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N cama 102 F
N Historia 962974
Edad: 29 aos
Ocupacin: Comerciante
Procedencia: Trujillo
Domicilio actual: El Porvenir
PERFIL DEL EXAMINADO:
1. Modo de vida actual:
-
Hogar y Familia: paciente habita con su esposo (V: 35 a), su hija (M: 4 a), sus
suegros (V: 53 a y M: 56 a) con quienes manifiesta buenas relaciones
interpersonales
Hbitos:
+ Alimentarios:
1
Da Rutinario:
Despierta a las 6.00 am, se asea y acude al mercado a realizar las compras de
alimentos para el desayuno y almuerzo de su hogar, a las 7.00 am prepara el
desayuno para ella y su familia, despierta a s menor hija para asearla y llevarla
al jardn. A las 8.00 am deja a su hija en el jardn y luego se desplaza a su centro
de labores a las 9.00 am, donde permanece hasta las 9.00 pm. A las 12.30
almuerza en su mismo centro de labores. Al finalizar su jornada laboral regresa
a casa, cena a las 10.00 pm y luego mira programas de televisin hasta las 11.00
am
ENFERMEDAD ACTUAL:
MOTIVO DE CONSULTA: cada de segundo piso de vivienda
TE: 10 das
FI: Brusco
Curso: estacionario
(30-07) d.d.i.: por la madrugada, paciente sufre cada desde segundo piso, altura
aproximadamente de 2 metros, lo que provoca golpe en regin occipito-cervical y torcica,
con prdida de conciencia durante aproximadamente 3 minutos, sin nauseas, vmitos o
cefalea, retroversin ocular o crisis convulsiva, al reponerse refiere dolor e incapacidad
para movilizar ambas piernas, es llevada por sus familiares a su habitacin y recostada en
decbito dorsal, ante el dolor recibe Dolocordraln (Diclofenaco 50 mg + Paracetamol 500
mg), con disminucin leve del dolor pero sin mejora de la movilidad de miembros
inferiores, por lo cual acude al HRDT. Al examen en Emergencia: funciones vitales
estables, piel plida +/+++, ECG 15 puntos, limitacin motora en miembros inferiores, el
resto del examen es reportado como normal. Se solicita exmenes auxiliares de sangre, con
valores hematimtricos, glucosa, urea y creatinina dentro de los valores normales, EKG sin
conservado
en
ANTECEDENTES PATOLGICOS:
- Inmunizaciones: no refiere inmunizaciones de infancia ni adulto.
- Enfermedades previas: niega enfermedades previas
- Hospitalizaciones: hospitalizada a los 13 aos por peritonitis aguda
complicacin de apendicitis.
- Alergias a medicamentos: niega
- Intervenciones quirrgicas: Apendicetoma
- Transfusiones sanguneas: Niega transfusiones sanguneas previas
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres y hermanos referidos como sanos, niega comorbilidades de su menor hija.
REVISION POR APARATOS, ORGANOS Y SISTEMAS: Los datos positivos fueron
incluidos dentro de la enfermedad actual.
EXAMEN FISICO:
1) Signos Vitales:
PA: 100/60 mmHg (decbito)
Pulso radial: 80 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
T: 36.5C (axilar)
SatO2: 96%
2) Somatometra:
3) EXAMEN GENERAL:
4.1. Cabeza:
-
4.2. Cuello:
-
4.3. Trax:
-
Aparato respiratorio:
Aparato cardiovascular:
-
Corazn:
4.4. Abdomen:
4.7.
Sistema Nervioso:
Movimiento activo:
o Movimiento voluntario: conservado en miembros superiores, ausente en
miembros inferiores desde cintura plvica hasta punta de dedos.
Reflejos:
o Profundos: ROT aumentados en miembros inferiores (patelar +++/+++,
aquileo +++/+++)
o Babinski indiferente en ambas plantas.
Nervios craneanos:
o Olfatorio (I): conservado
o ptico (II): no evaluado. Fondo de ojo no evaluado.
o Oculomotores (III, IV, VI): Movimientos oculares conservados. Dimetro
pupilar de 3 mm en ambos ojos, redondos y simtricos. Reflejo fotomotor
directo y consensual presente.
o Trigmino (V): Sensibilidad de la cara conservada.
o Facial (VII): Movimientos faciales conservados.
o Auditivo (VIII): Vestibular: no evaluado. Coclear: conservado