GRUPO #14

PANCREAS
INTERROGATORIO
Edad:

30 - 60 aos: pancreatitis, predomina y reincide en pcnicos comedores.

39 - 77 aos: cncer de pncreas
Infancia: fibrosis quistica
Cualquier edad: quistes neoplsicos

Sexo:hombres: cncer glandular y ampollar (70%), litiasis (75%)

Mujeres: pancreatitis aguda (75%)
ANTECEDENTES
Familiares: Fibrosis quistica (autosmica recesiva), pancreatitis crnica recidivante
(autosmica dominante)
Patologicos:
Enfermedades de las vas biliares: litiasis, pancreatitis agudas (36 69%), crnica
recidivante o primaria y cncer. En biliares crnicos es casi constante las anomalas
histolgicas pancreticas.
Intoxicaciones: Alcoholismo crnico (22%), saturnismo, drogodependencia, dosis
masivas de vit. D
Infecciones: Fiebre tifoidea, gripe, amigdalitis aguda, sfilis, tuberculosis. La lesin
pancretica provocada aparece a los 2 8 dias pero puede preceder a la tumefaccin
parotdea o aparecer tarde.
Traumatismos: Exogenos o por intervenciones quirugicas (gastrectomas, biopsia
pancretica, colecistectoma, etc. Tambien cuenta la diabetes, gota, cirrosis septal
(49% con pancreas afectado) y divertculos del duodeno. Obstruccin del conducto de
Wirsung y ampolla de Vater por Ascaris. Las neoplasias de esfago, estomago y colon
pueden metastatizar el pancreas.
Evolucin
Dolor:
Pancretitis aguda: hay vomito constante con un dolor es sbito violento con
sensacin de muerte, comparable con el del infarto, localizado en epigastrio se irradio
como cinturn con preferencia hacia la izquierda y generalizado al resto del abdomen.
A las pocas horas se presenta un ilio paralitico. El dolor, la disnea y la tendencia al
colapso crea una situacin llamada Drama Pancreatico.
La pancreatitis agudas por intervenciones abdominales sobre estomago o vas biliares
pueden cursar con poco o sin dolor, hay que considerarlo si aparece a los 2 o 3 dias
del acto quirrgico.
Pancreatitis crnica: dolor es variables:

Crnico primario: sin dolor, puede tener una sola manifestacin: esteatorrea o
diabetes
Crnico recidivante: brotes de dolor de intensidad e intervalos variables, con
molestias poco caractersticas como: meteorismo, llenura, vomitos, inapetencia,
intolerancia alimenticia, diarrea alternada con estreimiento.

Cncer de Pancreas: dolor al inicio (85% casos) y tiene varios tipos:

Epigstrico: intesidad variables, continuo, irradiacin lumbar y entre homoplatos.

Paroxistico: en hipocondrio izq. Y espalda
Clico: hipocondrio der. Irradiacin subescapular, agrava con ingesta

En algunos casos se alivia el dolor reclinndose hacia adelante, posiblemente porque

asi se evita el estiramiento nervioso, que posiblemente sucede en decbito durante la
noche.
Litiasis Pancretica: clicos pancreticos difciles de diferenciar con los biliares, el
diagnostico lo orienta la aparicin pospandrial, irradiacin a hipocondrio izq. Rebode
costal hasta el reborde costal, escapula o angulo costolumbar, sialorrea, franja
hiperestsica de Kastch, hiperalsemia, hiperamilasuria (o ambas).
Ictericia: En el 26% de pancreatitis aguda, aparece tarde en la crnica y se asocia a una
obstruccin de las vas biliares o compresin del coldoco por pncreas escleroso o retraido.
Presente en el 75% de los canceres ceflicos, si esta ausente este signo permite deducir que
el tumor esta en la parte posteroinferior. En caso de un cncer ampollar puede ser remitente.
Este signo es indoloro (25%), persistente y progresivo hasta tornarse bronceado (ict. negra)
o verdeaceitunado (ict. melanica) y puede cursar con prurito en algunos casos.
Trastornos digestivos: casi constantes:

Anorexia: muy alarmante (40% cncer, 30% pancreatitis crnica)

Diarrea: abundante y grasa, llega a manchar la ropa y sabanas, indica obstruccin
del conducto de Wirsung y es comn en el cncer glandular (46%), pancreatitis
crnica (40%), Zollinger-Ellison (tumor de cel. no B de los islotes) que en el cncer
ampollar (18%)
Sialorrea: presente en quistes y litiasis pancretica, vicariante de la amilasa
pancretica.

Edema: A veces presente en pancreatitis aguda con hiperpermeabilidad capilar,

predominando el cuadro edematoso-ascitico-seudonefrotico por sobre el dolor colapsante
Derrame Pleural: frecuente en pancreatitis aguda, suele asentar en el lado izquierdo con
abundante amilasa en el exudado
Ascitis: Excepcional en la pancreatitis aguda. Se atribuye a trombosis portal segmentaria;
se conoce una forma crnica en los alcoholicos crnicos (curso con dolor abdominal y
perdida de peso)

Manifestaciones hemorrgicas: Las pancreatitis agudas pueden presentarse con melena,

hematemesis, hematomas, equimosis cutneas, etc. Posibles perdidas digestivas en los
quistes, cncer, pancreatitis crnica y litiasis.
Alteraciones psquicas: verdadera encefalopata pancretica por una conducta alterada
(omnibulacin, desorientacin y agitacin aguda), en pancreatitis aguda
Fenomenos tetanicos: por la hipocalcemia que se da por unin del Ca a los ac. grasos
liberados en la esteatonecrosis de la pancreatitis aguda. Aparece cuando el Ca baja de
7mg/dl
INSPECCIN
General:
La pancreatitis aguda es frecuente en personas picnicas-obesas.

Crisis pancreticas agudas: El paciente esta inmvil, en shock, Signo de Gobiet

(abultamiento epigstrico por distensin de las paredes del estomago y colon
transverso), rubefaccin facial (no presente en otros abdmenes agudos)
Pancreatitis crnica y cncer de pncreas: dolor soportable en gatillo de fusl
(decbito dorsal con las piernas flexionadas), reclinando el cuerpo hacia delante o
sentadose
Ictericia
Esteatonecrosis subcutnea (piernas, brazos, tronco): En la pancreatitis aguda,
crnica recidivante y adenocarcinoma

Local:

Bultos epigstricos notables por el enflaquecimiento, en la lnea media o a la

izquierda de esta, correspondiente a quistes y pseudoquistes.
Escape enzimtico con hemoglobina que, desde el pncreas necrticohemorragico y peritoneo alcanza la piel vindose como una equimosis en la regin
umbilical (Signo de Cullen) si el escape pasa el receso costodiagramatico aparecer en
la espalda o flancos (Signo de grey-Turner o Halsted)
Fistulas pancreticas externas (espontaneas, traumticas): manan liquido viscoso,
claro y alcalino cuya accin digestiva inflama los alrededores del orificio
PALPACIN

Tonicidad abdominal: hay resistencia en el caso de las pancreatitis agudas, por el signo de
Gobiet, mientras que en las cronias y carcinoma no hay anomalas.
Zonas hiperalgesicas y puntos dolorosos:

Hemicinturon izq. De Katsch: hiperalgesia que va desde el epigastrio, por las

ultimas costillas izquierdas hasta las apfisis espinosas de T10 y 12, el enfermo se
recoge al roce de una aguja por esta zona. Tambin puede manifestarse como un
cinturn completo pero suele ser menos sensible en ciertas prociones (ant. Y post).
Cuando el dolor es intenso puede llegar al hombro y nalga homolateral

Zona coledocopancreatica de Chauffard y Rivet: corresponde al coldoco

retropancreatico, se traza una lnea vertical y horizontal a partir del ombligo, luego
una bisectriz, correspondiendo esta zona al espacio entre la bisectriz y la lnea
vertical, sin alcanzar el ombligo.
Punto Pancreatico de Desjardins: Corresponde a la desembocadura del conducto
de Wirsung, se traza una lnea desde el ombligo al vrtice de la axila derecha, y se
marca un punto de 5 a 7cm por encima del ombligo.
Punto de Orlowski: corresponde a la cabeza del pncreas, se traza a cada lado del
cuerpo una lnea desde la extremidad acromial de la clavicula hasta el centro de otra
lnea entre las espinas iliacas anterosuperior del lado opuesto, la zona corresponde al
la mitad superior del lado derecho del encuentro de las lneas.

Punto subcostal izquierdo/Mallet-Guy: en decbito lateral derecho, se palpa el

cuerpo del pncreas entre el estmago y el bazo

Punto costofrnico de Mayo-Robson: Dolor presionando el angulo costovertebral

izq.
Punto de Perioni: Dos dedos por encima del ombligo y un dedo a la izquierda, til en
las pancreatopatias agudas

Estado de la vesicula biliar: de gran valor en las enfermedades de la cabeza del pncreas
que comprimen la porcin distal del coldoco, llegando a distender la vescula (Signo de
Courvoisier-Terrier) corresponde a tumores ceflicos (60%), se palpa como un tumor
infrahepatico, indoloro, renitente y desplazable transversalmente y sigue los movimientos
respiratorios, este signo tiene valor si aparece con anterioridad o en conjunto con la ictericia,
si es posterior ya no tiene valor. La hepatomegalia puede impedir la palpacin.

Tamao, dureza y sensibilidad del pncreas: El pncreas es palpable cuando aumenta

su tamao, tcnicas:

Metodo de Groot: Decubito dorsal con muslos flexionados y la columna levantada

con una almohada. El medico a la derech situa la mano derecha con los dedos algo
flexionados alcanzando el borde externo del musc. Recto anterior izq. Durante la
inspiracin y ayudado por la otra mano se penetra progresivamente el abdomen
minetras la palma empuja el musculo a la lnea media.
Importante para apreciar el dolor en la zona pues son raras las pancreatopatias que
evolucionan con un tumor palpable

Metodo de Mallet-Guy: decbito lateral derecho (cae el estomago) con los muslos
flexionados. 3 tiempos:
o El extremo de los dedos se coloca a 3-4cm del reborde costal a nivel del XI
cartlago
o Se sumerge la mano en paralelo al plano superficial bajo el reborde costal
o Levantando el talon de la mano, se hunden los dedos para palpar el pncreas
PERCUSIN Y AUSCULTACIN

Pancreatitis aguda:

Se conserva matidez heptica

Poco timpanismo abdominal, silencio auscultatorio

Matidez en la base pulmonar izquierda
Si hay liquido peritonial en el abdomen, hay matidez desplazable en los flancos

Quistes y Pseudoquistes: variedades:

Variedad Gastroclica: hay una matidez suspendida, limitada por un timpanismo

arriba y abajo, correspondiente al estmago y colon transverso, la insuflacin de estos
rganos las pueden desaparecer
Variedad gastroheptica: matidez que continua con la del hgado, por debajo hay
sonoridad por el estomago y su insuflacin la puede reducir o desaparecer
Variedad subclica
o Submesocolica/transmesocolica: matidez absoluta con una corona de
matidez relativa correspondiente a las asas del intestino delgado
o Mesocolica: matidez atravesada por una banda de sonoridad correspondiente
al colon transverso.
En ambos casos la insuflacin del colon reduce el rea o la desaparece
EXPLORACIN RADIOLOGICA

El pncreas no se visualiza salvo en los depsitos calcreos. Los signos de lesin son
indirectos por desplazamiento o infiltracin de rganos vecinos.
Pancreatitis aguda

Placa simple de abdomen: til para diferenciarlo de un neumoperitoneo;

oscurecimiento o desaparicin del psoas por edema infiltrativo retroperitoneal.
Placa de torax: elevacin del hemidiafragma izquierdo, con laminas atelectasicas en
la base del pulmn izquierdo y ocupacin del seno costodiafragamatico por la
pleuritis.
TAC abdominal: para ver un edema de la glandula
Ecografia: para notar calcificaciones parenquimatosas
TEGD: marco duodenal ensanchado
CPRE: forma arrosariada del conducto principal
CP-RM: muy especifica, estructura alterada de la glandula y las calcificaciones

Cncer

Placa de torax: obligacin ante sospecha, con gammagrafa osea para confirmar
TEGD: ensanchamiento del marco duodenal, signo de 3 invertido (tumores ampollares
retraen el duodeno), defectos de replecin gstrica, ndulos metastasicos pulmonares
y oseos

Quistes y pseudoquistes

TEGD: desplazamiento por compresin del estomago, colon o duodeno

Ecografa, TAC, arteriografa del tronco celiaco: son ms tiles

Deposios calcreos

Intracanaliculares o intraparenquimatosas: dentro del marco duodenal a nivel de

L2, comn pancreatitis crnica
EXPLORACIN FUNCIONAL

EXOCRINA

Amilasa: til en las formas agudas y brotes agudos de la cronica. Se encuentran

alterados sus valores en sangre (3-10 U/ml; 0,51-2,16 ukat/L). Util como examen de
urgencia, el escape de los fermentos se produce a las 2h iniciada la crisis, asciende al
mximo a las 5-12h y se mantiene por 24-48h. Esta enzima tambin puede
cuantificarse en la orina (amilasuria), hiperamilasuria puede coexistir con la

hiperamiasemia, pero puede darse que haya hiperamilasuria con hiperamilanemia sin
necesidad de descartar un proceso pancretico agudo
Lipasa: til para la pancreatitis aguda debido a su especificidad, sus valores
patolgicos (+ de 0,2-1,5 U/ml; 0,1-1 ukat/L) son persistentes pero su determinacin
requiere de 24h por lo que no es usado en urgencias.
Anomalias en las heces: El aflujo de secrecin pancretica al intestino altera las
heces: aumentan de volumen, olor rancio, aspecto de pur brilloso. Al microscopio se
observan esteatorrea (grasa), creatorrea (carne sin digerir) y azotorrea (Nitrogeno)

ENDOCRINA

Hiperglucemia: ms frecuente en las formas agudas que en las graves

Hipocalcemia (menos de 7mg/dl)
Hiperazoemia: 58% de casos con pancreatitis aguda
Colemia elevada: destacable en pancreatitis cronica (26%) y cncer ceflico (75%)
Hiperlipemia: Notable en las pancreatopatias (5%)
Aumento de transaminasas: til y comn en las pancreatitis agudas

Otras alteraciones

Leucocitosis (12.000-25.000/uL): casi constante en las pancreatitis agudas (79%)

Anomalias electrocardiogrficas: Ondas T negativas que legan a confundir con el
inicio de un infarto de miocardio o pericarditis.

Marcadores tumorales

CA 19.9 (0 a 37 U/ml): muy especifica, se eleva 80% en neoplasias