Escarlatina: presentacin de cuatro casos

B. Herranz Jordn*, E. Acitores Suz*, A. Pay Lpez*,

A. Hernndez Merino*, MT. Lamela Lence**,
M. Snchez Casado**, B. Orden Martnez***
*Pediatras de Centros de Madrid.
**Mdicos generales de Centros de Salud de Madrid.
***Microbiologa. Centro de Especialidades Argelles, Madrid.

Resumen
La EscarlatinA es una enfermedad infecciosa causada por cepas de Streptococcus
pyoge- nes capaces de sintetizar exotoxina pirognica, que es la responsable del exantema.
Las recu- rrencias son poco frecuentes y pueden ser confundidas con otras enfermedades
similares. Sin embargo, algunos nios sufren mltiples ataques.
El objeto de este trabajo es presentar cuatro casos de Escarlatina recurrente.
Palabras clave: Escarlatina.
Abstract
The Scarlet Fever is an infectious disease caused by strains of Streptococcus
pyogenes, which synthesize pyrogenic exotoxin, resulting in a exanthema. Recurrent attacks
are rare and can be mistaken for similar diseases. Some childrens, howewer, suffer from
multiple attacks.
The objective of this work is to report four cases of recurrent Scarlet Fever.
Key words: Scarlet Fever.

Introduccin
La EscarlatinA es una enfermedad
in- fecciosa exantemtica causada por
cepas de Streptococcus pyogenes (S.
pyoge- nes) capaces de sintetizar
exotoxina
piro- gnica, que es la
responsable del exante- ma1, 2. S.
pyogenes produce una gran va- riedad
de factores de virulencia, entre los que
se incluyen
potentes
exotoxinas.
Algunas exotoxinas pertenecen a la fa-

milia de las exotoxinas pirognicas, cuyo

nombre se debe a su capacidad para producir fiebre (aos atrs se las denominaba exotoxinas eritrognicas). Existen 4,
bien caracterizadas, llamadas A, B, C y F,
serolgicamente diferentes 2.
En el proceso de activacin de los linfocitos T, los antgenos estn unidos a
molculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) en la superficie

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Herranz Jordn B, et al. Escarlatina recurrente: presentacin de cuatro

casos

de la clula presentadora de antgeno.

As presentados, son reconocidos por el
Receptor de antgeno de la Clula T
(RCT). Los antgenos habituales estimulan slo a los linfocitos T capaces de reaccionar especficamente en su contra
(en general menos del 0,01% de todos
los linfocitos T). Sin embargo, algunos
antgenos proticos, vricos y bacterianos, que se denominan superantgenos,
son capaces de establecer una adhesin
intensa entre CMH y RCT, lo que induce
la activacin de una cantidad anormalmente alta de linfocitos T, pudiendo llegar hasta un 30% del total. No slo activan a los linfocitos T, sino tambin a clulas presentadoras de antgeno, sistema
de complemento, etc., de forma que el
resultado final es una sobreestimulacin
del sistema inmune, innecesaria, dado
que la gran mayora de los linfocitos T
activados no sirven para enfrentarse al
antgeno que los estimul, y en ocasiones nociva, ya que la produccin de
gran cantidad de citoquinas puede ocasionar enfermedades autoinmunes3.
S. pyogenes cuenta con al menos
9 superantgenos, entre ellos las
4 exoto- xinas pirognicas2, 4.
Los
superantgenos
estreptoccicos tienen un
papel patog- nico en La
EscarlatinA, en el Sndrome de
Choque Txico Estreptoccico,

en la Fiebre Reumtica, en la
Glomerulonefri-

Herranz Jordn B, et al. Escarlatina recurrente: presentacin de cuatro

tis
Postestreptoccica,
y
probablemente tambin en otras
enfermedades, como el Sndrome de
Kawasaki,
Psoriasis, Dermatitis
Atpica
y
algunos
trastornos
3, 5
linfoproliferativos .
La inmunidad frente a la infeccin
es- treptoccica
se basa en el
desarrollo de anticuerpos opsonizantes
contra la pro- tena M, de la que
existen ms de 100 ti- pos diferentes, y
es la base del serotipa- do actual de
S. pyogenes. Esta inmuni- dad es tipoespecfica
y
duradera,
quizs
indefinida, pero no protege contra la
in- feccin por cepas con otros tipos de
pro- tena M1. Como consecuencia se
pueden padecer mltiples infecciones

casos dife- rentes serotipos

por
de S.
pyogenes a lo lar- go de la vida.
Las recurrencias de Escarlatina son
poco frecuentes pero no imposibles. Algunos nios sufren mltiples ataques6-9.
Este hecho, que seguramente resulta familiar para pediatras experimentados,
no es mencionado en algunos libros de
uso frecuente10, 11. El objeto de nuestro
trabajo es presentar cuatro casos de Escarlatina recurrente.

Casustica
Caso 1
Nia de 4 aos que en julio del 98 present un episodio de fiebre, vmitos,

dolor de garganta, exantema escarlatiniforme y lengua con aumento del tamao de las papilas. Fue atendida en el
Punto de Atencin Continuada del Centro de Salud, donde se le diagnostic
Escarlatina y se administr una dosis de
penicilina benzatina intramuscular. Siete
das despus acudi a la consulta porque
segua con exantema escarlatiniforme,
sobre todo en ingles, febrcula y lengua
aframbuesada. Se tom un exudado farngeo que fue positivo a S. pyogenes.
Se realiz tratamiento con amoxicilina
oral durante 10 das y el cultivo farngeo
posterior, 17 das despus de comenzar
los sntomas, fue negativo.
Dos meses despus acude a consulta
porque comienza nuevamente con febrcula, lengua con aumento de papilas
y exantema puntiforme pruriginoso,
ms acentuado en genitales. En la exploracin se apreciaron amgdalas hipertrficas y rojas, sin exudado. Sospechando un nuevo episodio de Escarlatina se recogi un exudado farngeo a la
paciente, a sus padres y a sus dos hermanos por si se hubiera producido un
contagio intrafamiliar. Resultaron positivos a S. pyogenes tanto el cultivo de la
paciente como el de su hermana pequea de un ao, que se encontraba asintomtica. Los dems familiares resultaron negativos. Se inici tratamiento con

amoxicilina durante 10 das y el exudado farngeo tras el tratamiento result

negativo.
Aproximadamente un mes y medio
ms tarde presenta nuevo cuadro de
eritema genital, lengua aframbuesada,
fiebre y amgdalas rojas y con exudado.
El exudado farngeo result una vez
ms positivo a S. pyogenes, confirmndose el tercer episodio de Escarlatina.

Caso 2
Nia de 4 aos y 9 meses de edad
que en noviembre del 97 acude a
urgencias de un hospital por fiebre,
dolor de gar- ganta y vmitos de 2
das de evolucin, habiendo comenzado
en el segundo da con intenso
enantema oral (lengua aframbuesada,
eritema de paladar, etc.), labios rojos y
agrietados y discreto exan- tema
escarlatiniforme de predominio en
pliegues y genitales. No tena inyeccin
conjuntival ni adenopatas. Se tom exudado farngeo y se realiz hemograma
(14.500 leucocitos con 79% de segmentados y plaquetas normales), siendo
diagnosticada de Escarlatina. Fue tratada
con una dosis nica de penicilina benzatina intramuscular. La fiebre cedi al da
siguiente de administrado el antibitico,
fecha en la que acude por primera vez a
la consulta del Centro de Salud. El exudado farngeo fue negativo.

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Dos meses despus presenta de nuevo fiebre y dolor de garganta, seguidos

de intenso enantema oral y labios rojos.
Al segundo da de evolucin inici tratamiento con amoxicilina oral, por iniciativa de sus padres. Al acudir a la consulta
llevaba 3 das de tratamiento. Se realiz
en ese momento exudado farngeo,
que result negativo. Se continu el
trata- miento con amoxicilina hasta
completar 10 das. En este ataque no
present exantema, pero s intenso
enantema oral y labial, seguido de
descamacin la- bial.
Once meses despus del segundo
epi- sodio comienza con intenso dolor de
gar- ganta, seguido de enantema oral,
sin fie- bre ni exantema. Se tom
exudado farn- geo. Tres das despus
segua con dolor de garganta y
comenz con fiebre y te- nue exantema
escarlatiniforme, siendo el exudado
farngeo positivo a S. Pyogenes, y se
inici entonces tratamiento con cefa- clor
durante 10 das. El exudado de con- trol
tras el tratamiento fue negativo.
Seis meses despus del tercer episodio
comenz con intenso dolor de garganta,
seguido de enantema oral y discreto
exantema escarlatiniforme. No tuvo fiebre. Se tom exudado farngeo, que fue
positivo a S. Pyogenes, y se trat con
penicilina oral 10 das. El exudado farngeo de control tras dicho tratamiento se-

gua siendo positivo. Se realiz entonces

exudado farngeo a los padres y hermanos, resultando negativos. Se practic
un segundo exudado farngeo de control al mes, que fue positivo, y un tercero a los dos meses, que tambin fue positivo. Como permaneca asintomtica
no se administr un segundo ciclo de
antibiticos.
En el siguiente ao y medio no present ninguna recurrencia, ni de faringitis ni de Escarlatina.
La paciente, adems de estos 4 brotes
de Escarlatina, ha tenido una llamativa
historia de infecciones: Varicela a los 3
meses, dos episodios de Herpes zoster a
la edad de 7 aos (separados entre si 5
meses); dos infecciones de orina (demostradas con urocultivo), y otros dos
episodios de disuria, tratados como infeccin urinaria sin urocultivo previo. Ha
presentado hematuria macroscpica en
dos ocasiones: la primera durante una
de sus infecciones de orina, y otra coincidente con un episodio de fiebre alta sin
foco de 7 das de duracin. Diversos
anlisis de orina, as como las pruebas
habituales de funcin renal, ecografa y
cistouretrografa miccional han sido normales. Nunca se ha detectado hipertensin arterial. Se realiz estudio inmunolgico en junio del 99, no encontrndose
alteraciones.

Caso 3
Nio de 5 aos y 1 mes de edad que
en junio del 99 acude al Centro de Salud
por fiebre y dolor de garganta, seguidos
de enantema oral y exantema escarlatiniforme muy pruriginoso por todo el
cuerpo. No se tom cultivo farngeo. Se
trat con amoxicilina 10 das y un antihistamnico oral. A la semana del inicio
de los sntomas, present una llamativa
descamacin.
Tres meses despus comienza con fiebre, dolor de garganta y dolor abdominal, seguidos de discreto exantema escarlatiniforme e intenso enrojecimiento
labial y de lengua. En esta ocasin s se
tom exudado farngeo, que result positivo a S. pyogenes. Se trat con amoxicilina durante 10 das. El exudado farngeo de control tras el tratamiento fue
negativo.

Caso 4
Se trata de un paciente, varn, de 3
aos de edad, diagnosticado a los 11
meses de edad de un sndrome familiar
con fragilidad sea, esclerticas azules y
dentinognesis anmala compatible con
Osteognesis Imperfecta tipo I b, que
presenta un cuadro con fiebre alta, cierta afectacin general, exantema escarlatiniforme localizado en el tronco y cara,
ms acusado en flexuras axilares e ingui-

nales, enantema, enrojecimiento labial,

lengua aframbuesada y faringoamigdalitis. El cultivo de frotis farngeo fue positivo para S. pyogenes. Recibi amoxicilina
y evolucion favorablemente en pocos
das. A los 3, 4, 5 y 11 meses del
primer episodio descrito present
cuadros simi- lares (aunque con fiebre
poco elevada y de menor duracin,
cambios en labios y mucosa oral slo
discretos y
con exante- mas
morfolgicamente
escarlatiniformes
claros, algo pruriginosos, afectacin predominante en flexuras inguinales y de
mayor duracin). En todos los episodios
se cultiv S. pyogenes en frotis farngeo
y la evolucin fue buena con antibioterapia oral.

Discusin
La frecuencia con la que se producen
recurrencias de Escarlatina no es bien
conocida. En un estudio prospectivo en
el que se sigui la evolucin de 45 nios
con Escarlatina durante un ao, se documentaron recurrencias en 8 pacientes
(17,7%), de los cuales en 5 hubo una, y
en 3 dos6. En Espaa, Casan y cols9 han
comunicado recientemente 2 casos de
Escarlatina recurrente formando parte
de un brote local de Escarlatina12. En la
Comunidad de Madrid La EscarlatinA
de- j de ser una enfermedad de
declaracin obligatoria en 1996, de
forma que no

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podemos saber si nuestros casos coincidieron o no con una onda epidmica.

Sin embargo, durante las primaveras de
los aos 1997 a 1999 vimos en nuestras
consultas muchas ms Escarlatinas que
en las primaveras previas, y ms tambin
que en las de los aos 2000 y 2001.
Todo esto induce a pensar que las recurrencias son ms frecuentes en perodos
de mayor incidencia de la enfermedad,
pero no hemos encontrado estudios que
avalen esta suposicin.
Tampoco se conocen bien las causas
por las que se producen recurrencias. Se
podran plantear dos hiptesis:
1. Que algunas de las supuestas
Escar- latinas sean en
realidad exantemas escarlatiniformes no debidos a
infeccin por S. pyogenes.
2. Que sean verdaderas
recurrencias.
Varias enfermedades, tanto infecciosas
como txico-alrgicas u otras de causa
desconocida, pueden cursar con exantema escarlatiniforme. De entre las infecciones vricas caben destacar las producidas por enterovirus, mononucleosis,
sarampin y rubola. Entre las bacterias,
Arcanobacterium haemolyticum, Staphylococcus aureus, y ms raramente
Yersinia enterocoltica y Mycoplasma
pneumoniae.
Arcanobacterium haemolyticum es
una causa poco frecuente de faringoa-

migdalitis. En la mitad de los casos ocasiona exantema escarlatiniforme, y por

tanto es clnicamente indiferenciable de
una verdadera Escarlatina13.
Staphylococcus aureus (S. aureus)
puede tambin ocasionar exantema escarlatiniforme (Escarlatina estafiloccica). Para el diagnstico diferencial clnico, la localizacin de la infeccin es de
gran ayuda: aunque ambas bacterias
producen infecciones cutneas similares,
S. aureus
no
causa
faringoamigdalitis.
Ambas
bacterias sintetizan exotoxinas
pirognicas causantes del
exantema y ocasionalmente de
cuadros
sistmicos
muy
graves, denominados sndromes
de choque txico estafiloccico
y estrepto- ccico. En ambos
sndromes es posible observar un
exantema escarlatiniforme. Lo
que hace
dcadas
se
denominaba Escarlatina Txica
Fulminante14
quiz se
corresponde
con lo que
actualmente
denominamos
Sndrome de Choque Txico
Estreptoccico11. La ms peligrosa es la A, que es la implicada
en
dicho
sndrome.
Afortunadamente
las cepas
productoras del tipo A son
escasas1.

La Enfermedad de Kawasaki, de
etio- loga an desconocida, tambin
puede ser parecida a La EscarlatinA.
Como
pri- mera aproximacin

diagnstica, la Es- carlatina ocurre en

nios ms mayores, casi siempre con
una faringoamigdalitis

evidente y sin inyeccin conjuntival. En

das sucesivos habitualmente aparecern otros datos clnicos o de laboratorio
que orientarn hacia uno u otro diagnstico. El valor diagnstico del cultivo
farngeo no es absoluto, ya que existen
falsos positivos en portadores asintomticos de S. pyogenes15, y falsos negativos, por ejemplo por mala tcnica de recogida del exudado (en nios que no
colaboran es difcil tomar una muestra
fiable). En los casos dudosos se ha propuesto un ensayo teraputico con penicilina, que conseguir mejorar rpidamente al paciente con Escarlatina, pero
no al enfermo de Kawasaki16.
Finalmente, en lo que respecta a las
falsas Escarlatinas, se han descrito exantemas escarlatiniformes recurrentes por
alergia a frmacos, como la pseudoefedrina17 o la codena18, que se utilizan
con frecuencia en procesos catarrales
fciles de confundir con una faringitis
estrep- toccica, ya que tambin
cursan con fiebre y dolor de
garganta.
Las verdaderas recurrencias se suponen debidas a una ausencia de anticuerpos frente a la exotoxina pirognica,
bien porque no se desarrollaron en el
episodio previo, bien porque el paciente
es reinfectado por una cepa que produce una exotoxina serolgicamente diferente.

La ausencia de desarrollo de anticuerpos se puso hace ya muchos aos en relacin con el tratamiento antibitico. En
1954 Storm19 demostr, en un estudio
prospectivo, que los ataques secundarios
de Escarlatina (los ocurridos al menos 3
meses ms tarde que el ataque inicial),
eran ms frecuentes en los nios que haban sido tratados con penicilina que en
los que no haban recibido tratamiento
antibitico; dicho autor postulaba que
este hecho podra deberse a que la administracin de penicilina inhiba el desarrollo de una respuesta inmunitaria. Con
respecto a las recurrencias de faringitis
estreptoccica, en aos ms recientes, en
los que no sera admisible un grupo control de nios no tratados, lo que se ha
comparado es el tratamiento precoz (penicilina desde el diagnstico clnico),
frente al tratamiento retrasado hasta la
confirmacin del diagnstico por cultivo
(2 o 3 das). En 1987, Pichichero, et
al.20 estudiando a nios con faringitis
estrep- toccica, demostraron
que
aquellos tra- tados con penicilina desde
el momento del diagnstico, tenan
con mayor fre- cuencia nuevas faringitis
estreptoccicas que los tratados a partir
del segundo o tercer da. Sin embargo,
poco despus Gerber, et al.21 publicaron
un estudio cl- nicamente similar al de
Pichichero, pero serotipando todos los
S. pyogenes aisla-

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dos, lo cual permiti diferenciar con claridad entre recurrencia (mismo serotipo) y reinfeccin (serotipo diferente),
y concluyeron que el tratamiento precoz
no produca un aumento de recurrencias
ni de reinfecciones.
Existen diversos estudios sobre el valor
de la serologa para determinar el desarrollo de inmunidad tras una infeccin
por S. pyogenes. En 7 de los 8 pacientes
con recurrencias de Escarlatina publicados por Chiesa, et al.6 se detect un
in- cremento significativo de los ttulos
de antiestreptolisina O (ASLO) y de
antideo- xirribonucleasa en el primer
ataque. Bastantes aos antes que
Chiesa, et al. otros autores, como
Wiederman, et al.7 ya sealaban que el
ttulo de ASLO no era de utilidad para
evaluar el desarrollo de inmunidad.
Wiederman, et al. estu- diaron 42 nios
con Escarlatina recurren- te, de los cuales
en 37 era la segunda re- currencia, en
4 la tercera y en uno la cuarta.
Determinaron en todos ellos los niveles
de 14 protenas sricas (entre otras,
las inmunoglobulinas) en la fase aguda
de Escarlatina, en fase convale- ciente,
y a los 4 meses (que consideraron nivel
basal). Adems del poco valor del t- tulo
de ASLO, otro hallazgo interesante

de su estudio fue que la IgA se elevaba

ms en el primer ataque que en las recurrencias. El nico paciente de su serie con
4 recurrencias, tena un dficit selectivo
de IgA. Afirman que la escasa respuesta
de IgA en el primer ataque es caracterstica de los pacientes que presentan recurrencias pero lo cierto es que aportan pocos casos como para sustentar tal afirmacin. Chiesa, et al no estudiaron los
nive- les de inmunoglobulinas de sus
pacien- tes. Nosotros valoramos desde
un punto de vista inmunolgico a
una paciente (caso 1), y no
encontramos alteraciones, incluida su IgA
basal, que era normal.
La hiptesis de que ocurran recurrencias debido a una exotoxina pirognica
serolgicamente diferente tiene pocos
visos de ser cierta, ya que slo se podran
producir 4 por este motivo (slo hay 4
exotoxinas pirognicas conocidas). Adems, al menos una de las 4 recurrencias,
la debida a exotoxina A, que es la habitualmente implicada en el Sndrome de
Choque Txico Estreptoccico, es de esperar que fuera grave, lo que va en contra de la clnica habitual de La
EscarlatinA, que en nuestra experiencia y
la de otros autores8, es casi siempre una
enfermedad leve.

Bibliografa
1. Bisno AL. Streptococcus
pyogenes. En: Mandell,
Douglas
y
Bennett.
Enfermedades infecciosas.
Principios
y prctica.
Editorial Mdica Panamericana S. A., 1997; 1998-2013.
2. McCormick JK, Schievert P.
Toxins and superantigens of
group A strepto- cocci. En:
Gram-positive pathogens.
American
Society
for
Microbiology, 2000; 43-52.
3. Rojas
E, Cisneros
N,
Martnez S. Superantgenos
en la enfermedad humana.
Revista
Alergia
Mxico 1997; 44: 77-82.
4. Cunningham
MW.
Pathogenesis of group A
streptococcal
infections.
Clin Microbiol Rev 2000; 13:
470-511.
5. Leung DY, Hauk P, Strickland
I, Tra- vers JB, Norris DA. The
role of superanti- gens in
human disease: therapeutic
im- plications for the
treatment of skin di- seases.
Br J Dermatol 1998; 139
(suppl 53): 17-29.
6. Chiesa C. Recurrent attacks
of scar- let fever. Arch

Pediatr Adolesc Med 1994:

656-60.
7. Wiedermann
D,
Wiedermannova
D,
Kadlcakova E. Profiles of
fourteen specific serum
proteins in children with
recurrent
scarlet
fever.
Journal of Hygie- ne,
Epidemiology,
Microbiology
and Im- munology 1979; 23:
51-58.

(559) 31
Revista Pediatra de Atencin Primaria
Volumen III. Nmero 12. Octubre/diciembre 2001

8. Breese BB. Streptococcal

pharyngitis and scarlet
fever. Am J Dis Child
1978; 132: 612-616.
9. Casan C, Morales M,
Santos M, Otero M, Prez
D, Asensi F. Escarlatina
recurrente.
An Esp
Pediatr 1999; 51: 300302.
10. Todd JK. Streptococcus
del grupo
A. En: Nelson.
Tratado de
Pediatra. McGraw-Hill-Interamericana
2000; 880- 889.
11. Salazar
V.
Infecciones
estreptoccicas. Escarlatina. En: M.
Cruz. Trata- do de
Pediatra. Ediciones Ergon,
S.A. 2001; 442-451.
12. Casan C, Morales M,
Santos M, Otero M,
Prez D, Asensi F.
Estudio epidemiolgico de

un brote de escarla- tina.

Pap 2001; 3: 41-49.
13. Brown
AE.
Otras
Corinebacterias
y
Rhodococcus. En: Mandell,
Douglas
y
Bennett.
Enfermedades
infecciosas.
Prin- cipios y prctica.
Editorial Mdica Panamericana S. A., 1997; 20982108.
14. Escarlatina.
En: M
Cruz. Pedia- tra. Editorial
Romargraf, 1980; 21012112.
15. Betri C, Romero J,
Snchez A, Snchez ML,
Gmez M, Picazo JJ. Estudio del estado de portador
de
estreptococos
betahemolticos
de
los
grupos A, B, C y G. Enferm
Infecc Microbiol Clin 1994;
12: 285-288.

(560) 32
Revista Pediatra de Atencin Primaria
Volumen III. Nmero 12. Octubre/diciembre 2001

16. Rowley AH, Shulman ST.

Kawasa- ki syndrome. En:
Pediatric Cardiolo- gy.
The Pediatric Clinics of
North Ame- rica 1999; 46:
313-329.
17. Taylor BJ, Duffill MB.
Recurrent pseudo-scarlatina
and allergy to pseudoephedrine hydrochloride.
British
Journal
of
Dermatology 1988; 118:
827-829.
18. Voorhorst
R,
Sparreboom S. Four cases of
recurrent
pseudo-scarlet
fever
caused
by
phenanthrene alkaloids with
a 6-hydroxy group (codeine
and morphi- ne). Annals of
Allergy 1980; 44: 116-120.
19. Storm J. Penicillin
treatment and

immunity to scarlatina. Acta Paediatr

1954; 43: 26-79.
20. Pichichero ME, Disney
FA, Talpey WT, Green JL,
Francis AB, Roghmann AJ,
Hoekelman RA. Adverse
and bene- ficial effects of
inmediate treatment of
group A beta-hemolytic
streptococcal pharyngitis
with penicillin. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 635-643.
21. Gerber MA, Randolph
MF, DeMeo KK, Kaplan EL.
Lack of impact of early
antibiotic
therapy
for
streptococcal pha- ryngitis
on recurrence
rates. J
Pediatr
1990; 10: 126-130.