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RIF: J-00002967-9
CAMPAA:
INDIQUE:
SI
NO
VENDEDOR
TELFONO:
TELEFONO(FAX):
NOMBRE:
CEDULA DE IDENTIDAD:
DATOS DE LA OPERACIN
CONDICIONES
PRECIO DEL BIEN:
POLIZA DE
SEGUROS
CRDITO AUTO
PLAZO:
FAMILIAR
CAMION
PARTICULAR
AO VEHICULO:
TAXI
NUEVO
CAMIONETA
FINANCIADA:
SI
NO
USADO
VENDEDOR
TELFONO:
NOMBRE:
CEDULA DE IDENTIDAD:
DATOS DE LA OPERACIN
CONDICIONES
PRECIO DEL BIEN:
DESTINO DEL CREDITO: (INDIQUE EL TIPO DEL BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)
PLAZO:
COMPUTADORAS / ACCESORIOS
VIAJES
OTROS:
CONDICIONES
DESTINO DEL CRDITO (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)
PLAZO:
COMPUTADORAS / ACCESORIOS
VIAJES
OTROS:
MARCAS COMPARTIDAS
AVALADA
Bs 104.500
BEISBOL
MLB:
VINOTINTO
MASTERCARD:
NACIONAL:
DORADA
MASTERCARD Bs:
VISA
Bs:
PARENTEZCO DEL AVALADO:
MADRE
PADRE
HIJO
CONYUGUE
C. I. :
SEGUNDO APELLIDO:
NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL:
S
NOMBRES:
PROFESION U OFICIO:
PARENTESCO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
SI ES CONYUGUE(AOS DE MATRIMONIO):
CI(V)
CI(E)
PASAPORTE
(SOLO INDICAR PASAPORTE SI ES RESIDENCIAD)
SI ES NATURALIZADO N CI ANTERIOR
R. I. F.:
O
ADICIONAL SOLICITADA:
VISA
LIMITE SOLICITADO:
MASTERCARD
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
NACIONALIDAD:
ESTADO CIVIL:
S
NOMBRES:
PROFESION U OFICIO:
PARENTESCO:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
SI ES CONYUGUE(AOS DE MATRIMONIO):
CI(V)
CI(E)
PASAPORTE
(SOLO INDICAR PASAPORTE SI ES RESIDENCIAD)
N
SI ES NATURALIZADO N CI ANTERIOR
N
R. I. F.:
ADICIONAL SOLICITADA:
VISA
LIMITE SOLICITADO:
MASTERCARD
CAMPOS
PRIMER APELLIDO:
MENDOZA
SEXO:
M
FECHA DE
NACIMIENTO:16/07/1990
ESTADO CIVIL:
CLIENTE DE LA
ORGANIZACION:
SI
EDAD:
26
ANTIGUEDAD COMO
CLIENTE:
NOMBRES:
EDUARDO EFRAIN
NACIONALIDAD:
VENEZOLANA
DOMICILIA RECIBOS
CON LA ORGANIZACION :
SI
VIVIENDA:
NO
ALQUILADA
PROPIA
SEGUNDO APELLIDO:
BERMUDEZ
OTROS
FECHA DE
ADQUISICION
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
N DEPENDIENTES
0
NO
CI(V)
CI(E)
PASAPORTE (SOLO INDICAR
PASAPORTE SI ES RESIDENCIADO)
N 19621725
SI ES NATURALIZADO N CI ANTERIOR
N
VALOR DE LA VIVIENDA:
R. I. F. N
DE UN FAMILIAR
DIRECCION DE HABITACION
DIRECCIN HABITACIN (CALLE, CIUDAD, ESTADO):
AV. NRO. UD103 CAS SIN NUMERO EL ROBLE URB MORENO MENDOZA - GUAYANA
EMAIL:
TELEFONO(S) HABITACION
EDUARDO.MENDOZA.B@HOTMAIL.COM
TELEFONO MOVIL
286-9343950
424-9237954
SITUACION LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA:
RAMO(ACTIVIDAD):
PROFESION:
ANTIGUEDAD:
dna conections,c.a
CARGO:
INSTRUCTOR
1 de 3
ADMINISTRADOR
11/08/2015
35.000,00
02/08/16 19:36
https://ve1.provinet.net/vhxp_ve_web/servlet/web?...
DIRECCION DE OFICINA
DIRECCION OFICINA (CALLE, CIUDAD, ESTADO):
EMAIL:
EDUARDO.MENDOZA.B@HOTMAIL.COM
TELEFONO(S) OFICINA:
TELEFONO(S) FAX:
-
ANTIGUIEDAD:
EDAD:
SEGUNDO APELLIDO:
NACIONALIDAD:
PROFESION:
NOMBRE:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
CARGO:
ANTIGUEDAD:
CI.(V)
CI(E)
PASAPORTE
Solo indicar pasaporte si es extranjero
residente N
SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR
N
RIF:
BALANCE
PERSONAL
ACTIVOS
MANCOMUNADO
BS
PASIVOS
BS
EFECTIVO
100.000,00
PRESTAMO
0,00
0,00
0,00
INMUEBLES
0,00
0,00
0,00
OTROS
0,00
PATRIMONIO-ACTIVOS-PASIVOS
100.000,00
INGRESOS (MENSUALES)
INGRESOS DE CONYUGE
TOTAL
CONCEPTOS
EGRESOS (MENSUALES)
SUELDO
0,00
0,00
0,00
ALQUILER/GASTOS/CREDITOS HIPOTECARIOS
0,00
COMISIONES HONORARIOS
0,00
0,00
0,00
TARJETAS DE CREDITO
0,00
OTROS
0,00
0,00
0,00
GASTOS FAMILIARES(COLEGIO,SEGURO,OTROS)
0,00
TOTAL
0,00
0,00
0,00
TOTAL
0,00
REFERENCIAS BANCARIAS
BANCO
INSTITUCION
REFERENCIAS COMERCIALES
COMERCIO/ EMPRESA
DESDE
NOMBRE Y APELLIDO
TELEFONO
STHEFFANNO CAMPOS
414 -9858322
OFICINA
TARJETA N
OTRO ESPECIFIQUE:
HABITACION
OFICINA
APARTADO POSTAL N
DIRECCION EMAIL
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:
FIRMA:
FECHA:
APROBACION DE CREDITO
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:
FIRMA:
FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO:
FIRMA:
FECHA:
N DE PRESTAMO:
ARTICULO 316 LEY DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO: QUIENES CON LA INTENCION DE DEFRAUDAR A UNA INSTITUCION DEL SECTOR BANCARIO Y A
LOS EFECTOS DE CREDITAR OPERACIONES BANCARIAS FINANCIERAS CREDITICIAS O CAMBIARIAS PRESENTEN, ENTREGUEN O SUSCRIBAN BALANCES ESTADOS
FINANCIEROS O RECAUDOS DE CUALQUIER CLASE QUE RESULTEN SER FALSOS, ADULTERADOS O FORJADOS O QUE CONTENGAN INFORMACION QUE NO MERITAN
RAZONABLEMENTE SU VERDADERA SITUACION FINANCIERA SERAN PENADOS CON PRISION
DE DIEZ A QUINCE AOS Y CON MULTA IGUAL AL CIEN POR CIENTO 100% DEL MONTO CREDITADO.
LUGAR Y FECHA:
2 de 3
________________________________
(Firma Tarjetahabiente Adicional 1)
________________________________
(Firma Tarjetahabiente Adicional 2)
________________________________
(Firma Avalado)
02/08/16 19:36
https://ve1.provinet.net/vhxp_ve_web/servlet/web?...
"SOLO APLICA PARA CREDITO DE VEHICULOS, CREDITO DE NOMINA INSTANTANEO Y CREDITO DE BIENES Y SERVICIOS"
3 de 3
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________________________________
(Firma Solicitante)
(Firma Conyuge)
02/08/16 19:36