HISTORIA CLINICA

I.-ECTOSCOPIA
Paciente varon adulto mayor, aparente estado no grave, facies
palidez leve , de aprox. 65 aos.
II.-ANAMNESIS: DIRECTA
1-FILIACION
Nombre: Jos Anacleto Deza Ramrez
Edad: 76
Sexo: masculino
Fecha de nac: 06/02/14
Lugar de nac: Cajamarca
Grado de instruccin: Universitario
Ocupacin: jubilado-profesor de primaria
Religin: catlica
Estado civil: casado
Idioma: espaol
Domicilio actual: Puente Piedra
Fecha de ingreso: martes 28 de octubre, 2014
Fecha de entrevista: jueves 30 de octubre, 2014
Persona responsable: Esposa, Julia Roca
2-ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad: 6 semanas aprox
Inicio: insidioso
Evolucin(curso): progresivo
Signos y sntomas principales: Fatiga y cansancio, dolor de
cabeza, disminucin de visin, desorientacin, debilidad
muscular, prdida de apetito
Relato cronolgico:
Paciente refiere que hace seis semanas comenz a sentir fatiga y
prdida de apetito, en las dos semanas siguientes ingres por
Emergencias en el HNERM para que le realicen una transfusin de
sangre, recibi 3 bolsas, ese mismo da regres a su casa.
Posterior a esos das, paciente refiere que los sntomas se hicieron ms
pronunciados, la fatiga aument a tal punto que sus familiares tenan
que ayudarlo a caminar, refiere que cada 30m aprox. Ya senta
cansancio, adems refiere lleg a sentir leve temblor en las piernas al
intentar caminar. Adems de ello refiere cefalea principalmente en la
regin occipital, de intensidad 7/10 durante todo el da, tambin refiere
que en los prximos das lleg a perder la visin ya que vea oscuro y
por ms que haya cambiado las resinas de sus lentes, no pudo mejorar
la vista, tambin refiere que lleg a sentirse desorientado adems de no
poder realizar ningn tipo de clculo matemtico.
Es por ello que el martes 28/10 ingresa por Emergencias al HNERM, al
da siguiente recibi transfusin de sangre, dos bolsas.
No refiere fiebre, no refiere sangrado, no refiere nuseas ni vmitos.

3-FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito conservado y sed moderada.
Orina con color te cargado, olor caracteristico, oliguria
y nicturia.
Constipacion crnica, melena
Dificultad para conciliar el sueo
Peso: perdida de 20 Kg en
4-ANTECEDENTES
PERSONALES:
Generales.Vivienda de material noble, cuenta con servicios bsicos.
Cuenta con 4 habitaciones para 2 personas. Vive solo con
su esposa, pero actualmente vive con su hijo.
Refiere haber consumido tabaco, alcohol en
juventud no drogas.
Fisiolgicos.El paciente no recuerda ningn dato sobre etapa prenatal ni
lactancia.
Desarrollo psicomotor normal.
Historia sexual.Refiere no presentar enfermedades de transmisin sexual.
Primera relacin sexual a los 11 aos
Fue una sola vez a un prostbulo a la edad de 18 aos.
Parejas sexuales: Varios, no refiere cantidad
Patologicos.Calculos renales, operado en dos oportunidades a los 22 y 35
aos, luego a los
50 aos se le extirpo el rion izquierdo.
Hernia abdominal
Insomnio crnico
Estreimieno crnico automedicado con laxantes.
Gastritis desde hace dos aos y medio
Especiales.Refiere
no
presentar
alergias,
hipersensibilidad
contraindicacin con algn medicamento.
No ha sido vacunada contra la Influenza ni Hepatitis.
Familiares.Padre y madre fallecieron de muerte natural,
Padre tuvo clculo renales
Actualmente no tienen mascota.
III.-EXAMEN FISICO
FUNCIONES VITALES:
A. PA: 108/58
B. FC: 65

y/o

C. FR:
D. Temperatura: 36.5
E.
Talla: 1.70
F. Peso: 64 kg
G. IMC: 22.1

1-EXAMEN GENERAL
2.1-Aspectos
ESTADO DE CONCIENCIA: Lcido, orientado en tiempo, espacio
y lugar
FACIES: palidez
ACTITUD: Activa
Decbito indiferente
TIPO MORFOLOGICO: leptosmico
COLABORACION: Si
2.2-Piel y Faneras (cabellos, uas, vello, etc) TCSCMamas
Piel y mucosas levemente plidas, sin ninguna lesin.
implantacion del cabello normal. TCSC disminuido.
2.3-Sistema Linftico
No se
evaluaron cadenas
excepcin de las cervicales.

ganglionares

principales,

2.4-Sistema Osteo-Mo-Articular
Ninguna dificultad en el movimiento
2-EXAMEN REGIONAL
3.1 Cabeza
3.1.1 Crneo: normocefalia
3.1.2 Cara:
Ojos.-palidez
de
conjuntiva
parpebral,
presencia de arco senil, pupilas isocricas ,
levemente reactivas al reflejo de la luz y
acomodacin. Dificultad para mantener los ojos
abiertos.
Nariz, orejas y boca sin ninguna alteracin.
3.2 Cuello: no se palpan cadenas ganglionares cervicales
3.3 Trax
3.3.1 Aparato Respiratorio
A la inspeccin se observo respiracion toraco-abdominal,
contextura torcica normal, no tiraje ,no aleteo nasal.
Palpacin: -superficie torcica sin tumoraciones ni alteraciones.
Vibraciones vocales normales -Amplexacin disminuida
levemente
A la percusin campos pulmonares normales.
Auscultacin: Murmullo vesicular levemente disminuido.
3.3.2 Aparato Cardiovascular
Pulso: ritmo regular, intensidad, depresibilidad, amplitud
normal y sincronica
Inspeccin: respiracin toraco-abdominal
Palpacin: no se encontr ninguna alteracin, ni tumoracin en
torax
Se palpa choque de punta

Auscultacin: 1er y segundo ruido levemente disminuidos,

focos artico, pulmonar, mitral y tricuspdeo sin ruidos ni soplos
anormales.
3.4 Abdomen
Inspeccion: leptosomico, abdomen simtrico, Sin distensin.
Presenta hernia a nivel del flanco nfero-izquierdo. Aprox 10 cm
Auscultacion: aumento de ruidos hidroaereos intestinales.
Palpacin superficial no se evidenci dolor a excepcin de zona
FII. No signo de hepatomegalia ni esplenomegalia.
Palpacion profunda solo present dolorn en FII
Percusin: timpanismo en marco colico. No presencia de liquido
en regin abdominal.

HISTORIA CLINICACAMA 602 B

NOMBRE: CRISPIN HUAMANI, LUIS JAVIER

PROFESOR: DR. CELESTINO
CODIGO: 12010296