2002 Cirugía de La Artritis Reumatoide

Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-255
E 14-255
Ciruga de la artritis reumatoide

P Bonnevialle
A Cantagrel
M Gigaud
P Mansat
Resumen. El enfoque teraputico de la artritis reumatoide debe ser un ejemplo de concertacin y de colaboracin multidisciplinaria medicoquirrgica. El cirujano debe conocer los principales mecanismos fisiopatolgicos y los tratamientos farmacolgicos. La ciruga tiene un doble
objetivo de prevencin y de correccin de las deformaciones y las destrucciones osteoarticulares. Se expondrn una a una las tcnicas quirrgicas clsicas y modernas en relacin con las
principales articulaciones y la columna vertebral, antes de abordar sus indicaciones respectivas
y la estrategia global de aplicacin. En el miembro superior, los procedimientos teraputicos de
las lesiones reumatoideas son las sinovectomas artroscpicas, las artroplastias del hombro y del
codo y las artrodesis intracarpianas. En el miembro inferior, la artroplastia del tobillo ha adquirido la misma fiabilidad que tiene la artroplastia de la cadera y de la rodilla.
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: artritis reumatoide, coxitis reumatoide, prtesis total de cadera, prtesis total de
rodilla, prtesis total de tobillo, artroplastia del hombro, artroplastia del codo.
Introduccin
La artritis reumatoide, enfermedad de etiologa desconocida,
probablemente inmunitaria, se caracteriza por una afectacin
articular especfica asociada a manifestaciones viscerales
inespecficas e inconstantes. El blanco preciso de la reaccin
autoinmunitaria no se ha establecido (membrana sinovial o
cartlago articular). El tratamiento de un paciente con artritis
reumatoide requiere un equipo mdico multidisciplinario,
que debe incluir como mnimo un reumatlogo, un cirujano
ortopdico y un mdico rehabilitador. Este principio, que se
ha ido imponiendo progresivamente, ha llevado a la creacin
Paul Bonnevialle : Professeur des Universits, praticien hospitalier.

Pierre Mansat : Chef de clinique-assistant des Hpitaux.
Service dorthopdie-traumatologie (professeur M Mansat), pavillon Putois.
Michel Gigaud : Praticien hospitalier, neurochirurgien, service de neurochirurgie (professeur M
Tremoulet), pavillon Espagno.
Centre hospitalier universitaire de Toulouse, hpital de Purpan, place Baylac, 31059 Toulouse
cedex, France.
Alain Cantagrel : Professeur des Universits, praticien hospitalier, service de rhumatologie (professeur B Mazires), centre hospitalier universitaire de Toulouse, hpital de Rangueil, 1, avenue J
Poulhs, 31403 Toulouse cedex 4, France.
de estructuras medicoquirrgicas dedicadas exclusivamente

a la artritis reumatoide. La eficacia del tratamiento reside en
la participacin activa del mdico de cabecera y en una buena
informacin del paciente. El tratamiento quirrgico de la
artritis reumatoide se ha convertido en una verdadera especialidad dentro de la ciruga ortopdica [147]. Las novedades de
la prctica son el desarrollo pleno de las artroplastias del
hombro, del codo y del tobillo, as como el perfeccionamiento de las prtesis de la cadera y de rodilla. Simultneamente,
la ciruga conservadora y preventiva ha mantenido su papel
y se han definido con mayor precisin sus indicaciones. As,
el cirujano debe convencer al reumatlogo y al mdico de
cabecera de que le remitan precozmente los pacientes con
artritis reumatoide, antes de que se produzcan destrucciones
articulares importantes, con el fin de reducir o limitar el
resultado funcional de la intervencin quirrgica. El cirujano
debe conocer los datos actuales acerca de la patogenia y el
tratamiento de esta enfermedad crnica y por el momento
incurable, incluso si la mayora de los pacientes no necesitaran los procedimientos quirrgicos. Se describir nicamente
la artritis reumatoide del adulto, con exclusin de la forma
juvenil.
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Datos generales sobre la artritis

reumatoide
La artritis reumatoide, descrita por primera vez en 1800 por
Landr-Beauvais, es el reumatismo inflamatorio ms frecuente. Afecta a los adultos jvenes, ms a menudo a las mujeres
que a los varones (la proporcin es de 2/3) y comienza en
general entre la cuarta y la sexta dcada de vida.
Aunque la prevalencia vara segn los pases, se suele aceptar una cifra media de 0,5 a 1 % [1]. En Francia, la incidencia
(tasa de nuevos casos que aparecen en una poblacin concreta en un perodo de tiempo definido) es del 0,076 en
Anjou y del 0,088 en Lorraine [72]. Diversos estudios han
mostrado una disminucin reciente en la incidencia de la
artritis reumatoide.
ELEMENTOS FISIOPATOLGICOS
Inicio de la enfermedad
El inicio clnico est probablemente precedido por una fase

totalmente silente caracterizada slo por la presencia de factores reumatoideos o de anticuerpos antiqueratina [5]. En la
actualidad se cree que en el inicio de la enfermedad interviene una interaccin entre clulas denominadas presentadoras de antgenos (macrfagos, monocitos, clulas dendrticas) y linfocitos T CD4+. Se desconocen los mecanismos
ntimos de la primera activacin celular y, en particular, el
antgeno desencadenante.
La artritis reumatoide aparece en un terreno particular. El
predominio femenino de la enfermedad se relaciona probablemente con un entorno hormonal favorable. El terreno
gentico representa un elemento de susceptibilidad importante. Est claramente demostrada la asociacin entre la
artritis reumatoide y los genes human leukocyte antigen
(HLA) de clase II: alrededor del 80 al 85 % de los pacientes
con artritis reumatoide son portadores de antgenos HLA
DR1 o DR4 [34]. Aunque se ha estimado que dichos alelos
confieren un riesgo relativo de 9, la determinacin del
grupo HLA carece de valor diagnstico.
Desde hace mucho tiempo se sospecha la participacin de
los agentes infecciosos, bacterianos o vricos. Mycobacterium
tuberculosis, Mycoplasma arthritides, Escherichia coli, virus de
Epstein-Barr, parvovirus B19 y retrovirus se consideran
desencadenantes de la enfermedad articular [73]. Podran iniciar la enfermedad debido a su tropismo intrasinovial o por
mecanismos de mimetismo molecular, ya que determinados
antgenos bacterianos o vricos tienen una estructura similar
a la de ciertos antgenos articulares.
Mecanismos de la destruccin articular
Las primeras modificaciones de la membrana sinovial se

producen en la capa marginal de los sinoviocitos, que se
vuelve hiperplsica y sufre una importante angiognesis [124].
Las clulas se organizan y reproducen el aspecto de una
estructura linfoide. Los linfocitos T se organizan en folculos
alrededor de las clulas presentadoras de antgenos que
expresan en sus membranas grandes cantidades de molculas HLA [152]. Los linfocitos B y los plasmocitos se sitan en la
periferia de estas formaciones nodulares, responsables de la
produccin local de anticuerpos. Los macrfagos sostienen
el proceso autoinmunitario y participan de forma activa en
la produccin de citocinas [27]. Los polimorfonucleares en el
lquido sinovial y los macrfagos en la membrana sinovial
mantienen la reaccin inflamatoria a travs de la produccin
de numerosos mediadores.
Los factores reumatoideos, presentes en el 80 % de las artritis reumatoides, pueden participar en los mecanismos de
lesin. Los anticuerpos antiqueratina, antiperinucleares o
2
Aparato locomotor
anti-Sa son menos frecuentes pero ms especficos de la

enfermedad [38].
En la artritis reumatoide, tres citocinas proinflamatorias (el
factor de necrosis tumoral alfa [TNF], la interleucina [IL] 1
y la IL-2), secretadas por los macrfagos y los sinoviocitos,
actan de forma sinrgica y en cascada y estimulan la sntesis heptica de las protenas de la inflamacin. Localmente,
el TNF y la IL-1 constituyen un fuerte estmulo de la produccin de prostaglandinas y de colagenasas y, por lo tanto,
participan en los mecanismos de destruccin del cartlago.
Normalmente, la accin de las citocinas est regulada por la
produccin de antagonistas naturales por parte de los sinoviocitos [56]. Otras citocinas, presentes en la membrana sinovial, favorecen la angiognesis y la proliferacin celular [8].
Algunas citocinas constituyen un blanco teraputico potencial. As, el TNF puede ser inhibido por un anticuerpo
monoclonal o por un receptor soluble. Los ensayos teraputicos en curso son prometedores.
Las lesiones irreversibles comienzan en la zona de unin
entre la membrana sinovial y la superficie articular [163]. Los
sinoviocitos B, activados por los macrfagos y los sinoviocitos A, se multiplican y adquieren el aspecto de clulas agresivas productoras de enzimas de degradacin [61]. Los sinoviocitos B expresan gran cantidad de molculas HLA en su
superficie. La destruccin del cartlago se producira como
consecuencia de la infiltracin celular y la produccin de
metaloproteasas (colagenasa, estromelisina) bajo la accin
estimulante de las citocinas.
Alteraciones del metabolismo seo
Las alteraciones del metabolismo seo son constantes, difusas y precoces en la artritis reumatoide. Las consecuencias
biomecnicas deben tenerse en cuenta en cualquier intervencin quirrgica osteoarticular [21]. Las alteraciones se
deben a un aumento tanto de la formacin sea como de la
resorcin sea. Ya a partir del primer ao de evolucin de
una artritis reumatoide se comprueba mediante absorciometra difotnica una prdida del 2,5 al 5 % de la densidad
mineral vertebral y femoral proximal [73]. La corticoterapia
y/o la menopausia pueden agravar este fenmeno. Slo
cuando la prdida del contenido seo es superior al 30 %,
sta se manifiesta en la radiologa. Puede apreciarse una
rarefaccin trabecular metafisioepifisaria y un adelgazamiento de las corticales. Las consecuencias prcticas son
mltiples: aumento del riesgo de fractura tras traumatismo
o peroperatorio, fractura por fatiga (peron, tibia distal, contorno del agujero obturado, metatarsos), deformaciones articulares por aplastamiento del hueso esponjoso epifisiometafisario. Tales alteraciones se han estudiado sobre todo clnica
y experimentalmente en la articulacin coxofemoral y en la
rodilla [6, 161]. La rigidez del hueso esponjoso metafisario tibial
es dos veces menor en la artritis reumatoide que en el hueso
normal o artrsico. En cambio, la reparacin de fracturas, la
fusin articular tras artrodesis y la integracin de autotrasplantes se producen en lapsos de tiempo normales. Es ms
discutible la osteointegracin que asegura la fijacin secundaria de los implantes protsicos, puesto que el aumento de
la remodelacin sea sera un factor que limita la utilizacin
de implantes no cimentados con superficies porosas que slo
estn parcialmente colonizadas. sta no se verifica en la
prctica clnica. Asimismo, el riesgo de fractura diafisaria
cerca del extremo de un vstago protsico endomedular es
mayor en la artritis reumatoide en la unin de zonas con
grandes diferencias de rigidez.
HETEROGENEIDAD DE LA ARTRITIS
REUMATOIDE
La artritis reumatoide se caracteriza por una afectacin articular con predominio acromilico, bilateral y simtrica, res-
Aparato locomotor
ponsable de una destruccin articular progresiva que puede

originar una invalidez de grado variable. Evoluciona de
modo muy heterogneo [123]. Afecta a todas las articulaciones,
pero tambin las tenosinoviales tendinosas, muy abundantes en la mano y el pie.
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de ms de 20 articulaciones y por una reduccin de ms del

80 % de las actividades de la vida diaria, la tasa de supervivencia a los 5 aos es del 50 %.
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

MDICO
Curacin espontnea
La curacin espontnea o una remisin prolongada pueden

producirse, sobre todo al inicio de la enfermedad, pero con
una frecuencia incierta [160]. La mayora de los estudios llevados a cabo en el mbito reumatolgico hospitalario indican una remisin persistente en el 10 al 15 % de los pacientes; otros estudios muestran que slo el 25 % de los pacientes que respondan a los criterios diagnsticos de artritis
reumatoide an presentaban la enfermedad activa al cabo
de 3 a 5 aos.
Desgaste articular
El desgaste articular se produce en la mayora de los pacientes, con una evolucin progresiva, en la que alternan brotes
y remisiones [59, 81, 93, 154]. Los estudios prospectivos de artritis
reumatoides iniciales sometidas a un seguimiento prolongado mostraron que del 8 al 40 % de los pacientes presentan
erosiones radiolgicas al menos en una articulacin a partir
del primer ao de evolucin, las cuales son ms precoces en
el antepi que en la mano. La mayora de las artritis reumatoides erosivas que presentan signos radiolgicos en los 2
primeros aos alcanzan el 50 % de su resultado lesional
mximo (erosiones y pinzamientos articulares) a los 5 aos
de evolucin. El desgaste articular sigue aumentando durante la enfermedad, pero la tasa de progresin de las lesiones
es mxima en los 2 o 3 primeros aos.
Calidad de vida
La calidad de vida de los pacientes se altera profundamente.

Sin embargo, es difcil evaluarla puesto que depende de
numerosos factores: medio sociocultural, posibilidades y
respuestas teraputicas, etc. La mayora de los cuestionarios
de calidad de vida, entre ellos el Health Assessment
Questionary (HAQ) que es el ms corriente, analizan de
forma subjetiva la invalidez funcional. Los primeros aos de
la enfermedad a menudo se caracterizan por un deterioro
inicial, seguido de una mejora moderada de los resultados
como consecuencia de los tratamientos. Posteriormente, los
resultados se agravan de manera progresiva a partir del
dcimo ao. A los 6 aos de evolucin, el 50 % de los pacientes con artritis reumatoide presentan un HAQ superior a 2,
que traduce numerosas dificultades en las capacidades para
realizar las actividades diarias. La repercusin sobre la actividad profesional es importante: el 44 % de los pacientes
activos deben dejar de trabajar desde los 2 primeros aos de
enfermedad, y el 20 % de ellos de manera definitiva [133].
El diagnstico de artritis reumatoide es ante todo clnico y,

eventualmente, se confirma por la positividad de los factores
reumatoides o de los anticuerpos antiqueratina, que pueden
estar ausentes en el estadio precoz. La presencia de lesiones
erosivas en el examen radiogrfico es un elemento importante del diagnstico. Una vez establecido el diagnstico,
debe evaluarse el pronstico para realizar las primeras elecciones teraputicas. An no se han establecido con precisin
los medios de evaluacin del pronstico, pero algunos factores parecen asociarse a una mayor gravedad de la enfermedad: el nmero inicial de artritis, la magnitud y persistencia
del sndrome inflamatorio, la precocidad y ttulo del factor
reumatoideo, la precocidad de las primeras lesiones seas y
la existencia de un terreno gentico definido por la presencia
de HLA DR4 [37, 50, 120].
El tratamiento inicial se basa en la asociacin de un tratamiento antiinflamatorio sintomtico, esteroideo o no esteroideo, y una medicacin de fondo. Una instauracin rpida
permite reducir la gravedad de la enfermedad al prevenir las
lesiones de destruccin articular [54, 153]. La eleccin del tratamiento de fondo se basa en la gravedad potencial de la
enfermedad, la edad del paciente, las patologas asociadas y
la relacin beneficio/riesgo yatrgeno (fig. 1). As, una artritis reumatoide considerada potencialmente benigna requiere un tratamiento sintomtico mediante un antiinflamatorio
no esteroideo (AINE) asociado a hidroxicloroquina. Una reevaluacin clnica y biolgica a los 4 o 6 meses permite adaptar la prescripcin, conservar los antipaldicos de sntesis u
optar por un tratamiento ms activo: sales de oro inyectables, sulfasalazina, D-penicilamina o tiopronina. Una artritis
reumatoide considerada grave justifica una prescripcin
ms enrgica para controlar con la mayor rapidez posible la
inflamacin articular. El metotrexato es un buen candidato
para este tipo de artritis reumatoide por diversas razones: su
eficacia en el control de las manifestaciones inflamatorias
articulares, y su capacidad de frenar la evolucin y la aparicin de nuevas erosiones seas. Actualmente, el metotrexato
posee la mejor tasa de mantenimiento teraputico y los
AINE
Tratamientos
fsicos
Diagnstico =
artritis reumatoide
Evaluacin de la gravedad
Artritis reumatoide
potencialmente
grave
Metotrexato
Pronstico general
Todos los estudios muestran una disminucin de la esperanza de vida. Las causas directas de muerte son similares a las
de la poblacin general: las enfermedades cardiovasculares
ocupan el primer lugar. La frecuencia de las muertes por
infecciones, enfermedades renales, respiratorias y digestivas
es ligeramente ms elevada. Menos del 1 % de las muertes
puede atribuirse a la toxicidad de los tratamientos. La mortalidad se relaciona con la gravedad de la enfermedad y con
la presencia de manifestaciones extraarticulares. As, para el
grupo de artritis reumatoides graves definido por la lesin
Estadio inicial de la artritis reumatoide
3 a 4 meses
Evolucin
desfavorable:
asociacin
con
corticoides
o sulfasalazina
o ciclosporina
Artritis reumatoide
de pronstico
indeterminado
Sales de oro
o sulfasalazina
o D-penicilina
o tiopronina
4 a 6 meses
Evolucin
desfavorable:
aumento
o cambio del
tratamiento
de fondo
Artritis reumatoide
potencialmente
benigna
Hidroxicloroquina
4 a 6 meses
Evolucin
Evolucin
desfavorable:
favorable:
cambio del mantenimiento
tratamiento o disminucin
de fondo
Estrategia para la eleccin del tratamiento de fondo de una artritis reumatoide inicial. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.
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retrasos de eficacia ms breves. Por ltimo, el metotrexato

permite asociaciones teraputicas ms eficaces que la monoterapia. Un control insuficiente de una artritis reumatoide
despus de 3 meses de tratamiento con metotrexato puede
justificar una asociacin corticoterapia-sulfasalazina y, en
algunas situaciones particulares, con ciclosporina.
Esta pauta debe tener en cuenta la edad del paciente y las
enfermedades asociadas que pueden limitar la eleccin. Sin
embargo, el objetivo ser siempre conseguir el estado de
remisin, que es la nica posibilidad para prevenir la destruccin articular. Algunos nuevos frmacos, como la leflunomida y los tratamientos anti-TNF (etanercept e infliximab), han generado nuevas esperanzas en el control de la
enfermedad.
En el estadio inicial, la ciruga no tiene ninguna indicacin.
La biopsia sinovial carece de valor, puesto que una sinovitis
reciente no presenta ninguna caracterstica que permita per
se establecer el diagnstico. No obstante, puede estar indicada en el caso de afectacin monoarticular u oligoarticular
para descartar una enfermedad infecciosa o granulomatosa.
Estadio de artritis reumatoide demostrada

y activa
Si la artritis reumatoide se vuelve crnica, activa a pesar de

un correcto tratamiento farmacolgico, y destructiva, se
requiere un equipo pluridisciplinario adems del mdico
generalista y del reumatlogo para tratar al paciente. Dicho
equipo implica la participacin, en diferentes grados, del
mdico rehabilitador, el ergoterapeuta, el podlogo, el ortopedista, el kinesiterapeuta, la asistente social y el cirujano
ortopdico [95]. La informacin del paciente es una etapa
importante. La preocupacin prioritaria es la bsqueda de
un tratamiento de fondo activo. Las intervenciones locales
deben considerarse para las lesiones que se mantienen activas a pesar del tratamiento farmacolgico: ortesis, infiltraciones de corticoides, sinoviortesis isotpicas. En este estadio, la ciruga puede ser preventiva, en el caso de fracaso de
los tratamientos locales, o reparadora, en el caso de un deterioro articular demasiado avanzado para confiar en el buen
resultado de las intervenciones locales. Los objetivos de este
tratamiento teraputico global son conservar la funcin articular, evitar las deformaciones, mantener la autonoma funcional y favorecer la reinsercin socioprofesional, para lo
que se necesita la coordinacin y la concertacin de los diferentes profesionales que intervengan.
Una artritis reumatoide con gran afectacin poliarticular,
que an no se ha estabilizado con el tratamiento de fondo,
no constituye en ningn caso una indicacin quirrgica. La
ciruga es un complemento esencial del tratamiento farmacolgico para proteger una articulacin inflamada o para
sustituir una articulacin destruida. Los pacientes con artritis reumatoide deben ser considerados inmunodeprimidos,
tanto por la enfermedad como por los tratamientos que reciben. Antes de la colocacin de cualquier prtesis debe realizarse una bsqueda minuciosa de focos infecciosos. Los tratamientos sintomticos (AINE, cortisona) no deben interrumpirse ya que ello podra causar un nuevo brote de la
enfermedad. Para la mayora de los tratamientos de fondo
no existe ninguna razn que justifique la interrupcin en el
momento de la intervencin quirrgica. El mantenimiento
de metotrexato en el preoperatorio y el postoperatorio no
expone al paciente a un mayor riesgo infeccioso. En cambio,
los tratamientos anti-TNF s aumentan el riesgo de infeccin
grave. El etanercept debe interrumpirse como mnimo una
semana antes de la intervencin quirrgica y reintroducirse
despus de la cicatrizacin completa. En los pacientes tratados con infliximab, la intervencin quirrgica debe programarse al menos un mes despus de la ltima perfusin.
4
Aparato locomotor
Estadio de secuela de artritis reumatoide
Tras numerosos aos de enfermedad, la artritis reumatoide

puede volverse inactiva, ya sea por su evolucin espontnea
o por el efecto de las intervenciones teraputicas. A menudo,
el tratamiento de fondo ya no es til, pero sigue siendo necesario el tratamiento sintomtico del dolor. La ciruga, asociada a la rehabilitacin, permite restaurar ciertas actividades
indispensables de la vida diaria. En este estadio, el cirujano
debe mantener una conducta vigilante frente a los pacientes
que recibieron una corticoterapia prolongada. La calidad de
la cicatrizacin es a veces mediocre. A menudo se desmineraliza el hueso, lo que obliga a instaurar un tratamiento para
la osteoporosis. Todas las intervenciones quirrgicas requieren una readaptacin funcional, que, si es posible, debe realizarse en un medio especializado.
Procedimientos quirrgicos
La ciruga de la artritis reumatoide responde a dos principios diferentes:
la ciruga conservadora consiste en extirpar el pannus sinovial o tenosinovial e intentar detener la destruccin articular.
Est indicada en caso de sinovitis o de tenosinovitis mal controlada por el tratamiento general;
la ciruga no conservadora consiste en extirpar el tejido
sinovial y el cartlago destruido y efectuar una artrodesis de
la interlnea o sustituirlo por una artroplastia. Slo se utiliza
en las destrucciones articulares que traducen la ausencia de
control global de la enfermedad y el fracaso del tratamiento
mdico.
MIEMBRO SUPERIOR
Hombro reumatoide
Durante la evolucin de la artritis reumatoide, el hombro est

afectado con una frecuencia variable entre el 60 y el 90 %. Las
lesiones son bilaterales en ms del 80 % de los casos y polimorfas. La sinovitis reumatoide puede afectar a la bolsa serosa subacromiodeltoidea y la articulacin glenohumeral, destruir los cartlagos ceflicos y glenoideos y/o lesionar el manguito de los rotadores. Se han propuesto diversas clasificaciones. Neer [116] describi tres tipos de artritis reumatoide segn
la destruccin osteoarticular y el estado del manguito de los
rotadores (fig. 2). Asimismo, Levigne y Walch [97] describieron
una forma ascendente, la ms frecuente por incompetencia
del manguito de los rotadores, una forma centrada, prxima de la omartrosis, y una forma destructiva.
Las tcnicas de imagen aportan informacin indispensable
para el procedimiento teraputico. La tomografa computadorizada evala el contenido seo disponible, analiza el tipo
de desgaste humeral y glenoide, calcula la orientacin de las
superficies articulares y verifica las propiedades mecnicas
(fig. 3). La artrografa realizada en el mismo momento permite evaluar la integridad de los tendones del manguito de
los rotadores y su calidad trfica [7]. La resonancia magntica
muestra el alcance de la sinovitis articular, as como la troficidad de los msculos y de los tendones del manguito de los
rotadores [88]. La ecografa puede tambin proporcionar informacin til sobre el estado de la bolsa subacromial y de los
tendones del manguito de los rotadores [18]. En el hombro
reumatoide, la ciruga se resume en la bursectoma subacromiodeltoidea, la artrodesis y la artroplastia.
Bursectoma
La bolsa serosa subacromiodeltoidea es un foco clsico de
sinovitis reumatoide. La bursectoma subacromiodeltoidea
Aparato locomotor
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Formas radiogrficas del hombro reumatoide segn Neer.

A. Forma seca (dry): se caracteriza por lesiones de tipo omartrosis con formacin de ostefitos, esclerosis subcondral y conservacin de la estructura
sea.
El manguito de los rotadores est casi siempre intacto y es funcional.
B. Forma hmeda (wet): presenta lesiones erosivas en la cabeza del hmero. Hay pinzamiento de la interlnea articular, pero la glena est preserva-
da. El manguito de los rotadores a menudo se encuentra adelgazado, puede

romperse.
C. Forma destructiva (resorptive): osteopenia generalizada con alteracin
de la estructura sea de la cabeza del hmero y de la cavidad genoidea; existe una tendencia a la medializacin de la cabeza del hmero, con ascenso
bajo la bveda acromial. El manguito de los rotadores se rompe muy a
menudo.
Examen mediante tomografa computadorizada de un hombro reumatoide.

A. Evaluacin del contenido seo humeral y
glenoideo. Clculo de la expresin de las superficies articulares.
B. Visualizacin de las propiedades mecnicas
tras tratamiento informtico de las imgenes
por TC.
Seccin 5
Seccin 3
Seccin 1
B
A
se realiza por ciruga convencional o por artroscopia. Los

resultados comunicados por Miehlke [108] fueron particularmente significativos con respecto al dolor y la funcin. No
obstante, no pudo demostrarse un efecto preventivo sobre el
deterioro articular y del manguito de los rotadores. La artritis acromioclavicular es responsable en ocasiones de un conflicto subacromial con el tendn del subespinoso: se plantea
una reseccin del extremo externo de la clavcula mediante
ciruga convencional o artroscpica como complemento de
la bursectoma [140].
Artrodesis del hombro
La artrodesis glenohumeral no presenta ninguna particularidad tcnica en la artritis reumatoide, pero debe tenerse en
cuenta la osteoporosis, que origina un comportamiento aleatorio de la osteosntesis y dificultades en el contacto cefaloglenoideo debido a la prdida de contenido seo de la escpula. Rybka [132] recomienda como posicin de fusin una
abduccin diafisaria humeral de 55, con una proyeccin
anterior de 25 en rotacin interna. Adems, aconseja la
inmovilizacin mediante un yeso toracobraquial durante 9
semanas, que es particularmente difcil de tolerar en el contexto de afectacin pluriarticular de la artritis reumatoide. A
pesar de esta medida restrictiva, Rybka obtuvo un 10 % de
seudoartrodesis.
Artroplastia
La artroplastia glenohumeral en el marco de una artritis reumatoide es actualmente conocida. Las prtesis restrictivas se
han abandonado debido al elevado nmero de complicaciones. Las prtesis semirrestrictivas tienen indicaciones limitadas y se reservan para las lesiones articulares con rotura de
msculos periarticulares. Siempre que exista un manguito de
los rotadores funcional, las prtesis no restrictivas son las ms
utilizadas, siendo la de Neer la prtesis de referencia.
La tcnica quirrgica no presenta particularidad en cuanto al
acceso quirrgico y al implante humeral (fig. 4). El implante
humeral se coloca aumentando la retroversin fisiolgica
ceflica. Se recomienda la utilizacin de cemento [63, 141]. El
anclaje de la glena protsica plantea un problema tcnico
difcil en la artritis reumatoide: la superficie articular est
desgastada y el hueso subcondral es escleroso y delgado. Las
nicas zonas mecnicamente fiables son la parte anterosuperior en direccin a la coracoides y la parte inferior hacia la
espina escapular. En las formas destructivas, a veces resulta
imposible fijar la glena protsica y se est en la obligacin de
colocar slo el implante humeral en una cavidad pulida.
El estado anatmico del manguito de los rotadores es un elemento fundamental del resultado funcional de la futura
artroplastia. Numerosas series han destacado el papel antlgico y el aumento de movilidad de las artroplastias (cuadro I),
5
E 14-255
Aparato locomotor
ma predominante, relacionado con la sinovitis articular.

Habitualmente se traduce por un derrame y por un dficit
de extensin de 10 a 20. Con la evolucin de las lesiones
articulares, el dolor est presente a lo largo de todo el arco de
movimiento. Debido a la prdida de sustancia sea y a la
destruccin ligamentaria, el codo adquiere una laxitud frontal especfica de la artropata reumtica. La compresin del
nervio cubital es consecuencia de la sinovitis o de la destruccin articular y de la laxitud.
Un estudio radiogrfico convencional es suficiente en general para evaluar la afectacin articular del codo. La clasificacin especfica establecida por Morrey [113] est concebida
para guiar la eleccin teraputica (fig. 5).
Tcnicas con indicaciones limitadas
4 Resultado radiogrfico a los 6 aos de la colocacin de una prtesis total

del hombro no constrictora para una forma evolucionada de artritis reumatoide.
datos que han sido confirmados por la experiencia de los
autores. Recientes estudios con un seguimiento prolongado
han sealado los problemas mecnicos tardos (aflojamiento
de la prtesis, a menudo evidente slo mediante radiologa;
subluxacin superior de la cabeza por rotura secundaria del
manguito [141, 142, 144]) y han marcado los lmites actuales de la
ciruga (cuadro II). Las dificultades tcnicas que plantean las
revisiones de las prtesis hoy en da slo se controlan parcialmente.
Codo reumatoide
En la artritis reumatoide, el codo se afecta aproximadamente en el 50 % de los casos. Se produce una prdida importante de funcin debido tanto a la destruccin articular como
a la distensin ligamentaria. El dolor es a menudo el snto-
La bursectoma olecraneana puede realizarse de manera

convencional o bajo artroscopia [86]. La artroplastia modeladora con interposicin de fascia lata o de materiales diversos
tiene escasas indicaciones, puesto que compromete el resultado ulterior de una prtesis [98]. La aplicacin de un fijador
externo en distraccin parece mejorar los resultados al permitir una movilizacin inmediata [33]. La artrodesis humerocubital ocupa un lugar muy limitado; requiere un injerto ilaco y una osteosntesis estable [106].
Sinovectoma
La sinovectoma humerorradiocubital subtotal por va lateral externa nica, con control simultneo de los compartimientos anterior y posterior, sigue siendo el mtodo ms utilizado. Algunos autores prefieren utilizar dos vas de acceso,
lateral y medial. Generalmente, a la sinovectoma se asocia la
reseccin de la cabeza del radio, destacando el riesgo de
desestabilizacin: la movilidad mejora slo en menos de la
mitad de los casos, pero en el 90 % de los pacientes se consigue la desaparicin del dolor. No obstante, los resultados
parecen empeorar con el tiempo, y la recidiva de la sinovitis
es frecuente despus de 5 aos. El fracaso de la sinovectoma, no compromete sin embargo el resultado de una futura
artroplastia [136]. Se ha propuesto la sinovectoma artroscpi-
Cuadro I. Principales series relativas a los resultados de la prtesis de hombro de Neer en la artritis reumatoide.
Aflojamiento
Rebordes Aflojamiento
de la
en el hmero del hmero
glena
(%)
(%)
(%)
Nmero
de
casos
Seguimiento
promedio
(aos)
Ausencia
de dolor
(%)
EAA
(grados)
RE
(grados)
Rebordes
en la glena
(%)
Neer (1982) JBJS ; 64A : 319
50
(+ 57)
(+ 60)
Cofield (1984) JBJS ; 66A : 899
29
103 (+ 46)
35 (+ 14)
Kelly (1987) JBJS ; 69B : 723
42
88
75 (+ 20)
40 (+ 29)
82
25
2,5
Barret (1989) J Arthroplasty

4 : 91
140
93
90 (+ 34)
40 (+ 20)
82
10
Friedman (1989) JBJS ; 71A : 494
24
4,5
92
81 (+ 38)
51 (+ 11)
42
SOFCOT (1994) RCO 1995 ;

suppl II : 81
50
4,5
104 (+ 50)
33 (+ 26)
23
Sneppen (1996) JSES ; 5 : 47
62
7,6
82
75 (+ 31)
28 (+ 22)
61
40
41
Stewart (1997) JBJS ; 79B : 68
37
7 a 13
78
75 (+ 22)
38 (+ 33)
65
27
Sojbjerg (1999) Clin Orthop

366 : 39
62
7,7
89
75 (+ 31)
28 (+ 22)
40
Mansat (2000)
27
105 (+)
32 (+)
60
15
Autores
EAA: elevacin anterior activa expresada en grados; RE: rotacin externa activa expresada en grados.
Reintervenciones
(%)
Aparato locomotor
E 14-255
Cuadro II.
Reintervenciones
(%)
Aflojamientos
radiolgicos
(%)
11
70
24
85
80
25
5,8
87
34
1,5
30
93
30
1,3
Kudo IV
32
16
Ljung (1995) JBJS ; 77B : 937
CPTC
50
16
10
Sjoden (1995) Acta Orthop Scand ; 66 : 391
Souter
19
79
26
32
RoterTuke
12
9,5
66
33
25
17
Kudo V
43
Souter
186
12
11
20
Prtesis
Nmero
Seguimiento
(aos)
Ausencia
de dolor (%)
Kudo (1990) JBJS ; 72A : 355
Kudo III
37
9,5
83
Poll (1991) JBJS ; 73A : 1227
Souter
34
77
Ruth (1992) JBJS ; 74A : 95
CPTC
51
6,5
Ewald (1993) JBJS ; 75A : 498
CPTC
202
Alnot (1994) Intern Orthop ; 18 : 80
Gupar
Kudo (1994) J Arthroplasty ; 9 : 269
Implantes no constrictores
Allieu (1998) JSES ; 7 : 560

Kudo (1999) JBJS ; 81A : 1268
Trail (1999) JBJS ; 81B : 80
ca con el objetivo de obtener una recuperacin ms rpida.

Si bien el resultado inmediato es muy satisfactorio, con el
tiempo se observa un rpido deterioro. Adems, existe un
riesgo de complicaciones neurolgicas. Rara vez la sinovectoma es completa. La reseccin de la cabeza del radio sigue
siendo difcil bajo artroscopia [96].
Prtesis total
La artritis reumatoide constituye la mejor indicacin de la
prtesis total del codo.
Actualmente slo se dispone de dos tipos de implantes
humerocubitales:
no restrictivas: Souter, Kudo, Ewald, Guepar;
semirrestrictivas: Coonrad-Morrey y GSB III.
Las prtesis no restrictivas son implantes que recrean las
superficies pero ofrecen muy poca estabilidad intrnseca. Por
lo tanto, para asegurar la estabilidad del implante son esenciales una cpsula intacta, unos ligamentos colaterales perfectamente tensos y un tono muscular suficiente. En el cuadro III
se muestran las principales series. Las prtesis semirrestrictivas tienen un campo de indicaciones ms amplio, principalmente porque pueden emplearse en las formas ms avanzadas y porque se dispone de implantes de tamao variable (fig.
6). Las series publicadas son menos numerosas pero incluyen
un seguimiento prolongado (cuadro IV). La curva de supervivencia de las prtesis de Coonrad-Morrey es idntica a la de
las prtesis totales de cadera durante el mismo perodo: el
92,4 % a los 10 aos. Asimismo, la tasa de supervivencia en
una serie de 36 prtesis GSB III fue del 94,7 % a los 10 aos;
despus de 15 aos, el 83 % de los implantes an estaban en
su lugar [66, 71]. La prtesis de codo es un procedimiento especializado que debe realizarse en servicios especiales, puesto
que a veces plantea importantes dificultades tcnicas.
Mueca reumatoide
La mueca siempre est afectada en la artritis reumatoide: el

gran nmero de sinoviales articulares y de tenosinoviales tendinosas dorsales y palmares que contiene la mueca, explica
que la afectacin sea polimorfa y difusa. Por lo general se inicia en la vaina del tendn del extensor cubital del carpo
(ECC), del complejo ligamentario posteromedial y de la articulacin radiocubital distal (RCD). Debido a la destruccin
Complicaciones
(%)
progresiva de estas estructuras, la columna medial del carpo

se subluxa hacia adelante, causando una rotacin en supinacin del carpo y una dislocacin de la articulacin RCD, con
desplazamiento dorsal de la cabeza del cbito. El ECC se luxa
progresivamente en sentido palmar, se vuelve flexor y contribuye a dirigir la parte cubital del carpo en direccin palmar.
Las interlneas mediocarpianas y radiocarpianas sufren una
artritis destructiva y una dislocalizacin intracarpiana y
radiocarpiana irreductible e irreversible que limita la movilidad. Las alteraciones osteoarticulares de la mueca conducen
a una alteracin de los ejes que repercute irremediablemente
sobre las cadenas digitales. Este hecho es decisivo en la gnesis de las deformaciones de la mano reumatoide que pone de
manifiesto la preeminencia de una intervencin quirrgica
radiocarpiana. La mueca reumatoide se caracteriza por la
asociacin de lesiones articulares (radiocarpianas, mediocarpianas y cubitocarpianas) y tendosinovitis del sistema extensor [11]. El sistema extensor extrnseco, desviado de su trayecto,
ocasiona la desviacin digital y puede sufrir una rotura
espontnea sobre un relieve seo agresivo.
Segn la afectacin articular o tenosinovial y dependiendo
de las posibilidades de reducir las desviaciones de los ejes
osteoarticulares, se plantean diversos procedimientos quirrgicos. El examen clnico y el estudio radiogrfico convencional son suficientes para determinar si es oportuno realizar
estas intervenciones (fig. 7).
Ciruga conservadora
La ciruga conservadora de la mueca reumatoide consiste
en una tenosinovectoma de los extensores y una sinovectoma de la RCD, con reseccin de la cabeza del cbito [9, 125]. El
mun del cbito se estabiliza mediante la reubicacin del
tendn del ECC con una plastia de la vaina destruida. La
otra opcin tcnica es la artrodesis de la cabeza del cbito al
radio, asociada a una reseccin subyacente de 5 mm del
cbito, para crear una neoarticulacin (intervencin de Kapandji-Sauve) [145, 156].
La sinovectoma radiocarpiana aislada es objeto de controversia. Si bien alivia al paciente, puede causar una disminucin de la movilidad sin detener la evolucin de la enfermedad. Es difcil realizar una sinovectoma radiocarpiana total
a causa de los numerosos compartimientos articulares. La
sinovectoma puede efectuarse por ciruga convencional [9, 11]
o por artroscopia [3]. Una transferencia del tendn del exten7
E 14-255
Aparato locomotor
Estadios radiogrficos del codo reumatoide segn Morrey. El

estadio I (A) corresponde a una sinovitis con radiografa normal. En el estadio II (B) hay un pinzamiento articular. En el
estadio IIIA (C) hay modificaciones estructurales moderadas,
con pinzamiento global de la interlnea y existencia de geodas
intraseas. En el estadio IIIB (D) se observan modificaciones
arquitectnicas graves, con destruccin de la estructura sea e
inestabilidad del codo por distensin ligamentaria. En el estadio
IV (E), la destruccin articular y la inestabilidad son pronunciadas; la trclea generalmente desaparece y la apfisis coronoides se hunde hacia abajo y atrs. Slo los epicndilos humerales
suelen estar conservados, as como el borde posterior del olcranon, a menudo adelgazado.
Cuadro III. Principales series de prtesis totales del codo semirrestrictivas en la artritis reumatoide.
Complicaciones
(%)
Reintervenciones
(%)
Aflojamientos
radiolgicos
(%)
15
98
14
13
90
11
8,4
3,3
65
13,5
91,6
23
20
4,6
20
65
10
Prtesis
Nmero
Seguimiento
(aos)
HSS
86
8 (mximo)
CoonradMorrey
43
10
Gschwend (1996) JBJS ; 5 : 86
GSB III
118
Gschwend (1999) JBJS ; 81B : 1005
GSB III
Canovas (1999) Acta Orthop Scand ; 70 : 564
GSB III
Implantes semiconstrictores
Kraay (1994) JBJS ; 76B : 636

Gill/Morrey (1998) JBJS ; 80A : 1327
HSS: prtesis de Hospital for Special Surgery.
Ausencia
de dolor (%)
Aparato locomotor
E 14-255
Resultado a los 6 aos de una prtesis semirrestrictiva de

tipo Coonrad-Morrey para un codo reumatoide.
A. Postoperatorio.
B. A los 6 aos.
Cuadro IV. Principales series de artroplastias cementadas en las coxitis reumatoides.

Autores
Nmero
Seguimiento
(aos)
Nmero de
reintervenciones
del cotilo
Nmero de
reintervenciones
del vstago
Nmero
de sepsis
Nmero
de aflojamientos
radiolgicos
Unger A. J Arthroplasty 1987 ; 2 : 191
53
10
Media 12,1
Cotilo = 11
Fmur = 2
Severt R. Clin Orthop 1991 ; 265 : 137
75
618
Media 7,7
Cotilo = 7
Vstago = 4
Osten I. J Arthroplasty 1994
201
10
14
Creighton M. JBJS 1998
106
10
Cotilo = 8
Vstago = 2
La tasa de reintervencin por aflojamiento acetabular se sita entre el 2 y el 14 % y para los vstagos entre el 1 y el 2 %. A estas cifras deben aadirse los aflojamientos radiolgicos an no
revisados (cotilo: 4 a 7 %, fmur 2 a 8 %). Severt, Creighton y Unger utilizaron prtesis de Charnley.
sor radial largo del carpo (segundo radial) sobre el tendn

del ECC corrige o previene la inclinacin radial del carpo en
los estadios iniciales [11].
Reparaciones de las roturas tendinosas
El desgaste progresivo sobre un relieve seo agresivo es la
causa habitual de las roturas de los tendones extensores:
cabeza del cbito en el caso del extensor propio del quinto
dedo, y tubrculo de Lister en el caso del tendn extensor del
pulgar. A veces, se produce la lesin directa de los tendones
por la tenosinovial hipertrfica, que conduce a la formacin
de ndulos intratendinosos que rompen las fibras tendinosas. La rotura tendinosa se caracteriza por una prdida
repentina de la extensin de la articulacin metacarpofalngica (MCF), prcticamente indolora.
Las transferencias tendinosas constituyen el mtodo de eleccin para restaurar la funcin de extensin. La sutura terminoterminal es muy aleatoria ya que se realiza en un tendn
patolgico [9, 159]. En caso de rotura del extensor largo del pulgar, la transferencia del extensor propio del ndice restaura la
retropulsin. En caso de rotura de un nico tendn del extensor de un dedo largo, la sutura del mun distal del tendn
roto sobre el tendn sano adyacente permite recuperar la funcin. Cuando la rotura afecta varios tendones, se asocian una
sutura adyacente y una transferencia tendinosa. As pues, en
caso de rotura de cuatro tendones extensores, se utiliza el flexor superficial del tercero o del cuarto dedo para reanimar el
cuarto y quinto, y se asocia una sutura adyacente entre el
extensor propio del segundo y del tercer dedo. En caso de
rotura de todo el aparato extensor, se necesitan dos flexores
superficiales para restaurar la extensin de los dedos.
Artrodesis
La progresin de la artritis reumatoide y de la destruccin
articular en las interlneas del carpo sigue una cronologa
variable, lo que plantea la posibilidad de afectaciones provisionalmente localizadas que pueden tratarse mediante artrodesis parciales.
Las artrodesis parciales intracarpianas afectan sobre todo la
interlnea radiocubital. Estabilizan la mueca manteniendo
un sector mnimo de movilidad en la interlnea mediocarpiana [32, 49]. La artrodesis radiocubital est indicada cuando la
mueca presenta una inestabilidad radiocarpiana con bscula palmar y traslacin cubital del semilunar sin afectacin
mayor de las otras interlneas carpianas. La interlnea
mediocarpiana debe ser de buena calidad, sobre todo el polo
proximal del hueso grande. La artrodesis del semilunar se
realiza en situacin fisiolgica bajo el radio. No es necesario
un injerto, pero la limpieza articular debe ser cuidadosa. La
artrodesis se fija mediante alambres o grapas. La amplitud
9
E 14-255
7 Formas anatomoclnicas de la mueca reumatoide.

A. Forma anquilosante.
Aparato locomotor
B. Forma artrsica.
Artrodesis radiocubital asociada a la

reseccin de la cabeza
del cbito. Artroplastia de Swanson en
articulaciones metacarpofalngicas.
C. Forma desestabilizadora.
Artroplastias
La artroplastia-interposicin con reseccin modeladora de
los extremos radiocarpianos se ha abandonado [143]. La
artroplastia protsica de la mueca representa una alternativa a la artrodesis total de la mueca. Se realiza mediante
dos piezas, una de las cuales se fija en el radio, y la otra, en
los metacarpianos [36, 39, 62, 107]. Se elimina el dolor en la mayora de los casos y se restaura un sector de movilidad de
unos 60 en promedio. Sin embargo, la tasa de complicaciones es elevada y conduce a reintervenciones quirrgicas
a menudo complejas [128]. En competencia directa con la
artrodesis radiocarpiana, slo la llevan a cabo unos pocos
equipos mdicos.
Mano y pulgar reumatoides
Adems de la mueca, las manifestaciones precoces de la

artritis reumatoide se localizan casi siempre en los dedos
largos y en el pulgar. Consisten en artritis metacarpofalngicas e interfalngicas y tenosinovitis de tendones intrnsecos. Ya se ha mencionado el papel desencadenante y agravante de las deformaciones digitales por la artritis radiocarpiana.
Sistema flexor
en flexin-extensin es, en promedio, de unos 50 y la de las
inclinaciones laterales de unos 20. La fuerza de prensin es
equivalente a la obtenida con una artrodesis total de la
mueca [9]. Sin embargo, la mayora de las muecas con
artrodesis parcial continan deteriorndose con el tiempo: el
hueso grande se desliza lentamente bajo el semilunar en
direccin cubital y palmar (fig. 8).
La artrodesis total asegura una estabilizacin definitiva, a
costa de la movilidad radiocarpiana, y previene las desviaciones digitales [24, 75]. Debe fijarse en posicin neutra o en
ligera flexin palmar, con una discreta inclinacin cubital. En
general no se requiere injerto. La limpieza de las diversas
superficies, asociada a la tendencia espontnea a la fusin y
a una osteosntesis simple (grapa de talla pequea, clavo de
Rush) aseguran el xito de la artrodesis.
10
Puede producirse una tenosinovitis inflamatoria y/o nodular de los tendones flexores que comprima el nervio mediano en el tnel carpiano y/o cause una patologa propia. Los
ndulos intratendinosos provocan fenmenos de resalte o de
bloqueo, con limitacin de la flexin o de la extensin. Estas
lesiones causan a veces roturas tendinosas.
La tenosinovectoma se practica por va palmar para cada
una de las columnas digitales afectadas, si es necesario con
neurlisis del mediano [52, 158, 162]. En caso de rotura tendinosa,
como la sutura es imposible, se recurre a transferencias tendinosas (flexor comn superficial, supinador largo, extensor
propio del ndice) o a un injerto tendinoso (palmar largo,
plantar delgado o extensor del segundo dedo del pie).
Solamente la rotura del tendn del flexor largo del pulgar se
trata mediante artrodesis interfalngica [52, 58, 148, 158, 162].
Aparato locomotor
Deformaciones de los dedos largos

Las deformaciones de los dedos largos, que a menudo ocupan el primer plano del cuadro clnico, constituyen una
patologa compleja. La articulacin metacarpofalngica
(MCF), intrnsecamente menos estable que la articulacin
interfalngica proximal (IFP), es ms vulnerable a las fuerzas
de desalineamiento.
La deformacin en rfaga de viento cubital se relaciona
con la sinovitis de las MCF, la accin preponderante de los
msculos intrnsecos del lado cubital y al desalineamiento
de la mueca en inclinacin radial. Los tendones extensores
se desplazan progresivamente en las correderas intermetacarpianas cubitales, pierden su funcin y ya no pueden oponerse a la accin preponderante de los flexores, lo que desencadena una subluxacin MCF palmar. El pannus sinovial erosiona y destruye las cabezas metacarpianas, fijando las
deformaciones. La sinovectoma de las MCF se realiza en los
casos de sinovitis dolorosas con modificaciones osteoarticulares mnimas y deformaciones leves de los dedos. En caso
de desalineamiento de los dedos junto con deformaciones
reductibles, se asocian intervenciones de reconstruccin de
las partes blandas (restitucin del equilibrio de los tendones
extrnsecos, liberacin o transferencia de los intrnsecos).
En los estadios ms avanzados puede considerarse una
artroplastia de las MCF. Las artroplastias metlicas de los
dedos, sobre todo de las MCF, se caracterizan por una alta
tasa de complicaciones [9, 17]. Los implantes de silicona tipo
Swanson representan una solucin eficaz al dolor, son reproductibles y estables en el tiempo. Aunque existen complicaciones potenciales (infecciones, roturas del implante, recidivas del desalineamiento cubital, luxaciones), los implantes
de silicona constituyen la intervencin de primera eleccin
en las MCF. La movilidad activa media es de 30 a 40 [90]. En
la deformacin en cuello de cisne hay una hiperextensin
de la segunda falange y una flexin de la tercera falange. La
deformacin se vuelve progresivamente irreductible por la
subluxacin palmar de las MCF y la rotura de la placa palmar. La deformacin en cuello de cisne es funcionalmente
molesta puesto que impide la flexin completa de los dedos
y la toma digitopalmar. Su correccin depende del estadio y
de la patogenia [2, 76, 87]. En las deformaciones reducibles sin
lesiones osteoarticulares se realiza la tenodesis del flexor
superficial, combinada con una dermatodesis. En caso de
retraccin de los msculos intrnsecos del lado cubital, la flexin de la articulacin interfalngica proximal (IFP) no se
reduce cuando se extiende la MCF con desviacin radial
(prueba de Littler-Bunnel positiva). En este tipo de lesin, la
seccin de los msculos intrnsecos se asocia a una artrodesis de la interfalngica distal (IFD). Por ltimo, en caso de
deformacin establecida o destruccin articular, la artrodesis
de la IFP estabiliza definitivamente la articulacin.
En la deformacin en ojal, la sinovitis provoca una flexin
de la IFP y una distensin de la cintilla mediana del extensor, seguidas de una prominencia dorsal de la IFP entre las
dos cintillas laterales del extensor que se deslizan en direccin palmar, desencadenando progresivamente la hiperextensin de la IFD.
La tcnica quirrgica depende tambin de la gravedad de las
lesiones [2, 87]. Cuando el flexum de la IFP es reductible pasivamente, se lleva a cabo un acortamiento del aparato extensor.
Si el flexum se reduce de forma parcial, una ortesis dinmica
puede permitir una extensin activa del dedo. Si el flexum es
irreductible, simultneamente se efecta una capsulotoma
palmar y la reconstruccin del aparato extensor. Finalmente,
en caso de destruccin articular est indicada una artrodesis
o una artroplastia. Es preferible realizar la artrodesis sobre
los dedos ndice y mayor para asegurar su estabilidad en la
pinza digitopulgar mientras que la movilidad se asegura con
una prtesis de Swanson para el anular y el meique.
E 14-255
En la artritis reumatoide tpica, las articulaciones IFD rara

vez se afectan, excepto en las formas mutilantes. La deformacin en martillo es secundaria a la rotura de la insercin distal del tendn extensor que provoca la cada de la
tercera falange. Cuando esta deformacin se hace estable y
dolorosa, la artrodesis de la articulacin es la tcnica que se
debe emplear.
Pulgar reumatoide
La afectacin del pulgar en la artritis reumatoide no corresponde a una patogenia unvoca: artritis de las articulaciones interfalngicas y del complejo trapeciometacarpiano,
afectacin tendinosa extrnseca. Conlleva dos tipos de
deformaciones.
La deformacin de tipo ojal o en Z es frecuente y tpica. La
insuficiencia funcional del extensor corto del pulgar induce
la flexin de la primera falange, lo que reduce la fuerza del
flexor largo y aumenta la tensin del extensor largo. Este flexum metacarpofalngico es inicialmente reducible sin lesin
osteoarticular. Las medidas de proteccin articular, seguidas
de la realizacin de una sinovectoma junto con una intervencin de realineamiento-estabilizacin, son eficaces. En
caso de destruccin de la articulacin interfalngica, se realiza una artrodesis. Cuando el flexum metacarpofalngico se
vuelve irreducible por destruccin osteoarticular, est indicada una artrodesis metacarpofalngica, asociada o no a una
artrodesis interfalngica. La alternativa es una artroplastia
de la MCF mediante implante de silicona, junto con una
artrodesis de la articulacin interfalngica [9, 146, 149].
El tratamiento de la deformacin de tipo cuello de cisne o pulgar adductus es ms complicado. La deformacin est ocasionada por la subluxacin y la destruccin de la articulacin
trapeciometacarpiana, que provocan aduccin del primer
metacarpiano, hiperextensin-abduccin de la MCF y flexin
de la articulacin interfalngica. La artrodesis trapeciometacarpiana no est indicada en la artritis reumatoide debido a
la afectacin de las otras articulaciones del pulgar y de la
mueca. Las otras posibilidades quirrgicas son la trapeciectoma parcial o total con interposicin tendinosa, la estabilizacin-interposicin mediante implante y la prtesis total.
Tras una trapeciectoma con interposicin tendinosa y estabilizacin ligamentaria, existe un riesgo de conflicto entre la
base del primer metacarpiano y el radio, debido a la destruccin progresiva del escafoides [9, 149]. El pinzamiento de la
interlnea trapecioescafoidea ha llevado a algunos autores a
inclinarse por un implante condleo, con sustitucin de la
base del primer metacarpiano, asociado a un remodelado de
la superficie de contacto con el trapecio. La estabilizacin se
asegura mediante plastias tendinosas que se obtienen del tendn del extensor radial del carpo, del tendn del abductor
largo del pulgar o del tendn del palmar largo. Finalmente,
la implantacin de una prtesis total metlica trapeciometacarpiana depende de las posibilidades de fijacin en el trapecio o en un bloque carpiano fusionado [48]. Al mismo tiempo
se realiza una artrodesis para una MCF destruida.
MIEMBRO INFERIOR
En el miembro inferior, la frecuencia de artritis lgicas reumatoides aumenta en sentido proximal a distal, con un 20 %
de afectacin coxofemoral, un 55 % de afectacin femorotibiopatelar y un 90 % de afectacin del pie [89].
Coxitis reumatoide
La coxitis lgica y rgida constituye una etapa evolutiva

avanzada en la artritis reumatoide, puesto que el carcter
bilateral de la lesin y la ineficacia relativa de los tratamientos conservadores hacen difcil la marcha, sobre todo si tam11
E 14-255
bin existen lesiones distales. La coxitis es rara vez la afectacin inicial, por el contrario, suele estar precedida por lesiones en los dedos del pie y el antepi. El sntoma predominante es el dolor. La rigidez y/o las lesiones viciosas no presentan especificidad alguna. Las prtesis totales de cadera
constituyen una solucin fiable y duradera.
Caractersticas anatmicas
Las alteraciones del metabolismo seo no son especficas de
la cadera, pero en esta articulacin es donde ms se manifiestan las consecuencias biomecnicas y anatmicas [6]. La
aceleracin del mecanismo de resorcin-formacin afecta al
hueso esponjoso metafisoepifisario y a las corticales, lo que
conlleva un adelgazamiento de las corticales proximales y
una osteoporosis trocantrea y acetabular. La tendencia a la
prominencia acetabular es especfica de la modelacin degenerativa de la coxitis reumatoide. El trasfondo acetabular se
mantiene completo pero convexo en la pelvis menor; la cabeza sufre una deformacin paralela, que provoca una cuasianquilosis articular que dificulta la luxacin coxofemoral
durante la artroplastia. Debido a que la ciruga es ms precoz, rara vez se observa en la actualidad una prominencia
acetabular muy pronunciada, excepto en la artritis reumatoide juvenil. La radiografa convencional es suficiente para
establecer la indicacin quirrgica cuando aparece un pinzamiento de la interlnea.
Medidas preoperatorias
La erradicacin de los focos infecciosos forma parte de las
medidas preoperatorias ineludibles antes de cualquier artroplastia. En las lesiones ulcerativas distales debidas a las
deformaciones de los pies por una artritis reumatoide deben
aplicarse cuidados previos y rigurosos. El control y la reposicin de las prdidas sanguneas son responsabilidades del
equipo de anestesilogos. Una concentracin de hemoglobina de 10 g parece suficiente para evitar una transfusin [83], ya
que la recoleccin peroperatoria de sangre en los tubos de
drenaje puede compensar una parte de las prdidas. Sin
embargo, la anemia es frecuente en la artritis reumatoide, lo
que lleva a aplicar medidas preventivas preoperatorias (terapia con hierro, estimulacin de la eritropoyesis) o peroperatorias mediante agentes medicamentosos que disminuyan la
hemorragia. Greene [82] ha destacado la importancia del estado nutricional preoperatorio: cualquier dficit es un factor
de complicaciones cicatrizales y, por lo tanto, infecciosas.
El riesgo sptico de una artroplastia no difiere tras una coxitis reumatoide: en la serie de Schmalzried [137] que inclua
3 000 prtesis, la tasa de infeccin fue del 0,7 % en la artrosis
y del 1,3 % en la artritis reumatoide. Las cifras han disminuido, al menos en cuanto a las infecciones peroperatorias,
con la mejora de las condiciones de asepsia (quirfano especfico, antibioticoprofilaxis). Es ms difcil controlar el riesgo
de infeccin tarda en los pacientes inmunodeprimidos que
presentan frecuentes puertas de entrada cutneas.
Particularidades tcnicas
La artroplastia de la coxitis reumatoide plantea problemas
tcnicos especficos. En ciruga de primera intencin, la va
de acceso de la articulacin coxofemoral depende de las preferencias del cirujano: posterior con miotoma de las pelvitrocantreas o anteroexterna con miotoma parcial de los
glteos (Hardinge o variantes). En caso de anquilosis avanzada, prominencia acetabular y osteoporosis debilitante, es
ms seguro realizar la cervicotoma con la cabeza en su lugar
y luego extraerla, a fin de evitar una fractura trocantrea o
diafisaria. En caso de prominencia acetabular es necesario
restablecer un centro rotatorio coxofemoral en situacin anatmica, para obtener un resultado clnico satisfactorio y la
12
Aparato locomotor
longevidad de la prtesis. La cabeza del fmur fragmentada

en virutas esponjosas se emplea como autoinjerto de rellenado del trasfondo cotiloideo.
An se debate sobre el tipo de implante. Los primeros
implantes utilizados fueron artroplastias cementadas de tipo
Charnley. La tasa de supervivencia de las artroplastias cementadas es del 77 al 79 % a los 10 aos [44, 119, 139]. Es probable
que las cifras sean pesimistas puesto que no tienen en cuenta las mejoras tcnicas de la consolidacin (cuadro IV).
Recientemente se han propuesto las prtesis no cementadas,
denominadas de segunda generacin, en la coxitis reumatoide. Para el acetbulo, los cotilos hemisfricos metlicos
implantados y atornillados han adquirido un lugar privilegiado en la ciruga de primera intencin. En la artritis reumatoide, la rigidez del cotilo metlico dentro de la osteoporosis regional y la alteracin debida al tratamiento antiinflamatorio de la osteognesis requerido por la colonizacin
secundaria del implante son, a primera vista, obstculos
para la utilizacin de prtesis no cementadas [6, 21, 111, 162]. No
obstante, los resultados clnicos y radiolgicos de los
implantes sin cemento, evidentes a medio plazo, son esperanzadores [43, 93, 99], incluso para las superficies bioactivas [65].
Cracchiolo [41] destaca la frecuencia de rebordes periacetabulares (13 %) o perifemorales (53 %), en un seguimiento de 2
a 6 aos, que sin embargo no motivaron una revisin.
Lachiewicz [93] confirma esta observacin al comprobar, al
cabo de 4 aos, la presencia de rebordes continuos en cerca
del 10 % de 35 vstagos no cementados. En una serie ms
pequea, Loehr [99] hall 5 migraciones milimtricas sobre 22
cotilos no cementados y en 3 vstagos, todas ellas asintomticas. En conclusin, el implante acetabular en la coxitis reumatoide se caracteriza por una tasa relativamente elevada de
complicaciones mecnicas, claramente superior a la de las
coxoartrosis [119]. Las cpulas acetabulares esfricas parecen
constituir una alternativa ms arriesgada para los vstagos
no cementados. Esto justifica la eleccin de implantes hbridos cementados en el lado femoral, impactados y atornillados en el acetbulo.
Rodilla reumatoide
La afectacin reumatoide de la rodilla es frecuente (75 %).

Aunque raras veces es la manifestacin inicial, a diferencia
de la coxitis reumatoide, esta localizacin presenta una fase
prolongada de sinovitis tributaria de tratamiento farmacolgico o quirrgico conservador. Habitualmente es bilateral y
simultnea a la afectacin coxofemoral.
Caractersticas anatmicas de la rodilla reumatoide
La sinovitis hipertrfica provoca dolor, limitacin de la movilidad y derrames recidivantes. Precede a la fase de alteracin
cartilaginosa irreversible. La desaparicin de las superficies
articulares afecta a los diversos compartimientos de la rodilla,
a veces de forma asimtrica. El predominio de lesiones laterales refiere la tendencia al valgo. En el hueso esponjoso
metafisoepifisario se observa la misma asimetra de las lesiones. As, en las formas evolucionadas no tratadas, la rodilla
reumatoide presenta un valgo y un flexum irreductibles
secundarios no slo a las lesiones osteoarticulares, sino tambin a las ligamentarias, que provocan distensiones y roturas
en la convexidad y retraccin en la concavidad de la desviacin frontal. Una radiografa de frente y perfil en carga permite identificar las etapas evolutivas de la rodilla reumatoide.
Ciruga de la rodilla reumatoide
La prctica de la sinovectoma quirrgica disminuy tras el
advenimiento de las sinoviortesis qumicas o isotpicas. El
procedimiento quirrgico se lleva a cabo a travs de una
Aparato locomotor
incisin nica pararrotuliana mediana o de dos incisiones

paralelas pararrotulianas. Se realiza una escisin en bloque de la sinovitis en el fondo de saco cuadricipital y las
caras laterales de los cndilos. Con la rodilla flexionada y la
rtula luxada, se completa la sinovectoma en contacto con el
tejido adiposo retrotendinoso y en la escotadura alrededor
del pivote central. La analgesia mediante un catter femoral
permite la movilizacin postoperatoria inmediata. Algunos
autores han propuesto realizar el procedimiento mediante
artroscopia [104], con resultados clnicos similares. La presencia de un quiste poplteo voluminoso, expansin diverticular
posterior de la sinovitis reumatoide, requiere un procedimiento especfico de exresis, concomitante o independiente, a travs de una va de acceso posterior en decbito ventral, con diseccin de los elementos vasculonerviosos del
hueco poplteo.
La artroplastia de la rodilla reumatoide afecta los tres compartimientos articulares. En tal contexto, deben discutirse
muchos aspectos. El manejo de las prdidas sanguneas y su
sustitucin mediante transfusin se ha mencionado en relacin con la artroplastia de cadera. En los casos de afectacin
bilateral se ha planteado la realizacin simultnea de dos
artroplastias de rodilla, con la condicin de llevar a cabo una
estimulacin farmacolgica preoperatoria de la eritropoyesis
y una extraccin-reinyeccin de las prdidas sanguneas [77].
Estos autores no han observado una tasa ms elevada de
complicaciones, en particular de embolias grasas o tromboflebitis.
La va de acceso medial o lateral se emplea en caso de gran
deformacin frontal preoperatoria y retraccin de partes
blandas. Una deformacin fija en valgo-rotacin externa
obliga a utilizar una va de acceso de tipo Keblish [84], que no
se limita a una incisin lateral sino que tambin incluye la
prolongacin de la fascia lata, la preservacin del ligamento
adiposo para asegurar el cierre de la artrotoma y la desinsercin del ligamento colateral externo y del punto de ngulo [25]. El peligro reside en una liberalizacin excesiva, que
puede originar una laxitud frontal. Miyasaka [109] recomienda
conservar, al menos, uno de los elementos estabilizadores
laterales o, en caso de gran laxitud, utilizar una prtesis restrictiva. La conservacin o el sacrificio del ligamento cruzado posterior depende de la preferencia del cirujano y tambin de las condiciones anteriormente descritas [129, 130, 157]. Si no
existe una gran deformacin, el procedimiento con respecto
al pivote central es discutible. Laskin [94] seala la posibilidad
de rotura secundaria, puesto que el ligamento presenta
siempre lesiones, al menos, histolgicas. Aglietti [4] y Schai [135]
no observaron este tipo de complicaciones, tras un seguimiento mnimo de 10 aos, en la artritis reumatoide, pero
insisten en un equilibrio ligamentario peroperatorio riguroso. Adems de una mejor propioceptividad y de un movimiento ms fisiolgico de la prtesis, la conservacin del
ligamento cruzado posterior disminuira la tensin sobre las
interfaces hueso-implante. El tipo de fijacin de la prtesis,
con o sin cemento, es tambin motivo de reflexin. Algunos
autores sealan la frecuencia de rebordes en la interfaz directa hueso-implante tibial a medio plazo [138]; otros destacan la
estabilidad clnica de los implantes sin cemento [12]. El estudio retrospectivo realizado por Rand [127], sobre casi 3 000 prtesis de rodilla reumatoide, no identific el tipo de fijacin
de los implantes como un factor negativo. Asimismo, Nilson
[117]
, empleando un mtodo radiolgico preciso, no hall diferencias significativas entre la fijacin con cemento y sin ella.
La presencia de un aplastamiento del macizo esponjoso epifisario tibial o de quistes intraesponjosos voluminosos, en
cambio, requiere un autotrasplante protegido por una meseta que incluya una quilla mediana metafisaria o un vstago
centromedular [34]. Por ltimo, para algunos autores, la utilizacin de un implante de superficie patelar no debe ser sistemtica [129]. En un futuro prximo, el control informatizado
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de cortes seos y de la posicin de los implantes debe permitir un control an ms riguroso de la colocacin de la
artroplastia, tanto de su situacin espacial como de la tensin ligamentaria.
Afectacin reumatoidea del pie
Generalidades
La afectacin reumatoidea del pie es frecuente, a menudo
inicial y polimorfa. Adems de su carcter lgico y destructor, conlleva deformaciones fijas que se autoagravan. En la
gnesis intervienen las tensiones mecnicas, la repercusin
recproca antepi-retropi y la morfologa global del pie.
Procedimientos quirrgicos
Antepi
La afectacin del antepi es casi constante en la artritis reumatoide. La artritis, que afecta de forma difusa a todas las
articulaciones metatarsofalngicas (MTF), es inicialmente
inflamatoria y luego destructiva, provocando deformaciones
axiales progresivas rpidamente irreductibles. La articulacin MTF del dedo gordo presenta una desviacin en valgo,
con desviacin distal. La deformidad en varo es menos frecuente. Las MTF de los dedos del pie evolucionan hacia una
luxacin dorsal irreductible y una garra fija en su eje o en clinodactilia. Como resultado, se producen mltiples conflictos
cutneos en la cara lateral de la MTF del dedo gordo y en las
caras dorsales de las IFP de los restantes dedos del pie que
originan dificultades para calzarse y ulceraciones que pueden infectarse. Las metatarsalgias ocupan un lugar destacado, por insuficiencia del primer radio, por las garras de los
dedos y, sobre todo, por la prominencia de las cabezas de los
metatarsianos, dado que existe una modificacin de la almohadilla plantar cutnea. La luxacin dorsal de los dedos tiende
a desplazar hacia adelante la zona ms gruesa de la almohadilla y, como consecuencia, a la altura de las cabezas luxadas
de los metatarsianos slo existe una piel fina, que puede
ulcerarse y ejerce un escaso efecto protector.
La ciruga del antepi reumatoide se lleva a cabo con una
tcnica unvoca: el conjunto de los dedos del pie debe intervenirse mediante la asociacin de una artrodesis de la MTF
del pulgar y una artroplastia remodeladora de las MTF laterales [14, 79, 105, 151]. La primera MTF definitivamente fijada ofrece
la mejor garanta para evitar la recidiva del valgo y tambin
la desviacin de los otros dedos. Se han propuesto los
implantes de silicona para conservar la movilidad de las
MTF, pero progresivamente se han ido abandonado debido a
las complicaciones mecnicas, las roturas y/o las recidivas
del valgo. Algunos autores an los llevan a cabo [110]. Las prtesis totales de las MTF no estn muy difundidas debido a su
costo y a que su perfeccionamiento es reciente. Barouk [16] ha
propuesto una prtesis metlica provisional de interposicin.
La fijacin de la primera MTF es sistemtica, incluso cuando
las lesiones articulares parecen leves en comparacin con las
de los otros dedos [78, 151]. La artrodesis de la MTF del pulgar
asegura la funcin de apoyo del primer radio, proporciona
estabilidad definitiva a la interlnea y suprime un factor de
recidiva de desviacin peronea de los dedos. Su gradacin es
exacta: 15 a 20 de flexin dorsal y valgo de 10 [70, 150]. La fijacin mediante tornillo proximodistal a partir de la cara inferior del cuello, completada por una grapa antirrotatoria, es
una tcnica segura, al igual que una miniplaca dorsal [40]. El
nivel de la reseccin ceflica del estrecho contacto metatarsofalngico se halla en la vertical de la reseccin de la cabeza del segundo metatarsiano. As, algunos plantean comenzar por la reseccin ceflica de los dedos laterales y terminar
con la artrodesis. Una vez lograda la fusin, el resultado
sobre el dolor y, en particular, sobre el conflicto dedos-calza13
E 14-255
do es excelente. El desarrollo del paso es correcto en la marcha de cadencia normal: el impulso slo se ejerce sobre la
IFP. Puede alterarse por la evolucin reumtica y/o la sobrecarga funcional. En los pacientes con una artritis reumatoide
de evolucin lenta, correctamente controlada mediante el
tratamiento y sin afectacin cartilaginosa, el hallux valgus
puede corregirse con los procedimientos reservados a las
formas estticas (osteotoma metatarsiana de valguizacin,
osteotoma falngica, etc.).
La reseccin artroplstica de las cabezas de los metatarsianos mantenidos en distraccin por una fijacin axial durante 3 a 4 semanas conduce a una neoarticulacin funcional e
indolora. Se alinea el dedo, sin gran flexin interfalngica y
con una movilidad esencialmente pasiva de las MTF, y sobre
todo, se suprime la prominencia plantar de las cabezas de los
metatarsianos. La reseccin ceflica se lleva a cabo siguiendo una progresin inscrita en una parbola mediolateral que
debe incluir los cuatro radios laterales. La va de acceso, dorsal o plantar, as como el trayecto y el nmero de incisiones
pueden variar [105]. En opinin de los autores, este procedimiento se realiza a travs de tres incisiones longitudinales: la
primera, en el borde medial del radio, permite la artrodesis
de la MTF del dedo gordo mediante atornillado, mientras
que las resecciones ceflicas se efectan por dos accesos
comisurales (segundo y cuarto). La fijacin pulpofalangometatarsiana en distraccin es el mejor procedimiento para
evitar la artrodesis funcionalmente limitante de la MTF, que
representa un fracaso tcnico de la reseccin. Barouk [16] ha
propuesto la interposicin provisional de una cpula metlica auxiliar de la fijacin axial.
El mantenimiento durante 2 o 3 das de los catteres que proporcionaron la anestesia locorregional permite un bloqueo
troncular de gran eficacia analgsica. Las medidas postoperatorias son particularmente importantes: fisioterapia antiedema, marcha con calzado en talo con apoyo slo del taln
y aparato de refuerzo dinmico con flexin de los dedos.
Tras la retirada de las grapas debe encaminarse la rehabilitacin al objetivo de flexibilizar los dedos laterales. Se indica
un calzado adaptado, que debe incluir una ortesis con almohadilla plantar y refuerzo medioplantar interno.
Mediopi y retropi
La artritis reumatoide del mediopi y del retropi es frecuente y, de forma esquemtica, se expresa por tres cuadros:
evolucin hacia la fusin global espontnea sin deformacin, afectacin predominante de una sola interlnea y deformacin progresiva global en valgo. Slo las dos ltimas formas de afectacin son tributarias de una artrodesis. Una
deformacin valguizante subastragalina modifica considerablemente el apoyo plantar, agrava las deformaciones del
antepi y repercute sobre la interlnea tibiotarsiana [13, 85]. Se
trata mediante una artrodesis medioastragalina y subastragalina, cuyo grado de dificultad es variable. La presencia de
una gran deformacin requiere un tiempo de reduccin
antes de fijar las diferentes interlneas: la pronacin en valgo
del retropi se asocia a una traslacin lateral del hueso navicular y una subluxacin medial y plantar del astrgalo [85].
Por lo tanto, la localizacin inicial y principal de la deformacin reside en la interlnea astragalonavicular. El control de
estas interlneas requiere dos vas de acceso: lateral premaleolar y submaleolar para la subastragalina y astragalocuboide medial para la astragalonavicular. La reduccin de los
desplazamientos y la limpieza de las articulaciones crean un
espacio interseo que debe rellenarse mediante autoinjerto
ilaco o local [42]. Cada interlnea se fija mediante una o dos
grapas. Las experiencias comunicadas sealan una tasa considerable de seudoartrosis, de reduccin incompleta y de
complicaciones cutneas [42, 60], lo que pone de manifiesto la
importancia de la ciruga precoz, o de las intervenciones preventivas, antes de que se produzcan deformaciones fijas. La
14
Aparato locomotor
artrodesis astragalonavicular estabiliza eficazmente el par

de torsin e impide la tendencia al pie plano valgo [13]. La
clave del xito reside en una osteosntesis estable mediante
grapas tras una limpieza cuidadosa, un autoinjerto esponjoso encastrado en la interlnea y una inmovilizacin de varias
semanas. La tolerancia a largo plazo de la artrodesis es excelente. No obstante, la fusin espontnea o quirrgica de una
interlnea del retropi o del mediopi sobrecarga funcionalmente las articulaciones, lo que obliga a ser menos optimistas con respecto al resultado.
Tobillo
En el tobillo pueden llevarse a cabo dos intervenciones:
artrodesis o artroplastia. La artrodesis tibioastragalina en la
artritis reumtica plantea el problema de la posicin ptima
de fusin y de la tcnica de fijacin. Bresler [23] recomienda
bloquear el astrgalo a 90 bajo la tibia, ligeramente en valgo
y en 10 de rotacin externa. Las tcnicas de osteosntesis son
mltiples: tornillos, placa, injerto [29, 101]. Todas responden a
dos principios ineludibles: contacto tibioastragalino ptimo
y estabilidad primaria de la fijacin de osteosntesis. Tanto
las infecciones como las seudoartrosis son complicaciones
frecuentes en las series comunicadas, donde se citan tasas
que varan entre el 20 y el 40 % [41, 111]. La artrodesis se lleva a
cabo bajo artroscopia con distraccin provisional de la interlnea, limpieza con fresa de motor y osteosntesis con tornillos colocados bajo control endoscpico [22, 115, 150]. Los primeros
resultados de las artrodesis artroscpicas son esperanzadores, ya que stas presentan como ventajas un postoperatorio
ms sencillo y la ausencia de complicaciones locales, manteniendo la seguridad de las tcnicas clsicas. Sin embargo, la
artrodesis bajo artroscopia no es posible en caso de gran
deformacin, ya que su correccin es difcil sin una liberacin
extensiva. Una vez lograda la fusin, el resultado sobre el
dolor es excelente, pero la marcha no mejora y la mayora de
los pacientes requieren ortesis o calzado ortopdico [41, 57, 101]. En
el cuadro de la artritis reumatoide se comprueba una repercusin a largo plazo sobre la articulacin subastragalina y
mediotarsiana, donde aumenta la sobrecarga mecnica.
Asimismo, la artrodesis tibioastragalina repercute sobre la
rodilla, modificando la marcha. Por consiguiente, la indicacin debe tener en cuenta el estado articular presente en las
articulaciones suprayacentes y subyacentes en el contexto
reumatolgico, dado que su carcter definitivo es evidente.
Desarrolladas a partir de experiencias previas desfavorables [74, 78, 91,126], las prtesis actuales del tobillo denominadas de
tercera generacin [13] poseen tres componentes y una doble
articulacin: deslizamiento anteroposterior entre el implante
metlico tibial y el polietileno y movimiento de bscula sagital entre el polietileno y la cpula metlica astragalina cilndrica. Los diversos implantes se diferencian por el tipo de
fijacin, con o sin cemento, por los elementos de estabilidad
primaria de los implantes tibial y astragalino, por el diseo
y la congruencia de la interfaz polietileno-prtesis astragalina y por la artrodesis asociada de la articulacin tibioperonea [26, 92, 102]. Los resultados a corto y mediano plazo ponen de
manifiesto la fiabilidad: Kofoed [92] describe una tasa de
supervivencia del 75 % a los 14 aos. En la mayora de los
casos se consigue la desaparicin del dolor; la movilidad
activa tibioastragalina real, evaluada radiolgicamente, es
de unos 20, pero se localiza en un sector funcional, aunque
no se resuelvan totalmente ciertos problemas biomecnicos
y tcnicos (anclaje de la prtesis, tensin ligamentaria).
COLUMNA VERTEBRAL
La afectacin de la columna dorsal y lumbar es rara (menos

del 5 %) y no suele plantear problemas teraputicos importantes [80]. En cambio, la afectacin reumatoide de la columna
cervical es muy comn: ocupa el segundo lugar despus de
Aparato locomotor
la de las articulaciones MCF, con una prevalencia que puede

llegar al 80 % [64, 80]. Esta frecuencia se explica por el abundante tejido sinovial, su variedad y el nmero de movimientos y la importancia de las tensiones mecnicas de la columna cervical. Muy rara vez la afectacin cervical es la primera
manifestacin. Suele producirse despus de algunos aos,
sobre todo en las formas muy erosivas, y progresa paralelamente a la afectacin de las extremidades [80, 119]. Pasan inadvertidas durante mucho tiempo, bien por ser asintomticas,
bien por quedar enmascaradas por las localizaciones perifricas de la enfermedad. En la mitad de los casos se descubren
en la radiografa. Cuando se manifiestan clnicamente, suelen hacerlo por dolor local o irradiado. Las complicaciones
neurolgicas centrales, medulares o bulbomedulares son
mucho ms raras (1 %), pero muy graves, con riesgo de
muerte sbita, lo que justifica una bsqueda clnica y radiolgica sistemtica.
Fisiopatologa
Las lesiones de la columna cervical superior son las ms frecuentes (tres de cada cuatro casos) y las ms graves. Se presentan cinco formas de afectacin, con un grado variable de
asociacin.
La luxacin atlantoaxoidea anterior (40 a 75 % de los casos)
se define por una desviacin mayor de 3 mm, en posicin
neutra, entre el arco anterior del atlas y la apfisis odontoides. Se produce por la destruccin del ligamento transverso
a causa de la proliferacin sinovial de la bolsa serosa odontoidea. Este pannus es erosivo sobre la odontoides, que puede
adelgazarse e, incluso, fracturarse. El volumen del pannus
ejerce un efecto compresivo directo sobre la unin bulbomedular. Inicialmente, la compresin es intermitente, dinmica,
y se produce o se agrava en flexin, pero se reduce en extensin. Con el tiempo, el desplazamiento se agrava y puede
incluso fijarse, en cuyo caso la compresin se vuelve permanente. Ello conlleva, asimismo, el estiramiento de las arterias
vertebrales. En general, no hay un paralelismo neto entre el
desfase intervertebral y las lesiones neurolgicas.
La luxacin atlantoaxoidea vertical, o ascendente, o impresin basilar est presente en el 20 a 30 % de los casos.
Provoca el ascenso de la odontoides en el agujero occipital.
El mecanismo de produccin es el de una erosin-lisis de las
masas laterales del atlas por sinovitis de las articulaciones
atlantooccipitales y atlantoaxoideas; los cndilos occipitales
y los macizos articulares superiores del axis tambin pueden
estar afectados. Como mximo puede producirse una fractura-separacin de los arcos anterior y posterior del atlas, que
acenta el acercamiento del crneo y del axis. Es el tipo de
luxacin ms grave, puesto que la odontoides levanta la cara
anterior de la unin bulbomedular, al mismo tiempo que el
segmento intradural de las arterias vertebrales. A veces se
asocia a una luxacin anterior, a la que puede enmascarar en
la radiologa, pues el arco anterior de C1 tiende a dirigirse
hacia abajo, pero tambin hacia atrs, entrando en contacto
con el cuerpo del axis.
La luxacin atlantoaxoidea lateral representa entre el 10 y el
20 % de los casos [118]: es consecuencia de una lesin articular
atlantoaxoidea unilateral compatible con la integridad del
ligamento transverso. Como mximo, la masa lateral entra
en contacto con la odontoides. Las complicaciones neurolgicas son raras, pero la luxacin puede conllevar un tortcolis irreductible.
La luxacin atlantoaxoidea rotatoria tiene una frecuencia
propia difcil de determinar, puesto que a menudo se acompaa de una luxacin lateral. Implica un mecanismo doble:
afectacin de una articulacin atlantoaxoidea lateral y lesin
del ligamento transverso. Las complicaciones neurolgicas
son raras. La luxacin atlantoaxoidea posterior es poco frecuente (2 a 7 %) y se produce como consecuencia de un adel-
E 14-255
gazamiento o una fractura de la odontoides y, excepcionalmente, de la destruccin del arco anterior del atlas [82].
Las lesiones de la columna cervical inferior (alrededor del
25 %) son el resultado de una sinovitis erosiva articular posterior. sta se manifiesta por una subluxacin y, a partir de los
5 mm por una anterolistesis, habitualmente escalonada (luxacin axial), que confiere a la columna el aspecto caracterstico
en escalones. Los niveles afectados con mayor frecuencia
son C4-C5 y C3-C4. Desde el punto de vista radiolgico, su
aspecto no difiere mucho del de las lesiones degenerativas de
la artrosis, aunque stas son menos erosivas. Los desfases,
detectables mediante pruebas dinmicas, rara vez provocan
complicaciones neurolgicas medulares o radiculares [47].
Signos clnicos y radiolgicos
Las luxaciones atlantoaxoideas se manifiestan por dolores

cervicales o irradiados y, con menor frecuencia, por signos
neurolgicos objetivos. Las cervicalgias suelen ser altas, habitualmente de causa mecnica, y se agravan con los movimientos de rotacin. En dos tercios de los casos se acompaan de una limitacin de los movimientos del cuello. Las alteraciones estticas, los tortcolis, tanto por contracturas antlgicas como por un pronunciado desfase intervertebral, son
menos frecuentes. A veces, el dolor cervical presenta una irradiacin anterior atpica hacia las regiones frontales, orbitarias
y temporales. Es mucho ms caracterstica la neuralgia de
Arnold, unilateral o bilateral, debida a la irritacin de la rama
posterior de C2 por detrs de la articulacin atlantoaxoidea.
La principal complicacin neurolgica es el riesgo de compresin medular alta, en principio progresiva. La afectacin
motora se manifiesta sobre todo en los miembros superiores
por paresia y puede progresar a una tetrapleja completa.
Este cuadro deficitario es difcil de apreciar al principio,
cuando se aade a la impotencia motora previa de origen
articular y muscular. Adems, la hiperreflexia del sndrome
piramidal puede ser enmascarada por una neuropata perifrica. La afectacin medular a veces causa parestesias difusas y distales, sobre todo en los miembros superiores, que
pueden conducir a un sndrome del tnel carpiano. Ms
raro, el signo de Lhermitte presenta la ventaja de dirigir claramente la atencin hacia la mdula cervical. En las formas
evolucionadas pueden afectarse el bulbo y/o los ltimos
pares craneales, provocando neuralgias del trigmino y alteraciones de la fonacin y la deglucin. Es una afectacin que
entraa riesgo de muerte sbita del paciente, a veces a causa
de un traumatismo mnimo, como una intubacin. Es posible que al factor netamente mecnico de la compresin bulbar se aada un factor isqumico relacionado con la compresin de las arterias vertebrales. La expresin clnica de las
luxaciones subaxiales de la columna cervical inferior es poco
especfica, tanto si se trata de cervicalgias o de neuralgias
cervicobraquiales como de signos de sufrimiento medular.
El diagnstico precoz plantea las mismas dificultades que en
la afectacin craneorraqudea. La afectacin de la columna
en la artritis reumatoide se agrava radiolgicamente en el
80 % de los casos y clnicamente en menor proporcin, en
cerca de la mitad de los casos. De hecho, slo las artritis reumatoides con complicaciones medulares entraan realmente
gravedad y condicionan el pronstico vital en los 5 o 6 aos
que siguen a su hallazgo [20]. El examen radiogrfico estndar
(cara, cara con la boca abierta, perfil en condiciones dinmicas) es indispensable para evaluar las anomalas estticas
(nivel y grado de las luxaciones, prdida de la lordosis) y,
sobre todo, la influencia de la hiperflexin y la hiperextensin sobre las listesis [20, 47]. La tomografa computadorizada
cumple un papel ms modesto; muestra con claridad los
contornos seos mediante el uso de ventanas seas y puede
ayudar a determinar mejor los desplazamientos a partir de
reconstrucciones sagitales, coronales e, incluso, tridimensio15
E 14-255
nales. La resonancia magntica es el procedimiento que

mejor complementa a la radiografa convencional: muestra
al mismo tiempo la parte inferior de la fosa posterior y la
totalidad del canal cervical y detalla las relaciones vertebromedulares, revela el alcance del pannus sinovial, pone de
manifiesto las deformaciones de la mdula y la mielomalacia y visualiza el sistema vertebrobasilar [10].
Tcnica quirrgica
Slo se describirn los procedimientos quirrgicos dirigidos

a la columna cervical [19, 28, 45].
En caso de luxacin atlantoaxoidea anteroposterior reductible, el acceso posterior es habitualmente suficiente para reducir y estabilizar la articulacin. La estabilizacin requiere
siempre una osteosntesis. Idealmente, la artrodesis se facilita mediante la colocacin de injertos interlaminares, pero ello
no impide que la tasa de seudoartrosis sea elevada [19]. La longitud del montaje es motivo de discusin. El montaje corto,
limitado al par C1-C2, utiliza tornillos transarticulares o ganchos interlaminares. Es bien tolerado, no agrava la limitacin
de los movimientos del cuello y no parece favorecer una
desestabilizacin secundaria de los niveles subyacentes [55, 67].
Puede resultar frgil, sobre todo si fracasa la artrodesis. No
previene totalmente el riesgo evolutivo de una luxacin vertical asociada [31]. Por esta razn, algunos prefieren desde el
principio realizar una fijacin occipitocervical, que inmoviliza con mayor seguridad la charnela craneorraqudea, pero
puede anular la escasa movilidad residual del paciente [53, 67, 69,
112, 114, 121, 134]
. La sujecin superior del montaje se realiza sobre la
escama del occipital mediante tornillos o ganchos, y la inferior, sobre la columna cervical media con ganchos, sujetando
las lminas en tenaza. La localizacin de la sujecin debe
analizarse cuidadosamente en funcin de eventuales lesiones asociadas de la columna cervical media e inferior y del
riesgo de desestabilizacin del segmento subyacente a la
osteosntesis [53, 100, 103].
En caso de luxacin anteroposterior poco o nada reductible,
algunos autores proponen la exresis de la apfisis odontoides y del pannus por va anterior endobucal, procedimiento
meramente descompresivo y que va forzosamente acompaado de una fijacin posterior [45, 112]. Debido al arduo trabajo
que implica este doble procedimiento, a menudo es preferible
la va posterior nica, que puede conllevar una fase descompresiva con la reseccin del arco posterior del atlas e incluso
un aumento del tamao del agujero occipital [19, 64]. No obstante, el tiempo de fijacin (obligatoriamente craneorraqudeo si
se ha resecado el arco posterior del atlas) es esencial, puesto
que suprime el eventual resto de inestabilidad y permite, a
veces, la regresin espontnea del pannus y, por consiguiente,
una descompresin complementaria diferida [69].
La luxacin vertical, sola o asociada a otros desplazamientos, obliga a una fijacin occipitocervical. La crtica realizada
a esta tcnica de suprimir todos los movimientos del cuello
es relativizada por la escasa o nula movilidad preoperatoria
de los pacientes.
Las raras luxaciones atlantoaxoideas laterales y/o rotatorias
se prestan habitualmente a la osteosntesis occipitocervical.
Las luxaciones subaxiales de la columna cervical inferior, a
menudo ms reducibles, pueden abordarse por va anterior o
posterior, en funcin del miembro de los niveles afectados y
del predominio anterior o posterior de la compresin. La tcnica no difiere de la de la ciruga de las lesiones artrsicas:
artrodesis intersomtica y placa con tornillo por va anterior,
placas con tornillos en los macizos articulares por va posterior.
ESTRATEGIA E INDICACIONES QUIRRGICAS
Las indicaciones quirrgicas se plantean de comn acuerdo

con el reumatlogo, para quien el carcter evolutivo local de
16
Aparato locomotor
la enfermedad, determinado por la persistencia del pannus o

la prdida de contenido cartilaginoso, constituye una indicacin quirrgica potencial o, al menos, requiere una opinin
quirrgica.
Indicaciones quirrgicas por articulacin
Miembro superior
Las indicaciones quirrgicas en el hombro estn estrechamente relacionadas con la localizacin exacta del pannus reumatoide, la destruccin osteocartilaginosa y el estado funcional del manguito de los rotadores. A pesar de estas lesiones, la tolerancia funcional es buena durante largo tiempo:
las nicas molestias reales son el dolor y, sobre todo, la prdida de la flexin anterior y de las rotaciones, que no permite los movimientos mano-boca o mano-nalga. Las indicaciones de los tres tipos de intervencin estn relativamente bien
establecidas, pero su frecuencia es muy variable. La artrodesis glenohumeral tiene indicaciones excepcionales: lesin
masiva del manguito de los rotadores, prdida de la funcin
del deltoides, fracaso de una artroplastia. Asimismo, es
infrecuente la existencia de una bursitis aislada subacromiodeltoidea, no acompaada de rotura del manguito ni de
afectacin glenohumeral, que requiere una bursectoma. De
este modo, la artroplastia se ha convertido en el tratamiento
quirrgico de eleccin de la artritis reumatoide glenohumeral. La sustitucin mediante prtesis est indicada en los
pacientes que presentan dolor con una funcin limitada y
destruccin articular. El pinzamiento de la interlnea glenohumeral es el criterio esencial para plantear la artroplastia. La prtesis total de hombro no restrictiva est indicada
en caso de destruccin de las dos vertientes articulares, con
una estructura sea suficiente para realizar una fijacin adecuada del implante glenoide y un manguito de los rotadores
anatmicamente intacto (o reparado). La sustitucin aislada
del hmero est indicada cuando la destruccin glenoidea
impide la fijacin de un implante o en caso de rotura irreparable del manguito de los rotadores, lo que provoca el ascenso de la cabeza del hmero: en este caso, el objetivo de la
artroplastia se limita al alivio del dolor.
El arco funcional del codo, de 30 a 130 de flexin, 50 de
pronacin y 50 de supinacin, permite realizar la mayora
de las actividades cotidianas. Esto explica la relativa tolerancia de las lesiones del codo reumatoide. La sinovectoma y la
artroplastia en el codo se consideran en caso de dolor intenso y un importante dficit de la movilidad activa. No obstante, la particularidad de la afectacin del codo reside en la
instauracin de una laxitud frontal ligamentaria y al mismo
tiempo osteocartilaginosa. As, se debe plantear precozmente una sinovectoma con reseccin ceflica radial cuando las
interlneas estn conservadas, el codo es estable y la sinovitis es abundante. En las destrucciones articulares con laxitud
se plantea la artroplastia cuando existe una importante
repercusin clnica.
En la mueca, las indicaciones quirrgicas deben ser frecuentes y precoces. Es muy raro que un paciente con artritis
reumatoide no requiera, tarde o temprano, un procedimiento quirrgico en la mueca. Una sinovitis dorsal rebelde al
tratamiento farmacolgico obliga a efectuar una sinovectoma con estabilizacin de la articulacin RCD. El procedimiento quirrgico (en la mueca dorsal) detiene la evolucin inflamatoria destructiva, aunque por un tiempo limitado, y previene las roturas tendinosas. Antes de los procedimientos de artrodesis se llevan a cabo estudios radiolgicos,
privilegiando las fusiones parciales. La artrodesis radiocubital slo se plantea cuando est conservada la interlnea
mediocarpiana, en particular la capitocubital. La afectacin
difusa y los desalineamientos carpianos acusados se estabilizan mediante una artrodesis radiocarpiana.
Aparato locomotor
En la mano, la reductibilidad de las deformaciones y la integridad de las superficies articulares permiten prolongar las
medidas teraputicas no quirrgicas basadas en la rehabilitacin y el uso de ortesis. En este caso ms que en ninguno otro
es fundamental el tratamiento del paciente por un mdico de
rehabilitacin, quien debe estar al frente de un equipo constituido por un kinesilogo, un ergoterapeuta y un especialista
en ortesis. La desviacin cubital de los dedos largos por afectacin de las articulaciones MCF es durante mucho tiempo
tributaria de un tratamiento conservador, excepto cuando
exista un desalineamiento de la mueca en inclinacin radial,
que debe corregirse previamente. En las artritis reumatoides
antiguas en las que coexisten desviacin cubital y rigidez de
las IFP, la adaptacin funcional es a veces sorprendente y disminuye las indicaciones de ciruga. Las deformaciones de las
IFP (en cuello de cisne y en ojal) pasan por una fase de
reductibilidad corregible mediante ortesis o un procedimiento quirrgico de reequilibrio tendinoso. Las deformaciones
en cuello de cisne son particularmente mal toleradas, puesto que impiden la flexin completa de los dedos que, por consiguiente, resultan muy poco funcionales. De este modo, la
indicacin de ciruga es frecuente, incluso con el modesto
objetivo de permitir la flexin del dedo alrededor de un objeto. Por ltimo, dado el papel funcional esencial del pulgar, las
indicaciones quirrgicas son frecuentes. La deformacin en
Z, cuya localizacin inicial es la MCF, es un ejemplo de
ciruga ganadora de la artritis reumatoide.
Miembro inferior
En la cadera, la nica alternativa quirrgica es la artroplastia
total. En la coxitis reumtica, el equipo medicoquirrgico
plantea esta indicacin frente a una disminucin de las capacidades funcionales, con desaparicin de la interlnea. Segn
la edad del paciente, debe considerarse la longevidad del
implante. Si la coxitis es la nica afectacin reumatoide o las
otras articulaciones ya se han tratado quirrgicamente, la
indicacin de artroplastia no admite discusin. En caso contrario, debe plantearse una jerarqua de los procedimientos
teniendo en cuenta el conjunto de las afectaciones reumatoides en los dos miembros. La eleccin de la tcnica depende
sobre todo de las preferencias personales del cirujano. La
evolucin del trofismo seo debera permitir basarse en criterios objetivos para elegir entre los implantes cementados y
los osteointegradores.
En la rodilla, la sinovectoma y la prtesis no son opciones
simultneas, sino que se plantean en etapas evolutivas diferentes. Existen algunas indicaciones de sinovectoma quirrgica en presencia de una sinovitis hipertrfica sin alteracin
radiolgica y macroscpica del cartlago. La artroplastia est
indicada cuando una o varias lneas se hallan destruidas y
aparecen un flexum y una desviacin frontal. El mismo problema con respecto a la longevidad se plantea para las prtesis de
rodilla. De forma esquemtica, existen dos cuadros clnicos:
prdida del contenido cartilaginoso con rodilla alineada,
mvil e hiperlgica o con rodilla desviada frontalmente y laxa.
En el primer caso se plantea una artroplastia total mediante
implantes clsicos, eventualmente con conservacin del ligamento cruzado posterior. En el segundo caso cabe prever el
uso de implantes ms restrictivos, habitualmente con estabilizacin posterior y extensiones diafisarias y/o metafisarias
metlicas para asegurar la mxima estabilidad primaria.
Existen algunas indicaciones excepcionales de correccin
angular frontal mediante osteotoma, de acuerdo con criterios estrictos: artritis reumatoide apagada o bajo perfecto
control farmacolgico, conservacin de contenido cartilaginoso suficiente y clara desviacin frontal (fig. 9).
La ciruga del tobillo se indica slo en caso de artritis destructiva dolorosa rgida. Es fundamental evaluar el estado
de las interlneas subastragalina y mediotarsiana y el eje glo-
E 14-255
bal del retropi. Debe apreciarse la importancia respectiva

de la interlnea subastragalina y del retropi en el origen de
la desviacin frontal. Una desviacin fija en valgo no puede
en ningn caso ser compensada en la colocacin nica de
una artroplastia; es, por consiguiente, una contraindicacin,
al menos hasta la correccin mediante artrodesis subastragalina y mediotarsiana de la desviacin. La artrodesis del tobillo est indicada slo en caso de gran desviacin tibioastragalina y astragalocalcnea Estas dos interlneas pueden fijarse en el mismo tiempo operatorio [101]. La artritis reumatoide
constituye la mejor indicacin actual de las artroplastias de
tobillo [13]. Las razones son mltiples: proteccin de la rodilla
que tiende a compensar cualquier bloqueo tibioastragalino,
conservacin de una movilidad del retropi puesto que las
otras interlneas no pueden asegurar ninguna compensacin, demanda funcional relativa del paciente reumtico.
La artrodesis astragalonavicular aislada constituye un verdadero procedimiento preventivo de la deformacin valguizante del tarso y del hundimiento del arco medial. Sus indicaciones son estrictas: artritis avanzada, dolorosa, claramente predominante en la interlnea y sin desviacin del tarso
posterior. Las ventajas de la artrodesis deben ser ponderadas
por el reumatlogo, evaluando su papel preventivo junto
con el paciente.
Una artritis dolorosa subastragalina y mediotarsiana responde a una artrodesis simultnea de cada una de las interlneas. Durante el procedimiento debe corregirse cualquier
desviacin valguizante, que contribuye a la evolucin de la
interlnea tibioastragalina y a la agravacin o perpetuacin
de las deformaciones del antepi.
En el antepi est indicada la ciruga en casos de destruccin
de la MTF del dedo gordo, garras fijas y luxaciones de las
articulaciones MTF de los dedos. El procedimiento completo y unvoco comprende el conjunto de las articulaciones
MTF (artrodesis del dedo gordo, artroplastias modeladoras
de los radios laterales). La presencia de una acusada desviacin valguizante del retropi obliga a realizar la correccin
antes de intervenir en el antepi.
As, frente a la coexistencia de afectacin reumtica del antepi y del retropi o a la participacin variable de diversas
interlneas en las deformaciones, deben plantearse indicaciones quirrgicas adaptadas y moduladas en funcin de la
importancia de la intervencin quirrgica y del postoperatorio [14]. Pueden seguirse varios esquemas: ciruga concomitante de ambos antepis en caso de afectacin aislada sin
participacin del retropi, artrodesis astragalonavicular y
correccin del antepi unilaterales, artrodesis del par de torsin y artroplastia del tobillo.
Columna cervical
El tratamiento mdico de las lesiones reumatoideas de la
columna cervical implica la prescripcin de una minerva. A
menudo, esta medida alivia los dolores y limita los efectos
agresivos de la luxacin sobre estructuras nerviosas, sobre
todo cuando la luxacin es inestable. Otras veces, en cambio,
el yeso minerva es mal tolerado y no impide con seguridad
la lenta agravacin del desplazamiento. Se coloca sistemticamente en caso de anestesia para realizar intervenciones en
los miembros.
En presencia de signos neurolgicos medulares o bulbomedulares, la indicacin es inequvoca y lo ms precoz posible,
puesto que los cuadros neurolgicos de larga duracin y graves apenas mejoran despus de la ciruga. A lo sumo puede
esperarse una estabilizacin [20, 31], por lo que es esencial la
deteccin temprana, a la vez clnica, electrofisiolgica (sobre
todo mediante el estudio de los potenciales provocados somatostsicos [PES]) y por RM (teniendo particularmente en cuenta la existencia de una impresin basilar, el grado de angulacin de la mdula y la presencia de pequeas imgenes de
17
E 14-255
Aparato locomotor
Ciruga secuencial de la rodilla reumatoide.

A. Rodilla en valgo aislada de 20 en una paciente de 40 aos con artritis
reumatoide monoarticular bien controlada por el tratamiento mdico.
B. Osteotoma femoral de varizacin. Resultado funcional excelente durante
15 aos hasta la degradacin de la interlnea femorotibial lateral y recidiva
del valgo.
C. Artroplastia total cementada con estabilizacin posterior.
mielomalacia) [30, 131]. En todas estas circunstancias, el tratamiento quirrgico debe ser descompresivo y estabilizador. En
caso de dolores intensos y rebeldes, ya sean cervicales puros
y/o irradiados, el tratamiento quirrgico no se pone en duda.
Se utilizan las mismas tcnicas que en los trastornos neurolgicos. En las formas asintomticas con agravacin radiolgica
lenta, el procedimiento es ms discutible. La mayora de los
autores aconsejan mantener la indicacin de un yeso minerva,
con la condicin de realizar un seguimiento clnico regular.
Algunos datos paraclnicos pueden anticipar la consideracin
quirrgica, sobre todo la inestabilidad de la lesin y la presencia de una impresin basilar. Los restantes datos (alteracin de los PES, aparicin de una imagen de mielomalacia) no
tienen un valor pronstico claramente establecido [30].
Estrategia
La estrategia quirrgica no se plantea sino en los casos de

artritis reumatoide con afectacin simultnea en diversas
localizaciones.
En el miembro inferior, en caso de indicaciones quirrgicas en
las tres localizaciones, es preferible comenzar por el pie, luego
seguir con la cadera y terminar con la rodilla. Las lesiones
cutneas de los dedos y de la planta del pie son puertas de
entrada spticas potenciales que deben erradicarse antes de
llevar a cabo cualquier artroplastia. El valgo calcneo modifi18
ca el eje mecnico del miembro. Para restablecer el eje femorotibial, condicin sine qua non de la longevidad de una
artroplastia de rodilla, es necesaria la restitucin previa del
centro de la articulacin coxofemoral, de un eje diafisario
femoral anatmico y de un apoyo calcneo normal.
En el miembro inferior, la cronologa de la ciruga en las tres
zonas articulares reviste menos importancia. Es preferible
comenzar por cualquiera de los extremos antes de intervenir
el codo. Por el contrario, en la mano, en caso de requerirse
varios procedimientos es imperativo comenzar por la estabilizacin del carpo.
Cuando estn afectados dos miembros, lo ms adecuado es
intervenir primero el brazo para permitir al paciente la utilizacin de bastones, indispensables en el postoperatorio de cualquier intervencin de cadera. En caso de afectacin difusa de
las cuatro extremidades se aplican los mismos criterios, pero
dado que raras veces las lesiones son simtricas, se comienza
por las articulaciones ms destruidas y sintomticas.
Es necesario insistir sobre la importancia de las intervenciones quirrgicas realizadas con el objetivo de prevenir una
destruccin o una deformacin articular importante. Los
ejemplos son numerosos: sinovectoma subacromiodeltoidea,
tenosinovectoma dorsal y artrodesis parcial del carpo, sinovectoma de la rodilla, artrodesis astragalonavicular. El mdico generalista y el reumatlogo deben identificar el momento oportuno de cada procedimiento. En las confrontaciones
Aparato locomotor
medicoquirrgicas, el cirujano ortopdico debe plantear las

diferentes intervenciones quirrgicas persuadiendo al
paciente de su importancia, insistiendo en el carcter ineludible de la ciruga una vez que el cartlago est destruido.
Conclusin
La artritis reumatoide es una enfermedad grave que altera progresiva e ineludiblemente las funciones de locomocin. En
ausencia de tratamiento etiolgico, el objetivo del tratamiento
mdico sistmico y local, de la rehabilitacin y del uso de ortesis es detener la destruccin articular. A pesar de los avances
tcnicos, la ciruga se basa en los principios de ablacin del teji-
E 14-255
do sinovial patolgico y en el alivio del dolor mediante artrodesis o artroplastias. Gracias a la creacin de consultas multidisciplinarias, hoy en da raras veces se plantea la necesidad de
realizar varias intervenciones quirrgicas simultneas en un
mismo paciente frente a numerosas artroplastias reumatoides
muy evolucionadas. Habitualmente, el paciente con artritis
reumatoide es sometido a un seguimiento regular, y las indicaciones quirrgicas se plantean puntualmente. Todos los mdicos que traten a un paciente con artritis reumatoide deben estar
informados de la evolucin tcnica de las otras especialidades
para integrarlas en un esquema teraputico coherente y concertado. En particular, el reumatlogo debe confiar al cirujano los
pacientes con deformaciones articulares leves. Del mismo
modo, el cirujano debe privilegiar los procedimientos preventivos y conservadores.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bonnevialle P, Cantagrel A, Gigaud M et Mansat P. Chirurgie de la polyarthrite rhumatode. Encycl Md Chir (Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Appareil locomoteur, 14-222-B-10, 2001, 20 p.
Bibliografa
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E 14-255
20
Aparato locomotor
Aparato locomotor
E 14-255
21

2002 Cirugía de La Artritis Reumatoide

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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 14-255

Ciruga de la artritis reumatoide

Paul Bonnevialle : Professeur des Universits, praticien hospitalier.

de estructuras medicoquirrgicas dedicadas exclusivamente

Ciruga de la artritis reumatoide

Datos generales sobre la artritis

El inicio clnico est probablemente precedido por una fase

Mecanismos de la destruccin articular

Las primeras modificaciones de la membrana sinovial se

anti-Sa son menos frecuentes pero ms especficos de la

Alteraciones del metabolismo seo

Ciruga de la artritis reumatoide

ponsable de una destruccin articular progresiva que puede

de ms de 20 articulaciones y por una reduccin de ms del

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO

La curacin espontnea o una remisin prolongada pueden

La calidad de vida de los pacientes se altera profundamente.

El diagnstico de artritis reumatoide es ante todo clnico y,

Estadio inicial de la artritis reumatoide

Ciruga de la artritis reumatoide

retrasos de eficacia ms breves. Por ltimo, el metotrexato

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Estadio de secuela de artritis reumatoide

Tras numerosos aos de enfermedad, la artritis reumatoide

Durante la evolucin de la artritis reumatoide, el hombro est

Ciruga de la artritis reumatoide

Formas radiogrficas del hombro reumatoide segn Neer.

da. El manguito de los rotadores a menudo se encuentra adelgazado, puede

Examen mediante tomografa computadorizada de un hombro reumatoide.

se realiza por ciruga convencional o por artroscopia. Los

Ciruga de la artritis reumatoide

ma predominante, relacionado con la sinovitis articular.

4 Resultado radiogrfico a los 6 aos de la colocacin de una prtesis total

La bursectoma olecraneana puede realizarse de manera

Neer (1982) JBJS ; 64A : 319

Cofield (1984) JBJS ; 66A : 899

Kelly (1987) JBJS ; 69B : 723

Barret (1989) J Arthroplasty

Friedman (1989) JBJS ; 71A : 494

SOFCOT (1994) RCO 1995 ;

Sneppen (1996) JSES ; 5 : 47

Stewart (1997) JBJS ; 79B : 68

Sojbjerg (1999) Clin Orthop

Ciruga de la artritis reumatoide

Ljung (1995) JBJS ; 77B : 937

Sjoden (1995) Acta Orthop Scand ; 66 : 391

Kudo (1990) JBJS ; 72A : 355

Poll (1991) JBJS ; 73A : 1227

Ruth (1992) JBJS ; 74A : 95

Ewald (1993) JBJS ; 75A : 498

Alnot (1994) Intern Orthop ; 18 : 80

Kudo (1994) J Arthroplasty ; 9 : 269

Allieu (1998) JSES ; 7 : 560

ca con el objetivo de obtener una recuperacin ms rpida.

La mueca siempre est afectada en la artritis reumatoide: el

progresiva de estas estructuras, la columna medial del carpo

Ciruga de la artritis reumatoide

Estadios radiogrficos del codo reumatoide segn Morrey. El

Gschwend (1996) JBJS ; 5 : 86

Gschwend (1999) JBJS ; 81B : 1005

Canovas (1999) Acta Orthop Scand ; 70 : 564

Kraay (1994) JBJS ; 76B : 636

HSS: prtesis de Hospital for Special Surgery.