BERITA ACARA HASIL PENILAIAN

USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN

KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (PPKBLUD) PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH HADJI
BOEJASIN PELAIHARI KABUPATEN TANAH LAUT
PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
dalam rangka
Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Hadji
Boejasin Pelaihari Untuk Menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD)

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh sembilan

bulan Desember

tahun

diadakan

Tim Penilai

Rapat

Dua Ribu

Sepuluh

telah

Usulan Penerapan Pola

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah

untuk

melakukan

penilaian

terhadap

dokumen

persyaratan administratif :
Nama SKPD atau
Pelaihari
Unit Kerja
Alamat
Surat usulan

RSUD

Hadji

Boejasin

Jalan Hadji Boejasin No. 68 Pelaihari

Telepon 0512-21082.
:
Nomor : 445/732.A/RSUD.HB
tanggal
11 Oktober 2010

Hasil Penilaian
Sembilan

88,95 (Delapan Puluh Delapan Koma

Puluh Lima)

Berdasarkan hasil
rekomendasi

bahwa

Penilaian,
Rumah

Tim Penilai

Sakit

Umum

memberikan
Daerah

Hadji

Boejasin Pelaihari Kabupaten Tanah Laut, dapat menerapkan

PPK-BLUD dengan status BLUD Penuh.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani
Nama Tim Penilai

oleh :
Jabatan

Keduduka
n
dalam
Tim

Drs. H. Noor
Ifansyah

Plt. Sekretaris
Daerah
Kabupaten
Tanah Laut

Ketua
Tim

Drs. H. Surya
Arifani, M.Si

Kepala DPPKA
Kab. Tanah
Laut

Sekretaris

Drs. H. Noor
Ifansyah

Plt. Asisten
Adm.Ekobangk
esra Setda
Tanah Laut

Drs Sukamta, M.AP

Anggota
Anggota

Ketua
Bappeda
Kab. Tanah
Laut

Tanda
Tangan

H. Junaidi, SKM

Kepala Dinas
Kesehatan
Kab. Tanah
Laut

Anggota

Dra Hj. Aminah

Sekretaris
pada
Inspektorat
Kab. Tanah
Laut

Anggota

Drs. H. Firmansyah

Kabag.
Organisasi
pada Setda
Kab. Tanah
Laut

Anggota

Mistono, SH

Kabag. Hukum
pada Setda
Kab. Tanah
Laut

Anggota

Muh. Darmin, SIP,

M.SI

Kabid. Bidang
Belanja dan
Anggaran
pada DPPKA
Kab. Tanah
Laut

Anggota

Drs Tajuddin Noor

Effendi, M.Si

Anggota
Kabid. Sosial
Budaya
pada Bappeda

Kab. Tanah
Laut

TIM PENILAI
POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (PPK-BLUD)
RSUD HADJI BOEJASIN PELAIHARI
Nomor : 061 / 086 /2010

Berdasarkan hasil penilaian terhadap dokumen-dokumen

administratif

RSUD

Hadji

Boejasin

Pelaihari

mengajukan permohonan untuk menerapkan

yang

PPK-BLUD,

bersama ini Tim Penilai PPK-BLUD Kabupaten Tanah Laut

merekomendasikan bahwa RSUD Hadji Boejasin Pelaihari
LAYAK

untuk

BLUD Penuh.

menerapkan

PPK-BLUD

dengan status

Demikian Rekomendasi ini dibuat

pertimbangan
menetapkan

Bupati
RSUD

Hadji

Tanah

sebagai dasar
Laut

untuk

Boejasin

Pelaihari

menerapkan PPK-BLUD.

Pelaihari,

29

Desember

2010
Plt. Sekretaris Daerah
Kabupaten Tanah Laut
Selaku
Ketua Tim Penilai,

Drs. H. Noor Ifansyah