, homogneos. Centros germi
nales ausentes. Tincin de hematoxilina
y eosina.

Figura 5. Sarcoidosis. Vista en alto


poder. Clulas epitelioides hacia el centro
del granuloma formando un permetro
de defensa. Tincin H y E.

Las clulas gigantes multinu


cleadas son de tipo Langhans y son
producidas por la fusin de clulas
epiteloides bajo la estimulacin
de una linfoquina. Por lo general,
son ms pequeas y con menos
ncleos que las observadas tpica
mente en la tuberculosis.
Se realizaron las tinciones de
metenamina de plata o Gomori
para hongos y la tincin de ZiehlNeelsen en bsqueda de bacilos
alcohol cido resitentes. Ambas
resultaron negativas.
En base a la historia clnica, al
examen fsico y a los resultados
de los laboratorios generales y de
gabinete se estableci el diagns
tico de sarcoidosis.
Durante la hospitalizacin, la
paciente evolucion sin complica
ciones y no present otra manifes
tacin clnica. Despus de 19 das
de hospitalizacin, egres el 27
de septiembre de 2004. Acudi a
la cita de control en la consulta
especializada de neumologa el 29
de octubre. Estaba asintomtica,
sin embargo, persistan las adeno
patas perifricas. La espirometra
fue normal y en la radiografa de
trax se apreci la persistencia del
infiltrado intersticial con reas de
confluencia y con tendencia a la
47

Sarcoidosis

Peditr Panam 2006,35(1)45-57.

Daz Atencio et al

consolidacin en la regin basal


pericardiaca derecha y tambin un
patrn micronodulillar. Se detect
ensanchamiento mediastnico
en los sectores medio y superior
compatible con adenomegalias.
(Fig. 6). Se inici tratamiento con

Figura 6. Se aprecia persistencia del


infiltrado intersticial con reas de con
fluencia con tendencia a la consolidacin
en la regin basal paracardiaca derecha
y patrn micro nodulillar. Se detecta
ensanchamiento mediastnico en los
sectores medio y superior compatible
con adenomegalias.

30 mg de deflazacort, un corticoide
oral, a una dosis diaria de 1 mg/
Kg. En diciembre, luego de dos
meses de tratamiento, la paciente
se encontraba asintomtica, con
disminucin de las adenopatas
perifricas y con la espirometra
normal. Se inici la disminucin
gradual de la dosis de corticoide
oral a 15 mg al da. En su cita
de control, en febrero de 2005,
continu sin sntomas, ya no
tena las adenopatas cervicales ni
supraclaviculares. La espirometra
fue normal y en la radiografa de
trax se encontraron los campos
pulmonares libres de imgenes
patolgicas y la silueta cardio
mediastnica tena forma y tamao
normal.(Fig. 7) por lo que se decide
iniciar la fase de mantenimiento
del corticoide a 15 mg en das
alternos hasta completar en total 6
48

Figura 7 y 8. Los campos pulmonares se visualizan libres de imgenes patolgicas.


Silueta cardiomediastnica de forma y tamao normal.

meses de tratamiento. La paciente


acudi a la cita de mayo. Estuvo
asintomtica y las pruebas de
funcin pulmonar, heptica y
renal fueron normales. Tambin
se normaliz la relacin albmina/
globulina y las inmunoglobulinas
sricas se encontraron en valores
normales. En la radiografa de
trax los campos pulmonares se
visualizaron libres de imgenes
patolgicas y la silueta cardiome
diastnica tena forma y tamao
normal.(Fig. 8). Se suspendi el
tratamiento con esteroides y se
cit en seis meses para mantener
un seguimiento peridico durante
dos aos. Durante las citas de
control en la consulta de neumo
loga se vigil la aparicin de los
posibles efectos secundarios de los
corticoides sistmicos. No presen
t hipertensin arterial, alteracin
de la glicemia ni Sndrome de
Cushing.

Discusin
La descripcin inicial de la
sarcoidosis la realiz el mdico
ingls Jonathon Hutchinson en
1877 y Caesar Boeck en 1899 acu
el trmino sarcoides mltiples
cutneas benignas ya que micros
cpicamente encontr clulas
epitelioides y clulas gigantes. El
trmino sarcoidosis nace de este
informe.1
En 1919 el dermatlogo sueco
Jorgen Schaumann, describi
varios pacientes con un com
promiso multisistmico. Sugiri
que los hallazgos podran repre
sentar una enfermedad a la que l
llam linfagranulomatosa benig
na. l y otros investigadores
pensaban que esta presentacin
era una variante de la tuber
culosis.1

Sarcoidosis

Peditr Panam 2006,35(1)45-57.

Daz Atencio et al

En 1958 Wurm y colegas pro


ponen un estado radiolgico que
fue adoptado por los investiga
dores clnicos como una gua del
pronstico. Tambin en 1958 se
realiza la primera reunin interna
cional sobre sarcoidosis y en 1987
se funda La Asociacin Mundial de
Sarcoidosis y de Otros Desrdenes
Granulomatosos (WASOG). Todo
esto permite una infraestructura para
desarrollar estudios colaborativos
de esta enfermedad.1
La sardoidosis es una enferme
dad multisistmica de causa des
conocida. 2 Frecuentemente se
encuentran adenopatas hiliares
bilaterales, infiltrado pulmonar,
lesiones oculares y cutneas.
Puede haber compromiso hepti
co, esplnico, de ganglios linfti
cos, glndulas salivares, sistema
nervioso, msculos, huesos y
otros rganos.3 Esta enfermedad
es relativamente infrecuente
entre los nios. Para conocer las
caractersticas de la sarcoidosis en
pediatra se han realizado diversos
estudios en los nios que han
sufrido esta enfermedad.4-7 Las
dos grandes series de estudios en
pediatra incluyen 129 casos.8,9
La sarcoidosis pulmonar pue
de tener dos formas clnicas de
evolucin. La sarcoidosis aguda
que puede manifestarse con o sin
sntomas, alteraciones radiolgicas
y alteracin de la funcin pulmo
nar. La sarcoidosis crnica se
define como la enfermedad cuyos
sntomas persisten por ms de dos
aos.10 Los pacientes con sarcoi
dosis pulmonar crnica tienen una
enfermedad progresiva con des
truccin de la arquitectura alveolar
y un compromiso progresivo de la
funcin pulmonar. La evolucin es
hacia la fibrosis pulmonar.
Aproximadamente dos tercios
de los pacientes con sarcoidosis

pulmonar aguda tienen remisin


espontnea de los sntomas pero,
un 10 a 30% desarrollan una evo
lucin crnica. Las remisiones
ocurren, generalmente, dentro de
los primeros seis meses de haberse
establecido el diagnstico.11
El diagnstico se establece
cuando los hallazgos clinicoradio
grficos se apoyan en la evidencia
histolgica de granulomas no
caseosos de clulas epiteliales. Es
necesario excluir los granulomas
de causas conocidas y las reaccio
nes sarcoides locales.
Se desconoce la incidencia y
la prevalencia de la sarcoidosis en
la poblacin peditrica. Algunos
investigadores han sugerido que la
incidencia de la enfermedad en los
nios es igual a la de los adultos.12,13
Adems, est bien establecido que
la incidencia y la prevalencia se
ven influenciadas por la edad, la
raza y la localizacin geogrfica.
La sarcoidosis tiene una
distribucin mundial, pero parece
tener una mayor prevalencia en
algunos pases o regiones. Suecia
tiene la mayor prevalencia de la
enfermedad en la poblacin de
adultos y es de 64 por 100.000
habitantes. En el Reino Unido
la incidencia es de 20 a 30 por
100.000. En los Estados Unidos la
prevalencia de la enfermedad es
aproximadamente de 5 por 100.000
en los caucsicos y de 40 por
100.000 en los afroamericanos. En
los pases de clima tropical como
frica, el Sureste Asitico, India,
Amrica Central y Sur Amrica
la incidencia es menor de 10 casos
por 100.000 habitantes.4
La enfermedad muestra una
predileccin constante por los
adultos entre los 20 y 50 aos, con
un pico entre los 20 a 30 aos. Pero
la enfermedad puede ocurrir a

cualquier edad. La mayora de los


casos en los nios se presentan en
los preadolescentes y adolescentes.
Aproximadamente el 68% de
los pacientes de las dos grandes
series que tienen, en conjunto 129
casos peditricos de sarcoidosis,8,9
se encontraban entre los 9 y los
16 aos. La edad de la paciente
concuerda con lo reportado en la
literatura. Puede haber una distri
bucin bimodal de la edad en la
presentacin de la enfermedad
con un pico en la adolescencia y el
segundo en los adultos jvenes.
Ambos sexos se ven igual
mente afectados. En las dos
grandes series de nios, 47% eran
nias. Hay una gran variacin en la
incidencia racial dependiendo de
la localizacin geogrfica. Dentro
de un mismo pas la prevalencia
entre los grupos tnicos puede
variar considerablemente.
Se estima que la mortalidad
por sarcoidosis es de 1 a 5%. Los
pacientes fallecen por falla cardia
ca derecha y falla respiratoria.
Se desconoce la mortalidad por
sarcoidosis en los nios. En el
seguimiento realizado por Mar
cille6 fallecieron 5 de los 61 nios
estudiados. Dos por problemas
respiratorios. En la serie de 60
casos publicada por Pattishall 9
ocurrieron dos defunciones.
La causa de la sarcoidosis es
desconocida. Se han propuesto
diversos mecanismos para explicar
la etiologa de esta enfermedad,
pero ninguno ha sido confirmado.
Se piensa que es una combinacin
de factores ambientales y factores
del husped.
Se han estudiado los factores
genticos debido a la alta preva
lencia de sarcoidosis en ciertos
grupos tnicos y por informes
de asociaciones de tipo famililiar
49

Sarcoidosis

con ciertos tipos de antgeno linfo


citario humano (HLA).14,15
Los factores genticos pueden
ser importantes tambin en definir
o determinar los diferentes patro
nes de presentacin y progresin
de la enfermedad as como el
pronstico general.
Se han implicado diferentes
organismos infecciosos como
causas potenciales de sarcoidosis.
Podemos mencionar los virus,
Borrelia burgdorferi y el Propioni
bacterium acnes. La asociacin de
la sarcoidosis con la tuberculosis
es an controversial. Utilizando
diferentes tcnicas, varios grupos
de investigadores han podido
detectar anticuerpos para la
micobacteria en el suero de los
pacientes con sarcoidosis en un
50 a 80% de los casos mientras que
pocos controles tuvieron anticuer
pos positivos.16,17 La evidencia de
una etiologa infecciosa, particular
mente de la micobacteria, no ha
podido ser confirmada an con el
advenimiento de mtodos mole
culares como la reaccin de poli
merasa en cadena. Los resultados
positivos o negativos de estas
tcnicas deben ser interpretados
con cuidado. 18-20 Tambin los
agentes ambientales no infecciosos,
pueden provocar una respuesta
granulomatosa que es similar a
la sarcoidosis como por ejemplo
el berilio, aluminio y el zirconio.12
Sin embargo, el nico hallazgo
consistente ha sido la asociacin
con la residencia rural. Situacin
presentada por nuestro caso.
Las manifestaciones clnicas
de la sarcoidosis se deben princi
palmente a la infiltracin local del
tejido o a lesiones por compresin
y desplazamiento por las lesiones
sarcoides. Aunque las lesiones
granulomatosas pueden ubicarse
en casi cualquier tejido u rgano
50

Peditr Panam 2006,35(1)45-57.

Daz Atencio et al

generalmente los ms afectados


son los pulmones, ndulos linf
ticos, ojos, piel, hgado y bazo.
Presenta un compromiso multisis
tmico. Se ha encontrado que 75%
de los nios presentaban cinco o
ms reas afectadas.8,9 En nuestro
caso, la paciente presentaba com
promiso pulmonar y de ganglios
linfticos.
En casi todos los casos repor
tados, los nios estn sintomticos.
Slo el 10% de los nios de las dos
grandes series publicadas estaban
asintomticos. Generalmente,
presentan sntomas inespecficos
como, prdida de peso, tos, fatiga,
dolor seo y articular, cefalea, tras
tornos visuales y menos comn
mente fiebre, dificultad respira
toria, dolor torcico, dolor abdomi
nal, nusea y sntomas asociados
con linfadenitis, erupciones cut
neas y aumento de tamao de las
partidas.8,9 La paciente present
sntomas inespecficos como la
prdida de peso y fatiga.
En el examen fsico, es frecuen
te encontrar linfadenopata peri
frica, alteraciones oculares, erup
ciones cutneas, hepatomegalia o
esplenomegalia. Menos frecuente
mente se encuentran alteraciones
en la auscultacin pulmonar,
alteraciones musculoesquelticas
o cardiovasculares. Los sntomas
respiratorios son leves y a menudo
slo se encuentra la presencia de
una tos seca. Los nios afectados
pueden tener dificultad respira
toria leve a moderada. En el
examen fsico pueden encontrarse
estertores, roncus, sibilancias o
disminucin de los ruidos respi
ratorios. Sin embargo, en la mayo
ra de los pacientes el examen fsico
pulmonar es normal.4-9 Lo encon
trado en nuestro caso concuerda
ya que la paciente tena linfadeno
patas perifricas y no presentaba

alteraciones en el examen fsico


pulmonar ni datos de tos o de
dificultad respiratoria.
La radiografa de trax es un
estudio no invasivo y universal
mente disponible que cuando
tiene correlacin con los sntomas
clnicos es el nico estudio de
imgenes necesario. En los nios,
el hallazgo radiolgico ms comn
es el aumento de tamao bilateral
de los ndulos linfticos hiliares o
mediastinales con o sin cambios
parenquimatosos.21 En 129 nios
reunidos entre las dos grandes
series, 90% de los casos presen
taban adenopatas hiliares (la
mitad de stos con compromiso
del parnquima pulmonar), 6%
slo tenan infiltrados pulmonares
y 4% tenan una radiografa de
trax normal. En otra serie de 60
nios, slo tres tenan una radio
grafa normal.4 Se ha reportado la
presencia de adenopatas paratra
queales en 75 a 88% de los nios.21
Es poco frecuente que se encuen
tren derrame pleural, neumotrax,
engrosamiento pleural, calcifica
ciones o atelectasias. Hay adeno
pata del mediastino anterior en
menos del 10% de los casos y el
mediastino posterior est menos
frecuentemente afectado. La pre
sencia de un adenomegalia hiliar
unilateral es una manifestacin
poco usual que ocurre slo en 1 a
3% de los pacientes.22
Por convenio internacional, los
cambios radiolgicos se clasifican
en cuatro etapas. En la etapa 0 la
radiografa de trax es normal.
En la etapa 1 hay linfadenopatas
hiliares sin infiltrados pulmonares.
La etapa 2 presenta linfadenopa
tas hiliares bilaterales con infil
trados pulmonares que pueden ser
finos o simular un infiltrado miliar
o pueden tener la apariencia de

Sarcoidosis

Peditr Panam 2006,35(1)45-57.

Daz Atencio et al

motas de algodn. En la etapa 3 se


encuentran los infiltrados pulmo
nares, pero no hay adenopatas
hiliares. La presencia de fibrosis
con bulas sin adenopatas hiliares
ha sido considerada por algunos
autores como un estado tardo
de la etapa 3 y por otros autores
como una etapa 4.1,4,10 Al momento
del diagnstico la paciente tena
una clasificacin en etapa dos ya
que presentaba linfadenopatas
hiliares bilaterales con infiltrado
pulmonar.
Cuando se realiza una tomo
grafa computada pulmonar los
hallazgos clsicos son la presencia
de ndulos pequeos con una
distribucin broncovascular y
subpleural, engrosamiento de los
septos interlobulares, distorsin
de la arquitectura y conglomerado
de masas. Otros hallazgos menos
comunes son la formacin de
quistes y bronquiectasias y conso
lidacin alveolar.22 Se realiz la
tomografa computada porque en
el diagnstico diferencial estaba el
linfoma. En nuestro caso, adems
del infiltrado intersticial que era
apreciable en la radiografa de
trax, se visualizan conglome
rados adenopticos mediastnicos
en todos sus compartimientos.
Aproximadamente el 50% de
los nios con sarcoidosis tienen
cambios funcionales caracters
ticos de enfermedad pulmonar
restrictiva, incluyendo una dismi
nucin en la capacidad pulmonar
total, en la capacidad vital forzada
y de la capacidad residual funcio
nal.9 Los cambios consistentes con
enfermedad pulmonar obstructiva
se observan en un 15% de los
nios. La obstruccin puede ser
secundaria a enfermedad reactiva
de la va area, a compresin por
adenomegalias, o por un granu
loma sarcoide intrabronquial. Las

pruebas de funcin pulmonar son


importantes para evaluar el grado
de compromiso pulmonar inicial
y para establecer una base para
determinar si hay mejora o un
empeoramiento de la enfermedad
pulmonar. En general, slo 20% de
los pacientes en etapa I presentan
alteraciones funcionales pulmo
nares si se compara con el 40% a
70% de los pacientes que tienen
estados 2, 3 y 4. Los parmetros
que ms frecuentemente indican
un compromiso funcional pulmo
nar son la capacidad vital y la
capacidad de difusin. 1 En el
estudio realizado por Baculard7
en 21 pacientes peditricos con
sarcoidosis pulmonar, slo tres
pacientes, tenan una funcin
pulmonar normal en la evaluacin
inicial. A los seis meses de trata
miento se encontr una mejora
significativa de la capacidad vital
y de la transferencia pulmonar
para el monxido de carbono; sin
embargo, la compliancia dinmica
pulmonar no haba mejorado. En
la evaluacin funcional a los doce
meses no hubo ningn cambio en
comparacin a la evaluacin efec
tuada a los seis meses. Chadelat23
encontr cambios en la funcin
pulmonar similares a lo informado
por Baculard.7 En nuestro caso, en
ningn momento de la evolucin
de la enfermedad y durante los seis
meses de seguimiento se encontr
alteracin de la funcin pulmonar
en relacin a la capacidad vital o
a la presencia de patrones restric
tivos u obstructivos. Sin embargo,
no contamos con el equipo que nos
permita evaluar la transferencia
pulmonar para el monxido de
carbono, la capacidad de difusin
ni la compliancia dinmica pul
monar.
En el examen fsico de la pa
ciente se encontraron adenopatas

perifricas no dolorosas y mviles


en las regiones cervical y supra
clavicular derecha. Esto concuerda
con lo reportado en la literatura ya
que las adenopatas perifricas son
el hallazgo fsico ms comn en los
nios con sarcoidosis, ocurriendo
en un 58% de los 129 nios de las
dos series publicadas. Los ndulos
son tpicamente discretos, indo
loros y mviles.4-7
Puede estar afectada cualquier
estructura ocular, pero la uvetis
granulomatosa es la manifestacin
ms comn y puede ser aguda o
crnica. En la poblacin adulta el
compromiso ocular se encuentra
en el 25% de los casos.24 Las lesio
nes cutneas son frecuentes e
incluyen ppulas, placas, ndulos,
lesiones hiperpigmentadas o hipo
pigmentadas y cambios en las
cicatrices antiguas.25 En el caso que
presentamos no se encontraron
lesiones oculares ni cutneas.
Se tiene evidencia clnica de
compromiso miocrdico en un 5%
de los pacientes con sarcoidosis.26,27
Las alteraciones neurolgicas son
poco frecuentes en los pacientes con
sarcoidosis. Las manifestaciones
ms frecuentes en los nios son los
signos de hidrocefalia obstructiva
y parlisis del sptimo nervio.28
En la serie de 129 pacientes slo
cuatro nios tenan alteraciones
neurolgicas. Nuestra paciente no
present compromiso cardiaco ni
neurolgico.
La hipercalcemia e hiper
calciuria ocurren en un 30% de
los nios y se piensa que es el
resultado de la secrecin de la
vitamina D por los granulomas
sarcoides. La nefrolitiasis y la
nefrocalcinosis se han descrito en
varios nios con sarcoidosis, con
hipercalcemia e hipercalciuria.
Se encontraron concentracions de
calcio srico superiores a 11 mg/
51

Sarcoidosis

dl en 19% y 30% de los pacientes


de las dos grandes series.9,29 En
condiciones dietarias normales,
la excresin urinaria normal de
calcio en los nios sanos es menor
de 4 mg (0,1 mmol/kg de peso cor
poral/da).30
La hepatomegalia y la esple
nomegalia ocurren en el 43%
de los nios con sarcoidosis en
algn momento de su evolucin
clnica. Es frecuente encontrar un
aumento de la fosfatasa alcalina y
de las bilirrubinas sricas. La transa
minasa glutmica oxaloactica y la
glutmica pirvica se encuentran
elevadas en 35 a 45% de los nios
en algn momento de la evolucin
de la enfermedad y reflejan el
compromiso heptico. 9 No se
evidenci compromiso heptico o
esplnico. Las pruebas de funcin
heptica fueron normales. En
el examen fsico no se encontr
hepatomegalia ni esplenomegalia.
En el ultrasonido abdominal
tampoco se identific hepatome
galia, se encontraron adenopatas
mltiples y pequeas en el hilio
heptico.
Los cambios o alteraciones en
los laboratorios en los pacientes
con sarcoidosis son inespecficos
e incluyen hiperglobulinemia,
aumento de la velocidad de eritro
sedimentacin, eosinofilia, leuco
penia, hipercalcemia, hipercalciu
ria y aumento de la fosfatasa
alcalina.
La hiperproteinemia se debe a
un aumento absoluto de la globu
lina srica y frecuentemente hay
inversin de la relacin albmina/
globulina. En el estudio de Patti
shal9 45% de los nios mostraban
un aumento de las protenas
totales. Adems, 88% de los nios
evaluados tenan aumento de las
gammaglobulinas y las inmuno
globulinas sricas A, G y M estaban
52

Peditr Panam 2006,35(1)45-57.

Daz Atencio et al

elevadas durante la fase aguda


de la enfermedad. En el caso
que presentamos, se encontr
hiperglobulinemia, inversin de
la relacin albmina/globulina y
aumento de las inmunoglobulinas tal
como se informa en la literatura.
La paciente present eosino
filia y aumento de la velocidad de
eritrosedimentacin. La eosinofilia
es un hallazgo de laboratorio
comn y ocurre en aproxima
damente 45% de los nios estudia
dos.3 La elevacin de la velocidad
de eritrosedimentacin es frecuen
te durante la fase aguda de la
enfermedad. Se ha encontrado que
en un 40 a 74% de los nios est
elevada. Este hallazgo es inespe
cfico y puede reflejar la actividad
de la enfermedad.3
La leucopenia se presenta
entre el 28% al 39% de los casos
peditricos. Es inespecfica y no
es de utilidad en la evaluacin
de los pacientes.3 En el caso que
presentamos, la paciente no tuvo
leucopenia.
El compromiso renal se mani
fiesta por las alteraciones urinarias
y pueden presentarse hematuria,
piuria, proteinuria, cilindros
granulares e hipercalciuria. La
paciente no present ninguna
alteracin o compromiso renal.4
En muchos casos la determi
nacin de la enzima convertidora
de angiotensina puede ser de
utilidad en el seguimiento de la
evolucin de los pacientes. Se
ha establecido que se encuentra
elevada en los pacientes con
sarcoidosis activa. Esta enzima es
producida por las clulas epiteloi
des del granuloma y se encuentra
elevada hasta en un 80% de los
nios.31 La utilidad diagnstica
de la enzima convertidora de
angiotensina se ve obstaculizada
porque otras enfermedades como

la cirrosis biliar primaria, tubercu


losis, diabetes mellitus y el linfoma
pueden causar un aumento en un
10 a 25% de los casos.4 El rango
normal para los nios es mayor
que para los adultos y, adems,
los nios sanos menores de 15 aos
tienen un valor de la enzima 40 a
50% mayor que los adultos.31 Otro
punto, por el que es cuestionable
el valor diagnstico, es que en los
adultos puede tener una tasa de
falsos negativos de 40% y de falsos
positivos en un 10%.32 En general,
los pacientes menores de 18 aos
tienen un nivel srico de la enzima
promedio desviacin estndar
de 11830 U/L en comparacin
con el valor de 10035 U/L en
los adultos.33 Aunque los valores
de la enzima convertidora de
angiotensina no son diagnsticos,
cuando se encuentran elevados, las
determinaciones seriadas parecen
ser un ndice til para evaluar
la actividad de la enfermedad
o determinar la efectividad del
tratamiento con corticoides. Se ha
encontrado un aumento de esta
enzima en un 55% de los pacientes
estudiados por Hoffman. 5 La
enzima convertidora de angioten
sina se encontr elevada en la
paciente; falta el control de su
ltima cita.
El diagnstico de la sarcoidosis
requiere un cuadro clnico com
patible, la demostracin histol
gica de granulomas no caseosos y
la exclusin de otras enfermedades
que puedan causar un cuadro
clnico e histolgico similar.
El abordaje diagnstico de los
pacientes con sarcoidosis debe
cumplir con cuatro metas. 1: obte
ner la confirmacin histolgica
de la enfermedad. 2: determinar
la extensin y la gravedad del
compromiso. 3: determinar si
se ha estabilizado o contina

Sarcoidosis

Peditr Panam 2006,35(1)45-57.

Daz Atencio et al

progresando y 4: determinar si es
necesario y de utilidad brindar un
tratamiento.
El diagnstico de sarcoidosis
no puede efectuarse mediante
ninguna prueba de laboratorio
especfica. Los cambios radiol
gicos se encuentran en casi todos
los nios. Otras pruebas como
la determinacin de la enzima
convertidora de angiotensina,
lisozimas, centelleo con galio y
el lavado broncoalveolar pueden
aportar datos que apoyen el
diagnstico de esta enfermedad
y algunos pueden ser de utilidad
en el seguimiento de los pacientes.
Pero para el diagnstico definitivo
se requiere de la biopsia del tejido
u rgano afectado y la demos
tracin de granulomas no caseosos
con un cuadro clnico y radiolgico
compatible.
La radiografa de trax, en
la que tpicamente se encuentran
adenopatas hiliares bilaterales es
el mtodo no invasivo ms til que
apoya el diagnstico. Sin embargo,
otras enfermedades pueden tam
bin manifestarse con adenopatas
hiliares o con otros cambios simi
lares a los encontrados en la sarcoi
dosis. En una serie, la sarcoidosis
fue la causa de l 74% de adeno
patas hiliares consecutivas, contri
buyendo el linfoma en un 20%.34
El linfoma puede ser muy similar
a la sarcoidosis en lo nios, y la
radiografa de trax por s sola no
es diagnstica.35 En este caso, el
linfoma se consider un diagns
tico diferencial.
La biopsia del tejido afectado
proporciona la confirmacin en el
90% de los nios.16,19 En los nios,
el tejido apropiado y ms frecuen
temente utilizado para la biopsia
es el ganglio linftico perifrico.
Rara vez se necesita realizar una
biopsia pulmonar abierta y debe

ser considerada slo cuando existe


el compromiso del parquima
pulmonar, no hay adenopatas
perifricas o no se pueda realizar
la mediastinoscopa. Aunque la
biopsia del tejido es importante
para demostrar la presencia de los
granulomas no caseosos debemos
recordar que tambin otras enfer
medades como la alveolitis alr
gica extrnseca, una variedad de
enfermedades infecciosas, neopla
sias, exposicin a qumicos entre
otras, pueden llevar a la formacin
de estos granulomas.4 La mayora
de estas enfermedades pueden
diferenciarse por la presentacin
clnica y por la realizacin de
pruebas de laboratorio.
La lesin caracterstica de
la sarcoidosis es el granuloma
de clulas epiteliales compacto
y no caseoso. En el linfondulo,
la arquitectura es parcial o total
mente reemplazada por numero
sos granulomas pequeos, com
pactos y bien definidos. Hay
ausencia de necrosis o est limi
tada a una zona central. Los
granulomas estn constitudos
predominantemente por clulas
epiteloides con clulas gigantes
multinucleadas difusas, linfocitos
y fibroblastos. Los linfocitos T
CD4+ , CD8+ y los linfocitos B
forman un anillo concntrico que
rodea al granuloma epiteloide.
Las clulas epiteloides estn
arregladas en anillos concntricos
formando permetros de defensa
contra antgenos que se presumen
estn en en rea central del
granuloma. Las clulas epiteloides
son monocitos transformados por
lo tanto, son miembros del sistema
mononuclear fagoctico.
Las clulas gigantes multi
nucleadas son de tipo Langhans
y son producidas por la fusin
de clulas epiteloides bajo la esti

mulacin de una linfoquina. Por lo


general, son ms pequeas y con
menos ncleos que las observadas
tpicamente en la tuberculosis.
Las clulas gigantes pueden
contener en su citoplasma cuerpos
de inclusin, as como cuerpos
asteroides, cuerpos de Schaumann
o cuerpos de Hamazaki-Wesem
berg. Estn presentes en 2 a 9% de
los casos y no son especficos de
sarcoidosis.
Desde el punto de vista histo
lgico, el diagnstico de sarcoi
dosis es siempre de exclusin. Los
granulomas epiteloides deben ser
sometidos a tinciones para hongos
como la tincin de metenamina
de plata o Gomori y a tincin de
Ziehl-Neelsen en bsqueda de
bacilos alcohol cido resistentes.
Los resultados negativos de las
tinciones no excluyen enteramente
un origen infeccioso. En el estudio
histopatolgico del ganglio cer
vical se encontraron los granulo
mas no caseosos constitudos
predominantemente por clulas
epiteloides con clulas gigantes
multinucleadas difusas, linfocitos
y fibroblastos. Las clulas epite
loides se encontraban arregladas
en anillos concntricos formando
permetros de defensa. Las
tinciones por hongos y bacilos
alcohol cido resistentes resultaron
negativas. Todos estos hallazgos
concuerdan con lo descrito en la
literatura.
Los granulomas de clulas
epiteloides estn formados por
fagocitos mononucleares altamen
te diferenciados (clulas epitelio
des y clulas gigantes) y linfocitos.
Las clulas gigantes pueden
contener inclusiones citoplasm
ticas como los cuerpos asteroides
y los cuerpos de Schumann. La
porcin central del granuloma
consiste predominantemente de
53

Sarcoidosis

linfocitos CD4+ y los linfocitos


CD8+ se encuentran en la zona
perifrica. El granuloma sarcoide
pude desarrollar cambios fibr
ticos que generalmente se inician
en la periferia y se desplazan
centralmente, terminando en
fibrosis total. En la mayora de los
individuos, la respuesta inflama
toria se resuelve espontneamente
sin dejar secuelas.4
Los sitios en los que ms fre
cuente se encuentran los granulo
mas sarcoides son los ndulos
linfticos, especialmente intrator
cicos, pulmones, hgado, bazo y
la piel.
El granuloma se puede resol
ver o sufrir cambios fibrticos.
El estado final de la sarcoidosis
produce fibrosis parenquimatosa
y panal de abeja a nivel pulmonar.
Los factores que influyen el
desarrollo de fibrosis no se han
aclarado.
El centelleo pulmonar con
galio y el lavado broncoalveolar
son herramientas utilizadas con
fines de investigacin y su utilidad
diagnstica es limitada. La capta
cin de galio est aumentada en
los pulmones de los pacientes con
sarcoidosis activa; sin embargo, no
es especfica y un aumento de la
captacin puede ocurrir en varias
enfermedades entre las que vale
la pena mencionar la tuberculosis,
otras enfermedades intersticiales
y tumores pulmonares. 4 Este
estudio tiene baja sensibilidad
y especificidad como prueba
diagnstica por lo que su uso es
limitado. Podra ser de utilidad en
los pacientes con un cuadro clnico
confuso a pesar de la presencia del
granuloma no caseoso que tam
bin ayuda a diferenciar la sarcoi
dosis de la neumonitis crnica por
hipersensibilidad.22 La broncosco
pa con el lavado broncoalveolar se
54

Peditr Panam 2006,35(1)45-57.

Daz Atencio et al

ha utilizado para obtener muestras


para bacteriologa, citologa y
estudio de los linfocitos. 23 La
relacin CD4/CD8 est aumentada
en la sarcoidosis y puede ayudar a
diferenciarla de la tuberculosis, del
linfoma no Hodgkin y del linfoma
Hodgkin.36
La prueba o reaccin de
Kveim-Siltzbach es una intrader
moreaccin que casi no se aplica
a los nios en la actualidad. Ya no
se utiliza por la amplia variacin
en los rangos de especificidad y
sensibilidad que se han reportado
y porque no est disponible con
facilidad el reactivo estanda
rizado.4 No realizamos centelleo
pulmonar, estudio del lavado bron
coalveolar y tampoco se aplic la
reaccin de Kveim-Siltzbach.
La sarcoidosis pulmonar a
menudo causa cambios de tipo
restrictivos.8,9 Estas alteraciones
no son diagnsticas ni especficas,
pero deben realizarse como parte
del seguimiento del paciente con
sarcoidosis porque tienen utilidad
en evaluar la actividad de la enfer
medad y la respuesta al tratamien
to con corticoides.
Debido a que se desconoce la
etiologa de esta enfermedad, el
diagnstico se establece cuando
los hallazgos clinicoradiolgicos
estn apoyados por la evidencia
histolgica de granulomas. Ya
que el diagnstico diferencial ms
importante debe establecerse con
enfermedades infecciosas, siguen
siendo necesarios los estudios
microbiolgicos y la realizacin de
cultivos, especialmente cuando el
paciente tiene fiebre o cuando se
encuentran en la biopsia lesiones
necrticas. Se deben realizar
tinciones especiales para bacilos
alcohol cido resistentes y hongos
para excluir estas posibles causas,

especialmente cuando los hallaz


gos histolgicos son atpicos.
Una vez establecido el diag
nstico, se debe evaluar el grado
de compromiso y realizar evalua
ciones peridicas. Es de gran
importancia vigilar los sntomas
pulmonares, oculares y el metabo
lismo del calcio. Una historia
clnica y un examen fsico
completo y detallado permiten
determinar el compromiso en
los rganos y tejidos. Es fcil
evaluar el compromiso pulmonar
con la radiografa de trax y las
pruebas de funcin pulmonar.
Debe realizarse una evaluacin
oftalmolgica peridicamente y
realizarse determinaciones de los
niveles de calcio srico y urinario
en bsqueda de hipercalcemia e
hipercalciuria. Se ha recomendado
que la vigilancia y control de los
pacientes con sarcoidosis deben
ser rigurosos durante los dos
primeros aos de haberse realizado
el diagnstico para determinar
la evolucin de la enfermedad.
Para los pacientes en estadio 1
es adecuado el control peridico
cada 6 meses, para los dems
estadios se recomienda un control
peridico cada 3 meses. Todos los
pacientes, independientemente del
estadio, deben ser controlados por
un tiempo mnimo de tres aos
despus que se ha suspendido el
tratamiento. Durante el periodo
de control se debe realizar un
interrogatorio sobre los sntomas
y un examen fsico completo con
radiografas y pruebas de funcin
pulmonar. La realizacin de otros
estudios depender de la presen
tacin inicial, del compromiso de
los rganos afectados o del hallaz
go de nuevos sntomas.
El pronstico de la sarcoidosis
en los pacientes peditricos es
bueno. La mayora de los nios

Sarcoidosis

Peditr Panam 2006,35(1)45-57.

Daz Atencio et al

muestran una mejora considera


ble de las manifestaciones clnicas,
de los cambios radiolgicos y de
las pruebas de funcin pulmo
nar.4,6,37 En un 60 a 70% de los casos
hay resolucin de las alteraciones
radiolgicas. Al evaluar las prue
bas de funcin pulmonar puede
haber una mejora ms lenta de
las alteraciones funcionales. 4
Sin embargo, otros autores han
encontrado una mayor disfuncin
pulmonar durante un periodo
ms prolongado de seguimiento.6
En general, se puede esperar un
pronstico menos favorable en
relacin a la gravedad del compro
miso en el momento de la presen
tacin. Los pacientes asintomticos
con adenopatas hiliares tienen un
buen pronstico mientras que los
pacientes en etapa IV pueden tener
un pronstico pobre. La mayora
de los nios con compromiso del
parnquima pulmonar mejoran.
Aunque la mayora de los nios
mejoran6,37 se ha encontrado un
nmero importante de secuelas o
de enfermedad progresiva durante
el seguimiento de los pacientes con
sarcoidosis6,8,9,29,37 como la presen
cia de enfermedad pulmonar
restrictiva, hipercalciuria con el
desarrollo de nefrolitiasis y nefro
calcinosis. Hetherington38 report
la persistencia de secuelas a largo
plazo en 10 a 20% de los nios. En
la serie de Pattishal9 un 40% an
presentaban sntomas de la enfer
medad y 35% tenan alteraciones
fsicas durante un seguimiento de
5 aos. En los adultos con sarcoi
dosis pulmonar, la resolucin
espontnea ocurre en los dos
primeros aos en aproximada
mente el 60%. Un 20% adicional de
los pacientes presentan resolucin
de los sntomas con el tratamiento
con esteroides. Aproximadamente,
un 10% a 20% de los adultos con

sarcoidosis no presentan resolu


cin de la enfermedad.4
En los adultos, las recadas
son frecuentes y pueden ocurrir
en 20 a 50% de los casos despus
de haber descontinuado el trata
miento.39 El 20% de las recadas
ocurren generalmente despus
del ao de haber terminado el
tratamiento con corticoides y un
10% ocurre despus de los dos
aos.10 En pediatra no se conoce
la frecuencia con que ocurren las
recadas. Baculard 7 realiz un
estudio de seguimiento en 21 nios
con sarcoidosis y en 3 de 9 nios
que recibieron corticoides, en das
alternos en la fase de manteni
miento, ocurrieron recadas. Sin
embargo, una vez que finaliz el
tratamiento no hubo recadas.
No hay un tratamiento espec
fico ya que la causa de la sarcoi
dosis es desconocida. No existe un
acuerdo definitivo sobre los snto
mas y/o hallazgos clnicos que
requieren tratamiento. Esto sigue
siendo un tema controversial. Se
han propuesto seis fases para el
tratamiento con corticoides en los
pacientes con sarcoidosis pulmo
nar. Fase 1: dosis inicial alta de
1 a 2 mg/Kg da. Si hay mejora
sintomtica y estabilizacin de la
funcin pulmonar, se puede iniciar
la disminucin de la dosis en 6
semanas. Fase 2: Fase de mante
nimiento con dosis ms bajas 10
a 15 mg/da por un periodo de 6
meses despus de haber iniciado
el tratamiento. Sin embargo, otros
autores recomiendan que la fase de
mantenimiento se prolongue a un
ao porque han observado que las
recadas son menos frecuentes10.
Fase 3: fase de mantenimiento
con las dosis ms bajas. Fase 4 se
retiran los corticoides, Fase 5: de
vigilancia con pruebas de funcin
pulmonar y radiografa de trax,

por lo menos durante un ao. Fase


6: tratamiento de las recadas.10
De acuerdo con las estrategias
teraputicas empleadas en el grupo
peditrico8,23,37 que administraron
corticoides aunque la mayora
de los pacientes se encontraban
asintomticos, se decidi dar
tratamiento a la paciente Cuando
se decide tratar al paciente, los
corticoides son de eleccin ya que
constituyen un tratamiento palia
tivo efectivo para la sarcoidosis
pulmonar 23,39 y suprimen las
manifestaciones agudas de la
enfermedad. Varios estudios
controlados han demostrado la
eficacia a corto plazo (6 meses)
de los corticoesteroides,1,2,39-43 sin
embargo, su efectividad a largo
plazo para impedir el desarrollo
de fibrosis pulmonar y las altera
ciones en la funcin pulmonar es
an controversial.39 Por esta razn,
los pacientes que se encuentran
asintomticos y con adenopatas
hiliares bilaterales sin compromiso
del parnquima pulmonar, gene
ralmente, no requieren ser trata
dos. El paciente con infiltrados
pulmonares persistentes o con
deterioro progresivo de la funcin
pulmonar requiere tratamiento
aunque se encuentre asintomtico
(ATS 45) .Se inicia con prednisona
o prednisolona a 1 mg/kg/da. La
disminucin gradual de la dosis
se inicia cuando desaparecen las
manifestaciones clnicas de la
enfermedad. Se recomienda una
dosis de mantenimiento de pred
nisona de 15 mg en das alternos
para completar el tratamiento de
6 meses de duracin. Algunos
investigadores han encontrado
recadas temporales frecuentes
despus de descontinuar los corti
coides, pero notaron una recu
peracin y mejora aunque no se
55

Sarcoidosis

hubiese reiniciado el tratamien


to.44 En el estudio realizado por
Chadelat 23 2 de los 8 pacientes
tuvieron recadas despus de los
seis meses de tratamiento. Estos
autores decidieron la dosis de
corticoides para el control de los
sntomas de las recadas, lo que
se logr rpidamente. Tambin el
grupo de Pattishal4 recomienda
que al ocurrir una recada, se
aumente la dosis del esteroide
hasta la dosis que logre el control
de los sntomas o de las manifes
taciones clnicas y que se realice
una disminucin gradual hasta
una dosis de mantenimiento que
puede se mayor que la utilizada
antes de la recada. Otros autores,
proponen que aquellos pacientes
que sufran recadas recurrentes
reciban un curso ms prolongado
con dosis bajas de esteroides.1,10

Conclusiones
La sarcoidosis es una enfer
medad granulomatosa y multisis
tmica de etiologa desconocida
que es relativamente infrecuente
en la poblacin peditrica. No
existe ninguna prueba de labo
ratorio especfica para hacer el
diagnstico. ste se establece
cuando la historia clnica y los
sntomas se ven apoyados por
la presencia de granulomas no
caseosos en el tejido afectado. Sin
embargo, deben descartarse las
otras enfermedades que tambin
cursan con granulomas. En la
mayora de los casos peditricos
reportados, los nios presentan
algunos sntomas que general
mente son inespecficos e incluyen
malestar general, prdida de
peso, tos y cansancio. Son menos
frecuentes la fiebre, dificultad
respiratoria y el dolor torcico.
En el examen fisico es comn la
56

Peditr Panam 2006,35(1)45-57.

Daz Atencio et al

presencia de adenopatas peri


fricas, pero, generalmente la
auscultacin pulmonar es normal.
En casi todos los pacientes se
encuentran alteraciones radiol
gicas, siendo muy frecuente la
presencia de adenomegalias
hiliares. La radiografa de trax
detecta la presencia y extensin
del compromiso parenquimatoso,
mientras que las pruebas de
funcin pulmonar determinan las
consecuencias fisiolgicas de la
enfermedad.

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57

Casos Clnicos

Adrenoleucodistrofia ligada a X, una efermedad

Peditr Panam 2006,35(1)58-62.


Morales et al

Adrenoleucodistrofia ligada a X,

una enfermedad peroxisomal letal
Dra. Iris vila de Morales*
Dra Gladys Cossio de Gurrola**

Resumen
La Adrenoleucodistrofia es una enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X cuya prevalencia es de 1
de cada 20,000 a 50,000 habitantes y suele presentar sus diferentes formas clnicas en los hijos varones de
una misma familia. Los casos que presentamos son dos hermanos a los cuales se les realiza en diagnstico
con intervalo aproximado de un ao, mediante el anlisis de los cidos grasos de cadena muy larga, en el
Instituto Kennedy Krieger de John Hopkins en Baltimore. Ambos hermanos acuden con igual sintomatologa
por lo que se realizan estudios en todos los miembros de la rama materna, encontrando que la madre es
la portadora de la mutacin de novo. Palabras claves: cidos de cadena muy larga, desmielinizacin,
peroxisomas, insuficiencia suprarenal.

Introduccin
La adrenoleucodistrofia
ligada al X es una enfermedad
metablica hereditaria rara, que
afecta principalmente la sustancia
blanca del cerebro yla corteza
suprarrenal. Su transmisin es
ligada al cromosoma X en forma
recesiva, el gen mutado se localiza
en la regin Xq281,2. La alteracin
bioqumica est en la acumulacin
de los cidos grasos de cadena muy
larga, debido a la alteracin de la
enzima lignoceroil-CoA ligasa
peroxismica1 la cual cataliza la
degradacin de los mismos a nivel
de los peroxisomas. De forma
caracterstica, los cidos grasos
de cadena muy larga se acumulan
en las clulas de la corteza supra
rrenal, en las clulas de Leyding de
los testculos y en los macrfagos
del sistema nervioso central, con la
consiguiente prdida de la cubierta
de mielina1,2.
La prevalencia es de 1 por cada
20000 a 50000 habitantes2, se pre

senta sin distingo de raza y se han


detectado ms de 100 mutaciones
con presentacin de las diferentes
formas clnicas en los hijos varones
de una misma familia.
Segn la edad de inicio se
clasifican en Adrenoleucodistrofia
Neonatal, donde hay deterioro
neurolgico y/o disfuncin de la
glndula suprarrenal con falleci
miento antes de los 5 aos, la
Adrenoleucodistofia Infantil o
enfermedad de Schilder, que inicia
en la infancia, con deterioro de la
visin, de la audicin, trastornos
del lenguaje y de la marcha y
fallecimiento precoz y la Adreno
leucodistrofia del Adulto o adreno
mielopata que es una forma ms
leve que inicia en la adolescencia
o a inicios de la edad adulta donde
los sntomas por la insuficiencia
suprarrenal preceden a los snto
mas neurolgicos2.
La forma infantil, que es la
que presentan nuestros pacientes,
suele tener las primeras manifesta
ciones entre los 4 y 8 aos de

* Pediatra. Hospital del Nio, ciudad de Panam.


** Pediatra Genetista. Hospital del Nio, ciudad de Panam.
58

edad y debutan generalmente con


trastornos por dficit de atencin,
por hiperactividad y deterioro del
rendimiento escolar, aunado a una
hipoacusia y alteraciones visuales.
Tambin suelen cursar con ataxia,
crisis convulsivas y estrabismo. El
deterioro neurolgico es progre
sivo y lleva a un estado vegetativo
y muerte. El 85% cursa con una
respuesta anmala del cortisol
frente a la estimulacin con ACTH1
y a menudo presentan hiperpigmen
tacin de la piel, anorexia, astenia
y prdida de peso por disminucin
de la masa muscular.
El diagnstico definitivo lo
da el incremento de los niveles
plasmticos de cidos grasos de
cadena muy larga y el depsito
en los hemates o fibroblastos1,3
el cual se demuestra en biopsia
de piel y cultivo de fibroblastos,
pero requiere de la pericia de un
laboratorio especializado. Estudios
coadyuvantes son los que determi
nan el fallo de las suprarrenales,
como incremento del ACTH y

Adrenoleucodistrofia ligada a X, una efermedad


disminucin del cortisol, con las


alteraciones de la glicemia y de los
electrolitos.
Otro estudios importantes
son los de neuroimagen principal
mente la RMI que muestra las
alteraciones en las diferentes
estructuras sobre todo en la sustan
cia blanca y permite el monitoreo
del avance de la enfermedad. En
un 80% las lesiones son simtricas
y afectan a la sustancia blanca
periventricular de los lbulos
occipitales y parietales posterio
res1. Aunque la TAC no es tan espe
cfica, en las tomas sin contraste
hay reas bilaterales de hipoden
sidad que al aplicar el contraste
se acumula el mismo, junto a las
lesiones hipodensas, lo que corres
ponde a infiltracin linfocitaria
periventricular.
El tratamiento no es especfico
y va dirigido al manejo de la
insuficiencia suprarrenal con este
roides, de las convulsiones con
anticonvulsivantes, de las altera
ciones del ciclo del sueo con
hidrato de cloral y con difenilhi
dramina. Lo ms difcil es el
manejo del trastorno de conducta
lo cual requiere de la intervencin
de un equipo multidiciplinario
incluyendo grupos de apoyo para
los padres y los pacientes. Al pro
gresar la enfermedad se pierde el
tono muscular bulbar y requieren
de diferentes modalidades de
alimentacin como sonda nasogs
trica, gastrostomas o la esofagos
toma lateral. El tratamiento con
aceites que poseen cidos grasos
monoinsaturados combinado con
restriccin en la dieta de cidos
grasos de cadena muy larga, ha
demostrado disminuir los niveles
plasmticos de los mismos. El
aceite de Lorenzo es una mezcla
en una proporcin de 4:1 de gliceril
trioleato y gliceriltrierucato, parece

Morales et al

ser alentador su utilizacin antes


del inicio de los sntomas neuro
lgicos sin embargo, en un estudio
realizado con 22 pacientes con
las diferentes modalidades de
adrenoleucodistrofia, demostraron
que no disminuye ni la aparicin
de sntomas neurolgicos ni de
la insuficiencia suprarrenal, ni
tampoco detiene el progreso de la
enfermedad. En la actualidad el
nico tratamiento que ha demos
trado beneficios es el transplante
de mdula sea en los pacientes
con manifestaciones neurolgicas
captadas de forma temprana5.

Casos clnicos
J. O. es un escolar de 7 aos
de edad, procedente de Coln,
quien acude con cuadro de 2 aos

Peditr Panam 2006,35(1)58-62.

de evolucin con convulsiones


tnicas tratadas con fenobarbital.
En enero de 2003, es trado por su
madre porque lo nota distrado
como si no escuchara y no viera
bien, adems con agresividad,
pobre rendimiento escolar y
trastorno severo del lenguaje. Es
evaluado por neurologa quien lo
admite para realizar estudios por
Adrenoleucodistrofia.
A su ingreso con hiperpig
mentacin de la piel (Figura 1)
sobre todo en reas expuestas y de
mucosa oral (Figura 2), con retraso
severo del lenguaje, trastorno
de conducta (hiperactividad),
con trastornos de los electroli
tos (hiponatremia e hiperkale
mia), con anemia leve normoctica
normocrmica, eosinofilia y trom
bocitosis y con glicemia normal.

Figura 1
59

Adrenoleucodistrofia ligada a X, una efermedad


Peditr Panam 2006,35(1)58-62.

Morales et al

J. O. U/ml

J. S. U/ml Madre U/ml ALD Afectado ALD Portador

C26:0

2.010

1.630

0.530

1.30 0.45

0.68 0.29

C26:1

0.560

0.450

0.190

0.34 0.16

0.23 0.10

C26/22

0.130

0.129

0.35

0.07 0.03

0.04 0.02

C24/22

2.066

2.668

1.401

1.71 0.23

1.30 0.19

Tabla 1

Figura 2

Se inicia manejo con fenobar


bital, con esteroides y con dieta
con cidos grasos de cadena corta
vs. larga 1:1, con 4g de sal y pobre
en potasio, distribuida en seis tiem
pos, y se continan estudios para
confirmar el diagnstico.
El CAT cerebral muestra
datos compatibles con leve atrofia
generalizada del parnquima
cerebral, la RMI cerebral reporta
lesiones extensas de la sustancia
blanca (Figura 3), el ACTH con

Figura 3

cifras en 5363pg/ml (n= 46pg/


ml) y el cortisol en 3.9Ug/dl
(n= 5- 25Ug/dl). Se reciben los
60

resultados de los cidos grasos de


cadena muy larga realizados en el
Instituto Kennedy Krieger de John
Hopkins en Baltimore, con cifras
elevadas (Tabla 1).
Evaluado por oftalmologa
quien confirma disminucin de la
agudeza visual y ORL corrobora la
hipoacusia leve. Tambin reciben
apoyo de Salud Mental el paciente
y su ncleo familiar debido a lo
sombro del pronstico.
Su evolucin es satisfactoria,
con mejora de la hiperactividad,
sin convulsiones, con normaliza
cin de los electrolitos por lo que
egresa a los 42 das de hospita
lizacin, con esteroides, fenobar
bital y dieta con una proporcin de
cidos grasos de cadena corta vs.
larga de 2:1 con 4g de sal, con citas
multidisciplinarias pero nunca
asisti a ninguna.
Un ao despus acude J. S.
escolar de 6 aos, procedente de
Coln con historia de 3 meses
de evolucin con convulsiones
focalizadas las cuales se tornan
tnico-clnicas generalizadas 4
das previos a su ingreso, asocia
das a trastornos del lenguaje y de
la conducta y con antecedentes de
hermano fallecido hace 8 meses
con el diagnstico de Adreno
leucodistrofia. A su ingreso con
las alteraciones ya mencionadas
adems de hiperpigmentacin de
la piel (figura 4) y mucosa oral.
Se inicia manejo con fenobar
bital, hidrato de cloral con difenil
hidramina como sedante nocturno

Figura 4

debido al insomnio por la hipe


ractividad, esteroides y dieta de
1600 caloras con proporcin de
cidos grasos de cadena corta vs.
larga de 4:1.
Los electrolitos y la glicemia
son normales y hay eosinofilia en
el hemograma. El CAT cerebral
reporta hipodensidad de sustancia
blanca con hiperdensidad periven
tricular (Figura 5), la RMI cita

Figura 5

lesiones de la sustancia blanca


periventriculares posterior, tracto
corticoespinales y pednculos

Adrenoleucodistrofia ligada a X, una efermedad


cerebrales (Figura 6). El EEG


presenta enlentecimiento Delta, con
ondas Theta entremezcladas y huso
del sueo ocasionales que sugieren
disfuncin cerebral difusa. El
cortisol plasmtico est disminuido
con valor de 3.4Ug/dl.

Figura 6

Se realizan estudios de cidos


grasos de cadena muy larga a
todos los miembros de la familia
materna por cortesa del Instituto
Kennedy Krieger en John Hopkins,
encontrando niveles elevados en el
paciente y su hermano menor de
un ao de edad (Tabla 1).
Nuestro paciente egresa luego
de 24 das de hospitalizacin con
mejora de la hiperactividad y sin
convulsiones.
Reingresa ocho meses despus
con recada por supresin de los
medicamentos y sin acudir a las
citas por problemas socioecon
micos. Se reinicia tratamiento, se
realiza evaluacin por oftalmo
loga por presencia de nistagmus
horizontal y aparente prdida de
agudeza visual reportando atrofia
bilateral del nervio ptico, con
degeneracin de fotorreceptores
y probable ceguera cortical.
Nuevamente se egresa con
manejo ambulatorio hasta enero

Morales et al

de 2005, cuando acude por ltima


vez a cita.

Discusin
El trmino de adrenoleuco
distrofia (ALD) fue introducido
por Michael Blaw en 1970, la
incidencia en los Estados Unidos
es de 1.1/100,000 nacidos vivos. Se
transmite con un patrn de heren
cia recesivo ligado al cromosoma
X 3, por lo tanto en cada embarazo
de una mujer portadora existe un
50% de probabilidad de que los
varones hereden la enfermedad
e igualmente un 50% de probabi
lidad de que las nias sean porta
doras asintomticas.
En nuestra Institucin se han
manejado 3 nios con este diag
nstico, el primero Oscar Ortega
en el ao 2000, oriundo de Cerro
Azul, inicialmente diagnosticado
y manejado en la Caja de Seguro
Social; y los dos nios (Jos y
Josu) que describimos en esta
publicacin. Ambos hermanos
maternos procedentes de la pro
vincia de Coln. El diagnstico
en los tres casos se confirm con
la determinacin cuantitativa en
plasma de los cidos grasos de
cadena muy larga realizados en
el laboratorio de enfermedades
peroxisomales del Instituto
Kennedy Krieger en Baltimore,
Estados Unidos. Los anlisis
realizados evidenciaron niveles
de C26:0 y relacin C24/22 y
C26/22 aumentados con respecto
a los valores normales compatibles
con Adrenoleucodistrofia ligada
al X. El cuadro clnico inicial
de nuestros dos pacientitos se
caracteriz por presencia de
hiperpigmentacin ms marcada
en pabellones auriculares, labios
y regin periungueal; a diferencia
del primer paciente manejado en

Peditr Panam 2006,35(1)58-62.

esta Institucin cuya clnica inicial


fue de hipoglicemia e insuficiencia
adrenal aguda clnica y la hiperpig
mentacin, este ltimo cuadro
clnico se describe en ms del 90%
de los pacientes afectados4.
A todos los miembros de la
rama materna de estos pacientitos
se les realizaron estudios de cidos
grasos de cadena muy larga,
corroborando estado de portadora
obligada en la madre y afectacin
de los tres descendientes varones
Jos (111-6), Josu (111-7) y el
ms pequeo Marcial (111-8). Los
estudios realizados a la abuela,
tas, hermanas, primos y primas
de la rama materna de nuestros
pacientitos no fueron compatibles
con estado de portador ni de
afectados del gen mutado. Esto
nos permite concluir que se trata
de una mutacin nueva (mutacin
de novo) a partir de la madre de
Jos y Josu tal como se observa
en el pedigree (Figura 7).
Nuestros pacientes recibieron
esteroides adrenales, terapia
aceptada universalmente como
efectiva para el manejo correcto
de la insuficiencia adrenal, desafor
tunadamente, este manejo no
altera la evolucin neurolgica de
estos pacientes.
En la actualidad el transplante
de mdula sea parece ser el ms
efectivo y apropiado manejo para
pacientes que cursan con alteracio
nes neurolgicas incipientes
siempre que exista compatibilidad
HLA entre el donador y receptor5.
La restriccin en la dieta de los
cidos grasos de cadena muy
larga lleva a la disminucin de
los niveles sricos pero no altera
la progresin clnica de los pacien
tes3.
Los resultados de la efec
tividad clnica del Aceite de
Lorenzo en el tratamiento de la
61

Adrenoleucodistrofia ligada a X, una efermedad


Peditr Panam 2006,35(1)58-62.

Morales et al

4.

Figura 7

adrenoleucodistrofia ligada al X,
realizados en centros que partici
paron en un Estudio Colaborativo
Internacional, cuyos resultados
fueron analizados en la 6ta reunin
de trabajo de Adrenoleucodistrofia
realizada en Edimburgo, Escocia,
en el ao de 1994, se lleg a la
conclusin de que esta terapia
normaliza los valores de cidos
grasos de cadena larga en plasma
pero no detiene la progresin
neurolgica de la enfermedad10.
Presentamos estos casos por
considerar importante la sospecha
clnica de esta entidad dentro
de los diagnsticos diferenciales
de nuestros pacientitos del sexo
masculino, sobre todo si presentan
cuadro clnico similar a los ya

62

5.

descritos entre las edades de los


4 y 8 aos, luego de un desarrollo
psicomotor normal.

Referencias
1. Moser HW, Mosser AB, XLinked Adrenoleukodystro
phy. In: The metabolic Basis
of Inherited Disease. Scriver
CR, Baudet AL, Sly WS, Valle
D, (eds). New York: Mc Graw
Hill, Sith Edition, 1989:15111532.
2. Nelson. Tratado de Pediatra.
Adrenoleucodistrofia. 16 edi
cin, 2001: 421-425.
3. Moser HW, Moser AB: X lin
ked Adrenoleukodystrophy
In. The metabolic Basis of

6.

7.

inherited Disease, Scriver CR,


Beaudet Al, Sly Ws, valle D,
(eds). New York: McGraw
Hill, Sixth Edition, pp. 15111532. 2. Mosser HW, Moser
AB, 1991. Measure of saturated
Very long chaing fatty acids in
plasma. abnormality in adre
noleucodystrofy. J Neurochen
1989;26:851-860.
Mosser HW, Moser AB: Mea
sure of saturated Very long
chaing fatty acids in plasma.
abnormality in adrenoleuco
dystrofy. J Neurochen 1991;
26:851-860.
Aubourg P, Blanche S, Jamba
que I, et al: Reversal of early
neurologic and neuroradio
logic manifestations of X
linked adrenoleukodystrophy
by bone marrow transplation.
N Engl J Med 1990; 322:18601866.
Brown F, Van Duyn MA, Mo
ser AB et al: Adrenoleukodrys
trophy- Effects of dietary
restriccion of very long chain
fatty acids and administration
carnitine and clofibrate on
clinical status and plasma
fatty acids. John Hopkins Med J
1982;151: 164.
Aubourg P. Adamsbaum C.,
Lavallard-Rousseau MC. Et al:.
A two-year trial of oleic and
erucic acids (Lorenzos oil)
as treatment for adrenomye
loneuropathy. N. Engl J. Med
1993; 329-745-752.

Casos Clnicos

Hiopotiroidismo congnito

Peditr Panam 2006,35(1)63-65.


Hernndez

Hipotiroidismo congnito
Dra. Gidalty Hernndez*

Resumen
Se presenta caso clnico de una nia que a los 13 meses de edad se le realiza el diagnstico de hipotiroidismo
congnito con manifestaciones de retraso psicomotor severo, falla para progresar y miocardiopata dilatada.

Introduccin
En el hipotiroidismo cong
nito, es de vital importancia lograr
un diagnstico y tratamiento tem
prano con el fin de minimizar las
secuelas tanto sistmicas, como
en el desarrollo psicomotor. Klein
y colaboradores en 1972 documen
taron que el tratamiento iniciado
antes de 3 meses de edad mejora
el pronstico de la maduracin
neurocognitiva del nio. El tamiz
neonatal es el mtodo mundial
mente aceptado para la deteccin
oportuna del hipotiroidismo
congnito; la frecuencia global
mundial de esta enfermedad es
de 3 casos por cada 10,000 recin
nacidos, y en Mxico donde es
obligatorio el tamiz neonatal desde
1988 se ha encontrado una frecuen
cia de 3.1 a 7.3 casos por cada
10,0000 recin nacidos. Presenta
mos este caso clnico de hipotiroi
dismo en una nia de un ao con
compromiso cardiaco, retraso del
desarrollo psicomotor severo y
que muestra la necesidad de un
diagnstico temprano.1, 2, 5

Caso clnico
Femenina de 13 meses, que
ingresa al hospital de Chepo en

septiembre de 2004, por bron


quiolitis, procedente de Aruza,
Darin, con historia de dos sema
nas de tos productiva, fiebre,
hiporexia y dificultad respiratoria.
Hija de madre de18 aos G3, P1, A0,
parto en casa sin control prenatal
con vacunas completas y controles
peridicos en giras mdicas. Primer
hermano muerto, por clera segn
refiere la madre, aparentemente
con retraso psicomotor segn
historia. Madre embarazada en el
momento del interrogatorio.

Examen fsico de ingreso


Peso: 6.14 Kg.; Talla 55 cm.; PC:
41cm; FC: 90X1; FR: 28X1
Eupneica, hidratada, hipoactiva,
somnolienta, con llanto ronco,
fontanela anterior amplia, fascies
tosca, edema bipalpebral, puente
nasal deprimido, macroglosia,
cuello corto y grueso, cabello
escaso y frgil, manos anchas,
dedos cortos, piel fra, seca y
marmrea, ruidos cardiacos
rtmicos con soplo sistlico II/
VI, pulmones con roncus bilate
rales, abdomen globoso con
hernia umbilical Sin vicerome
galias. Reflejos osteotendinosos
disminuidos.

Retraso en el desarrollo psicomo


tor severo (no habla, no se sienta,
no gatea, no camina.)
Laboratorio: BHC con anemia de
9 gr./dl.; plaquetas 287,000. PCR
negativa, pruebas de funcin
renal y electrolitos normales,
protenas totales en 7.1 gr./dl.,
albmina 4.1gr/dl., TSH > 75.00
mIU/ml., T4 < 1.00 mIU/ml. No
se tomaron niveles de colesterol,
ni de G6PD.
Radiografas: trax con cardio
megalia grado II, edad sea de
recin nacido. Abdomen con
abundantes heces.
Ecocardiograma: miocardiopata
hipertrfica y derrame pericr
dico, con funcin cardiaca con
servada segn reporte de car
diologa.
Tratamiento: Levotiroxina ug/
m2 (0.05 mg/kg/da.). Instaura
do por endocrinologa.
Furosemida a 0.5 mg/kg/dosis/
c/12h.

Discusin
El hipotiroidismo congnito
es una enfermedad conocida
desde el siglo XV y es la causa
ms frecuente de retardo mental
evitable en la niez por lo que se
convierte en una urgencia endocri

*Mdico funcionario de pediatra, Hospital Regional de Chepo.


63

Hiopotiroidismo congnito

Hernndez

Figura 1. Paciente de un ao con hipotiroidismo congnito.

Figura 2. Cardiomegalia grado II.

Figuras 3 y 4. Retraso en su edad sea.


64

Peditr Panam 2006,35(1)63-65.

nolgica que requiere tratamiento


inmediato. Desde los aos 60 y 70
se dieron los primeros pasos para
el tamiz neonatal pero fue hasta
1974 que Dussault y colaboradores
adaptaron el radioinminoensayo
(RIA) de sangre seca en papel
filtro, desde entonces se han
adoptado programas de vigilancia,
a travs del tamiz neonatal con
mediciones de TSH y T4 en recin
nacidos en gran nmero de pases,
identificando acertadamente entre
90 a 95% de los nios afectados. Las
razones por las cuales se incluye el
hipotiroidismo en los programas
de tamiz es debido a:
Trae como consecuencia
anormalidades neurolgicas
irreversibles.
La deteccin clnica en neo
natos es prcticamente impo
sible ya que sus sntomas son
muy susceptibles y escasos.
La enfermedad puede ser
tratada eficazmente con un
tratamiento simple con tiro
xina.
La incidencia es de 1:4000
nacidos vivos.
Los mtodos de tamiz son
simples, rpidos, confiables
y econmicos.
La relacin costo beneficio
resulta mejor para la socie
dad.
Al lograr un diagnstico
temprano se logra tambin el inicio
oportuno del tratamiento y la dis
minucin de secuelas. Los casos
que no se detectan por el tamiz
neonatal son ms frecuentes debi
do a: glndulas ectpicas grandes,
defectos de la biosntesis de la
hormona tiroidea o por enferme
dades secundarias. Veinte porcien
to de los nios con hipotiroidismo
congnito pueden tener bocio
asociado.1, 2, 5.

Hiopotiroidismo congnito

Hernndez

Aunque los signos y sntomas


son muy subjetivos, se ha inten
tado agrupar los que ms frecuen
temente se encuentran en el
neonato para dar una orientacin
en el ndice de Letarte, siendo
patolgico con cifras superiores a
4~puntos (tabla 1).6
Tabla 1: ndice de hipotiroidismo
neonatal

PUNTUACIN

Sexo femenino
Gestacin de 40 semanas
Ictericia
Peso 3.500 gr.
Hernia umbilical
Problemas de alimentacin
Hipotona
Estreimiento
Macroglosia
Inactividad
Piel marmorata
Piel seca
Fontanela posterior 0,5 cm
Faces tpica

0.3
0.3
0.3
0.5
0.8
0.9
0.9
1.0
1.1
1.1
1.1
1.4
1.4
2.8

Fuente: Letarte J (1980)

La miocardiopata endocrina
reversible se caracteriza por una
hipertrofia asimtrica del septum

interventricular y en los pacientes


hipotiroideos no se ha encontrado
regresin ecocardiogrfica despus
de ser tratados con levotiroxina.4

Conclusiones
La frecuencia de hipotiroidis
mo en nuestro pas no ha sido
determinada debido a que no se ha
implementado el tamiz neonatal,
las estadsticas existentes no
muestran el verdadero nmero de
pacientes con esta enfermedad. En
pases como Mxico el tamiz para
hipotiroidismo en nios fallecidos
en las salas de neonatologa,
demostr de 25 muestras anali
zadas, 8% con valores de TSH
> 40uI/ml, lo que es altamente
sospechoso de hipotiroidismo
congnito.1, 3
Lo ms importante en el
manejo de los pacientes con
hipotiroidismo es evitar el retraso
mental severo que nuestra paciente
mostraba y que a pesar de haberse
iniciado el tratamiento no ha tenido
ni ganancia de peso adecuado, ni
avances psicomotores dignos

Peditr Panam 2006,35(1)63-66.

de mencin. En mayo del 2005


debido a su estreimiento amerit
ser admitida y luego trasladada
al Hospital del Nio por una
suboclusin intestinal.

Referencias
1. http://www.actapediatrmex.
entornomedico.org/
archivo/2000/no4vol21.
html/consulta el 2 de junio
de 2005.
2. http://www.healthsystem.
virginia.edu/UVAHealthy/
peds_diabetes_sp/hypothd.
cfm
3. Rev. Med. Chilena. 2001;129:1
4. Polin, Richard A. Ditmar, Mark
F: Secretos de la pediatra.
Tercera edicin. Mc. Graw
Hill. 2001.
5. Rev Biomed 2000; 11:283292 (http://www.uady.mx/
~biomedic/revbiomed/pdf/
rb001147.pdf) Consultado el 2
de junio de 2005
6. http://www.ucrania.galeon.
com/test.htm. Consultado el
2 junio de 2005.

65

Peditr Panam 2006,35(1) VI-VIII.

Premio Nestl
Instituido en 1970

El Concurso Anual de Investiga


cin, Premio Nestl, es instituido
con 2 fines primordiales: (1)
estimular la investigacin clnica
y bsica en pediatra; y, (2)
reconocer y acuerpar los objeti
vos y fines pedaggicos de la
Sociedad Panamea de Pediatra,
a travs de incentivos a su mem
bresa. Al concurso se participa
por gestin escrita del(los)
interesado(s), con trabajo(s)
presentado(s) dentro de la activi
dad cientfica del Congreso
Anual de la Sociedad Panamea
de Pediatra. Las siguientes son
las bases para tal concurso:
1. Autor Responsable
El primer autor que firma
el trabajo o autor principal es el
autor responsable. A los otros
autores -si los hay- se les llama
coautores. El autor responsable
tiene que ser miembro actual y,
por tanto, estar a paz y salvo con
la Sociedad Panamea de Pedia
tra en todas y cada una de sus
obligaciones.
2. Carcter Indito
Solamente pueden someterse
al escrutinio del Concurso tra
bajo(s) indito(s), es decir, que
no se haya(n) presentado ni total
ni parcialmente en ningn otro

Bases para el Concurso Anual al Mejor Trabajo Cientfico


presentado en el Congreso Anual de la Sociedad Panamea de Pediatra

concurso, acto cientfico o para


consideracin de publicacin;
como que no hayan sido publica
dos en ningn otro lugar o idioma.
Este carcter indito tiene que
consignarse por escrito.
3. Tipo y Presentacin de
Trabajo(s)
Slo se aceptarn trabajos
de investigacin clnica cuya
metodologa y poblacin no
rian con los principios ticos
que preservan y aseguran la
integridad fsica, mental y
emocional de los individuos;
experimentos de laboratorio
cuyos resultados podrn aplicar
se a los humanos para su bene
ficio; y trabajos epidemiolgicos
y estadsticos que arrojen infor
macin nueva y cuya aplicacin
redundar en ventajas para la
salud. Los investigadores deben
ceirse a las recomendaciones
para llevar a cabo la investiga
cin clnica, delineadas en la
Declaracin de Helsinki, y publi
cada en el rgano Cientfico
Oficial de la Sociedad Panamea
de Pediatra.
Revisiones bibliogrficas,
Presentacin de Casos Clnicos,
Documentos Histricos y/o
Ensayos no se aceptarn para
concursar.

La estructura de la presenta
cin del trabajo debe cumplir con
las recomendaciones y requisitos
enunciados en las Direcciones
Para Autores que se publica en
el rgano Cientfico Oficial de la
Sociedad Panamea de Pediatra.
Todo trabajo debe entregarse
con 3 copias y a doble espacio.
Para trabajos enviados en discos
suaves (floppy) no se requie
ren copias y el tamao del disco
debe ser de 3.5 (pulgadas) y
debe estar identificado con la
siguiente informacin: Apellido
del autor principal, nombre del
trabajo, tipo de programa usado
(DOS, Windows, Macintosh) y
elementos o secciones incluidos.
Es recomendable que enve
su manuscrito en el programa
Microsoft Word.
4. Solicitud para Concursar
La solicitud para concursar
debe ser dirigida y entregada al
Comit Cientfico de la Sociedad
Panamea de Pediatra a ms
tardar 8 das antes del primer da
del Congreso Anual, donde se
presentar el trabajo formalmen
te. Trabajos con sus solicitudes
entregados despus de esa fecha
se podrn presentar en el evento
cientfico anual pero no podrn
participar del Premio Nestl.
VI

Peditr Panam 2006,35(1) VI-VIII.

Todo investigador o grupo


de investigadores, debe adjuntar
a su(s) trabajo(s) una carta en
donde, (1) seale claramente
su deseo de participar para el
premio Nestl: (2) reafirme que
el autor principal o responsable
del trabajo es el enunciado como
primer autor en el original del
trabajo escrito; (3) certifique que
ha seguido con fidelidad todas
las reglamentaciones para el
diseo y consecucin de su in
vestigacin e incluya cualquier
documento que sea necesario
para probarlo; (4) ceda al Comit
Editorial de la Sociedad los
derechos para su publicacin en
el rgano Cientfico Oficial.
La carta de solicitud para
concursar por el Premio Nestl
debe estar firmada por todos
y cada uno de los autores del
trabajo respectivo.

certificar por escrito al Comit


Cientfico, que no tienen ni han
tenido participacin alguna en
el diseo y consecucin de los
trabajos presentados, una vez
se haya cerrado el perodo de
inscripciones al concurso.
El no cumplimiento de estos
requisitos invalida o anula al
jurado comprometido y al (los)
trabajo(s) presentado(s) a con
curso.
Los jurados deben haberse
confirmado por lo menos 15 das
antes del primer da del Congre
so Anual donde se presentarn
los trabajos que concursan.

5. Integracin del Jurado


El jurado del Concurso para
el Premio Nestl es sugerido
anualmente por el Comit Cien
tfico y nombrado por la Junta
Directiva. Estar integrado por
tres (3) pediatras con experiencia
en este tipo de certmenes, que
pertenezca cada uno a diferentes
instituciones mdicas o univer
sitarias y que no tengan vnculos
familiares o de consanguinidad
en primer grado con ninguno
de los participantes, sean estos
o no autores responsables. Los
jurados no pueden participar
en el concurso y tienen que

Cumple con la estructura


sugerida 5

VII

6. Calificacin de los Trabajos


Los trabajos en concurso son
calificados as:
Aspecto

puntaje mximo

Presentacin
Nitidez, claridad y aseo 5

Resumen, Introduccin, Material


y Mtodos, Resultados, Discusin
y Referencias y presenta el
significado de terminologa no
usual, abreviaturas y smbolos.
Contenido 10
Expresado en forma concisa
y precisa en un Resumen no
mayor de 250 palabras y que (5)
permita identificar la esencia
del estudio tanto en su diseo
como en sus resultados.
La Introduccin permite al
lector entrar a los (5) detalles

del estudio con una idea clara


de por qu o en base a qu
informacin conocida se invo
lucra(n) el(los) investigador(es)
en este trabajo.
Diseo

30

Apropiada coleccin de datos


en estudios retrospectivos y
planeamiento para los pros
pectivos con descripcin de
todos los sujetos estudiados,
identificacin de la metodolo
ga usada y aparatos o procedi
mientos especficos, utilizacin
adecuada de las estadsticas.
Resultados 15
Se presentan tal como se dan,
sin comentarios sobre su rela
cin con estudios ajenos; no
los repite en tablas o figuras y
presenta stas por separado y
apropiadamente identificadas.
Discusin o Conclusiones 30
Es fiel a los resultados y se
reduce slo a ellos sin adoptar
las conclusiones de otros.
Explica, con suficientes ele
mentos, sus resultados y seala
reas de conflicto cuando las
hay. Relaciona los resultados
con las premisas del estudio
enunciadas en los objetivos
aunque stas no se cumplan
como se esperaba (resultados
negativos) y lo seala con
claridad.
Referencias 5
Se presentan como lo sugiere
la Reglamentacin para las

Peditr Panam 2006,35(1) VI-VIII.

publicaciones establecida por


el Comit Editorial y en la
secuencia como se citan. Las
citas son recientes (ltimos 8
aos) o esenciales (trabajos
clsicos o determinantes) y no
se abusa de ellas.
7. El Fallo del Jurado.
Los trabajos sern calificados
en base a un cuestionario prees
tablecido y sern ganadores de
los premios los tres trabajos que
obtengan el puntaje mas alto.
El fallo del jurado ser dado
a conocer en un plazo no mayor
de 30 das, a partir del ltimo da
del Congreso donde los trabajos
fueron presentados. Este fallo
ser definitivo e inapelable. Nin
gn organismo de la Sociedad
Panamea de Pediatra o del pa
trocinador - la Compaa Nestlpodr alterar el fallo, ni parcial
ni totalmente. El fallo del jurado
se considera acatado por la
Sociedad Panamea de Pediatra
y la Nestl en el mismo momento
en que la notificacin -por escri
to- a la Junta Directiva de la
Sociedad Panamea de Pediatra
es recibida por el presidente de
este organismo administrativo,
quien lo notificar -tambin por
escrito- a las autoridades de la
Compaa Nestl.
Los trabajos sern publicados
por el rgano Cientfico Oficial
de la Sociedad Panamea de
Pediatra con todos los derechos
de propiedad y no podrn ser
reproducidos sin previa autori

zacin del Comit Editorial.


Aquellos que han sido premia
dos se publicarn con el distin
tivo Premio Nestl.
8. Clasificacin y Monto de
los Premios
El puntaje que clasificar el
orden de premiacin del Con
curso se basa en un patrn que
se describe en el numeral 9. Para
los 3 primeros y nicos premios
se requiere acumular entre 71 y
100 puntos.
El Premio Nestl consiste de
3 premios, cuya compensacin
monetaria se indica a continua
cin:
PRIMERO: con un puntaje
mnimo de 91 puntos
US$1,750.00
SEGUNDO: con un puntaje
mnimo de 81 puntos
US$750.00
TERCERO: con un puntaje
mnimo de 71 puntos
US$450.00

El monto de los premios es y
ser una decisin de la compaa
patrocinadora del Concurso.
Los premios se darn de
mayores puntajes a menores
puntajes, siempre y cuando estn
por encima de los 70 puntos, pero
para las diferentes 3 categoras
deben reunir un puntaje mnimo
como se seala arriba- de otra
forma se declarar desierto ese

premio. Si ningn trabajo alcanza


los 91 puntos, el premio PRI
MERO se declarar desierto. Si
ninguno llegara a acumular 81
puntos, entonces se declararn
desiertos los premios PRIMERO
Y SEGUNDO. Si la mxima
calificacin de los trabajos
presentados no alcanzara los 71
puntos, el concurso se declarar
desierto.
Cuando exista empate en la
puntuacin que merece premios,
el jurado optar un mecanismo
para concederlo(s) en forma
unitaria.
Todo trabajo que logre ms
de 90 puntos y no sea premiado
tendr una Mencin Honorfica.
9. Fecha de entrega de los
premios
Los premios se entregarn en
una ceremonia solemne organi
zada y dirigida por el patroci
nador del concurso, la Compaa
de Alimentos Nestl. La fecha de
tal evento es determinada por la
Nestl y deber ser dentro de los
primeros 6 meses de realizada la
escogencia de los premiados.
El premio monetario se girar
en un cheque a nombre del
autor responsable. Tanto el autor
responsable como los coautores
recibirn una certificacin o
diploma acreditando su autora
y reconociendo sus mritos.
(Revisado y aprobado en reunin
de Junta Directiva el 11 de marzo
de 1997).
VIII

Peditr Panam 2006,35(1) IX-X.

Premio Wyeth-Ayerst
Instituido en 1994

El Premio Wyeth-Ayerst, otorgado


al mejor caso clnico presentado
durante el Congreso Anual de la
Sociedad Panamea de Pediatra
es instituido con 2 fines primor
diales: (1) estimular la observacin
clnica en pediatra; y, (2) reconocer
y acuerpar los objetivos y fines
pedaggicos de la Sociedad
Panamea de Pediatra, a travs
de incentivos a su membresa. Al
concurso se participa por gestin
escrita del (los) interesado(s), con
trabajo(s) presentados dentro de la
actividad cientfica del Congreso
Anual. Las siguientes son las bases
para tal concurso:
1. Autor Responsable
El primer autor que firma el
trabajo o autor principal es el autor
responsable. A los otros autores-si
los hay- se les llama coautores.
El autor responsable tiene que
ser miembro actual y, por tanto,
estar a paz y salvo con la Sociedad
Panamea de Pediatra en todas y
cada una de sus obligaciones.
2. Carcter Indito
Solamente pueden someterse
al escrutinio del concurso trabajos
inditos, es decir, que no se hayan
presentado ni total ni parcialmente
en ningn otro concurso, acto
cientfico o para consideracin de
publicacin; como que no hayan
sido publicados en ningn otro
lugar o idioma. Este carcter
indito tiene que consignarse por
escrito.
IX

Bases para el Concurso Anual al Mejor Caso Clnico


presentado en el Congreso Anual de la Sociedad Panamea de Pediatra

3. Tipo y Presentacin de
Trabajos
Slo se aceptarn presenta
ciones de casos clnicos nicos
que describan situaciones o con
diciones particulares cuyo cono
cimiento y divulgacin permita
su reconocimiento futuro y moda
lidad(es) de manejo(s).
La presentacin del caso
clnico puede aprovecharse para
hacer una reciente revisin biblio
grfica.
La estructura de la presen
tacin del trabajo debe cumplir
con las recomendaciones y requi
sitos enunciados en la Directrices
Para Autores que se publica en
el rgano Cientfico Oficial de la
Sociedad Panamea de Pediatra.
Todo trabajo debe entregarse con
3 copias y a doble espacio. Para
trabajos enviados en discos suaves
(floppy) no se requieren copias
y el tamao del disco debe ser de
3.5 (pulgadas) y debe estar identi
ficado con la siguiente informa
cin: Apellido del autor principal.
nombre del trabajo, tipo de
programa usado (DOS, Windows,
Macintosh) y elementos o seccio
nes incluidos. Es recomendable
que enve su manuscrito en el
programa Microsoft Word.
4. Solicitud Para Concursar
La solicitud para concursar
debe ser dirigida y entregada al
Comit Cientfico de la Sociedad
Panamea de Pediatra a ms
tardar 8 das antes del primer da

del Congreso Anual, donde se


presentar el trabajo formalmen
te. Trabajos con sus solicitudes
entregados despus de esa fecha
se podrn presentar en el evento
cientfico anual pero no podrn
participar del Premio WyethAyerst.
Todo grupo de investigadores
o investigador debe adjuntar a
su(s) trabajo(s) una carta en donde,
(1) seale claramente su deseo de
participar para el premio WyethAyerst; (2) reafirme que el autor
principal o responsable del trabajo
es el enunciado como primer autor
en el original del trabajo escrito;
(3) certifique que ha obtenido la
autorizacin necesaria para la
presentacin de su Caso Clnico
e incluye cualquier documento
que sea necesario para probarlo;
(4) ceda al Comit Editorial de
la Sociedad los derechos para su
publicacin en el rgano Cien
tfico Oficial.
La carta de solicitud para
concursar por el Premio WyethAyerst debe estar firmada por
todos y cada uno de los autores
del trabajo respectivo.
5. Integracin del Jurado
El jurado del Concurso para
el Premio Wyeth es sugerido
anualmente por el Comit Cien
tfico y nombrado por la Junta
Directiva. Estar integrado por
tres (3) pediatras con experiencia
en este tipo de certamen, que

Peditr Panam 2006,35(1) IX-X.

pertenezca, cada uno, a diferentes


instituciones mdicas o univer
sitarias y que no tenga vnculos
familiares o de consanguinidad
en primer grado con ninguno de
los participantes, sean estos o no
autores responsables.
Los jurados no pueden parti
cipar en el Concurso y tienen que
certificar por escrito al Comit
Cientfico, que no tienen ni han
tenido participacin alguna en el
diseo y consecucin de los traba
jos presentados una vez se haya
cerrado el perodo de inscripciones
al Concurso.
El no cumplimiento de estos
requisitos invalida o anula al jura
do comprometido y a(los) traba
jo(s) presentado(s) a concurso.
Los integrantes del jurado
deben haberse confirmado por lo
menos 15 das antes del primer
da del Congreso Anual donde
se presentarn los trabajos que
concursan.
6. Calificacin de los traba
jos
Los trabajos en concurso son
calificados as:
Aspecto

Puntaje mximo

Presentacin 10
Nitidez, claridad y aseo (5)
Cumple con la estructura suge
rida (5) y presenta el signifi
cado de terminologa no usual,
abreviaturas y smbolos.
Introduccin 15
La Introduccin permite al lector
entrar al caso clnico con una
idea clara de aspectos relevantes
en la literatura que revelan por
qu o en base a qu informacin

conocida se interesa(n) el(los)


investigador(es) en esta presen
tacin.
Presentacin 30
Apropiada coleccin y presen
tacin de los datos ms perti
nentes con descripcin concisa
y precisa de los aspectos pro
minentes.
Discusin o Conclusiones 40
Es fiel a los resultados y se redu
ce slo a ellos sin adoptar las
conclusiones de otros. Explica
con suficientes elementos sus
resultados y seala reas de
conflicto cuando las hay. Rela
ciona los resultados con las
premisas del estudio enunciadas
en los objetivos aunque stas no
se cumplan como se esperaba
(resultados negativos) y lo seala
con claridad.
Referencias 5
Se presentan como lo sugiere la
Reglamentacin para las publi
caciones establecidas por el
Comit Editorial y en la secuen
cia como se citan. Las citas son
recientes (ltimos 8 aos) o
esenciales (trabajos clsicos o
determinantes) y no se abusa de
ellas.
7. El Fallo del Jurado
El fallo del jurado ser dado
a conocer en un plazo no mayor
de 30 das, a partir del ltimo da
del Congreso donde los trabajos
fueron presentados. Este fallo ser
definitivo e inapelable. Ningn
organismo de la Sociedad Pana
mea de Pediatra o del patroci

nador -la compaa Wyeth-Ayerstpodr alterar el fallo, ni parcial ni


totalmente. El fallo del jurado se
considera acatado por la Sociedad
Panamea de Pediatra y la WyethAyerst en el mismo momento en
que la notificacin -por escrito- a
la Junta Directiva de la Sociedad
Panamea de Pediatra es recibi
da por el presidente de este orga
nismo administrativo, quien lo
notificar -tambin por escrito- a
las autoridades de la compaa
Wyeth-Ayerst.
El trabajo ser publicado por
el rgano Cientfico Oficial de la
Sociedad Panamea de Pediatra con
todos los derechos de propiedad y
no podr ser reproducido sin previa
autorizacin del Comit Editorial. Se
publicar con el distintivo Premio
Wyeth-Ayerst.
8. Clasificacin y Monto de los
Premios
El Premio Wyeth-Ayerst con
siste de un (1) premio nico. El
monto del premio es y ser una
decisin de la compaa patro
cinadora del Concurso.
9. Fecha de entrega del premio
El premio se entregar en una
ceremonia solemne organizada y
dirigida por el patrocinador del
Concurso, la Compaa WyethAyerst. La fecha de tal evento es
determinada por la Compaa
Wyeth-Ayerst y deber ser dentro
de los primeros 6 meses de reali
zada la escogencia del premiado.
(Revisado y aprobado en reunin
de Junta Directiva el 11 de marzo
de 1997).
X

Peditr Panam 2006,35(1)XI.

Declaracin de Helsinki
Recomendaciones para llevar a cabo la Investigacin Clnica

Es misin primordial de los mdicos


velar por la salud de la Humanidad.
Todos sus conocimientos y su con
ciencia estn dedicados al cumpli
miento de sta misin.
La Declaracin de Ginebra de la
Asociacin Mdica Mundial compro
mete a los mdicos con las palabras:
- La salud de mi paciente ser mi
primera consideracin y Cualquier
acto o consejo que pudiera debilitar
la resistencia fsica o mental de un ser
humano slo podr ser utilizado en
beneficio suyo.
Es esencial que los resultados
de experimentos de laboratorio sean
aplicados a seres humanos a fin de
ampliar nuestros conocimientos cien
tficos y poder aliviar el sufrimiento
humano. La Asociacin Mdica Mun
dial ha preparado las siguientes
recomendaciones a manera de gua
para cada mdico dedicado a la
investigacin clnica. Debe recalcarse
que estas normas han sido redactadas
slo a manera de gua para mdicos en
todas partes del mundo y no liberan a
los mdicos de las responsabilidades
penales, civiles y ticas en que puedan
recaer segn las leyes de su propio
pas.
En el campo de la investigacin
clnica, cabe hacer una distincin
fundamental entre la investigacin
clnica, en la cual la meta es esencial
mente teraputica para un paciente
determinado y la investigacin clnica,
cuyo objetivo esencial es puramente
cientfico y sin valor teraputico
alguno para la persona que se somete
a la investigacin.
Principios Bsicos
1. La investigacin clnica deber
conformarse a los principios morales
y cientficos que justifican la investi
gacin mdica y deber basarse en
experimentos de laboratorio y con
animales o en otros hechos cientficos
establecidos.
XI

2. La investigacin clnica slo se


deber llevar a cabo por personas
cientficamente capacitadas y bajo la
supervisin de una persona calificada
de la profesin mdica.
3. La investigacin clnica no se
podr llevar a cabo en una forma
legtima salvo que la importancia del
objetivo guarde proporcin al riesgo
inherente para el sujeto.
4. Cada proyecto de investigacin
clnica deber ser precedido de una
cuidadosa valorizacin de riesgo
inherentes contra beneficios previsi
bles para el sujeto u otras personas.
5. El mdico deber tener especial
cuidado en llevar a cabo cualquier
investigacin clnica en la cual la
personalidad del sujeto sea susceptible
de ser alterada por drogas o procedi
mientos experimentales.
I. Investigacin clnica combi
nada con cuidado profesional
6. En el tratamiento de una persona
enferma, el mdico teraputico si, a
su criterio, el mismo conlleva la espe
ranza de salvarle la vida, restablecer
su salud o aliviarle el sufrimiento.

De ser posible y consistente con
la psicologa del paciente, el mdico
deber obtener el consentimiento
libremente emitido del paciente, des
pus de darle una explicacin com
pleta. En caso de incapacidad legal,
se deber obtener tambin el consenti
miento del custodio legal; en el caso
de incapacidad fsica el permiso del
custodio legal reemplazar al del
paciente.
7. El mdico puede combinar la
investigacin clnica con el cuidado
profesional, cuyo objetivo es la
adquisicin de nuevos conocimientos
mdicos, slo en la medida en que la
investigacin clnica est justificada
por su valor teraputico para el
paciente.

Investigacin Clnica
No Teraputica
8. En la aplicacin puramente
cientfica de la investigacin clnica
llevada a cabo con un ser humano, es
deber primordial del mdico conver
tirse en protector de la vida y la salud
de aquella persona que se someta a la
investigacin clnica.
9. El mdico le deber explicar al
sujeto la naturaleza, el propsito y el
riesgo de la investigacin clnica.
10. La investigacin clnica con un
ser humano no se podr llevar a
cabo sin el consentimiento de esa
persona despus de ser debidamente
informada; si la persona es legalmente
incompetente, se deber obtener el
consentimiento de su custodio legal.
11. El sujeto en cualquier investiga
cin clnica deber encontrarse en
un estado mental, fsico y legal que le
permita ejercer plenamente su poder
de eleccin.
12. Como regla general, el consenti
miento se deber obtener por escrito.
Sin embargo, la responsabilidad por la
investigacin clnica recaer siempre
sobre el investigador y nunca sobre
el sujeto, an despus de que se haya
obtenido su consentimiento.
13. El investigador deber respetar el
derecho de cada individuo a velar por
su propia integridad, especialmente
si el sujeto tiene alguna relacin de
dependiente con el investigador.
14. En cualquier momento, durante el
transcurso de la investigacin clnica,
el sujeto o el custodio del sujeto deber
estar en libertad de retirar su permiso
para que la investigacin contine. El
investigador o el equipo investigador
deber descontinuar la investigacin
si, a su criterio, el continuar con la
misma pudiera ser perjudicial para el
individuo.

Peditr Panam 2006,35(1)XII-XIII.

Membresa

Sociedad Panamea de Pediatra
Captulo de Panam
Miembros Fundadores
Dr. Burgos, Edgardo +
Dr. Crespo, Ricaurte
Dr. Esquivel, Jos Renn
Dr. Moscoso, Pedro
Dr. Nez, Pedro Vasco
Dr. Sousa Lennox, Carlos +
Dr. Vallarino, Joaqun +
Dra. Varela, Hermelinda Cambra
Miembros Emritos
Dr. Abadi, Elas
Dra. Chorres, Doris E.
Dr. De Obalda, Gustavo
Dr. De Len, Siviardo
Dr. Dillman, Ludwig
Dr. Garca A., Ramiro
Dr. Goyta, Abdiel
Dr. Luzcando, Manuel
Dr. Naar, Humberto
Dra. Olivares, Leonor
Dra. Owens, Criseida
Dr. Poveda, Rodolfo
Dr. Ros-Zanet, Jos G.
Dr. Ruiz Riso, Flix Emilio
Dr. Salamn, Gustavo
Dr. Stanziola, Egberto
Dr. Urrutia, Rolando
Dr. Vsquez M., Manuel Octavio
Dr. Villalaz, Ren
Dra. Wilson, Dorothy
Miembros Activos
Dr. Abadi, Elas
Dr. Abarca, Alvaro
Dr. Abood, Manuel
Dra. Alemn, Arinda Maria
Dr. Almario V., Jos C.
Dra. Almilltegui, Diva A.
Dra. Anderson, Dalia P. de
Dr. Anguizola, Edgar
Dr. Aparicio, Lidia R.
Dr. Araz, Isaac
Dra. Arcia, Alina
Dr. Ardnez, Julin
Dra. vila, Iris

Dr. Barraza, Amanda


Dra. Barrera, Marcella
Dr. Barrios Amsteles
Dr. Bamb R., Miguel A.
Dra. Bentez, Lisbeth
Dra. Bermdez, Briseida
Dr. Bernett, Luis Felipe
Dr. Bissot, Alberto
Dr. Boyd Linares, Jaime
Dr. Bradshaw, Ren
Dr. Bravo, Francisco
Dra. Brawerman, Cristina O. de
Dr. Broce, Didio
Dr. Caballero, Glaver
Dra. Caicedo, Mirna
Dra. Cajiao, Marvis Corro de
Dr. Calvo, Jos
Dra. Cantn, Celia
Dr. Cardoze, Dennis
Dra. Carr, Sandra
Dr. Casal, Luis
Dra. Castao, Elizabeth
Dra. Castrejn, Mara M.
Dra. Ceballos R, Ileana
Dra. Cedeo, Diana
Dr. Cedeo, Rubn Daro
Dra. Centella, Yila de
Dr. Cerrud, Leonel
Dr. Cspedes Vega, Moiss
Dra. Concepcin A. Erika B.
Dr. Crdoba, Gilberto
Dr. Coronado, Luis A.
Dr. Corrales, Valentn
Dra. Correoso, Nitza
Dra. Cuevas, Noris
Dra. Chen R., Elsa E.
Dr. Chen, Luis Napolen
Dr. Cheng Chong, Erick
Dr. Chepote, Alberto
Dr. Ching, Omar
Dr. De Gracia, Manuel
Dr. De Len, Humberto
Dr. De Len, Sivardo
Dr. Delgado, Justino
Dra. Daz, Ana Linda
Dr. Daz, Eric
Dra. Daz, Lesbia R. de
Dra. Daz, Virginia

Dra. Daz, Zarina


Dra. Dodd, Vilma O. de
Dr. Ellis, David
Dr. Escala, Manuel
Dr. Esquivel Suman, Ral
Dra. Espino, Rosinda T. de
Dr. Espinosa, Manuel
Dra. Franco, Elia
Dra. Ferguson, Kathya
Dr. Fernndez Chanis, Luis
Dra. Feuillebois Garrido, Judith
Dra. Figueroa, Gisel M. de
Dr. Gallardo, Pal
Dra. Gaona Snchez, Dilia
Dr. Garca A., Ramiro
Dr. Garca B., Ramiro
Dra. Gonzlez, Aida
Dra. Gonzlez, Delia Del C.
Dra. Guerra Fulvia I.
Dra. Gurrola, Gladys Cossio de
Dra. Habet de Zapata, Sofa
Dr. Hawkins A. Jorge
Dra. Hernndez, Gidalty
Dr. Henrquez, Alfredo
Dr. Hidalgo, Fredy
Dr. Jean Fracois, Jorge
Dra. Johnson, Mara
Dr. Joly, Rafael
Dr. Jones, Antonio
Dr. Kant, Rudick
Dr. Lagrutta S., Francisco
Dr. Lasso B. Martn A.
Dra. Lasso Pirot, Anayansi
Dra. Lawson, Aracelis
Dra. Leandro, Ana
Dr. Leandro, Icaro
Dr. Len R, Abdiel
Dra. Lew Gndola, Sheyla
Dra. Lombardo, Marisol
Dr. Lpez, Anbal
Dra. Lpez, Claude Verg de
Dr. Lpez, Esteban
Dra. Lpez, Mariana E.
Dr. Lozano, Daniel
Dr. Lum Ch, Henry
Dr. Luzcado, Manuel
Dra. Maestre, Yirabel
Dra. Manzanares, Ariadne de
XII

Peditr Panam 2006,35(1)XII-XIII.

Dr. Martnez, Alejandro


Dr. Matos, Edgardo
Dr. McCalla, Ricardo
Dra. Mclean, Marlene
Dr. Medina, Francisco
Dr. Medina, Frank
Dr. Mndez, David
Dr. Mendoza, Juan
Dr. Mizrachi, Alberto
Dr. Morales, Edilberto
Dra. Morales, Iris
Dr. Morant, Csar
Dra. Moreno, Luca M. de
Dra. Moreno, Mara Teresa
Dra. Moreno, Mireya Alvear de
Dr. Muoz, Oreste
Dr. Naar, Humberto
Dra. Neil B, Liliana A.
Dr. Nieto, Javier
Dra. Nuez, Lilia Isabel
Dr. Ochoa, Jorge
Dr. Ochoa, Luis
Dra. Olaya, Haina B. de
Dr. Ortega, Eduardo
Dra. Ortega B, Jessica Marlene
Dra. Owens, Criseida de
Dr. Palacios, Eduardo
Dr. Palau, Manuel
Dra. Pealoza C, Giana L.
Dra. Prez, Zoraida
Dra. Pinilla, Nilsa de
Dr. Poveda, Rodolfo
Dr. Quetglas Pagan, Pedro
Dr. Quintero, Bernardo hijo
Dr. Ramrez, Max
Dra. Regalado, Ivonne de
Dr. Ros, Carlos
Dra. Riquelme, Edilma
Dr. Rivas De La Lastra, Emiliano
Dr. Rivera, Gerardo
Dr. Rodrguez, Carlos Vctor
Dra. Rodrguez, Hilze M.
Dr. Rodriguez Lombardo, Jorge
Dr. Rodrguez, Jos Luis
Dr. Rodrguez, Mario
Dr. Ruidaz, Enrique
Dr. Ruz, Nstor
Dr. Saavedra, Jos
Dr. Sez-Llorens, Xavier
Dr. Sagel, Edgar
Dr. Salamn, Gustavo
Dr. Salas, Albino
Dr. Salazar, Marcos
Dr. Samaniego, Manuel
Dr. Snchez, Jos Ramn
XIII

Dra. Sanjur, Ana


Dr. Saturno, Emilio
Dra. Sentmat, Mara
Dra. Shakalli, Miriam T. de
Dr. Sierra, Ivn
Dr. Smith, Alan
Dra. Solano, Hortensia
Dr. Soto, Oldemar
Dr. Sousa Lennox, Francisco
Dr. Stanziola, Egberto
Dr. Stephen, Fernando
Dr. Tapia Espinosa, Alex A.
Dr. Tejedor A., Mximo
Dr. Tejeira, Orlando
Dr. Thomas, Anthony
Dr. Thorne, Juan
Dra. Toala, Esther
Dra. Toala, G., Nora Del Carmen
Dr. Trujillo, Telmaco
Dra. Turner, Rosario
Dra. Urea, Lilibeth del C
Dr. Urrutia, Rolando
Dr. Vargas, Pedro Ernesto
Dra. Vargas, Sonia
Dr. Vsquez, Carlos
Dr. Vsquez, Manuel
Dr. Vega R, Carlos
Dr. Velarde, Carlos A.
Dr. Verbel, Pedro
Dr. Vieto, Eduardo
Dr. Villafae, Gentil E.
Dr. Villalaz, Ren
Dr. Villalaz, Rubn
Dr. Williams, Kenneth
Dr. Wilson, Ivn
Dra. Wong, Mayra Del C
Dra. Zapata, Sofa de
In Memoriam
Dr. Abdulnabi, Arturo
Dr. Araujo, Hernides
Dr. Barrera, Edgardo
Dr. Batista, Carlos
Dr. Benedetti, Leopoldo
Dr. Burgos, Edgardo
Dr. Castillo Meja, Csar
Dr. Carrizo, Humberto
Dr. Cellis, Blas
Dr. Garnes, Clemente
Dr. Martz, Hernando
Dr. Paredes, Jos A.
Dr. Paz Medina, Oscar
Dr. Ramos; Gregorio
Dra. Snchez, Ligia
Dr. Schaw, Antonio
Dr. Sosa Garca, Gonzalo

Dr. Sousa Lennox, Carlos


Dra. Siu, Rosa
Dr. Thompson, Enmanuel
Dr. Vallarino, Joaqun
Dr. Vega, Luis
Miembros Honorarios
Dr. Aballi, Arturo
Dr. Albornoz, Carlos
Dr. Almendarez, Salvador
Rev. Brcenas, Francisco Javier
Dr. Bissot De Gracia, Alberto +
Lic. Boyd de Prez Balladares, Dora
Club Activo 20- 30
Dr. Cofio Ubico, Ernesto
Sra. Corts, Margarita
Dr. Cravioto, Joaqun
Dr. Dorantes, Samuel
Monseor Emiliani, Rmulo
Dr. Folger, Gordon M.
Sr. Ford, Thomas
Dra. Garofalo, Ofelia +
Dr. Giguens, Washington T. +
Dr. Hughes, James
Dr. Jurado Garca, Eduardo
Dr. Lorenzo Y. De Ibarreta, Julio +
Dr. Lugo, Gustavo A.
Dr. Menenghello, Julio
Dra. Morgan, Mary
Dr. Mosca, Lidio G.
Dr. Muga; Ramos
Dr. Nelson, Waldo +
Sr. Peiroten, Fortunato
Dr. Potts, Willis
Dr. Santos, David
Sr. Schuman; Jerome L.
Dr. Shirjey, Harris C.
Dr. Soto, Rafael
Dra. Temesio, Nelly
Miembros Asociados
Dra. Arias, Mara I. De
Dr. Figueroa, Alfredo
Dr. Gonzlez B., Guillermo +
Dr. Gonzlez Revilla, Antonio +
Dr. Len, Abdiel
Dr. Martnez, Alejandro
Dra. Roy, Elba Margarita
Dr. Stanziola, Fliz
Dr. Tapia, Arturo
Dr. Velsquez, Osvaldo
Miembros Correspondientes
Dr. Aguilar, Oscar +
Dr. Rubyl, Victor
Dr. Zapateiro, Jorge

Peditr Panam 2006,35(1) XIV-XV.


Directrices para

los Autores
1. Todo manuscrito o disco suave de computadora debe ser
enviado al EDITOR de Peditrica de Panam, a la direccin
postal: Apartado 7093, Panam 5, Panam con una carta
firmada por todos los autores y en estos trminos: Remitimos
al Comit Editorial de la Sociedad Panamea de Pediatra
el trabajo titulado: (incluir el ttulo aqu) para su revisin y
publicacin. De ser aceptado para publicarse consentimos
traspasar los derechos de propiedad y reproduccin a la
Sociedad Panamea de Pediatra. Igualmente, los abajo
firmantes, autores legtimos, juramos que este trabajo es
original, no ha sido publicado previamente ni se ha enviado
a ninguna otra parte para considerar su publicacin y se
ajusta a las normas ticas de toda investigacin realizada
con sujetos humanos o animales. Los nombres, nmero de
cdulas y firmas de todos los autores tienen que acompaar
la carta. Se recomienda que los autores sean solamente las
personas que ciertamente han participado en la concepcin,
el diseo, la ejecucin y la redaccin del trabajo. El primer
autor enunciado es el autor responsable. Todo trabajo ser
revisado por lo menos por 2 miembros del Comit Editorial
o Revisores escogidos por el Editor.

sin pasar de 100 letras. Los nombres de los autores


comenzando por el del autor responsable y con su ttulo
profesional, el cargo que ocupan y el lugar de trabajo. Seguido
al nombre del autor responsable debe incluirse su direccin
postal, su telfono o FAX o su e-mail.

2. Los manuscritos ya sean escritos a mquina, en


procesadoras de palabras o en computadoras- deben
presentarse a doble espacio, en pginas de 8 1/2 x 11
pulgadas (21.8 x 28.3 cm), con mrgenes de 1 pulgada (2.5
cm) a cada lado y un mximo de 25 lneas por pgina. Todas y
cada una de las pginas deben estar numeradas en el margen
inferior derecho y en el margen superior izquierdo deben
llevar el apellido y la primera letra del nombre del autor
responsable. Deben enviarse el original y tres (3) copias del
manuscrito.

El texto se inicia en la 4 pgina y se organiza en


secciones. Cada seccin se inicia en una pgina nueva y en
el siguiente orden:

3. Si el trabajo es hecho en computadora se recomienda usar


el programa Microsoft Word y un disco suave de 3.5 siguiendo
las mismas indicaciones que para el manuscrito hecho a
mquina o en procesadora de palabras. El texto del manuscrito
(pgina inicial o del ttulo, resumen en espaol y en ingls, el
texto mismo, leyendas o ttulos de las figuras, grficas y tablas)
deben ir en un archivo. En otro archivo incluya nuevamente
la pgina inicial o del ttulo y el resumen en espaol. El disco
debe estar etiquetado con la siguiente informacin: apellido
y primera letra del nombre del autor responsable, ttulo del
trabajo y nombre del programa usado.
4. Cada seccin del manuscrito debe comenzar en
una pgina nueva siguiendo el orden que sugerimos a
continuacin:
Pgina incial o del ttulo, identificada como: i. Lleva el
ttulo del trabajo en la parte superior y en letras maysculas

Pgina segunda, identificada como: ii. Resumen


en espaol. Este debe ser claro, preciso y constar de no
ms de 250 palabras. Debe presentarse en la modalidad
estructurado o estratificado, que consiste en llevar
los siguientes subttulos: Objetivo, Material y Mtodos,
Resultados y Conclusiones. Estos subttulos van en molde
itlico. No se requiere Resumen para presentacin de Casos
Clnicos o Informes Breves de trabajos en evolucin. Al final
del Resumen se anotan no ms de 5 Palabras Claves.
Pgina tercera, identificada como: iii. Para el Abstract
(resumen en ingls) y siguiendo las mismas instrucciones
que para el resumen en espaol: modalidad estructurada
con subttulos en itlica : Objetive, Material and Methods,
Results y Conclusions. Al final del Abstract se anotan no ms
de 5 Key Words.

Introduccin
Material y Mtodos
Resultados
Discusin y Conclusiones
Reconocimiento(s)
Referencias
Leyendas de las Grficas, Figuras o Dibujos y Fotografas
Tablas

Evite el uso de abreviaciones y, cuando lo haga,
asegrese de que antes de su uso lo ha sealado en el texto,
por ejemplo: Sndrome de Aspiracin de Meconio (SAM).

Los resultados se presentarn en el texto o en las grficas,
figuras o dibujos. No repita o reitere resultados ya tabulados
en el texto ni abuse de las ilustraciones.
Todas las referencias deben citarse en la secuencia que
aparecen en el texto y deben ir en una pgina diferente bajo
el ttulo de Referencias. En el texto se identificarn con
nmeros arbigos consecutivos en la parte superior de la
lnea y separadas por comas cuando hay ms de una cita
para la misma referencia. Estos nmeros corresponden a los
enunciados en la seccin Referencias. Cada referencia debe
mantener la numeracin de cuando fue citada por primera
vez. Se usar el estilo de Vancouver para la presentacin de
XIV

Peditr Panam 2006,35(1) XIV-XV.

las citas en la pgina de Referencias. A continuacin ejemplos


de las ms frecuentes situaciones:
Artculos de Revista
Autor(es): apellido, inicial(es) del(os) nombre(s) sin puntos y
separados de los otros por comas. Dos puntos con la inicial
del ltimo nombre. Ttulo del artculo. Nombre de la revista
(en itlica ) seguido inmediatamente por el ao; volumen:
pginas inicial y final.
Ejemplo:
Wong JC, Quintero O, Andrade POR: El manejo de las heridas
traumticas del colon. Rev Med Panam 1989:14:26-32.

Cuando son ms de 6 autores solamente se enuncian los
primeros 3 autores y se agrega la abreviatura et al.
Libros
Autor(es): apellido, inicial(es) del(os) nombre(s). Ttulo del
libro. Edicin. Ciudad donde se public. Empresa editora,
ao y pginas de referencias.
Ejemplo:
Stevenson R: The fetus and newly born infant, 2nd. ed. St.
Louis, The C. V. Mosby Co. 1977:199-209.
Captulo de un Libro
Autor(es): apellido, inicial(es) del(os) nombre(s). Ttulo del
captulo. En (en itlica ): autor o editor y ttulo del libro.
Edicin. Ciudad donde se public. Empresa editora, ao y
pginas de referencias.
Ejemplo:
Hanshaw JB: Cytomegalovirus. En: Remington & Klein (Eds).
Infectious diseases of the fetus and newborn infant. 2 ed.
Philadelphia, W. B. Saunders Ed. 1983:104-42.

Para el uso correcto de las abreviaturas de las revistas
mdicas o para conocer la forma correcta de referencias de
publicaciones personales, monografas, disertaciones o tesis
o para ms detalles, consulte: Annals of Internal Medicine
19881108:258-65 o el formato de la US National Library of
Medicine en el Index Medicus, o al Boletn de la Sociedad
Panamea de Pediatra 1991:20:31-55.
Citaciones del Web (electrnicas)
Ttulo del artculo. Punto. Sitio del web. Punto. Disponible
en: http://www.(forma usual de deletrearlo). Fecha en que
se consult. Punto
Ejemplo:
Transmisible Spongiform Encephalopathies Advisory
Committee. US Food and Drug Administration Web site
Disponible en: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/97/
trams[t3345t2/pdf/Consultado el 1 de junio de 2000.
Tablas

Las tablas deben presentarse a doble espacio y en pginas
separadas con el ttulo y la leyenda en la parte superior
izquierda. Deben numerarse en orden de aparicin y usando
nmeros arbigos.
XV


Para los pies de nota se utilizarn letras del alfabeto
consecutivas, italizadas, en minscula y sobre-escritas (en
la parte superior de la lnea), por ejemplo: a,a . Cada tabla
inicia sus pies de nota con la primera letra del alfabeto. Las
abreviaciones de las tablas se identifican como un pie de nota,
por ejemplo: PAM: presin arterial media. Las tablas se deben
mencionar en el texto en forma secuencial o consecutiva.
Cuando est usando un procesador de palabras no cree
las tablas usando las funciones para crear tablas. Separe las
columnas usando el tabulador. Las Tablas se mecanografan a
un espacio en pginas distintas. Cada tabla debe identificarse
con un nmero arbigo y llevar un ttulo descriptivo. No
use textos con solamente letras maysculas en las tablas.
Tampoco utilice los comandos del procesador de palabras
para centrar, tabular decimalmente o justificar. No use
espacios para separar las columnas. Cuando use el signo de
no use el espaciador antes y despus del signo sino que
use el tabulador una vez a cada lado. No subraye dentro de
las tablas.

Las tablas no deben repetir lo que ya se ha escrito en el
texto.
Figuras

Las fotografas, dibujos o grficas se denominan
FIGURAS. No deben enviarse los originales de las figuras
sino su reproduccin fotogrfica en blanco y negro, en papel
brillante. La publicacin de figuras a colores depender de
que el(los) autor(es) cubran los gastos. Cada figura debe ser
identificada mediante la adhesin de una etiqueta en su parte
posterior con la siguiente informacin: nmero de la figura
(nmero arbigo), nombre del autor responsable o primer
autor, ttulo del artculo y la indicacin de la parte superior
de la misma mediante el dibujo de una flecha. Las figuras no
se deben engrapar ni fijar con sujetadores metlicos. Tampoco
se deben montar. Deben enviarse en sobres separados y
protegidas para que no se doblen o daen. Las leyendas de
las figuras se presentan en pginas aparte a doble espacio
e identificndolas por el nmero correspondiente, nmero
que aparece en la etiqueta adherida a la cara posterior de la
figura.
5. No se publicar Reconocimiento por trabajo secretarial
o colaboracin editorial.
6. Los autores sern responsables por todas las aseveraciones
escritas en sus artculos. Ni la Sociedad Panamea de
Pediatra, ni Peditrica de Panam, ni el Comit Editorial
de la Sociedad Panamea de Pediatra endosan criterios o
conclusiones de los autores. Esto se aplica igualmente a todas
las correcciones o cambios que los correctores hayan hecho a
los trabajos para su edicin. Por ello es importante que los
autores lean cuidadosamente todas las correcciones hechas
a sus trabajos cuando se les devuelvan para hacerlo.
7. Los trabajos enviados para su revisin y publicacin no
sern devueltos.