KUISIONER KEPUASAN PASIEN

I.IDENTITAS PASIEN
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Umur
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
II.

:
:
:
:
:

tahun

PERNYATAAN
Pilihlah salah satu jawaban dari kolom kepuasan dengan memberi tanda X
Kolom kepuasan diisi untuk skala kepuasanresponden terhadap masing-masing
atribut
KEPUASAN

N
O

PERNYATAAN

SANGAT
PUAS

PUAS

BIASA
AJA

TIDAK
PUAS

SANGAT
TIDAK
PUAS

Petugas dan prosedur pendaftaran

Petugas pendaftaran melayani pasien dengan ramah
Petugas pendaftaran memberikan informasi yang
mudah di mengerti
Prosedur pelayanan di pendaftaran mudah
Kesesuaian antara biaya yang dibayar dengan biaya
yang telah ditetapkan

1.
2.
3.
4

Sarana Puskesmas
5.
6.

Lokasi Puskesmas mudah dijangkau

Sarana puskesmas lengkap (meja periksa,ruang
tunggu dll)
Tersedia tempat tunggu yang memadai
Kebersihan Puskesmas terjaga

7.
8.

Pelayanan dokter dan petugas Puskesmas

9.
10.
11.
12.
13.
14
15

III.

Jam buka sesuai jadwal

Petugas selalu ada di tempat
Petugas melayani dengan cekatan
Petugas bersikap sopan dan ramah
Dokter selalu ada pada jam pelayanan
Dokter meluangkan waktu mendengarkan keluhan
pasien
Waktu tunggu pelayanan tidak lama

SARAN

Responden

(..)