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Padre
Madre
Hermano
Hermano
Hermano
Hermano
Hermano
Otros
Nivel Educativo
Primaria
Secundaria
Superior
Vnculo
Padre
Madre
Hermano
Tios
Abuelo paterno
Abuelo materno
Abuela Paterna
Abuela materna
Si/No
Si
No
Meses
3
07 a
10 a
18 a
24 a
30 a
36 a
10
16
24
36
40
48
Edad
Lugar de nacimiento
Edad
Nivel Educativo
Ocupacin
MOTIVO DE CONSULTA
DERIVADO POR
ANTECEDENTES HEREDO - FAMILIARES RELEVANTES
SI
NO
Cul o cules
Tipo de enfermedad
Tipo de vnculo
Padre
Padre
Padre
Padre
ANAMNESIS
Embarazo
Tuvo complicaciones durante el embarazo
Tuvo infecciones que requirieron intervencin mdica
Otras enfermedades/sntomas por los que consult al mdico
Tom alguna medicacin
Problemas emocionales por los que consult al mdico o Psic.
Tuvo algn problema en el parto de su hijo
No
No
No
No
No
No
Post parto
Cuanto pes al nacer
Estuvo en incubadora
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Desarrollo temprano
a qu edad aproximada en meses logr las siguientes adquisiciones
Edad en meses
Sostuvo la cabeza
Se sent
Gate
Camin
Us palabras que significan algo
Us oraciones
Aprendi a pedir ir al bao para orinar
Aprendi a pedir ir al bao para defecar
Corri
Salt con las dos piernas juntas
Alteraciones severas y problemas mdicos actuales
Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender
Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia
Se mete el dedo a la boca continuamente o al dormir
Puede caminar solo/a sin problemas ni asistencia
Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas
Se queja de dolores de cabeza o estmago con frecuencia
Tiene problemas visuales
Tiene problemas auditivos
Se cae o lastima con frecuencia
Ha presentado algn tipo de tastorno psicolgico, psiquitrico,
neurolgico, fsico, gentico
Escolaridad
Asisti al jardn de infantes o guardera
Nivel de escolaridad actual
Tiene una maestra integradora
Ha asistido o asiste a alguna Escuela de Educacin Especial
Repiti grado alguna vez
Ha recibido o recibe clases de apoyo escolar
Ha tenido o tiene intervencin Psicopedaggica / Psicolgica
INFORME PSICOLOGICO
DATOS PERSONALES
Apellidos y nombre del evaluado
Fecha de nacimiento
Lugar actual de residencia
Nivel del escolaridad
Telfono
0
Sumario diagnstico
Sntomas y Signos
Patologas, sndromes
Trastornos
Nivel de afectacin
Diagnstico presuntivo
Conclusin diagnstica
Exmen conductual y de las facultades psquicas
Sntesis de lo encontrado
Evaluacin psicolgica
Baterias aplicadas
Evolucin
Firma responsable
Nombre
Cargo
Institucin
0
0
0
Edad
Lugar de nacimiento
Telfono
E-mail
RECOMENDACIONES:
OBJETIVO
PLAN TERAPEUTICO
METODOLO TEC RECURSO EVALUACIN /
GIA
NIC S
actividad
A
Psiclogo Clnico
RES
ULT
ADO
S/
Logr
os
6 A 12 AOS)
Padre
Meses esperables
3 meses
7 a 10 meses
7 a 10 meses
10 a 16 meses
18 a 24 meses
24 a 36 meses
24 a 36 meses
30 a 40 meses
36 a 48 meses
24 a 36 meses
0
0