Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Hanna Damayanti
10.2012.337
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510
Email : hannadamayanti12@gmail.com
Abstrak
Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana seluruh villi korialisnya mengalami
perubahan hidrofobik. Mola hidatidosa dihubungkan dengan edema vesikular dari vili
khorialis plasenta dan biasanya tidak disertai fetus yang intak. Mola hidatidosa terbagi atas 2
kategori. Yakni komplet mola hidatidosa dan parsial mola hidatidosa. Mola hidatidosa
komplet tidak berisi jaringan fetus. Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan
patogenesis dari penyakit trofoblas yaitu teori missed abortion, teori neoplasma dari Park.
Terapi mola terdiri dari 4 tahap yaitu 1) perbaiki keadaan umum; 2) pengeluaran jaringan
mola; 3) terapi profilaksis dengan sitostatika; 4) pemeriksaan tindak lanjut (follow up).
Kematian pada mola hidatidosa dapat disebabkan karena perdarahan, infeksi, eklampsia,
payah jantung atau tirotoksikosis. Di negara maju hampir tidak ada lagi, namun di Negara
berkembang masih cukup tinggi antara 2% sampai 5%. Sebagian wanita akan sehat
kembali setelah
jaringan dikeluarkan
kemudian
Death in hydatidiform moles can be caused due to haemorrhage, infection, eclampsia, heart
failure or thyrotoxicosis. In developed countries virtually no longer exist, but in developing
countries is still high between 2% to 5%. Most women will be healthy again after the network
was issued but there is a group of women who subsequently suffered a malignancy
degeneration into choriocarcinoma.
Keywords: Hydatidiform mole, complete hydatidiform mole, partial hydatidiform moles.
Pendahuluan
Penyakit trofoblastik gestasional adalah
korion janin. Ini termasuk mola sempurna atau parsial, tumor plasenta trofoblastik
gestasional, koriokarsinoma, dan mola invasif. Kehamilan mola secara histologis ditandai
dengan kelainan vili korionik yang terdiri dari proliferasi trofoblas dengan derajat bervariasi
dan edema stroma vilus. Mola biasanya terletak di rongga uterus, namun kadang-kadang
terletak di tuba fallopi dan bahkan ovarium. Mola hidatidosa merupakan bentuk jinak dari
penyakit trofoblas gestasional dan dapat mengalami transformasi menjadi bentuk ganasnya
yaitu koriokarsinoma. 1,2
Di negara-negara barat dan Amerika, mola terjadi pada 1 dari 1000-15000
kehamilan. Mola hidatidosa ditemukan secara tidak sengaja pada sekitar 1 dari 600 abortus
terapeutik. Pada negara Asia, jumlah kehamilan mola lebih banyak 15 kali dibandingkan yang
ada di Amerika Serikat. Jepang dilaporkan mempunyai 2 kasus dari 1000 kehamilan. Pada
daerah timur Asia, beberapa sumber memperkirakan jumlah kehamilan mola hingga 1 kasus
dari 120 kehamilan. Frekuensi kehamilan mola tertinggi ditemukan di Mexico, Iran, dan
Indonesia. 1
Pada pasien dengan mola hidatidosa, 20% kasus berkembang menjadi keganasan
trofoblastik. Setelah mola sempurna berkembang, invasi uterus terjadi pada 15% pasien dan
metastasis terjadi pada 4% kasus. Tidak ada kasus koriokarsinoma yang dilaporkan berasal
dari mola parsial, walaupun pada 4% pasien dengan mola parsial dapat berkembang penyakit
trofoblastik gestasional persisten nonmetastatik yang membutuhkan kemoterapi. 1,3
Mola hidatidosa lebih sering terjadi pada puncak umur reproduktif. Wanita pada umur
remaja muda atau premenopausal yang paling beresiko. Wanita dengan umur 35 tahun keatas
memiliki peningkatan resiko 3 kali lipat. Wanita lebih tua dari 40 tahun mengalami
peningkatan sebanyak 7 kali lipat dibandingkan wanita yang lebih mudah. Seberapa banyak
partus sepertinya tidak mempengaruhi resiko. 1
Skenario
Seorang perempuan berusia 36 tahun diantar suaminya ke unit gawat darurat RS dengan
keluhan keluar darah banyak dari jalan lahir yang dirasakan sejak 1 jam yang lalu. Menurut
pasien dia sudah telat haid 3 bulan namun saat memeriksa sendiri di rumah dengan tes
kehamilan hasilnya negatif.
Anamnesis3,4
Biodata
Mengkaji identitas pasien yang meliputi nama, umur, agama, suku bangsa,
pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, perkawinan ke berapa, lamanya
perkawinan, dan alamat
Keluhan utama
Tanyakan apakah ada menstruasi tidak lancar dan perdarahan pervaginam berulang
Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan sampai saat pasien pergi ke rumah sakit atau pada saat pengkajian seperti
perdarahan pervaginam di luar siklus haid, pembesaran uterus lebih besar dari usia
kehamilan.
Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat pembedahan
Tanyakan apakah ada pembedahan yang pernah dialami oleh pasien, jenis
pembedahan , kapan , oleh siapa dan di mana tindakan tersebut berlangsung.
Riwayat penyakit yang pernah dialami
Menanyakan apakah ada penyakit yang pernah dialami oleh pasien misalnya DM ,
jantung , hipertensi , masalah ginekologi/urinary , penyakit endokrin , dan penyakitpenyakit lainnya.
Riwayat kesehatan keluarga
Yang dapat dikaji melalui genogram dan dari genogram tersebut dapat diidentifikasi
mengenai penyakit turunan dan penyakit menular yang terdapat dalam keluarga.
Riwayat kesehatan reproduksi
Menyakan tentang menorhoe, siklus menstruasi, lamanya, banyaknya, sifat darah,
bau, warna dan adanya dismenorhoe serta kapan menopause jika sudah terjadi,
gejala serta keluahan yang menyertainya
3
Pemeriksaan fisik3
TTV (Suhu, Nadi, Frekuensi Napas, Tekanan Darah)
Inspeksi
Muka dan kadang-kadang badan terlihat pucat kekuning-kuningan yang disebut
muka mola (mola face)
Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat dengan jelas
Palpasi
4
lembek
Tidak teraba bagian-bagian janin dan ballottement juga gerakan janin
Adanya fenomena harmonica: darah dan gelembung mola keluar dan fundus
uteri turun, lalu naik lagi karena terkumpulnya darah baru
Auskultasi
Tidak terdengar bunyi denyut jantung janin
Pemeriksaan Dalam
Pemeriksaan Penunjang4,5,6,7
1. Pemeriksaan Laboratorium
Kadar beta-HCG kuantitatif
Kadar HCG lebih besar dari 100,000 /mL mengindikasikan pertumbuhan
trophoblastik yang sangat banyak dan meningkatkan kecurigaan bahwa diagnosis
kehamilan mola dapat disingkirkan. Kehamilan mola memiliki kadar HCG yang
normal. Penulis menemukan pada William Obstetric, terjadi peningkatan kadar
HCG yang lebih dari biasanya daripada yang diperkirakan untuk tahap
gestasinya.
Pengukuran kadar Hormon Karionik Ganadotropin (HCG) yang tinggi maka uji
biologik dan imunologik (Galli Mainini dan Plano test) akan positif setelah titrasi
(pengeceran) : Galli Mainini 1/300 (+) maka suspek molahidatidosa.
Darah Rutin
Anemia merupakan komplikasi medis yang umum, dapat juga terjadi koagulopati
Waktu perdarahan
Pemeriksaan fungsi ini untuk menyingkirkan diagnosis koagulopati dan
mengatasinya jika ditemukan.
Pemeriksaan fungsi hati
5
3. Gambaran Histologik
Mola Sempurna: Jaringan fetus tidak ditemukan dan proliferasi trophoblastik
berat, hydropic villi, dan kromosom 46,XX or 46,XY didapatkan. Sebagai
tambahan, mola sempurna memperlihatkan peningkatan ekspresi (dibandingkan
dengan plasenta normal) dari beberapa faktor pertumbuhan termasuk c-myc,
epidermal growth factor, dan c-erb B-2.
Mola Parsial: Jaringan fetus biasanya ditemukan dalam bentuk amnion dan sel
darah merah janin. Hydropic villi dan proliferasi trophoblastic juga ditemukan.
4. Uji Sonde
Sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-hati ke dalam kanalis
servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan, sonde diputar setelah ditarik
sedikit, bila tetap tidak ada tahanan, kemungkinan mola (cara Acosta-Sison). Tidak
rutin dikerjakan, sebagai tindakan awal kuretase.
Mola sempurna
Ukuran yang tidak sesuai dengan umur gestasi. Pembesaran uterus lebih besar
daripada biasanya pada usia gestasi tertentu merupakan tanda yang klasik dari
mola sempurna. Pembesaran tidak diharapkan disebabkan oleh pertumbuhan
trofoblastik berlebih dan darah yang tertampung. Namun, pasien yang datang
dengan ukuran sesuai dengan umur kehamilan bahkan lebih kecil tidak jarang
ditemukan.
Preeklampsia: Sekitar 27% pasien dengan mola sempurna mengalami toxemia
ditandai oleh adanya hipertensi (tekanan darah [BP] >140/90 mm Hg), proteinuria
Mola Parsial
Lebih sering tidak memperlihatkan tanda fisik. Paling sering ditemukan dengan
USG.
Pembesaran uterus dan preeklampsia dilaporkan terjadi hanya pada 3% kasus.
Diagnosis8
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang seperti
laboratorium, USG dan histologis. Pada mola hidatidosa yang komplet terdapat tanda dan
gejala klasik yakni:
Perdarahan vaginal. Gejala klasik yang paling sering pada mola komplet adalah
perdarahan vaginal. Jaringan mola terpisah dari desidua, menyebabkan
perdarahan. Uterus membesar (distensi) oleh karena jumlah darah yang banyak,
dan cairan gelap bisa mengalir melalui vagina. Gejala ini terdapat dalam 97%
kasus.
Hiperemesis. Penderita juga mengeluhkan mual dan muntah yang berat. Hal ini
Diagnosis Kerja8
Mola hidatidosa
Hamil anggur atau mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal berupa tumor jinak
yang terjadi sebagai akibat kegagalan pembentukan bakal janin, sehingga
terbentuk jaringan permukaan membran (vili) mirip gerombolan buah anggur.
Tumor jinak mirip anggur tersebut asalnya dari trofoblas, yakni sel bagian tepi ovum
atau sel telur, yang telah dibuahi, yang nantinya melekat di dinding rahim dan
menjadi plasenta (tembuni) serta membran yang memberi makan hasil pembuahan.
8
muncul.
Perdarahan vagina : Gejala yang paling sering terjadi pada mola
sempurna yaitu perdarahan vagina. Jaringan mola terpisah dari desidua
dan menyebabkan perdarahan. Uterus dapat menjadi membesar akibat
darah yang jumlahnya besar dan cairan merah gelap dapat keluar dari
-
KET
Blighted
Abortus
Merah kehitaman
Ovum
Flek
Inkomplitus
Merah tua
kecoklatan
disertai
prongkolan
10
Sifat
Intermiten
Kontinyu, tidak
Tidak
Terus-menerus
perdarahan
Nyeri perut
Tidak ada
banyak
Ada, sampai pingsan
menentu
Tidak ada
Merasa mulas
Hasil
Jaringan
Berimplantasi di
Tidak
Sebagian masih
konsepsi
Uterus
trofoblas
Lebih besar
tempat ektopik
Normal atau
terbentuk
Lebih kecil
di dalam uterus
Lebih kecil dari
dari usia
dari usia
usia kehamilan
kehamilan
sesuai usia
kehamilan
Tidak khas
kehamilan
Nyeri goyang servik,
Tidak khas
VT
cavum douglas
USG
Ada dilatasi
servik
Gambaran
cembung
Bangunan massa
Kantong
Cavum uteri
buah anggur
hiperekoik tidak
gestasi yang
tampak
atau badai
beraturan, ada
kosong
hiperekoik yang
salju
gambaran darah
bentuknya tidak
intraabdominal
beraturan
Definisi9
Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana seluruh villi korialisnya mengalami
perubahan hidrofobik. Mola hidatidosa dihubungkan dengan edema vesikular dari vili
khorialis plasenta dan biasanya tidak disertai fetus yang intak. Secara histologis terdapat
proliferasi trofoblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan displasia. Vili khorialis terisi
cairan, membengkak, dan hanya terdapat sedikit pembuluh darah. Mola hidatidosa terbagi
atas 2 kategori. Yakni komplet mola hidatidosa dan parsial mola hidatidosa. Mola hidatidosa
komplet tidak berisi jaringan fetus. 90 % biasanya terdiri dari kariotipe 46,XX dan 10%
46,XY. Semua kromosom berasal dari paternal. Ovum yang tidak bernukleus mengalami
fertilisasi oleh sperma haploid yang kemudian berduplikasi sendiri, atau satu telur dibuahi
oleh 2 sperma. Pada mola yang komplet, vili khoriales memiliki ciri seperti buah angur,dan
terdapat tropoblastik hiperplasia.
11
Mola sempurna tidak memiliki jaringan fetus. 90% merupakan genotip 46XX dan
sisanya 46XY. Vili korionik berubah menjadi suatu massa vesikel-vesikel jernih.
12
Mola parsial
Mola Komplet
(inkomplet)
Ada
Fokal
(klasik)
Tidak ada
Difus
Fokal
Ada
Ada
Difus
Tidak ada
Tidak ada
pada vili
Hyperplasia
Inklusi stroma
Lekukan vilosa
Etiologi11
Mola hidatifosa berasal dari plasenta dan/atau jaringan janin sehingga hanya mungkin
terjadi pada awal kehamilan. Massa biasanya terdiri dari bahan-bahan plasenta yang
tumbuh tak terkendali. Sering tidak ditemukan janin sama sekali.
13
Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui secara pasti, namun faktor penyebab yang
paling mungkin adalah :
1. Faktor ovum
Ovum memang sudah patologik sehingga mati , tetapi terlambat dikeluarkan.
2. Imunoselektif dari tropoblast
Dengan kematian fetus, pembuluh darah pada stroma villi menjadi jarang dan stroma
villi menjadi sembab dan akhirnya terjadi hyperplasia sel-sel trofoblast.
3. Keadaan sosio-ekonomi yang rendah
Keadaan sosial ekonomi akan berpengaruh terhadap pemenuhan gizi ibu yang pada
akhirnya akan mempengaruhi pembentukan ovum abnormal yang mengarah pada
terbentuknya mola hidatidosa.
4. Paritas tinggi ibu
Dengan paritas tinggi, memiliki kemungkinan terjadinya abnormalitas pada
kehamilan berikutnya, sehingga ada kemungkinan kehamilan berkembang menjadi
mola hidatidosa.
5. Kekurangan protein
Sesuai dengan fungsi protein untuk pembentukan jaringan atau fetus sehingga apabila
terjadi kekurangan protein saat hamil menyebabkan gangguan pembentukan fetus
secara sempurna yang menimbulkan jonjot-jonjot korion.
6. Infeksi virus
7. Sitogenetika
14
Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit
trofoblast:
15
16
Gejala Klinis11
Gejala yang dapat ditemukan pada mola hidatidosa adalah:
1. Adanya tanda-tanda kehamilan disertai dengan perdarahan pervaginam.
Perdarahan timbul mulai kehamilan 8 minggu, berwarna merah segar karena berasal
dari jaringan mola yang lepas dari dinding uterus. Kadang-kadang timbul bekuan
darah yang tersimpan dalam kavum uterus yang kemudian akan mencair dan keluar
berwarna merah ungu akibat proses oksidasi. Perdarahan biasanya intermitten,
sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian,
oleh karena itu umumnya pasien mola hidatidosa masuk rumah sakit dalam keadaan
anemia. Perdarahan uterus abnormal yang bervariasi dari spotting sampai perdarahan
hebat merupakan gejala yang paling khas dari kehamilan mola dan pertama kali
terlihat antara minggu keenam dan kedelapan setelah amenore. Sekret berdarah yang
kontinyu atau intermitten dapat berkaitan dengan keluarnya vesikel-vesikel yang
menyerupai buah anggur.
2. Hiperemesis gravidarum, yang ditandai dengan nausea dan vomiting yang berat.
Keluhan hiperemesis terdapat pada 14-18% kasus pada kehamilan kurang dari 24
minggu dan keluhan mual muntah terdapat pada mola hidatidosa dengan tinggi
fundus uteri lebih dari 24 minggu.
3. Tanda toksemia/ pre-eklampsia pada kehamilan trimester I.
Kejadian preeklampsia cukup tinggi yaitu 20-26% kasus. Pada kehamilan normal,
preeklampsia timbul setelah kehamilan 20 minggu, namun pada mola hidatidosa
dapat terjadi lebih dini.
4. Kista lutein unilateral/bilateral.
Mola hidatidosa sering disertai dengan kista lutein 15% kasus. Umumnya kista ini
segera menghilang setelah jaringan mola dikeluarkan, tetapi ada juga kasus-kasus
dimana kista lutein baru ditemukan pada waktu follow up. Kista lutein dapat
menimbulkan gejala abdominal akut karena torsi atau pecah. Kista berisi cairan
serosanguineous dan strukturnya multilokulare. Bila uterusnya besar, maka kista ini
sukar diraba namun dapat diketahui dari pemeriksaan ultrasonografi. Kista menjadi
normal dalam waktu 2-4 bulan setelah dievakuasi. Kasus mola dengan kista lutein
17
diduga apabila terdapat gejala-gejala seperti nadi istirahat >100x/menit tanpa sebabsebab lain yang jelas.
Tirotoksikosis merupakan salah satu penyebab kematian penderita mola. Kariadi
menemukan bahwa kadar -hCG serum (RIA) > 300.000 ml pada penderita mola
sebelum jaringan molanya dievakuasi. Hal ini merupakan faktor risiko yang sangat
bermakna untuk terjadinya tirotoksikosis. Hipertiroid dapat diketahui secara klinis
terutama bila tidak terdapat fasilitas pemeriksaan T3 dan T4, yaitu dengan
menggunakan Indeks Wayne.
Penatalaksanaan13
Terapi mola terdiri dari 4 tahap yaitu:
1) perbaiki keadaan umum; 2) pengeluaran jaringan mola; 3) terapi profilaksis dengan
sitostatika; 4) pemeriksaan tindak lanjut (follow up).
1. Perbaikan keadaan umum.
Yang dimaksud usaha ini yaitu koreksi dehidrasi, transfuse darah bila anemia
(Hb 8 gr%), jika ada gejala preeklampsia dan hiperemis gravidarum diobati
sesuai dengan protocol penanganannya. Sedangkan bila ada gejala tirotoksikosis di
konsul ke bagian penyakit dalam.
2. Pengeluaran jaringan mola.
a. Kuretase
spontan.
Bila kanalis servikalis belum terbuka, maka dilakukan pemasangan laminaria
(> 35 tahun)
menjadi
kemungkinan
kontroversi.
terjadi
Beberapa hasil
neoplasma
penelitian
menyebutkan
bahwa
mendapatkan metotreksat sekitar 14%, sedangkan yang tidak mendapat sekitar 47%.
Pada umumnya profilaksis kemoterapi pada kasus mola hidatidosa ditinggalkan
dengan pertimbangan efek samping dan pemberian kemoterapi untuk tujuan trapi
definitif memberikan keberhasilan hampir 100%. Sehingga pemberian profilaksis
diberikan apabila dipandang
perlu
pilihan
profilaksis kemoterapi
adalah:
kondom, pil
kombinasi atau diafragma dan pemeriksaan fisik dilakukan setiap kali pada
Bila selama masa observasi kadar -hCG tetap atau bahkan meningkat atau pada
pemeriksaan klinis, foto thoraks ditemukan adanya metastase maka penderita
harus dievaluasi dan dimulai pemberian kemoterapi.
Komplikasi13
20
1. Perforasi uterus selama kuretase suction biasanya terjadi karena uterus besar dan tipis.
Jika
perforasi
diketahui,
prosedur sebaiknya
diselesaikan
dengan
bantuan
laparoskopik
2. Perdarahan merupakan komplikasi yang sering terjadi selama evakuasi kehamilan
mola. Karena alasan ini, oxytocin intravena sebaiknya dilakukan sebelum memulai
prosedur. Methergine dan/atau Hemabate sebaiknya tersedia. Golongan darah pasien
sebaiknya telah diketahui untuk mempersiapkan sekiranya dibutuhkan transfusi.
3. Penyakit trophoblastik malignan terjadi pada 20% kehamilan mola. Karena alasan ini,
pemeriksaan hCG kuantitatif serial dilakukan selama 1 tahun pasca-evakuasi sampai
hasilnya negatif.
4. Faktor pertumbuhan yang dilepaskan oleh jaringan mola memiliki aktifitas
fibrinolytik. Semua pasien sebaiknya di-skrining untuk kemungkinan terjadinya
disseminated intravascular coagulopathy (DIC).
5. Emboli trophoblastic dipercaya merupakan penyebab dari insufisiensi pernapasan
akut. Faktor resiko terbesar adalah uterus lebih besar daripada yang diharapkan untuk
umur gestasi 16 minggu. Keadaan ini dapat fatal.
Pencegahan14
Karena pengertian dan penyebab dari mola masih belum diketahui secara pasti maka kejadian
mola hidatidosa sulit untuk dicegah. Bagaimanapun juga, nutrisi ibu yang baik dapat
menurunkan risiko terjadinya mola.
Prognosis14
1.
Karena diagnosis dini dan penatalaksanaan yang tepat, kematian dari mola hidatidosa
pada saat ini belum dilaporkan. Sekitar 20% wanita dengan mola sempurna mengalami
malignansi
trophoblastik,
Malignansi
trophoblastik
gestasional
100%
dapat
disembuhkan.
2.
Faktor klinis yang dikaitkan dengan resiko malignansi yaitu umur tua pada saat
kehamilan,
kadar
HCG
yang
meningkat
(>100,000
mIU/mL),
eklampsia,
hiperthyroidisme, dan kista teka lutein bilateral. Kebanyakan dari faktor ini
21
penyakit
trofoblastik
gestasional
masih
sulit
dilakukan,
dan
penatalaksanaan sebaiknya tidak hanya berdasarkan dari adanya faktor resiko tersebut.
3.
Hampir kira-kira 20% wanita dengan kehamilan mola komplet berkembang menjadi
penyakit trofoblastik ganas. Penyakit trofoblas ganas saat ini 100% dapat diobati. Faktor
klinis yang berhubungan dengan resiko keganasan seperti umur penderita yang tua, kadar
hCG yang tinggi (>100.000mIU/mL), eclampsia, hipertiroidisme, dan kista teka lutein
bilateral. Kebanyakan faktor-faktor ini muncul sebagai akibat dari jumlah proliferasi
trofoblas. Untuk memprediksikan perkembangan mola hidatidosa menjadi PTG masih
cukup sulit dan keputusan terapi sebaiknya tidak hanya berdasarkan ada atau tidaknya
faktor-faktor risiko ini. Risiko terjadinya rekurensi adalah sekitar 1-2%.
Kesimpulan
Dari hasil tinjauan pustaka yang telah dilakukan maka dapat disimpulkan bahwa pasien
dengan keluhan perdarahan tanpa mulas, amenorhea 3 bulan, dan ditemukannya fundus uteri
3 jari diatas symphysis dengan konsistensi uterus lunak kenyal dan keluar darah kehitaman
dari vagina, perempuan tersebut menderita mola hidatidosa. Selain itu, terjadinya perdarahan
membuat pasien tersebut mengalami anemia. Oleh sebab itu, perlu dilakukan tindakan segera
berupa perbaikan keadaan umum hingga kuretase apabila terjadi penyakit trofoblas ganas
yang jenis villium sehingga mendapatkan prognosis yang lebih baik.
Daftar Pustaka
1.
Ash Monga; Gynaecology By Ten Teachers; Hodder Arnold; 18th Edition; 2006;
United Kingdom; 99-101.
2.
Dr. M. Sved, Dini Hui and Doug McKay, Tracy Chin; Gynecology; MCCQE 2002
Review Notes; 2002; 45-46.
3.
4.
22
Management; Katz V. L., Lentz G. M., Lobo R. A., Gershenson D. M., Comprehensive
Gynecology. 5th edition; Mosby Elsevier; Philadelphia, 2007.
5.
Copeland L. J., Landon M. B.. Malignant diseases and pregnancy. Gabbe S.G., Niebyl
J. R., Simpson J. L., Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 5th edition; Elsevier
Churchill Livingstone; Philadelphia, 2007.
6.
Lisa E Moore, 2008. Hydatidiform Mole. Download at 28 May 2016 available from:
www.e-medicine.com.
7.
8.
9.
10.
11.
Abdullah. M.N. dkk. Mola Hidatidosa. Pedoman diagnosis dan terapi lab/upf.
Kebidanan dan penyakit kandungan. Rsud dokter soetomo surabaya. 1994. Hal 25-28.
12.
13.
Budi A., Muin A., Lukas E., Djuanna A. Penatalaksanaan Penyakit Trofoblas
Kehamilan. Makassar : Bagian Obstetri & Ginekologi FKUH UP. 1995.
14.
Pengurus Besar POGI. Standar Pelayanan Medik Obstetri & Ginekologi. Bag. 1.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI 1995. 41-45.
23
24