La Mediación en La Solución de Controversias PDF

Editorial
Editorial
Los determinantes sociales en salud: el enfoque necesario

The health social determinants: the neccessary standpoint
Jos Meljem Moctezuma
Artculos Originales
Original Articles
Atencin de emergencias obsttricas a travs del Convenio General de Colaboracin Interinstitucional. Entrevistas a usuarias beneficiadas
Obstetric emergencies attention through the General Agreement of Interinstitutional Collaboration. Interviews to the beneficiaries
Mara Guadalupe Ramrez Rojas, Mara Graciela Freyermuth-Enciso
Evaluacin de las competencias en enfermera como reflejo de calidad y seguridad en la
mujer embarazada
Evaluation on the competence of nursing as a reflection of quality and safety in the pregnant woman
Sandy Lizbeth Daz Garca, Etelvina Zavala Surez, Cynthia Ramrez Hernndez
Factores relacionados con el trauma perineal grave de origen obsttrico. El impacto de
las prcticas rutinarias
Related factors to the severe perineal trauma from obstetric origin. The routine practices
impact
Militza Angelina Lorenzo Pliego, Luis Alberto Villanueva Egan
Deteccin oportuna de enfermedad renal crnica en una comunidad rural: identificacin
de factores de riesgo
Timely detection of chronic kidney disease in a rural community: risk factors identification
Mara Cristina Rodrguez Zamora, Dante Amato, Mara Elba Saucedo Victoria, Diana Prez
Morn, Lizbeth Cruzado Gmez, Christian Ariel Lpez Mendoza, Israel Ramrez Arvizu,
Javier J.R. Novales Castro, Gloria Paniagua Contreras
Artculos de Revisin
Review Articles
La mediacin en la solucin de controversias de salud

The mediation in the solution of controversies in health
Luis Eduardo Bustamante Leija, Vctor Manuel Maldonado Camargo, Jos Meljem Moctezuma,
Rafael Gutirrez Vega
Calidad efectiva de los servicios de salud
Effective quality in health services
Francisco Hernndez Torres, Hctor Aguirre Gas, Enrique Gmez Bernal, Javier Santacruz
Varela, Sebastin Garca Sais, Luis Rubn Durn Fontes
Influencia de la relacin mdico-paciente en la vida de Frida Kahlo
The influence of the patient-physician revelation in Frida Kahlos life
Jos Meljem Moctezuma, Leonor Almendra Burgos Martnez
ISSN 1405-6704
vol. 18, nm. 3, julio-septiembre, 2013
CONTENIDO
CONTENTS
Editorial
Editorial
Los determinantes sociales en salud: el enfoque necesario ....

........................................................................................99
The health social determinants: the neccessary standpoint ......

..........................................................................................99
Artculos Originales
Original Articles
Atencin de emergencias obsttricas a travs del Convenio

General de Colaboracin Interinstitucional. Entrevistas a
usuarias beneficiadas ............................................100 - 103
Obstetric emergencies attention through the General Agreement of Interinstitutional Collaboration. Interviews to the beneficiaries ...............................................................100 - 103
Evaluacin de las competencias en enfermera como reflejo

de calidad y seguridad en la mujer embarazada ....................
.............................................................................104 - 110
Sandy Lizbeth Daz Garca, Etelvina Zavala Surez, Cynthia Ramrez
Hernndez
Evaluation on the competence of nursing as a reflection of

quality and safety in the pregnant woman ..............................
................................................................................104 - 110
Sandy Lizbeth Daz Garca, Etelvina Zavala Surez, Cynthia Ramrez
Hernndez
Factores relacionados con el trauma perineal grave de origen

obsttrico. El impacto de las prcticas rutinarias ....................
..............................................................................111 -116
Related factors to the severe perineal trauma from obstetric origin. The routine practices impact ...........................................
................................................................................111 - 116
Deteccin oportuna de enfermedad renal crnica en una comunidad rural: identificacin de factores de riesgo ...............
.............................................................................117 - 123
Mara Cristina Rodrguez Zamora, Dante Amato, Mara Elba Saucedo
Victoria, Diana Prez Morn, Lizbeth Cruzado Gmez, Christian Ariel
Lpez Mendoza, Israel Ramrez Arvizu, Javier Novales Castro, Gloria
Paniagua Contreras
Timely detection of chronic kidney disease in a rural community: risk factors identification ...................................................
................................................................................117 - 123
Mara Cristina Rodrguez Zamora, Dante Amato, Mara Elba Saucedo
Victoria, Diana Prez Morn, Lizbeth Cruzado Gmez, Christian Ariel
Lpez Mendoza, Israel Ramrez Arvizu, Javier Novales Castro, Gloria
Paniagua Contreras
Artculos de Revisin
Review Articles
La mediacin en la solucin de controversias de salud ...........

.............................................................................124 - 128
Luis Eduardo Bustamante Leija, Vctor Manuel Maldonado Camargo,
Jos Meljem Moctezuma, Rafael Gutirrez Vega
The mediation in the solution of controversies in health ..........

................................................................................124 - 128
Luis Eduardo Bustamante Leija, Vctor Manuel Maldonado Camargo,
Jos Meljem Moctezuma, Rafael Gutirrez Vega
Calidad efectiva de los servicios de salud .............. 129 - 138

Francisco Hernndez Torres, Hctor Aguirre Gas, Javier Santacruz
Varela, Enrique Gmez Bernal, Sebastin Garca Sais, Luis Rubn
Durn Fontes
Effective quality in health services ............................129 - 138

Francisco Hernndez Torres, Hctor Aguirre Gas, Javier Santacruz Varela, Enrique Gmez Bernal, Sebastin Garca Sais, Luis Rubn Durn
Fontes
Influencia de la relacin mdico-paciente en la vida de Frida

Kahlo ....................................................................139 - 143
The influence of the patient-physician revelation in Frida Kahlos life .....................................................................139 - 143
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Los artculos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atencin mdica, tica profesional, error mdico y
su prevencin, as como temas relacionados con los medios alternos de solucin de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto mdico.
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Revista CONAMED, Volumen 18, No. 3, julio-septiembre 2013, es una publicacin trimestral editada por la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. A travs de la
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de 5,250 ejemplares.
Los artculos firmados son responsabilidad del autor. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicacin.
Revista CONAMED se publica bajo la poltica de Acceso Abierto (Open Access) y est disponible bajo Licencia Creative Commons Reconocimiento 3.0 (CC BY 3.0
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Editorial
Rev CONAMED 2013; 18(3): 99
Los determinantes sociales en salud:

el enfoque necesario
The health social determinants:
the neccessary standpoint
Desde las primeras dcadas del siglo XIX se evidenci la

relacin existente entre las condiciones de vida de las
personas y su estado de salud. En esta visin, el arquetipo fue el impacto de las deplorables condiciones econmicas, ambientales y alimentarias en la salud de los
obreros de las grandes fbricas europeas. No obstante la
claridad del vnculo entre la calidad de vida y el proceso
salud/enfermedad, la respuesta del mundo cientfico de
la poca fue de corte biologicista y monocausal, el denominado modelo higienista. Esta aproximacin conceptual ha arribado a las primeras luces del siglo XXI con un
nivel de sofisticacin mayor en las tecnologas diagnsticas y teraputicas utilizadas y contina estando presente
en las formas contemporneas de entender la salud y la
enfermedad, en la formacin de los profesionales de la
salud y en las polticas sanitarias.
Si bien, se trata de un modelo que en su momento
fue hegemnico, de gran utilidad e importancia, como
lo demostraron las investigaciones sobre vacunas, antibiticos y medidas higinicas para controlar la propagacin de enfermedades infecciosas, emprendidas en
el siglo XIX y consolidadas en el siglo XX, ha resultado
insuficiente para explicar la gnesis y el comportamiento de las enfermedades crnicas de origen multicausal,
como el cncer, la obesidad y la diabetes, as como para
evitar la morbilidad y la mortalidad materna.
Paradjicamente, en forma paralela a una explosin
de magnitud nunca antes vista en la produccin de conocimiento cientfico, la prctica actual de la medicina
en los pases en desarrollo se caracteriza, en algunos escenarios, por un desdn por la mejor evidencia cientfica
disponible para la toma de decisiones, y por la curacin
como centro del proceso de atencin, ms que la prevencin y promocin de la salud. Es bien sabido que en
algunos casos, el apego a prcticas mdicas rutinarias
carentes de fundamento produce malos resultados que
derivan en secuelas que deterioran profundamente la

calidad de vida de las personas afectadas. Nos enfrentamos, por tanto, a una medicina generadora de altos
costos econmicos y en salud, que empobrece tanto al
sistema de salud como a las personas que acceden a l
en busca de un servicio.
En este contexto de crisis, la Organizacin Mundial
de la Salud emiti la directriz de trabajar sobre los determinantes sociales y econmicos de la salud a fin de generar y aplicar el conocimiento cientfico sobre las causas
ltimas o estructurales de los problemas de salud. Este
campo de conocimiento se fundamenta en el anlisis del
impacto en salud que tienen las diferencias en la distribucin de los bienes sociales (p. ej., el acceso a servicios
de salud de calidad) en las personas de los diferentes
grupos sociales.
Hoy, cobra una vigencia rediviva la necesidad de
aplicar estrategias de salud intersectoriales con un fuerte componente de participacin ciudadana, basadas
en una mayor efectividad y eficiencia en el uso de los
recursos, teniendo como eje rector la proteccin de la
salud como un derecho inalienable de las personas y,
como objetivo, abatir las inequidades en salud en nuestra poblacin.
Espero que la lectura de este nmero de la Revista
CONAMED sea de su agrado y contribuya a la necesaria reflexin participativa sobre tica, calidad y derechos
en salud.
Dr. Jos Meljem Moctezuma

Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
revista@conamed.gob.mx
Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags. 99

ISSN 1405-6704
99
Artculo Original
Rev CONAMED 2013; 18(3): 100-103
Atencin de emergencias obsttricas a travs del

Convenio General de Colaboracin Interinstitucional.
Entrevistas a usuarias beneficiadas
Obstetric emergencies attention through the General
Agreement of Interinstitutional Collaboration.
Interviews to the beneficiaries
Mara Guadalupe Ramrez-Rojas,1 Mara Graciela Freyermuth-Enciso1
RESUMEN
ABSTRACT
Introduccin. Uno de los objetivos del Observatorio

de Mortalidad Materna en Mxico es el seguimiento
de la operacin de polticas pblicas estratgicas encaminadas a la reduccin de la mortalidad materna y
la generacin de recomendaciones aplicables a corto
plazo para la mejora del desempeo de dichas polticas.
En este contexto, se monitore el Convenio General de
Colaboracin Interinstitucional para la Atencin de la
Emergencias Obsttrica (CGCIAEO), firmado por las tres
principales instituciones pblicas del pas.
Material y Mtodos. Estudio cualitativo sobre satisfaccin, mediante entrevistas a profundidad a mujeres
benficiadas por el CGCIAEO.
Resultados. Se entrevist a tres mujeres que relataron sus experiencias en las distintas unidades que las
atendieron y calificaron la atencin en un intervalo entre
mala y excelente.
Conclusiones. Estos testimonios muestran la necesidad de difundir informacin sobre este Convenio y sobre los signos y sntomas de la emergencia obsttrica
entre la poblacin en general y que, ante la presencia
de cualquiera de ellos, deben acudir al establecimiento
hospitalario ms cercano a solicitar atencin mdica sin
importar su afiliacin o derechohabiencia institucional.
Palabras clave: Atencin de emergencias obsttricas, acceso universal, mortalidad materna.
Introduccin. A main objective of the Maternal Mortality Observatory in Mexico is to monitor the strategic public policies operation, which aims towards the reduction
of maternal mortality and to create suggestions that can
be applied on a short period of time to the improvement
of aforesaid politics. In this contest, the General Agreement of Interinstitutional Collaboration for the Attention
of the Obstetric Emergencies (CGCIAEO) signed by the
countrys main three public institutions was monitored.
Materials and Methods. A qualitative study on satisfaction by doing extensive interviews to women that
were beneficiated from the CGCIAEO.
Results. Three women that were interviewed talked
about their experiences in the different units in which
they were tended. They graded the attention within a
scale of bad to outstanding.
Conclusions. These testimonies show the necessity to spread information to the general public on this
Agreement and on the signs and symptoms that can be
found in an obstetric emergency; also, that in the event
of any of these symptoms, people should go to the nearest medical facility to request aid despite their affiliations
or institutional entitlement.
Keywords: Attention on obstetric emergencies, universal access, maternal mortality.
Observatorio de Mortalidad Materna en Mxico (OMM).
Folio 232/2013 Artculo recibido: 08-07-2013 Artculo reenviado: 28-08-2013 Artculo aceptado: 30-08-2013
Correspondencia: Mara Guadalupe Ramrez Rojas. Observatorio de Mortalidad Materna en Mxico. Casa Chata: Hidalgo y Matamoros s/n, Deleg. Tlalpan, C.P. 14000, Mxico D.F. Correo electrnico: amairanai@gmail.com.
100
Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags. 100-103

ISSN 1405-6704
Atencin de emergencias obsttricas. Usuarias beneficiadas del CGCIAEO

Ramrez-Rojas MG
INTRODUCCIN
El Convenio General de Colaboracin Interinstitucional
para la Atencin de la Emergencia Obsttrica,1 - 4 firmado
en mayo de 2009 por el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretara
de Salud (SSA), tiene como objetivo principal el brindar
de manera expedita, inmediata y gratuita la atencin a
cualquier mujer que presente una emergencia obsttrica, sin importar su afiliacin. El Convenio se cre con el
fin de coadyuvar en la reduccin de la mortalidad materna (MM) y representa una estrategia pionera en trminos
de integracin de los servicios de salud en la atencin de
emergencias obsttricas (AEO).
MATERIAL Y MTODOS
Estudio cualitativo sobre satisfaccin en la atencin mdica, mediante entrevistas a profundidad a mujeres beneficiadas por el CGCIAEO. Se realiz un monitoreo5 de
agosto a noviembre de 2011 en cuatro entidades federativas de la Repblica Mexicana, dos de ellas con elevada razn de mortalidad materna (RMM):1 Oaxaca y Chiapas con 99.7 y 73.2 respectivamente, el Distrito Federal
con alta RMM de 58.8 y Tabasco con baja RMM de 36.9.6
Se visitaron 17 hospitales en total, de los cuales 15 eran
considerados como resolutivos para la AEO de acuerdo
con el Convenio, establecimientos pertenecientes a las
instituciones participantes. El criterio de inclusin fue mujeres beneficiadas por el Convenio (mujeres no afiliadas),
hospitalizadas al momento de la visita, que aceptaran
participar en la entrevista a profundidad previo consentimiento oral informado. Las entrevistas fueron annimas.
Se entrevistaron tres mujeres que reunan dichas caractersticas y se les solicit que relataran su experiencia en
torno a la AEO, enfatizando el nmero de unidades en
donde solicitaron servicio antes de ser atendidas, el tiempo empleado y el conocimiento de los signos de emergencia obsttrica (EO), se les pregunt sobre los gastos
realizados durante sta y, finalmente, se les pidi que
calificaran la atencin recibida e identificaran los obstculos para recibir la AEO.
RESULTADOS
Se identificaron tres casos paradigmticos que se resumen y comentan a continuacin:
Caso 1. Octubre de 2011. Villahermosa, Tabasco.
Mujer de 33 aos, licenciada en enfermera y afiliada al
1
Calculada por cada 100 mil nacidos vivos.
ISSSTE. Refiere haber seguido un riguroso control prenatal con gineclogo particular en hospital privado, donde
previamente tuvo un tratamiento de reproduccin asistida logrando un embarazo de trillizos, del cual tuvo seguimiento por ms de 30 consultas. En el segundo trimestre
de su embarazo y por recomendacin del gineclogo
particular acudi al Hospital General (HG) del ISSSTE
para iniciar el control prenatal en dicha institucin y la
programacin de una cesrea (decidi cambiar al ISSSTE
debido a que los gastos en el hospital privado eran demasiado elevados), en conjunto tuvo ms de diez consultas prenatales. Mostr conocimiento total de los datos
de alarma en caso de EO. A las 32 semanas de gestacin
present ruptura prematura de membranas, que motiv
su ingreso al HG del ISSSTE. Estuvo hospitalizada durante
una semana con tratamiento de maduradores pulmonares y posteriormente se decidi la resolucin va cesrea. Al momento de la decisin, aproximadamente a las
nueve de la maana, el personal mdico le inform que
no contaban con disponibilidad de incubadoras en la
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, motivo que
ameritara enviarla a alguna unidad hospitalaria cercana.
Durante casi cuatro horas se intent, sin xito, la gestin
en los diversos centros hospitalarios considerados como
resolutivos (en el Hospital de la Mujer de la Secretara de
Salud del Estado de Tabasco y tambin se consider su
traslado va area al Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre en la Ciudad de Mxico), finalmente se logr
el traslado al Hospital General de Zona (HGZ) del IMSS,
ubicado a 20 minutos de distancia. Una vez realizado
el trmite, el traslado y la atencin de la usuaria fueron
inmediatos: a su llegada haba un equipo mdico esperndola y entr directamente a quirfano. La usuaria no
deveng gasto alguno por la AEO.
Esta mujer califica como excelente (calificacin de
diez) al gineclogo privado. En cuanto al HG del ISSSTE,
menciona que la atencin recibida fue de mala a regular
ya que slo un mdico estaba encargado de su caso y
durante la semana que estuvo hospitalizada baj de peso
por la mala alimentacin que tuvo en el mismo (condicionando tambin baja de peso de los productos, a lo
cual atribuye la muerte de uno de ellos al nacimiento).
Menciona que en su casa realizaba hasta cinco o seis colaciones (de acuerdo con las indicaciones mdicas) y en
el hospital nicamente coma tres veces, en escasa cantidad y con pobre calidad de los alimentos. Su estancia en
el HG del ISSSTE amerit la compra de diversos medicamentos y complementos alimenticios por su cuenta. La
estancia y atencin brindadas en el HGZ del IMSS fueron
consideradas como excelentes y dijo estar inmensamente

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101
agradecida. Agreg que desconoca el Convenio o que

poda recibir los beneficios de atencin en cualquier institucin (IMSS, ISSSTE o SSA) sin costo alguno; seal que
el gran obstculo es que las mujeres no cuentan con esta
informacin pues, en su caso, la referencia fue inmediata
as como la disponibilidad para atenderla.
Caso 2. Noviembre de 2011, Tuxtla Gutirrez, Chiapas. Mujer de 25 aos, madre de cinco hijos, indgena,
originaria de Bochil. Estudi hasta cuarto grado de primaria. Cuenta con Seguro Popular. Tuvo cinco consultas
prenatales en el centro de salud de su localidad. Jams
haba salido de su comunidad, su ocupacin es el hogar
y su esposo es campesino. Ignoraba los signos de una
EO. Su embarazo era de trmino y repentinamente sufri un desvanecimiento, por lo que su esposo la carg
en una silla a travs de la selva por treinta minutos, hasta
lograr llegar a una carretera. Ah esperaron un taxi (sealando que es la nica forma de traslado y gast $200
para ello) que los llev al Hospital General de Bochil
(HGB) perteneciente al IMSS-Oportunidades, a casi una
hora de distancia. A su llegada al hospital, cuando baj
del taxi se desmay, por lo que el personal mdico acudi de inmediato en su auxilio y la ingres directamente
a quirfano. Su esposo mencion que haba transcurrido
apenas media hora cuando un mdico le dijo Rpido,
suba a la ambulancia o se queda, nos vamos de traslado
al hospital de Tuxtla Gutirrez al Seguro Social, su esposa
est sangrando demasiado y no podemos pararlo. All
conocemos a una doctora que va a aceptar a su esposa.
El traslado de Bochil a Tuxtla es superior a las dos horas, a
su llegada, de inmediato pas nuevamente a quirfano.
Agrega el esposo que los choferes de la ambulancia le
exigan dinero ($200, pero l les respondi que era todo
el dinero que le quedaba y que no poda quedarse sin
nada). A su llegada, la usuaria fue empaquetada2 y posteriormente enviada a la unidad de cuidados intensivos.
Al da siguiente fue reintervenida para desempaquetarla y estaba consignada como Alta para ser contrarreferida al HGB, momento en que se realiz la entrevista. La
usuaria mencion que, pese a llevar tres das de estancia
intrahospitalaria, no haba sido informada del estado de
salud de su hijo/a (si estaba vivo o muerto). Su esposo
explic que son de escasos recursos y que haba estado
durmiendo en la calle, comiendo nicamente una colacin que la trabajadora social le regalaba en la hora de
visita. Agreg que la trabajadora social haba gestionado el traslado de retorno sin costo para ellos, adems
Tcnica quirrgica que consiste en cohibir hemorragias
a travs de in taponamiento a base de material no adhesivo y compresas para una intervencin quirrgica posterior
a la estabilizacin en una unidad de cuidados intensivos.
102
que la hospitalizacin no les representara ningn gasto.

Ambos mencionaron que desconocan que la AEO era
gratuita y consideraron que la atencin en el HGZ del
IMSS era muy buena. Durante la entrevista lleg una prima de la usuaria que coment haber estado buscndola
por das, preocupada por ambos, pues en el HGB slo le
informaron que la haban trasladado a Tuxtla Gutirrez
sin especificar a qu hospital y que adems tuvo que hacerse cargo de los gastos funerarios del beb (situacin
que result dramtica durante la entrevista, pues en ese
momento se enteraron del suceso la usuaria y su esposo). La prima seal que acudi en primera instancia al
HG de la Secretara de Salud del Estado de Chiapas a
pedir informacin, donde negaron que hubiera estado
internada en dicho hospital, hasta que finalmente logr
encontrarlos. El matrimonio refiri que el principal obstculo enfrentado son los escasos recursos econmicos
que tienen las mujeres para solicitar los servicios mdicos
y que se encuentran demasiado retirados de sus localidades, adems del desconocimiento de los beneficios
del Convenio ante una EO.
Caso 3. Octubre de 2011. Oaxaca, Oaxaca. Mujer de
32 aos de edad, sin afiliacin alguna. Ocupacin contadora. Conoca adecuadamente los signos de una EO.
Mencion haber llevado control prenatal con mdico
particular en cinco o seis ocasiones. Gracias a su vecina
se enter que poda ser atendida en el HG del ISSSTE sin
costo. Present sbitamente datos de alarma obsttrica
(dolor abdominal y disminucin de movilidad fetal) por
lo que acudi de inmediato al servicio de urgencias del
HG del ISSSTE. A su llegada fue diagnosticada con doble
circular de cordn y oligohidramnios. Mencion que en
menos de una hora fue intervenida quirrgicamente. Su
atencin no tuvo costo alguno. Explic que la atencin
brindada le pareci buena y consider que no exista
obstculo alguno para recibir AEO. Ella y su beb se encontraban en excelentes condiciones.
DISCUSIN
Estos casos muestran que las inequidades de acceso a
los servicios de salud para las mujeres pobres an persisten, inclusive con el marco del Convenio para la AEO el
acceso a la informacin es diferencial y aquellas mujeres
que estn ms cercanas a los servicios de salud sern
las que con mayor frecuencia se beneficien de ellos.
Se puede apreciar que, tanto en el primer como en el
tercer casos, ambas mujeres son profesionistas que disponan de informacin sobre los datos de alarma obsttrica adems de contar con redes sociales de apoyo
que favorecieron la viabilidad de su atencin oportuna.
En el primer caso llama la atencin el hecho de que la

ISSN 1405-6704
Atencin de emergencias obsttricas. Usuarias beneficiadas del CGCIAEO

Ramrez-Rojas MG
mujer beneficiada es prestadora de servicios de salud

(enfermera) y desconoca la existencia del Convenio. El
caso dos ilustra que en las zonas rurales no existe difusin de la estrategia y que la mujer madre de cinco
hijos y que haba tenido control prenatal, desconoca
los datos de alarma y qu hacer en caso de emergencia.
Si bien el Convenio pretende remontar desigualdades y brechas enfatizando la atencin hacia las mujeres
pobres, dado que permite el acceso universal ante una
EO, se requiere que las mujeres conozcan la estrategia
para hacer uso de ella.
Con base en la revisin de los casos paradigmticos
que se identificaron en este monitoreo, el OMM hizo las
siguientes recomendaciones:
Difundir el Convenio, especialmente entre el personal
de salud y entre la poblacin usuaria de los servicios
de salud.
Que los proveedores de salud vigilen el cumplimiento del Convenio en los siguientes puntos clave: gratuidad en la atencin obsttrica de emergencia sin
importar la afiliacin, la cual deber brindarse de manera oportuna, expedita e inmediata, por lo que es
necesaria una amplia difusin para lograr el mayor
beneficio para la poblacin.
REFERENCIAS
1. Convenio General de Colaboracin Interinstitucional
para la Atencin de la Emergencia Obsttrica [acceso 2013-07-27] Disponible en: http://www.omm.
org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/
ceo_conv.pdf.
2. Convenio especfico de colaboracin para la adhesin a
las obligaciones adquiridas mediante la suscripcin del
Convenio General de Colaboracin para la Atencin
de la Emergencia Obsttrica [acceso 2013-07-27] Disponible en: http://www.omm.org.mx/images/stories/
Convenio_especifico_de_adhesion.1.pdf.
3. Anexo 1 del Convenio General de Colaboracin Interinstitucional para la Atencin de la Emergencia
Obsttrica [acceso 2013-07-27] Disponible en: http://
www.omm.org.mx/images/stories/Documentos%20
grandes/ANEXO%201%20APROBADO%20EL%20
21.01.13.pdf.
4. Anexo 2 del Convenio General de Colaboracin Interinstitucional para la Atencin de la Emergencia
Obsttrica [acceso 2013-07-27] Disponible en: http://
grandes/ANEXO%202%20FIRMADO.pdf.
5. Observatorio de Mortalidad Materna en Mxico.
Sntesis general del Monitoreo al Convenio General de Colaboracin Interinstitucional para la Atencin de la Emergencia Obsttrica 2012 [acceso
2013-07-27] Disponible en: http://www.omm.
org.mx/images/stories/Documentos%20grandes/
S%C2%B0ntesis%20general%20AEO%20FINAL%20
septiembre%2010%202012.pdf.
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ISSN 1405-6704
103
Artculo Original
Rev CONAMED 2013; 18(3): 104-110
Evaluacin de las competencias en enfermera como

reflejo de calidad y seguridad en la mujer embarazada
Evaluation on the competence of nursing as a
reflection of quality and safety in the pregnant woman
Sandy Lizbeth Daz-Garca,1 Etelvina Zavala-Surez,2 Cynthia Ramrez-Hernndez3

RESUMEN
ABSTRACT
Introduccin. La atencin que proporciona Enfermera a

la mujer embarazada, es el reflejo de calidad y seguridad;
que se conceptualiza en el cumplimiento de competencias profesionales. El objetivo del estudio fue observar la
aplicacin de las competencias obsttricas por Enfermera.
Material y Mtodos. Estudio transversal, observacional, llevado a cabo en un Hospital Materno Infantil,
durante el periodo septiembre 2012-marzo 2013, para
evaluar el comportamiento de acuerdo a competencias
del personal de enfermera al ingreso, durante la evolucin de la paciente, en la atencin a la mujer en periodo
expulsivo y etapa de alumbramiento.
Resultados. El modelo utilizado para evaluar al
personal de enfermera, muestra que an existen reas
de oportunidad en la atencin a la mujer embarazada
por enfermera. La atencin proporcionada se encuentra liderada por personal mdico en formacin. Slo el
22.2% de las competencias son aplicadas.
Conclusiones. La formacin que se otorga a las enfermeras en Mxico, no se ejecuta a nivel laboral, debido
a que existen factores que influyen en el desarrollo y ejercicio profesional.
Palabras clave: competencias, enfermera obstetra,
parto, formacin, calidad y seguridad de atencin, morbi-mortalidad materno Infantil.
Introduction. The attention that Nursing gives to the

pregnant woman is a reflection of safety and quality that
is conceptualised in the fullfilment of professional competency. The objective of this study was to observe the
application of the obstetrical competences of nurses.
Methods and Materials. An observed transversal
study done in the Maternal and Child Hospital in a period between September 2012 and March 2013. The
study was an evaluation of the nursing personnel behaviour according to their competence in their entry to the
institutions, during the patients development and the assistance with women in expulsion period and childbirth.
Results. The model used to evaluate the nursing personnel shows that there still are opportunity areas in the
attention to the pregnant woman by the nursing personnel. The given attention is led by the medical professionals on training. Only 22.2% of the competencies are
applied.
Conclusions. The training given to the nurses in
Mexico is not executed at working level due to factors
that affect the professional development and practice.
Keywords: competencies, obstetric nurse, childbirth,
training, quality and safety attention, Maternal and Child
mortality and sickness rates.
1
2
Pasante de la Licenciatura en Enfermera y Obstetricia. ENEO-UNAM.

Direccin de Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
Universidad La Salle Netzahualcyotl y Sistema Universitario Abierto y de Educacin a Distancia ENEO-UNAM.
Correspondencia: PSSEO Sandy Lizbeth Daz Garca. Pasante de la Licenciatura en Enfermera y Obstetricia de la UNAM.
Mitla 250 - Piso 8 esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Deleg. Benito Jurez, C.P.03020, Mxico D.F. Correo electrnico: sandyliz_12@hotmail.com.
104

ISSN 1405-6704
Evaluacin: competencias en enfermera en mujer embarazada

Daz-Garca SL.
Introduccin
Los procesos formativos y el desarrollo de recursos humanos competentes, con habilidades para enfrentar
nuevos retos de la profesin, influyen en la atencin que
se brinda a la sociedad, proporcionando seguridad y calidad a la poblacin en los servicios de salud.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),
propuso la reorientacin de la educacin permanente del personal de salud, incluyendo la evaluacin de
competencias como una va para obtener informacin
acerca del comportamiento profesional del trabajador
durante su actividad laboral, con la finalidad de contribuir a la identificacin de necesidades de aprendizaje y
a la transformacin de los servicios de salud.1
En base a lo anterior, pases como Mxico, Brasil, Argentina, Costa Rica y Chile comenzaron la iniciativa de
iniciar proyectos de certificacin de competencias para
el medio laboral, adems de sistemas de formacin basada en competencias, que apuntan a mejorar la certificacin, as como a incorporar el enfoque de competencia
laboral con fines de actualizacin de los programas de
formacin.1 Un ejemplo relevante es que en Chile surgi
la necesidad de contar con profesionales de enfermera
que cumplieran con las competencias para proporcionar
cuidados de calidad. Para sto, la Comisin Nacional de
Acreditacin (CNA) define los criterios de calidad para que
en las instituciones se formen enfermeras competentes.2
En Mxico, la actualizacin profesional en enfermera ha vivido un proceso de modernizacin en todos
los rdenes, con el propsito explcito de insertarse en
una economa global a partir de una opcin clara de
competencia entre iguales, en cuanto a la calidad de los
productos y servicios que ponen a la disposicin de los
mexicanos y de la comunidad Internacional, mejorando
la articulacin entre gestin, trabajo y educacin.
En una visin y organizacin sistemtica, las competencias han sido incluso capaces de expresarse como un
sistema de certificacin legalmente establecido en varios
pases del mundo ya que desde el enfoque constructivista, los conocimientos, habilidades y actitudes que
desarrolla la Enfermera durante su ejercicio profesional
resultan ser favorables para la sociedad en cuanto a seguridad y calidad.
La competencia definida por el CIE (Consejo Internacional de Enfermeras) es el nivel de realizaciones que
demuestra la aplicacin efectiva de los conocimientos,
capacidades y juicios.3 Cuando el profesional de enfermera desempea sus funciones a nivel laboral, la
competencia refleja comprensin, conocimiento y juicio; adems de una gama de capacidades cognitivas,
tcnicas y/o psicomotoras e interpersonales; atributos y
actitudes personales; estas capacidades de competencia son aquellas habilidades y destrezas con las que da
a da vive el gremio de enfermera en instituciones de
salud, en la comunidad y en todo el mundo. De esta
manera se ha influido en reforzar los procesos formadores y de prestacin de servicios, en incrementar el
pensamiento estratgico relacionado con la formacin
y el desarrollo de recursos humanos competentes, con
habilidades para las relaciones interpersonales, la comunicacin, capacidad para enfrentar los nuevos retos de
la profesin, la innovacin y las complejas tecnologas,
lo que repercute en la calidad de los servicios que se le
brindan a la poblacin.1 4
De acuerdo a la repercusin en la calidad de los servicios que se brindan a la poblacin, surge la necesidad
de evaluar las competencias profesionales en salud, para
determinar lo que el personal sabe (tcnico), sabe hacer
(metodolgico) y hace (participativo).1 12 - 14 Aguerredondo menciona que lo importante hoy es ser competente, esto es, saber hacer las cosas y resolver situaciones,
pero como las situaciones son cada vez ms complejas,
ser competente requiere por un lado de conocimientos
tericos y prcticos y por otro de imaginacin y creatividad. Adems hace visible otro elemento de la educacin
actual el cual es la educacin permanente o aprendizaje
para la vida, que le permita al profesional tomar decisiones atinadas, esto es saber actuar ms que saber hacer lo
cual es el punto medular que diferencia la formacin por
competencias, de la formacin de competencias, pues
saber actuar implica interpretar, reflexionar y utilizar su
criterio con compromiso tico.5 Por lo tanto, las competencias no slo son un requisito para desempear adecuadamente un determinado trabajo sino que es una
virtud que unifica a la profesin.
El pensamiento crtico de Enfermera es un pensamiento cuidadoso, deliberado, centrado en un objetivo
orientado a la obtencin de un resultado. En ese sentido,
algunos autores plantean que para fortalecer la adquisicin progresiva de las competencias de pensamiento crtico por los estudiantes y docentes de Enfermera deben
lograr una correcta integracin de los aspectos tericos
con la prctica profesional, estimulando un aprendizaje
progresivo en el que la contradiccin del pensamiento
favorezca la solucin de problemas reales y evite los potenciales en el rea prctica.6 Al hablar de competencias
para dirigir hospitales, nos referimos a que las competencias se constituyen en importantes herramientas que auxilian a los profesionales dirigentes de unidades de salud,
a identificar conflictos, analizarlos y detectar las mejores
formas de solucionar los problemas.7

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105
En Mxico, de acuerdo con informacin del Instituto

Nacional de Estadstica y Geografa (INEGI), en 2010 se
registraron 1084 decesos de mujeres por causas asociadas al embarazo, parto y puerperio, lo cual equivale
a una tasa de 55 por cada 100 mil nacidos vivos. Estos
datos demuestran que en nuestro pas las mujeres siguen muriendo.
Por esta razn, las Naciones Unidas en el ao 2000
en unin con 189 pases se comprometieron a trabajar para lograr un mundo mejor para el ao 2015. El
programa Cumbre del Milenio, tiene como propsito
cumplir con 8 objetivos, de los cuales el quinto objetivo
va enfocado a la disminucin del nmero de muertes
maternas asociadas con el periodo prenatal, el parto y
el puerperio.
Como anteriormente se seal, en nuestro pas an
se sigue manifestando la preocupacin por no alcanzar
la meta del objetivo planteado por la Organizacin de
las Naciones Unidas ya que las cifras muestran que la
razn de muerte materna (RMM) slo se ha reducido un
4% anual, cuando lo esperado era reducir el 5%, sto indica que la reduccin de la RMM no parece ser suficiente
para alcanzar la meta para el 2015.8 9
Este es un claro ejemplo de que la evaluacin de las
competencias de la enfermera obstetra en Mxico, es necesaria, ya que genera ante el gremio de Enfermera la
actualizacin y reforzamiento de conocimiento, habilidades y actitudes profesionales, mejorando la calidad de
atencin y seguridad del binomio madre-hijo. La Enfermera Obstetra (EO) es el profesional de enfermera que
tiene como misin, atender y cuidar el bienestar fsico,
emocional y social de la mujer en estado grvido o no
grvido, detectar oportunamente factores de riesgo que
alteren el bienestar del binomio y tomar las medidas necesarias para favorecer y asegurar el nacimiento del nuevo integrante en las mejores condiciones posibles.
En el ao 2005, la Comisin Interinstitucional de Enfermera, de la Secretara de Salud, dise el modelo de
atencin obsttrica, con el propsito de aprovechar el potencial de la EO en cuanto a la aplicacin de las competencias en la atencin a la mujer embarazada mejorando
as la calidad y resolucin del problema de morbi-mortalidad materna. Teniendo como caractersticas principales
la atencin centralizada a la mujer gestante y su familia,
buscando alcanzar la calidad y seguridad en la atencin
al incorporar el respeto a los valores de los pacientes para
lograr mayores beneficios y menos riegos.10
Este modelo est enfocado a las competencias en
enfermera obsttrica en las diferentes etapas de evolucin del embarazo, como son las competencias de atencin prenatal, durante el trabajo de parto y parto, en el
puerperio, al recin nacido, de urgencias obsttricas, de
106
urgencias al recin nacido, de informacin, comunicacin y educacin, de interculturalidad y administrativa.

En este estudio slo se evaluaron las competencias que
desempea el personal de Enfermera en la atencin durante el trabajo de parto y parto.
La mayora de los daos obsttricos y los riesgos para
la salud del binomio pueden ser prevenidos, detectados
y tratados de manera exitosa, mediante la aplicacin correcta de procedimientos normados para la atencin;
teniendo como referencia la Norma Oficial Mexicana
NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la Mujer durante
el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido,11
que menciona que los criterios y procedimientos para
la prestacin del servicio no buscan limitar el quehacer
profesional, sino hacer que el personal especfico en el
rea garantice la salud del binomio.
La Enfermera mexicana hoy en da es punto de referencia para Amrica Latina, Iberoamrica y otros pases,
pues ha logrado estandarizar y sistematizar procesos fundamentales para resguardar la seguridad de los pacientes y mejorar la calidad de su atencin.12
Este estudio busca fomentar el avance en la estandarizacin de los cuidados de enfermera que ha transformado la forma tradicional de otorgar cuidados,
permitiendo que el gremio de enfermeras obstetras y
especialistas perinatales intervenga en la atencin de la
mujer embarazada.
Unos de los principales retos es ampliar y transformar
la participacin de la EO en la disminucin de la morbimortalidad materna pues ya existe evidencia cientfica de
que se han evitado muertes maternas y se ha mejorado
la calidad de atencin obsttrica cuando sta es otorgada por Enfermera. Es necesario que en las Instituciones
de Salud se amplen las oportunidades para desarrollar
esas competencias clnicas y poder ser participes en acelerar la reduccin de morbi-mortalidad materna. Adems
de complementar a los sistemas educativos para generar
en los estudiantes competencias de calidad, de responsabilidad y actitud. El objetivo del estudio fue evaluar
las competencias de la Enfermera para la atencin a la
mujer embarazada, determinar su aplicacin y analizar
las competencias aplicadas.
Material y Mtodos
Se realiz un estudio transversal, observacional en un
Hospital Materno Infantil en un periodo de cinco meses
durante los aos 2012-2013; se utiliz como gua para
evaluacin del estudio el Modelo de Atencin Obsttrica
(MAO) diseado por la Comisin Interinstitucional de Enfermera (2005), incluyendo como variables cuatro etapas
del trabajo de parto y parto: la primera etapa (Ingreso

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Daz-Garca SL.
de la paciente) incluye 10 competencias; la segunda etapa (Evolucin) 7 competencias; la tercera etapa (Periodo
expulsivo) explora 11 competencias y la cuarta etapa
(Alumbramiento) incorpora 8 competencias. La poblacin
evaluada fue exclusivamente personal de Enfermera (general y licenciada) en el rea toco-quirrgica, obteniendo
como muestra un total de seis enfermeras que participaron cada una en la atencin de un parto, durante diciembre de 2012 y enero de 2013.
Resultados
La evaluacin fue aplicada a seis enfermeras de las cuales
cinco estn en la categora de Enfermeras Generales y
una en la de Licenciatura en Enfermera. De la primera
etapa se aplicaron el 20% de las competencias; en la segunda etapa 23.8%; de la tercera etapa 24.2% y en la
cuarta etapa se aplicaron el 20.8% de las competencias.
El MAO incluye un total de 36 competencias por lo cual
se evaluaron 216 posibles momentos de aplicacin de las
competencias. Las competencias aplicadas en la atencin
por enfermera y por etapa, se detallan en el Cuadro1.
es la etapa clave para que la mujer embarazada reciba

la mejor atencin para su evolucin en el proceso identificando factores de riesgo que pueden manifestarse en
ese momento, adems, es la etapa en donde debe existir una relacin paciente-enfermero correcto y completo
para obtener como resultado una atencin con calidad
y seguridad. (Cuadro 2)
Cuadro 2. Competencias aplicadas en la primera etapa.
Competencias al ingreso de la paciente
Valoracin inicial de las condiciones maternas y fetales
Competencias Aplicadas
Competencias No
Registro de
tantes Vitales
Cons-
Maniobras de Leopold
Utilizacin de medidas para prevenir

riesgos
Auscultacin
y
medicin de la frecuencia cardiaca fetal.
Valoracin
de
dinmica uterina.
Cuadro 1. Competencias aplicadas por etapas.
III
IV
2/10
1/7
1/11
0/8
2/10
2/7
2/11
0/8
2/10
1/7
1/11
0/8
2/10
0/7
4/11
5/8
2/10
3/7
4/11
0/8
2/10
3/7
4/11
5/8
Total
12/60
10/42
16/66
10/48
% Por etapa
20%
Enfermera
II
Valoracin de las condiciones de las membranas ovulares.

Valoracin de grado
de encajamiento.
Verificacin oportuna
de signos y sntomas
que indiquen el trabajo
de parto.
Intervenciones de Enfermera necesarias para
estabilizar a la paciente
en trabajo de parto y
parto.
23.80% 24.20% 20.80%
La IV etapa es donde la enfermera interviene con mayor frecuencia, en la competencia en la atencin a la

mujer en periodo expulsivo.
Las competencias que fueron aplicadas por la Enfermera 1 fueron 4 (9%); por la Enfermera 2, 6 competencias (6%); Enfermera 3, 4 competencias (9%); Enfermera 4, 11 competencias (30% del MAO); Enfermera 5, 9
competencias y Enfermera 6, 14 competencias (39%).
El ingreso de la paciente es la etapa determinante
para identificar alteraciones en el embarazo por lo tanto
la
Identificacin de los
periodos del trabajo de
parto.
Etapa
I
aplicadas
Durante la Evolucin, la paciente desarrolla una serie de sensaciones, emociones y temores que deben ser
detectadas y valoradas por el personal de enfermera
para identificar factores de riesgo que intervengan en
su alteracin; es importante que se valore el estado de
bienestar fsico, mental, emocional y espiritual del binomio madre-hijo; para evitar complicaciones durante esta

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107
etapa. En el Cuadro 3 se muestran las competencias

aplicadas durante este periodo, las cuales fueron: el registro y valoracin de las constantes vitales cada 4 hrs,
realizado por una enfermera al igual que la valoracin
y registro de las modificaciones cervicales (dilatacin y
borramiento); cinco enfermeras aplicaron la competencia de dar posicin en decbito lateral izquierdo a la paciente y la mitad del total evaluado identific los signos
y sntomas que indican el inicio del periodo expulsivo.
la paciente ante la presencia inminente de complicaciones, aplicadas por 2 enfermeras; la valoracin de

constantes vitales e identificacin de factores de riesgo
en todo el proceso, aplicadas por 3 enfermeras y la
colocacin de la paciente en una posicin cmoda y
apropiada la aplican en su totalidad.
Cuadro 4. Competencias aplicadas en la tercera etapa.
Competencias
Cuadro 3. Competencias aplicadas en la segunda etapa.

Competencias durante la evolucin de la paciente.
Estado de bienestar fsico, mental, emocional y
espiritual del binomio madre-hijo
Registro y valoracin de constates
vitales por lo menos
cada 4 horas
Valoracin y registro de las modificaciones cervicales
(dilatacin y borramiento)
Dar posicin de
decbito
lateral
izquierdo
Identificacin
de
signos y sntomas,
que identifiquen el
inicio del perio-do
expulsivo
Competencias No
aplicadas
Monitorizacin
y
auscultacin de la
frecuencia cardiaca
fetal antes, durante
y despus de la contraccin uterina
Registro de la frecuencia, intensidad y
duracin de las contracciones uterinas
Valoracin del descenso de la presentacin (planos de
Hodge)
En el Periodo Expulsivo se requiere de una atencin

100% dirigida a la paciente, ya que es el momento cumbre para esperar el resultado obtenido de la atencin
realizada anteriormente, la paciente pasa por momentos
de incomodidad, dolor, desgaste fsico y mental, es un
proceso en donde enfermera debe intervenir en todo
momento, siempre estar a su cuidado.
En esta tercera etapa, Periodo Expulsivo (Cuadro 4)
se ha analizado la aplicacin de la valoracin de las
condiciones del binomio madre-hijo y la proporcin
de intervenciones necesarias para la estabilizacin de
108
en la atencin a la mujer en
periodo expulsivo
Competencias No
Valoracin de las
condiciones en el
binomio madre-hijo
Realizacin del aseo

de la regin
Colocacin de la
paciente en una
posicin apropiada
y cmoda
Valoracin de las
cons-tantes vitales
Identificacin de los
factores de riesgo
en todo el proceso
Proporcionar
intervenciones
de
enfermera
necesarias para la estabilizacin de la
paciente ante la
presencia
inminente de complicaciones
aplicadas
Realizacin de la amnio-rrexis
Evaluacin de las
condiciones del perin para efectuar episiotoma
Valoracin de la frecuencia cardiaca fetal
Referir
oportunamente la presencia de
alguna complicacin
Recepcin del recin
nacido
La cuarta etapa alumbramiento se observ que las

competencias aplicadas fueron: la verificacin de constantes vitales en todo el proceso, la verificacin de la involucin uterina y aplicacin de frmacos de acuerdo
al protocolo, la valoracin del estado general de la paciente a fin de identificar signos de complicaciones, el
referir oportunamente la condicin de la paciente y la
realizacin de intervenciones de enfermera necesarias
para la estabilizacin de la paciente, mismas que fueron
aplicadas por dos enfermeras. Cuadro 5

ISSN 1405-6704

Daz-Garca SL.
Cuadro 5. Competencias aplicadas en la cuarta etapa

Alumbramiento
Competencias No
Propiciar el alumbramiento espontneo

de la placenta
Comprobacin de la
integridad de la placenta y membranas
Revisin de la integridad y condiciones del
conducto vaginal
Verificacin de las
constantes vitales
durante todo el
proceso
Verificacin de la
involucin uterina
y aplicacin de frmacos de acuerdo
al protocolo
Valoracin del estado general de la
paciente a fin de
identificar oportunamente
signos
que indiquen la
presencia de complicaciones
Referir oportunamente la condicin
de la paciente
Realizacin de intervenciones
de
enfermera necesarias para la estabilizacin de la
paciente
aplicadas
El promedio final de la evaluacin realizada es del

22.2% de las competencias aplicadas lo cual equivalen
al un 18% del total de las competencias en la atencin a
la mujer embarazada durante el trabajo de parto y parto.
El resultado nos da un amplio panorama de la situacin
que se vive en los hospitales en Mxico.
Discusin
La atencin proporcionada por el personal de enfermera
en contacto directo con la paciente (mujer embarazada)
a su ingreso a los servicios de gineco-obstetricia, es el momento primordial para llevar a cabo las competencias ya
establecidas por el Modelo de Atencin Obsttrica, con el
propsito de generar una atencin integradora entre el
binomio que permita influir en un buen resultado espera-
do, fortaleciendo as el trabajo de parto y parto.

En su mayora, las enfermeras evaluadas en este estudio, durante la primera etapa al Ingreso de la paciente,
han coincidido en la aplicacin de competencias al registrar e interpretar las constantes vitales de la paciente
y utilizar medidas adecuadas para prevenir riesgos, siendo aplicadas en un 100%, se demuestra que la atencin
an se encuentra rezagada al no aplicar las competencias
restantes; entre ellas la auscultacin y medicin de la frecuencia cardiaca fetal, adems de las intervenciones de
enfermera necesarias para la estabilizacin de la paciente
durante el trabajo de parto y parto.
Adems durante este proceso la mujer embarazada
experimenta una serie de sensaciones que le provocan temor, irritabilidad, dolor etc., por esa razn su estancia en
el servicio, puede llevarla a un punto cumbre que altere su
estado de bienestar, esta situacin manifestada durante la
evolucin de la paciente (segunda etapa) es pieza fundamental para actuar de manera estratgica para ayudar a
que el estado de la paciente no se altere y evitar rechazo en
la atencin poniendo en riesgo su salud. En el estudio realizado se demostr que existen deficiencias en la aplicacin
de las competencias durante esta etapa, ya que, no slo el
dar posicin a la paciente en decbito lateral izquierdo e
identificar signos y sntomas que indiquen el inicio del periodo expulsivo, son competencias suficientes para el buen
estado de la paciente, corresponde considerar que el registro y valoracin de las constantes vitales por lo menos cada
cuatro horas, la monitorizacin y auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal antes, durante y despus de la contraccin uterina, el registro de la frecuencia y duracin de
las constantes uterinas y valoracin de las modificaciones
cervicales son complementarias para un mejor pronstico.
En la tercer etapa en la atencin a la mujer en periodo expulsivo, se ha observado que la enfermera aplica con
mayor frecuencia la valoracin de las condiciones del binomio madre-hijo, colocacin de la paciente en una posicin
apropiada y cmoda, valoracin de las constantes vitales de
la paciente, identificacin de los factores de riesgo y proporcionar intervenciones de enfermera necesarias para la
estabilizacin de la paciente ante la presencia inminente de
complicaciones, considerando stas las ms importantes durante esta etapa se ha observado que an no es suficiente.
Por otro lado en la ltima etapa de alumbramiento es
evidente que las competencias aplicadas, como verificacin
de las constantes vitales durante todo el proceso, verificacin de la involucin uterina y aplicacin de frmacos de
acuerdo al protocolo e intervenciones de enfermera necesarias para la estabilizacin de las pacientes, son competencias que se aplican, asumiendo obtener un buen resultado.
Es importante destacar que la mayora de las competencias planteadas por el modelo de atencin obsttrica,

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109
son aplicadas por mdicos en formacin; siendo punto

de critica en cuanto a la falta de oportunidades para la
enfermera para la atencin a la mujer embarazada en los
servicios de gineco-obstetricia.
2.
Conclusiones
Las competencias para la atencin a la mujer durante el
trabajo de parto y parto, estipuladas por el modelo anteriormente mencionado en un servicio de Gineco-obstetricia, no se llevan en su totalidad, ya que el personal no
tiene experiencia en el rea para desempear las competencias pertinentes. De este modo, es necesario que las
instituciones de salud especializadas en la atencin a la
mujer embarazada cuenten con el personal profesional
idneo que cumpla con el perfil, para llevar a cabo una
atencin competente a las paciente que lo requieran. De
esta manera, se espera que en nuestro pas exista una
notable disminucin de la mortalidad materna infantil
que an existe, adems de tener la capacidad de detectar factores de riesgo que peligren la vida del binomio.
En la actualidad la formacin del profesionales de enfermera ha sido punto clave para su desarrollo en el mbito laboral, ya que existen enfermeras con la capacidad
y las competencias para atender a la paciente durante
este proceso, sin embargo, no se encuentran ejerciendo
en su campo, ya que, ejercen su profesin en las diferentes reas de un hospital. Asimismo el sistema de trabajo
que se otorga en los servicios de gineco-obstetricia principalmente en el primer turno, es otorgado por personal
mdico en formacin.
Un equipo multidisciplinario se encuentra comprometido a trabajar en equipo, dando la oportunidad de compartir responsabilidades; sto es, ser participes en otorgar
una atencin profesional a quien lo requiera y en el momento que lo requiera, esperando como resultado una
atencin con calidad y seguridad para que la paciente y su
hijo se encuentren en las mejores condiciones para la vida.
Contribuir a corregir desviaciones que actualmente
afectan la calidad de la atencin y sealar las pautas
especificas para la disminucin de la morbi-mortalidad
materna e infantil, es lo que pretende aportar la norma
oficial mexicana 007 al marcar los criterios para la prestacin del servicio, no slo limitando al quehacer profesional, sino hacer que el personal especifico en el rea
garantice la salud de binomio.
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ISSN 1405-6704
Artculo Original
Rev CONAMED 2013; 18(3): 111-116
Factores relacionados con el trauma perineal grave de

origen obsttrico. El impacto de las prcticas rutinarias
Related factors to the severe perineal trauma from
obstetric origin. The routine practices impact
Militza Angelina Lorenzo-Pliego,1 Luis Alberto Villanueva-Egan2

RESUMEN
Introduccin. Los desgarros perineales son las complicaciones obsttricas ms frecuentes generadas durante
la atencin del parto; se ha reportado que hasta 73% de
las nulparas presentan un desgarro perineal moderado
y entre 2.2% y 19% de los partos vaginales cursan con
una laceracin del esfnter anal. El objetivo del estudio
fue identificar los factores que incrementan el riesgo de
desgarros perineales de tercer y cuarto grado en mujeres
con atencin de parto en el Hospital de la Mujer.
Material y Mtodos. Estudio de 173 casos de pacientes que presentaron desgarros perineales de tercer y cuarto grado y 517 controles sin lesin perineal
evidente, atendidas de enero de 2004 a diciembre de
2007. Para medir la fuerza de asociacin entre variables
se calcularon razones de momios (RM), a travs de anlisis bivariado y de un anlisis de regresin logstica.
Resultados. De los 173 casos, 121 (69.9%) presentaron desgarro perineal de tercer grado y 52 (30.05%)
desgarro de cuarto grado. El uso de oxitocina (RM= 1.72
IC 95% 1.09-2.71 p= 0.02), la duracin del perio-do expulsivo de ms de 60 minutos (RM= 5.16 IC 95% 2.3311.4 p= 0.00), la episiotoma (RM= 12.23 IC95% 5.0629.55 p= 0.00) y el parto instrumentado con frceps
(RM= 2.19 IC95% 1.42-3.37 p= 0.00) fueron significativamente ms frecuentes en los casos que en los controles,
1
2
sin diferencias en la antropometra de los neonatos o en

el tipo de personal que atendi el parto.
Conclusiones. Debido a la naturaleza multifactorial de los desgarros perineales completos, se requiere
limitar la exposicin a diferentes condiciones que actan
en forma sinrgica. Lo que nos permite inferir que las
estrategias para la reduccin de estas complicaciones o
para su identificacin temprana pueden ser semejantes
a lo referido en otras publicaciones.
Palabras clave: Desgarros perineales obsttricos,
factores de riesgo, seguridad del paciente, seguridad
obsttrica, calidad de la atencin mdica, calidad de la
atencin obsttrica.
ABSTRACT
Introduction. The perineal tears are the most common

obstetric complications generated in delivery attention; it
has been reported that almost 73% nulliparous women
present a moderated perineal tear and between 2.2%
and 19% of vaginal delivery go through a sphincter anal
laceration. The objective of this study was to identify the
factors that increase the risk of third and fourth-degree
perineal tears in women with delivery attention in the
Womens Hospital.
Especialista en Ginecologa y Obstetricia. Hospital de la Mujer, Secretara de Salud.

Direccin de Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
Correspondencia: Dr. Luis Alberto Villanueva Egan. Director de Investigacin de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.
Mitla 250 piso 8 esq. Eje 5 Sur (Eugenia) Col. Vrtiz Narvarte, Deleg. Benito Jurez, C.P. 03020, Mxico D.F. Correo electrnico: lvillanueva@conamed.gob.mx.

ISSN 1405-6704
111
Methods and Material. An study on 173 cases of

patients that presented third and fourth-degree perineal tears and 517 controls without evident perineal tear
that were taken care of from January 2004 to December 2007. To measure the association strength between
variables, the Odds Ratio (OR) was calculated through a
bivariate and a logistic regression analysis.
Results. Out of the 173 cases, 121 (69.9%) presented a third-degree perineal tear and 52 (30.5%) a fourthdegree tear. Oxytocin use (OR=1.72 CI 95% 1.09-2.71
p= 0.02), the duration of the expulsive stage more than
60 minutes (OR= 5.16 CI 95% 2.33-11.4 p= 0.00), the
episiotomy (OR= 12.23 CI95% 5.06-29.55 p= 0.00) and
the instrumented delivery with forceps (OR= 2.19 CI95%

1.42-3.37 p= 0.00) were significantly more frequent in
the cases than in the controls.
Conclusions. It is required to limit the exposure to
different conditions that act in a synergistic way due to
the multifactorial nature of the complete perineal tear.
This allows us to deduce that the strategies for the reduction of these complications or to their early identification
can be similar to the ones that were referred to in other
publications.
Keywords: Obstetric perineal tears, risk factors, patients safety, obstetric safety, quality in the medical attention, quality in the obstetric attention.
INTRODUCCIN
A nivel mundial, el indicador de resultado que se ha utilizado para medir la salud materna es el de la mortalidad relacionada a complicaciones del embarazo, parto
o puerperio, sin embargo, y sin negar su importancia,
por cada caso de muerte, existen por lo menos otras
30 mujeres que sufren afecciones graves o lesiones discapacitantes. Debido a la utilizacin de un evento terminal para evaluar la calidad de la atencin materna,
frecuentemente la morbilidad grave y las discapacidades
generadas por una atencin ausente, inoportuna o tcnicamente deficiente durante el embarazo, el parto o el
puerperio, reciben poca atencin o permanecen invisibles, no obstante, pueden perjudicar gravemente la calidad de vida de la mujer mucho despus del embarazo y
de la conclusin del evento obsttrico.1 2
Entre las complicaciones obsttricas ms frecuentes
generadas durante la atencin del parto se encuentran
los desgarros perineales. De acuerdo a algunos reportes,
cerca del 73% de las nulparas presentan un desgarro
perineal moderado y del 2.2% al 19% de los partos vaginales cursan con una laceracin del esfnter anal.3 Por
otra parte, la prevalencia de incontinencia anal despus
de la reparacin primaria de un desgarro del esfnter va
del 15% al 59%. Tal morbilidad interfiere con las actividades normales de la mujer: dificulta la alimentacin al
seno materno, por la incapacidad para mantenerse sentada, afecta la funcin intestinal y la actividad sexual. En
este contexto, las secuelas inmediatas de la lesin del esfnter anal incluyen dolor, infeccin, dispareunia, disfuncin sexual, mientras que el principal efecto a largo plazo
es la incontinencia anal sin dejar de mencionar a las fstulas recto-vaginales y las infecciones genito-urinarias de
112
repeticin asociadas a ellas. As, los desgarros perineales

graves afectan a las mujeres durante o inmediatamente
despus del evento obsttrico, y pueden deteriorar en
forma importante la calidad de vida relacionada a la salud de las mujeres en el largo plazo.4-6
Entre los mltiples parmetros demogrficos, clnicos
y obsttricos que se han estudiado, las caractersticas
que en distintas poblaciones se han relacionado en forma consistente con laceraciones del esfnter incluyen la
primiparidad, el perodo expulsivo mayor de una hora,
las variedades de posicin occipito posteriores persistentes, el peso al nacimiento del recin nacido mayor de 4
Kg, la episiotoma y el parto instrumentado con frceps.7
Sin embargo, partiendo de que la identificacin y el impacto de los factores de riesgo es susceptible de variacin
dependiendo de las caractersticas de la poblacin y del
tipo de hospital, y a que la mayora de los estudios sobre
trauma perineal obsttrico han sido efectuados en pases
distintos al nuestro, se decidi realizar esta investigacin
con el objetivo de aportar insumos locales para, con un
enfoque preventivo de seguridad del paciente, identificar
oportunamente a las mujeres o las prcticas con mayor
riesgo de desarrollar un desgarro perineal grave, en el
contexto de un hospital pblico de concentracin asistencial y enseanza ubicado en la Ciudad de Mxico.
El objetivo de este trabajo fue identificar las caractersticas que incrementaron el riesgo de ocurrencia de desgarros perineales de tercer y cuarto grado en las mujeres
que recibieron atencin vaginal del parto en el Hospital
de la Mujer de la Secretara de Salud, en el perodo comprendido de enero de 2004 a diciembre de 2007.

ISSN 1405-6704
Trauma perineal grave de origen obsttrico

Lorenzo-Pliego MA.
MATERIAL Y MTODOS
Se dise un estudio de casos y controles en el que
se incluyeron los expedientes clnicos de las mujeres
con atencin vaginal del parto en la unidad de tocociruga del Hospital de la Mujer de la Secretara de Salud y que contenan la informacin completa de las
variables de inters.
Se defini desgarro de tercer grado como aquel que
afecta los msculos del esfnter anal y de cuarto grado
cuando adems compromete la mucosa rectal.
Los casos fueron asignados en forma secuencial de
entre los expedientes clnicos de las mujeres con embarazo individual en presentacin ceflica que tuvieron parto
vaginal y presentaron un desgarro perineal grave en el
perodo comprendido de enero del 2004 a diciembre
del 2007. Los controles fueron seleccionados por asignacin aleatoria simple de entre los expedientes clnicos
de las mujeres con embarazo individual en presentacin
ceflica que tuvieron un parto vaginal sin lesin perineal
evidente, durante el mismo perodo.
Los datos de inters fueron transcritos de los expedientes clnicos directamente a una base de datos computarizada.
Tamao de la muestra
Con una potencia de la prueba de 80%, un nivel de confianza de 95% y una relacin de 3:1 entre los controles
y los casos, el tamao de muestra calculado fue de 519
controles y 173 casos.
Anlisis Estadstico
Para la descripcin de los resultados se calcularon medidas
de tendencia central y dispersin acordes con la escala de
medicin de las variables estudiadas: mediana, media y
desviacin estndar. Tambin se calcularon porcentajes.
Las diferencias entre los grupos fueron comparadas
con la prueba de la Chi cuadrada de Pearson para las
variables categricas y con la prueba de la U de MannWhitney para las variables de intervalo.
Para medir la fuerza de la asociacin entre las variables independientes y la variable dependiente (desgarro perineal) se calcularon las razones de momios
(RM) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) a
travs de un anlisis univariado. Las variables que fueron halladas estadsticamente significativas en el anlisis
univariado fueron incorporadas en un modelo de regresin logstica multivariado para identificar los factores de riesgo independiente.
Se consider una diferencia o una asociacin como
estadsticamente significativa con un valor de p < 0.05.
Para la presentacin de los resultados se disearon tablas.
El anlisis estadstico fue realizado con los programas

SPSS v.13 para Windows ( SPSS Inc, Chicago, Illinois) y
Epidat versin 3.1.
RESULTADOS
Se obtuvo la informacin de 690 expedientes clnicos que
cumplieron con los criterios de seleccin del estudio. De
estos, 173 correspondieron a mujeres con desgarro perineal grave e integraron el grupo de casos y 517 a mujeres
sin desgarro perineal como complicacin en la atencin
del parto, que conformaron el grupo control. Todas las
pacientes fueron atendidas en la unidad de toco-ciruga
del Hospital de la Mujer de la Secretara de Salud.
De las 173 mujeres del grupo de casos, 121 (69.94%)
presentaron desgarro perineal de tercer grado y 52
(30.05%) desgarro perineal de cuarto grado.
La edad materna fue diferente entre los casos y
los controles (21.14 4.9 aos vs. 24.04 5.7 aos,
p<0.0001).
En relacin a la paridad, se demostr una frecuencia significativamente mayor de primparas en el grupo
de casos en comparacin al grupo control (79.19% vs
30.17%, p=0.0000).
Al comparar, entre casos y controles, las semanas de
gestacin, no se demostr ninguna diferencia estadsticamente significativa (39.14 1.46 vs. 39.10 1.74,
p=0.56).
En relacin a la atencin del trabajo de parto, la induccin y conduccin de la actividad uterina con oxitocina fue significativamente ms frecuente en los casos que
en los controles (84.39% vs. 75.82%, p=0.02). El bloqueo epidural se utiliz con mayor frecuencia en los casos que en los controles (40.46% vs 25.91%, p=0.000).
Sobre el tipo de personal que atendi el parto no se
identific ninguna diferencia estadsticamente significativa al comparar ambos grupos. (Cuadro 1)
Cuadro 1. Tipo de personal mdico que atendi el parto.
Casos
Controles
Mdico interno
de pregrado
18 (10.40%)
88 (17.02%)
Residente I
114 (65.90%) 308 (59.57%)
Residente II
32 (18.50%)
92 (17.79%)
Residente III
9 (5.20%)
20 (3.87%)
Residente IV
0 (0%)
5 (0.97%)
Mdico adscrito
0 (0%)
4 (0.77%)

ISSN 1405-6704
0.14
113
La duracin del perodo expulsivo fue significativamente mayor en los casos que en los controles (26.20
17.89 min vs 17.38 14.80 min, p<0.05).
La realizacin de una episiotoma fue significativamente ms frecuente en los casos que en los controles
como puede observarse en el Cuadro 2.
Para identificar las caractersticas que incrementan

el riesgo para un desgarro perineal de tercer o cuarto
grado, se realiz un anlisis univariado que arroj los
resultados que se observan en el Cuadro 4.
Cuadro 4. Riesgo para desgarro perineal de 3er/4
grado (Anlisis bivariado).
Cuadro 2. Realizacin de episiotoma.

Variable
Casos
Sin
episiotoma
5 (2.89%)
Controles
138 (26.69%)
Episiotoma
media lateral
derecha
85 (49.13%)
195 (37.72%) 0.0000*
Episiotoma
media
83 (47.98%)
184 (35.59%)
* p<0.05, diferencia estadsticamente significativa; Chi

cuadrada de Pearson.
En relacin a la aplicacin de frceps, estos fueron
ms frecuentes en los casos (24.3%) que en los controles
(12.8%) y la diferencia fue estadsticamente significativa
(p=0.0000).
Sobre la realizacin de las maniobras de Ritgen o
de McRoberts, no se identific ninguna diferencia estadsticamente significativa al comparar ambos grupos
(p=0.73).
En el 99.4% tanto de los casos como de los controles,
la presentacin fetal fue ceflica. La antropometra del
recin nacido se presenta en el Cuadro 3.
Cuadro 3. Antropometra del recin nacido.
Casos
Controles
Peso (gr)
3181.25
448.47
3070.10
419.90
0.005*
Talla (cm)
50.47
2.41
50.06
2.57
0.018*
Circunferencia ceflica
(cm)
34.15
1.36
34.01
1.42
0.25
* p<0.05, diferencia estadsticamente significativa; U

de Mann-Whitney.
114
RM; IC95%
p*
Episiotoma
Total
Media lateral
Media
12.23; 5.06 29.55

12.03; 4.79 29.53
12.45; 5.05 30.60
0.00
0.00
0.00
Primiparidad
8.80; 5.83 13.27
0.00
Perodo expulsivo
> 60 min.
5.16; 2.33 11.4
0.00
Peso del recin

nacido 4000 gr
3.46; 1.38 8.66
0.01
Parto con frceps
2.19; 1.42 3.37
0.00
Bloqueo epidural
1.94; 1.35 2.78
0.00
Induccin y
conduccin del
trabajo de parto
1.72; 1.09 2.71
0.02
Talla del recin

nacido > 50 cm.
1.47; 1.04 2.08
0.03
* p<0.05, asociacin estadsticamente significativa; Chi

cuadrada.
Considerando que algunas de las caractersticas identificadas como factores de riesgo pudieran estar correlacionadas, se realiz un anlisis de regresin logstica
mltiple con objeto de superar la colinealidad entre las
variables predictoras y de esa forma identificar las caractersticas que en forma independiente incrementan la
probabilidad de un desgarro perineal. Los resultados se
presentan en el Cuadro 5.

ISSN 1405-6704
Trauma perineal grave de origen obsttrico

Lorenzo-Pliego MA.
Cuadro 5. Factores de riesgo independiente para desgarro perineal grave.

Variable
RM; IC95%
Primiparidad
8.73; 5.36 14.21
Peso del recin nacido

4000 gr
4.55; 1.39 14.87
Episiotoma
3.45; 1.28 9.30
Parto con frceps
3.06; 1.55 6.03
Tipo de personal mdico
0.59; 0.43 0.80
DISCUSIN
Diferentes autores han identificado como factores que
incrementan el riesgo de desgarro perineal de tercer o
cuarto grado a la primiparidad, el parto instrumentado
con aplicacin de frceps, la macrosoma, la episiotoma,
el perodo expulsivo prolongado y el uso de anestesia.8-11
Entre estos, en diversos trabajos se ha destacado la contribucin de la episiotoma en el riesgo de lesiones del
esfnter anal, lo cual se corrobor en este estudio, tanto
para la tcnica media como la media-lateral.7-10
De modo tal que, si bien existen mujeres que se pueden beneficiar con la realizacin de una episiotoma,
existen otras en las que se incrementa el riesgo de complicaciones, por lo que no se recomienda que sea un
procedimiento rutinario. En este sentido la Organizacin
Mundial de la Salud tiene una postura clara en contra de
la episiotoma de rutina, en concordancia con la evidencia cientfica disponible.12-14
Debido a la naturaleza multifactorial de estas lesiones,
para reducir los desgarros perineales completos, probablemente se requiera limitar la exposicin a diferentes
condiciones que actan en forma sinrgica, lo cual en
ocasiones representa un problema como en el caso de
la episiotoma y el uso de frceps, combinacin que se
ha asociado en forma importante con un incremento
en el riesgo de laceraciones de tercer y cuarto grado,
debido a que la tcnica correcta del uso de frceps exige su asociacin. Alternativamente, diferentes estudios
han demostrado que la extraccin del polo ceflico con
vacuum, se relaciona en una forma significativamente

menor a un desgarro perineal total en comparacin al
uso de frceps, por lo que se puede considerar una opcin, que si bien no est exenta de complicaciones, es
definitivamente ms segura en el tema que nos ocupa.10
En este trabajo, se corrobor lo publicado en poblaciones distintas a la nuestra, lo cual nos permite inferir
que las estrategias para la reduccin de estas complicaciones o para su identificacin temprana pueden ser semejantes. Si bien, algunos de los factores de riesgo no
son susceptibles de correccin como la primiparidad, la
talla y el peso del recin nacido, s es posible modificar
el tipo de atencin que reciben las mujeres durante la
atencin del parto. Entre las acciones concretas ms costo-efectivas est evitar el uso rutinario de la episiotoma,
al tratarse de una poltica sin sustento cientfico generadora de altos costos innecesarios en salud. Para ello se
requiere de un cambio en la actitud del personal de salud que atiende a las mujeres durante el parto. Mltiples
estrategias para provocar un cambio de conducta frente
a una prctica rutinaria se han utilizado, las cuales han
arrojado resultados diferentes. Sin embargo, existe una
evidencia creciente con resultados alentadores a travs
del uso de intervenciones multifacticas que combinan
el trabajo de colaboracin con lderes de opinin, seminarios, informacin acadmica, recordatorios, auditora
y retroalimentacin.15
Por ltimo es importante comentar que la lesin del
esfnter anal tradicionalmente se repara por el obstetra inmediatamente posterior al nacimiento, sin embargo desde el 25% hasta el 85% de las mujeres continan con sntomas en forma persistente despus de la reparacin.16-18
Es particularmente importante hacer notar que en diferentes estudios se ha demostrado que una proporcin
significativa de los residentes o especialistas en obstetricia
encuestados han referido poseer conocimientos inadecuados de la anatoma del perin y un entrenamiento
escaso para diagnosticar, clasificar y corregir un desgarro
perineal de tercer o cuarto grado.3, 19 En nuestro pas este
es un tema que exige una consideracin especial para
ser ampliamente discutido en escuelas, hospitales y asociaciones mdicas debido a sus evidentes implicaciones
ticas y mdicas.
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ISSN 1405-6704
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ISSN 1405-6704
Artculo Original
Rev CONAMED 2013; 18(3): 117-123
Deteccin oportuna de enfermedad renal crnica en una

comunidad rural: identificacin de factores de riesgo
Timely detection of chronic kidney disease in a
rural community: risk factors identification
Mara Cristina Rodrguez-Zamora,1 Dante Amato,1 Mara Elba Saucedo-Victoria,1 Diana Prez-Morn,1
Lizbeth Cruzado-Gmez,1 Christian Ariel Lpez-Mendoza,1 Israel Ramrez-Arvizu,1
Javier Novales-Castro,1 Gloria Paniagua-Contreras1
RESUMEN
Introduccin. La enfermedad renal crnica (ERC) tiene

una tendencia creciente, similar a la diabetes mellitus e hipertensin arterial, donde la prevencin y el diagnstico
temprano pueden cambiar los escenarios que hoy se viven.
Una situacin que puede ser similar en diferentes
grupos sociales, se vio en la localidad de San Francisco
Zacacalco Estado de Mxico, el estudio se realiza a peticin de la poblacin ante la inquietud por el nmero de
casos de ERC. El objetivo del estudio fue la identificacin
de factores de riesgo en familiares consanguneos y no
consanguneos de los casos ndice y en la poblacin en
general.
Material y mtodos. A travs de la deteccin de
31 casos ndice, se establecieron tres grupos de estudio: Grupo A: familiares consanguneos en lnea directa y colateral, (n= 216), Grupo B: familiares polticos no
consanguneos, (n=202) y Grupo C: habitantes de la comunidad sin relacin con el caso ndice (n= 83), lo que
conform una muestra de 501 personas, a las que se les
solicit consentimiento informado para participar en el
estudio.
Resultados: Las proporciones de los sujetos estudiados fueron como sigue: funcin renal normal (57%), hiperfiltracin (6.4%), estadio I (2%), estadio II (30%), esta1
dio III (4%), estadio IV (0.4%) y estadio V (0.2%).

Conclusiones: Los factores de riesgo de la enfermedad renal crnica se encuentran tanto en las ciudades
como en las zonas rurales, donde predomine una escasa
cultura de prevencin.
Palabras clave: enfermedad renal crnica, factores
de riesgo de enfermedad renal, calidad de la atencin,
seguridad del paciente.
Abstract
Introduction. The chronic kidney disease (CKD) has an

increasing tendency, similar to that of diabetes mellitus
and arterial hypertension, in which the prevention and
timely diagnosis can change the scenery that is lived today.
Material and methods. A situation that can be
pretty similar in different social groups, as seen in San
Francisco Zacacalco community, the study is done under
petition of the population due to the restlessness caused
by the increasing number of CKD cases. The objective
of this study was the identification of the risk factors in
blood and non-blood relatives in the index cases and in
the general population.
Facultad de Estudios Superiores Iztacala de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Correspondencia: M.I.S.S. Mara Cristina Rodrguez Zamora, Profesor Asociado B de tiempo completo de la carrera de
Licenciatura en Enfermera de la Facultad de Estudios Superiores Iztacala de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
Av. de los Barrios 1, Los Reyes Iztacala, C.P. 54090, Tlanepantla Estado de Mxico. Correo electrnico: cristy@unam.mx.

ISSN 1405-6704
117
Three group studies were established through the

detection of 31 index cases: Group A: direct and distant blood relatives, (n=216). Group B: in-law-family not
related by blood, (n=202). Group C: non-related habitants to the index case (n=38). It formed a sample of 501
persons, who were asked for their informed approval to
take place in the study.
Results. The proportion of the tested subjects are as
follow: normal kidney function (57%), Hyper filtration

(6.4%), state I (2%), state II (30%), state III (4%), state IV
(0.4%) and state V (0.2%).
Conclution. The risk factors of the chronic kidney disease can be found in both cities and rural communities
where a null prevention culture exists.
Keywords: Chronic kidney disease, risk factors on
kidney diseases, quality attention and patient safety.
Introduccin
La Salud Pblica es la disciplina encargada de la medicin y mejora de la salud de las poblaciones. El Sistema Nacional de Salud de Mxico enfrenta un reto por
la creciente demanda de servicios por las enfermedades
crnico-degenerativas asociadas a condiciones y estilos
de vida de la sociedad, como a la capacidad de las personas para tomar decisiones en favor de su salud y de
los suyos.1 2
La enfermedad renal crnica (ERC), por ejemplo, sigue una tendencia creciente,3 similar a la de otras enfermedades crnico-degenerativas como diabetes mellitus
e hipertensin arterial.4 Por ejemplo, la prevalencia de
diabetes mellitus en Mxico es de 7.2%, una de las ms
altas a nivel mundial.5 6
Los estilos de vida poco saludables como el sedentarismo, tabaquismo, consumo de alcohol, dieta rica en
protenas, consumo excesivo de grasas saturadas, sobrepeso, obesidad y uso de nefrotxicos,7 entre los ms frecuentes, hacen que la ERC sea de las principales causas
de morbilidad y mortalidad entre poblacin joven y de
edad avanzada.8 9
Una situacin que acrecienta la problemtica de la
ERC es el retardo en la deteccin temprana del dao renal, lo que propicia, el ingreso de pacientes a terapias de
sustitucin renal en etapa avanzada o terminal (estadio
5), situacin en la que ya existe un deterioro importante
en el estado clnico, morbilidad y calidad de vida.10
Estas condiciones obligan a enfocarse en intervenciones costo-efectivas y en el fortalecimiento de las acciones
de prevencin y promocin como las alternativas ms
viables para enfrentar padecimientos que requieren de
tratamientos ms costosos y prolongados.11
Una situacin que puede ser similar en diferentes
grupos sociales y fue motivo de la realizacin de este
estudio, se vio en la localidad de San Francisco Zacacalco, Estado de Mxico, a peticin de la poblacin ante
la inquietud por el incremento en el nmero de casos
con ERC que se estaban presentado, la cercana geo-
118
grfica entre ellos y el parentesco entre algunos de los

casos, principalmente jvenes. El objetivo del estudio fue
la identificacin de factores de riesgo en familiares consanguneos, no consanguneos y poblacin general, as
como la determinacin de la tasa de filtrado glomerular
de acuerdo con los estadios NFK-KDOQI (The National
Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative),12 para establecer un diagnostico situacional de
salud en la localidad.
Material y mtodos
Estudio descriptivo y comparativo, realizado entre 2010
y 2011 en la comunidad de San Francisco Zacacalco,
municipio de Hueypoxtla Estado de Mxico, localidad de
7420 habitantes, 55% mujeres y 45% hombres, donde
60% de la poblacin contaba con los servicios bsicos;
90% se abasteca de agua potable proveniente de 3 de
los 4 pozos de la localidad, 50% de la poblacin son
obreros que trabajan fuera del municipio, 20% son campesinos (producen maz, frijol, cebada, avena y alfalfa),
15% se dedica a la ganadera (vacuno, ovino, porcino y
equino), 10% al comercio y 5% a otras actividades.
A travs de la deteccin de 31 pacientes con enfermedad renal crnica en etapa terminal (ERCT) denominados casos ndice, identificados en los registros de la
localidad y mediante barrido epidemiolgico, se establecieron tres grupos de anlisis: Grupo A: familiares consanguneos en lnea directa y colateral, (n= 216), Grupo
B: familiares con parentesco poltico, no consanguneos, (n=202) y Grupo C: habitantes de la comunidad
sin relacin con los casos ndice (n= 83), conformado
una muestra de 501 personas a las que se les solicit
consentimiento informado para participar en el estudio.
Se consideraron como variables de estudio: tasa de filtrado glomerular (TFG), edad, gnero, ndice de masa
corporal (IMC),13 tensin arterial, proteinuria, glucosa y
creatinina srica.

ISSN 1405-6704
Deteccin oportuna de enfermedad renal crnica

Rodrguez-Zamora MC.
Los grupos se abordaron en el domicilio del caso ndice, excepto los pertenecientes al grupo C, se iniciaba
con datos sociodemogrficos, mediciones antropomtricas y de presin arterial, toma de muestra sangunea en
ayunas y muestra de orina.
Para los datos antropomtricos se utiliz estadimetro SECA 217 (estatura), bsculas SECA 813 con alta precisin, grado de error de 100 g (peso), la medicin de
la tensin arterial fue con los criterios de la NOM-030SSA2-2009 para la Prevencin, tratamiento y control de
la hipertensin arterial,14 la determinacin de la funcin
renal en adultos se realiz con la frmula Modification of
Diet in Renal Disease (MDRD) simplificada,15 16 los resultados obtenidos de la MDRD se corrigieron con la superficie corporal real de cada paciente.
En los nios y adolescentes se utiliz la frmula de
Schwartz y cols., donde se estim la tasa de filtrado glomerular (TFG) basndose en la concentracin srica de
creatinina y en la talla del paciente.
La determinacin cuantitativa de creatinina se hizo
con el Test colorimtrico-cintico, para la determinacin
de la glucosa sangunea se utiliz el mtodo de glucosa
oxidasa (GOD), el examen general de orina se realiz
con tiras reactivas Combur Test, para determinacin
simultnea semi-cuantitativa. Las muestras fueron procesadas en el Laboratorio de Anlisis Clnicos de la FES
Iztacala UNAM y financiados por Programa de Apoyo a
los Profesores de Carrera para Promover Grupos de Investigacin (PAPCA).
Anlisis estadstico
Se utiliz estadstica descriptiva para establecer media,
mediana y desviacin estndar de la tasa de filtrado glomerular y factores de riesgo. Con estadstica inferencial
se establecieron las diferencias significativas entre la tasa
de filtracin glomerular y los grupos de estudio a travs
del anlisis de varianza de un factor (ANOVA de una
va), diagramas de dispersin y coeficiente de correlacin de Pearson.
Resultados
De los 31 casos ndice, 14 eran hombres y 17 mujeres
con promedio de edad 33.8 aos, con rango de 13 a 75
aos, de los cuales en 11 la diabetes mellitus era la causa
de la ERC. En el resto se desconoca la causa. Del total de
casos ndice, 14 haban sido trasplantados, 1 de donador cadavrico y 13 de donador vivo relacionado, 4 se
encontraban en hemodilisis y 13 en dilisis peritoneal.
De las 501 personas estudiadas 203 eran hombres
y 298 mujeres, edad con rango de 4 a 81 y media de
31 aos.
La proporcin de los sujetos estudiados en cada estadio de ERC fue como sigue: estadio I (2%), el ms
frecuente fue el estadio II (30%), estadio III (4%), estadio IV (0.4%), estadio V (0.2%) e hiperfiltracin (6.4%,
Cuadro I).
Cuadro 1. Porcentaje de casos de acuerdo a los estadios de enfermedad renal crnica por edad y sexo.
Grupo
Mujeres
Hombres
Sexo
Normal
ESTADIOS K/DOQI
*HPF
etario
(Aos)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
(n)
(%)
4-11
42
100
12-16
26
70
22
17-60
58
58
11
11
22
22
61
33
11
61
4-11
45
94
12-16
21
91
17-60
84
40
13
0.5
102
49
0.5
61
15
63
17
Fuente: Muestra de estudio de San Francisco Zacacalco, Hueypoxtla, Estado de Mxico, 2010.

ISSN 1405-6704
119
Como puede verse en el Cuadro II, en el Grupo A

hubo una TFG media de 110.3730.32 mL/min/1.73
m2, en el grupo B, una TFG media de 100.1727.25
mL/min/1.73 m2, y en el grupo C, una TFG media de
100.2434.94 mL/min/1.73 m2. Los hombres presentaron una TFG media de 115.6232.83 mL/min/1.73m2 y
las mujeres de 97.4226.26 mL/min/1.73 m2. Con respecto a la tensin arterial, el grupo normotenso present una TFG media de 107.9929.85 mL/min/1.73m2,
el de tensin arterial normal elevada una TFG media de
78.4620.67 mL/min/1.73m2 y el grupo de hipertensos una TFG media de 78.6913.94 mL/min/1.73m2.
El grupo con glicemia normal present una TFG media
de 107.7528.49 mL/min/1.73 m2, mientras que los
diabticos tuvieron una TFG media de 58.1213.92 mL/

min/1.73 m2. El grupo con IMC normal present una
TFG media de 120.7825.94 mL/min/1.73 m2, en el
grupo con sobrepeso la TFG media fue de 96.8328.50
mL/min/1.73 m2 y el grupo con obesidad tuvo una TFG
media de 84.13 mL/min/1.73 m2. Con respecto a la
edad, el grupo de preescolares y escolares present una
TFG media de 117.4413.20 mL/min/1.73 m2, los adolescentes una TFG media de 148.1722.28 mL/min/1.73
m2, la poblacin adulta una TFG media de 96.5226.17
mL/min/1.73 m2, mientras que el grupo de adultos mayores present una TFG media de 74.0019.63 mL/
min/1.73 m2.
Cuadro 2. Porcentaje de casos con respecto a la tasa de filtrado glomerular y factores de riesgo.
TFG
Variable
Unidad
de
anlisis
Sexo
*T/A
**Glucosa
***IMC
Edad
<90
ml/min/1.73 m2
90-140
ml/min/1.73 m2
>140
ml/min/1.73 m2
(%)
(%)
(%)
26
58
16
41
51
46
40
14
Hombres
21
56
23
Mujeres
44
50
Normotensin
30
56
14
Tensin normal alta
76
22
Hipertensin
75
25
Normal
31
56
13
Diabticos
100
Normal
70
21
Sobrepeso
47
45
Obesidad
68
29
4-11aos
94
12-16 aos
40
60
17-60 aos
46
46
>60 aos
79
21
*Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-2009, para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y control de
la hipertensin arterial sistmica.
** Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus.
***Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.
120

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Rodrguez-Zamora MC.
Si aplicamos el sistema de semaforizacin a los resultados de la tasa de filtrado glomerular (Figura 1) considerando el color verde para la funcin renal normal, el
amarillo para los casos de riesgo y el rojo para la poblacin con dao renal por grupo de edad y grupo de estudio, se confirma que es una poblacin con factores de
riesgo asociada a estilos de vida poco saludables. Existe

relacin estadsticamente significativa (Cuadro IV) entre
la TFG y la edad como el factor de mayor relacin, seguido de diabetes, IMC, sexo, presin arterial y por ltimo
grupo de estudio (A, B y C).
100
90
80
% de participantes
70
60
50
40
30
20
10
0
Grupo A
TFG Normal (90-140 ml/min/1.73 m2)
Grupo B
Grupo C
Hiperfiltracin (<140 ml/min/1.73 m2)
TFG Disminuido (90 ml/min/1.73 m2)

Figura 1. Sistema de semaforizacinde la tasa de filtracin glomerular.

ISSN 1405-6704
121
Discusin
Con respecto a factores de riesgo y dao renal en los
diferentes estadios se encontr que el 57% present funcin renal normal, el 6.4% hiperfiltracin, el 2% estadio
I, el 30% estadio II, el 4% estadio III, 0.4% estadio IV y el
0.2% estadio V.
En contraste con Martn de Francisco, (2007) en el
estudio EROCAP, donde predomin el estadio III con el
19.7%, seguido de 1.2% en estadio IV y 0.4% en estadio
V.1 En el estudio de Arnal (2008:330-331) Estimacin
del filtrado glomerular en atencin primaria, la mayora
de los casos pertenecan al estadio III.2
El 3% de los preescolares y escolares se encontraban
en estadio II, a diferencia de lo reportado por Gngora-Ortega J. en el estudio de Calvillo, Aguascalientes,
donde el 27.4% presentaban alteraciones en la orina, el
47.4% estadio II y el 26.3% estadio III.7
En el caso de los adolescentes el 60% present hiperfiltracin y el 60% de los adultos disminucin de la funcin. En este grupo los ms afectados fueron los adultos
mayores ya que 79% present un filtrado disminuido.
El 16.2% de las personas mayores de 17 aos presentaron hipertensin arterial menos de lo reportado por la
Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (ENSANUT
2006), donde la prevalencia de hipertensin arterial en
la poblacin mayor de 20 aos era de 30.8%, el 11% de
los adultos de 17 a 60 aos presentaron presin normal
elevada, los adultos mayores de 60 aos el 36% presentaron presin normal alta y 19% hipertensin. As mismo,
se encontr que en etapas tempranas de la enfermedad
(estadios I-IV), el 9% tena presin elevada.17
Con respecto al IMC, se encontr que el 44% de las
personas de 17 a 60 aos tuvieron IMC normal, mientras
que el 33% present sobrepeso y 23% obesidad. Esto
nos indica que un 56% de la poblacin present sobrepeso u obesidad. Datos parecidos a los reportados por
. L. M. de Francisco en el estudio EROCAP en donde
27.6% presentaron sobrepeso y 32.1% obesidad. La Encuesta Nacional de Salud (ENSANUT) 2006, report que
alrededor de 30% de la poblacin mayor de 20 aos
(mujeres, 34.5 %, hombres, 24.2%) tiene obesidad.18
Esto debe tomarse en consideracin debido a que el
sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de ERC.
Conclusiones
Estos resultados reflejan datos que deben llamar la
atencin de quienes se encargan de plantear polticas
de salud; ya que poblaciones con factores de riesgo
de enfermedad renal crnica se encuentran en las ciudades como en las zonas rurales, donde predomina
122
una escasa cultura de prevencin, Zacacalco es un

ejemplo de ello.
Desde el enfoque comunitario, se hace necesario
el fortalecimiento de los programas de primer nivel de
atencin con nfasis en el retardo del dao renal, se
debe tener presente que la tasa de filtrado glomerular
(TFG) puede disminuir por tres causas principales: prdida del nmero de nefronas con dao al tejido renal;
disminucin de la TFG sin descenso en el nmero total
de nefronas; y por procesos combinados con prdida
del nmero y disminucin de la funcin.
Es una problemtica de salud que potencializa la importancia del trabajo interdisciplinario, la contribucin
social con respecto a la participacin de las personas sobre el cuidado de su propia salud, la institucionalizacin
de programas preventivos y un mayor nivel de cooperacin entre el equipo de salud para la prevencin y retardo de la ERC, son imperativos. Conformar por ejemplo
grupos monitores de hipertensos a los que se les determine anticipadamente la funcin renal, en los diabticos
la medicin de la microalbuminuria o determinacin de
funcin renal, en preclmpticas seguimiento para control de peso, presin arterial y determinacin de filtrado
glomerular, en nios y jvenes sin minimizar sntomas y
realizar exmenes de control de orina y sangre una vez
al ao, con informacin sobre la prctica del ejercicio,
nutricin y disminucin de toxicomanas como alcohol y
tabaco, son acciones que han demostrado su efectividad
en la deteccin oportuna de la ERC, acciones sencillas y
de bajo costo en comparacin con los tratamientos dialticos y la prdida de la salud. Lo que conlleva una serie
de acciones inmediatas para que los sistemas de salud
presten atencin efectiva, segura, eficiente, accesible,
apropiada y satisfactoria para los usuarios y en pro de la
seguridad del paciente y la calidad de la atencin.
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Disponible en: http://www.calidad.salud.gob.mx/
doctos/publicaciones/CASMI-Completo.pdf
Agradecimientos
Apoyo otorgado por el Programa de Apoyo a los Profesores de Carrera para la Formacin de Grupos de Investigacin (PAPCA), FESI-UNAM, Periodo 2010-2011.

ISSN 1405-6704
123
Artculo de Revisin
Rev CONAMED 2013; 18(3): 124-128
La mediacin en la solucin de controversias de salud

The mediation in the solution of controversies in health
Luis Eduardo Bustamante-Leija,1 Vctor Manuel Maldonado-Camargo,1

Jos Meljem-Moctezuma,2 Rafael Gutirrez-Vega1
RESUMEN
ABSTRACT
La mediacin es un mecanismo alternativo de solucin

de controversias, que ha mostrado ser til y exitoso en la
resolucin de diversos tipos de conflictos, por tal razn,
se muestra interesante la posibilidad de implementarla
en Mxico como un mtodo adicional para la solucin
de controversias en materia de salud. El presente artculo
conceptualiza a la mediacin como procedimiento integrante de un sistema, enuncia sus caractersticas y las
ventajas que ofrece sobre el proceso judicial, as como
las coincidencias y diferencias con otros medios alternativos. De igual forma, se sealan los aspectos perfectibles
de la mediacin y, de manera especfica, se propone incluir a la mediacin para la solucin de controversias en
la prestacin de servicios de salud.
Palabras clave: mediacin, quejas mdicas, conflicto mdico-paciente, medios alternos de solucin de
conflictos.
Mediation is an alternative mechanism to the solution of

controversies that has been proved to be useful and successful solving a variety of conflicts. For this reason, it is
interesting the possibility to introduce it in Mexico as an
additional method for the solution of controversies in the
health area. This article presents mediation as a complete
process in a system, outlines its characteristics and the
advantages that it offers in a judicial process; as well as
the similitudes and differences with other alternative mediums. Likewise the improving aspects of mediation are
pointed out, and, particularly, it is proposed to include
mediation as a form to solve controversies in the provision of medical services.
Keywords: mediation, medical complains, patientphysician conflict, alternative mediums for conflicts solution.
1
2
Direccin General de Arbitraje de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico.

Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico.
Correspondencia: Dr. Luis Eduardo Bustamante Leija. Subdirector de rea, Sala Arbitral de la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Mitla 250 - Piso 3 esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vrtiz Narvarte, Deleg. Benito Jurez, C.P.03020, Mxico D.F.
Correo electrnico: lbustamante@conamed.gob.mx.
124

ISSN 1405-6704
La mediacin, solucin de controversias de salud

Bustamante-Leija LE.
INTRODUCCIN
En Mxico, el aumento de poblacin mejor informada
de sus derechos ha incrementado los procedimientos
jurdicos y la complejidad de los casos, rebasando a
los mtodos tradicionales de imparticin de justicia en
conflictos surgidos durante la prestacin de servicios de
salud. Esto, contribuye al incremento de dichos procedimientos, de ah la importancia y creciente relevancia
de los mecanismos alternativos de solucin de controversias,1 como nuevas opciones que permiten el acceso
a la imparticin de justicia de manera ms expedita y
atendidos por personal calificado. Debido a las mltiples
ventajas que ofrecen sobre el proceso judicial, como ser
ms flexibles, asegurando agilidad y certeza jurdica, con
menor costo, objetivos, humanos y dignos, atienden integralmente los intereses de las partes, fomentando la
transigencia, tolerancia y la capacidad de negociacin.
As mismo, propician un adecuado manejo de la relacin entre las partes, reservando el proceso jurisdiccional
slo como ltimo recurso.2 De dichas ventajas, emana
la necesidad e importancia de aumentar la difusin de
los mecanismos de justicia alternativa, para que toda la
poblacin tenga conocimiento de ellos y los considere
como la opcin ms benfica.
En las controversias entre usuarios y prestadores de
servicios de salud, una institucin de gran importancia
en nuestro pas es la Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED), que ofrece mecanismos alternativos
de solucin de controversias en materia de salud, interviene proponiendo soluciones no judiciales y busca evitar el conflicto, mediante la gestin inmediata, la orientacin, la conciliacin o el arbitraje.3 4
El reconocimiento, tanto nacional como internacional, que ha logrado la CONAMED, radica en que,
adems de que ofrece mtodos alternos, logra una interaccin e interdependencia equilibrada entre estos
mtodos. En base a la teora general de los sistemas,
podemos conceptualizar a la CONAMED como un sistema, es decir, un conjunto organizado de elementos o
partes interactuantes e interdependientes entre s, que
se relacionan y forman un todo unitario y complejo, con
un propsito o fin determinado,5 que es la solucin del
conflicto entre usuario y prestador del servicio mdico.
Un sistema est formado por subsistemas, lo cual significa que est integrado por elementos que conforman
un todo. Estos elementos pueden ser sistemas, a su vez,
ya que son un todo en s mismos, empero, seran de un
rango inferior al sistema que componen. As mismo, cada
sistema y subsistema contiene un proceso interno que se
desarrolla sobre la base de la accin, interaccin y reaccin, de distintos elementos que deben necesariamente
conocerse.5 Bajo estos principios, se refuerza la conceptualizacin de la CONAMED como sistema, pues efectivamente est formado por subsistemas que cuentan con
un proceso interno propio, que a su vez forman parte del
proceso interno del arbitraje en la CONAMED; en este
escenario, dichos subsistemas brindan varias opciones a
las partes para resolver el conflicto surgido entre ellos.
Considerando que una caracterstica de los sistemas
es la sinergia, enfoque que postula que el efecto total de
las acciones, es mayor que la suma de los efectos propios de cada accin, ejercidos en forma independiente,5
podemos deducir que entre ms opciones de solucin
de controversias se ofrezcan a los involucrados en un
conflicto y mayor sea la interaccin e interdependencia
entre ellas, los resultados sern ms favorables. Consecuentemente, por un lado se atraer de forma progresiva mayor nmero de casos y por el otro disminuirn las
demandas en instancias judiciales, adjudicndole a stas
slo aquellos en que existan limitantes y no se cuente
con atribuciones legales para resolver el conflicto.
En este sentido, el incremento de las diversas opciones de los medios alternativos para resolver conflictos,
debe ser considerado en el Sector Salud, con la participacin de la CONAMED, para implementar en Mxico ms
mtodos que ayuden a la solucin de controversias en
materia de prestacin de servicios de salud.
La mediacin en la prestacin de servicios de salud

Una opcin factible y prometedora es la mediacin, que
ha mostrado ser un mtodo til en mltiples contextos,
tipos de problemas y es considerada como buen instrumento para gestionar conflictos en diversos mbitos,
aunque es indispensable conocer sus lmites.
Con base en lo anterior, la mediacin, como metodologa pacfica para la solucin de conflictos en salud es
muy posible, pues permite gestionar el cambio, prevenir,
transformar y contener el conflicto.6 As mismo, su requerimiento est justificado por una razn ms profunda,
que es la necesidad de disponer de nuevas herramientas
ante el incremento de conflictos mdico legales.
Bajo este planteamiento, se considera definir a la mediacin, con un enfoque en la solucin de conflictos en
salud, como el proceso voluntario en el que interviene
un tercero neutral e imparcial (mediador), aceptado de
conformidad por las partes involucradas en el conflicto,
cuya funcin es crear un ambiente de confianza, para
que, tanto el inconforme (usuario y/o paciente) como
el prestador del servicio mdico (personal de salud o
instituciones), manifiesten su problemtica, refieran sus
intereses y, atendiendo a stos, realicen ambas partes su
mejor esfuerzo para encontrar y construir una solucin

ISSN 1405-6704
125
por s mismos, creando acuerdos que satisfagan sus intereses y necesidades.7

Este medio alterno, presenta ventajas sobre el proceso judicial e incluso puede hacerlo sobre los dems
mecanismos de justicia alternativa. Para poder abordar
una de sus principales ventajas, es necesario puntualizar,
que la diferencia que tiene con los otros mtodos alternos y la va judicial, radica bsicamente en el grado de
control que tiene el tercero en la solucin del conflicto.
En la mediacin, la intervencin del tercero facilita el dilogo entre las partes, no plantea alternativas de solucin,
sino que gua las propuestas por los propios actores del
conflicto. En la conciliacin, el tercero s puede sugerir
alternativas de solucin, las cuales son evaluadas por las
partes y, de considerarlas adecuadas, pueden acordarse
libremente. En el arbitraje y en la va jurisdiccional, es
total el control del proceso por el tercero.
De esta forma, entre menos se acerque el mecanismo
de solucin a la judicializacin, genera mayor confianza
en el proceso, ya que las partes tienen mayor control en
la solucin del conflicto y no se ven como contrincantes.
Esta caracterstica, permite el protagonismo de las
partes en la conclusin del conflicto, ya que la solucin
es construida por ellas mismas, generando conviccin y
certeza de que la suya es la mejor solucin al conflicto,
lo que consolida su compromiso y responsabilidad en
el cumplimiento de lo acordado. En este escenario, se
crea tal satisfaccin que produce un sentimiento de que
ambas partes ganan.
Entre otras ventajas que la mediacin tiene, respecto
al resto de los mtodos de justicia alternativa, destacan el
cuidado, preservacin y restauracin de la relacin entre
las partes, intentando eliminar la percepcin de que son
contrincantes a vencer. Se enfoca en disipar el conflicto de fondo, es preventiva, genera convenios creativos,
logrando hacer compatibles los intereses de las partes.8
La mediacin en materia de salud, para resolver los
conflictos derivados de la relacin mdico-paciente, ya
ha probado su eficacia especfica en pases como Chile,
en cuya Ley 1.966 se ha incluido un proceso de mediacin prejudicial en los conflictos de usuarios y prestadores de servicios mdicos. Chile pas a integrar la breve
lista, junto a Mxico, de los pases que cuentan con un
sistema prejudicial no confrontacional de resolucin de
quejas mdicas.9
No obstante, la enorme ventaja de Mxico, es contar con las comisiones de arbitraje mdico, con personal
idneo y especializado, as como con la experiencia en
el conocimiento y resolucin de estos asuntos, mediante
los otros mecanismos alternativos de solucin de controversias distintos a la mediacin.
Si tuviramos que establecer una metodologa para
126
el proceso de mediacin, deberamos considerar que el

mediador siempre debe mostrar preocupacin por las
partes y sensibilidad por sus posturas, mediante una verdadera escucha activa para adquirir informacin necesaria y poder actuar como gua en las sesiones. El mediador
explica el proceso a las partes, quienes, a su vez, le proporcionan su visin particular del conflicto, identificando, principalmente, los hechos e implicaciones legales.
En una segunda etapa, el mediador auxilia a las partes
en el reconocimiento de los intereses especficos de cada
una, en identificar y establecer las opciones para llegar
a un acuerdo y en los que pueden concebirse como los
elementos fundamentales de la solucin de la controversia. El mediador escucha la postura de las partes, primero en forma separada, para obtener informacin adicional que no deseen compartir con la otra parte, luego
con la participacin de ambas, propiciando un dilogo
franco y directo, a fin de entender y analizar los temas
que les preocupan y las prioridades de ambas partes. En
una etapa final, se intenta que las partes lleguen a un
acuerdo que prevea las condiciones del arreglo, respecto del cual el mediador colabora en poner por escrito,
tomando la forma de convenio de transaccin.10
El futuro de la mediacin en Mxico, en materia de salud

La mediacin, como propuesta para formar parte de los
medios de justicia alternativa en materia de salud que
se ofrecen en Mxico, tiene como fundamento el artculo 17 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos
Mexicanos, el cual postula que las leyes prevern mecanismos alternativos de solucin de controversias.1
Actualmente ya la mayora de las entidades federativas de Mxico tiene legislacin especializada en materia
de mediacin, slo por poner un ejemplo, en el Distrito
Federal, se cuenta con la Ley de justicia alternativa del
Tribunal Superior de Justicia, en cuyo artculo 1, se define a la mediacin como mtodo de gestin de conflictos, para la solucin de controversias entre particulares,
cuando stas recaigan sobre derechos de los cuales pueden aquellos disponer libremente, sin afectar el orden
pblico, basado en la autocomposicin asistida.11
De esta forma, existe una previsin expresa, en un
ordenamiento jurdico, para abrir la puerta a que se establezca a la mediacin como un mecanismo para solucionar conflictos en materia de salud.
El deterioro en la relacin del prestador de servicio
de salud con el usuario, ha generado un incremento en
el nmero de denuncias, demandas y quejas, muchas
de las cuales tienen su origen en un problema de informacin o comunicacin.6 Lo anterior, ha ocasionado
inseguridad jurdica en el prestador del servicio, lo que

ISSN 1405-6704
La mediacin, solucin de controversias de salud

Bustamante-Leija LE.
repercute en el paciente, ocasionndole temor y desconfianza, generando un crculo vicioso y haciendo estallar
el conflicto.
Si en el futuro contina deteriorndose dicha relacin, tambin aumentarn las complicaciones que de
ello derivan (ms demandas, denuncias y quejas); y es
ah donde la figura de la mediacin adquiere gran relevancia. Es necesaria como mecanismo adicional en la
solucin de controversias en salud, pues se requiere la
aplicacin de su metodologa, cuya estrategia fundamental es el uso de la palabra y el dilogo, para generar
resoluciones pacficas, es decir, la comunicacin adecuada y efectiva.
Se ha venido mencionando a la mediacin como
uno ms de los mecanismos de justicia alternativa en la
solucin de conflictos salud. Sin embargo, desde una
perspectiva socio-sanitaria, la Mediacin va ms all de
estas consideraciones, ya que se trata de una propuesta
en cuya aplicacin y desarrollo deben intensificarse el
cumplimiento de los principios de igualdad, disposicin,
responsabilidad, respeto, dignidad, confidencialidad, imparcialidad y voluntad, en la generacin de una actitud
que fomenta la buena voluntad entre usuarios y prestadores de servicios mdicos, la cual, conducida en la
direccin adecuada, debe restaurar la relacin mdicopaciente, siendo deseable que sta se subsane no slo
entre las partes involucradas, sino con caractersticas de
generalidad entre los sectores involucrados.
Lo anterior, coloca a la mediacin como una opcin
muy atractiva en el mbito de la salud, para considerar
su inclusin como parte integrante de los medios alternos en la solucin de conflictos de la CONAMED y de
las comisiones estatales de arbitraje mdico, ya que se
ofrecen ms opciones a los usuarios y a los prestadores
de servicios de salud y, adems, generar una cultura
ms relacionada con la solucin de controversias por las
propias partes en conflicto.
Todava ms importante que lo anterior, como aspecto diferencial y ventajoso de esta propuesta, es que las
comisiones mencionadas cuentan con personal especializado en el mbito sanitario, de distinto perfil profesional, mdicos, enfermeras, psiclogos, abogados, conocedores del sector y de los conflictos en esta materia.
Conclusiones
La mediacin no se ha instaurado de manera sistemtica
en Mxico como una alternativa adicional para la solucin de conflictos en salud; sin embargo, se proyecta
como una opcin viable en el presente, por las mltiples
ventajas que ofrece, pues las partes incorporan la resolucin del conflicto por s mismas, con base en sus propios
intereses y esfuerzo, generando satisfaccin para ambos,

a veces slo con la gua del mediador. Lo anterior, crea
una oportunidad de verdaderamente restablecer y conservar la relacin mdico paciente, que se pierde cuando surge un conflicto. Esto, beneficia no slo a las partes, sino que repercutir de forma positiva en la sociedad
mexicana, fortaleciendo el tejido sociosanitario de nuestro pas. Hacer a los pacientes y prestadores de servicios
de salud, parte medular en la solucin de sus conflictos
surgidos en el rea de la salud, crea una nueva cultura
en beneficio de todos y, preponderantemente, propicia
una cada vez mejor y adecuada atencin mdica, cumpliendo con el objetivo bsico del derecho humano a la
proteccin de la salud establecido en el artculo 4 de la
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos.
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ISSN 1405-6704
Artculo de Revisin
Rev CONAMED 2013; 18(3): 129-138

Effective quality in health services
Francisco Hernndez-Torres,1 Hctor Aguirre-Gas,2 Javier Santacruz-Varela1

Enrique Gmez-Bernal,1 Sebastin Garca-Sais,2 Luis Rubn Durn-Fontes2
RESUMEN
Abstract
Los sistemas de salud buscan la mejora continua de la

calidad con eficiencia y efectividad para lograr resultados
ptimos en la atencin de los pacientes y sus familias. Sin
embargo existe una amplia variacin en los procesos y
resultados. Se propone una base conceptual y metodolgica de la calidad efectiva centrada en el paciente como
producto de una atencin tcnica y clida, con una adecuada gestin y aplicacin de recursos, que se define
como otorgar atencin mdica al paciente, con oportunidad, con competencia profesional, seguridad y respeto
a los principios ticos de la prctica mdica, que permita
satisfacer sus necesidades de salud, sus expectativas y
con costos razonables. Se desagrega la efectividad para
enfatizar el resultado, el impacto en la salud de las personas, y la modificacin positiva de su estado de bienestar
mediante un modelo multinivel que impulse la mejora
continua de la calidad en cuatro niveles: individual, los
microsistemas, las organizaciones y el sistema nacional de
salud y, que adems retome las fuerzas impulsoras para
su xito: liderazgo, cultura organizacional, desarrollo de
microsistemas en equipos de alto desempeo y tecnologas de la comunicacin y de la informacin.
Palabras clave: calidad efectiva en salud, modelo
multinivel en salud, microsistemas clnicos.
Health systems look for a continuous improvement on

quality with efficacy and efficiency to achieve ideal results in the attention to patients and to their families.
However, there is an ample variation in the processes
and results. An effective conceptual and methodological
basis is proposed, focused on the patient as a product
of a warm and technical attention with an appropriate
management and application of resources that are defined as to give medical opportune attention to the patient with professional competency, safety and respect to
the ethical principles of medical practice that allows to
fulfil the patients health necessities, its expectations and
within a reasonable price. The efficacy is disintegrated to
emphasise the result, the impact on the persons health
and the positive modification on its well-being through
a multilevel model that motivates the continuous improvement of the four-level quality: individual, microsystems,
organizations and the national health system; and it also
resumes the propel forces for its success: leadership, organized culture, microsystems development in high-performance equipment, and communication and information technologies.
Keywords: Effective quality in health, multilevel model on health, clinic microsystems
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud.
Secretara de Salud.
2
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud. Secretara de Salud.
1
Correspondencia: Dr. Francisco Hernndez Torres. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Subsecretara
de Integracin y Desarrollo del Sector Salud. Secretara de Salud. Homero 213 piso 12, Col. Chapultepec Morales, Deleg. Miguel Hidalgo, C.P. 11570, Mxico D.F. Correo electrnico: francisco.hernandez@salud.gob.mx.

ISSN 1405-6704
129
Introduccin
Los sistemas de salud buscan, en el mbito de la calidad,
la mejora continua y los resultados ptimos en la atencin de los pacientes y sus familias, as como mejorar su
costo y efectividad. Sin embargo, se reconoce que existe
una amplia variacin tanto en los procesos como en los
resultados. El ejemplo sobresaliente es el reconocimiento
pblico que hizo el Institute of Medicine en 1999, sobre
la magnitud de errores mdicos cometidos en los Estados Unidos y sobretodo, la gravedad en que pueden
terminar los casos de mala prctica mdica.1 Sin duda,
este condicionante unido a otros sobre la deteccin de
eventos adversos en la prestacin de servicios de salud
son fuente de alimentacin para generar en el presente siglo XXI, la Alianza Mundial por la Seguridad de los
Pacientes dirigida por la Organizacin Mundial de la Salud.2 Adicionalmente y desde una perspectiva de pares,
en los Estados Unidos e Inglaterra, se percibe que la calidad de la atencin se ha deteriorado en los ltimos 20
aos, con base en un consenso mdico que indica que
entre 45 y 60% de los mdicos estn de acuerdo con
esta apreciacin.3
Con el propsito de contribuir a integrar una base
conceptual y metodolgica denominada calidad efectiva, iniciaremos proponiendo un concepto centrado en
el paciente, obtenido a travs del acercamiento y discusin con profesionales y pacientes para conocer cul es
su visin de una atencin mdica de calidad. Esta reflexin concluy con la siguiente definicin de calidad
de la atencin mdica:
Otorgar atencin mdica al paciente, con oportunidad, con competencia profesional, seguridad y respeto
a los principios ticos de la prctica mdica, que permita
satisfacer sus necesidades de salud, sus expectativas y
con costos razonables.4
Dentro de esta definicin se puede observar, que en
una primera parte estn contenidos cuatro elementos relativos al proceso de la atencin: la oportunidad, la competencia profesional del personal mdico, la seguridad
en el proceso de atencin y el respeto a los principios
ticos de la prctica mdica; a continuacin se presentan tres elementos relacionados con los resultados: el
impacto en materia de salud, como consecuencia de la
satisfaccin de la necesidades de salud del paciente; la
satisfaccin de los pacientes por haber visto cumplidas
sus expectativas, en cuanto a la atencin recibida; y por
ltimo, lo razonable de los costos generados por la atencin, con cargo segn el caso: a los propios pacientes, a
las instituciones de salud del sector pblico o a cargo de
las compaas de seguros.
En la evaluacin del impacto logrado a travs de la
130
prestacin de los servicios de salud, es necesario tener

en cuenta tanto la mejora de los niveles de salud de la
poblacin, como la mejora de la imagen de las instituciones pblicas, como consecuencia de la satisfaccin de
las expectativas de pacientes y familiares con los servicios
recibidos, y por ltimo, una administracin eficiente de
los recursos disponibles.
Elementos conceptuales de la Calidad Efectiva

El primer elemento en el proceso de atencin con calidad, es la oportunidad de la atencin, sin embargo,
antes de pretender una atencin oportuna, es necesario
tener en cuenta la accesibilidad a los servicios, determinada por distancias geogrficas, vas de comunicacin,
medios de transporte, limitantes culturales, limitantes
econmicas, la disponibilidad o no de aseguramiento
social por el paciente o simplemente la disponibilidad
de los documentos necesarios para que se le otorgue
la atencin.
En la operacin de los servicios el concepto de oportunidad se reconoce como otorgar la atencin al paciente en el momento que la necesita; es decir, en el
momento que es apropiado que la reciba, sin retrasos
cuando se requiera, pero sin anticiparse cuando sea necesario o benfico otorgarla con posterioridad, en virtud
de que en ese momento el paciente pudiera no estar
en condiciones de recibirla, sin exponerlo a riesgos o
complicaciones en forma innecesaria. En la bsqueda
de la oportunidad de la atencin, es necesario tener en
cuenta los tiempos de espera en consulta externa y sobre todo en los servicios de urgencias, donde los retrasos
pueden ser crticos. El diferir una atencin hospitalaria o
la prctica de una intervencin quirrgica, puede ocasionar que la enfermedad del paciente evolucione y se
complique, con incremento de la morbilidad y la mortalidad, mayores costos de atencin e indudablemente la
insatisfaccin del paciente.
El segundo elemento de la calidad de la atencin,
es la competencia profesional por parte del personal
responsable de otorgarla, desde un enfoque cientfico
y tcnico, para ello es necesario contar con los conocimientos mdicos vigentes y la pericia para llevar a cabo
los procedimientos mdicos o quirrgicos que se estn
ofreciendo; as mismo la experiencia como resultado de
haber practicado esos procedimientos, en un nmero
suficiente de pacientes, que permita al mdico, su realizacin con solvencia profesional. Es importante que el
mdico cuente con conciencia tica, que lo conduzca a
cuidar las expectativas y necesidades del paciente. Para
que la atencin mdica pueda ser considerada como de

ISSN 1405-6704

Hernndez-Torres F.
calidad, debe ser congruente con las necesidades de salud del paciente; si no lo fuera, por falta de equipos, instrumental, insumos o competencia profesional del personal de salud, es necesario referir al paciente al nivel de
atencin que corresponda, donde se le pueda atender
con calidad efectiva.
El tercer componente sobre la seguridad de los pacientes se genera desde el momento mismo que un
usuario de servicios de salud elige a su mdico y el mdico lo acepta como su paciente; con ello, se establece
la relacin mdico paciente que lleva implcito un compromiso profesional y moral, que obliga al mdico a realizar su mejor esfuerzo y poner de por medio todos sus
conocimientos, habilidades y experiencia, al servicio del
paciente y a ste a coparticipar con el mdico, atendiendo a sus indicaciones y cumpliendo con la participacin
que le corresponda, para conseguir su recuperacin.
Aun cuando no quede establecido de manera explcita, tambin se genera un compromiso legal, a travs del
cual, el mdico es responsable de otorgar una atencin
mdica, conforme a la lex artis y a responder ante las
autoridades, en caso de mala prctica y dao para el paciente. Ningn prestador de servicios de salud inicia una
relacin con los pacientes con el propsito de hacerles
dao o de ocasionar algn incidente, por el contrario,
busca en la medida de sus posibilidades generar un ambiente de seguridad en la prestacin de sus servicios. Es
conveniente considerar que cuando un paciente acude
a solicitar atencin, su expectativa primordial o nica, es
obtener la satisfaccin de sus necesidades de salud; es
decir, recuperarse de su enfermedad, sin que en ningn
momento pase por su mente la posibilidad de sufrir un
dao o adquirir otra enfermedad, como consecuencia
de la atencin recibida, situacin que puede ocurrir a
causa de eventos adversos. Es obligacin del prestador
de servicios tener en cuenta que se deben prevenir los
eventos adversos a travs de controlar los riesgos y cumplir con los procedimientos para su prevencin, de manera escrupulosa.
El cuarto componente sobre la tica mdica, se define como la disciplina que analiza y fomenta la buena
prctica mdica, mediante la bsqueda del beneficio
del paciente, dirigida a preservar su dignidad, su salud
y su vida.5 Los principios ticos de la prctica mdica,
estn contenidos en diversos cdigos de tica, habiendo
sido normados en 1995 por la Organizacin de las Naciones Unidas para la Educacin, la Ciencia y la Cultura
(UNESCO), a travs de la Declaracin Universal sobre
Biotica y Derechos Humanos.6
El cumplimiento de los Cdigos de tica, se encuentra en la esfera de los compromisos morales de la prctica
mdica, no sujetos a sanciones administrativas o pena-
les. Sin embargo un nmero importante de los principios

ticos, se encuentran respaldados por preceptos legales,
en las leyes, reglamentos y normas, cuyo cumplimiento,
es obligatorio. Ocho son los principios ticos de la prctica mdica emanados de la Declaracin Universal sobre
Biotica y Derechos Humanos:6
Principio de beneficencia: que seala que todos los
esfuerzos de la prctica mdica, deben estar dirigidos
a beneficiar al paciente. Este principio est ligado al
principio correlativo de no maleficencia, que indica
que la atencin mdica nunca debe estar dirigida a
producir dao al paciente. La mejor forma de beneficiar al paciente es a travs de una atencin con calidad efectiva. Los beneficios que se hubieran logrado,
a travs de la atencin de los pacientes, deben ser
evaluados en funcin de los riesgos a los que hubo
necesidad de enfrentarse y a los gastos requeridos
para lograrlos. Siempre se debe buscar un riesgo y un
costo beneficio, aceptables para el paciente. El beneficio del paciente debe ser promovido, exponindolo
al mnimo riesgo y con los costos ms bajos posibles.
Principio de equidad: establece que la atencin mdica, debe ser otorgada a los pacientes, sin distinciones,
privilegios, ni preferencias. Sin embargo, el mismo
principio de equidad seala, que no se puede tratar
como iguales a desiguales. Y cul sera ese motivo
de desigualdad, que implicara dar preferencia a un
tipo de pacientes sobre otros?, pues nicamente sus
necesidades de salud, que nos lleva a dar prioridad
en la atencin a los pacientes con mayores o ms urgentes necesidades de salud, es decir, ms graves. La
equidad incluye criterios relacionados con el gnero,
raza, religin, preferencias sexuales, preferencias polticas, edad, discapacidad, posicin socioeconmica,
y recomendaciones.
Principio de autonoma: se refiere al derecho de los
enfermos adultos, en pleno ejercicio de sus facultades mentales, para decidir libremente lo que ha de
hacerse con su persona.5 Para tal efecto, se debe solicitar a los pacientes su anuencia, para la realizacin
de los diferentes procedimientos de la prctica mdica. En aquellos procedimientos que sean invasivos
o que representen riesgos, mutilacin o control de
la fertilidad, el consentimiento debe ser por escrito y
previa informacin: sobre el procedimiento en s, sus
riesgos, sus consecuencias y su pronstico. En caso
de nios y de personas con limitaciones en sus facultades mentales, la persona legalmente responsable,
deber tomar la decisin, teniendo en cuenta en primer trmino, el beneficio del paciente, sus intereses
y su opinin (decisin asociada). La participacin de
los pacientes en trabajos de investigacin, siempre

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131
debe ser en beneficio de ellos, estar libre de dolor,

de riesgos y siempre se debe respetar su negativa a
participar.
Principio de confidencialidad: representa el derecho
del paciente, para que se respete el secreto en la informacin derivada de la relacin mdico-paciente
misma que no puede ser revelada sin la autorizacin
del propio paciente o la orden de un juez. Es necesario cuidar que la confidencialidad sea respetada en
el expediente clnico, en conversaciones informales y
por todos los miembros del equipo de salud.
Principio de respeto de la dignidad: seala que se
debe otorgar atencin al enfermo, en consideracin
a los derechos humanos, a las libertades fundamentales y universales, a su consciencia, su voluntad, sus
principios, sus derechos y a su condicin de enfermo.
Se debe tratar al paciente con la consideracin que
como ser humano merece, en forma personalizada y
amable. En los enfermos crnicos y terminales, debe
evitarse la obstinacin teraputica y acudir en el momento oportuno a la medicina paliativa, sin desatender sus necesidades vitales y procurar un ambiente
sereno, preferentemente en el seno de la familia, en
previsin del momento en que ocurra la muerte.
Principio de solidaridad: invita al mdico a suscribirse al compromiso moral de ceder sus percepciones
o parte de ellas a los pacientes que lo ameriten; a
compartir sus conocimientos y su experiencia, con los
compaeros que requieren de su apoyo profesional
y en situaciones adversas y a ofrecer sus enseanzas a los alumnos a quienes se haya comprometido
a preparar.
Principio de honestidad: es el valor del ser humano
que lo conduce a actuar y a expresarse con apego a
la verdad, a la ley, a las normas, a los principios ticos
y morales y a la confianza depositada en l. El mdico
debe desempearse con veracidad, profesionalismo,
integridad y transparencia; corresponder a la confianza y cumplir con los compromisos establecidos con el
paciente, con los superiores y con la institucin en
que labora. Est comprometido a otorgar atencin
mdica de alta calidad a sus pacientes y como consecuencia de ello a mantenerse actualizado en sus
conocimientos y habilidades y a mantener su certificacin vigente. No es aceptable legalmente, atender
pacientes en una especialidad diferente a aquella en
que se prepar y est certificado. La relacin del mdico con el paciente y su familia, debe limitarse a lo
estrictamente profesional y evitar conflictos de inters
en beneficio propio. Es deshonesto aceptar las dicotomas por interconsultas o estudios diagnsticos y
teraputicos y se debe evitar la medicina defensiva.
132
Principio de justicia: otorgar la atencin que requiera

el paciente para satisfacer sus necesidades de salud,
conforme a la ley, a la ciencia mdica, a su padecimiento y a la razn. Este principio tico tiene como
soporte principal el derecho constitucional a la proteccin de la salud y nos compromete a otorgar al
paciente la atencin que su padecimiento requiera.
Est proscrito por ley la negativa de otorgar atencin
a pacientes en casos de urgencia y el abandono de
pacientes, al igual que la prctica de procedimientos
ilegales.
Sera de esperarse que cuando el proceso de atencin se realiza correctamente, con oportunidad, competencia profesional, sin eventos adversos y con respeto a
los principios ticos de la prctica mdica, los resultados
seran los esperados en trminos de calidad; sin embargo, en la prctica mdica, esto no se puede garantizar,
por lo que es necesario evaluar la magnitud en que las
necesidades de salud han quedado satisfechas como
consecuencia del proceso de atencin.
Se mencion que los pacientes mantienen en su mente la expectativa de recuperar la salud, lograr la curacin
de su padecimiento. No obstante esto es variable en todos los casos, porque no todas las enfermedades son
curables cuando el grado de su gravedad ha rebasado
las posibilidades de recuperacin, por lo cual es necesario informar con oportunidad al paciente o sus familiares
sobre su pronstico, de tal manera que sus expectativas
sean congruentes con la realidad vigente y no ocurran
sorpresas desagradables al final del proceso, que den
lugar a quejas y demandas. Si la enfermedad es curable
(una bronquitis aguda o apendicitis), el paciente espera curarse y el compromiso del mdico es ofrecerle ese
resultado para que sus expectativas queden satisfechas.
Por otro lado, cuando el paciente es diabtico o hipertenso, que acuden por descontrol de su padecimiento, o
un paciente con lcera pptica reactivada, el mdico no
puede comprometerse a ofrecerle curacin, sino nicamente control de su padecimiento, puesto que una
vez que hayan desaparecido sus manifestaciones, si los
factores que ocasionaron el descontrol vuelvan a estar
presentes, la enfermedad se manifestar nuevamente.
En suma, no se puede ofrecer la curacin de una enfermedad crnica en la mayora de los casos.
Existen enfermedades que no es factible llegar a controlar, tal es el caso de la insuficiencia renal crnica, en la
cual, es factible lograr su mejora como resultado de una
sesin de hemodilisis, a travs de disminuir los niveles
de urea, creatinina, potasio, acidosis; y con eritropoyetina o transfusin de paquete globular, se puede mejorar
la anemia. Sin embargo una vez que el tratamiento ha

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Hernndez-Torres F.
terminado la enfermedad da lugar a que las alteraciones

se vuelvan a desarrollar, hasta llegar a los niveles previos.
El control y eventualmente la curacin, podran lograrse
nicamente con un trasplante.
Una etapa ms compleja, est representada por los
pacientes en fase terminal, en quienes ningn tratamiento curativo que pretenda ofrecerle control o mejora es
til, por lo cual habr que proponerle medidas y tratamiento paliativo y abstenerse de la obstinacin teraputica. En todas las etapas, pero particularmente en estas
ltimas, el mdico est comprometido a ofrecer apoyo
moral a sus pacientes, que les facilite un trnsito sereno
hacia la muerte.
Adems de los resultados de la atencin mdica, los
pacientes tienen expectativas de recibir una atencin con
calidez humana, lo que Donabedian denomin como
amenidades. Esperan que los servicios sean oportunos,
en instalaciones adecuadas, suficientes, limpias, iluminadas y ventiladas; contar con personal suficiente y capacitado para otorgarles la atencin que requieren; que no falten insumos para la atencin, como los medicamentos o
el material de curacin. Los pacientes esperan que la atencin no se interrumpa por falta de personal o insumos,
que el trato sea personalizado y amable, que se les de
toda la informacin que necesiten y se respeten sus decisiones, al aceptar o no, los procedimientos diagnsticos y
teraputicos propuestos por sus mdicos; comodidad en
el proceso de atencin y que los costos sean razonables,
cuando la atencin se lleve a cabo en un medio privado.
Otro aspecto, sin duda, que repercute en la calidad
efectiva de forma intrnseca, es la gestin y aplicacin de
los recursos financieros, puesto que de ellos depende el
funcionamiento de los establecimientos tanto del personal en salud como de las herramientas e insumos que se
requieren para la prestacin de los servicios. Es por ello
que una adecuada gestin de recursos contribuir de
manera positiva a la calidad efectiva, que evidentemente se ver reflejada en las percepciones no slo de los
usuarios, sino tambin del personal que opera dentro las
unidades, logrando as la armonizacin de quienes utilizan los servicios (pacientes) como de quienes los prestan
(personal en salud).
La combinacin de resultados (producto de la calidad
tcnica), la atencin clida de los prestadores de servicios, y la adecuada gestin y aplicacin de recursos, la
reconoceremos como calidad efectiva, ya que logra la
solucin de los problemas de salud de los pacientes y logra como consecuencia, la mejora del nivel de salud de
la poblacin. Sin duda parecer un pleonasmo hablar de
calidad efectiva, ya que la efectividad se encuentra implcita en el concepto mismo de calidad, sin embargo, hoy
en da es fundamental colocar un adjetivo al sustantivo
calidad, que lo modifique y enfatice, ya que el concepto

de efectividad nos refiere al resultado, al impacto en la
salud de las personas, a la modificacin positiva de su
estado de bienestar.
Calidad efectiva en los servicios de salud en Mxico

Mxico tiene una historia y experiencia acumulada de
ms de cincuenta aos de impulsar la calidad de los servicios de salud. A partir del sexenio 2001-2006 la calidad
en la atencin en los servicios de salud, recibi una atencin relevante por parte del Estado Mexicano, mediante
la implantacin y desarrollo dentro del Programa Nacional de Salud,7 de la Cruzada Nacional por la Calidad. 8
Para el sexenio 2007-2012, se estableci como objetivo
incorporar a la calidad de la atencin mdica, dentro de
la agenda nacional de los servicios de salud y para ello
se dispuso del Programa SICalidad.9
No obstante, los esfuerzos institucionales por avanzar
en la mejora de la calidad de la atencin, se realiz en
Mxico un ejercicio para evaluar la calidad de los servicios de salud desde una perspectiva de salud pblica,10
encontrando cinco debilidades sistmicas:
La poltica de calidad an no se ajusta a la realidad
del Sistema Nacional de Salud.
Los estndares de calidad no han alcanzado a ser
homologados entre las instituciones pblicas.
Existe escasa participacin social en la evaluacin de
la calidad.
Se presenta insuficiente apoyo a las Entidades Federativas para evaluar los servicios de salud.
Existe una reducida utilizacin de los resultados de
evaluaciones para la toma de decisiones.
Los avances alcanzados en esta dcada son palpables, sin embargo, en la actualidad es indispensable dar
un paso adelante y lograr que la calidad de la atencin
se manifieste a travs de su impacto en la mejora de los
niveles de salud de la poblacin. Las intervenciones en
salud debern desarrollarse en todos los frentes, tanto
en la promocin, como en la prevencin, la atencin
mdica y la rehabilitacin, haciendo necesario que en
cada uno de ellos, se logren los objetivos propuestos y
se alcancen las metas requeridas.
Para lograr la calidad efectiva de la atencin mdica,
se requiere establecer un sistema de gestin de calidad
centrado en el paciente, con esquemas de garanta y
aseguramiento, que incluyan incentivos de mejora continua, que permita la evaluacin permanente y que impacte en la percepcin general de los servicios prestados.
Un abordaje integral precisa de redisear las acciones de
promocin de la calidad, con enfoque innovador para
alcanzar mayor efectividad e impacto.

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133
Modelo Multinivel para el cambio

Qu se requiere para mejorar la calidad en un sistema
nacional de salud?
Se requiere un enfoque de cambio a todos los niveles
con la participacin incluyente de los generadores de
polticas, tomadores de decisiones en los mbitos asistencial, acadmico y de investigacin, profesionales de
salud que otorgan directamente los servicios y representantes de la sociedad organizada. Con esta base, es necesario considerar cuatro caractersticas esenciales de un
esfuerzo exitoso para la mejora de calidad:
1. Liderazgo en todos los niveles.
2. Cultura de aprendizaje en todo el proceso de atencin.
3. Desarrollo de equipos multidisciplinarios de trabajo
efectivos.
4. Mayor uso de las tecnologas de informacin y comunicacin para la mejora continua y la rendicin
de cuentas.
Cuando se habla de cambio e innovacin, deben
considerarse tres posibles dimensiones: el nivel o extensin (desde los microsistemas hasta los macrosistemas),
el tipo (progresivo o radical) y el modo (impositivo de
arriba hacia abajo o voluntario de abajo hacia arriba).
Por lo que se refiere a nuestro Sistema Nacional de
Salud, habremos de retomar las experiencias logradas
a lo largo de los ltimos 12 aos, encabezadas por las
anteriores polticas y estrategias nacionales de calidad en
Mxico (La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud8 y el Programa Sistema Integral de Calidad
en Salud SICALIDAD)9 considerando adems un enfoque
situacional, es decir, en algunos casos se requerir un
impulso progresivo o gradual para las mejoras y en otros
casos se realizarn cambios radicales o de reingeniera
cuando los resultados de los estudios se orienten a un
mayor costo-beneficio.
De la misma manera, se incluir el modo bidireccional
donde confluyan las propuestas normativas y regulatorias
as como las que se originen desde los grupos locales de
salud. Es importante sealar que el mayor impacto en la
salud de la poblacin sucede cuando se aborda el problema de manera integral e integrada de al menos cuatro
niveles bsicos para impulsar la mejora de calidad: a) individual, b) los grupos o equipos de trabajo (tambin conocidos como microsistemas), c) la organizacin o mesosistema y, d) el entorno, medio ambiente o macrosistema
(Sistema Nacional de Salud). Cabe mencionar que estos
cuatro niveles son interdependientes y que las metodologas de calidad (como la mejora continua de la calidad y
la gestin de calidad total) aplican para cada nivel.
134
a) El primer nivel se refiere a los individuos. Las acciones de mejora de calidad en este nivel incluyen la
educacin continua, la capacitacin y adiestramiento en servicio, la retroinformacin, el benchmarking
o evaluacin comparativa, las guas de prctica clnica, protocolos y procedimientos y el desarrollo de
liderazgo. Debe considerarse la actitud individual en
cada esfera de trabajo, que transita desde aquellos
que promueven el cambio hasta los que consuetudinariamente lo rechazan. As los lderes de opinin
de las diferentes reas profesionales en los diferentes
niveles del sistema pueden ser ms efectivos en conducir la adopcin de las mejores prcticas basadas en
la evidencia en el ejercicio regular de cada encuentro
del equipo de salud con los pacientes y sus familias.
b) El segundo nivel se refiere a los equipos de trabajo o
microsistemas integrados por los recursos humanos,
financieros y tecnolgicos organizados en procesos
para prestar los servicios de salud a los pacientes y sus
familias. Este es el nivel ms importante para lograr
impactos en calidad, porque es la estructura bsica
del Sistema Nacional de Salud, equivale a la clula
para el organismo vivo o la familia para la sociedad.
Aqu converge la prctica profesional, la formacin
del recurso humano en salud, la gestin y aplicacin
de los recursos, aqu se aplica la calidad, la seguridad
y se gesta la satisfaccin de los pacientes y sus familias.11 Las acciones de mejora incluyen el rediseo
de procesos, el desarrollo del trabajo en equipo, las
auditoras, la aplicacin de herramientas y metodologas de mejora de calidad, la adecuacin de las guas
de prctica clnica, protocolos y procedimientos.
El punto crtico es desarrollar equipos interdisciplinarios de trabajo con excelente comunicacin y respuesta a las necesidades de retroinformacin para atender
las necesidades de salud con un enfoque centrado
en el paciente y su familia y que responda a los retos
de las mltiples necesidades y demandas de atencin
que exigen por ejemplo, los adultos mayores con mltiples padecimientos crnicos y que constituyen una
proporcin importante de la poblacin mexicana.
c) El tercer nivel es el organizacional (que incluye el institucional), donde aplica la cultura organizacional. Definida como: un patrn de supuestos bsicos, inventado, descubierto o desarrollado por un determinado
grupo de cmo aprende a lidiar con sus problemas
de adaptacin externa y de integracin interna, que
ha funcionado bastante bien para ser considerado
vlido y, por lo tanto, se debe ensear a los nuevos
miembros como la forma correcta de percibir, pensar
y sentir en relacin a esos problemas.12 Se puede entender como el conjunto de normas, valores creencias

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Hernndez-Torres F.
y prcticas que influyen en la forma de actuar de los

individuos y grupos de una organizacin en particular y que reflejan como se hacen las cosas aqu.3
En este nivel es donde generalmente se adoptan las
metodologas de mejora continua de calidad y la gestin total de calidad. Se requiere que la organizacin
adopte una actitud de aprendizaje de manera que el
conocimiento se adquiera y se transfiera a los comportamientos habituales de trabajo de los microsistemas bajo su influencia. De acuerdo con el aprendizaje
de otros pases se debe poner especial atencin en
mantener fuerzas impulsoras de la mejora continua
tales como polticas institucionales de alto nivel y su
respectiva vigilancia en su cumplimiento y rendicin
de cuentas con consecuencias, la definicin de estndares y el funcionamiento de sistemas de informacin
adecuados, el involucramiento de los equipos de salud especialmente del rea mdica, y de los directivos
de manera que ejerzan un liderazgo y apoyo efectivos. Otro aspecto fundamental es la flexibilidad que
deben tener las organizaciones para adaptar las metodologas de calidad.
d) El cuarto nivel corresponde al macrosistema, es decir, al
Sistema Nacional de Salud. Incluye a los cuerpos colegiados de orden federal y estatal encargados de la generacin de polticas, planes, normatividad, estrategias
relacionadas con la calidad de los servicios de salud en
los mbitos de conduccin, regulacin, financiamiento, provisin, evaluacin y supervisin (incluyendo la
acreditacin y certificacin), investigacin y enseanza.
Aqu tambin debe considerarse la participacin social
y la divulgacin de la informacin a la poblacin.
Debe existir una alineacin de intervenciones en todos los niveles para que se favorezca un impulso sinrgico en la mejora de la calidad. De manera que
las polticas y programas nacionales sobre calidad
se reflejen en los objetivos y metas tanto de las institucionales como de sus respectivos rganos administrativos y prestadores de servicios de salud, con el
propsito que en el nivel de microsistemas se rediseen los procesos y se favorezca el trabajo en equipo. A su vez, los diferentes lderes de los servicios
de los establecimientos de salud deben considerar las
diferencias individuales en necesidades, habilidades,
competencias y preferencias para hacer ms competitivos sus equipos de trabajo, es decir, convertirlos en
equipos de alto desempeo.
Esto no significa que todas las intervenciones se deban aplicar simultneamente, pero si debe valorarse
su efecto en todos los niveles. Por ejemplo, la divulgacin de resultados del desempeo afectar a todos
los niveles.
Fuerzas impulsoras para el xito del Modelo Multinivel

Liderazgo. Implica la comunicacin efectiva entre las partes interesadas. Una tcnica grupal muy utilizada es la organizacin de foros que faciliten el intercambio de ideas
y en donde se generen propuestas comunes de solucin
a las oportunidades de mejora en la atencin de la salud
de la poblacin. Es esencial que en los lderes se conjunten las competencias y la flexibilidad para conducir
las acciones de acuerdo con las diferentes situaciones y
necesidades de los individuos y los grupos. Esto implica
tambin la gestin del conocimiento de manera que se
compartan y analicen las experiencias y se fomente una
cultura de aprendizaje.
En algunos casos se requiere un adiestramiento en
servicio con estrecha supervisin, en otras se requiere
reforzar la autogestin delegando autoridad de manera
que en los microsistemas se generen soluciones pertinentes. Por otra parte, los lderes deben decidir sobre
las ventajas y desventajas de mantener la negociacin y
conduccin hacia el logro de los objetivos y metas bajo
las normas y cultura establecidas en sus organizaciones,
mediante ciclos de mejora graduales o hacer cambios
radicales en la forma de hacer las cosas e impulsar la
innovacin.
Desde el nivel nacional, los lderes polticos conjuntamente con las autoridades de gobierno deben promover
cambios en las polticas salariales y regulatorias que propicien la mejora continua de la calidad. Un esfuerzo que
debe ampliarse son los acuerdos de gestin donde el
financiamiento sigue a los resultados pactados. Los lderes institucionales y de las organizaciones deben proveer
una visin compartida y propia para sus organizaciones,
que est alineada al conjunto nacional, que se refleje en
las decisiones para crear un entorno recproco en donde
la gestin de recursos se oriente a logros.
La caracterstica fundamental del liderazgo en los microsistemas o equipos de alto desempeo es que realmente se desarrolle el trabajo en equipo interdisciplinario hasta convertirse en equipos de alto desempeo que
hagan realidad la calidad efectiva y logren los resultados
esperados. Se pueden considerar al menos cinco etapas
en el liderazgo de los microsistemas11 como equipos de
alto desempeo: a) Crear conciencia de la visin y de la
necesidad del cambio, b) Conectar los procesos regulares
de trabajo con el enfoque centrado en el paciente y su
familia y crear el sentido de microsistema, c) Responder
exitosamente a un reto estratgico, d) Medir el desempeo del microsistema y, e) instrumentar exitosamente,
mltiples mejoras en la atencin de los pacientes y reforzar el sentido de microsistema. A nivel individual, los profesionales de salud tanto los que atienden a pacientes,

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135
como los que realizan funciones de apoyo, directivos y

administradores, deben ser sensibles y reflexionar sobre
los cambios que necesitan realizar para hacer de la calidad efectiva una realidad en su prctica cotidiana.
Cultura organizacional. Se requiere comprender la
multiculturalidad en cada nivel, a fin de que el liderazgo
estratgico tome las decisiones pertinentes en la forma
de instrumentar las polticas, programas, estrategias y acciones para el logro de calidad efectiva. Resulta entonces
imprescindible el encuentro interdisciplinario y multinivel
de lderes comprometidos con la calidad en foros donde
confluyan los entornos gubernamentales, asistenciales,
acadmicos, gremiales y de investigacin, as como representantes de la sociedad organizada. El gran reto es
construir consensos entre los profesionales de la salud
para aplicar en los microsistemas, la filosofa de calidad
efectiva, de manera que se reduzcan las variaciones innecesarias en la atencin de la salud, se mantenga la
actitud de aprendizaje continuo que adopte y adapte el
nuevo conocimiento basado en las mejores evidencias
para mejorar la atencin y los resultados y se gestionen
y apliquen los procesos y recursos con enfoque centrado
en el paciente y su familia. Una experiencia asimilada
es que los incentivos deben orientarse a aquellas prcticas que se desea establecer, por ejemplo, la adopcin y
aplicacin regular de las guas de prctica clnica por los
equipos de trabajo convertidos en microsistemas de alto
desempeo.12
Desarrollo de microsistemas en equipos de alto desempeo. Al interior de los establecimientos y organizaciones de salud se establecen los procesos de atencin a
la salud en donde el paciente y los usuarios son o deben
ser el centro hacia donde se dirigen las acciones y los
resultados esperados. En la medida en que se desarrollen equipos de atencin a la salud auto-gestionados y
orientados hacia la calidad efectiva se alcanzarn los propsitos del Sistema Nacional de Salud. Entendiendo a los
equipos de trabajo como un conjunto de personas que
comparten propsitos y objetivos de trabajo, que en ese
sentido son interdependientes, comparten responsabilidades para alcanzar los resultados planeados con reglas
definidas y una identidad comn propia.13 Se debe determinar su composicin con enfoque de procesos incluyendo el tamao del equipo de acuerdo con las tareas
y la participacin interdisciplinaria, eliminar las barreras
de integracin y de comunicacin efectiva del equipo,
esto incluye la reduccin de los efectos negativos de
las diferencias jerrquicas, el establecimiento preciso
de las reglas o criterios de funcionamiento del equipo,
de las responsabilidades individuales de cada miembro,
as como del equipo en el entorno de la organizacin,
liderazgo efectivo y manejo constructivo de conflictos.
136
Tambin es importante recordar lo mencionado anteriormente para este nivel, en relacin con la necesidad de la
autogestin de los equipos y que implica la definicin de
su grado de autonoma, dependiendo de la importancia
y complejidad de la tarea, la retroalimentacin sobre su
desempeo, las competencias requeridas, porque es un
principio bsico humano que el sentido de pertenencia
nos mueve al compromiso y la responsabilidad para mejorar el desempeo y los resultados.
Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin
(TIC). Se requiere intensificar los esfuerzos para que el
Sector Salud incorpore los avances del conocimiento en
esta materia en beneficio de los pacientes y la poblacin
en general. Un caso particular y esencial es la necesidad
de instrumentar en forma generalizada el expediente
clnico electrnico que adems de facilitar la atencin
integral, segura y efectiva, mantenga los criterios de
confidencialidad y portabilidad de la informacin, elementos indispensables en el fortalecimiento de las redes
de servicio en un sistema de salud que avanza hacia la
universalizacin de sus servicios, adems de integrar las
herramientas informticas para las telecomunicaciones y
gestin integral de procesos no slo clnicos sino administrativos que haga ms eficiente el desempeo de los
microsistemas de salud. Otras posibilidades son el uso de
internet para comunicar a los equipos de salud con sus
pacientes, con propsitos de educacin para la salud y
manejo de padecimientos con enfoque preventivo. Esto
puede resultar en mejora de la oportunidad y efectividad
de la atencin con un enfoque de atencin continua en
las personas que padecen principalmente enfermedades
crnicas y fortalecimiento de las relaciones mdico-paciente que disminuya tambin la demanda de servicios
en las instalaciones de las unidades mdicas y el costo
de la atencin. Otro aspecto importante es que las herramientas informticas posibilitan que la informacin se
utilice con propsitos epidemiolgicos, de rendicin de
cuentas, de evaluacin y seguimiento de la calidad y de
los resultados en los diferentes niveles de atencin.
Financiamiento en los servicios de salud. Resulta de
vital importancia la reestructuracin en el esquema del
financiamiento de los servicios de salud para hacer eficaz
y eficiente la gestin y la aplicacin de los recursos. Aunque se ha avanzado en un esquema de financiamiento que da pie a la cobertura universal en la prestacin
de servicios de salud, es indispensable generar sistemas
que permitan la planeacin y aplicacin de los recursos
basados en esquemas de atencin, abastecimiento, resultados e incentivos, en virtud de que actualmente la
preocupacin ha sido la cobertura universal, pero se ha
dejado al descubierto el componente de calidad, que
si bien es cierto que la calidad de la atencin enfoca-

ISSN 1405-6704

Hernndez-Torres F.
da al paciente y su familia es importante, tambin lo es

la aplicacin de los recursos. La falta de planeacin o
una mala asignacin de los recursos pueden repercutir
significativamente en la calidad efectiva, por ejemplo, el
desabasto de medicamentos, falta de insumos o de personal en salud.
A continuacin se muestra un esquema que ilustra
los conceptos del modelo de mltiples niveles para el
cambio en salud trabajando en conjunto con las fuerzas impulsoras y detractoras para la mejora de la calidad
efectiva de los servicios de salud. Figura 1.
Conclusiones
El Sistema Nacional de Salud Mexicano tiene un poco
ms de una dcada de haber iniciado su incursin, de
manera sectorial, en la gestin de calidad de los servi-
cios de salud. En sus primeros objetivos estratgicos, se

estableci la necesidad de posicionar la calidad en salud, como un valor del sistema, para luego establecerla como parte de la agenda permanente de la poltica
nacional en salud, ahora toca impulsar ms el enfoque
hacia la obtencin de logros en la atencin efectiva de
la salud en la poblacin mexicana. Se requiere fortalecer
la coordinacin intrasectorial e intersectorial, ms por el
convencimiento de las instituciones de fortalecer el bien
comn, que por medio de la regulacin, aunque se requieren adecuaciones estructurales y funcionales para
establecer una metodologa homognea en la gestin
de calidad que privilegie la importancia del bienestar y
desarrollo humano de los pacientes y sus familias, as
como de los prestadores de servicios. Una propuesta
razonable y probada en otros pases, es el modelo multinivel centralizado en los microsistemas clnicos, donde
Nivel 4:
Macrosistemas
(Sistemas Nacionales de Salud)
Nivel 3:
Mesosistemas
(Organizaciones, instituciones)
Nivel 2:
Microsistemas clnicos
Pacientes y familias
Con necesidades
y expectativas de
salud
Recursos y procesos
Administrativos
De apoyo
Clnicos
Pacientes y familias
Con necesidades
y expectativas de
salud satisfechas
Fuerzas detractoras
Fuerzas impulsoras
Estatus Quo
Liderazgo
Falta de transparencia
Nivel 1:
Individuos
Cultura organizacional
Trabajo en equipo
Burocracia excesiva
Tecnologas de informacin
y comunicacin
Recursos humanos y
materiales insuficientes
Financiamiento en los
servicios de salud
Figura 1. Modelo multinivel para la calidad de la atencin.

ISSN 1405-6704
137
la relacin equipo de salud y pacientes con sus familias

adquiere su mxima intensidad e importancia.
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ISSN 1405-6704
Artculo Especial
Rev CONAMED 2013; 18(3): 139-143
Influencia de la relacin mdico-paciente

en la vida de Frida Kahlo
The influence of the patient-physician
revelation in Frida Kahlos life
Jos Meljem-Moctezuma,1 Leonor Almendra Burgos-Martnez2
Resumen
La relacin mdico paciente, puede llegar a tener gran
injerencia en la vida de un paciente, en este caso Frida Kahlo, una de las ms importantes exponentes de
la pintura moderna mexicana. La historia mdica de Frida cuenta con un sinfn de patologas, nace con espina
bfida, padece poliomielitis en su infancia acarreando
las secuelas de sta durante toda su vida, a los 18 aos
sufre un accidente en tranva cuyas consecuencias en
la columna vertebral derivaran en numerosas cirugas
e insoportables lumbalgias. Derivado de estos padecimientos acude con el Dr. Leo Eloesser, afamado cirujano de trax de la Universidad de Stanford con quien
entabla una relacin mdico-paciente que sera de gran
importancia para el resto de su vida. Las adversidades
que enfrenta Frida continan a medida que avanza su
vida, sufre varios abortos, se divorcia y vuelve a contraer
matrimonio con Diego Rivera, es intervenida quirrgicamente en 7 ocasiones de la columna, se le amputa la
pierna derecha, sufre adicciones al alcohol y la morfina,
finalmente Kahlo fallece de complicaciones derivadas de
una neumona. En todo momento cont con el apoyo
incondicional del Dr. Eloesser, quien logra llevar una relacin mdico-paciente muy cercana a la ideal, al haber
1
2
tratado a Kahlo como un ser humano integral, velando

por su bienestar fsico, mental y emocional.
Palabras Clave: Relacin mdico-paciente, Frida
Kahlo, arte y medicina.
Abstract
The patient-physician relationship can have a great
influence in a patients life, in this case, in the life of Frida Kahlo who was one of the most important figures of
modern Mexican painting. Fridas medical chart includes numerous pathologies: she was born with a forked
spine, she suffered from poliomyelitis in her childhood
and she carried its consequences all her life; when she
was 18 she was in a streetcar accident that caused her
injuries in her spinal column that resulted in numerous
surgeries and unbearable pain. Because of these ailments she resorted to Dr. Leo Eloesser, a famous thorax surgeon from Stanford University, they established a
patient-physician relationship that would be very important for the rest of their lives. The adversities that Frida
encountered increased as her life continued, she had
several miscarriages, got divorced and remarried Diego
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico

Pasante de la carrera de Medicina. Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Correspondencia: Dra. Leonor Almendra Burgos Martnez. Pasante de la carrera de Medicina de la UNAM. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Mitla 250 esq. Eje 5 Sur (Eugenia) - Piso 9, Col. Vrtiz Narvarte, Deleg. Benito Jurez, C.P.03020,
Mxico D.F. Correo electrnico: revista@conamed.gob.mx.

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Rivera, she had seven spinal surgeries, her right leg is

amputated, she has alcohol and morphine abuse; and
finally Kahlo dies from a pneumonia complication. In all
that time she counted with Dr. Eloessers support, whose patient-physician relationship with Kahlo is near to
ideal since he treated her as a full human being, taking

care of her physical, mental and emotional well-being
Keywords: Patient-physician relationship, Frida
Kahlo, art and medicine.
Nace en Coyoacn, Ciudad de Mxico D.F. el 6 de julio de 1907, Magdalena Carmen Frieda Kahlo Caldern,
hija de Guillermo Kahlo, reconocido fotgrafo de origen
hngaro-alemn quien emigr a Mxico a los 19 aos
y de Matilde Caldern. Es la tercera de cuatro hijas de
la pareja, la historia clnica de Frida (quien cambi su
nombre de Frieda a Frida para evitar ser confundida con
simpatizantes de ideales alemanes) se remonta a su nacimiento, donde nace con espina bfida. A los 6 aos de
vida contrae poliomielitis, dejando como secuelas hipotrofia y acortamiento de su miembro plvico derecho,
afortunadamente su padre la incita a realizar ejercicios
teraputicos para aminorar el dao. Dicha complicacin
acompaa a Frida durante toda su vida, condicionndola a usar faldas largas disimulando as su defecto.
Posteriormente, en 1922 ingresa a la Escuela Nacional Preparatoria donde aspira a capacitarse para llegar a
ser mdico; sin embargo, el 17 de septiembre de 1925,
a los 18 aos sufre un accidente en tranva que cambiara el resto de su existencia, el vehculo sufre una colisin
y Kahlo es atravesada por una varilla, misma que entra
por el abdomen y sale por la vagina. El informe mdico
indica fractura de pelvis en tres sitios, de clavcula, de
vrtebras lumbares (mismas que no fueron detectadas
hasta tres meses despus por el Dr. Ortiz Tirado) y en
11 sitios de la pierna derecha, al igual que luxacin del
codo izquierdo, siendo el pronstico para la vida y la
deambulacin sombro.
Permanece hospitalizada en la Cruz Roja por tres meses, padeciendo tambin peritonitis aguda y cistitis debido a sondeos vesicales repetidos. Sin embargo, la recuperacin de Frida es casi milagrosa, al ser dada de alta del
hospital, contina su tratamiento en casa permaneciendo en cama por tres meses, posteriormente enfundada
en un yeso corporal por aproximadamente nueve meses,
mismo que fue indicado por el Dr. Alfonso Ortiz Tirado,
afamado ortopedista mexicano -quien trajo a Mxico la
mesa de Olby para ciruga de columna, an en uso-.
Frida se recupera casi en su totalidad, quedando como
secuelas lumbalgia y la necesidad de usar corss y repetitivas terapias para la columna. Para sobrellevar el largo
tiempo que tuvo que pasar postrada, su madre Matilde,
acondiciona un caballete para que Frida pueda pintar estando acostada. Instala un baldaqun con un espejo en
la parte superior de su cama para que Frida pudiese observarse y pintar autorretratos. Gracias a esto renace su
mpetu hacia la vida y la lucha por salir adelante.
Hacia 1928 conoce a Diego Rivera, curiosa ancdota, ya que Diego se encontraba realizando un mural en el anfiteatro Simn Bolvar en la Escuela Nacional
Preparatoria, Frida se acerca a l y le presenta algunos
de sus cuadros inquiriendo acerca de la posibilidad de
dedicarse a la pintura, a lo que Rivera responde que le
parecen maravillosos y que es poseedora de un talento
innegable. Rivera la alienta a continuar pintando, enaltece su capacidad de observacin y la sensualidad de sus
cuadros. Posterior a este encuentro, Kahlo y Rivera continan en estrecho contacto, Diego se convierte en un
invitado frecuente en la casa de los Kahlo, comenzando
a florecer un romance entre ellos, culminando en matrimonio el 21 de agosto de 1929, cuando Frida tena 22
aos y Diego 43. Un matrimonio tormentoso, la pasin
desenfrenada que Frida profesaba hacia Rivera la llev a
perdonarle infidelidades, incluso con su propia hermana. Otro ejemplo de ello es que en sus ltimos das, Frida
lleg a considerar el suicidio, ms al pensar que pudiese
hacerle falta a su marido, desisti en esa idea. Sin embargo, Diego siempre la alentaba a que continuara desarrollando sus habilidades pictricas y enalteca el talento de
su esposa. Gracias a Rivera, Frida obtuvo una plataforma
de gran importancia para lanzarse como artista mexicana a los ojos del mundo, acompaando y acompaada
de su marido viaj por Europa, Rusia, Estados Unidos
contagindose de los ideales socialistas de Diego.
A principios de 1930 Frida queda embarazada de
Diego, sin embargo, debido a las secuelas del accidente
en tranva, es necesario que se le practique un aborto.
Kahlo queda sumida en una nube de tristeza y depresin, misma que es temporalmente disipada por su visita
en noviembre de 1930 a San Francisco, lugar al que
acompa a Rivera a que realizara un mural en la San
Francisco Stock Exchange. Una de las personas clave
en la vida de la afamada pintora fue el galeno y amigo
de Frida el Dr. Leo Eloesser, cirujano de trax, Jefe de
140

ISSN 1405-6704
Frida Kahlo, vida y relacin mdico-paciente

Meljem-Moctezuma J.
servicio de la Facultad de Medicina de la Universidad de

Stanford. Kahlo conoce al Dr. Eloesser en San Francisco,
en diciembre de 1930, iniciando as una relacin adems de mdico-paciente, de amistad, apoyo, admiracin y aprecio. El profesionalismo de Eloesser se reflej
en las opiniones emitidas acerca de los padecimientos
de Frida, mantenindose imparcial, objetivo y cuidando
por el bienestar integral de Kahlo.
El doctor Eloesser, fue una eminencia no slo en su
campo de trabajo, lleg a ser profesor de Ciruga en la
Universidad de Stanford de 1912 a 1945; tambin se
ocupaba de causas sociales, muestra de ello fue la labor
que desempe en China despus de la segunda guerra mundial trabajando con el Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia (UNICEF), la Administracin de
las Naciones Unidas para el Auxilio y la Rehabilitacin
(UNRRA) y en Espaa como mdico voluntario durante
la guerra civil.
La relacin mdica entre ellos comienza con la visita
de Frida a Stanford, donde Eloesser le diagnostica escoliosis, desviacin lateral de la columna vertebral, con
desaparicin del disco entre la tercera y la cuarta vrtebras lumbares, reaccin en los tendones, contraccin
en garra de los dedos del pie derecho, concomitante a
la atrofia del mismo, que presentaba adems una pequea lcera trfica. A partir de ese momento nace una
relacin de apoyo moral, mdico y psicolgico, a pesar
de las distancias y de la residencia de Frida en Mxico y
de Eloesser en Estados Unidos. Kahlo comienza a comunicar sus inquietudes tanto mdicas como matrimoniales
con el doctor mediante cartas, las que Frida escribi dirigidas a Eloesser fueron recopiladas por el impresor Juan
Pascoe, amigo de la viuda de Eloesser, Joyce Campbell,
quien guard la correspondencia entre ambos por varios aos, hasta que Pascoe mostr inters por las cartas
y dos aos antes de morir, Campbell se las otorg para
dar a conocer tan sincera relacin de amistad y profesionalismo. La correspondencia de Eloesser a Frida fue
encontrada en la casa Azul, recopilada por Hilda Trujillo
y el apoyo del Fideicomiso Dolores Olmedo.1
En julio de 1932 Frida aparte de ser intervenida de
una apendicectoma, atraviesa una situacin increblemente difcil ya que vuelve a quedar embarazada, sin
embargo, duda en continuar su embarazo o en practicarse un aborto, dada su condicin mdica referente
a la pelvis, varios mdicos le haban desaconsejado embarazarse debido al riesgo inherente de malformaciones
fetales y riesgo para ella misma. Kahlo consulta esta situacin con el Dr. Eloesser exponindole su incertidumbre
acerca de conservar al feto o practicarse nuevamente un
aborto ante la imposibilidad de un parto natural, comentndole tambin que Diego no estaba interesado en te-
ner hijos, sin embargo, ella se mostraba emocionada al

respecto. Desafortunadamente tiene que ser internada
en Detroit, en el hospital Henry Ford, durante quince
das por una amenaza de aborto, siendo atendida por
el gineclogo y obstetra Dr. Jean Paul Pratt, recomendado por el Dr. Eloesser. El doctor Pratt desaconseja un
aborto, ya que al ser una situacin anormal descompone el sistema nervioso y argumenta la posibilidad de
que Frida diera a luz mediante una operacin cesrea,
a pesar de la fractura en la pelvis y se ofrece a efectuar
el control prenatal. Trgicamente Frida sufre un aborto
espontneo el 4 de julio de 1932. Durante dicha estancia Frida queda impactada por esta experiencia y plasma
su percepcin en el cuadro El Aborto donde retrata su
sentir al respecto, pintando a una Frida sufriendo, con
lgrimas derramndose por sus mejillas y una atmsfera
de dolor y pena se percibe en dicho cuadro. Posteriormente comenta mediante una carta al Dr. Eloesser que
el feto sali desintegrado, haciendo sospechar a su
amigo de que Frida haba tenido un embarazo molar.
Dichas situaciones tienen un profundo impacto en su
vida, siendo que ella deseaba consolidar su amor con
Diego Rivera teniendo un hijo con l. Afortunadamente,
cuenta con el apoyo de su mdico, quien gracias a la
confianza depositada en l y la seguridad que infunde
en Frida, logra convencerla de que debe de retomar las
actividades que ms placer le causan: la pintura y su matrimonio con Diego. En prenda de su agradecimiento le
realiza el cuadro Retrato del Dr. Leo Eloesser en 1932.
En dicho retrato Frida pinta un barco, haciendo alusin
a la aficin que Eloesser tena a salir a navegar por la
Baha de San Francisco, Kahlo nombra al barco Los tres
amigos refirindose a Eloesser, Rivera y ella misma.
De nuevo, Frida sufre un revs en su vida volviendo
a encontrase embarazada y teniendo otro aborto en
1934,7 sin embargo, cuenta con el apoyo y profesionalismo del Dr. Eloesser, la correspondencia entre ambos
contina durante varios aos, hacindose explcito en
ella la genuina preocupacin que Eloesser tena por Frida, ejemplo de esto es la carta enviada por el doctor el
29 de octubre de 1934 donde menciona el gran alivio
que siente al enterarse que Frida se encuentra mucho
mejor anmicamente, que la sombra de la depresin la
ha abandonado y que parece estar saliendo de su estado melanclico.1 Eloesser expresaba siempre su opinin
en vas de la mejor resolucin clnica de los problemas
mdicos de Kahlo, su profesionalismo se haca presente en cada uno de sus diagnsticos y sugerencias de
tratamiento. La relacin mdico-paciente que ambos
tenan es ejemplar, ya que Eloesser no slo velaba por
su salud fsica, sino tambin por su bienestar mental,
sentimental y psicolgico, en pocas palabras velaba por

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un ser humano en su totalidad. Dicha correspondencia

pone de manifiesto la gran confianza y seguridad que
Kahlo tena hacia Eloesser, la grandeza humana de dicho mdico se hace explcita con muestras de inters
indiscutible. La personalidad de la pintora era proclive a
reclamar varios ejes de soporte en su vida y nos damos
cuenta que Rivera no siempre fue constante en brindrselo, (tuvo un amoro con la hermana de Frida, Cristina;
se divorci y volvi a contraer matrimonio con Frida)
por lo que el Doctor Leo cobra una importancia vital
en la vida de Kahlo al convertirse en uno de sus ms
allegados confidentes. Inclusive Frida comenta al galeno acerca de la infidelidad de Diego con Cristina Kahlo,
pidiendo consejo y consuelo, sabiendo que Eloesser no
la juzgar ni condenar en su afn de continuar con
Diego y perdonarlo, logrando as que Rivera contine
siendo feliz. Mdicamente Frida contina con lumbalgias, astenia, adinamia y con una lcera en el pie, por
lo que varios mdicos en Nueva York insisten en descartar que padeciese sfilis, enfermedad que queda excluida. En la actualidad se ha hablado de que Kahlo pudo
haber padecido fibromialgia postraumtica,2 enfermedad desconocida en su poca y que concuerda con los
sntomas exhibidos por la pintora; fatiga, desrdenes
del sueo, dolores musculares y seos, neurodermatitis, anorexia y depresin.
En enero de 1939 Frida es invitada por Andr Breton
a Paris para realizar la exposicin Mexique en la galera
Renou & Colle, donde su obra Autorretrato es comprada por el Museo de Louvre, siendo ste el primer cuadro
de un artista mexicano comprado por dicha institucin.
A este viaje es acompaada por su esposo, de quien
al regresar a Mxico se divorcia el 6 de noviembre de
1939. A finales de este ao reaparecen, reforzados, los
dolores de columna y la presencia de una micosis en la
mano derecha viene a empeorar su estado clnico (misma que ahora se piensa era una neurodermatitis debido
a su curso clnico intermitente), a causa de esto Frida
recurre al alcohol, llegando a beber hasta una botella
de cognac diariamente. Impelida por su familia, acude
a varios mdicos, entre ellos los Dres. Velasco Zimbrn
y el Dr. Farill. En busca de solucin a sus dolores, el Dr.
Farill la atiende en Mxico ordenndole reposo absoluto
y contrapeso de 20 kg para extender su columna. Juan
Farill fue pionero de la ortopedia en Mxico, siendo fundador de dicha rama en el Hospital Infantil de Mxico.
A Frida se le aconseja la operacin de Albee, consistente en inmovilizar parte de la columna vertebral con un
injerto tibial, a esta operacin se opone el Dr. Eloesser.
Por consejo de Eloesser, en septiembre de 1940 viaja a
San Francisco para someterse a tratamiento en su consulta, gracias a sus aptitudes mdicas, el estado de salud
142
de Frida mejora notablemente, supera el alcoholismo y

como agradecimiento pinta el autorretrato dedicado al
Dr. Eloesser Pint mi retrato en el ao 1949 para el Doctor Leo Eloesser, mi mdico y mi mejor amigo.
Un punto donde Eloesser tuvo gran injerencia, fue
en el de persuadir a Frida en volver a contraer matrimonio con Diego, ya que l consideraba que la separacin haba tenido malas consecuencias para ambos.
Finalmente, el 8 de diciembre de 1940 celebran su segundo contrato matrimonial. Frida contina destacando
como artista y figura pblica, en 1943 se convierte en
profesora de pintura de la Academia de Arte para pintura y plstica, sin embargo, al avanzar el deterioro en
su estado de salud, con un aumento en los dolores de
columna, imposibilidad para deambular y decaimiento
en el nimo, se ve forzada a impartir sus clases en la casa
Azul de Coyoacn.
El deterioro clnico de Kahlo contina irremediablemente, tanto, que en 1944 se ve obligada a utilizar un
cors de acero para soportar sus inexorables dolores de
columna, dicha situacin la plasma en su cuadro La columna rota, al pintar los puntos en el cuerpo donde ms
dolor sufra. Posteriormente, vuelve a consultar al Dr. Velasco Zimbrn, quien nuevamente indica un cors de
yeso, con el cual mejoran sus dolencias y su caminar. En
ese mismo ao debido a la importante prdida de peso
que sufre (de 54 kg. a 42 kg.) y a que frecuentemente
padeca fiebre vespertina, se sospecha el diagnstico de
tuberculosis, mismo que es descartado por el Dr. Coso
Villegas. Asimismo se le realizan varias punciones lumbares con fines diagnsticos, es transfundida en ocho
ocasiones y tambin se le infunde lipiodol intratecal. En
el ao de 1946 en la ciudad de Nueva York, el Dr. Philip
Wilson, afamado ortopedista norteamericano, la interviene quirrgicamente, realizando la fusin de la cuarta y
quinta vrtebra y la primera y segunda sacras. En 1950
dirige una carta a Eloesser, exponiendo su situacin clnica de los dedos del pie derecho, haciendo referencia a
el Dr. Glusker quien consult con el Dr. Puig, mdico cataln ortopedista, la situacin de Kahlo. Se decide su hospitalizacin por nueve meses en el hospital ABC a causa
de insuficiencia arterial en la pierna derecha, misma que
termina con la amputacin de los ortejos.
Durante esos meses, es intervenida en siete ocasiones
de la columna vertebral por el Dr. Farill, fusionndole la
tercer y cuarta vrtebra lumbar, queda profundamente
agradecida de dicho mdico y de manera similar, realiza un cuadro en muestra de su aprecio por salvarle la
vida Autorretrato con el Dr. Farill. Particularmente con el
Dr. Juan Farill, Frida logra identificarse y obtener un sentimiento de empata, ya que el mdico tambin precisa
de muletas para transportarse. Frida queda condicionada

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Frida Kahlo, vida y relacin mdico-paciente

Meljem-Moctezuma J.
a una silla de ruedas y nuevamente a utilizar un cors de

yeso para poder soportar los dolores, sin embargo, no
pierde el mpetu por pintar y contina realizando cuadros
en un caballete adaptado a su cama. Por supuesto a priori
de cada una de las intervenciones que se le proponen
a Frida o de cualquier diagnstico emitido, ella acuda a
Eloesser para pedirle su opinin y actuar en consecuencia.
En 1953 el estado de salud de Frida se encuentra
en condiciones precarias y es necesario amputarle la
pierna derecha, siendo inevitable la colocacin de una
prtesis, gracias a ella Kahlo puede volver a caminar y
cesa de padecer dolores. Sin embargo, el estado anmico
de Frida contina en decremento, ideas suicidas surcan
su mente, pensamientos fatalistas se hacen presentes y
constantes, es presa de un profundo e incisivo sufrimiento. Vuelve a ser hospitalizada en 1954 debido a escaras
en el muslo derecho y la presencia de una esquirla de
aguja cerca de la cadera.
Hacia el final de su corta vida (47 aos) Frida contaba con aproximadamente 30 intervenciones quirrgicas,
cruentas terapias alternativas, como inyecciones subcutneas de helio, hidrgeno y oxgeno. Haba sido adicta
al alcohol, a la morfina para tolerar sus dolencias y finalmente en julio de 1954 enferma de neumona, no logrndose recuperar y falleciendo de embolia pulmonar,
una de las ms grandes pintoras mexicanas.
El papel que el Doctor Leo Eloesser jug en la vida
de Frida Kahlo va ms all del ser su mdico de cabecera, lleg a convertirse en su mejor amigo, su fuente de
desahogo y confianza, su puerto, un hombre en quien
deposit su salud no slo fsica, sino mental, sus sueos

e ilusiones, sus esperanzas y anhelos. Una mujer fuerte, determinada, pasional, brillante, directa, romntica,
quien en momentos de extenuacin encontr consuelo
y apoyo en Eloesser, gracias a quien logr superar situaciones que irrumpan la armona de su vida y mente.
REFERENCIAS
1. Mi querido doctorcito, correspondencia entre Frida
Kahlo y Leo Eloesser, consultado en http://museofridakahlo.org.mx/ExposicionesTemporales/Archivos/
FILE_3_11.PDF
2. Martnez-Lavn, M., Amigo, M.-C., Coindreau, J. and
Canoso, J. (2000), Fibromyalgia in Frida Kahlos life
and art. Arthritis & Rheumatism, 43: 708709.
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Taschen; 1999.
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6. Ortiz P. Frida Kahlo, Sus fotos. Mxico. RM; 2010.
7. Zamudio VL. Reflexiones mdicas sobre la doliente
vida de Frida Kahlo. Crnicas-Instituto de Investigaciones Estticas UNAM Aos V-VI, Nmeros 10-11 P.
35, 2002,2003.
8. De Pablo JC. Enfermos Famosos, Frida Kahlo. Diagnstico Mdico, Ao 4, Nmero 12, Pp 15-16, 2010.

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R ev i s t a C ONAM E D
I n s t r u cc i o n e s
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pertinente hacerlo. Se dar oportunidad a los autores para responder.
6. Caso CONAMED.
a) Casos Institucionales. Esta seccin considera la presentacin paso
a paso, de casos de queja mdica donde se analiza el proceso de
decisin clnica, con objeto de identificar si ocurri un error o mala
prctica, as como las consideraciones ticas y legales que ayudan
a su comprensin, resolucin y prevencin futura. La presentacin
de los casos ser realizada por especialistas de la CONAMED.
b) Casos Externos. Se aceptarn aquellos casos que en forma voluntaria,
un profesional de la salud o una organizacin pblica o privada de
salud, desee(n) presentar con el objeto de estimular la cultura de la
prevencin del conflicto y mejorar la calidad en la prctica de la medicina. En todos los casos se garantizar la absoluta confidencialidad
por parte de los editores.
El texto no exceder las 2500 palabras y se acompaar hasta
por 20 referencias. La estructura de la presentacin seguir el siguiente orden: 1) Resumen del caso; 2) Anlisis Mdico; 3) Anlisis
Jurdico; 4) Conclusin. Se recomienda todo material clnico (v. gr.
imgenes radiolgicas) que ilustre o auxilie la presentacin y comprensin del caso.
7. Recomendaciones.
Son publicaciones institucionales de la CONAMED, que presentan acciones sencillas, al alcance de cualquier profesional de la salud, que
son sugeridas para contribuir en la seguridad del paciente y a la prevencin de un conflicto o una demanda. Estn fundamentadas en el
anlisis detallado de las inconformidades que se presentaron ante la
CONAMED y han sido avaladas por un grupo de mdicos especialistas certificados, representantes de asociaciones mdicas nacionales. Se
basan en los problemas que ya sucedieron, con la intencin de que no
vuelvan a ocurrir, o al menos reducir su frecuencia o su efecto.
Esta seccin no es fija y se presentar preferentemente por funcionarios
de la CONAMED o por autoridades de instituciones reconocidas, locales, nacionales o internacionales, incluyendo en su totalidad al grupo
de trabajo que particip en su desarrollo.
8. Comunicaciones breves.
Esta seccin no es fija e incluir reportes de investigacin, reseas de
documentos normativos o acadmicos y otras publicaciones relacionadas con el perfil editorial de la Revista CONAMED. Tambin se considerarn informes de instituciones y agrupaciones acadmicas o profesionales que sean de inters general, aprobados por el Consejo Editorial.
Los informes debern ser breves (no mayores de 500 palabras), debern
proponer entre una y tres palabras clave, podrn incluir una figura o un
cuadro como mximo y la inclusin de referencias (en los formatos descritos en la seccin 1h de estas instrucciones) ser opcional.
ii
Atencin y asesora Conamed

Telfono (55) 5420-7000
Lada sin costo: 01 800 711 0658
orientacion@conamed.gob.mx
Salud con Innovacin

y Transparencia

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Editorial

Los determinantes sociales en salud: el enfoque necesario

La mediacin en la solucin de controversias de salud

vol. 18, nm. 3, julio-septiembre, 2013

Los determinantes sociales en salud: el enfoque necesario ....

The health social determinants: the neccessary standpoint ......

Atencin de emergencias obsttricas a travs del Convenio

Evaluacin de las competencias en enfermera como reflejo

Evaluation on the competence of nursing as a reflection of

Factores relacionados con el trauma perineal grave de origen

La mediacin en la solucin de controversias de salud ...........

The mediation in the solution of controversies in health ..........

Calidad efectiva de los servicios de salud .............. 129 - 138

Effective quality in health services ............................129 - 138

Influencia de la relacin mdico-paciente en la vida de Frida

Registrada en los siguientes ndices:

ELITE Translations, S.A de C.V.

Rev CONAMED 2013; 18(3): 99

Los determinantes sociales en salud:

Desde las primeras dcadas del siglo XIX se evidenci la

derivan en secuelas que deterioran profundamente la

Dr. Jos Meljem Moctezuma

Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags. 99

Rev CONAMED 2013; 18(3): 100-103

Atencin de emergencias obsttricas a travs del

Introduccin. Uno de los objetivos del Observatorio

Observatorio de Mortalidad Materna en Mxico (OMM).

Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags. 100-103

Atencin de emergencias obsttricas. Usuarias beneficiadas del CGCIAEO

Calculada por cada 100 mil nacidos vivos.

Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags. 100-103

agradecida. Agreg que desconoca el Convenio o que

que la hospitalizacin no les representara ningn gasto.

Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags. 100-103

Atencin de emergencias obsttricas. Usuarias beneficiadas del CGCIAEO

mujer beneficiada es prestadora de servicios de salud

Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags. 100-103

Rev CONAMED 2013; 18(3): 104-110

Evaluacin de las competencias en enfermera como

Sandy Lizbeth Daz-Garca,1 Etelvina Zavala-Surez,2 Cynthia Ramrez-Hernndez3

Introduccin. La atencin que proporciona Enfermera a

Introduction. The attention that Nursing gives to the

Pasante de la Licenciatura en Enfermera y Obstetricia. ENEO-UNAM.

Universidad La Salle Netzahualcyotl y Sistema Universitario Abierto y de Educacin a Distancia ENEO-UNAM.

Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags. 104-110

Evaluacin: competencias en enfermera en mujer embarazada

Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags. 104-110

En Mxico, de acuerdo con informacin del Instituto

urgencias al recin nacido, de informacin, comunicacin y educacin, de interculturalidad y administrativa.

Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags. 104-110

Evaluacin: competencias en enfermera en mujer embarazada

es la etapa clave para que la mujer embarazada reciba

Utilizacin de medidas para prevenir

Cuadro 1. Competencias aplicadas por etapas.

Valoracin de las condiciones de las membranas ovulares.

23.80% 24.20% 20.80%

La IV etapa es donde la enfermera interviene con mayor frecuencia, en la competencia en la atencin a la

Revista CONAMED, vol. 18, num 3, julio-septiembre 2013, pags. 104-110

etapa. En el Cuadro 3 se muestran las competencias

la paciente ante la presencia inminente de complicaciones, aplicadas por 2 enfermeras; la valoracin de

Cuadro 3. Competencias aplicadas en la segunda etapa.

En el Periodo Expulsivo se requiere de una atencin

Realizacin del aseo