Reabilitao vestibular em idosos com desequilbrios

para marcha
Elizabeth Viana Soares
Fisioterapeuta Ps-Graduada em Geriatria e Gerontologia pela UERJ-RJ
Professora do Curso de Fisioterapia do Instituto da Sade do CENSA

Resumo
As queixas relacionadas aos desequilbrios posturais associadas
a episdios de tontura nos idosos esto cada vez mais presentes nos
consultrios de otoneurologia, geriatria e fisioterapia. Esses pacientes
acabam sendo vtimas de quedas da prpria altura causadas por tonturas
principalmente quando associadas a movimentos ceflicos rpidos e que
exigem a extenso com inclinao e rotao do pescoo. Normalmente,
esses episdios ocorrem dentro dos supermercados quando necessrio
alcanar um objeto em prateleiras mais altas e que exigem este
deslocamento ceflico.
Alm dos desequilbrios causados por alteraes vestibulares,
encontram-se ainda aqueles causados por incapacidade do sistema
muscular, por deficincia de fora muscular, principalmente nos membros
inferiores e por alteraes na poro sensitiva, o que ocasiona uma
percepo deficiente das sensaes pelos ps e que, na maioria das
vezes, so responsveis pelas quedas.
O estudo de protocolos de reabilitao vem mostrando a
importncia de se verificar a presena de alteraes do labirinto
associadas a distrbios funcionais da marcha principalmente os
desequilbrios posturais.
As tcnicas utilizadas so baseadas em exerccios de habituao
e substituio que envolvem movimentos ceflicos, em velocidades e
superfcies diferentes, para promover a plasticidade do sistema vestibular
e ativao dos proprioceptores profundos das plantas dos ps
responsveis pela sensibilidade vibratria.
Alm dos exerccios para reabilitao do vestbulo, devem ser
includas atividades para melhorar a percepo sensrio-motora dos ps
e a associao com movimentos ceflicos e oculares com aumento gradual
das dificuldades para sua execuo. As disfunes do equilbrio para
marcha devem ser avaliadas atravs de protocolos que busquem as
incapacidades para se propor um protocolo de reabilitao adequado.
Correspondncia:
Rua Salvador Correa, 139 - Centro
28035-310 - Campos dos Goytacazes - RJ
Telefone:+55 (22) 2726.2727
Fax: +55 (22) 2726.2720
www.isecensa.edu.br
e-mail: isecensa@isecensa.edu.br

Palavras-chave
Reabilitao vestibular, idosos, envelhecimento, vestibulopatias.

PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

88

Vestibular rehabilitation for gait disorders in elderely

Elizabeth Viana Soares
Geriatrics and Gerontology Postgraduate Physiotherapist from UERJ-RJ
Physiotherapy Professor at CENSA Health Institute

Abstract
The complaints about imbalance related to dizziness in elderly
patients are more and more frequent in otoneurology, geriatrics
and physiotherapy practices.
These patients end up being victims of falls from their own
height caused by dizziness, mainly those of positional changes of
the head. This usually happens in supermarkets, when they have
to look up for an object on higher shelves.
Besides the postural sway caused by vestibular
disregulations, there are those caused by decreased muscle strength,
especially on the lower limbs, and changes in the feets sensory
receptors, which are mostly responsible for the falls.
Rehabilitation data show the importance of labyrinth
disturbance associated with gait disorders, principally postural
sways.
The treatment is based on balance exercises and gait training,
involving rotation of the head in different speeds as well as walking
on different types of surfaces, to enhance vestibular flexibility and
activate proprioception, responsible for vibration sensibility.
Plus the vestibule rehabilitation, activities to improve foot
sensorimotor perception associated with head and eyes rotation
with gradual increase on their difficulties should be included.
Gait disorders must be carefully assessed in order to find
out the real disability and the proper rehabilitation program.

Correspondence:
Rua Salvador Correa, 139 - Centro
28035-310 - Campos dos Goytacazes - RJ
Phone number:+55 (22) 2726.2727
Fax: +55 (22) 2726.2720
www.isecensa.edu.br
e-mail: isecensa@isecensa.edu.br

Key works:
Vestibule rehabilitation, elderly, ageing process, vestibulepathy

PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

89

Introduo:
No processo de envelhecimento
verificamos uma diminuio na
funcionalidade de todos os sistemas
orgnicos. A fora muscular diminui, assim
como o nmero de fibras musculares, levando
a uma reduo na mobilidade corporal. As
sensaes ocasionadas pelos estmulos
externos e conduzidas pelos proprioceptores
esto diminudas alm da acuidade visual e
o equilbrio.
Um dos principais problemas
verificados nos idosos e que se tornam
bastante preocupantes, devido s suas
conseqncias, a queda. Considerada um
tipo de incapacidade funcional, pode ser
causada por distrbios cardiovasculares,
musculares, pticos, vestibulares e
proprioceptivos.
O equilbrio uma das funes mais
afetadas nos idosos j que, para ser eficaz,
necessita de um trip funcionante e eficiente,
formado pelos rgos do sistema vestibular,
sistema optocintico e somatossensorial, com
a funo de fornecer informaes centrais
e perifricas e o objetivo de manter o
indivduo em postura ortosttica com pouca
oscilao sobre uma pequena base de apoio
fornecida pelos ps e orientada pelos
sistemas proprioceptivos e vestibulares. As
alteraes do equilbrio corporal, clinicamente
observadas, podem ser caracterizadas por
alteraes como tontura, vertigem,
desequilbrios e quedas causadas pelas
disfunes vestibulares. So as causas
freqentes das incapacidades funcionais, o
que acaba resultando em processos de
descondicionamento fsico, depresso e
sensao de menos valia.
Segundo a OMS, o termo
incapacidade significa a reduo ou restrio
na capacidade de desempenhar uma
atividade dentro dos limites normais,
referindo-se ao indivduo como um todo e ao
desenvolvimento das funes sociais,
incluindo tambm as funes ocupacionais.
PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

Dentro dos padres normais, a capacidade

funcional refere-se condio que o paciente
possui para realizar tarefas de cuidado
pessoal (banho, vestir, utilizar o banheiro e
pentear-se), tarefas instrumentais da vida
diria (cuidar da casa, usar o telefone,
preparar as refeies, dirigir e andar de
nibus e realizar atividades sociais), trabalho
ocupacional, mobilidade suficiente para
realizar, de forma independente, a marcha
de uma forma mais eficiente sem utilizar
nenhum tipo de suporte.
Os pacientes idosos so os mais
acometidos pelas doenas do labirinto
levando a incapacidades funcionais. Segundo
Herdman, em 1994, 40% das pessoas acima
dos 40 anos eram acometidas por doenas
do labirinto. 61% eram de mulheres idosas
com mais de 70 anos de idade apresentando
vertigem sendo que 50 a 60% delas viviam
em seus domiclios.
O nmero de idosos do sexo feminino
tem aumentado em relao ao nmero de
idosos do sexo masculino, o que permite a
essas mulheres ficarem mais expostas a
riscos de quedas devido execuo das
atividades ocupacionais do lar. Este
fenmeno pode ser explicado porque durante
a realizao das atividades, ocorre a
execuo de movimentos ceflicos que
associam a extenso com a rotao e
inclinao da cabea, promovendo o
aparecimento das tonturas.
Os distrbios posturais podem ser
desencadeados por patologias que afetem o
labirinto de forma central ou perifrica, j
que ambos afetam o sistema vestibular,
resultando alteraes na funo vestbuloespinhal e levando a distoro e deficincia
do sistema, segundo Herdman. A distoro
pode ser definida como respostas motoras
inadequadas situao a qual o indivduo est
sendo submetido, causada pela perturbao
dos sinais percebidos pelos sistemas
responsveis por sua percepo. J a
deficincia pode ser definida como
informaes que so recebidas de forma

90

reduzida ou que no so levadas at o sistema

vestibular levando os indivduos a
apresentarem queixas de desequilbrio e
instabilidade postural.
As patologias que acometem o
sistema labirntico dos idosos esto
relacionadas a um decrscimo na densidade
das clulas labirnticas e ganglionares
receptoras, levando a um acometimento do
labirinto de uma forma perifrica. Assim,
acaba desencadeando os desequilbrios
posturais e as quedas pela perda da
velocidade de compensao das estruturas
vestibulares.
A perda do equilbrio em indivduos
idosos pode ocorrer pela presena de leso
no sistema vestibular, durante a fase mais
jovem ou por uso de medicamentos aps uma
infeco grave. Essa perda de equilbrio
acontece por reduo do nmero de clulas
ciliadas e de neurnios vestibulares, com
diminuio no reflexo vestbulo-ocular e
correspondendo razo entre a velocidade
ocular e a velocidade ceflica. Alm desta
diminuio, tambm h uma perda na relao
ganho visual reflexo vestbulo-ocular, o que
acaba resultando em uma maior utilizao e
movimentao da retina durante o
movimento ceflico. Como nos idosos
durante o envelhecimento, tambm ocorre
uma diminuio da acuidade visual, este
indivduo perde dois importantes
componentes do trip responsvel pela
manuteno do equilbrio.
Assim como o sistema visual perde a
acuidade durante o envelhecimento, o sistema
vestibular apresenta uma menor capacidade
de se ajustar s diferentes funes
ocasionando perda na funo do equilbrio
que pode ser unilateral ou bilateral. Porm,
nos idosos, encontra-se mais comumente a
diminuio da funo de forma bilateral o
que resulta em dificuldade para que estes
mantenham o equilbrio durante a marcha em
locais que no apresentem boa iluminao,
necessitando de uma atividade visual maior
e mais importante.

PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

Os indivduos idosos apresentam

severas queixas relacionadas ao equilbrio e
marcha, j que muitas vezes, durante o
ataque sbito de vertigem, os pacientes
relatam perda do equilbrio at mesmo
durante a postura sentada e em decbito.
Essa perda de equilbrio, nesta fase,
normalmente est relacionada disfuno
bilateral causada pelo uso de medicaes.
Por essa razo, diminui a funo vestibular
e, alm disso, esse paciente ainda apresenta
uma diminuio da fora muscular que
tambm o impede de ser colocado na postura
ortosttica e estimulado a deambular.
As incapacidades funcionais
relacionadas ao equilbrio, que tambm
podem ser causadas pela oscilopsia, so
trabalhadas durante os exerccios
vestibulares j que o sistema visual faz parte
integrante do trip relacionado ao equilbrio.
Este trabalho pode ser feito durante os
movimentos ceflicos que exigem
movimentos oculares em diferentes
angulaes e velocidades
Esses pacientes, por serem idosos,
necessitam de uma atuao interdisciplinar
para que possam ter suas funes
restabelecidas de uma forma adequada e
sem maiores seqelas. As tcnicas a serem
utilizadas variam de acordo com o tipo de
patologia apresentada pelo paciente e,
tambm, de acordo com as suas
incapacidades funcionais.

Incapacidades funcionais nos

idosos: desequilbrios posturais
Segundo Simoceli, 85% dos idosos
acima de 65 anos, queixam-se de
desequilbrios posturais e apresentam, como
conseqncia, os desvios na marcha, as
quedas e as instabilidades posturais. Essas
alteraes do equilbrio so decorrentes das
alteraes do envelhecimento corporal,
agravadas pela presena de doenas como

91

diabetes,
doenas
neurolgicas,
ateroesclerose, depresso, osteoartrose,
dentre outras.
As quedas so relatadas como as
principais queixas dos pacientes idosos e
podem ser definidas como o alcance do solo
a partir da altura isolada do paciente
ocasionada por fatores externos, internos
ou ambos. Durante os desequilbrios,
verificada a ativao das reaes posturais
automticas, coordenadas pelo sistema
vestibular, pelos msculos extensores nas
extremidades inferiores, principalmente no
tornozelo e, tambm, ativao dos msculos
do pescoo que, se no ocorrerem de forma
correta, acabam culminando no processo da
queda, j que so considerados como
mecanismos compensatrios.
Alm das reaes posturais que esto
relacionadas ao sistema somatossensorial,
para tentar compensar os desequilbrios
posturais, os sistemas vestibular e
optocintico tambm devem estar intactos
para que no ocorra a queda.
Durante os processos de leses
vestibulares, os pacientes perdem as
respostas reflexas a esses movimentos
bruscos o que acaba culminando nos
desequilbrios e posteriormente nas quedas.
Nestes
casos,
os
mecanismos
compensatrios da marcha, como a
semiflexo e extenso dos quadris, ativao
dos msculos do tornozelo e o sobrepasso
acabam sendo insuficientes para evitar as
quedas.
Da mesma forma que ocorre com a
leso do sistema vestibular, as leses do
sistema somatossensitivo tambm retiram os
mecanismos de resposta automtica, durante
os movimentos bruscos, ficando o organismo
restrito somente atuao dos outros dois
sistemas, tornando o equilbrio mais
deficiente. Sendo assim, torna-se necessria
a investigao de todos os fatores que
estejam relacionados aos desequilbrios
posturais e que, possivelmente, ocasionaro
as incapacidades funcionais.

PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

Em um estudo feito no Hospital das

Clnicas, em So Paulo, no perodo de 2001
a 2003, pde-se verificar os fatores
etiolgicos mais responsveis pelos
desequilbrios, como insuficincia vrtebrobasilar, sndrome do desequilbrio do idoso,
alteraes metablicas, alteraes no SNC,
doenas cardacas e vertigem posicionalpostural benigna.
De acordo com esses dados,
verificou-se que os pacientes com distrbios
do equilbrio apesar de apresentarem
etiologias especficas, tiveram um achado
consideravelmente alto no quesito tontura
causada por doenas vestibulares
perifricas.
Alm das doenas vestibulares, temse verificado que alteraes do sistema
somatossensitivo tem tido uma grande
influncia sobre os desequilbrios posturais.
Sem a sensao captada pelos
proprioceptores, torna-se mais difcil a
percepo das alteraes presentes no solo
e, conseqentemente, a ativao dos
mecanismos para tentar corrigir os
desequilbrios ocasionados pelos obstculos
encontrados o que, muitas vezes, culmina no
quadro das quedas.
As incapacidades funcionais podem
ser causadas nos idosos por alteraes
vestibulares. Porm, deve-se ainda investigar
as causas diretas e indiretas que podem estar
influenciando no funcionamento vestibular.
Sendo assim, o paciente deve sempre passar
pela consulta de um geriatra, com o objetivo
de investigar distrbios clnicos, como
dislipidemias, diabetes, hipertenso arterial,
alteraes
cardiovasculares
e
cerebrovasculares.
As
alteraes
vestibulares podem ser causadas
exclusivamente por alteraes perifricas e
centrais, como a vertigem posicional
paroxstica benigna, neurite vestibular, doena
de Mnire, hidropisia endolinftica, fstula
perilinftica e disfuno vestibular bilateral.
Todas elas apresentaram como sintoma
incomum vertigem, nistagmo (com exceo

92

da disfuno vestibular bilateral) e ainda a

presena de ataxia em alguns casos.
Os sintomas vestibulares devem ser
avaliados por otoneurologistas que,
normalmente, encontram como principal
sintoma a tontura, seguida por nistagmos e
desequilbrios posturais. Durante a avaliao,
verificam-se as caractersticas da vertigem
como intensidade, durao e freqncia,
fatores precipitantes e atenuantes e os
sintomas associados, como zumbido, perda
auditiva, dor na orelha e infeces. O
nistagmo avaliado de acordo com o tipo de
induo rotatrio ou calrico, optocintico,
espontneo, posicional e congnito. O exame
clnico

feito
atravs
da
eletronistagmografia, manobra de Hallpike,
teste calrico, rastreio pendular e prova
rotatria.
De acordo com o tipo de leso, o
indivduo pode ter como tratamento indicado
a reabilitao vestibular que pode ser
realizada por fonoaudilogos e
fisioterapeutas. O paciente ao ser conduzido
ao ambulatrio de fisioterapia deve ser
avaliado como um todo, principalmente na
sua parte postural e nas incapacidades
funcionais.
Atravs de estudos sobre o
envelhecimento foram detectadas alteraes
fisiolgicas do envelhecimento nos sistemas
muscular, esqueltico, visual, cerebral,
cardiorrespiratrio, digestrio e urinrio.
Nesses estudos, as mudanas do sistema
msculo-esqueltico incluem diminuio da
massa ssea e, conseqentemente, da
estatura do indivduo, instalao de
deformidades na coluna vertebral, diminuio
da flexibilidade e fora muscular.
Exatamente, o que permite aos idosos a
modificao na postura ortosttica, com o
aparecimento de hipercifose, muitas vezes,
seguida por escoliose, protuso anterior da
cabea, semiflexo de coxofemoral e
joelhos. Alm disso, podem ocorrer mudanas

PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

nas estruturas dos ps, com diminuio da

flexibilidade da fscia plantar e aparecimento
de deformidades, alterando o centro de
gravidade e as estratgias de equilbrio. Essas
alteraes nas estruturas na postura, por si
ss, j poderiam desencadear as alteraes
de equilbrio e, quando se associam s
alteraes vestibulares e visuais, promovem
o aparecimento de distrbios de equilbrio e
incapacidades funcionais.
A avaliao fisioterpica dos pacientes
com vestibulopatias deve incluir uma
avaliao postural, funcional e avaliao
fsica. Dentro da avaliao funcional, devemse verificar as alteraes posturais como
hipercifose, hiperlordose, flexibilidade
articular e muscular. Na avaliao funcional,
verifica-se mobilidade, equilbrio esttico e
dinmico e na avaliao fsica, procuram-se
alteraes na marcha, distrbios no trofismo
e tnus muscular, presena de quadro lgico
e pontos gatilhos principalmente na regio
occiptal.
A integridade do equilbrio funcional e
a capacidade de mobilidade dos idosos
podem ser avaliadas atravs da Escala de
Equilbrio Proposta por Berg (tabela1), que
avalia quatro tarefas diferentes:
Equilbrio para ficar sentado e em
postura ortosttica;
Inclinao do corpo para alcanar um
objeto;
Girar o tronco e olhar sobre os
ombros;
Executar rotao completa e pisar em
degraus;
Nesta escala, a pontuao varia de
zero a quatro, sendo classificada como
incapaz de executar a tarefa com
desempenho zero e capaz de executar a
tarefa com desempenho quatro.

93

ESCALA DE EQUILBRIO PROPOSTA POR BERG

1. Sentado para em p:
(4) capaz de ficar em p, no usa as mos, e a estabilidade independente.
(3) capaz de ficar em p, independentemente, usando as mos.
(2) capaz de ficar em p usando as mos, depois de vrias tentativas.
(1) precisa de ajuda mnima para ficar em p ou se estabilizar.
(0) precisa de ajuda moderada ou mxima para ficar em p.
2. Ficar em p sem apoiar-se:
(4) capaz de ficar em p com segurana por 2 minutos.
(3) capaz de ficar em p com segurana por 2 minutos com superviso.
(2) capaz de ficar em p com segurana por 30 segundos sem se apoiar.
(1) precisa de vrias tentativas para ficar em p por 30 segundos sem se apoiar.
(0) incapaz de ficar em p por 30 segundos sem ajuda.
3. Sentado sem apoiar-se, ps no cho:
(4) capaz de ficar sentado com segurana por 2 minutos.
(3) capaz de ficar sentado com segurana por 2 minutos com superviso.
(2) capaz de ficar sentado por 30 segundos.
(1) capaz de ficar sentado por 10 segundos.
(0) incapaz de ficar sentado sem apoiar-se por 10 segundos.
4. Ficar em p e depois sentar-se:
(4) senta-se com segurana, com uso mnimo das mos.
(3) controla a descida pelo uso das mos.
(2) usa a parte posterior das pernas contra a cadeira para controlar a descida.
(1) senta-se independentemente, mas com descida descontrolada.
(0) precisa de ajuda para sentar-se.
5. Transferncias:
(4) consegue transferir-se com segurana, com o uso mnimo das mos.
(3) consegue transferir-se com segurana, com evidente necessidade das mos.
(2) consegue transferir-se com dicas verbais e / ou superviso.
(1) precisa de uma pessoa para ajud-lo.
(0) precisa de duas pessoas para ajud-lo ou de superviso para sentir-se seguro.
6. Ficar em p sem apoio, com os olhos fechados:
(4) consegue ficar em p os 10 segundos com segurana.
(3) consegue ficar em p os 10 segundos com superviso.
(2) consegue ficar em p 3 segundos.
(1) incapaz de manter os olhos fechados 3 segundos, mas fica estvel.
(0) precisa de ajuda para no cair.

PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

94

7. Ficar em p sem ajuda, com os ps juntos:

(4) capaz de juntar os ps independentemente, e de ficar em p 1 minuto com segurana.
(3) capaz de juntar os ps independentemente, e de ficar em p 1 minuto com superviso.
(2) capaz de juntar os ps independentemente, mas incapaz de manter a posio por 30 segundos.
(1) precisa de ajuda para chegar na posio, mas consegue ficar em p 15 segundos com os ps juntos.
(0) precisa de ajuda para chegar na posio e incapaz de mant-la por 15 segundos.
Os itens a seguir devem ser executados enquanto o paciente est em p, sem apoiar-se.
8. Inclinar-se para frente, com o brao esticado:
(4) consegue alcanar com confiana mais de 25 cm.
(3) consegue alcanar com confiana mais de 10 cm.
(2) consegue alcanar com confiana mais de 5 cm.
(1) inclina o tronco para frente, mas precisa de superviso.
(0) precisa de ajuda para no cair.
9. Pegar objetos no cho:
(4) consegue pegar o chinelo com segurana e facilidade.
(3) consegue pegar o chinelo, mas precisa de superviso.
(2) incapaz de pegar, mas chega a 2,5 ou 5 cm do chinelo e mantm o equilbrio independentemente.
(1) incapaz de pegar e precisa de superviso enquanto tenta.
(0) incapaz de tentar / precisa de ajuda para no cair.
10. Virar para olhar para trs/ sobre os ombros direito e esquerdo:
(4) olha para trs para ambos os lados e desloca bem o peso do corpo.
(3) olha para apenas um lado; para o outro, mostra menos deslocamento do peso.
(2) vira para os lados, mas consegue manter o equilbrio.
(1) precisa de ajuda enquanto se vira.
(0) precisa de ajuda para no cair.
11. Girar 360:
(4) capaz de girar 360 seguramente, em menos de 4 segundos para cada lado.
(3) capaz de girar 360 seguramente para um dos lados em menos de 4 segundos.
(2) capaz de girar 360 com segurana, mas lentamente.
(1) precisa de superviso estreita ou dicas verbais.
(0) precisa de ajuda enquanto gira.
Deslocamento dinmico do peso enquanto est em p sem apoio.
12. Contar o nmero de vezes em que pisa em uma banqueta numerada:
(4) capaz de ficar em p independentemente e seguramente, e completa oito passos dentro de 20 segundos.
(3) capaz de ficar em p independentemente e completa os oito passos em mais de 20 segundos.
(2) capaz de completar 4 passos sem ajuda, com superviso.
(1) capaz de completar mais de dois passos, mas precisa de ajuda mnima.
(0) precisa de ajuda para no cair / incapaz de tentar.

PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

95

13. Ficar em p sem apoio, um dos ps frente:

(4) capaz de colocar o p correta e independentemente e manter a posio por 30 segundos.
(3) capaz de colocar o p frente do outro independentemente e manter a posio por 30 segundos.
(2) capaz de dar um pequeno passo, independentemente e manter a posio por 30 segundos.
(1) precisa de ajuda para dar o passo, mas consegue manter a posio por 15 segundos.
(0) perde o equilbrio quando d um passo frente ou fica em p.
14. Ficar em p sobre apenas uma das pernas:
(4) consegue erguer a perna independentemente e manter a posio por mais de 10 segundos.
(3) consegue erguer a perna independentemente e manter a posio por 5-10 segundos.
(2) consegue erguer a perna independentemente e manter a posio por menos de 3 segundos.
(1) tenta erguer a perna; incapaz de manter a posio por 3 segundos, mas continua em p independentemente.
(0) no consegue tentar ou precisa de ajuda para no cair.
Fonte: reabilitao vestibular- Susan J. Herdman, 2 edio- pginas:479-481

As alteraes encontradas na
avaliao fsica, postural e funcional devem
ser pontos imprescindveis para a prescrio
de um tratamento de reabilitao de forma
eficaz.

Reabilitao vestibular:
A reabilitao vestibular vem sendo
uma das tcnicas utilizadas com melhores
resultados apresentados para resoluo das
alteraes labirnticas. Acabam resultando
em tontura, zumbido e desequilbrios
posturais podendo ainda estar associada a
tratamentos medicamentosos e cirrgicos,
mudana nos hbitos de vida, incluindo os
hbitos alimentares saudveis e suspenso
de vcios inadequados, como tabagismo e
alcoolismo. Pode ser utilizada, no perodo pr
e ps-operatrio do paciente, restaurando,
assim, as suas funes labirnticas e suas
capacidades funcionais afetadas pelos
distrbios vestibulares e somatossensoriais.
Considerada como um tratamento
teraputico, os exerccios vestibulares
buscam promover a melhora do equilbrio
global, da qualidade de vida e a restaurao
da orientao espacial para o mais prximo
do fisiolgico, atravs da estimulao dos
PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

fenmenos de adaptao envolvendo a

habituao e a compensao.
Muitos estudos vm sendo realizados
nesta rea, buscando a melhor aplicao das
tcnicas e dos resultados por eles obtidos,
nas disfunes proporcionados pelos dficits
vestibulares, em todo o sistema msculoesqueltico, somatossensorial e optocintico.
A tcnica de reabilitao vestibular
proposta por Cooksey e Cawthorne na
Inglaterra em 1940, tem como objetivo tratar
os distrbios vestibulares, baseados em
mecanismos de habituao, substituio e
adaptao, implementando novos arranjos
nas informaes sensoriais perifricas,
permitindo novos padres de estimulao
vestibular necessrios para realizao das
atividades de forma automtica e precisa. O
treinamento dessas funes torna mais
eficiente as reaes de equilbrio. Diminuem
os
desequilbrios
posturais
e,
conseqentemente, as quedas, j que utiliza
movimentos ceflicos, cervicais e oculares,
nas posturas sentada, em apoio bipodal,
unipodal e durante a deambulao, em
superfcies instveis, com diminuio da
sensao proprioceptiva dos ps, dos olhos,
alm de posturas provocativas da vertigem
e da tontura.
96

Os mecanismos de adaptao tm a
funo de sustentar o controle postural,
utilizando o treinamento dos reflexos
vestbulo-ocular, reflexo vestbulo-espinhal,
vestbulo-clico e crvico-clico. Neste caso,
o paciente faz exerccios de rotao ceflica
para a direita e para a esquerda, para cima e
para baixo, em 45 tentando fixar o olhar em
um objeto colocado a sua frente, de forma
lenta e depois de forma rpida. Os
mecanismos de substituio utilizam as
informaes sensoriais adquiridas por outros
mecanismos, respostas motoras alternativas
e estratgias baseadas. O mecanismo de
habituao promover a compensao nos
ncleos vestibulares do tronco enceflico e
permite a recuperao funcional do
equilbrio. A escolha dos mecanismos
utilizados e dos tipos de exerccios iro variar
de acordo com as necessidades do paciente
e suas incapacidades funcionais.
Durante a execuo das tcnicas
vestibulares, ocorre a estimulao da
plasticidade vestibular, principalmente nas
atividades neuronais e dos processos
neuroqumicos no cerebelo e no tronco
cerebral na resposta sensorial . Essa
estimulao tem como funo reajustar as
respostas agudas durante os movimentos
ceflicos mantendo um tnus simtrico no
padro do ncleo vestibular.
Segundo Caovilla e Ganana, os
exerccios vestibulares tm como objetivo
estabilizar a viso durante os movimentos
ceflicos, melhorar a integrao vestbulo
ceflica, durante os movimentos ceflicos,
melhorar a estabilidade postural esttica e
dinmica, na presena de informaes
sensoriais conflitantes e diminuir a
sensibilidade movimentao ceflica.
A integrao dos sistemas vestibular,
optocintico e muscular, ir informar de
forma clara e precisa o SNC sobre os
movimentos e a posio do corpo em relao
vertical que so essenciais para a
percepo e sensao do movimento. Porm,
para que isto ocorra os sistemas no devem

PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

atuar de forma isolada. Sendo assim,

distrbio em um dos trs sistemas poder
levar perda da estabilidade postural, como
uma das conseqncias, o que poderia,
provavelmente, contribuir para quedas. Por
esse motivo, a tcnica de reabilitao
vestibular inclui, ainda, exerccios que visem
estimulao dos sistemas ptico e
somatossensorial.
O sistema vestibular tem atuao
muito importante no alinhamento corporal, j
que ele tem a capacidade de detectar a
direo da gravidade e acionar mecanismos
compensatrios para manter o corpo em
equilbrio, juntamente com os outros sistemas
sensoriais. Alm disso, tem a funo
descendente de estimular a resposta efetora
dos msculos para que a resposta muscular
corresponda, na forma de contrao
muscular, ativando principalmente, os
msculos antigravitacionais
e,
conseqentemente, mantendo o corpo
alinhado e equilibrado. O equilbrio dinmico
durante a marcha, por exemplo, ou esttico,
durante a postura ortosttica, utilizam de
forma integrada os sistemas vestibular e
somatossensorial.
O sistema vestibular apresenta
conexes central e perifrica. As leses
nessas duas reas podero trazer
complicaes, como dficit de equilbrio,
resultando em quedas que, muitas vezes,
tero conseqncia as incapacidades
funcionais nos idosos, depresso e fraturas
sseas.
Da mesma forma que ocorre com a
leso do sistema vestibular, as leses do
sistema somatossensitivo tambm retiram os
mecanismos de resposta automtica, durante
os movimentos bruscos, ficando o organismo
restrito somente atuao dos outros dois
sistemas tornando o equilbrio mais
deficiente. Sendo assim, torna-se necessria
a investigao de todos os fatores que
estejam relacionados s incapacidades
funcionais.

97

Os exerccios propostos por

Cawthorne e Cooksey, so descritos na
literatura como exerccios que devem ser
seguidos de acordo com a tolerncia do
paciente e as suas necessidades individuais.
A intensidade relaciona-se, tambm, com a
tolerncia e a diminuio dos sintomas,
devendo ser considerada a parada dos
exerccios repentinamente, perodo de
inatividade do paciente, fadiga extrema e
diminuio dos sintomas em virtude de outras
intervenes. Eles incluem movimentos
oculares para cima e para baixo, para a
esquerda e para a direita de forma lenta e
posteriormente de forma rpida e logo aps,
associado a movimentos dos braos
esticados em que o indivduo tem que
acompanhar o movimento da ponta do dedo
que se afasta e se aproxima da face. Os
movimentos ceflicos incluem flexo e
extenso da cabea, com os olhos abertos
de forma lenta e depois rpida, alm da
rotao da cabea para a direita e para a
esquerda da mesma forma.
Aps a diminuio da sensao
vertiginosa, o exerccio evolui para a
realizao com os olhos fechados na postura
sentada e, posteriormente, utilizar exerccios
em que o paciente levante-se e sente-se na
cadeira com os olhos abertos, colocar os
braos para trs e encostar as escpulas na
cadeira, rodar o tronco para ambos os lados
e realizar a flexo e extenso do tronco. Na
postura ortosttica, podem-se utilizar
atividades com bola em que estas tm que
ser deslocadas para a direita, para a
esquerda, para baixo e para cima, com os
olhos abertos, alm de realizar o treinamento
de marcha com os olhos abertos e fechados
em diversas superfcies. A utilizao dos
reflexos vestbulo-oculares, crvico-clico e
vestbulo-espinhal utilizada como base
fisiolgica para esta tcnica.
Os exerccios resultam uma melhora
da estabilidade do controle postural esttico
e dinmico perdido nos idosos e agravado
principalmente pelas disfunes vestibulares

PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

que conduzem a quedas e incapacidades

funcionais. Eles tm a funo de promover
a estabilidade postural em vrios meios
sensoriais envolvendo a manipulao visual,
somatossensitivo, insinuao vestibular e uso
de experincias prvias em combinao
progressiva com outras atividades para
aumentar o grau de dificuldade e uso de
outras informaes sensoriais. Essas metas
so alcanadas por meio do aumento do limiar
para vertigem, promovendo a recuperao
vestibular, atravs de um processo
compensatrio, resultando uma atividade
neuronal e processo neuroqumico no
cerebelo e tronco-cerebral para diminuir a
resposta sensorial conflitante produzida pela
patologia vestibular.
A reabilitao vestibular tem a funo
de melhorar a estabilidade do controle
postural esttico e dinmico, promovendo a
estabilidade postural em diversos meios
sensoriais com manipulao visual,
somatossensitivo, insinuao vestibular com
combinaes progressivas simples,
associadas a superfcies diferentes em cada
posio adotada, movimentos ceflicos junto
performance nas mudanas visuais. Alm
dos exerccios estticos verificam-se
posies fadigveis e exerccios dinmicos
que incluem rotaes de tronco.
Os exerccios realizados para melhora
da postura esttica e dinmica incluem
alteraes na posio da base, deixando-a
mais estreita em postura ortosttica,
visualizar objetos com estreitamento da base,
associados posteriormente flexo e
extenso da cabea a 30 com os olhos
abertos e fechados, andar com alterao do
tamanho da base de sustentao, com apoio
e, posteriormente, sem apoio, com os olhos
abertos e fechados e associados a
movimentos ceflicos para a direita e para a
esquerda.
Para trabalhar os mecanismos
proprioceptores, localizados na planta dos
ps, devem-se utilizar superfcies de texturas
diferentes, com treinamento de marcha e,

98

posteriormente, associ-los a exerccios com

os olhos abertos e fechados e com
movimentos ceflicos.
A meta dos protocolos de reabilitao
vestibular inclui a melhora do equilbrio
funcional e da mobilidade, da condio fsica
geral e da aptido total, realizao do cuidado
e deambulao independente, melhora das
habilidades para execuo das AVDs e
diminuio dos sintomas associados s
desordens do ouvido interno. Com o
surgimento da terapia de reabilitao
vestibular passou-se a diminuir essas
incapacidades funcionais e suas
conseqncias.

Concluso:
Sendo assim, em virtude dos altos
ndices de quedas ocasionados pelas
disfunes do sistema vestibular, verifica-se
a necessidade da implantao desse
programa nos procedimentos de reabilitao
vestibular dos idosos, atravs da investigao
dos fatores causadores desses desequilbrios
e, conseqentemente, das incapacidades
funcionais.
Os programas devem ser adequados
a cada tipo de disfuno labirntica e
realidade do paciente, alm das suas funes
dirias e ocupacionais, pois muitos destes
pacientes apresentam distrbios emocionais
devido s suas incapacidades e podem se
tornar ansiosos, durante as execues das
tcnicas por no conseguirem faz-las da
forma correta.
Junto terapia do sistema vestibular,
deve-se inserir ao tratamento, a utilizao de
tcnicas que possam melhorar o sistema
somatossensitivo, como fortalecimento
muscular, principalmente dos membros
inferiores. Trabalhar, ainda, os
proprioceptores profundos, tcnicas de
relaxamento muscular e adequar o ambiente
onde o paciente viva de acordo com as suas
necessidades.
PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

Durante muitos anos, foi costume

considerar que os idosos no deveriam
realizar nenhum tipo de atividade que
colocasse em risco a sua sade,
principalmente, se houvesse alguma doena
associada a eles. Dentre essas doenas, a
vertigem estava presente e, com isso, os
indivduos eram obrigados a diminuir suas
atividades e perdiam sua independncia, j
que diminuam o condicionamento fsico e
passavam a ser classificados como
incapacitados funcionais.
O descondicionamento fsico pode ser
causado pela vertigem, j que o idoso com
este sintoma diminui as suas atividades e,
conseqentemente, tambm diminui o limiar
para este distrbio, o que agrava cada vez
mais a sua incapacidade funcional. So
indivduos que, normalmente, ficam limitados
ao seu quarto ou a sua casa, muitas vezes,
desenvolvendo processos depressivos por
serem retirados das ocupaes funcionais e
sociais.
Para que a terapia seja eficiente,
preciso que os pacientes que apresentem
dficits vestibulares sejam avaliados e
tenham um programa de tratamento
proposto, de acordo com as suas
necessidades, abrangendo as incapacidades
funcionais, a oscilopsia, condio fsica geral
do paciente e a capacidade de executar as
atividades da vida diria.
A reabilitao vestibular deve ser
abordada de uma forma interdisciplinar, pois
no podemos considerar o idoso como um
simples labirinto que deve ter o sintoma
tratado, mas como um indivduo que possui
uma incapacidade funcional multifatorial e,
como tal, merece um acompanhamento de
forma que seus sintomas fsicos e, muitas
vezes psquicos, sejam resolvidos, retornando
esses indivduos ao mnimo de independncia
funcional necessria e sem riscos a sua
sade.
Na presena de mltiplas alteraes
fsicas encontradas nos idosos, no difcil
perceber alteraes psicolgicas e

99

emocionais que, muitas vezes, interferem em

um diagnstico mais preciso do profissional,
fazendo-se necessrio, neste tratamento, o
auxlio da psicoterapia, atravs de sesses
com psicanalista e psiclogos. O intuito
melhorar a auto-estima do paciente e,
conseqentemente, os sintomas relatados
que fazem com que se sintam inferiores pelas
suas incapacidades funcionais.

Sendo assim, a cincia deve se

preocupar no s com a sade fsica do
indivduo, mas tambm, com toda a sua forma
de independncia funcional, ocupacional e
social, para que o processo do
envelhecimento ocorra de uma forma
agradvel de acordo com o quadro de cada
paciente.

Referncias bibliogrficas:
1. BITTAR RSM, Pedalini MEB, Sznifer J, Formigoni LG. Reabilitao Vestibular: Opo Teraputica na
Sndrome do desequilbrio do idoso. Gerontologia 2000; 8(1): 9-12.
2. BLACK FO, Colette RA, Susan CP, Gianna C. Outcome Analysis of Individualized Vestibular Rehabilitation
Protocols. The American Journal of Otology 2000.
3. CASTRO ASO. Dizziness Handicap Inventory: adaptao cultural para o portugus brasileiro, aplicao e
reprodutibilidade e comparao com os resultados a vestibulometria. So Paulo: Universidade Bandeirante de
So Paulo;2003.
4. COHEN H.S, Jerabek, J. Efficacy of Treatments for Posterior Canal Benign Paroxysmal Positional Vertigo.
Laryngoscope 109.900-3,1999
[Medline]
5. COHEN HS. Vestibular Rehabilitation Reduces Functional Disability. Otolaryngol Head Neck Surg 1992.
[Medline]
6. GANANA MM, Caovilla HH. Desequilbrio e Reequilbrio. In: Ganana MM, ed. Vertigem tem cura? O
que aprendemos nestes ltimos 30 anos. So Paulo: Lemos Editorial;1998.p13-20.
7. GANANA FF, Castro AS, Branco FC, Natour J. Impact of Dizziness on the Quality of Life in Patients
with Peripheral Vestibular Dysfunction. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 2004.
8. GAVALAS GJ, Passou EM, Vathilakis JM. Tinnitus of Vestibular Origin. Scandian Audiol 2001;30
(Supl.52): 185-6.
9. GOLDBERG ME, Hudspeth aj. O Sistema Vestibular. In:Kandel ER, Schwartz JH, Jessel TM. Princpios
da Neurocincia. So Paulo: Manole;2003:802-15.
10. HERDMAN SJ. Reabilitao Vestibular. So Paulo: Manole;2002.
11. HU MH, Woollacott MH. Multisensory Training of Standing Balance in Older Adults:I.Postural Satbillity
and One leg- Stance Balance. J Gerontol 1994.
12. JACOBSON GP, Newman CW. The Development of the Dizziness Handicap Inventory. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1990.
13.KNOBEL KA, Pfeilsticker LN, Guita S. Contribution of Vestibular Rehabilitation in Tinnitus Recovery:
a surprising result. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia,2003.
14. LAWSON J, Fitzerald J, Birchall J. Diagmnosis of Geriatric Patients with Severe Dizziness. J Am
Geriatric Soc 1999.
15. MCCABE BF. Labyrinthine Exercises in the Treatment of Diseases characterized by vertigo: their physiologic
and methodology. Laryngoscope 1970.
[Medline]
16. NORR ME. De Weerdt W. Vestibular Habituation Training. Technique and First Results. Acta-OtoRhyno-Laryngol Beig 1979.
17. NORR ME. Rationale of Rehabilitation Treatment of Peripheral Vestibular Disorders. Acta AWHO
1990.
[Medline] [Lilacs] [Scielo]
18. SIMOCELI L, Bittar RMS, Bottino MA. Perfil Diagnstico do Idoso Portador de Desequilbrio Corporal:
resultados preliminares. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia,2003.
[Scielo]
19. TAGUCHI CK et al. Vestibulometria e Fonoaudiologia- como realizar e interpretar. So Paulo: Editora
Lovise; 2001

PERSPECTIVAS ONLINE, Campos dos Goytacazes, v.1, n.3, p.88-100, 2007

100