Hormoni titne lezde

Prezentacija sluajeva

Sluaj 1
Mukarac star 43 godine, javio se lekaru zbog uestalih glavobolja koje
traju oko godinu dana. Pacijent se takoe alio na erektilnu disfunkciju,
povremenu opstipaciju, zaboravljanje, hladne dlanove i stopala. Primetio
je da u poslednje vreme dobija na teini. Pre nekoliko godina je imao blagu
hipertenziju i hiperlipidemiju koju je regulisao promenom naina ishrane.
Nije pio nikakve lekove. Pacijent je imao izuzetno suvu kou.
U cilju postavljanja dijagnoze, lekar je traio da se pacijentu pored osnovnih
biohemijskih, hematolokih i mikrobiolokih analiza odrede i hormoni titne
lezde.

Rezultati laboratorijskih analiza su sledei:

Serumski

TSH
FT4
FT3

0,1mIJ/L
(0,27-4,2 mIJ/L)
9 pmol/L
(10-24 pmol/L)
3,8 pmol/L (3-6,5 pmol/L)

Na koji poremeaj lekar sumnja na osnovu klinike slike pacijenta i

rezultata analiza hormona titne lezde?

Na osnovu rezultata analiza hormona titne lezde moe se zakljuiti

da pacijent ima blagi hipotiroidizam.

Niska vrednost TSH?

erektilna disfunkcija, zaboravljanje, hladni dlanovi...........

Zbog niske vrednosti TSH kao i navedenih simptoma na koje se pacijent

alio, lekar je posumnjao da se radi o centralnom hipotiroidizmu.

Koji bi bili dodatni laboratorijski testovi koje treba uraditi kod ovog
pacijenta?

Kako lekar sumnja na postojenje centralnog hipotiroidizma traio je

da se pacijentu dodatno odrede hormoni prednjeg renja hipofize LH i FSH
kao i kortizol i testosteron.
Rezultati laboratorijskih analiza su sledei:
Serumski

kortizol (09,00 h) 95 nmol/L

testosteron
4 nmol/L
LH
0,2 IJ/L
FSH
1,3 IJ/L

(138-635 nmol/L)
( 6,3-26 nmol/L)
(1,5-9 IJ/L)
(1-18 IJ/L)

Rezultati analiza ukazuju na postojanje hipopituitarizma kod ovog pacijenta.

Najei uzrok hipopituitarizma: nemogunost luenja odgovarajueg hormona
hipotalamusa ili neodgovarajua reakcija hipofize na hipotalamusni stimulans.
Koji testovi se rade kod sumnje na pituitarnu hipofunkciju?

Stimulacioni testovi
Rezultati TRH stimulacionog testa kod ovog pacijenta:
Vreme
0
30
60

TSH (mIJ/L)
0,2
0,15
0,2

Rezultati TRH stimulacionog testa kod ovog pacijenta ukazuju na postojanje

destruktivnih lezija hipofize, to rezultira deficitom TSH, nemamo odgovor
hipofize.
Magnetna rezonanca glave ovog pacijenta je ukazala na postojanja adenoma
hipofize.

Sluaj 2
Mukarac star 37 godina javio se lekaru radi redovnog godinjeg pregleda,
alei se na blagi oseaj malaksalosti i pospanosti u poslednjih nekoliko
meseci. Pacijent je gojazan, ITM>30, nema hipertenziju, a rezultati osnovnih
biohemijskih analiza (glukoza, lipidni profil, jetreni enzimi) su u opsegu
referentnih vrednosti.
Lekar je predloio da se urade hormoni titne lezde i dobijeni su sledei
rezultati:
Serumski TSH
FT4
FT3

8 mIJ/L
(0,27-4,2 mIJ/L)
12 pmol/L (10-24 pmol/L)
4,1 pmol/L (3-6,5 pmol/L)

Na koji poremeaj lekar sumnja na osnovu rezultata analiza hormona

titne lezde?

Poviena vrednost TSH uz normalne vrednosti hormona titne lezde,

kao i simptomi na koje se pacijent alio ukazuju na postojanje
subklinikog hipotireoidizma.

Koji bi bio sledei korak u cilju postavljanja definitivne dijagnoze?

Lekar je kao sledei korak predloio odreivanje prisustva antitela na
tireoperoksidazu (anti TPO antitela). Rezultat testa je bio pozitivan, to je
potvrdilo dijagnozu subklinikog hipotireoidizma.

Da li je potrebno uvesti supstitucionu taerapiju kod ovog pacijenta?

Da li je potrebno pratiti stanje pacijenta u narednom periodu?

Kako pacijent osea samo umor od simptoma hipotireoidizma a vrednost

TSH nije vea od 10 mIJ/L (preporuka nacionalnog vodia dobre klinike
prakse za poremeaj rada titne lezde), za poetak nije neophodno uvesti
supstitucionu terapiju.
Pacijenta treba pratiti u narednom periodu na otprilike est meseci.
Pacijentu je preporuena niskokalorina dijeta u cilju smanjenja telesne
mase kao i umerena fizika aktivnost.
Preporuena terapija u sluaju poveanja nivoa TSH bi bila supstituciona
teraija L-tiroksinom.

Sluaj 3
ena stara 26 godina javila se lekaru zbog oseaja uznemirenosti, nesanice i
ubrzanog lupanja srca. Takoe je primetila da gubi na teini (11 kg u
poslednjih est meseci) iako joj je apetit normalan. Na pregledu je utvreno
da je puls 96 otkucaja/min u stanju mirovanja. Nije bilo znakova guavosti.
Uz paletu osnovnih biohemijskih parametara lekar je predloio da se odredi
koncentracija parametara za procenu statusa titne lezde i dobijeni su
sledei rezultati:
Serumski
TSH
FT4
FT3

0,1 mIJ/L
(0,27-4,2 mIJ/L)
80 pmol/L (10 24 pmol/L)
15,5 pmol/L (3-6,5 pmol/L)

Rezultati osnovnih biohemijskih analiza su bili u opsegu referentnih

vrednosti.

Na koji poremeaj lekar sumnja na osnovu klinike slike i rezultata analiza

hormona titne lezde?
Jako niska vrednost TSH uz jasno vidljivo poveanje koncentracije FT4 i
FT3 ukazuju na stanje tireotoksikoze (Graves-ova bolest).

Gravesovu bolest karakterie:

-hipertiroidizam
- egzoftalmija (Gravesova oftalmopatija)
- infiltrativna dermopatija

Predloiti dodatne laboratorijske testove koje treba uraditi kod ove

pacijentkinje za potvrdu dijagnoze Graves-ove bolesti.

Osnovni uzroci tireotoksikoze:

-Gravesova bolest 80%
- toksina nodularna struma
- toksina multinodalna struma
- terapija hipotiroidizma sintetikim tiroidnim hormonom- sekundarni
hipertiroidizam
Za potvrdu dijagnoze Graves-ove bolesti lekar je predloio ultrazvuni
pregled titne lezde, scintigrafiju i odreivanje prisustva antitela na TSH
receptor.
Scintigrafijom se u zavisnosti od naina nakupljanja radioaktivnog joda
moe otkriti da li su za pojaan rad lezde odgovorni vorovi ili pak cela lezda
pojaano lui hormone.

Prisustvo antitela na TSH receptor, kao i rezultati ultrazvuka i scintigrafije

su potvrdili postojanje difuzne toksine strume, odnosno Graves-ovu bolest.

Koja terapija se preporuuje u tretmanu Graves-ove bolesti?

Medikamentna terapija
- inicijalna terapija

Lekovi grupe tionamida:

Mehanizam dejstva je spreavanje oksidacije i organifikacije joda u tireoidei.
Indukuju imunosupresiju.
-metimazol
-propiltiouracil
Terapija upotrebom radioaktivnog joda
metoda izbora u USA
U naoj zemlji se primena tireosupresivne terapije pre primene radioaktivnog joda
se ne preporuuje, osim kod osoba sa veoma visokim rizikom zdravstvenih
komplikacija, ili kod osoba sa veoma visokim koncentracijama tiroidnih hormona.

Hiruka terapija
Pre hiruke intervencije pacijenta treba dovesti u eutiroidno stanje. Mogunost
nastanka tireoidne oluje. Tiroidna oluja je najtei oblik tireotoksikoze sa
mortalitetom 2030%. Optimalan nain hirurkog leenja Gravesove bolesti je
subtotalna ili totalna tiroidektomija.

Sluaj 4
ena stara 46 godina javila se lekaru zbog oseaja malaksalosti, bezvoljnosti,
primetila je poveanje telesne teine uz slab apetit. Takoe, pacijentkinja je u
poslednje vreme patila od opstipacije. U poslednjih godinu dana koa joj je
postala izuzetno suva a kosa i nokti lomljivi. Do sada nije koristila nikakvu
terapiju a na prologodinjem redovnom lekarskom pregledu, predloena joj
je antiaterogena dijeta zbog blage hiperholesterolemije. Pacijenkinji je pre
godinu dana predloena i umerena fizika aktivnost ali se ona samo par
meseci pridravala ovog saveta.
Na pregledu je lekar konstatovao da pacijentkinja ima normalan krvni
pritisak, kao i normalan puls. Na pregledu nije uoeno prisustvo guavosti.

Lekar je predloio da se urade parametri lipidnog profila kao i hormoni

titne lezde i dobijeni su sledei rezultati:
Serumski

TSH
FT4

85 mIJ/L
5 pmol/L

(0,27-4,2 mIJ/L)
(10-24 pmol/L)

Rezultati osnovnih biohemijskih analiza su bili u opsegu referentnih

vrednosti, jedino je holesterol bio blago povien (6,5 mmol/L).
Na koji poremeaj lekar sumnja na osnovu klinike slike i rezultata analiza
hormona titne lezde?

Na osnovu klinike slike pacijentkinje, kao i rezultata analiza hormona

titne lezde (izuzetno visoke vrednosti TSH, niska vrednost FT4) pacijentkinji
se moe postaviti dijagnoza klinikog hipotireoidizma.

Predloiti dodatne laboratorijske analize potrebne da se utvrdi da li se

radi o autoimunom (Hashimoto) tireoiditisu.

Preporuke iz Nacionalnog vodia

Lekar je predloio da se pacijentkinji dodatno uradi test na prisustvo

antitela na tireoperoksidazu (anti TPO antitela).

Dokazano prisustvo antitela na tireoperoksidazu kod ove pacijentkinje

bio je dokaz da se radi a autoimunom (Hashimoto) tireoidizmu.
Koja terapija se preporuuje u tretmanu Hashimoto-vog tireoiditisa?

Supstituciona terapija
levotiroksin
Nutritivna terapija
Se - modulacija imunog odgovora, enzimi tireoidne lezde
Tireoidektomija
Indikacije:
- velika, bolna struma koja ometa govor i disanje
- struma koja uveava u toku supstitucione terapije
- sumnja na malignitet

Sluaj 5
ena stara 52 godine, javila se lekaru zbog oseaja ubrzanog lupanja srca,
stezanja u grudima i poveane nervoze u zadnjih mesec dana. Do tada nije
imala nikakvih zdravstvenih problema.
Pacijentkinji je na pregledu dijagnostifikovana srana aritmija. Rezultati
osnovnih biohemijskih analiza su bili u opsegu referentnih vrednosti. Lekar
je predloio da se odredi koncentracija parametara za procenu statusa
titne lezde i dobijeni su sledei rezultati:
Serumski

TSH
FT4
FT3

0,004 mIJ/L (0,27-4,2 mIJ/L)

47 pmol/L
(10-24 pmol/L)
27 pmol/L
(3-6,5 pmol/L)

Lekar je pacijentkinji napipao uveanu titnu lezdu. Pacijentkinja se nije

alila na druge uobiajene simptome hipertireoidizma (nesanicu, suvu kou,
gubitak teine, nepodnoenje toplote).

Na koji poremeaj lekar sumnja na osnovu klinike slike pacijentkinje i

rezultata analiza hormona titne lezde?

Rezultati biohemijskih analiza hormona titne lezde kod ove pacijentkinje

ukazuju na hipertireoidizam.
Predloiti dodatna ispitivanja neophodna za postavljanje dijagnoze.

Osnovni uzroci tireotoksikoze:

-Gravesova bolest 80%
- toksina nodularna struma
- toksina multinodalna struma
-terapija hipotiroidizma sintetikim tiroidnim hormonom- sekundarni
hipertiroidizam
Lekar je kod ove pacijentkinje u cilju postavljanja dijagnoze predloio
ultrazvuni pregled titne lezde. Ultrazvunim pregledom je ustanovljeno
da kod ove pacijentkinje postoji vor u titnoj lezdi.

10

Da bi se utvrdilo o kom tipu vora se radi lekar je dalje predloio

scintigrafski pregled kojim je ustanovljeno da kod ove pacijentkinje
postoji jedan vrui vor koji produkuje hormone titne lezde nezavisno
od stimulacije TSH.
Kod postojanja benignog tumora, adenoma, scintigrafski se prikazuje
jedan vrui vor , dok se ostali delovi lezde ne vide. Vruim vorom se
naziva vor koji vezuje radiofarmake. Kod multinodularne toksine
strume se vidi vie vruih vorova ili se na vie mesta u lezdi vide
mrlje. Difuzna toksina struma- Graves-ova bolest.

Iako postojanje vrueg vora u 90% sluajeva iskljuuje mogunost da

se radi o malignoj promeni titne lezde za definitvnu dijagnozu
toksinog benignog adenoma neophodno je uraditi citoloku punkciju
kojom se uz pomo ultrazvuka direktno punktira vor u titnoj lezdi i
radi se njegova detaljna citoloka analiza.

Koja terapija se preporuuje u tretmanu toksinog adenoma?

Na poetku terapije se preporuuje upotreba lekova za snienje nivoa
hormona titne lezde ( lekovi iz grupe tionamida). Zatim se ukljuuje
terapija radioaktivnim jodom ili se vor hiruki odklanja ukoliko pacijent ne
reaguje dobra na terapiju radioaktivnim jodom.

11

Sluaj 6
ena stara 43 godine, javila se lakeru opte prakse zbog prisustva ovalne
promene na vratu sa desne strane, veliine oko 2 centimetra. Nikada nije
imala probleme sa titnom lezdom, takoe nije uoila promene u boji glasa
ni kompresivne tegobe u vratu.

Lekar opte prakse je pacijentkinju uputio endokrinologu koji je primetio da

je titna lezda vidno uveana, dok je koa iznad promene slobodna i
normalnog koloriteta.
Lekar je predloio da se odredi koncentracija parametara za procenu statusa
titne lezde i dobijeni su sledei rezultati:

Serumski

TSH
2,2 mIJ/L (0,27-4,2 mIJ/L)
FT4
18 pmol/L (10-24 pmol/L)
FT3
4,5 pmol/L (3-6,5 pmol/L)
Tg
200 g/L
(14- 78 g/L)
antitireoglobulinsika antitela- negativna

Ultrazvuni pregled titne lezde je pokazao postojanje vora u desnom

lobusu titne lezde veliine oko 2 centimetra koji je pokazivao znake
hipervaskularizacije.
ta se moe zakljuiti na osnovu klinike slike i rezultata analiza hormona
titne lezde kod ove pacijentinje?

12

Na osnovu klinike slike i rezultata analize hormona titne lezde moe se

zakljuiti da pacijentkinja ima prisutnu promenu u vidu vora u titnoj
lezdi a nivo hormona ukazuje da je eutiroidna. Poviene vrednosti
tireoglobulina esto se sreu kod malignih promena na titnoj lezdi.
Vrednosti tireoglobulina mogu biti lano poviene kod osoba koje imaju
prisutna antitireoglobulinska antitela, to je sluaj u oko 35% pacijenata sa
karcinomom titne lezde. Kod ove pacijentkinje, nemamo prisutna
antitireoglobulinska antitela.

Predloiti dodatne analize koje bi trebalo uraditi kod ove pacijentkinje radi
postavljanja dijagnoze.

S obzirom na veliinu vora, znakove hipervaskularijzacije i povienih

vrednosti tireoglobulina lekar smatra da je kod ove pacijentkinje indikovana
hiruka intervencija, odstranjivanje nodusa i njegova citoloka analiza.
Prilikom operacije je utvreno da se radi o papilarnom karcinomu titne
zlezde i preventivno je otklonjen i levi lobus titne lezde.

Terapija nakon odstranjivanja titne lezde

Supstituciona terapija levotiroksinom doivotno
Potrebna kontrola hormona titne lezde i koncentraciju tireoglobulina
na svakih 6 meseci
Jednom godinje raditi ultrazvuk vrata zbog mogunosti pojave metastaza

13