Vacunas y programas de vacunaciones:

una herramienta de Salud Pblica.

Marzo-abril 2015

DIFTERIA
Agente causal, epidemiologa, vacunas
M Teresa Blanco Roca
Catedr7ca de Microbiologa
Facultad de Medicina
Universidad de Extremadura

1. Historia de una
enfermedad
controlada?

HISTORIA DE LA DIFTERIA
S IV aC Hipcrates describe
enfermedad tonsilar peligrosa
S XVII-XVIII epidemias europeas (en
Espaa, el garro7llo) y americanas
1883 Klebs describe la bacteria en
7nciones de la membrana
1884 Loeer la cul7va y describe
su toxina
1888 Roux y Yersin-la toxina es
responsable de la sintomatologa

Contribu7on l'tude de la diphthrie,

Ann. Inst. Pasteur, 1988. 2: 629-61

1890-Von Behring y Kitasato-an7toxina

1913-Theobald Smith y von Behring


TAT: Toxina-an7toxina

1913- Shick
Test de Shick nega7vo=inmune

SUEROTERAPIA
Great Race of Mercy
1925 serum run to Nome

Cur7s Welch, mdico de Nome

(Alaska), solicita con urgencia un
milln de dosis de suero ante el
riesgo de una epidemia.
Se organiza una carrera contra
reloj a travs del hielo:
Durante 5 das y medio se relevaron
20 conductores de trineos, u7lizando
150 perros y recorriendo 1.085 km
con el suero que evit el brote.

VACUNACIN

1923-Ramn-toxoide

TOXOIDE= Toxina + formol + calor

pierde propiedades txicas
man7ene propiedades an7gnicas
1930-1940: Programas intensivos de vacunacin a nios

Brote de di@eria en la an7gua Unin Sovi7ca

con mas de 10.000 casos, 1990-93
Enfermedad controlada y
olvidada

1995- Campaas de vacunacin
masiva con la colaboracin de
OMS, UNICEF, Cruz Roja
Siguen exis7endo casos de
transmisin autctona

Pases con di@eria endmica

(CDC Yellow Book 2012)
AFRICA
Algeria, Angola, Egipto, Eritrea, E7opia, Guinea, Nger, Nigeria, Sudn, Zambia, y
otros pases subsaharianos.

AMERICA
Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Haio, Paraguay y Repblica Dominicana

ASIA/PACIFICO SUR
Bangladesh, Bhutan, Myanmar (Birmania), Camboya, China, Filipinas, India,
Indonesia, Laos, Malasia, Mongolia, Nepal, Pakistn, Papua-Nueva Guinea,
Tailandia y Vietnam

ORIENTE MEDIO
Afganistn, Irn, Irak, Arabia Saud, Siria, Turqua y Yemen
EUROPA
Albania, Armenia, Azerbaiyn, Bielorrusia, Estonia, Georgia, Kazakhstan,
Kyrgyzstan, Letonia, Lituania, Moldova, Rusia, Tajikistan, Turkmenistan, Ucrania y
Uzbekistan

20-25 Abril

2015

PREVENIR, PROTEGER, VACUNAR

LA OMS LANZA UNA APP PARA MVILES QUE

RECUERDA LAS VACUNACIONES INFANTILES.

esperemos
tenerla pronto
disponible en
Espaa

2. EL AGENTE CAUSAL

Corynebacterium diphteriae

Gnero Corynebacterium

El garrotillo
(Goya, 1821)

Numerosas especies

Saprotas
Oportunistas
Patgenas
de animales Zoonosis
Humanas:
Corynebacterium diphteriae

Reservorio humano

Corynebacterium diphteriae
MORFOLOGA:
- Bacilos grampositivos con tincin
irregular
- Pleomrficos: rectos o incurvados
en forma de garrote (korine)
Agrupados en empalizada, letras
chinas
- Grnulos metacromticos de
polifosfato

Corynebacterium diphteriae
Inmviles.
No esporulados, no capsulados.
Aerobios.

Produce una exotoxina:

Las cepas toxignicas son lisognicas (+fago)
Requiere baja concentracin de Fe

BACTERIAS LISOGNICAS

TOXINA DIFTRICA
causante de las
manifestaciones locales
y de los efectos txicos
sistmicos
Fago Beta
con7ene el gen
tox+ de la
toxina ditrica

TOXINA DIFTRICA

Exotoxina
Secretada por bacterias + fago
Protena, 7po A-B
Carcter an7gnico
Pueden formar toxoide
Tratamiento con formol, a 37 C, 6-9 semanas
Toxina
di@rica

Dosis
-5
txica (mg) 6x10

Estricnina

Endotoxina
(LPS)

Veneno
serpiente

2x103

2x104

2x102

Mecanismo accin
Exotoxinas A-B
1- B unin a receptor celular
2-Endocitosis A-B
3- A se escinde
4- A atraviesa membrana
5- A ADP-ribosila el FE2
No se sinte7zan protenas

ELABORAN TOX DIFTERIA

ESPECIE + fago

C. diphteriae

RESERVORIO
humano

Ocasionalmente pueden contener el fago :

C. ulcerans

ganado bovino

C. pseudotuberculosis

ganado bovino/ovino

Requieren medios enriquecidos:

medio de Loeer (con suero)
agar sangre
agar sangre + telurito

Medio selec7vo con

telurito producen
colonias negras

BIOTIPOS PATGENOS

Gravis

Mitis

Segn morfologa de la colonia

>tasa de crecimiento?
>produccin de toxina?

Intermedius

Belfanti

Patogenia de la di@eria
Fuente de infeccin
Personas
Por go7tas respiratorias por el aire
Por contacto directo con secreciones

Portadores asintom7cos
colonizados con C.diphtheriae en nariz o
garganta

Perodo de incubacin
2 - 5 das aunque puede ser ms largo

La diteria respiratoria es contagiosa

7 das antes del inicio de sntomas.
4 semanas en pacientes no tratados

Patogenia de la di@eria

Bacteria toxignica

Colonizacin.
Las bacterias adquiridas por inhalacin se mul7plican
en la pared posterior de la faringe
Toxignesis.
Producen toxina que difunde por torrente circulatorio
- Accin local: destruccin celular, inamacin y
acumulacin de brina, origina una MEMBRANA blanco
griscea que se ex7ende y provoca asxia
- Accin sistmica: puede afectar cualquier clula
principalmente corazn y nervios

PATOGENIA
PSEUDOMEMBRANA

Inhalacin

Bacterias+exudado

Toxina
Msculo

Suprarrenales
Rin

Hgado

El receptor para la
toxina es una protena
que se encuentra sobre
todo en membrana de
clulas nerviosas y
miocrdicas

MIOCARDIO
NERVIOS

Formas clnicas de difteria

Respiratoria
Diteria Faringo-amigdalar
Diteria Larngea
Diteria Nasal

Cutnea
lceras crnicas
> miembros inferiores
> frecuencia en zonas tropicales/indigentes

Sntomas de la diteria:
NO ESPECFICOS
dolor de garganta
ebre leve
malestar general
dicultad para respirar
dicultad para tragar

ESPECFICOS
pseudomembrana
edema y adeni7s cervical

Complicaciones
cardacas y neurolgicas

DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO
TOMA DE MUESTRA

MUESTRA DIFTERIA RESPIRATORIA

Hisopado nasofarngeo y/o trozos de membrana

MUESTRA DIFTERIA CUTNEA

Piel

DIAGNSTICO
MICROBIOLGICO
I. MICROSCPICO: Bacilos
gramposi7vos en forma
de maza.
II. CULTIVO en medios
especcos
III. PRODUCCIN DE TOXINA

DIAGNSTICO MICROBIOLGICO
Aspecto del crecimiento
Gram
Pruebas bioqumicas
Test de Elek (toxina)

DETECCIN TOXINA en lab de referencia

- Inmunodifusin (Test de Elek)

-PCR para deteccin molecular del gen tox

+ Se clasifica como caso probable

TRATAMIENTO
Aislamiento de pacientes con evidencia clnica y
tratamiento antes q el laboratorio confirme el
diagnstico (EDO)

- Antitoxina diftrica (equina)

Rpida/neutralizar toxina libre
1895

Estudio hipersensibilidad
protenas de suero de caballo

- Antibitico: Penicilina o Eritromicina

 Caso conrmado: Aislamiento y tratamiento

Manifestaciones clnicas compa7bles
Conrmacin por el laboratorio
aislamiento del microorganismo o
diagns7co histopatolgico

Control de contactos:
dosis de recuerdo
quimioprolaxis con penicilina benza7na IM

Brote epidmico:
Nivel de cobertura de vacunacin
Tratamiento de los casos
Control de contactos

3. Epidemiologa
Hombre nico reservorio
Transmisin: persona-persona
Presencia de microorganismos en portadores sanos
En zonas endmicas en piel y garganta (3-5 %)
No se aslan en zonas donde la enfermedad ha desaparecido

Altas tasa de suscep7bilidad en adultos:

Nivel de proteccin adecuada: menos del 50% en > 60 aos

La diteria endmica en otros pases, puede

producirse en cualquier momento.

Diphtheria in the Former Soviet Union:

Reemergence of a Pandemic Disease
A raz de la suspensin de los servicios pblicos de salud en
esta regin, en 1990 comenzaron las epidemias de diteria,
principalmente, entre personas que no haban recibido las
vacunas contra la enfermedad.
Entre 1990 y 1998 mas de 150.000 casos y 5.000 muertes
Si SUSPENDIRAMOS LAS INMUNIZACIONES se podra
experimentar una situacin similar a la que se vivi en los
Nuevos Estados Independientes de la anMgua Unin
SoviMca

Vitek y Wharton. EID, 1998

DIFTERIA en el perido postepidmico en Europa, 2000-2009

WHO

Inmunizaciones peditricas
Ausencia de portadores adultos?
La vacunacin con toxoide protege frente a los
efectos locales y sistmicos de la toxina
Previene la colonizacin por la bacteria?
Tericamente NO, aunque no se detectan portadores
en poblaciones inmunizadas
Pudiera estar relacionada tox+ y colonizacin
Hay otro mecanismo q proteja de la colonizacin?

Los brotes epidmicos se han producido al fallar

los programas de inmunizacin en nios

4. MORBILIDAD
En ESPAA no se han no7cado casos
autctonos de diteria desde 1986.
En el ao 2011 mas de 5000 muertes y 30.000
casos no7cados a la OMS.

La tasa de mortalidad actual es del 5-10%

En nios menores de 4 aos y en adultos >40 aos
alcanza el 20%

5. LA VACUNA

Obligatoria en Espaa desde 1944

Enfermedades y
las vacunas
que las
previenen.

La vacunacin sistem]ca abarca a cuatro de cada

cinco nios, pero
22 millones de nios siguen sin ser vacunados:
La mayora de ellos, en pases poco desarrollados, no
recibieron las tres vacunaciones bsicas durante el
primer ao de vida.

100
80
60
40

96,6 97,1

93,7 94,1

88,9 81,1

80 72,5

20

2010
2011

Inmunizacin ac7va: vacuna de la diteria

Muy efec7va en la prevencin de la enfermedad grave

La primovacunacin - tres o ms dosis-

induce otulos protectores de an7cuerpos en el 95,5%
de los vacunados durante unos 10 aos
en Extremadura:
99% de cobertura infan7l en Extremadura
24,1% refuerzo Td a los 14 aos

Combinaciones de la vacuna
HEXAVALENTE:
DTaP-HB-IPV-Hib (Diphtheria, Tetanus, Pertussis, Hepa]]s B,
Polio, Haemophilus inuenzae type b)

PENTAVALENTE:
DTaP-IPV-Hib (Diphtheria, Tetanus, Pertussis, Polio,
Haemophilus inuenzae type b)

CUDRUPLE:
DTaP-IPV (Diphtheria, Tetanus, Pertussis, Polio)

TRIPLE:
Tdap (Tetanus, Diphtheria, Pertussis)
DOBLE:
Td (Tetanus, Diphtheria)

 Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

hp://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/vacunaciones

LA SALUD TAMBIN VIAJA

Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Efectos secundarios de la vacuna

Reacciones locales:
inamacin, dolor, prurito o aparicin de un ndulo sensible
durante algunas semanas.
Son ms frecuentes en las dosis de recuerdo que en las dosis
iniciales.
Generales: ebre, malestar, dolor de cabeza...
Otros: alergias, erupciones cutneas, llanto excesivo y otros
sntomas, que pueden deberse tambin, sin embargo, al
componente an7-tos ferina o an7tetnico que acompaan a la
vacuna an7ditrica.

Las ventajas de la vacuna compensan con creces sus

riesgos e inconvenientes

Qu pasa si no me vacuno?

Las personas no vacunadas estn en riesgo de adquirir y transmi7r,
enfermedades potencialmente graves que pueden ser prevenidas
mediante la vacunacin, por lo que se pone en peligro la salud de toda
la poblacin y no slo la de quienes rechazan vacunarse.

Cuando una parte de la poblacin no se vacuna por el mo7vo que sea
(desconanza en la vacunas, falsa informacin sobre las mismas...) se
puede favorecer la aparicin de brotes, e incluso epidemias, de
enfermedades inmunoprevenibles.

Un ejemplo de ello es la epidemia de diteria que comenz en 1990 en
la Federacin Rusa, extendindose posteriormente a otros pases de la
an7gua Unin Sovi7ca, y que provoc numerosos casos incluyendo
muertes.
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

REDISEO DE LA TOXINA
DIFTRICA CON OTROS FINES:
FORMANDO QUIMERAS
El estudio de la toxina de la diteria ha demostrado
que es una protena de tres dominios: catal7ca,
transmembrana, y de unin al receptor.
Ha sido posible sus7tuir gen7camente en la toxina
de la diteria na7va
una variedad de hormonas polipepodicas y citoquinas
Construccin de genes quimricos cuyos productos
7enen propiedades especcas

El hombre vence a los microbios. La lucha contra un

mundo innitamente pequeo
Venzmer G. 1943

Durante el siglo XX la vacunacin ha sido una de

las medidas de mayor impacto en salud pblica