Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
PENDAHULUAN
Definisi Congenital Rubella Syndrome atau campak Jerman adalah penyakit
yang disebabkan oleh infeksi virus rubella. Di anak-anak, infeksi biasanya hanya
menimbulkan sedikit keluhan atau tanpa gejala. Infeksi pada orang dewasa dapat
menimbulkan keluhan demam, sakit kepala, lemas dan konjungtivitis. Tujuh puluh
persen kasus infeksi rubella di orang dewasa menyebabkan terjadinya atralgi atau
artritis. Jika infeksi virus rubella terjadi pada kehamilan, khususnya trimester pertama
sering menyebabkan Congenital Rubella Syndrome (CRS). CRS mengakibatkan
terjadinya abortus, bayi lahir mati, prematur dan cacat apabila bayi tetap hidup. Per
definisi CRS merupakan gabungan beberapa keabnormalan fisik yang berkembang di
bayi sebagai akibat infeksi virus rubella maternal yang berlanjut dalam fetus. Nama
lain CRS ialah Fetal Rubella Syndrome. Cacat bawaan (Congenital defect) yang
paling sering dijumpai ialah hearing loss, kerusakan mata seperti katarak, gangguan
kardiovaskular, dan retardasi mental. 1
PEMBAHASAN
Anamnesis
Kegiatan wawancara antara dokter dengan pasien tentang penyakitnya, dapat
dilakukan langsung kepada pasien (auto-anamnesis), keluarga, orang terdekat, atau
orang yang membawa pasien tersebut (alo-anamnesis). Anamnesis yang baik dan
cermat, sudah dapat memperkirakan penggolongan kehamilan, memperkirakan
prognosisnya dan rancangan tindakan untuk melakukan pertolongan persalinan. Sikap
proaktif sangat diperlukan untuk menghadapi kehamilan normal dengan risiko rendah,
oleh karena setiap saat mungkin terjadi keadaan yang gawat dan memerlukan
intervensi medis sehingga tercapai konsep well born baby dan well health mother.1
Tahapan anamnesis dijabarkan dalam tabel berikut: 2, 3
Tahap Anamnesis
Penjabaran
tahun
Lama menikah
Jumlah anak
Riwayat persalinan
Untuk membedakan
Umur primigravida kurang dari 16
atau
diatas
35
tahun
dua tahun
Hati-hati jika jumlah anak melebihi 5
orang
Pesalinan spontan, aterm dan lahir
hidup
Abortus dan persalinan prematuritas
Persalinan dengan tindakan operasi
transvaginal
Persalinan dengan seksio sesarea
Persalinan letak sungsang
Penyakit herediter, misalnya:
Cacat saat lahir
Persalinan kembar
Tanda-tanda, gejala yang timbul
Adanya infeksi, pengobatan, trauma,
kemungkinan paparan dengan zat
Riwayat kehamilan
fetotoksik
Riwayat menstruasi
Kotrasepsi:
metode,
lama,
seorang dokter ahli anesthesia amerika yang telah mencetuskan gagasan untuk
melakukan pemeriksaan terhadap bayi baru lahir dengan menilai sekumpulan gejala
sehingga bayi dapat digolongkan menjadi asfiksia sedang, berat atau lahir dengan
vigorous baby.2 Skor Apgar terdiri dari 5 komponen, masing-masing komponen diberi
skor 0, 1, atau 2. Skor Apgar 1 menit digunakan untuk mengidentifikasi perlutidaknya resusitasi segera. Sebagian besar bayi saat lahir berada dalam kondisi
sempurna, seperti ditunjukkan oleh skor Apgar 7-10, bayi dengan skor 4 sampai 6
pada 1 menit memperlihatkan depresi pernapasan flaksiditas dan warna pucat hingga
biru. Namun denyut jantung dan iritabilitas refleks baik. Bayi dengan skor 0-3
biasanya memperlihatkan denyut jantung yang lambat dan lemah serta depresi atau
tidak adanya respons refleks. Bayi ini sering mudah diidentifikasi dan resusitasi,
termasuk ventilasi buatan harus segera di mulai. Skor Apgar 5 menit dan terutama
perubahan skor antara 1 menit dan 5 menit merupakan indeks yang bermanfaat untuk
menilai efektivitas upaya resusitasi. 5
Metode evaluasi menurut skor Apgar
Dengan skor Apgar dapat digolongkan kelahiran bayi sebagai berikut: 2
1. Apgar 0-3 dinyatakan asfiksia berat
2. Apgar 4-6 dinyatakan asfiksia sedang
3. Apgar 7-10 dinyatakan vigorous baby (well born baby)
Nilai 0
Nilai 1
Seluruhnya
Warna kulit
biru/pucat
jantung
Respons
respons
refleks
terhadap
tubuh
Tidak ada
Tidak
kulit
biru
Frekuensi
Warna
Nilai 2
Seluruhnya berwarna
merah muda, tidak ada
sianosis
Menyeringai
Menangis
ada
stimulasi
Tonus otot
Pernapasan
Lemas/tidak
Reaksi
ada
ekstremitas
Tidak ada
Tangis
Hipoventalasi
fleksi
Reaksi
ekstremitas
aktif,
dalam
keadaan fleksi
lemah,
Tangis
kuat,
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Telinga Bayi
Joint Committee of Infant Hearing menetapkan pedoman risiko tinggi ketulian: 6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
yang tiba di sel-sel rambut luar koklea. OAE bermanfaat untuk mengetahui apakah
koklea berfungsi normal, berdasarkan prinsip elektrofisiologik yang objektif, cepat,
mudah, otomatis, non-invasif, dengan sensitivitas mendekati 100%. Kerusakan yang
terjadi pada sel-sel rambut luar koklea, misalnya akibat infeksi virus, obat ototoksik,
kurangnya aliran darah yang menuju koklea menyebabkan sel-sel rambut luar koklea
tidak dapat memproduksi OEA. Pemeriksaan ini dapat dilakukan untuk bayi yang
baru berusia 2 hari. Selain juga untuk orang dewasa. Pada bayi, pemeriksaan ini dapat
dilakukan saat beristirahat/tidur. Tesnya tergolong singkat dan tidak sakit, namun
memberi hasil akurat. Hasilnya dapat dikategorikan menjadi dua, yakni pass dan refer.
Pass berarti tidak ada masalah, sedangkan refer artinya ada gangguan pendengaran
hingga harus dilakukan pemeriksaan berikut. 8
pemberian
impuls
sampai
menimbulkan
reaksi
dalam
bentuk
gelombang.
aktif
dari
penderita
dan
biasanya
digunakan
pada
anak-anak.
Timpanometer terdiri dari sebuah mikrofon dan sebuah sumber suara yang terus
menerus menghasilkan suara dan dipasang di saluran telinga. Dengan alat ini bisa
diketahui berapa banyak suara yang melalui telinga tengah dan berapa banyak suara
yang dipantulkan kembali sebagai perubahan tekanan di saluran telinga. 7
sudah dapat dilakukan tes ini, Automated ABR yang berfungsi sebagai screening, juga
dengan 2 kategori, yakni pass dan refer. Hanya saja alat ini cuma mampu mendeteksi
ambang suara hingga 40 dB. Sedangkan guna mengetahui lebih jauh gangguan
pendengaran yang diderita, lazimnya dilakukan pemeriksaan lanjutan, dengan BERA
(Brainstem Evoked Response Audiometry). 7
Pemeriksaan Serologi
a. Antibodi rubella kelas IgM
Pemeriksaan antibodi IgM spesifik ditunjukkan untuk setiap neonatus dengan
berat badan lahir rendah yang juga memiliki gejala klinis rubella bawaan. Adanya
IgM di bayi tersebut menandakan bahwa ia telah terinfeksi secara bawaan, karena
antibodi ini tidak dapat melalui perbatasan (barier) plasenta. 1, 9-10
b. Antibodi rubella kelas IgG
Antibodi IgG spesifik rubella mungkin dapat dihasilkan oleh bayi secara in
vitro. Masuknya IgG maternal melalui perintangan (barier) plasenta, menyebabkan
sulitnya membedakan antara antibodi yang dialihkan (transfer) secara pasif dan
antibodi spesifik yang dihasilkan sendiri oleh bayi.1 Normalnya IgG ditransfer kepada
bayi dan secara perlahan-lahan hilang setelah 6 bulan. 9 Jadi bila ditemukan IgG
spesifik rubella yang persisten hingga berumur 612 bulan menandakan bahwa
antibodi tersebut dihasilkan oleh bayi dan menandakan adanya infeksi bawaan.
Congenital Rubella Syndrome yang moderat maupun berat dapat dikenali pada saat
kelahiran, tetapi kasus ringan berupa gangguan jantung ringan, tuli sebagian kadang
tidak tertemukan dan baru diketahui beberapa bulan setelah kelahiran. Pemeriksaan
serologis rubella berguna dalam studi epideimologi untuk menentukan keterlibatan
virus rubella sebagai penyebab kehilangan pendengaran sensorineural pada anakanak. 1
5 tujuan pemeriksaan serologis rubella, yaitu: 1
1. Membantu menetapkan diagnosis rubella bawaan. Dalam hal ini dilakukan
imunoasai IgM terhadap rubella.
2. Membantu menetapkan diagnosis rubella akut pada penderita yang dicurigai.
Untuk itu perlu dilakukan imunoasai IgM terhadap penderita
3. Memeriksa ibu dengan anamnesis ruam rubellaform di masa lalu, sebelum
dan pada awal kehamilan. Sebab ruam kulit semacam ini, dapat disebabkan
oleh berbagai macam virus yang lain
4. Memantau ibu hamil yang dicurigai terinfeksi rubella selama kehamilan sebab
seringkali ibu tersebut pada awal kehamilannya terpajan virus rubella
5. Mengetahui derajat imunitas seseorang pascavaksinasi.
Isolasi Virus
Virus rubella dapat diasingkan (isolasi) dari sekret hidung, darah, hapusan
tenggorok, air kemih, dan cairan serebrospinalis penderita rubella dan CRS. Virus
juga dapat diasingkan dari faring 1 minggu sebelum dan hingga 2 minggu setelah
munculnya ruam. Meskipun metode pengasingan ini merupakan diagnosis pasti untuk
menentukan infeksi rubella, metode ini jarang dilakukan karena prosedur
pemeriksaan yang rumit. Hal ini menyebabkan metode pengasingan virus bukan
sebagai metode diagnostik rutin. Untuk pengasingan secara pratama (primer)
spesimen klinis, sering menggunakan perbenihan (kultur) sel yaitu Vero; African
green monkey kidney (AGMK) atau dengan RK-13. Virus rubella dapat ditemui
dengan adanya Cytophatic effects (CPE). 1
Pemeriksaan Patologi
arteriosus
atau
peripheral
pulmonary
artery
stenosis],
kehilangan
yang dapat menginfeksi bila bersentuhan langsung. Virus dalam tubuh bayi dengan
CRS dapat bertahan hingga beberapa bulan atau kurang dari 1 tahun setelah
kelahiran.1 Dengan demikian pasien merupakan ancaman bagi bayi lain serta orang
dewasa yang rentan yang berkontak dengan mereka.10
Kerusakan janin disebabkan oleh berbagai faktor, misalnya oleh kerusakan sel akibat
virus rubella dan akibat pembelahan sel oleh virus. Infeksi plasenta terjadi selama
viremia maternal, menyebabkan area nekrosis yang tersebar secara fokal di epitel vili
korealis dan sel endotel kapiler. Sel ini mengalami deskuamasi ke dalam lumen
pembuluh darah, menunjukkan bahwa virus rubella di transfer ke dalam peredaran
(sirkulasi) janin sebagai emboli sel endotel yang terinfeksi. Hal ini selanjutnya
mengakibatkan infeksi dan kerusakan organ janin. Selama kehamilan muda
mekanisme pertahanan janin belum matang dan gambaran khas embriopati pada awal
kehamilan adalah terjadinya nekrosis seluler tanpa disertai tanda peradangan. 1
Sel yang terinfeksi virus rubella memiliki umur yang pendek. Organ janin dan bayi
yang terinfeksi memiliki jumlah sel yang lebih rendah daripada bayi yang sehat. Virus
rubella juga dapat memacu terjadinya kerusakan dengan cara apoptosis. Jika infeksi
maternal terjadi setelah trimester pertama kehamilan, frekuensi dan beratnya derajat
kerusakan janin dapat berkurang. Perbedaan ini terjadi karena janin terlindung oleh
perkembangan progresif respon imun janin, baik yang bersifat humoral maupun
seluler, dan adanya antibodi maternal yang di transfer secara pasif. 1
Manifestasi Klinis
Gambaran klinis sindrom rubela kongenital dapat dikelompokkan menjadi 3
kelompok besar: Efek sementara pada bayi; Manifestasi permanen yang dapat terlihat
pada saat lahir atau menjadi terlihat pada tahun pertama; Abnormalitas perkembangan
yang muncul dan berkembang pada masa kanak-kanak dan remaja. Trias klasik rubela
kongenital terdiri dari katarak, kelainan jantung, serta ketulian. Bayi juga dapat
menunjukkan retardasi mental, ruam, hepatosplenomegali, ikterus, meningoensefalitis
yang bersifat sementara. 9
Berikut manifestasi klinis yang diklasifikasikan sesuai dengan waktu pemaparan
infeksi tiap trimester:
lahir dari ibu yang menderita ruam sebelum masa penghamilan (konsepsi), virus
rubella tidak ditransmisikan kepada janin. Semua bayi tersebut terbukti secara
serologis tidak terserang infeksi virus ini, berbeda dengan 10 bayi yang ibunya
menderita ruam antara 3 dan 6 minggu setelah menstruasi terakhir.
Penatalaksanaan
A. Non Medika Mentosa
Ketulian yang terjadi akibat faktor prenatal dan perinatal biasanya adalah tuli
saraf dengan derajat ketulian berat atau sangat berat bilateral. Habilitasi harus
dilakukan sedini mungkin. Anak dengan tuli saraf berat harus segera dimulai memakai
alat bantu dengar. Dilakukan pula penilaian tingkat kecerdasan oleh psikolog anak
untuk dirujuk dalam pendidikannya. 6
Tidak ada terapi khusus pada tuli sensorineural selain tindakan bedah
implantasi koklea. Jika terdapat sisa pendengaran, dapat digunakan alat bantu
dengar. Pemakaian alat ini bertujuan untuk memperkeras suara sehingga terdapat
dalam rentang frekuensi bicara. Dapat timbul masalah karena penerimaan suara tidak
selektif dan dapat mengakibatkan tekanan berlebihan dari lingkungan serta suara
bising dari sekitarnya, seperti gesekan pakaian. Pada pemakaian alat ini diperlukan
instruksi yang jelas serta perhatian terhadap bentuk telinga. Harus ditekankan bahwa
pemakaian alat bantu hanya merupakan bagian dari proses rehabilitasi umum dan
pendidikan. Orang tua penderita anak kecil yang tuli membutuhkan petunjuk ahli
untuk memberikan dorongan kepada penderita untuk berbicara dan mengembangkan
kemampuan bicara. Banyak anak dengan tuli sedang dapat mengikuti sekolah normal,
tetapi tuli yang lebih berat memerlukan pendidikan khusus baik pada sekolah
tunarungu maupun pada unit gangguan pendengaran yang ada di sekolah normal.
Karena penyebab genetik di dapatkan 50 % anak dengan tuli sensorineural, seringkali
diperlukan konsultasi genetik untuk mencegah terjadinya kembali kasus tersebut pada
anggota keluarga. 13
Pemasangan implan koklea dilakukan pada keadaan tuli saraf berat bilateral atau
tuli total bilateral (anak maupun dewasa) yang tidak mendapat manfaat dengan alat
bantu dengar konvensional. Untuk anak dengan tuli saraf berat sejak lahir, implan
sebaiknya dipasang pada usia 2 tahun. Pasca bedah dilakukan evaluasi serta program
rehabilitasi berupa latihan mendengar, terapi wicara, dll selama kurang lebih 6 bulan.
11
Perangkat elektronik tersebut harus diperiksa dan dikalibrasi berkala (mapping) setiap
6 bulan untuk anak < 6 tahun dan setiap 12 bulan untuk anak yang berusia > 6 tahun. 6
B. Medika Mentosa
Tidak ada pengobatan spesifik untuk rubella kongenital.9-10, 14
Imunoglobulin profilaktik, dapat mencegah timbulnya ruam, tetapi tidak
mencegah terjadinya viremia rubella. Karena itu virus tetap merupakan bahaya yang
bermakna bagi janin. Karena itu immunoglobulin jarang diindikasikan selama
kehamiilan. 3
Pencegahan
1. Globulin Imun Serum (GIS)
Pada orang yang rentan, proteksi pasif ini dapat diberikan secara bervariasi
dengan injeksi IM, yang diberikan dengan dosis besar (0,25 - 0,50 ml/kg) dalam 7-8
hari pasca pemajanan. Manfaat GIS telah dipertanyakan karena pada beberapa
keadaan, ruam dan manifestasi klinis dapat dicegah atau minimal namun virus tetap
hidup dalam darah. Jadi bentuk pencegahan ini tidak terindikasi, kecuali pada wanita
hamil non-imun. 14
2. Vaksin hidup yang dilemahkan (Vaksin hidup RA 27/3)
Sejak tahun 1979 vaksin ini memberikan banyak manfaat karena ia
menghasilkan antibodi nasofaring dan berbagai variasi antibodi serum, memberikan
proteksi yang lebih baik terhadap reinfeksi, dan sangat menyerupai kekebalan yang
diberikan oleh infeksi alamiah. Vaksin sensitif panas dan cahaya, karenanya vaksin
harus di simpan di dalam lemari es pada suhu 4oC dan digunakan langsung setelah
dilarutkan kembali. Vaksin diberikan secara injek subkutan. Lama persistensi antibodi
rubela pasca vaksinasi tidak tentu tetapi kemungkinan seumur hidup. 14
Untuk melenyapkan rubela dan mencegah sindrom rubela kongenital, dianjurkan
pendekatan komprehensif untuk mengimunisasi populasi orang dewasa. Selain itu
petugas rumah sakit yang rentan yang mungkin terpajan ke pasien dengan rubela atau
yang mungkin berkontak dengan wanita hamil penting dilakukan juga. 10
Wanita hamil tidak boleh diberi vaksin ini, karena vaksin dapat menginfeksi janin.
Dianjurkan imunisasi hanya diberikan pada wanita jika tidak hamil dan kehamilan
dapat dihindari selama 3 bulan setelah vaksinasi. 3, 9-10, 12-14 Kontraindikasi lain meliputi
status defisiensi imun, sakit demam berat, hipersensitivitas terhadap komponen-
12
komponen vaksin, dan terapi dengan kortikosteroid, antimetabolit dan bahan seperti
steroid. 14
Manifestasi klinis yang mungkin terjadi setelah diimunisasi adalah deman,
limfadenopati khas, ruam dan artritis serta atralgia. Dua sindrom yang tidak biasa
telah dilaporkan; Parestesia tangan dan lengan yang secara rekuren terjadi pada
malam hari berakhir selama 1 jam; Nyeri dibelakang lutut dan keterbatasan gerakan
yang lebih buruk pada pagi hari dan menghilang pada siang hari. Kedua sindrom ini
dapat hilang selama 5 minggu. 14
Komplikasi
Sindrom rubela kongenital memberikan defek yang berbeda tergantung waktu
terpapar virus pada saat hamil sehingga komplikasi yang timbul juga berbeda. 1 Selain
itu, komplikasi dapat timbul dikarenakan deteksi dini yang relatif sulit karena
membutuhkan waktu lama dan biaya mahal. 6
Tuli permanen, manisfestasi klinis yang paling sering terjadi. Retardasi mental dari
sedang hingga parah juga termasuk yang paling umum dapat terjadi. Masalah pada
keseimbangan dan ketrampilan motorik timbul pada anak usia prasekolah.
Diabetes tipe 1 yang mungkin belum muncul sampai dekade kedua atau ketiga
dekade kehidupan. Panensefalitis rubela progresif, komplikasi yang juga timbul
pada dekade kedua atau ketiga ini merupakan kelainan neurologis berat yang tidak
dapat dihindari dapat berlanjut pada kematian. 9-11
Prognosis
Prognosis rubela kongenital bervariasi tergantung dari waktu terpaparnya
infeksi virus atau keparahan komplikasi yang timbul. Hanya sekitar 30% bayi dengan
ensefalitis tampak terbebas dari defisit neuromotor, termasuk sindrom autistik. 14
Kesimpulan
Setelah dilakukan pembahasan diatas, dapat disimpulkan bahwa wanita bila
pada saat hamil menderita german measles akan mentransfer virus ke janin melalui
plasenta menyebabkan terjadinya sindrom rubela kongenital. Congenital Rubella
Syndrome (CRS) atau Fetal Rubella Syndrome merupakan gabungan beberapa
keabnormalan fisik yang berkembang pada bayi sebagai akibat infeksi virus rubella
maternal yang berlanjut dalam fetus. Dan pada kasus bayi terkena kehilangan fungsi
pendegaran
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Kadek, Darmadi. Gejala rubela bawaan (kongenital). Indonesian Journal of
Clinical Pathology and Medical Laboratory: Maret 2007; 13(2): 63-71.
2. Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba IBGF. Pengantar Kuliah Obstetri.
Jakarta: EGC; 2007. h. 359-67.
3. Benson RC, Pernoll ML. Buku saku: Obstetri dan ginekologi. Edisi-9. Jakarta:
EGC. 2008. h. 168, 438-9.
4. Wong DL, Eaton MH, Wilson D, Winkelstein ML, Schwartz P. Buku Ajar
Pediatrik Wong. Jakarta: EGC; 2008. h. 232-3.
5. Leveno KJ, Cunningham FG, Gant NF, Alexander JM, Bloom SL, Casey BM,
Dashe JS, Ssheffield JS, Yost NP. Obstetri Williams: Paduan Ringkas. Edisi
21. Jakarta: EGC; 2009. h. 283-5
6. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W, penyunting. Kapita
selekta kedokteran. Jilid-1. Edisi ke-3. Jakarta: Media Aesculapius; 2008. h.
88.
7. Mora J. Supporting deaf pupils in early stages: learning from good practice.
Scottish Sensory Centre; University of Edinburgh. Presented on Wednesday 4
february
2009.
Acessed
on
14