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NEUMONIA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD

Daniel M. Musher , M. D. , y Anna R. Thorner , M. D. N Engl J Med 2014; 371: 23 16191628October , 2014DOI : 10.1056 / NEJMra1312885

Reconocido desde hace tiempo como una de las principales causas de


muerte, la neumona se ha estudiado intensamente desde finales de
1800, los resultados de los cuales dieron lugar a muchas ideas de
formacin en microbiologa moderna.
A pesar de esta investigacin y el desarrollo de agentes antimicrobianos,
la neumona sigue siendo una causa importante de complicaciones y
muerte . Neumona adquirida en la comunidad es un sndrome en el que
la infeccin aguda de los pulmones se desarrolla en personas que no han
sido hospitalizados recientemente y no han tenido una exposicin
regular al sistema de salud .

EL PORQUE? CAUSA
En la era preantibitica , Streptococcus pneumoniae caus 95 % de
los casos de pneumonia. Aunque neumococo sigue siendo la causa ms
comnmente identificada de CAP , la frecuencia con la que est
implicada ha disminuido, y ahora se detect en slo un 10 a 15% de los
casos de pacientes hospitalizados en los Estados Unidos .
Factores reconocidos que contribuyen a esta disminucin incluyen el
uso generalizado de la vacuna antineumoccica de polisacridos en los
adultos,la administracin casi universal de la vacuna conjugada
neumoccica en nios, y la disminucin de las tasas de consumo de
cigarrillos.
En Europa y en otras partes del mundo donde las vacunas
neumoccicas se han utilizado con menos frecuencia y las tasas de
tabaquismo siguen siendo altos , el neumococo sigue siendo
responsable de una mayor proporcin de casos de CAP.
Otras bacterias que causan CAP incluyen :
1-Haemophilus influenzae
2-Staphylococcus aureus
3-Moraxella catarrhalis
4-Pseudomonas aeruginosa,
4-otros bacilos gram-negativos

Los pacientes con EPOC presentan un mayor riesgo para la NAC


causada por H. influenzae y Mor . catarrhalis. P. aeruginosa y otros
bacilos gram -negativos tambin causan la PAC en las personas que
tienen EPOC o bronquiectasias , especialmente en aquellos que toman
glucocorticoides .
Existe una amplia variacin en la incidencia de la NAC por Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (la llamada causas
bacterianas atpicas de CAP) , dependiendo en parte de las tcnicas de
diagnstico que se usen. La PCR deberan ayudar a aclarar este punto.
Otro tipo de neumona bacteriana causada por especies de Legionella
se produce en ciertas ubicaciones geogrficas y tiende a seguir las
exposiciones especficas.
Microorganismos aerbicos y anaerobias flora mixta ( llamados flora
oral ) se ven a menudo en la tincin de Gram del esputo , y estos
organismos pueden ser responsables de los casos en los que no se
encuentra la causa .
Durante los brotes de influenza , el virus de la gripe circulantes se
convierte en la causa principal de la NAC que es lo suficientemente
grave como para requerir hospitalizacin, con una infeccin bacteriana
secundaria como un importante contributor.
El virus sincitial respiratorio , virus de la parainfluenza ,
metapneumovirus humano , adenovirus , coronavirus y rinovirus se
detectan comnmente en pacientes con NAC , pero puede ser poco claro
en qu medida algunos de estos organismos estn causando la
enfermedad o han predispuesto al paciente a la infeccin secundaria por
patgenos bacterianos .
Otros virus que causan la CAP incluyen el sndrome respiratorio
coronavirus del medio oriente ( MERS - CoV ) , que acaba de salir en la
pennsula arbiga , y aviar origen de la gripe A ( H7N9 ) , que
recientemente ha surgido en China ; ambos virus recientemente
identificados se han extendido en otroslugares.
Las micobacterias no tuberculosas , y en las zonas endmicas , hongos
tales como Histoplasma y Coccidioides especies causan infecciones
subagudas que se caracterizan por tos , fiebre y nuevos infiltrados
pulmonares . Coxiella burnetii pueden causar neumona aguda con tos ,
fiebre alta , dolor de cabeza intenso , y los niveles de transaminasas
elevadas. No se puede exagerar la amplitud de las posibles causas ,
infecciosas y no infecciosas , de un sndrome consistente con la NAC
La mayora de los estudios sobre la causa de la NAC se han realizado en
los hospitales de atencin terciaria , que pueden no ser representativos

de la poblacin en general , aunque los agentes patgenos similares han


sido reportados en los estudios de pacientes ambulatoorios. A pesar de
los esfuerzos ms concienzudos para determinar la causa , ninguna
causa se encuentra en la mitad de los pacientes que son hospitalizados
por neumona en los Estados Unidos , lo que indica un rea importante
para la investigacin futura .

Aproximacin diagnstica
El diagnstico de NAC es ms difcil de lo que podra parecer . La
enseanza es que la neumona tpica se caracteriza por una radiografia
de pecho donde hay un infiltrado pulonar, junto con fiebre, tos ,
produccin de esputo , disnea , hallazgos fsicos de la consolidacin, y
leucocitosis
La confusin y el dolor torcico pleurtico generalmente estn
presentes . Sin embargo , algunos pacientes con neumona
( especialmente aquellos que son de edad avanzada ) no tienen tos ,no
producen esputo , o tener un recuento de glbulos blancos elevado, y
alrededor del 30 % ( incluyendo una mayor proporcin de pacientes de
edad avanzada ) son afebril en admission. Los nuevos infiltrados
pulmonares pueden ser difciles de identificar en los pacientes con
enfermedad pulmonar crnica , en pacientes obesos y en aquellos para
los cuales slo la radiografa de trax porttil est disponible , o pueden
estar presentes , pero se deben a causas no infecciosas .
En un estudio, el 17% de los pacientes que fueron hospitalizados por
neumona comunitaria no tiene una infeccin ; edema pulmonar , cncer
de pulmn , y otras causas variadas fueron responsables ( Tabla 1 ) .
Aunque los mdicos deben tener en cuenta las diversas causas de un
sndrome similar a la neumona antes de la prescripcin de la terapia
antimicrobiana emprica , tales conservadurismo debe ser equilibrado
por el reconocimiento de que , para los pacientes con NAC que son lo
suficientemente enfermo como para requerir hospitalizacin , el inicio
temprano de la terapia antimicrobiana aumenta la probabilidad de una
buen resultado
TCNICAS para determinar la causa
En los pacientes que requieren hospitalizacin, los mdicos deben hacer un
esfuerzo consciente para determinar el agente causal. Este esfuerzo permite al
mdico para dirigir el tratamiento hacia un patgeno especfico y facilita un
enfoque racional para el cambio de tratamiento si el paciente no tiene una
respuesta al tratamiento emprico o tiene una reaccin adversa a un
medicamento. La terapia dirigida patgenos fomenta en gran medida la

administracin de antibiticos, disminuyendo el costo de la atencin y reducir


el riesgo de complicaciones como la infeccin por Clostridium difficile. En
pacientes hospitalizados con NAC, estamos a favor de la obtencin de tincin y
cultivo de esputo, hemocultivos, pruebas de legionela y antgenos urinarios de
neumococo , y los ensayos de PCR mltiple para Myc. pneumoniae, Chl.
pneumoniae, y virus respiratorios, as como otras pruebas, como se indica en
pacientes con factores de riesgo especficos o exposiciones. Una concentracin
de procalcitonina srica baja (<0,1 g por litro) puede ayudar a apoyar la
decisin de retener o descontinuar antibiotics.31
El examen microscpico de las secreciones pulmonares puede proporcionar
informacin inmediata acerca de los posibles microorganismos causales.
Resultados en la tincin y cultivo de esputo de Gram son positivos en ms de
80% de los casos de neumona neumoccica cuando una muestra de buena
calidad (> 10 clulas inflamatorias por las clulas epiteliales) se pueden
obtener antes de, o dentro de 6 a 12 horas despus, el inicio de los
antibiticos. El rendimiento disminuye al aumentar el tiempo despus de haber
iniciado antibiticos y con la disminucin de la calidad de la muestra de esputo
nebulizacin con solucin salina hipertnica (llamado esputo inducido) puede
aumentar la probabilidad de obtener una muestra vlida.
Los cultivos de sangre son positivos en aproximadamente 20 a 25% de los
pacientes hospitalizados con pneumonia neumoccica pero en menos casos de
neumona causada por H. influenzae o P. aeruginosa y slo rara vez en casos
causados por Mor. catarrhalis. En estafilococo hematgena. neumona aureus,
cultivos de sangre son casi siempre positivos, pero son positivos slo en
alrededor del 25% de los casos en los que la inhalacin o aspiracin es
responsable de la NAC.
Las ms recientes tcnicas de diagnstico han llegado a ser importante en el
establecimiento de la causa de la NAC. Ligado a enzimas (ELISA) de las
muestras de orina detecta polisacridos de la pared celular neumoccica en el
77 al 88% de los pacientes con pneumonia neumoccica bacterimica y en el
64% con pneumonia bactermica El ensayo multiplex de captura ms sensibles
para los polisacridos capsulares de neumococos todava no est disponible
para uso clnico en los Estados Unidos, pero debe aumentar el rendimiento.
ELISA para el antgeno de legionella urinaria es positiva en aproximadamente
el 74% de los pacientes con neumona causada por Legionella pneumophila
serotipo 1,38 con aumento de la sensibilidad en la enfermedad ms grave.
Realizacin de cultivo de esputo con el uso de medios selectivos es necesario
detectar otras especies de Legionella.
PCR es una tcnica muy sensible y especfico para la identificacin de
patgenos respiratorios, especialmente virus. Disponibles comercialmente
ensayos de PCR pueden detectar virus respiratorios ms importantes as como

Myc. pneumoniae y Chl. pneumoniae Para la gripe, la PCR es mucho ms


sensible que las pruebas rpidas de antgenos y se ha convertido en el
estndar para diagnostico. Sobre la base de PCR, un virus respiratorio se
identifica en 20 a 40% de los adultos hospitalizados por NAC sin embargo, la
interpretacin de un resultado positivo puede ser difcil, ya que los virus
respiratorios pueden causar neumona, ya sea directa o predisponer al paciente
a pneumonia bacteriana por lo tanto, los resultados positivos en la PCR no
excluyen la posibilidad de que la neumona bacteriana est presente. Casi el
20% de los pacientes con NAC que han demostrado neumona bacteriana estn
coinfectados con un virus.
la deteccin por PCR de las bacterias en las muestras respiratorias es tambin
problemtica. En la mayora de los casos, las bacterias que causan la neumona
llegar a los pulmones despus de la colonizacin de las vas respiratorias
superiores, por lo que un resultado positivo de PCR puede reflejar la
colonizacin o infection. En un estudio en frica, la PCR cuantitativa de las
muestras nasofarngeas obtenidas de pacientes con NAC, la mayora de los
cuales tenan el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), fue positiva
en el 82% de los pacientes con neumona neumoccica, con pocos falsos
positivos resultando generalizacin de este mtodo para los pacientes sin SIDA
en los pases desarrollados que queda por determinar.

TRATAMIENTO
La puntuacin de severidad de enfermedades
Anotando sistemas puede predecir la gravedad de la enfermedad y ayudar a
determinar si un paciente con NAC requiere hospitalizacin o ingreso en una
unidad de cuidados intensivos (UCI) instrumentos validados incluyen el
Pneumonia Severity Index (PSI) (Tablas S1 y S2 en el suplementario Apndice,
disponible con el texto completo de este artculo en NEJM.org), el CURB-65 (una
medida de la confusin, nitrgeno de urea en sangre, la frecuencia respiratoria
y la presin arterial en un paciente 65 aos de edad), y las directrices de la
Infectious Diseases Society of America y la American Thoracic Society (IDSA /
ATS) .La decisin de hospitalizar a un paciente en ltima instancia depende del
juicio del mdico, sino todos los factores que estn contenidos en estos
sistemas de puntuacin deben ser considerados. Debido a que el PSI es tan
dependiente de la edad, una puntuacin elevada en un adulto joven debe
considerarse con alarma.
La puntuacin SMART-COP (evaluacin de la presin arterial sistlica, infiltrados
multilobares, la albmina, la frecuencia respiratoria, taquicardia, confusin,
oxgeno y pH), que fue diseado para predecir qu pacientes requieren ingreso
en la UCI, se inform originalmente para ser el 92% de sensibilidad, como en

comparacin con 74% para el PSI y el 39% para CURB-65.51 Hemos


encontrado recientemente que el PSI es ms sensible que la SMART-COP y
mucho ms sensible que el CURB-65 para determinar qu pacientes
necesitarn admisin a UCI
Directrices para el tratamiento emprico
Directrices para el tratamiento antimicrobiano emprico para la NAC han
contribuido a una mayor uniformidad del tratamiento, y su uso en pacientes
hospitalizados se ha asociado con un mejor resultado. Una vez realizado el
diagnstico de NAC, se debe iniciar la terapia antimicrobiana tan pronto como
sea posible y en el sitio donde el diagnstico es hecho. Un periodo de ejecucin
inicial de 4 horas desde el contacto inicial con el sistema de atencin mdica
hasta que la administracin de antibiticos fue cambiado posteriormente a 6
horas, en parte debido a que los datos en los que el perodo de destino se basa
se considera de baja calidad y porque el uso de un perodo de destino result
en exceso de diagnstico de la NAC y el uso inadecuado de los
antimicrobianos.En 2012, el periodo de referencia fue retirado por completo y
se sustituye por la recomendacin de que el tratamiento se iniciar con
prontitud y en el punto de atencin en la que se hizo primero el diagnstico de
neumona
Los pacientes ambulatorios con NAC son generalmente tratados
empricamente. A causa de la infeccin por lo general no se busca a causa del
costo sustancial de las pruebas de diagnstico. Para los pacientes ambulatorios
sin enfermedades coexistentes o uso reciente de agentes antimicrobianos,
pautas de la IDSA / ATS recomiendan la administracin de un macrlido
(siempre y cuando <25% de los neumococos en la comunidad tienen alto nivel
de resistencia a los macrlidos) o doxiciclina. Para los pacientes ambulatorios
con enfermedades coexistentes o uso reciente de agentes antimicrobianos, las
directrices recomiendan el uso de levofloxacino o moxifloxacino solo o un betalactmicos (por ejemplo, amoxicilina-clavulnico) ms un macrlido.
Por el contrario, las directrices del Reino Unido y Suecia recomiendan
amoxicilina o la penicilina como tratamiento emprico para la NAC pq resultan
varios factores que favorecen el uso de un beta-lactmicos como tratamiento
emprico para la NAC en pacientes ambulatorios. En primer lugar, la mayora de
los mdicos no saben el nivel de resistencia neumoccica en sus comunidades,
y Str. pneumoniae es ms susceptible a las penicilinas que a macrlidos o
doxiciclina. En segundo lugar, a pesar de la prevalencia de Str. pneumoniae
como causa de la NAC ha disminuido, no parece adecuado para el tratamiento
de un paciente con un macrlido o doxiciclina a la que del 15 al 30% de las
cepas de Str. pneumoniae son resistentes. En algunas partes del mundo, las
tasas de resistencia a los macrlidos neumoccica son mucho mayor.En tercer
lugar, si un paciente no tiene una pronta respuesta a un beta-lactmicos,

macrlidos o doxiciclina pueden ser sustituidos para tratar una posible


infeccin bacteriana atpica , tal como la causada por Myc. pneumoniae. En los
Estados Unidos, ya que un tercio de H. influenzae aislados y una mayora de
Mor. catarrhalis asla produccin de beta-lactamasa, amoxicilina-cido
clavulnico puede ser preferible a la amoxicilina o la penicilina, especialmente
en pacientes con enfermedad pulmonar subyacente
Para los pacientes con NAC que requieren hospitalizacin y en los que hay una
causa de infeccin es inmediatamente evidente, pautas de la IDSA / ATS
recomiendan la terapia emprica, ya sea con un betalactmico ms un
macrlido o una quinolona solamente Estos regmenes se han estudiado
ampliamente y en general producir una curar en el 90% de los pacientes con
NAC de gravedad leve o moderada
Para los pacientes que requieren ingreso en la UCI, las directrices recomiendan
un mnimo de un betalactmico ms o bien un macrlido o una quinolone tres
escenarios merecen una mencin especial. En primer lugar, cuando la influenza
est activo en la comunidad, los pacientes con NAC deben ser tratados con
oseltamivir, incluso si han transcurrido ms de 48 horas desde el inicio de los
sntomas. Si la probabilidad de infeccin por influenza es alta, el tratamiento
debe continuarse incluso si la prueba rpida de deteccin de antgeno
relativamente insensible es negativo; un resultado negativo en la PCR para el
virus de influenza probablemente permite la interrupcin del tto anti-influenza
A causa de la alta tasa de superinfeccin bacteriana, ceftriaxona y vancomicina
o linezolid (por Staph resistente a la meticilina. aureus [MRSA]) tambin se
debe dar a menos que una buena calidad de las muestras respiratorias
muestra ninguna bacteria en la tincin de Gram y no hay ninguna otra
evidencia de infeccin bacteriana. Gotitas y las precauciones de contacto
deben ser utilizados cuando se sospecha de la gripe. En segundo lugar, en
pacientes con alto riesgo de Staph. aureus neumona (por ejemplo, aquellos
que toman glucocorticoides o los que tienen la gripe), vancomicina o linezolid
se deben agregar para tratar MRSA. Ceftarolina, que es activo contra
estafilococos. aureus, incluyendo MRSA, as como Str. pneumoniae y H.
influenzae, pueden llegar a sustituir a ceftriaxona y vancomicina o linezolid
como rgimen anti-MRSA, aunque todava no ha sido aprobado por la Food and
Drug Administration para el tratamiento de la neumona por SARM. En tercer
lugar, cuando P. aeruginosa es una consideracin, al igual que en los pacientes
con enfermedad pulmonar estructural como la EPOC o bronquiectasias
(especialmente si estn recibiendo tratamiento con glucocorticoides u otros
frmacos inmunosupresores), un beta-lactmicos o carbapenem
antipseudomnica se debe dar. pautas de la IDSA / ATS recomiendan el uso de
dos medicamentos antipseudomonal porque es difcil predecir el patrn de
susceptibilidad de las especies de pseudomonas. El tratamiento inicial puede
ser emprica, pero los antibiticos se deben adaptar al organismo causal, lo que
pone de manifiesto la clara ventaja de establecer la causa de la infeccin

La terapia emprica - Tiene un tamao sirve para todos?


Las pautas de la IDSA / ATS fueron escritos en un intento de desarrollar un
conjunto uniforme de recomendaciones que proporcionaran una terapia
antimicrobiana adecuada para la mayora de los pacientes con NAC. A pesar de
que los organismos causantes individuales no se pueden determinar con
certeza sobre la base de los hallazgos en la presentacin, la literatura mdica
apoya el concepto de que las constelaciones de hallazgos clnicos pueden
orientar el diagnstico y la seleccin de la terapia (Tabla 2) Nuestro enfoque
para la seleccin de un rgimen antimicrobiano apropiado est destinado a
equilibrar la tensin entre un fallo de tratar, por una parte, y el tratamiento
excesivo, tratando de cubrir todas las posibles causas, por el otro.

Un paciente cuya constelacin de hallazgos incluye un inicio agudo de


escalofros y fiebre, tos con expectoracin, dolor torcico pleurtico, una clula
blanca de alta o suprimida contar con un aumento de las formas de la banda,
una densa segmentaria o lobar consolidacin, o un nivel de procalcitonina
srica de ms de 0,25 mg por litro es probable que tenga una neumona
bacteriana tpica, como pneumonia neumoccica tales pacientes deben ser
hospitalizados (si se indica en la base de la PSI) y se trat con un betalactmicos (por ejemplo, ceftriaxona o ampicilina-sulbactam) ms un macrlido
o una quinolona (levofloxacina o moxifloxacina) .5,66-70 Si los factores de
riesgo de despertar la preocupacin por la infeccin por P. aeruginosa, se utiliza
un betalactmico frente a Pseudomonas (por ejemplo, la cefepima o
piperacilina-tazobactam) . En contraste con las pautas de la IDSA / ATS (que
recomiendan el uso de dos agentes antipseudomonal), que normalmente
damos un segundo agente antipseudomnica slo a los pacientes que estn
gravemente enfermos (Tabla 3 3TABLE
El tratamiento emprico de la NAC.
En los pacientes que tienen una versin ms suave de este sndrome y que no
requieren ingreso hospitalario, amoxicilina-cido clavulnico se puede dar en
lugar de un parenteral beta-lactmicos. Una quinolona debe utilizarse con
precaucin y slo en pacientes ambulatorios que tienen enfermedades
coexistentes sustanciales o que han tomado recientemente antibiticos de otra
clase. En contraste con las pautas de la IDSA / ATS, debido a la preocupacin
acerca de la resistencia neumoccica, no usaramos doxiciclina o azitromicina
solo para tratar pacientes ambulatorios en los que el sndrome sugiere una
infeccin bacteriana tpica.
Los pacientes con NAC que no tienen ninguno de los factores que favorecen la
infeccin bacteriana y que han conocido la exposicin a los contactos de
enfermos, sntomas del tracto respiratorio superior en el momento de la

presentacin, infiltrados pulmonares en parches, un recuento de glbulos


blancos normales o mnimamente elevada con diferencial normal, y un nivel de
procalcitonina de 0,1 g por litro o menos son poco probable que tenga la
neumona bacteriana (Tabla 2). Puede ser que sea mejor para tratar sus
sntomas y observarlas. Si se han iniciado en agentes antibacterianos para la
neumona bacteriana tpica, estos frmacos podran ser descontinuados,
especialmente si los estudios iniciales para las bacterias son negativas. Si la
gripe es activo en la comunidad y el sndrome es constante (por ejemplo, la
aparicin sbita, fiebre , tos y mialgias), oseltamivir debe administrarse a
menos que el resultado es negativo en la PCR para la influenza. La
documentacin de un virus respiratorio noninfluenza por medio de PCR en
estos pacientes apoya la eleccin de la observacin sola sin antibiticos. Mi c.
infeccin pneumoniae es ms probable en adultos jvenes que tienen fiebre
baja y tos no productiva durante 5 o ms das sin deterioro agudo, sobre todo
si la enfermedad se desarroll en un tratamiento a lafamilia por Myc. infeccin
pneumoniae con un macrlido parece apropiado, sobre todo si las pruebas en
busca de virus es negativo.
Cuando los pacientes son hospitalizados por NAC y se identifica ningn
organismo causante, la mayora de los mdicos presumen que una infeccin
bacteriana es responsable y tratan con cursos completos de amplio espectro
antibacteriano . Algunos estudios sugieren que el uso de biomarcadores puede
distinguir de una neumona bacteriana no bacteriana en un meta-anlisis de 14
ensayos aleatorios, orientacin procalcitonina para el uso de antibiticos se
asoci con una reduccin en el uso de antibiticos sin un aumento de la
mortalidad o el fracaso del tratamiento Debido a la superposicin sustancial en
los niveles de procalcitonina entre los pacientes individuales, prueba debe ser
slo uno de los factores considerados en la decisin de retener antibiotics
Duracin de la terapia
Al principio de la era de los antibiticos, la neumona fue tratada durante
aproximadamente 5 das; Incluso, algunos estudios mostraron que una dosis
nica de penicilina G procana fue curativo. La duracin estndar del
tratamiento posterior evolucionado hasta 5 a 7 days. Un meta-anlisis de los
estudios que compararon la duracin de tratamiento de 7 das o menos con
duraciones de 8 das o ms no mostraron diferencias en los resultados y
estudios prospectivos han demostrado que 5 das de tratamiento son tan
eficaces como 10 days y 3 das son tan eficaces como 8 sin embargo, los
profesionales se han incrementado gradualmente la duracin del tratamiento
para la NAC al 10 14 days un enfoque responsable de equilibrar la
administracin de antibiticos con preocupacin acerca de la terapia con
antibiticos sera insuficiente para limitar el tratamiento a 5 a 7 das, sobre
todo en pacientes ambulatorios, o en pacientes que tienen una pronta
respuesta a therapy

La neumona causada por Staph. aureus o bacilos gram-negativo tiende a ser


destructiva, y la preocupacin de que los pequeos abscesos pueden estar
presentes han llevado a los mdicos utilizar la terapia ms prolongada,
dependiendo de la presencia o ausencia de enfermedades coexistentes y la
respuesta a la terapia. Hematgena Staph. aureus tratamiento mandatos
neumona durante al menos 4 semanas, pero segmentaria o lobar la neumona
causada por este organismo pueden ser tratados durante 2 weeks. cavitacin
abscesos pulmonares y neumona son tratados por lo general durante varias
semanas; algunos expertos siguen el tratamiento hasta que se hayan resuelto
las cavidades. La falta de respuesta al tratamiento aparentemente apropiado
en un paciente con NAC debe conducir a una reevaluacin completa, en lugar
de limitarse a la seleccin de antibiticos alternativos (Tabla 4 4TABLE
Las razones para la falta de respuesta al tratamiento de la NAC.
Las drogas mmunomodulatory
Los macrlidos inhiben importantes vas de sealizacin intracelular y
suprimen la produccin de factores de transcripcin, tales como el factor
nuclear kappa B y activador de la protena 1, que, a su vez, disminuir la
produccin de citoquinas inflamatorias y la expresin de la adhesin molculas.
Muchos, pero no todos, los estudios retrospectivos han demostrado que la
adicin de un macrlido a un antibitico beta-lactama para el tratamiento de la
neumona neumoccica o por todas las causas CAP reduce la morbilidad y la
mortalidad, presumiblemente mediante la inhibicin de la response.85,86
inflamatoria
Las estatinas bloquean la sntesis de 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A (HMGCoA) reductasa, la inhibicin de la sntesis de pirofosfato de farnesilo y
pirofosfato de geranilgeranilo (que son necesarios para activar protenas G), de
amortiguacin de este modo estudios de observacin responses.87
inflamatorias han demostrado mejores resultados en los pacientes que
tomaban estatinas en el momento de la admisin para la neumona, a pesar de
que estos pacientes tienden a tener un mayor nmero de enfermedades
coexistentes relacionados con la arteria coronaria disease.86 pero no los datos
de los ensayos aleatorios para examinar estos efectos de macrlidos o
estatinas en pacientes con NAC estn disponibles. El beneficio potencial de
macrlidos debe equilibrarse con el muy pequeo aumento en las muertes
sbitas cardiacas observadas en pacientes que toman azithromycin.88 Otros
estudios, sin embargo, han mostrado en conflicto results.89,90 Un ensayo
aleatorizado de simvastatina adyuvante en pacientes con neumona asociada a
la ventilacin fue detenido antes de tiempo porque no hay beneficio en la
mortalidad a los 28 das se observ en los que recibieron este drug.91
Complicaciones no infecciosas

pneumonia92,93 influenza y pneumonia94-97 bacteriana son cada


fuertemente asociados con eventos cardacos agudos. En un hospital de
veteranos, infarto de miocardio y nuevas arritmias mayores (ms comnmente,
la fibrilacin auricular) fueron cada uno ver en 7 a 10% de los pacientes que
fueron ingresados por NAC, el empeoramiento de la insuficiencia cardiaca
ocurri en casi un 20%, y uno o ms de estos complicaciones en el 25% de
patients.94,97 es probable que el infarto de miocardio se produce cuando se
libera la inflamacin pulmonar citoquinas que hasta de regular la inflamacin
en un plaque.96,98 aterosclertica vulnerable El mecanismo para la fibrilacin
auricular es incierto; esta arritmia suele desaparecer espontneamente en
unas pocas semanas. La insuficiencia cardaca probablemente refleja el estrs
aadido el corazn, junto con una disminucin de la oxigenacin. Estos eventos
cardacos se asocian con aumentos sustanciales en mortality.99
RESULTADOS
La tasa de 30 das de muerte en pacientes que estn hospitalizados por
neumona comunitaria es de aproximadamente 10 a 12% (Tablas S1 y S2 en el
anexo complementario) .48,61,62 despus del alta del hospital, alrededor del
18% de los pacientes son readmitidos dentro 30 days.100 Muchos pacientes,
especialmente los ancianos, pueden pasar varios meses antes de volver a su
estado anterior de la salud, y algunos nunca do.101,102 en los que sobreviven
durante 30 das, la mortalidad se incrementa sustancialmente a 1 ao y, en el
caso de la neumona neumoccica, sigue siendo elevado durante 3 a 5 aos,
103.104 lo que sugiere que el desarrollo de CAP sirve como un marcador para
las condiciones subyacentes que limitan la vida til.
DIRECCIONES FUTURAS
problemas sin resolver siguen siendo importantes con respecto a la PAC. A
pesar de los esfuerzos ms diligentes, ningn organismo causal se identifica en
la mitad de los pacientes. No est claro qu proporcin de estos casos son
atribuibles a la infeccin por los denominados patgenos tpicos o atpicos
bacterianas, flora oral, virus u otros patgenos. El incremento en el uso de la
PCR dilucidar la frecuencia con la que la legionela, Chlamydophila, y
Mycoplasma especies, junto con otros patgenos, causan la PAC. Queda por
determinar si la disponibilidad de pruebas diagnsticas sensibles, tales como
PCR aumentar el uso de terapias dirigidas y reducir la dependencia de la
terapia antibitica emprica. El aumento de la resistencia a antibiticos en
bacterias puede agravar la dificultad de seleccionar un rgimen efectivo. Se
necesitan ensayos aleatorios para determinar si la actividad antiinflamatoria de
los macrlidos o estatinas es beneficioso en el tratamiento de la PAC.

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