Alternativas teraputicas en el post transplante: Inmunoterapia adoptiva especifica de sangre

de cordn (SCU) umbilical en el post transplante de clulas progenitoras hematopoyticas

D.V. Breier, S. Querol, J. Garca.
Programa de Sang de Cord. Centre de Teixits i Terapia Cellular
Banc de Sang i Teixits. Barcelona

Los transplantes de SCU emparentados y no emparentados son, desde hace ms de

una dcada, una alternativa teraputica valiosa en el tratamiento de enfermedades
potencialmente mortales hematolgicas y no hematolgicas.
La sangre de cordn umbilical posee un nmero de ventajas, y algunas limitaciones en
el contexto de los transplantes alognicos de progenitores hematopoyticos. Son dos de sus
principales ventajas, el gran potencial proliferativo y la inmadurez inmunolgica, lo que lleva a
la realizacin de transplantes de clulas progenitoras hematopoyticas superando las barreras
de la compatibilidad HLA.
Su inmediata disponibilidad, gran diversidad de combinaciones HLA, ausencia de
riesgos para el donante de la misma, disminucin y menor severidad de la Enfermedad del
injerto vs. Husped (GVHD, del ingls) en el receptor del transplante y, el riesgo prcticamente
nulo de transmisin de enfermedades virales, lleva a un incremento progresivo de los
transplantes de SCU a nivel mundial que se cifra en mas de 600 al ao.[1]
Ms recientemente, datos experimentales in vitro sugieren el alto potencial, quizs
nico, de estas clulas para producir productos biolgicamente activos como herramientas
teraputicas en la facilitacin del injerto, la inmunoterapia y, en el futuro, la medicina
regenerativa.
Sin embargo, la sangre de cordn posee algunas limitaciones que deben ser
superadas:
En primer lugar, las unidades de SCU son nicas y sus donantes no disponibles, con
excepcin de las donaciones de SCU relacionadas. Esto hace que la infusin de
Linfocitos del donante (DLI) no sea viable en la amplia mayora de los casos. La
solucin a este problema, y una de nuestras lneas actuales de investigacin, es la
utilizacin de linfocitos CD3 expandidos ex vivo a partir de una porcin de la unidad
criopreservada.
En segundo lugar, la inmunidad T placentaria y neonatal al nacimiento es inmadura con
respecto a su contraparte adulta, necesitando ser educada. Con respecto a la primera
limitacin, existe, en la actualidad estudios que demuestran claramente la factibilidad
de la expansin de los linfocitos humanos de SCU, sugiriendo que las clulas T de
sangre de cordn son suficientemente competentes para generar linfocitos T
citotxicos con efecto GVL efectivo.
En tercer lugar existe una cantidad limitada de clulas efectoras disponibles en la
unidad de SCU. Esto hace que en la actualidad, las lneas de investigacin se vuelquen
a la ingeniera celular para alcanzar los efectos deseados. Estudios fase I/II utilizando
sangre de cordn umbilical expandida ex vivo ya se han realizado, mostrando slo un
pequeo aumento de incidencia de GVHD, explicado por la presencia de clulas
dendrticas entre las clulas expandidas. [2, 3]
Podemos definir a la Inmunoterapia celular como la administracin de clulas efectoras
del sistema inmune como tratamiento de una enfermedad [4]. Resulta evidente que los
pacientes receptores de quimioterapia, transplante alognico de clulas progenitoras
hematopoyticas, o pacientes receptores de transplante de rgano slido, reciben como parte
de su tratamiento terapia inmunosupresora que los hace propensos a infecciones severas y
potencialmente fatales, por lo que toda terapia que intente restaurar su respuesta inmune
protectora puede resultar beneficiosa. Como hemos mencionado en el prrafo anterior, la
inmunidad de la SCU es limitado comparada con la del adulto, la respuesta celular T se
encuentra reducida porque: a) existe un nmero limitado de linfocitos T citotxicos, y b) las
clulas T neonatales responden a la estimulacin CD3, por omisin, siendo tolerantes

predominantemente contra antgenos extraos (para proteger al recin nacido de reacciones

inmunes contra antgenos maternos). Sin embargo, ante aumento del estimulo o coestimulacin con agentes productores de respuesta inflamatoria, la respuesta neonatal es Th1
potente (inmunidad protectora) a igual nivel que la respuesta Th1 adulta.
Debido a esta alorreactividad disminuida y el menor nmero de linfocitos T infundidos,
la incidencia y severidad de GVHD se encuentra disminuida en el post transplante de SCU.
Pero esto, no se acompaa de una reactividad disminuida contra infecciones, ni de un
incremento de las recadas, ya que est demostrado que el efecto GVL (Injerto contra la
leucemia) se mantiene intacto.[5-7]. Las diferencias en la recuperacin linfocitaria post
transplante sugieren que gran parte del efecto GVL estara mediado por la recuperacin NK
temprana, tanto numrica como funcional.
Toda terapia celular, requiere la consecucin de pasos sucesivos para la obtencin del
producto requerido. As, las clulas inmunoefectoras deben aislarse a partir del paciente o del
donante alognico, ser expandidas ex vivo, bajo condiciones reproducibles y aplicables a la
clnica, para luego ser infundidas al paciente. Dos condiciones resultan bsicas para el xito de
la inmunoterapia celular: el numero de clulas infundidas, (tpicamente se requiere entre 109 y
1011 ) y la actividad biolgica de las mismas (deben ser capaces de anidacin efectiva,
interactuar con otras clulas del sistema inmune y realizar in vivo sus funciones respectivas)[8].
La infusin de linfocitos del donante (DLI) es una terapia inmune ampliamente difundida
que busca generar reacciones de injerto versus leucemia, mediado por clulas T y NK. De esta
manera busca erradicar la enfermedad mnima residual, las recadas ,las infecciones virales y
otras infecciones as como la aparicin de sndromes linfoproliferativos post transplante. El
equilibrio entre GVHD y GVL es frgil y pequeos cambios pueden inducir tanto aumento del
rechazo , recada y sndrome linfoproliferativo post transplante (PTLD) por un lado , o un
aumento de la gravedad de la enfermedad injerto vs. Husped, a pesar de un mejor injerto y un
mejor efecto injerto vs. Leucemia. El desafo consiste en encontrar la combinacin exacta de
mayor efecto injerto versus leucemia, minimizando el riesgo de enfermedad injerto vs.
Husped.

Deplecin T
GVHD
Riesgo de rechazo
Riesgo de recada

DLI
Mejora el implante

T
Promociona GVL
cells
Riesgo deGVHD

Riesgo de PTLD

La teraputica de infusin de linfocitos (DLI) del donante puede inducir ,en casi un 50%
de los casos efecto injerto versus tumor, siendo este porcentaje aceptable a la luz de los
pobres resultados obtenidos con segundos transplantes (alternativa teraputica estndar). Sin
embargo las limitaciones son importantes: Falta de efectividad teraputica en enfermedades
como leucemia mieloblstica aguda y leucemia linfoblstica aguda, morbilidad y mortalidad por
tratamiento considerables y alta tasa de recadas.
La estrategia que busca evitar los problemas generados por el GVHD es la utilizacin
de clulas T especficas que mantienen efecto injerto versus leucemia con reducido GVHD. Su
accin citotxica potente es mediada por las molculas clase I y II del complejo mayor de
histocompatibilidad. Su principal limitacin consiste en la identificacin de pptidos especficos
virales o tumorales contra los que dirigir la teraputica, as como la necesidad de protocolos
diseados especficamente para cada paciente.
Otra alternativa teraputica menos difundida, con protocolos clnicos en curso [9], es la
utilizacin de clulas citotxicas inducidas por Citokinas ( CIK), que resultan muy eficientes en

el reconocimiento y exterminio de clulas diana tumorales, independientes del reconocimiento

HLA y de la administracin de lL2, resultando as mejor tolerado por el paciente.
La modificacin de la tcnica de DLI, tiene como objeto la produccin de un efecto ms
especfico basado en la induccin o seleccin de determinadas clulas T citotxicas (CTL),
seguido de su expansin y estimulacin con clulas dendrticas autlogas o Clulas
presentadoras de antgenos artificiales, y su posterior administracin al paciente. Las CTL
puede ser policlonales (cuyo riesgo es que contengan clulas T no reactivas contra el antgeno
deseado, incluyendo algunas que produzcan GVHD en el paciente) o especficas contra un
determinado virus o antgeno tumoral ( en este ltimo caso la limitacin se presenta en
individuos carentes de inmunidad especfica para el antgeno blanco seleccionado. El enfoque
ms frecuente consiste en generar CTL especificas anti Citomegalovirus o anti Epstein Barr
Virus ( lneas Celulares CD4 y CD8), anti Antgenos menores del complejo mayor de
histocompatibilidad, anti oncogenes determinados, y la expansin de clulas reguladoras
CD4+CD25+.
Las clulas mononucleares de sangre de cordn umbilical, resultan una fuente
inestimable de clulas efectoras debido a sus caractersticas distintivas como: su amplia e
inmediata disponibilidad , ausencia de riesgo para el donante , ausencia de desmotivacin del
donante (unidad criopreservada = unidad disponible), bajo riesgo de transmisin de
enfermedades infecciosas, nmero de precursores hematopoyticos y de clulas efectoras
inmunes aumentados ( no slo tienen nmeros ms altos de precursores hematopoyticos,
sino tambin mayor frecuencia de clulas Natural Killer o precursores de clulas LAK en
comparacin con sangre perisferica), y disminucin de la enfermedad injerto vs. Husped sin
aumento de la recada. [10].
Resulta entonces posible realizar inmunoterapia adoptiva a partir de sangre de cordn
umbilical?
Si bien no existe un gran nmero de bibliografa al respecto, hay evidencia in vitro que
sugiere que la sangre de cordn umbilical podra ser utilizada como herramienta inmunoteraputica. Se ha logrado con xito la expansin policlonal de clulas de SCU, tanto en
medios de cultivo que contienen suero como en medios de cultivo libres de suero fetal bovino
estandar (aplicables clnicamente). Utilizando diferentes metodologas se han alcanzado
expansiones en el rango de las 100 veces o ms, basadas en el uso de molculas co
estimulatorias anti CD3 anti CD28 y la adicin de IL2 in Vitro. La principal limitacin en estos
procedimientos resulta la sensibilidad de los linfocitos de SCU a la criopreservacin, lo que
reduce el rendimiento del proceso.
Un paso intermedio para la produccin de CTL, es la generacin de clulas
presentadoras de antgenos, siendo las clulas dendrticas, las clulas presentadoras por
excelencia. Existe slida evidencia de la eficiencia en generar clulas dendrticas a partir de
clulas mononucleares de SCU tanto en medios que contienen suero fetal bovino estandar
como en libres del mismo ( aplicables clnicamente). Los pasos clsicamente consisten en un
cultivo con Factor estimulante de colonias granulocticas macrofgicas e IL4 y luego la
maduracin con TNF, PGE2 e IL6.
Existen algunas experiencias que demuestran que la sangre de cordn umbilical puede
generar CTL especficos contra diferentes blancos: subtipos de HLA, antgenos tumorales
como Her2/neu, y ms recientemente contra clulas leucmicas HA-1. Tambin existe
evidencia de que, utilizando productos para expansin T ( Ej.: cuentas inmunomagnticas anti
CD3 y CD28) se alcanza una expansin policlonal de clulas seleccionadas tanto de adulto
como (evidencias preliminares) de SCU.
La expansin a partir de clulas de SCU es un rea en desarrollo, pero, basado en las
experiencias actuales es posible predecir alguno de sus resultados. Primero, el desarrollo de
CTL especficos contra determinados Virus, como CMV o EBV. Segundo, anticipar un
desarrollo progresivo en las estrategias orientadas a la generacin de clulas regulatorias para
diferentes objetivos clnicos, tanto en Transplante de rganos slidos como de clulas
progenitoras hematopoyticas.
Ser entonces posible la expansin, en el contexto de la unidad de SCU, con
volmenes tan pequeos y nmeros limitados de clulas? La va es a travs de la optimizacin
de la mini bolsa de SCU. Si un producto de 5 ml (considerando slo la bolsa pequea de
almacenamiento, reservando la unidad de 20 ml para el transplante) puede ser estimulado y
expandido ms de 100 veces, el producto final contendr entonces clulas activas

inmunocompetentes que corresponderan a ms de 500 ml de sangre perifrica. En el caso de

que la unidad sea utilizada por completo, el volumen se multiplica por 5, convirtiendo al cordn
en una verdadera plataforma terapeutica.

References:
1.
2.
3.

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