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ANEXO No 10
GOBERNACION DEL VALLE DEL CAUCA
Secretara Departamental de Salud
CRUZ ROJA COLOMBIANA
Seccional Valle del Cauca
FICHA FAMILIAR
I.
DATOS DE IDENTIFICACIN
COMPOSICIN FAMILIAR
NOMBRE
C: casad@
GNER
O
F
M
EDA
D
PARENTESCO
S: solter@
ESTADO CIVIL
C
UL
S
e
ESCOLAR
IDAD
Se: separad@
NIVEL DE
CAPACITACI
N
OCUPACIN
V: viud@
2. GENOGRAMA:
Convenciones: Hombre
Fallecimiento
Matrimonio
Mujer
Entrevistado
X
Separados
Relaciones:
Distantes ---------
Unidas
Conflictivas
Intimas
OBSERVACIONES:
3. Reciben apoyo de alguna institucin? S No
Cul institucin? ______________________________________________________
Con qu les ayudan? __________________________________________________
4.
Hace
cunto
viven
en
el
barrio/vereda/albergue?
___________________________
Antes dnde vivan? __________________________________________________
5.
Por
qu
decidieron
__________________________
III.
cambiar
de
sitio
de
residencia?
DINMICA FAMILIAR:
Casi siempre
A veces
Nunca
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________
4. Como familia, cules han pensado que pueden ser las soluciones a los
problemas
o
dificultades?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________
5. En qu utilizan usted y su familia el tiempo libre?
Nios _________________________________________________________________
Adolescentes ___________________________________________________________
Adultos ________________________________________________________________
Tercera edad ___________________________________________________________
6. COMUNICACIN:
B
De la pareja
Entre padre e hijos
Entre madre e hijos
Entre hermanos
E.
De
qu
_______________________________________
forma
castiga
los
hijos?
9. CAMBIOS:
Ha notado cambios en alguno de los miembros de su familia?
Quin?
__________________ ____________________ ___________________
Cules?
_________________ _____________________ ___________________
OBSERVACIONES:
IV.
DINMICA COMUNITARIA:
1. Qu
es
lo
que
ms
le
gusta
del
barrio/vereda/albergue?
________________________
______________________________________________________________________
2. Qu problemas o dificultades cree usted que se presentan en el
barrio/vereda/albergue?
______________________________________________________________________
3. Cules cree que pueden ser las soluciones a los problemas o dificultades
que
se
presentan
en
el
barrio/vereda/albergue?
_____________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. Participan usted y su familia en alguna actividad organizada con los
habitantes del barrio/vereda/albergue? S No
De qu tipo?
Educativa Recreativa Religiosa
Otra __________________________
1. NIVELES DE AGRESIVIDAD:
Cmo se manifiesta la agresividad en su comunidad?
Fsica
V.
Emocional
Abuso sexual
CONDICIONES DE LA VIVIENDA:
1. HIGIENE DE LA VIVIENDA:
ASPECTO
OBSERVADO
BUENO
ESTADO HIGINICO
REGULAR
MALO
Pisos
Habitaciones
Cocina
2.
SERVICIO
* AGUA
* ALCANTARILLADO
TENENCIA
CALIDAD
Buena
No
Regular
Compartido
Mala
S
Buena
Regular
No
* TELFONO
Buena
S
No
* RECOLECCIN DE
BASURAS
Mala
Regular
Mala
Buena
S
Regular
* ENERGA
No
Mala
Buena
FUENTE
Acueducto
Aljibe
Ro
Carro Tanque
Comunitario
Aguas lluvias
Conexin
Pozo Sptico
Letrina
Campo Abierto
No tiene
Particular
Comunitario
Pblico
Servicios de Aseo
Contenedor o basurero pblico
Quema
Reciclaje
Patio, Lote, Zanja, Ro, Quebrada,
Laguna, Entierran.
Elctrica
Kerosene, Gasolina, Petrleo
Regular
No
VI.
Mala
Vela u otro
Gas
SALUD:
No
Especifique ___________________________________________
Otros
Cules?
____________________________________________________________
OBSERVACIONES: